Nhận xét đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.... ĐẶT VẤN ĐỀThoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là một bệnh lý thường gặp do mộtphần hay toàn bộ nhân nhày của đĩa đ

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC -*** -

Người thực hiện: HỒ THỊ NHUNG

NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, trong quá trình lên ý tưởng cũng như thực hiện, em đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ từ thầy cô, bạn bè và các anh chị cán

bộ nhân viên y tế Với lòng biết ơn sâu sắc, em xin chân thành gửi lời cảm ơn tới:

- Ban chủ nhiệm, thầy cô giáo Bộ môn Nội, Khoa Y – Dược, Đại học Quốc Gia Hà Nội.

- Ban Giám đốc bệnh viện, Phòng Kế hoạch tổng hợp – Bệnh viện E Trung Ương.

Đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Em xin gửi lời cảm ơn tới các Thầy/Cô Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong hội đồng khoa học thông qua đề cương, hội đồng khoa học bảo vệ khóa luận đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho em trong quá trình nghiên cứu, hoàn thiện khóa luận tốt nghiệp chuyên ngành y đa khoa.

Em xin gửi lời cảm ơn tới tập thể cán bộ nhân viên Khoa Ngoại Thần Kinh

- Bệnh viện E Trung Ương đã tạo điều kiện cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu khoa học.

Em xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới:

PGS TS Trần Công Hoan, thầy đã tận tâm dìu dắt, dành thời gian quý báu

để giúp đỡ và hướng dẫn em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

TS.BS Doãn Văn Ngọc, thầy đã luôn quan tâm, hướng dẫn em và chỉ bảo

ân cần trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Cuối cùng, em xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em trong gia đình, bạn bè đã động viên, chia sẻ với em trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận này.

Sinh viên

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan kết quả nghiên cứu ở trên đây của tôi là trung thực,kết quả này chưa được công bố ở bất kỳ công trình nghiên cứu nào, các tàiliệu liên quan đến đề tài, được trích dẫn trong đề tài đều đã được công bố.Nếu có gì sai trái với những quy định tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước hộiđồng chấm khóa luận tốt nghiệp

Sinh viên

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 27

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo thời gian từ khi khởi phát đến đến khi khám bệnh 28

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng 30

Bảng 3.4 Phân bố BN theo vị trí tổn thương rễ thần kinh trên lâm sàng 31

Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân theo tầng thoát vị 31

Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân theo số tầng đĩa đệm thoát vị trên phim chụp cộng hưởng từ 32

Bảng 3.7 Phân bố bệnh nhân theo mức độ thoát vị đĩa đệm trên phim chụp cộng hưởng từ 32

Bảng 3.8 Phân bố bệnh nhân theo thể thoát vị trên phim chụp CHT 34

Bảng 3.9 Phân bố bệnh nhân theo vị trí rễ thần kinh bị chèn trên CHT 34

Bảng 3.10 Đánh giá mức độ hẹp ống sống trên cộng hưởng từ 35

Bảng 4.1: Phân bố tầng thoát vị của các nghiên cứu 46

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Đốt sống thắt lưng (mặt cắt ngang) 3

Hình 1.2 Cấu trúc giải phẫu cột sống thắt lưng 4

Hình 1.3 Các dây chằng cột sống thắt lưng 5

Hình 1.4 Giải phẫu đĩa đệm và tuỷ sống (mặt cắt ngang) 5

Hình 1.5 Tư thế chống đau của bệnh nhân 9

Hình 1.6 Cách khám đánh giá dấu hiệu Lasègue 10

Hình 1.7 Hình ảnh cắt lớp vi tính đĩa đệm cột sống thắt lưng 12

Hình 1.8 Đĩa đệm bình thường và thoát vị trên cộng hưởng từ 14

Hình 1.9 Hình ảnh CHT CSTL trên Sagital và Axial T2W 15

Hình 2.1 Sơ đồ phân vùng cảm giác 23

Hình 2.2 Hình thái thoát vị 24

Hình 3.1 Hình ảnh thoát vị di trú đĩa đệm L3-L4, trong lỗ tiếp hợp phải Thoát vị lồi đĩa đệm L4-L5 thể trung tâm 33

Hình 3.2 Hình ảnh cộng hưởng từ TVĐĐ L4-L5ra sau thể trung tâm gây hẹp ống sống và chèn ép rễ ngang mức 33

Hình 3.3: Hình ảnh cộng hưởng từ phình đĩa đệm L4-L5 gây hẹp ống sống và chèn ép rễ L5 hai bên 36

Hình 3.4 Thoát vị lồi đĩa đệm L4-L5 thể trung tâm – cạnh trung tâm hai bên gây hẹp ống sống chèn ép rễ L5 hai bên 37

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 26

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 27

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 28

Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh nhân theo yếu tố khởi phát của bệnh nhân 29

Biểu đồ 3.5 So sánh tỷ lệ tổn thương rễ thần kinh trên lâm sàng và chèn ép rễ thần kinh trên cộng hưởng từ 35

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 2

1.1 Sơ lược về giải phẫu vùng thắt lưng 2

1.1.1 Đốt sống thắt lưng 2

1.1.2 Cấu tạo và chức năng của đĩa đệm cột sống thắt lưng 5

1.2 Triệu chứng lâm sàng 8

1.2.1 Hội chứng cột sống 8

1.2.2 Hội chứng rễ thần kinh 9

1.3 Triệu chứng cận lâm sàng 11

1.3.1 Chụp phim X-quang cột sống thắt lưng 11

1.3.2 Chụp cắt lớp vi tính cột sống thắt lưng 11

1.3.3 Chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng 12

1.4 Chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 15

1.4.1 Chẩn đoán 15

1.4.2 Chẩn đoán giai đoạn 16

1.5 Phòng nguy cơ bị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng và các

phương pháp điều trị hiện nay 16

1.6 Tình hình nghiên cứu thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng trên thế giới và ở việt nam 18

1.6.1 Trên thế giới 18

1.6.2 Ở Việt Nam 19

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 20

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20

2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 20

2.2 Phương pháp nghiên cứu 19

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 20

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 21

2.2.3 Phương pháp thu thập thông tin 21

2.3 Các biến số cần thu thập khi nghiên cứu 20

2.3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 21

2.3.2 Đặc điểm lâm sàng 21

2.3.3 Hình ảnh cộng hưởng từ 23

2.4 Xử lý số liệu 25

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26

3.1 Đặc điểm lâm sàng của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 26

