27 nhiễm khuẩn tiết niệu cô hải an

Thường gặp ở phụ nữ - VBQ có biến chứng: khi có phối hợp với tình trạng làm tăng nguy cơ điều trị thất bại ví dụ NKTN cao hay có VK kháng đa thuốc - Viêm niệu đạo - Viªm tuyÕn tiÒn liÖ

NHIỄM TRÙNG TIẾT NIỆU

PGS.TS.Hà Phan Hải An

Mục tiêu

 Trình bày được chẩn đoán xác định VTBTC thể

điển hình

 Nắm được nguyên tắc điều trị và phương pháp

điều trị VTBTC

1 ĐỊNH NGHĨA

Nước tiểu bình thường vô khuẩn.

Nhiễm trùng tiết niệu được định nghĩa là có mặt của tác nhân gây bệnh

đường tiết niệu, đặc trưng bởi VK niệu> 10 5 /ml và BC niệu

- Ở đàn ông, NTTN hiếm hơn (0.1-0.5% trong độ tuổi từ 15-50).

- Trong giai đoạn sơ sinh, NTTN thường là biến chứng của bất

thường đường bài niệu.

- Ở người già, nguy cơ NTTN tăng lên.

NKTN trên và NKTN dưới

* Nhiễm khuẩn tiết niệu dưới:

- Viêm bàng quang: nhiễm khuẩn ở BQ, xuất hiện đơn độc hoặc phối hợp VTBT hay viêm tuyến tiền liệt Thường gặp ở phụ nữ

- VBQ có biến chứng: khi có phối hợp với tình trạng làm tăng nguy cơ điều trị thất bại (ví dụ NKTN cao hay có VK kháng đa thuốc)

- Viêm niệu đạo

- Viªm tuyÕn tiÒn liÖt (cã thÓ tõ viªm BQ vµ theo hÖ thèng TM)

* Nhiễm khuẩn tiết niệu trên:

- Viêm niệu quản: nhiễm khuẩn xuôi dòng (nhiễm trùng huyết) và ngược dòng (reflux)

- Viêm thận bể thận: nhiễm trùng tại thận theo đường máu hoặc ngược dòng.(ë phô nữ th êng ng îc dßng tõ viªm BQ, ë nam tõ viªm TLT)

- Apxe thËn

3 Sinh lý bệnh

3.1 Tác nhân gây bệnh:

Là các VK có khả năng bám dính vào TB biểu mô

đường niệu, khả năng dính này được nhận biết bởi một

số recepteur ở màng TB biểu mô đường niệu.

3.2 Cách xâm nhập của VK vào đường niệu.

a) Đường ngược dòng là hay gặp nhất

- Có thể tự phát:

Bắt đầu tự lỗ niệu đạo, VK ngược dòng lên BQ

Ở phụ nữ, niệu đạo ngắn , gần hậu môn và các VK Gr âm ở trực tràng

Xu hướng di cư sang gây viêm ngược dòng

Sinh hoạt tình dục , quá trình có thai tạo thuận lợi cho quá trình ngược dòng này.

Ở nam giới, niệu đạo xa hậu môn và có chất tiết của TLT có td sát khuẩn nên ít bị NTTN.

Trong NTTN thấp, viêm vùng tam giác BQ (trigone) làm mất tự chủ của lỗ NQ

nước tiểu nhiễm bẩn có thể ngược dòng lên hệ thống tiết niệu cao.

- Có thể do NT bệnh viện: đặt sonde đường niệu, các thủ

thuật can thiệp đường niệu.

b) Đường máu: Hiếm gặp hơn, xảy ra khi có NK huyết nhất

là trên cơ địa ĐTĐ, suy giảm MD Đường vào đa dạng,

có thể là da, TMH, răng…

c) Lan truyền trực tiếp (theo đường bạch mạch) từ một cơ

quan bên cạnh: VD nhiễm trùng từ ruột, viêm mủ vùng tiểu khung ở PN, abces vùng quanh BQ

4) XN tế bào VK niệu (ECBU).

