22 BGbenhcauthan thầy minh giải phẫu bệnh

Tæn th ¬ng c¬ b¶n• Các tổn thương tế bào • Những bất thường về số lượng tế bào cầu thận nghĩa là có tăng sinh tế bào • Những bất thường của chất gian bào màng đáy ngoại vi và trung mô

Tæn th ¬ng c¬ b¶n cña cÇu thËn

vµ mét sè bÖnh viªm cÇu thËn

nguyªn ph¸t

THS.BS-TRẦN NGỌC MINH

Mục tiêu

1 Trình bày một số khái niệm thuật

ngữ

và 4 tổn th ơng cơ bản của viêm cầu thận.

2 Mô tả đặc điểm vi thể, MDHQ và

siêu cấu trúc của 8 loại viêm cầu

thận nguyên phát.

4 khoang Bowman (khoang niệu)

5a Tế bào trung mô trong cầu thậnl

5b Tế bào trung mô ngoài cầu thậnl

6 Tế bào hạt(Juxtaglomerular cells)

C¸c tÕ bµo

1 TÕ bµo biÓu m«:

- L¸ thµnh

- L¸ t¹ng (podocyte)

2 TÕ bµo néi m«

3 TÕ bµo trung m«

4 T¨ng tb néi m¹ch (tÕ bµo néi m«).

5 T¨ng tb ngo¹i m¹ch (biÓu m«

vµ trung m«)

TB trụ thấp, B/tg ưa eozin,

Có bờ bàn chải rộng, dài,

Đk gấp 2 ống lượn xa

Biểu mô dẹt, đk bằng ½ ống lượn xa, không bờ bàn chải

Đk bằng ½ ống lượn gần, biểu

mô trụ thấp, khó thấy bở bàn chải (do quá ngắn, ít)

Đk thường lớn hơn ống lượnGần.TB hình lập phương hoặc trụ, giới hạn TB rõ, bào tương bắt màu yếu hoặc không nhuộm màu

Một số khái niệm thuật ngữ

• Lan toả: tổn th ơng toàn bộ các cầu

• Tăng sinh.

• Thay đổi màng

• Viêm cầu thận màng tăng sinh (vừa có tổn th ơng tăng sinh vừa có thay đổi màng)

• Hình liềm tế bào

Tæn th ¬ng c¬ b¶n

• Các tổn thương tế bào

• Những bất thường về số lượng tế bào cầu

thận (nghĩa là có tăng sinh tế bào)

• Những bất thường của chất gian bào

(màng đáy ngoại vi và trung mô).

• Những chất lắng đọng bất thường.

Các tổn thương tế bào

• Sưng phồng các tế bào cầu thận

- Sưng phồng TB nội mô => hẹp lòng mm

- Sưng phồng TB có chân => P niệu

• Tổn thương cầu thận tối thiểu:

do mất chân của TB có chân

Những bất thường về số lượng tế bào cầu thận (nghĩa là có tăng sinh tế bào)

• Tăng sinh tế bào nội mạch đơn thuần

(tb mặt trong mm)

• Tăng sinh ngoại mạch hoặc “hình liềm”

• Tăng sinh tế bào nội-ngoại mạch

(tăng sinh nội mạch dạng lan toả, hình liềm dạng từng ổ)

Typ I: < 30% cầu thận có hình liềm

Typ II: 30 – 60% cầu thận có hình liềm

Typ III: > 60% cầu thận có hình liềm

Những bất thường của chất gian bào

(màng đáy ngoại vi và trung mô).

•Những bất thường về vách mm cầu thận

- Gấp nếp

- Hình chùy và dây xích

trung mô tăng sinh xen vào giữa màng đáy và các TB nội mô.