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 26

3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 27

3.1.4 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 28

3.1.5.Phân bố bệnh nhân theo thời gian từ khi khởi phát đến đến khi khám bệnh 28

3.1.6 Phân bố bệnh nhân theo yếu tố khởi phát của bệnh nhân 29

3.1.7 Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng 30

3.1.8 Phân bố bệnh nhân theo vị trí tổn thương rễ thần kinh trên lâm sàng 30

3.2 Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 30

3.2.1 Phân bố theo tầng thoát vị 31

3.2.2 Phân bố theo số tầng thoát vị 32

3.2.3 Phân bố theo mức độ thoát vị 32

3.2.4 Phân bố theo thể thoát vị 34

3.2.5 Phân bố theo vị trí rễ thần kinh bị chèn ép trên phim chụp CHT 34 3.2.6 Đánh giá mức độ hẹp ống sống trên cộng hưởng từ 35

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 38

4.1 Đặc điểm lâm sàng 38

4.1.1 Độ tuổi 38

4.1.2 Giới tính 38

4.1.3 Nghề nghiệp 39

4.1.4 Thời gian mắc bệnh 40

4.1.5 Hoàn cảnh khởi phát khởi phát 40

4.1.6 Hội chứng cột sống thắt lưng 41

4.1.7 Hội chứng rễ thần kinh 42

4.1.8 Tổn thương rễ thần kinh trên lâm sàng 44

4.2 Đặc điểm cận lâm sàng 44

4.2.1 Phân bố tầng thoát vị 45

4.2.2 Số tầng thoát vị đĩa đệm 46

4.2.3 Mức độ thoát vị 46

4.2.4 Thể thoát vị đĩa đệm 47

4.2.5 So sánh tổn thương rễ thần kinh trên lâm sàng và cộng hưởng từ 48 4.2.6 Mức độ hẹp ống sống do thoát vị đĩa đệm 49

KẾT LUẬN 1 Về đặc điểm lâm sàng 51

2 Về đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ 51

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là một bệnh lý thường gặp do mộtphần hay toàn bộ nhân nhày của đĩa đệm thoát ra khỏi bao xơ, xâm nhập vàoống sống, làm cho ống sống hẹp lại và chèn ép vào các rễ thần kinh gây nêntình trạng đau ở vùng thắt lưng và đau thường lan dọc xuống chân theo vị trí

rễ thần kinh chi phối Bệnh thường xảy ra ở những người trong độ tuổi laođộng, hậu quả làm giảm, mất khả năng lao động, ảnh hưởng nhiều tới kinh tế

xã hội

Theo ước tính thì nền kinh tế Mỹ mỗi năm phải chi trả từ 25 đến 100 tỷ đô

la cho thiệt hại do bệnh thoát vị đĩa đệm gây ra, trong đó 75% chi trả cho 5%bệnh nhân tàn phế vĩnh viễn [45] Ở Việt Nam tỷ lệ bệnh nhân thoát vị đĩa đệmcột sống thắt lưng tương đối cao Theo kết quả thống kê cơ cấu bệnh tật trong 10năm (2004-2013) của Nguyễn Văn Chương và cộng sự thì bệnh nhân thoát vị đĩađệm cột sống thắt lưng chiếm tỷ lệ cao nhất (30,69%) trong tổng số bệnh nhânđiều trị nội trú tại Khoa Nội Thần kinh Bệnh viện Quân y 103 [35]

Trước đây, việc chẩn đoán một trường hợp thoát vị đĩa đệm thường chỉdựa vào thăm khám lâm sàng và chụp ống sống có thuốc cản quang Ngườithầy thuốc phải theo dõi lâu dài và gặp khó khăn khi đưa ra chỉ định can thiệpphẫu thuật Ngày nay, nhờ sự tiến bộ của khoa học công nghệ, đặc biệt là sự

ra đời của máy cộng hưởng từ, bệnh lý thoát vị đĩa đệm đã được chẩn đoánsớm và chính xác, giúp xác định thời điểm phẫu thuật thích hợp, đạt kết quảcao trong điều trị phẫu thuật

Vì những lý do trên, chúng tôi xin tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng” nhằm mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.

2 Mô tả hình ảnh cộng hưởng từ của bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Sơ lược về giải phẫu vùng thắt lưng

Cột sống được xem như một cột nhiều đường cong có chức năng bảo vệtủy sống và phân bố các lực cơ thể, tạo sự mềm dẻo khi vận động Toàn bộcột sống có 33 đốt sống trong đó có 24 đốt sống di động (gồm 7 đốt sống cổ,

12 đốt sống ngực và 5 đốt sống thắt lưng), các đốt sống nối với nhau bằngkhớp liên đốt sống, đĩa đệm và các dây chằng, 9 đốt sống còn lại dính lại với nhautạo nên xương cùng và xương cụt Xương cùng khớp với xương chậu bằng khớp

bán động.

1.1.1 Đốt sống thắt lưng

Đốt sống thắt lưng gồm 5 đốt sống có đường cong sinh lý ưỡn ra trước

do chiều cao của thân sống và đĩa đệm ở phía trước cao hơn phía sau

- Thân đốt sống: là một khối xương lớn, bên ngoài cấu tạo bằng lớp vỏxương và bên trong là khoang xương xốp với các bè xương dọc và ngang Nhờ đặcđiểm này mà trọng lượng thân đốt sống nhẹ và là nơi thực hiện trao đổi chất vớiđĩa đệm [31]

Biên độ vận động: Cúi: 60 độ; ngửa: 20 độ; nghiêng bên: 25 - 30 độ;

xoay: 10 - 15 độ

- Cuống cung: là cầu nối giữa thân đốt sống ở phía trước với các thànhphần phía sau của đốt sống (mỏm khớp, mỏm gai và mảnh cung ) Cuống cungtruyền các lực từ thành phần phía sau đốt sống ra trước

Hình 1.1 Đốt sống thắt lưng (mặt cắt ngang)

Nguồn: Frank H Netter (1997) [11]

- Mảnh cung: là một bản rộng và dày không phủ lên nhau, mỗi mảnhcung được chia làm hai phần, phần trên hơi cong và bề mặt phía trong ống sốngtrơn láng, phần dưới có bề mặt thô ráp là nơi bám của dây chằng vàng

- Mỏm khớp trên và dưới: chống trượt ra trước và xoay các thân đốt

- Mỏm gai, mỏm ngang, mỏm phụ và mỏm vú

- Các khớp liên đốt: có 3 khớp giữa hai đốt sống liên tiếp, một khớpgiữa hai thân đốt sống và hai khớp giữa các mỏm khớp Khớp liên thân đốt là đĩađệm, là một loại mô mềm rất chắc, có thể thay đổi hình dạng theo phép truyền tảilực và di chuyển đốt sống theo các hướng khác nhau Hai mỏm khớp sau là khớphoạt dịch, các khớp này ngăn sự di chuyển ra trước và trật xoay của đốt sống [31]