4.1 Kỹ thuật lấy bệnh phẩm

- Lấy vào buổi sáng (hoặc nước tiểu tồn trong BQ 4h)

- Sau khi vệ sinh bằng dung dịch sát khuẩn:

+ Ở PN, VS âm hộ và lỗ NĐ.

+ Ở nam, vén bao quy đầu rồi VS lỗ sáo.

- Lấy nước tiểu giữa dòng vào 1 ống vô trùng.

- Không nên để bệnh phẩm trong thời gian quá dài Trong trường hợp không thể làm XN ngay, giữ bp nước tiểu trong

tủ lạnh ở nhiệt độ 4 độ C.

- Ở nam, nước tiểu đầu dòng có thể phân lập để tìm VK gây viêm NĐ Ở PN, sự có mặt của VK trong NĐ là hoàn toàn sinh lý

*Các trường hợp đặc biệt:

- TE và trẻ nhũ nhi: hứng bằng một túi vô khuẩn.

- Ở người có sonde BQ: hoặc chọc qua sonde sau khi vô khuẩn tại chỗ, hoặc hứng nước tiểu sau khi thay sonde(VK có thể phát triển ngay trên thành sonde)

4.2 Đánh giá

a) Màu sắc nước tiểu:

- Màu đục, sau khi nhỏ vài giọt a lactic vẫn không tan hết đục→ có mủ (a.lactic làm tan phosphat).

b) Dùng que thử: cho kq ngay lập tức Tìm kiếm:

- Hoạt động của men esterase, thể hiện ở BC niệu>10/mm3

- Có Nitrite, bằng chứng của VK niệu >10 mũ 5/ml.

(test này chỉ phát hiện các VK có thể chuyển nitrat thành

nitrit Nitrit sẽ âm tính trong các trường hợp nhiễm

staphylocoque, streptocoque hoặc trực khuẩn mủ xanh, nó cũng âm tính trong trường hợp pH nước tiểu<6).

NHIỄM TRÙNG TIẾT NIỆU

- Không có nitrit và hoạt động của men esterase cho phép

loại trừ NTTN với tỉ lệ âm tính giả là 1-2.5%.

- Nitrit + hoặc hoạt động của men esterase chỉ hướng tới

chẩn đoán NTTN với tỉ lệ dương tính giả lên tới 30-40%

c) XN soi trực tiếp tìm VK trên KHVQH cho kq trong vài

phút.

Dựa trên kq soi này người ta có thể xác định VK gây bệnh là trực khuẩn Gr(-) hay cầu khuẩn Gr(+) từ đó lựa chọn dòng kháng sinh thích hợp có hiệu quả trên dòng VK này trong khi chờ đợi kq nuôi cấy.

Kq này cần được khẳng định lại bằng cấy VK và làm KSĐ.

d ) Cấy VK và làm KSĐ

- Trực khuẩn Gr (-):

+ E Coli chiếm 80% NTTN cộng đồng (không phải NTBV) + Proteus (10% ): loại VK này tạo ra urease thúc đẩy nhanh quá trình ion hóa phosphat và tạo thành sỏi

- Cầu khuẩn Gr(-): lậu cầu.

tiêu hóa.

+ Candida: thường gặp ở những BN có đặt sonde BQ, sonde

NQ hoặc dùng KS kéo dài hoặc những người có suy giảm MD.

+ Chlamydia, mycoplasma: còn đang tranh cãi.

2.5 Các trường hợp đặc biệt:

*VK niêu >=10 mũ 5/ml và cấy ra 1 loại VK, BC niệu bình

thường hoặc tăng nhẹ: làm lại ECBU nhưng có thể là

NTTN( có thể do bp được giữ không tốt nên BC bị phá hủy).