•Những bất thường của trung mô (chất căn

bản trung mô dày lan tỏa hoặc nốt) tổn

thương khá thường gặp, tăng tổng hợp thường kéo theo xơ hóa

Những chất lắng đọng bất thường

• Chất lắng đọng (phía) ngoài màng: Nhỏ, lan toả, đều.Thành phần: IgG, phối hợp hoặc không với một số yếu tố bổ thể

• Chất lắng đọng (phía) trong màng (nằm trong chất căn bản trung mô, đẩy lồi màng đáy tiếp xúc trực tiếp với chất căn bản

trung mô Thành phần (IgA + C3 => Berger

IgG + C3 +C1 + C1q => lupus

• Chất lắng đọng “đặc” ở giữa màng vách

mm cầu thận dày lên, chiết quang lan toả hoặc khu trú và bị một chất lắng đọng hình dải ưa màu thâm nhập Chất lắng đọng ở vị trí lá đặc màng đáy

Lắng đọng d ới biểu mô

(ngoài màng)

(trong màng)

Mét sè typ viªm cÇu thËn nguyªn ph¸t

• Viªm cÇu thËn

mµng t¨ng sinh

• Viªm cÇu thËn IgA

SINH BỆNH HỌC CỦA VCT

• Hình thành PHMD tại chỗ

- KT tuần hoàn + KN nội tại hoặc KN ngoại lai lắng đọng trong cầu thận

Ví dụ: Tự KT chống màng đáy + collagen typ IV => PHMD=>

hoạt hoá bổ thể, hệ thống trung gian viêm khác =>VCT.

• Lắng đọng PHMD tuần hoàn

- PHMD hình thành trong máu (không bị thực bào)=> lắng đọng =>VCT

- PHMD: dạng hạt trong vách mm, trung mô

+ KT chống màng đáy:đường viền hoặc dạng vạch.

• Tự KT kháng bào tương BCĐNTT

- Gây VCT rất nặng

- MDHQ không phát hiện thấy globulin MD

- Trong máu tuần hoàn có nồng độ cao tự KT đặc hiệu

chống KN bào tương của BCĐNTT

TIÊU CHUẨN HÌNH THÁI CHUNG CHẨN ĐOÁN

BỆNH VCT

• Đặc điểm HVQH

+ Mật độ tế bào tăng

* Thâm nhiễm BC (ĐNTT, đơn nhân, ĐTB)

* Tăng sinh TB nội mạch (TB nội mô, trung mô)

* Tăng sinh TB ngoại mạch (TBBM => hình

liềm TB

+ Chất gian bào tăng

* Lắng đọng PHMD

* Dày hoặc gấp đôi màng đáy cầu thận

* Tăng chất căn bản collagen (xơ hoá)

* Không tiết protein huyết tương ( kính hoá)

* Hoại tử dạng tơ huyết

* Lắng đọng chất dạng bột

• Đặc điểm MDHQ

+ Nhuộm màng đáy cầu thận dưới dạng

đường viền

* KT chống màng đáy

* Quá nhiều protein huyết tương (bệnh

xơ cầu thận tiểu đường)

+ Nhuộm cầu thận không đều

* Chuỗi nhẹ đơn dòng (bệnh nhiễm bột – amyloidosis)

• Đặc điểm siêu cấu trúc (HVĐT)

+ Lắng đọng phức hợp miễn dịch đặc điện

tử

* Trung mô (bệnh thận IgA)

* Dưới nội mô (bệnh viêm cầu thận lupus)

* Dưới biểu mô (bệnh cầu thận màng)

+ Dày màng đáy cầu thận (xơ cầu thận tiểu

BÖNH CÇU THËN Cã HéI CHøNG THËN H¦

BIÓU HIÖN L¢M SµNG TRONG BÖNH CÇU THËN Cã HéI CHøNG THËN

H¦

• Phï toµn th©n

• Protein niệu trên 3,5g/ 24giờ.

• Protein máu dưới 60 g/lít, albumin máu dưới

30 g/lít.

• Cholesterol máu tăng trên 6,5 mmol/l

• Có hạt mỡ lưỡng chiết, trụ mỡ trong nước

tiểu

Bệnh thay đổi tối thiểu (hư thận mỡ)

Tương đối lành, nguyên nhân phổ biến nhất của HCTH ở T.E T/L mắc cao nhất 2 - 6 tuổi Đáp ứng tốt với corticoid.