- Lỗ liên hợp được tạo thành bởi khuyết sống trên và khuyết sống dưới,được giới hạn ở phía trước bởi một phần của hai thân đốt sống kế cận và đĩa đệm,

ở phía trên và dưới là các cuống cung sau của hai đốt sống kế cận và phía sau làcác diện khớp và các khớp đốt sống, do đó những thay đổi tư thế của diện khớp đốtsống có thể làm hẹp lỗ liên hợp từ phía sau

Hình 1.2 Cấu trúc giải phẫu cột sống thắt lưng

Nguồn: Frank H Netter (1997) [11]

- Dây chằng dọc sau: là một dải dày, cấu tạo nhiều lớp, chạy từ lỗ chẩmđến xương cùng bám phía sau thân sống và đĩa đệm Dây chằng này dày và hẹp ở

bờ sau thân sống đến đĩa đệm mỏng và xòe ra ôm hết phần sau đĩa đệm và có chứcnăng giới hạn vận động cúi của cột sống thắt lưng

- Dây chằng vàng: ở vùng thắt lưng là phần dày nhất trong toàn bộ dâychằng cột sống, 80% cấu tạo là những sợi chun chạy dọc Trải dài từ nửa dướimảnh cung trên đến bờ trên mảnh cung dưới kế tiếp Dây chằng vàng dày nhất

ở phía trong và xòe ra phía trước khối mỏm khớp, có chức năng giúp cột sốngthắt lưng giữ được tư thế đứng thẳng [31]

Hình 1.3 Các dây chằng cột sống thắt lưng

Nguồn: Frank H Netter (1997) [11]

1.1.2 Cấu tạo và chức năng của đĩa đệm cột sống thắt lƣng

Ở người trưởng thành bình thường chiều cao đĩa đệm đoạn cột sống cổ3mm, đoạn ngực 5mm và đoạn thắt lưng là 9mm Do độ ưỡn của cột sống thắtlưng nên chiều cao của đĩa đệm ở phía trước và phía sau chênh lệch khác nhau tùytừng đoạn cột sống Đối với đĩa đệm thắt lưng có chiều cao phía sau cao hơn phíatrước, trong đó đĩa đệm L4 – L5 cao nhất [34]

Hình 1.4 Giải phẫu đĩa đệm và tuỷ sống (mặt cắt ngang)

Nguồn: Frank H Netter (1997) [11]

Đĩa đệm có cấu trúc không xương nằm trong khoang gian đốt Tên củamỗi đĩa đệm được gọi theo tên của những đốt sống lân cận Luschka (1858) làngười đầu tiên mô tả cơ bản giải phẫu đĩa đệm Đĩa đệm gồm 3 phần: nhânnhày, vòng sợi và hai tấm sụn.

Nhân nhầy

Có hình bầu hình cầu hoặc dục, nằm ở khoảng nối 1/3 giữa với 1/3 saucủa đĩa đệm, cách mép ngoài của vòng sợi 3 - 4mm, chiếm khoảng 40% củađĩa đệm cắt ngang

Nhân nhầy chứa 80% là nước, có đặc tính hút nước mạnh, chất gianbào chủ yếu là mucop olysaccarite, không có mạch máu và thần kinh Khi vậnđộng (cúi, nghiêng, ưỡn) thì nhân nhầy sẽ di chuyển dồn lệch về phía đối diện

và đồng thời vòng sợi cũng chun giãn Đây cũng là một trong những cơ chếlàm cho nhân nhầy ở đoạn cột sống thắt lưng dễ lồi ra sau

đó, đĩa đệm chỉ được nuôi dưỡng bằng hình thức khuyết tán Ở đoạn cột sốngthắt lưng, phần sau và sau bên được cấu tạo bởi một ít các sợi mảnh, nên ởđây bề dày của vòng sợi mỏng hơn chỗ khác Đây là điểm yếu nhất của vòngsợi, dễ bị phá hủy gây thoát vị sau

Tấm sụn

Bao gồm có hai tấm: một tấm dính sát mặt trên của đốt sống dưới vàmột tấm dính sát mặt dưới của đốt sống trên Hai tấm này thuộc về cấu trúcthân đốt sống vì chúng tạo nên sự phát triển chiều cao của cơ thể Tấm sụn cóchức năng bảo vệ phần xốp của thân đốt sống khỏi bị nhân nhày ép lõm vào

và là hàng rào không cho nhiễm khuẩn từ xương xốp của đốt sống lan

đến đĩa đệm Song trên thực tế vẫn có các trường hợp nhân nhày xuyên quatấm sụn vào trong xương xốp thân đốt sống tạo nên thoát vị Schmorl.

Đặc điểm cấu trúc và thần kinh mạch máu của đĩa đệm

Về đặc điểm vi cấu trúc đĩa đệm bao gồm 70 – 80% là nước, các hợpchất hữu cơ chiếm 20 – 30% và một số nguyên tố vi lượng Các hợp chất hữu

cơ là những chất cơ bản tạo nên đĩa đệm bao gồm: Chất tạo keo Collagen là tổchức liên kết tạo keo chiếm tới 50% hợp chất hữu cơ, nó chủ yếu ở vòng sợiđĩa đệm và có khả năng chịu đựng được sức căng phồng rất lớn CácMucopolysaccharid: là chất hữu cơ rất quan trọng tham gia vào cấu trúc vòngsợi của đĩa đệm Polysaccharid: là chất hữu cơ tham gia vào cấu trúc các môliên kết trong cơ thể, tạo cho đĩa đệm có tính đàn hồi, tính căng phồng và chịulực cao Glycoprotein có tác dụng thúc đẩy quá trình chuyển hóa trong đĩađệm Có một số nguyên tố vi lượng (Microelement) như: đồng, sắt, mangan,crôm, kẽm, selen, kali, calci [16, 47]

Mạch máu nuôi dưỡng đĩa đệm rất nghèo nàn Ở trẻ nhỏ đĩa đệm đượcnuôi dưỡng nhờ các huyết quản từ thân đốt sống đi xuyên qua tấm sụn, khitrưởng thành (từ trên 18 tuổi) các huyết quản này dần teo đi nên sự nuôidưỡng chủ yếu bằng con đường khuếch tán và thẩm thấu từ các huyết quảnthân đốt sống Nhân nhày không có mạch máu, việc nuôi dưỡng đĩa đệm kémnên xuất hiện thoái hóa đĩa đệm sớm là dĩ nhiên

