Vai trò của MSCT trong chẩn đoán sỏi thận niệu quản

Bệnh cảnh lâm sàng thường gặp bệnh nhân đến viện với triệu chứng đau âm ỉ vùng thắt lưng, hay cơn đau quặn thận … 1 số trường hợp sỏi thận – niệu quản tồn tại không có triệu chứng, người

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC

TR ẦN THANH NHÀN

VAI TRÒ C ỦA MSCT TRONG CH ẨN ĐOÁN SỎI THẬN - NIỆU QUẢN

KHÓA LU ẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

Hà N ội – 2020

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC

Người thực hiện: TRẦN THANH NHÀN

VAI TRÒ C ỦA MSCT TRONG CH ẨN ĐOÁN SỎI THẬN - NIỆU QUẢN

KHÓA LU ẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

Khóa: QH.2014.Y Người hướng dẫn:

1 TS BS Hoàng Đình Âu

2 PGS TS Nguyễn Văn Sơn

Hà N ội – 2020

L ỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành khóa luận này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

Ban giám hiệu, phòng Đào tạo Khoa Y-Dược ĐH Quốc Gia Hà Nội, các thầy cô ở Bộ môn Kỹ Thuật Y Học, Khoa Y-Dược ĐH Quốc Gia Hà Nội, các anh chị Bác sĩ, Điều dưỡng, Kỹ thuật viên ở khoa Chẩn Đoán Hình Ảnh, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong thời gian lấy số liệu và hoàn thành khóa luận

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới PGS.TS.Nguyễn Văn Sơn – Chủ nhiệm bộ môn Kỹ thuật y học, khoa Y-Dược, người Thầy đã quan tâm, góp ý cho tôi trong quá trình hoàn thành khóa luận

Tôi gửi lời cảm ơn sâu sắc đến TS.BS.Hoàng Đình Âu, người Thầy đã dành rất nhiều thời gian để trực tiếp hướng dẫn tôi, đưa ra nhiều lời khuyên quý giá cũng như tạo điều kiện tốt nhất giúp tôi hoàn thành khóa luận

Cuối cùng, con xin cảm ơn gia đình đã luôn bên con, ủng hộ động viên và giúp đỡ con trong suốt thời gian qua

Tôi xin trân tr ọng cảm ơn!

Hà nội, ngày 18 tháng 05 năm 2020

Sinh viên

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoạn toàn bộ số liệu và kết quả thu được trong khóa luận này là trung thực và chưa từng được sử dụng hay công bố trong bất kì tài liệu nào khác

Tôi xin chịu mọi trách nhiệm về những thông tin và số liệu đưa ra

Hà Nội, ngày 18 tháng 05 năm 2020

Sinh viên

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

CĐHA : Chẩn đoán hình ảnh CLVT : Cắt lớp vi tính CT: cắt lớp điện toán

cs : Cộng sự

ĐM : Động mạch

HU : Hounsfield Unit (đơn vị đo tỷ trọng) MSCT: Cắt lớp vi tính đa dãy

PNCL: tán sỏi nội soi qua da

SÂ : Siêu âm SWL: tán sỏi ngoài cơ thể

TM : Tĩnh mạch UIV: Niệu đồ tĩnh mạch SWL: tán sỏi ngoài cơ thể PNCL: tán sỏi nội soi qua da

M ỤC LỤC

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 3

Tổng quan về cắt lớp vi tính đa dãy 3

Giải phẫu thận và niệu quản 4

Giải phẫu thận và niệu quản trên MSCT 6

Tổng quan về sỏi thận niệu quản và các phương pháp điều trị 7

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15

Địa điểm và thời gian nghiên cứu: 15

Đối tượng và phương tiện nghiên cứu 15

Phương pháp nghiên cứu 15

Các nội dung và biến số nghiên cứu : 16

Phân tích và xử lý số liệu 17

Đạo đức nghiên cứu 17

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 18

Chẩn đoán sỏi thận, niệu quản trên phim chụp MSCT 18

Đánh giá ảnh hưởng của sỏi thận, niệu quản đến đường bài xuất trên bằng MSCT 24

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 26

Chẩn đoán sỏi thận niệu quản trên phim chụp MSCT 26

Đánh giá ảnh hưởng của sỏi thận niệu quản đến đường bài xuất trên bằng MSCT 31

KẾT LUẬN 35

Chẩn đoán sỏi thận niệu quản trên phim MSCT 35

Đánh giá ảnh hưởng của sỏi thận niệu quản đến đường bài xuất trên bằng MSCT 35 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH M ỤC BẢNG