- HVQH: Cầu thận bình thường hoặc thay đổi tối thiểu (tăng sinh rất nhẹ TB gian mạch)

liệu đặc điện tử lắng đọng Tổn thương chính là mất chân của tế bào có chân

một cách lan toả Trước đây là "hợp

nhất" chân Hiện nay,coi là hiện tượng

"đơn giản hoá cấu trúc" của TBBM.

Tuy liên quan đến miễn dịch nh ng ch a phát hiện đ ợc các lắng

đọng MD

Viêm cầu thận màng

- Là nguyên nhân chính của HCTH ở người lớn Bệnh thực sự "vô căn" ở khoảng 85% BN

- Là một bệnh trung gian KN-KT mạn tính.lắng đọng globulin MD dưới BM, dọc theo mặt ngoài màng đáy

•HVQH: cầu thận bình thường ở giai đoạn sớm

hoặc có dày lan toả, đồng đều, màng đáy.

•MDHQ: lắng đọng globulin MD dạng hạt xếp

thành chuỗi Thành phần phổ biến nhất là IgG, IgM, IgA or C3 và các thành phần khác của bổ thể Một số trường hợp có thể lắng đọng gian mạch.

•HVĐT: lắng đọng đặc điện tử không đều nằm

giữa màng đáy và tế bào biểu mô (có thể bị mất chân)

+ Giai đoạn I: lắng đọng giữa BM và màng đáy, tụ tập ở những đoạn khác nhau của quai mao mạch.

+ Giai đoạn II: Lắng đọng dưới BM nhiều hơn

và có lắng đọng của một chất giống màng đáy, giống những gai chồi lên từ màng đáy Nhuộm bạc, các gai thấy rõ

+ Giai đoạn III: các gai dày hơn, vật liệu giống màng đáy phủ kín các lắng đọng => các khối lắng đọng trở thành nằm giữa màng đáy chứ không phải nằm trên màng đáy.

+ Giai đoạn IV: Chất lắng đọng tiêu đi, màng đáy được sửa chữa dày hơn, không đều.

Quá trình này lặp đi lặp lại => màng đáy dày hơn Bệnh càng nặng, màng đáy càng dày => hẹp lòng mạch.

Viêm cầu thận màng (H&E)-giai đoạn muộn

Tăng số l ợng quai mao mạch với vách dày, không tăng mật độ tế bào Một số nguyên nhân:

Viêm cầu thận màng (nhuộm bạc)

Chất lắng đọng giống màng dáy nh những “gai” mọc ra quanh các quai mao mạch

Viêm cầu thận màng (MDHQ)

Chất lắng đọng chủ yếu là IgG, IgM và C3 tập trung ở màng đáy quai mao mạch

d ới dạng hạt lan tỏa

Viêm cầu thận màng (HVĐT)

Chất lắng đọng đặc điện tử rải rác trong chiều dày màng đáy Chất căn bản màng đáy (b)

Xơ cầu thận ổ - cục bộ

Tự phát hoặc thứ phát: béo phì, teo thận mắc phải, bệnh HC hình liềm

• HVQH: Gđ đầu, tổn thương gần vùng tuỷ, sau đó

lan rộng Xẹp màng đáy, tăng chất mầm gian mạch, lắng đọng chất kính cùng các giọt mỡ nhỏ kèm theo, dầy, kính hoá tiểu ĐM đến Bệnh tiến triển=> slượng cầu thận tổn thương tăng, xơ cứng lan rộng trong mỗi cầu thận và tăng sinh chất mầm gian mạch => xơ cứng toàn bộ cầu thận, teo ống thận và xơ hoá kẽ.

• HVĐT: mất chân của TB có chân, bong từng ổ TBBM => bóc trần màng đáy

• HQMD: lắng đọng IgM, C3 ở đám chất kính vùng

xơ cứng

Xơ cầu thận ổ – cục bộ

(lắng đọng chất kính), g/đ muộn: xơ hóa đi

X¬ cÇu thËn æ – côc bé (Nhuém trichrome)

X¬ cÇu thËn æ – côc bé (MDHQ)

•VCT tăng sinh gian mạch lan toả có HCTH

Tăng sinh gian mạch lan toả + HCTH trên l/s.