Đĩa đệm không có sợi thần kinh mà chỉ có những nhánh tận cùng nằm

ở lớp ngoài cùng của những vòng sợi, đó là những nhánh tận cùng của dâythần kinh tủy sống đi từ hạch sống được gọi là nhánh màng tủy Cảm giác đau

là do đĩa đệm chèn ép vào dây chằng dọc sau, đè ép vào màng tủy, rễ thầnkinh, mạch máu ngoài màng cứng và do phản ứng viêm thoái hóa của dâychằng khớp cột sống gây nên [48]

Chức năng của đĩa đệm cột sống thắt lưng

lớn Khi có một lực tác động mạnh vào đĩa đệm sẽ bị ép lại và vì thế lực chấnđộng sẽ phát tán và bị hấp thụ Như thế lực tác động vào sẽ bị giảm đi rấtnhiều, nhờ đó cột sống, tủy sống và não bộ được bảo vệ Khi đĩa đệm bị đè ép

ở tư thế thẳng đứng, nhân nhày sẽ bị hạ thấp chiều cao, bị ép ra các hướng.Khi lực tác động không còn nữa, nhân nhày đĩa đệm lại căng phồng trở lạihình dáng ban đầu Vì thế khi bị đè ép mạnh nhân nhày không thay đổi về thểtích mà chỉ thay đổi về hình dáng

Chức năng làm trục cột sống

Cột sống cử động được là nhờ đĩa đệm và các khớp nối các đốt sốngvới nhau Sự đàn hồi của đĩa đệm đảm bảo cho cột sống quay được xungquanh 3 trục là : trục ngang (axial) khi cột sống gấp, cúi về phía trước, ưỡn raphía sau; trục dọc (sagittal) khi cột sống nghiêng trái, nghiêng phải dễ dàng;trục đứng (vertical) khi cột sống quay quanh trục (xoay sang hai bên) Sự linhhoạt của từng đoạn cột sống là khác nhau, đoạn thắt lưng làm các động tácgấp, ưỡn và nghiêng hai bên rất linh hoạt nhưng xoay quanh trục thì rất hạnchế so với các đoạn khác

1.2 Triệu chứng lâm sàng

Trên cơ sở đĩa đệm bị thoái hóa, dưới tác động của áp lực quá cao (dochấn thương hoặc vận động cột sống quá mức) vòng sợi bị đứt một phần haytoàn bộ, nhân nhầy tụt ra phía sau (thoát vị sau hoặc sau bên) đè ép rê thầnkinh Thêm vào đó những thay đổi thứ phát của thoát vị đĩa đệm như: phù nềcác mô xung quanh, ứ đọng tĩnh mạch, các quá trình dính làm cho triệuchứng bệnh tăng lên Biểu hiện lâm sàng với hội chứng cột sống và hội chứng

rễ thần kinh [16]

1.2.1 Hội chứng cột sống thắt lƣng

- Đau cột sống thắt lưng: đau có thể khởi đầu cấp tính hoặc bán cấp rồitiến triển thành mạn tính Đau lan theo khu vực rễ thần kinh thắt lưng - cùng chiphối Đau có đặc điểm cơ học: đau tăng lên khi ho, hắt hơi, khi ngồi, khi đứng lâu,khi thay đổi tư thế, giảm khi được nghỉ ngơi, tăng lên lúc nửa đêm gần sàng

- Điểm đau cột sống thắt lưng: Khi thăm khám, ấn hoặc gõ lên cácmõm gai đốt sống thì xuất hiện các điểm đau tương ứng là điểm xuất chiếu đau củacác rễ thần kinh tương ứng

- Biến dạng cột sống: mất đường cong sinh lý và vẹo cột sống thắt lưng

là thường gặp nhất Mất đường cong sinh lý: Triệu chứng này tăng giảm theo mức

độ của hội chứng đau và thường kèm theo co cứng phản xạ các cơ cạnh sống thắtlưng Vẹo cột sống thắt lưng: Là biểu hiện của tư thế chống đau do co cứng cơcạnh sống [16]

Hình 1.5 Tư thế chống đau của bệnh nhân

Nguồn: Hồ Hữu Lương (2001) [16]

- Hạn chế tầm vận động cột sống thắt lưng: Khi yêu cầu người bệnhcúi, nghiêng phải nghiêng trái, xoay người và quan sát tầm hoạt động thấy chủ yếu

là hạn chế khả năng nghiêng về bên ngược chiều với tư thế chống đau và hạn chếkhả năng cúi Đo độ giãn của cột sống thắt lưng (nghiệm pháp Schoberg): ngườibình thường đứng thẳng ta đánh dấu điểm thứ nhất là mỏm gai đốt sống thắt lưng

5, từ đó đo lên cao 10cm đánh dấu điểm thứ hai Cho bệnh nhân cúi người từ từxuống đến mức tối đa Rồi đo lại khoảng cách đã đánh dấu, bình thường chỉ số này15/10cm hoặc

14,5/10cm [16]

1.2.2 Hội chứng rễ thần kinh

- Đau dọc theo vị trí tương ứng của rễ thần kinh bị chèn ép, chi phối,thường đau dọc từ thắt lưng lan xuống một hoặc hai bên chân Đặc điểm đau rễ:đau lan theo sự chi phối của rễ, xuất hiện sau đau thắt lưng

cục bộ, đau có tính chất cơ học, cường độ đau không đồng đều giữa các vùngcủa chân và giữa các bệnh nhân Có thể gặp đau hai chân kiểu rễ, do khốithoát vị to nằm ở trung tâm đè ép vào rễ hai bên và có thể có hẹp ống sốngkèm theo Khi đau chuyển từ chân này sang chân kia đột ngột hoặc đau vượtquá định khu của rễ hoặc hội chứng đuôi ngựa, có thể do mảnh thoát vị bị đứt

và di chuyển

- Rối loạn cảm giác theo dải chi phối cảm giác của rễ thần kinh

- Teo cơ khi sợi trục của dây thần kinh chi phối bị đè ép mạnh

- Giảm hoặc mất phản xạ gân xương

Dấu hiệu kích thích rễ

- Dấu hiệu Lassègue: bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng, từ từ nâng gót chân lên khỏi mặt giường Bình thường có thể nâng lên một góc 90 so vớimặt giường, nếu đau thần kinh tọa (tùy mức độ) chỉ nâng đến một góc nào đó đã xuất hiện đau từ mông đến mặt sau đùi và phải gấp gối lại (Lassègue dương tính) Góc nâng càng nhỏ, mức độ đau càng nặng

Hình 1.6 Cách khám đánh giá dấu hiệu Lasègue

Nguồn: Hồ Hữu Lương (2006) [17].