Bảng 3.1 phân bố tuổi của bệnh nhân sỏi thận, niệu quản 18

Bảng 3.2 Kích thước thận bên có sỏi đo được trên phim chụp MSCT 19

Bảng 3.3 Tỷ lệ mắc số lượng sỏi trên bệnh nhân sỏi thận 21

Bảng 3.4 Đặc điểm phân bố vị trí sỏi thận trên MSCT 21

Bảng 3.5 Tỷ lệ mắc số lượng sỏi trên bệnh nhân sỏi niệu quản 22

Bảng 3.6 Đặc điểm phân bố vị trí sỏi niệu quản trên MSCT 23

Bảng 3.7 Phân bố thâm nhiễm mỡ quanh thận 25

DANH M ỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 phân bố mắc sỏi thận niệu quản theo giới 18

Biểu đồ 3.2 Chức năng thận của bệnh nhân sỏi thận, niệu quản 19

Biểu đồ 3.3 Phân bố tỷ lệ kết quả siêu âm và Xquang 20

Biểu đồ 3.4 Phân bố vị trí sỏi 20

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ phân bố kích thước sỏi thận 22

Biểu đồ 3.6 Kích thước sỏi niệu quản 23

Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ phân bố mức độ giãn đài bể thận 24

Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ giãn niệu quản 24

Biểu đồ 3.9 Thời gian chụp phim thì bài xuất 25

DANH M ỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1 Sự phát triển của kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính đa dãy [18] 3 Hình 1.2 Giải phẫu và định khu thận niệu quản [11] 4 Hình 1.3 Hình ảnh thận trên các mặt phẳng và các thì chụp trên MSCT [16] 7 Hình 1.4 Hình ảnh sỏi thận quan sát trên siêu âm: hình ảnh tăng âm kèm bóng cản

ở vị trí bể thận [14] 10 Hình 1.5 : Hình ảnh X quang nốt cản quang trùng với vị trí nhóm đài dưới thận trái [4] 11 Hình 1.6 Phim chụp UIV trước và sau tiêm thuốc cản quang 45 phủt, sỏi khúc nối

bể thận niệu quản gây tắc nghẽn đường bài xuất [22] 12 Hình 4.1 Hình ảnh sỏi thận bệnh nhân Trần Văn L ( Mã BN 1911006037) Thận trái

kích thước lớn chiều dọc 143mm, đài bể thận giãn độ 4, sỏi san hô kích thước 40x42mm 27 Hình 4.2 Hình ảnh sỏi niệu quản trái đoạn 1/3 trên kích thước 11x5 mm, niệu giãn

9 mm, ở phim chụp MSCT dựng hình trên mặt phẳng coronal và sagittal thì trước tiêm bệnh nhân Lê Ngọc V ( Mã BN 1911004610) 27 Hình 4.3 Hình ảnh giãn đài bể thận bệnh nhân Trịnh Thị M 32 Hình 4.4 Hình ảnh giãn niệu quản bệnh nhân Lê Văn M (Mã BN 1910053051) 33 Hình 4.5 Hình ảnh thâm nhiễm mỡ quanh thận bệnh nhân Lê Văn M (Mã BN

1910053051) 33 Hình 4.6 MSCT thì trước tiêm hình ảnh sỏi niệu quản phải đoạn 1/3 dưới kích

thước 5x8mm, và thì muộn ( sau tiêm 1h 15 phút) có hình ảnh thuốc bài xuất ít vào bể thận phải của bệnh nhân Lê Văn M (Mã BN 1910053051) 34