•HVQH: giãn rộng gian mạch, ít hoặc không tổn thương lòng mạch Với 4 TB hoặc nhiều hơn trong một khoang gian mạch (TB gian mạch, BC đơn nhân)

•HQMD: thường có lắng đọng IgM, có hoặc không có lắng đọng C3.

•HVĐT: lắng đọng gian mạch

Viêm cầu thận tăng sinh gian mạch

- Khoang gian mạch giãn rộng do

tăng số l ợng TB gian mạch.

-Lắng đọng IgM ở gian mạch.

-Chất đặc điện tử ở vùng gian mạch

BÖNH CÇU THËN Cã HéI CHøNG VCTC

BIÓU HIÖN L¢M SµNG TRONG BÖNH CÇU THËN Cã HéI CHøNG VCTC

Khởi phát cấp tính, đột ngột với các biểu hiện:

- Thiểu niệu: đái ít < 500 ml/24giờ.

- Tăng huyết áp: nhẹ, vừa và nặng.

- Protein niệu < 3,5 g/24giờ.

- Hồng cầu niệu: trụ hồng cầu, trụ hạt.

VCTC (tăng sinh nội mao mạch) sau nhiễm liên cầu

Xuất hiện từ 1- 4 tuần sau nhiễm liên cầu ở họng

hoặc da Trẻ 6-10 tuổi, có thể gặp ở người lớn.

Liên cầu tan huyết β nhóm A (90% típ 12, 4, 1 (xác định

bằng định loại protein M màng tế bào) Là bệnh trung

gian MD, KN của liên cầu là nguyên nhân gây ra PHMD này + HVQH: cầu thận nở to, tăng sinh TB.

* Tăng sinh TB nội mô, TB gian mạch, tăng sinh BM

* Xâm nhập BC (ĐNTT, đơn nhân) gây biến đổi cấu trúc cầu thận dưới dạng các tiểu thuỳ

+ HQMD: lắng đọng dạng hạt của IgG, IgM và C3 ở gian

mạch và dọc theo màng đáy

+ HVĐT: lắng đọng đặc điện tử dạng "bướu lạc đà" ở dưới

BM, có thể gặp các lắng đọng dưới nội mô và giữa màng

đáy.

VCTC không do liên cầu

Một thể tương tự của VCTC xảy ra đơn phát phối hợp với các nhiễm khuẩn khác (ví

dụ viêm nội tâm mạc do tụ cầu, phế viêm do phế cầu, nhiễm khuẩn huyết não mô cầu, các bệnh virus - viêm gan B, quai bị, sởi, tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm khuẩn và nhiễm ký sinh trùng sốt rét, toxoplasma) Ở tất cả các trường hợp này, có các lắng đọng miễn dịch huỳnh quang dạng hạt và lắng đọng dạng bướu lạc đà dưới biểu mô

Viªm cÇu thËn sau nhiÔm khuÈn (t¨ng sinh néi – ngo¹i m¹ch)

Viªm cÇu thËn sau nhiÔm khuÈn (VCT c¸p)

Viªm cÇu thËn sau nhiÔm khuÈn (VCT c¸p)

T¨ng sè l îng c¸c tÕ bµo biÓu m«, néi m«, trung m« vµ cµ b¹ch cÇu ®a nh©n trung tÝnh

Viªm cÇu thËn sau nhiÔm khuÈn (VCT c¸p)

By Viªm cÇu thËn sau nhiÔm khuÈn (VCT c¸p)

Viêm cầu thận màng tăng sinh

Là những thay đổi của màng đáy và tăng sinh tế bào cầu thận (5-10% các trường hợp

HCTH vô căn ở trẻ em và người lớn)