- Dấu hiệu Bấm chuông: khi ấn điểm đau cạnh cột sống thắt lưng (cách cột sống khoảng 2 cm) xuất hiện đau lan theo rễ thần kinh tương ứng

- Dấu hiệu Valleix: dùng ngón tay ấn vào các điểm trên đường đi củadây thần kinh tọa, xuất hiện đau tại chỗ ấn và lan theo đường đi của rễ thần kinhchi phối Gồm các điểm đau: điểm giữa ụ ngồi - mấu chuyển lớn, giữa nếp lằnmông, giữa mặt sau đùi, giữa nếp khoeo, giữa cung cơ dép ở cẳng chân [17].

Các dấu hiệu thương tổn rễ thần kinh tương ứng

- Rối loạn cảm giác: giảm hoặc mất cảm giác kiểu rễ hoặc dị cảm ở da theo khu vực rễ thần kinh chi phối

- Rối loạn vận động: khi ép rễ L5 lâu làm yếu các cơ cẳng chân trướcngoài khiến bệnh nhân không đi được bằng gót chân Khi ép rễ S1 lâu làm yếu các

cơ cẳng chân sau khiến bệnh nhân không đi được bằng mũi bàn chân

- Giảm phản xạ gân xương: có thể giảm hoặc mất phản xạ gân gót nếu tổn thương rễ S1

- Có thể gặp teo cơ và rối loạn cơ tròn: khi có tổn thương vùng đuôingựa (bí đại tiểu tiện, đại tiểu tiện không tự chủ hoặc rối loạn chức năng sinh dục)[40]

1.3 Triệu chứng cận lâm sàng

1.3.1 Chụp phim X-quang cột sống thắt lưng

Tư thế chụp: thẳng, nghiêng, chếch 3/4, cúi và ngửa tối đa Đánh giátrục cột sống (đường cong sinh lý), mật độ cấu trúc xương So sánh kíchthước và vị trí các đốt sống, kích thước lỗ liên hợp, khoảng gian đốt sống vàcác dị dạng bẩm sinh…

1.3.2 Chụp cắt lớp vi tính cột sống thắt lưng

Chụp cắt lớp vi tính cho thấy chi tiết xương rất rõ trên các lát cắt, thấyđược thoát vị đĩa đệm cực bên, bệnh lý tủy sống và đốt sống, nhất là khi cótiêm thuốc cản quang

Chụp cộng hưởng từ không sử dụng tia phóng xạ, do đó, khi chụp cộnghưởng từ, người bệnh sẽ không cần phải lo lắng bị ảnh hưởng gì về mặt sinhhọc hay tia xạ Đây là một kỹ thuật không xâm lấn, không có tác dụng phụ.Tuy nhiên chụp cộng hưởng từ sẽ có những điểm hạn chế như người bệnhkhông được thay đổi tư thế trong quá trình chụp, thời gian chụp khá dài (40-

60 phút ) và chi phí chụp đắt hơn so với chụp X-Quang hay chụp cắt lớp vitính

Về mặt nguyên lý, chụp cộng hưởng từ là phương pháp tạo ảnh bằngcách khai thác từ tính của các hạt nhân nguyên tử H trong cơ thể người.Nguyên lý tạo ảnh của phương pháp cộng hưởng từ có thể mô tả khái quát làkhi cơ thể người được đặt trong một từ trường mạnh đồng nhất và được phát

ra một xung radio phù hợp sẽ tạo ra hiện tượng cộng hưởng từ Chính hiệntượng cộng hưởng từ của các hạt nhân nguyên tử trong cơ thể người là mấu

chốt căn bản trong nguyên lý tạo ảnh Nhờ hiện tượng cộng hưởng từ sẽ tạo racác tín hiệu, thông qua hệ thống máy tính phân tích và ứng dụng thuật toánFourrier các tín hiệu này sẽ được xử lý và tạo ra ảnh cộng hưởng từ [32].

1.3.3.1 Quy trình chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng không tiêm thuốc đối quang từ

- Người bệnh được nằm ngửa trên bàn chụp

- Lựa chọn và định vị cuộn thu tín hiệu

- Di chuyển bàn chụp vào vùng từ trường của máy và định vị vùngchụp

b Kỹ thuật

- Tiến hành chụp các chuỗi xung T1, T2 đứng dọc, T2 cắt ngang qua vịtrí cần thiết, Stir đứng dọc hoặc đứng ngang (nếu cần)

- Kết thúc quá trình chụp: tháo cuộn thu tín hiệu, mời người bệnh ra ngoài đợi kết quả

- Kỹ thuật viên xử lý hình ảnh, in phim, chuyển hình ảnh và dữ liệu đến trạm làm việc của bác sỹ

- Bác sỹ phân tích hình ảnh, các thông số và đưa ra chẩn đoán

Nhận định kết quả

- Thấy rõ các cấu trúc giải phẫu cột sống thắt lưng

- Hiển thị được hình ảnh tổn thương nếu có

Tai biến và xử trí

- Sợ hãi, kích động: động viên, an ủi người bệnh

- Quá lo lắng, sợ hãi: có thể cho thuốc an thần với sự theo dõi của bác

sỹ gây mê

1.3.3.2 Hình ảnh đĩa đệm cột sống thắt lưng trên cộng hưởng từ

- Đĩa đệm bình thường là tổ chức đồng nhất tín hiệu, nằm ở giữa cácthân đốt sống, có ranh giới rõ, độ cao khá đồng đều, xu hướng tăng từ trên xuốngdưới Trên ảnh T1W là tổ chức giảm tín hiệu, trên ảnh T2W là tổ chức tăng tínhiệu do chứa nhiều nước

A) Đĩa đệm bình thường trên ảnh B) Lồi đĩa đệm L4-L5 và thoát vị đĩa đệm

T2W (mũi tên) L5-S1 trên ảnh T2W cắt dọcHình 1.8 Đĩa đệm bình thường và thoát vị trên cộng hưởng từ

- Thoát vị đĩa đệm là hình ảnh giảm tín hiệu trên T2W do giảm chứa nước và tăng tế bào xơ.