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi tiết niệu là một bệnh phổ biến trên toàn thế giới và ảnh hưởng đến một phạm

vi rộng của dân số, không phân biệt chủng tộc, văn hóa hay địa lý Trong vài thập kỷ qua, tỷ lệ mắc bệnh sỏi tiết niệu ngày càng tăng ở cả các quốc gia phát triển và đang phát triển Theo một nghiên cứu ở Mỹ tỷ lệ mắc sỏi thận tiết niệu chiếm khoảng 2 -3

% trong dân số nói chung và tỷ lệ ở những người có nguy cơ cao vào khoảng 12% , và nguy cơ tái phát ước tính suốt đời trên 50%.[1, 2] Trên thế giới người ta thấy có những vùng gọi là vành đai sỏi của thế giới và Việt Nam là nước nằm trên vành đai này Người ta thấy rằng tỷ lệ sỏi đường tiết niệu cao ở các nước công nghiệp phát triển và thấp hơn ở các nước có nền kinh tế chủ yếu từ nông nghiệp Ở Việt Nam theo PGS TS Hoàng Long tỷ lệ sỏi tiết niệu chiếm 45-50% tổng số các bệnh lý ở hệ tiết niệu và có tần suất mắc là 0,5-2% nghìn dân số Bệnh cảnh lâm sàng thường gặp bệnh nhân đến viện với triệu chứng đau âm ỉ vùng thắt lưng, hay cơn đau quặn thận … 1 số trường hợp sỏi thận – niệu quản tồn tại không có triệu chứng, người bệnh vô tình phát hiện khi đi khám sức khỏe định kì hay phát hiện đồng thời với các bệnh của các tạng trong

ổ bụng Sỏi thận tiết niệu nếu không phát hiện và điều trị sớm có thể gây ra các biến chúng như nhiễm trùng suy thận cấp hoặc suy thận mạn tính Ngày nay các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, chụp phim X quang, chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV), cắt lớp vi tính … phát triển mạnh đã giúp cho việc chẩn đoán sỏi tiết niệu sớm hơn ngay cả khi chưa có các triệu chứng lâm sàng Đặc biệt là vai trò của chụp cắt lớp

vi tính đa dãy (MSCT) hệ tiết niệu không chỉ giúp chẩn đoán xác định bệnh mà còn cho phép đánh giá đường bài xuất, các biến chứng do sỏi gây ra, theo dõi sau điều trị Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT) là cơ sở quan trọng trong việc chọn lựa phương pháp điều trị sỏi tiết niệu hiệu quả [8]

Trong những năm gần đây, chụp phim cắt lớp vi tính đa dãy chẩn đoán sỏi tiết niệu được áp dụng ngày càng nhiều trong thực hành lâm sàng Theo nghiên cứu của Smith RC và cộng sự, cắt lớp vi tính đa dãy ( MSCT) trong chẩn đoán sỏi tiết niệu có

độ nhạy cao (lên tới 98%) và độ đặc hiệu (96 - 100%) và là phương thức chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn để đánh giá ban đầu bệnh nhân nghi ngờ sỏi tiết niệu, phát hiện các dấu hiệu trực tiếp và gián tiếp của giãn đường bài xuất và thâm nhiễm mỡ quanh thận trong sỏi niệu quản với tỷ lệ gần 98% và 91%.[13]

Bên cạnh việc chẩn đoán, cắt lớp vi tính đa dãy là một lựa chọn cần thiết trước khi đưa ra phương thức điều trị phù hợp Theo khuyến cáo của Hội tiết niệu châu Âu, phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể ( SWL) là lựa chọn hàng đầu cho sỏi kích thước nhỏ hơn 1 cm và tán sỏi qua da (PNCL) là phương pháp ưu tiên cho sỏi kích thước lớn hơn