+ HVQH, cầu thận nở to, tăng sinh TB gian mạch, xâm nhập BC kèm hình liềm TBBM Cầu thận có dạng tiểu thuỳ rõ rệt Màng đáy dầy lên và thành

ổ, rõ nhất ở các quai mm ngoại vi Vách mm cầu

thận thường có hình ảnh đường viền đôi hoặc

"đường ray tầu hoả“

Đặc điểm siêu cấu trúc và MDHQ khác nhau giữa 2 typ:

mô, đôi khi ở gian mạch PHMD: C3 ở dạng hạt, có thể cả các thành phần sớm của bổ thể (C1q và C4)

và IgG.

rất đặc điện tử (do lắng đọng một loại vật liệu đặc chưa rõ bản chất); C3 lắng đọng dạng hạt không

đều ở các mặt màng đáy nhưng không có trong các lắng đọng đặc C3 có trong gian mạch lắng đọng

hình vòng (vòng gian mạch) Thường không có IgG cũng như các thành phần sớm của bổ thể.

đọng dưới nội mô và lắng đọng dưới biểu mô kết

hợp với gián đoạn và tách đôi màng đáy.

Viªm cÇu thËn mµng t¨ng sinh

Viªm cÇu thËn mµng t¨ng sinh (nhuém b¹c)

Viêm cầu thận màng tăng sinh

Chất lắng đọng miễn dịch (IgG và C3) nằm rải rác dọc theo vách mao mạch

VCT tiến triển nhanh (viêm cầu thận liềm tế

bào)

Là một dạng tổn thương cầu thận kèm theo suy giảm nhanh, nặng chức năng thận, thường có thiểu niệu nặng hoặc vô niệu gây nên suy thận không hồi phục trong vài tuần hoặc vài tháng

- HVQH: Tuỳ nguyên nhân, tổn thương là ổ hoại tử, tăng sinh TB gian mạch và nội mô lan toả hoặc khu trú Điển hình là những liềm

tế bào Liềm TB thường làm tắc khoang Bowman và chèn ép mớ mm cầu thận Theo thời gian, phần lớn các liềm TB bị xơ hoá.

- HVĐT: gãy (vỡ) màng đáy cầu thận, và có lắng đọng dưới BM ở một số trường hợp

- HVHQ: lắng đọng dạng hạt gặp trong trường hợp VCT (liềm tế bào) tiến triển nhanh đến sau một nhiễm khuẩn Trong hội chứng Goodpasture, lắng đọng miễn dịch lại

có dạng đường viền.

Viêm cầu thận hình liềm (H&E)

Tăng sinh các tế bào biểu mô lá thành làm khoang niệu hẹp dần, tạo “hình liềm” (trongbệnh lupus ban đỏ hệ thống) Các quai mao mạch có vách rất dày do chất lắng đọng,

Bệnh thận IgA (bệnh Berger)

Lắng đọng IgA chiếm ưu thế ở vùng gian

mạch; HVQH không có các tiêu chuẩn đặc trưng thì các xét nghiệm về HQMD và HVĐT lại giúp

ích nhiều cho chẩn đoán.

•HVQH: Cầu thận bình thường hoặc giãn rộng

gian mạch và tăng sinh cục bộ Khi khỏi, tổn

thương tăng sinh ổ có thể gây xơ cứng khu trú

•HQMD: lắng đọng gian mạch lan toả và rất

mạnh Hiếm gặp các thành phần bổ thể: C3, C1q

và C4 Ngoài ra, vách mao mạch cũng có phản

ứng HQMD với IgA

•HVĐT: lắng đọng đặc điện tử khá kín đáo, khu

trú phía trong màng đáy Đôi khi lắng đọng ở

vách mm cầu thận Những lắng đọng này thường khá nhỏ và thưa hơn so với lắng đọng trong

bệnh lupus ban đỏ hệ thống

Bệnh thận IgA (bệnh Berger)

IgA lắng đọng trong vùng trung mô kèm tăng sinh tế bào trung mô

BÖnh thËn IgA

Kh¸ng thÓ IgA n»m trong vïng trung m«