Trên hình ảnh cắt đứng dọc (sagittal) và cắt ngang (axial) có thể đánhgiá được các thể TV: trung tâm, cạnh trung tâm, thoát vị vào lỗ ghép và xácđịnh chính xác vị trí của phần đĩa đệm thoát vị, mức độ chèn ép tủy và rễ

Hình 1.9 Hình ảnh CHT CSTL trên Sagittal và Axial T2W

Nguồn: Gun C và cộng sự (2006) [52]

- Thoát vị trung tâm là hình ảnh khối thoát vị ở vị trí trung tâm của ốngtủy đè ép vào khoang dịch não tủy, làm hẹp ống sống gây chèn ép rễ trong ốngsống

- Thoát vị trung tâm cạnh phải (cạnh trái) là hình ảnh khối thoát vị ở vị trí cạnh bên phải (cạnh trái) ống sống

- Hẹp ống sống : trên phim chụp cộng hưởng từ có thể đo được chính xác đường kính thân ống sống, đặc biệt là đường kính trước sau

- Chèn ép rễ thần kinh : Hình khối thoát vị đồng tín hiệu với đĩa đệm chèn ép vào túi cùng màng cứng làm hẹp lỗ liên hợp

1.4 Chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lƣng

1.4.1 Chẩn đoán

Theo Saporta (1970), chẩn đoán thoát vị đĩa đệm được xác định khi có

4 triệu chứng trở lên trong 6 triệu chứng lâm sàng sau đây: yếu tố chấn

thương; đau cột sống thắt lưng lan theo dây thần kinh hông to; đau có tính

chất cơ học; lệch vẹo cột sống; dấu hiệu bấm chuông dương tính; dấu hiệu Lasègue dương tính.

Cận lâm sàng:Chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng có hình ảnh thoát

vị đĩa đệm chèn ép rễ thần kinh hoặc bao màng cứng rõ [34]

1.4.2 Chẩn đoán giai đoạn

Trong lâm sàng thường sử dụng bảng phân loại theo 4 giai đoạn của Arseni K (1973)

- Giai đoạn 1: lồi đĩa đệm gây đau thắt lưng cục bộ

- Giai đoạn 2: kích thích rễ

- Giai đoan 3: chèn ép rễ

+ 3a: mất một phần dẫn truyền thần kinh

+ 3b: mất hoàn toàn dẫn truyền thần kinh

- Giai đoạn 4: Hư đĩa - khớp, hư đĩa đệm, hư khớp đốt sống thứ phát, đau thắt lưng hông dai dẳng khó hồi phục [9]

1.5 Phòng nguy cơ bị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng và các

phương pháp điều trị hiện nay

Để đi đến thoát vị đĩa đệm, toàn bộ cột sống đã trải qua một quá trìnhthoái hóa, do đó vấn để phòng bệnh để ngăn chặn rất quan trọng Nội dungphòng bệnh bao gồm:

1) Làm việc trí óc và chân tay theo những quy trình không gây thương tổn cột sống

- Tránh vận động cột sông thắt lưng quá mức đặc biệt là động tác cúi nâng vật nặng hoặc xoay cột sống quá mức

- Tránh gánh hay bê vác vật nặng ngồi lâu 1 tư thế, ngồi không đúng tư thế của cột sống

- Tránh chấn thương cột sống thắt lưng (yếu tố khởi phát bệnh)

2) Dùng đai thắt lưng cố định cột sống thắt lưng (theo khuyến cáo của

Hồ Hữu Lương [16])

3) Thường xuyên tập luyện theo đúng phương pháp

4) Ngăn chặn tình trạng loãng xương nhất là phụ nữ sau mãn kinh và những người trên 60 tuổi

Về phương pháp điều trị thì hiện nay, ở Việt Nam và cả trên thế giới ápdụng rất nhiều phương pháp điều trị TVĐĐ cột sống thắt lưng bao gồm nộikhoa dùng các thuốc giúp giảm đau, chống viêm, giãn cơ, hay phương phápphong bế tại chỗ (tiêm corticoid hoặc lidocain 3%, novocain 2% … vào điểmđau cạnh sống), phương pháp phong bế ngoài màng cứng (tiêm corticoid vào

lỗ cùng hoặc hốc xương cùng cụt) có tác dụng giảm đau, chống viêm

Phương pháp y học cổ truyền : xoa bóp, bấm huyệt, châm cứu… và vật

lý trị liệu: kéo giãn cột sống, điện xung, chiếu đèn hồng ngoại, các bài tậpphục hồi chức năng cột sống…nhằm giảm đau, phục hồi tầm vận động, vàphong ngừa tái phát

Điều trị ngoại khoa trong các trường hợp:

- Hội chứng đuôi ngựa

- Thiếu sót thần kinh nặng: yếu và teo cơ nhiều

- Điều trị bảo tồn tích cực trong 6 tuần không đỡ

- Thoát vị đĩa đệm tái phát nhiều lần không đáp ứng với điều trị bảo tồnnữa

Ở Việt Nam trong suốt những năm vừa qua cũng đã có nhiều côngtrình nghiên cứu liên quan đến phẫu thuật lấy nhân thoát vị từ đĩa đệm Năm 2002,

Võ Văn Thành và cộng sự cũng đã báo cáo bước đầu cắt đĩa sống

vi phẫu qua ống nong banh nội soi trong điều trị bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng tại Bệnh chấn thương chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh [41]

Tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, Hà Nội, năm 2013, tác giả Nguyễn

Lê Bảo Tiến đã báo cáo nghiên cứu ứng dụng ống nong trong phẫu thuật thoát

vị đĩa đệm đơn tầng cột sống thắt lưng trên 151 bệnh nhân với tỷ lệ rất tốt vàtốt 86,1%, trung bình 10,6%, xấu 3,3%, thời gian phẫu thuật trung bình 78 ±

23 phút [27]

Phẫu thuật nội soi đang ngày càng được áp dụng rộng rãi vì hiệu quảmang lại cao, mà biến chứng sau phẫu thuật thấp, sau phẫu thuật tỷ lệ phụchồi nhanh hơn so với phẫu thuật mổ mở kinh điển, đồng thời cũng giảm gánhnặng kinh tế cho người bệnh.