NHIỄM TRÙNG TIẾT NIỆU

*VK niêu > 10 5 /ml và cấy ra 2 loại VK: cần làm lại ECBU, có thể do nhiễm bẩn vào bp hoặc do NT 2 loại phối hợp Tuy nhiên trong các NT cộng đồng hiếm khi gặp 2 loại VK,

thường là do nhiễm VK từ hệ VK chí ở xung quanh nhất là ruột hoặc có rò đường niệu-ruột.

* VK < 10 5 /ml và nhiều loại VK: nhiễm bẩn từ ngoài.

* VK < 10 5 /ml + BC niệu tăng+ 1 loại VK ở BN có triệu

chứng: cần nghĩ tới 1 NT thực sự Có thể giải thích:

+ Lấy nước tiểu trước 3h, hoặc BN đái rắt.

+Tắc nghẽn đường niệu

+ Đang điều trị KS.

VIÊM THẬN BỂ THẬN CẤP

viêm bể thận và tổ chức kẽ thận do vi khuẩn

thủ thuật can thiệp đường niệu

- II VTBTC tiên phát

- 1 Dịch tễ:

- Chủ yếu ở PN trẻ (18-25) hoặc PN vừa mãn kinh.

- Ở nam, VTBTCTP rất hiếm và gần như là luôn phải nghĩ tới viêm TLT.

- Ở các bé gái hoặc PN>60 tuổi VTBTC luôn phải đặt câu hỏi liệu có phải là tiên phát?

2 Sinh lý bệnh

hoặc bạch huyết rất hiếm): VK phát triển ở tầng sinh môn từ hậu môn, âm đạo tới niệu đạo rồi xâm nhập vào BQ Sự viêm nhiễm ở vùng tam giác BQ làm mất tự chủ lỗ NQ, VK có thể trực tiếp theo lỗ NQ-BQ đi ngược lên gây viêm bể thận và thường kéo theo viêm nhu mô thận NT tiếp theo sẽ lan tới vùng vỏ

- VTBT có thể gây viêm mủ và dẫn tới các abces, dẫn tới phản ứng viêm đặc biệt gây co mạch Thận thường phì đại dưới tác dụng của phù do viêm Có thể gây viêm quanh thận.

micro Tác nhân gây bệnh: xem phần trên.

+ Hay gặp nhất là E coli (95%) và proteus.

1 Thứ phát sau can thiệp đường niệu gây NT đường bài niệu

(NTBV).

Thường do các tác nhân BV và thường đa kháng với KS.

2 Thứ phát do bất thường hệ thống tiết niệu.

* Trào ngược bàng quang (BQ) – Niệu quản(NQ) tiên phát:

Cho phép các VK bình thường có mặt trong hệ thống tiết niệu thấp có thể lên gây bệnh ở bể thận và nhu mô thận.

Trào ngược nước tiểu trong trường hợp dẫn lưu NQ-ruột (PT tạo hình BQ) là 1 trường hợp đặc biệt của trào ngược lên thận.

* Sỏi tắc nghẽn đường bài xuất trên: Trong trường hợp sỏi san hô, VK thường là proteus.

IV.Thể điển hình

- Đau lưng: đau mức độ vừa, khởi đầu đột ngột, dai dẳng, lan

dọc theo đường đi của NQ Có thể xuất hiện trước và / hoặc liên quan tới triệu chứng VBQ (đái buốt, đái rắt) và có thể

có nôn Có thể có hội chứng bít tắc( chướng bụng, nghe

không thấy gì)(do phúc mạc phản ứng do chạm vào thận, khám không có phản ứng thành bụng, thăm túi cùng bt )

- Tăng BC ĐNTT trong máu.

- VS và CRP tăng.

- Chức năng thận bt.

- XN VK:

Cấy máu + trong 25%

ECBU + trong đó BC niệu và VK niệu tăng đáng kể.