1.6 Tình hình nghiên cứu thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lƣng trên

thế giới và ở việt nam

1.6.1 Trên thế giới

Bệnh lý đau vùng thắt lưng đã được chú ý từ rất lâu Tuy nhiên, theonhững tài liệu tham khảo được cho thấy mãi đến sau này, tình trạng đau thắtlưng không rõ nguyên nhân mới được các tác giả tìm tòi, nghiên cứu Năm

1943, William Jason Mixter (1880-1958), và Joseph Seaton Barr (1901-1963),tìm thấy mối liên hệ giữa đau lưng, đau dây thần kinh tọa và TVĐĐ cột sốngthắt lưng, cung cấp những đặc điểm chẩn đoán tiền phẫu, lôi cuốn nghiên cứu

về TVĐĐ cột sống thắt lưng, giúp hằng triệu người được điều trị về sau Năm

1800, Charles Lasègue đã tổng hợp bệnh lý đau lưng và thần kinh hông tothành một hội chứng còn gọi là Hội chứng thắt lưng (Lumbago syndrome).Tác giả Lasègue C cho rằng có sự liên quan chặt chẽ giữa đau thắt lưng thấp

so với đau dây thần kinh hông to thông qua dấu hiệu làm căng dây thần kinhhông to Về sau, dấu hiệu này được mang tên tác giả (dấu hiệu Lasègue) vàđược sử dụng cho đến ngày nay

Theo nghiên cứu của Katz [53], triệu chứng lâm sàng nổi bật của thoát

vị đĩa đệm là đau chi dưới và cảm giác đau giảm hoặc mất khi ngồi( độ đặchiệu lên đến 93%), tuy nhiên hình ảnh cộng hưởng từ mới được coi là tiêuchuẩn vàng cho chẩn đoán, đặc biệt đó còn là cơ sở cho chỉ định phẫu thuật và

kế hoạch phẫu thuật

Biểu hiện lâm sàng điển hình của TVĐĐ cột sống thắt lưng là đau vùngthắt lưng, đau và mỏi chân khiến bệnh nhân không thể đi đứng lâu hoặc đi bộ

thể làm việc bình thường cũng như tham gia hoạt động xa hội khác Nặng nềhơn, bệnh có thể dẫn tới hội chứng đuôi ngựa với sự suy giảm chức năng sinhdục, đại tiểu tiện không tự chủ Làm thế nào để giảm thiểu những hậu quảnặng nề, đó là một hướng nghiên cứu thu hút các nhà lâm sàng thần kinh trênthế giới hiện nay.

Hà Mạnh Cường (2010) [14] nghiên cứu 120 bệnh nhân TVĐĐ lệchbên vùng đốt sống thắt lưng cùng tại Bệnh viện Xanh Pôn thấy dấu hiệu có tỷ

lệ cao là đau cột sống lan xuống chân (95,38%), đau tăng khi vận động chiếm

tỷ lệ 93,33% Dấu hiệu lasègue dương tính 96,67% Trên cộng hưởng từ,TVĐĐ 1 tầng chiếm tỷ lệ 77,5%, vị trí hay gặp nhất L4-L5 và L5-S1 chiếm tỷ

lệ 72,5% Thoát vị cạnh lỗ tiếp hợp chiếm 97,6%, vào lỗ tiếp hợp 2,04%không có trường hợp nào thoát vị ngoài lỗ tiếp hợp Dấu hiệu lồi đĩa đệmchiếm 15,65%, dấu hiệu đĩa đệm xuyên vòng sợi chiếm 81,63%, dấu hiệu đĩađệm có mảnh rời chiếm 2,72% với độ nhạy và độ đặc hiệu cao

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN

CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân không phân biệt tuổi, giới, nghề nghiệp và nơi cư trú đượcchẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng và điều trị tại Khoa Ngoại ThầnKinh Bệnh viện E

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Được chẩn đoán là thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng và đã được phẫu thuật

- Có phim chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng

- Có hồ sơ bệnh án đầy đủ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân TVĐĐ cột sống thắt lưng có kết hợp với các bệnh lý cột sống và tủy sống

- Không đủ hồ sơ bệnh án

- Không có phim chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng

2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: Từ tháng 05/2019 đến tháng 12/2019

- Địa điểm: Khoa Ngoại Thần Kinh và Khoa Chẩn đoán hình ảnh – Bệnh Viện E Trung Ương

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang, nghiên cứu hồi cứu.

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện, tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn, không

có tiêu chuẩn loại trừ trong khoảng thời gian từ tháng 05/2019 đến tháng 12/2019

2.2.3 Phương pháp thu thập thông tin

- Thu thập số liệu nghiên cứu từ hồ sơ bệnh án tại Khoa Ngoại Thần Kinh , phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện E

- Sử dụng mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất

- Kết quả chụp cộng hưởng từ với tầng thoát vị, thể và mức độ thoát vị

và các thông tin khác được trả lời từ Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh Viện E

2.3 Các biến số cần thu thập khi nghiên cứu

2.3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân

- Tuổi, nhóm tuổi, độ tuổi trung bình

- Giới tính, tỷ lệ nam/nữ

- Nghề nghiệp có liên quan với bệnh tật:

+ Lao động nhẹ: hưu trí, văn phòng, học sinh , sinh viên

+ Lao động nặng: công nhân, nông dân, người thường xuyên phải bố vác, bê vật nặng…

+ Khác: một số nghề nghiệp không rõ ràng là lao động nặng hay lao động nhẹ như nghề tự do, nghề lái xe …

- Thời gian mắc bệnh, dưới 3 tháng, từ 3 tháng - dưới 6 tháng, từ 6 tháng - dưới 12 tháng, từ 12 tháng - dưới 24 tháng, trên 24 tháng

- Yếu tố khởi phát bệnh như sau chấn thương, sau lao động quá sức hoặc sai tư thế, tự nhiên

2.3.2 Đặc điểm lâm sàng

- Hội chứng cột sống thắt lưng: Đau cột sống thắt lưng

Đau: Đau kiểu rễ (lan dọc dây thần kinh hông to, tính chất cơ học, tínhchất thon thót…) Đau lan từ cột sống thắt lưng theo đường đi của dây thần kinhhông to Đau với cường độ khác nhau tuỳ theo mức độ thoát vị Đau có tính chất

cơ học: Đau tăng khi vận động, khi ho, khi hắt hơi… nằm nghỉ đỡ đau

Điểm đau cột sống

Biến dạng cột sống

Co cứng cơ cạnh cột sống

Hạn chế vận động cột sống

- Hội chứng rễ thần kinh thắt lưng - cùng:

Các dấu hiệu căng rễ thần kinh:

Điểm đau cạnh sống

Hệ thống các điểm Valleix ấn đau

Dấu hiệu Lasègue (<80º)

Dấu hiệu Chuông bấm dương tính

Các triệu chứng tổn thương rễ thần kinh.

+ Rối loạn vận động (giảm sức cơ): Nghiệm pháp đứng trên gót chân(sức cơ nhóm cơ chày trước), nghiệm pháp đứng trên mũi bàn chân (sức cơ nhóm

cơ chày sau) dương tính

+ Rối loạn cảm giác theo dải da (dermatom) do rễ thần kinh bị chèn ép (đau, tê, giảm cảm giác)

Tổn thương rễ L4 gây rối loạn cảm giác mặt trước đùi hoặc mặt trước trong cẳng chân

Tổn thương rễ L5 gây rối loạn cảm giác mặt ngoài đùi, trước ngoài cẳng chân, mu chân và ngón cái

Tổn thương rễ S1 gây rối loạn cảm giác mặt sau ngoài đùi, sau ngoài cẳng chân, bờ ngoài bàn chân và ngón út [54].

Hình 2.1 Sơ đồ phân vùng cảm giác

Nguồn: Hà Kim Trung (2013) [13]

+ Rối loạn phản xạ gân gối (rễ L3, L4 chi phối)

+ Rối loạn phản xạ gân gót (rễ S1 chi phối)

+ Rối loạn dinh dưỡng (teo cơ, nhóm cơ do rễ thần kinh tương ứngphân bố), biểu hiện của rối loạn dinh dưỡng thực vật (da khô, rối loạn tiết mồ hôi,rụng lông, móng khô)

+ Rối loạn cơ tròn: Bí đại tiểu tiện hoặc tiểu tiện không tự chủ trong trường hợp thoát vị lớn gây chèn ép đuôi ngựa

2.3.3.Hình ảnh cộng hưởng từ

Mức độ thoát vị

Trên phim cộng hưởng từ, thoát vị đĩa đệm được biểu hiện như sau [6], [43], [9]

- Phình (bulge): Đĩa đệm phía sau mất đi hình dáng cong lõm ra sau,

mở rộng toàn bộ bờ đĩa đệm vượt qua mặt sụn thân sống gần kề Vòng sợi cònnguyên cấu trúc Bờ đĩa mềm mại, cân đối, không có dấu hiệu lồi khu trú TrênT2W thấy đĩa đệm giảm chiều cao và giảm cường độ tín hiệu

- Lồi (Protruded disc): Vòng sợi bị phá vỡ, nhân nhày di chuyển ra

ngoài ranh giới viền xương đốt sống lân cận, tạo ra ổ lồi khu trú tiếp xúc với

dây chằng dọc sau nhưng vẫn còn liên tục với tổ chức đĩa đệm gốc Cường độtín hiệu của nhân gốc thường giảm trên T2W.

- Thoát vị còn cuống (Extruded disc): Thoát vị nhân nhày số lượng lớn

qua chỗ khiếm khuyết của vòng sợi, nhưng phần thoát vị còn dính với nhân gốcthông qua một cuống có cường độ tín hiệu cao trên T2W Cường độ của chất nhân

bị đẩy ra có thể tăng hay giảm trên T2W

- Thoát vị mảnh rời (Free fragment hay sequestered disc): Nhân nhày

thoát ra ngoài vòng sợi và không còn dính với nhân gốc nữa Mảnh tự do có thểnằm trước hay di chuyển ra sau dây chằng dọc sau, có thể di chuyển lên trên hoặcxuống dưới, thậm chí vào trong màng cứng

Hình thái thoát vị

Trên ảnh cắt ngang, đánh giá hình thái thoát vị đĩa đệm ra sau chèn épvào trung tâm mặt trước của ống sống Thoát vị cạnh trung tâm hoặc thoát vịlệch bên (ngách bên): thoát vị đĩa đệm ra sau chèn ép một bên (bên phải hoặcbên trái) mặt trước ống sống Thoát vị vào lỗ liên hợp: thoát vị đĩa đệm vào lỗliên hợp chèn ép trực tiếp rễ thần kinh đi qua lỗ liên hợp đó Thoát vị ngoài lỗliên hợp: thoát vị đĩa đệm bên ngoài lỗ liên hợp có thể chèn ép rễ thần kinhvừa đi ra khỏi lỗ liên hợp đó

Hình 2.2 Hình thái thoát vị

A Thoát vị trung tâm; B Thoát vị cạnh trung tâm;

C Thoát vị vào lỗ liên hợp; D Thoát vị ngoài lỗ liên hợp

Nguồn: Fardon D.F (2001)[56]

Đánh giá mức độ hẹp ống sống

Hẹp ống sống được đánh giá bằng cách đo đường kính trước sau ốngsống trên ảnh T1W cắt đứng dọc giữa và T2W hướng cắt ngang ở những mặtcắt qua đĩa đệm Các độ hẹp của ống sống được chia theo cách chia của tácgiả Verbiest (1976) và Modic M.T (1999) ra làm bốn mức độ:

- Hẹp nhẹ: Đường kính trước sau ống sống còn từ 10 – 12 mm

- Hẹp vừa: Đường kính trước sau ống sống còn từ 7 – 9mm

- Hẹp nặng: Đường kính trước sau ống sống còn từ 4 – 6mm

- Hẹp rất nặng: Đường kính trước sau ống sống còn dưới 4mm

Hình ảnh chèn ép rễ thần kinh

2.4 Xử lý số liệu

- Phân tích số liệu dựa trên phần mềm thống kê y học SPSS 18.0

- Đối với các biến định tính: giá trị trung bình (X), độ lệch chuẩn (SD), các giá trị tối đa, tối thiểu và khoảng tin cậy

- Đối với các biến định lượng: tính tỷ lệ phần trăm

- Sử dụng χ2 để so sánh các tỷ lệ, có ý nghĩa thống kê khi p< 0,05

2.5 Đạo đức nghiên cứu

- Nghiên cứu đảm bảo chỉ áp dụng các biện pháp không ảnh hưởng tớichất lượng điều trị của bệnh viện, sức khỏe, quyền lợi kinh tế của bệnh nhân, cũngnhư không gây phiền hà cho bệnh nhân và nhân viên y tế

- Đề tài nghiên cứu đã được thông qua hội đồng chuyên môn Chúng tôicam kết tiến hành nghiên cứu với tinh thần trung thực, tôn trọng người bệnh Cácthông tin của đối tượng nghiên cứu được đảm bảo tính bí mật

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian từ tháng 01/2019 đến tháng 12/2019, tại Khoa Ngoạithần kinh Bệnh viện E, chúng tôi lựa chọn được 55 bệnh nhân có đủ tiêuchuẩn lựa chọn, không có tiêu chuẩn loại trừ, kết quả nghiên cứu như sau:

3.1 Đặc điểm lâm sàng của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới

27