+ Thấy được tổn thương nhu mô thận(vùng tăng hoặc giảm

âm, hình ảnh abces), nhưng thường kém hiệu quả hơn so CTScanner.

+ Trong trường hợp tắc nghẽn đột ngột, SA sớm hình ảnh có

thể bt do đường bài xuất chưa có thời gian giãn.

- UIV:

+ Trong trường hợp cấp cứu không cần chụp UIV, trừ khi

nghi ngờ có tắc nghẽn đường bài niệu Nếu không có tắc nghẽn thì hình ảnh bt.

- Scanner :

+ Là bp tốt nhất để nhìn tổn thương nhu mô thận.

+Chỉ ra hình ảnh abces nhỏ trong nhu mô thận và phản ứng

viêm quanh thận.

Độ nhạy cao hơn trong Scanner Chất chỉ thị không bám vào vùng viêm mủ nên hình ảnh tạo thành các ổ khuyết Rất khó thực hiện

- Chụp BQ ngược dòng: làm khi đã điều trị khỏi NT, khi nghi ngờ có trào ngược BQ-NQ.

III Thể không điển hình

1.Thể không đau : sốt đơn độc, thường gặp ở người ĐTĐ, suy dinh dưỡng do nghiện rượu.

→ trong thực hành, cần kiểm tra nước tiểu bằng que thử trước tất cả các trường hợp sốt không tìm thấy nguyên

nhân và gửi bệnh phẩm về phòng xét nghiệm(XN) để

khẳng định chẩn đoán.

3 VTBT với ECBU âm tính: có nhiều lý do

- VTBT mà có tắc nghẽn hoàn toàn nên không bài xuất được VK gây bệnh ra ngoài.

- Hay gặp hơn cả là BN đã được dùng phương pháp điều trị KS không thích hợp.

Sự phát hiện mủ trong nước tiểu là yếu tố quan trọng để phục vụ chẩn đoán.

Các biện pháp thăm dò chẩn đoán hình ảnh cần thiết trong

VTBTC

1 VTBTC đơn thuần điển hình ở PN trẻ: ASP+ SA hệ TN

Trong trường hợp tái phát: chụp BQ ngược dòng khi đã hết

NT+UIV

2.Nghi ngờ tắc nghẽn:ASP+ SA+ Scanner bụng và tiểu khung

3 VTBTC không điển hình: Scanner hệ TN thậm chí

scintigraphie

4 VTBTC ở PN thai: SA hệ TN

5 VTBTC ở TE: ASP+SA+UIV+ chụp BQ ngược dòng

Chẩn đoán phân biệt

 Viêm tụy cấp: amylase máu-lipase máu

2. Viêm phổi-màng phổi: XQ ngực thẳng- nghiêng

3. Nhiễm trùng ổ bụng cấp: VRT, viêm túi mật, viêm túi

thừa: trong trường hợp nghi ngờ SA bụng, Scanner ổ bụng, nội soi ổ bụng

4. Nhiễm trùng phần phụ ở PN

5. Viêm TLT/Viêm mào tinh hoàn ở nam giới.

TIẾN TRIỂN (BIẾN CHỨNG)

1. Trường hợp điều trị không thích hợp, VTBTC có thể

biến chứng thành (nhất là trên cơ địa ĐTĐ)

 Sinh hóa- VK: như trong bệnh cảnh VTBTC

 UIV: tùy theo giai đoạn tiến triển của hoại tử và vị trí

của nó mà có nhiều hình ảnh khác nhau

- Hoại tử nhú phần ngoại vi: ban đầu là hình ảnh càng cua,

giai đoạn sau là hình ảnh vòng nhẫn, giai đoạn muộn là hình ảnh cái chùy.

- Hoại tử nhú phần trung tâm- tủy thận: hình ảnh sâu vào

trong chỗ lõm của đài thận.

 Mô bệnh học: tìm thấy các mảnh của nhú thận trong nước tiểu khẳng định chẩn đoán.

 Tiên lượng: Rất nặng Có thể nhanh chóng rơi vào tình trạng sốc nhiễm trùng thậm chí tử vong.

1.2 Nhiễm khuẩn huyết Gram (-) với nguy cơ sốc nhiễm trùng.

- Siêu âm:là thăm dò thực sự cần thiết Hình ảnh điển hình

là 1 khối có dịch ở giữa và tăng âm ở phần vỏ.

- Scanner : hình ảnh khối giảm âm có phù ngoại vi và bất

thường ở trung tâm khối.

- Trong trường hợp nghi ngờ khối u đặc của thận(hoại tử khối

u có thể đưa bệnh cảnh tương tự của abces thận.)

tái phát

mạn tính : không sốt hoặc sốt rét run, suy nhược, gày sút, dấu hiệu tại chỗ và SH kín đáo Trong trường hợp này khó phân biệt với khối u đặc ở thận Nếu nghi ngờ có thẻ sinh thiết qua

TIẾN TRIỂN qua da hoặc thậm chí mổ thăm dò.

- Biến chứng: gây rò vào khoang quanh thận hoặc vào

đường bài niệu; nhiễm khuẩn huyết.

1.4 Viêm tấy quanh thận

 Định nghĩa: là nung mủ vùng quanh thận

 Sinh bệnh học: Nung mủ giữa vùng vỏ thận và cân quanh thận, thường ở phía sau, cực dưới nơi có tổ chức mỡ dày Phần lớn các viêm tấy quanh thận là do vỡ abces trong

thận vào khoang quanh thận.

- Khám thấy vùng hố lưng có 1 khối đau, vùng da đỏ và phù nề.

toàn bình thường nếu viêm tấy quanh thận là do NK huyết

đưa tới và không hề tiếp xúc với đường bài niệu.

đoán

- XQ hệ TNKCB: thấy bóng thận và bờ thận bị xóa do phù nề các vùng lân cận, đôi khi thấy cơ hoành bị đẩy lên cao.

TIẾN TRIỂN

- UIV bên tổn thương luôn ngấm thuốc chậm, có thể có tắc

nghẽn hoặc do NT nặng của nhu mô thận.

- Do các nguyên nhân khác gây tắc nghẽn đường niệu mạn tính

*LS: thể cổ điển:

kiệt.

đường bài niệu, tuy nhiên triệu chứng đau mờ nhạt khi chức năng thận bị phá hủy dần do quá trình phá hủy nhu mô diễn

ra từ từ)

Thể tiềm tàng: thường xảy ra

TIẾN TRIỂN

đoán, tìm nguyên nhân tắc nghẽn, đánh giá chức năng thận bên tổn thương và bên lành, là cơ sở cho việc can thiệp ngoại khoa.

ngấm thuốc vào đài thận )

thấy được đài thận giãn, thấy tổn thương nhu mô thận, tổn thương mô quanh thận và tìm nguyên nhân tắc nghẽn.

và bên đối diện Chỉ có giá trị tin cậy khi đường bài niệu đã được thông thoáng

 Tiến triển tự nhiên:

- Phá hủy thận một cách âm thầm

- Các biến chứng hay gặp là:

+ NK huyết và sốc NK

+ Viêm tấy quanh thận

+ rò ra ngoài da, phúc mạc, hoặc cơ quan bên cạnh.

2 Điều trị thích hợp:

- VTBTC tiên phát ở người lớn thường chữa khỏi không để lại di chứng.

- VTBTC thứ phát, nếu không điều trị nguyên nhân thì khó

có thể kiểm soát và có thể gây các biến chứng hoặc chuyển mạn tính.

Nguyên tắc điều trị

Kháng sinh thích hợp trong điều trị NKTN dựa vào:

- Thuốc dùng đường uống có khả năng hấp thu và đạt nồng độ đỉnh nhanh.

- Thuốc được bài tiết chủ yếu qua thận

- Đạt nồng độ cao trong mô thận và mô tuyến tiền liệt

- Có phổ bao phủ cả các VK đường ruột

- Lưu ý loại trừ thuốc có tác dụng phụ đối với trẻ

em, phụ nữ có thai và người già.

Kháng sinh Chỉ định chung Phụ nữ có thai Dự phòng

Aminoglycoside + nhiễm trùng nặng/điều trị ngắn

Aminopenicilline + +

-Quinolone +/ Tuỳ thuộc KSĐ - +

Fluoroquinolone + L u ý đứt gân - +

Cephalosporin Thế hệ I + + +

Thế hệ II + +

Thế hệ III + +

-Cotrimazole + - + Tuỳ thuộc KSĐ Nitrofurantoin + viêm BQđơn thuần - +

ĐIỀU TRỊ VTBTC: là điều trị cấp cứu

- Kháng sinh là loại diệt khuẩn trên các VK hay gặp trên đường niệu, nhanh chóng đạt nồng độ đỉnh trong máu,

khuếch tán mạnh trong nhu mô thận, đào thải chủ yếu qua đường tiết niệu.

VD: aminoside, aminopenicilin, cephalosporin thế hệ 2,3, fluoroquinolone, cotrimoxazole…

- Làm lại ECBU sau 48h, sau khi kết thúc đợt điều trị và 15 ngày sau khi dừng điều trị.

- Không nhất thiết phải vào viện

- KS: hoặc 1 loại: cephalosporin thế 2 hoặc 3, cotrimoxazol, fluoroquinolone, aztreonam,…

hoặc 2 loại: 1 trong 4 loại trên kết hợp aminoside 3-4 ngày

- Thời gian điều trị kéo dài 10-20 ngày

ĐIỀU TRỊ VTBTC

1.2 VTBT nặng: là vtbt có NKH, có tắc nghẽn đường niệu, trên

-Nhập viện

- Dùng 2 loại KS đều là loại diệt khuẩn và dùng đường tiêm, hoặc truyền.

VD: betalactam+ aminoside( trong trường hợp dị ứng

betalactam có thể thay thế fluoroquinolone) sau đó chờ kq

KSĐ để thay thế KS phù hợp.

- Tổng thời gian điều trị kéo dài ít nhất 3 tuần, sau khi hết sốt 48h có thể chuyển đường uống bằng 1 loại KS (monotherapie) -Trong trường hợp có tắc nghẽn, cần dẫn lưu nước tiểu ở phía trên cấp cứu (đặt sonde niệu quản, dẫn lưu bể thận)

Điều trị nguyên nhân trong trường hợp VTBT thứ phát hoặc

để tránh tái phát

-Ở TE có trào ngược BQ-NQ cần điều trị KS dự phòng sau khi hết đợt cấp cho tới khi hết trào ngược (hoặc tự hết, hoặc có phẫu thuật)

2 Các phương pháp phối hợp điều trị

- Giảm đau hoặc giãn cơ.

- Có thể cho chống viêm non-steroid.

- Truyền dịch gây đái nhiều nếu không có tắc nghẽn.

ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG CỦA VTBTC

1 VTBTM:

- Điều trị KS kéo dài, điều chỉnh các bất thường đường

tiết niệu là yếu tố thuận lợi.

- Nếu tổn thương nặng một bên mà thận thực sự hỏng, cần

phải cắt bỏ thận để chấm dứt tình trạng nhiễm trùng.

- Nếu sỏi di chuyển gây tắc nghẽn NQ không thể tự ra

được phải mổ nội soi NQ lấy sỏi.

2 Abces thận

- Điều trị kháng sinh kéo dài nhiều tháng nhất là trong

trường hợp ổ abces to.

- Nếu thất bại, bắt buộc dẫn lưu ổ mủ kết hợp điều trị KS.