2 cm.[13] Với sỏi kích thước từ 1 đến 2 cm liệu pháp đầu tay vẫn còn gây tranh cãi Mặc dù, tán sỏi ngoài cơ thể là phương pháp ít xâm lấn, an toàn, và ít biến chứng hơn

so với tán sỏi qua da, tuy nhiên nó có thể không hiệu quả với một số loại sỏi có thành phần như Cystein, monohydrat calci Một nghiên cứu của Bellin và các đồng nghiệp

đã chỉ ra rằng các phép đo HU trên phim chụp MSCT có độ chính xác từ 64-81% trong việc dự đoán thành phần sỏi tiết niệu, qua đó giúp bác sỹ lâm sàng lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp [8]

Ở Việt Nam, tại Bệnh Viện đại học Y Hà Nội sử dụng phổ biến chụp cắt lớp vi tính 128 dãy trong chẩn đoán và làm bilan trước khi tán sỏi thận niệu quản nội soi qua

da.Vì vậy, tôi nghiên cứu đề tài “Vai trò của MSCT trong chẩn đoán sỏi thận - niệu quản” với 2 mục tiêu:

1 Chẩn đoán sỏi thận niệu quản trên phim MSCT

2 Đánh giá ảnh hưởng của sỏi thận, niệu quản đến đường bài xuất bằng MSCT

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN

Tổng quan về cắt lớp vi tính đa dãy

Máy MSCT cấu thành từ một dãy bóng X quang quay quanh bệnh nhân nhưng

có tới 2, 4, 8 64, 128, 256, 320… dãy đầu thu nhận tín hiệu, làm tăng số hình và độ mỏng thu được trong cùng một đơn vị thời gian chụp, cho phép ghi hình bộ phận chụp

ở các mặt phẳng khác nhau thăm khám các cơ quan bộ phận của cơ thể, với các trường hợp có bơm thuốc cản quang có thể khảo sát được tưới máu khối u, hình thái đường đi của mạch máu, đánh giá chức năng của một số cơ quan như thận…[1]

Nguyên lý hoạt động

Chùm tia X rất hẹp được phát ra từ bóng X quang bị suy giảm sau đi xuyên qua một phần của cơ thể được thu nhận bởi đầu tiếp nhận Đầu tiếp nhận này được cấu tạo bằng các tinh thể nhấp nháy hoặc bằng các buồng ion hóa cho phép lượng hóa số đo, độ nhạy của các đầu tiếp nhận này cao hơn rất nhiều so với phim X quang.[1,12,18]

Hình 1.1 S ự phát triển của kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính đa dãy [18]

Hiện nay trên thế giới, các hãng sản xuất máy CT đã ngừng chế tạo loại máy

CT một lát cắt (single-slice CT) hay một dãy đầu thu Máy có cấu hình thấp nhất hiện nay là CT hai dãy đầu thu (dual-slice CT) và trong tương lai gần sẽ chỉ sản xuất CT 4 dãy đầu thu trở lên

Nếu căn cứ vào số lượng dãy đầu thu mà phân loại máy CT thì sẽ có rất nhiều loại Tuy nhiên, theo Fergus V.Coakly và Bonnie N Joe, Khoa Chẩn đoán Hình ảnh, Đại học Tổng hợp San Francisco, California, Hoa Kỳ thì máy CT được chia thành 3 nhóm chính sau đây, dựa vào ứng dụng lâm sàng [17]:

CT 4 dãy đầu thu (bao gồm cả 6, 8 dãy): Dùng để chụp cho tất cả các bệnh lý

thông thường ở vùng đầu, mặt, cổ, ngực, bụng và tứ chi CT 4 dãy vẫn dùng để chụp

mạch nhưng chất lượng hình ảnh không cao như CT 16 hay 64 dãy

CT 16 dãy đầu thu: Dùng để chụp cho tất cả các bệnh lý thông thường, ngoài

ra ưu thế chụp cho các mạch máu ngoài tim

CT ≥64 dãy đầu thu: Được dùng cho mọi ứng dụng của CT nhờ tốc độ chụp

cao, đặc biệt ưu thế trong chẩn đoán bệnh lý tim và mạch vành, chụp các cơ quan chuyển động như phổi, đường ống tiêu hóa, chụp tưới máu (não, gan, thận) hoặc bệnh nhân đa chấn thương (cần phải chụp nhanh, nhiều cơ quan một lúc và bệnh nhân giãy giụa) Để chụp được tim và mạch vành, máy cần phải chọn hai thời điểm trùng nhau để chụp: (1) Thời điểm tim ngừng đập (giai đoạn tâm trương), (2) Thời điểm thuốc cản quang ngấm tối đa vào tim và mạch vành.[12]

Giải phẫu thận và niệu quản

Hình 1.2 Gi ải phẫu và định khu thận niệu quản [11]

Giải phẫu và định khu thận:

Thận nằm sau phúc mạc dọc hai bên cột sống, có kích thước khoảng 11x6x3 cm thận phải thấp hơn thận trái khoảng 1,25 cm Cực trên thận phải ngang mức bờ dưới xương sườn XI Cực trên thận trái ngang mức bờ trên xương sườn XI

Ở tư thế nằm và chiếu lên mặt trước cơ thể, trung tâm rốn thận ngang qua môn

vị cách đường giữa khoảng 5cm và ở mặt sau nang mức bờ dưới mỏm gai đốt sống L1 cực trên thận cách đường giữa khoảng 2,5 cm, còn cực dưới cách khoảng 7,5 cm Thận dịch chuyển lên hay xuống 1 chút trong lúc hít thở

Thận được bọc trong một bao cân mỏng gọi là cân Gérota, giữa bao thận và bao cân Gérota có lớp mỡ quanh thận, lớp mỡ bên ngoài cân Gérota gọi là lớp mỡ cạnh thận

Các liên quan của thận với các tạng trong ổ bụng:

Mặt trước:

Thận phải nửa trên liên quan với gan và tuyến thượng thận Nửa dưới liên quan với đại tràng góc gan và ruột non Thận trái: rễ mạc treo đại tràng ngang nằm bắt chéo, chia mặt trước thận làm 2 phần, phần trên trong liên quan với tuyến thượng thận, tiếp theo xa hơn là động mạch chủ bụng Phần dưới liên quan với mặt sau dạ dày qua hậu cung mạc nối, liên quan với đuôi tụy, lách, đại tràng góc lách, phần trên đại tràng xuống và ruột non

Mặt sau: Tầng ngực liên quan chủ yếu với xương sườn XI và XII, cơ hoành và góc sườn hoành của màng phổi Tầng thắt lưng liên quan với khối cơ cạnh cột sống và khối cơ rộng thành bụng sau bên

Thận phải liên quan với tĩnh mạch chủ dưới và bó mạch thận, tuyến thượng thận, phần trên niệu quản và bó mạch sinh dục,Thận trái liên quan với ĐM chủ bụng

và cuống thận, tuyến thượng thận, phần trên niệu quản, bó mạch sinh dục

Động mạch thận xuất phát trực tiếp từ động mạch chủ, ở ngay dưới chỗ tách của động mạch mạc treo tràng trên, ngang mức đốt sống L1

Tĩnh mạch chạy ở mặt trước bể thận chiếm 95% và chỉ 5% tĩnh mạch chạy sau

bể thận Tĩnh mạch thận, tĩnh mạch chủ dưới thấy rõ trên phim chụp CLVT ở thì TM sau tiêm Bạch mạch của thận đổ vào các hạch động mạch chủ bụng gần nơi phát nguyên của động mạch tĩnh mạch thận.Thần kinh: đám rối thận chạy vào thận và cho các nhánh nhỏ quây xung quanh động mạch thận

Giải phẫu và định khu niệu quản

Niệu quản là những ống dẫn nước tiểu từ bể thận tới bàng quang bằng các co thắt nhu động của chúng, mỗi niệu quản có kích thước từ 25-28cm đi từ chỗ nối với bể thận tới lỗ niệu quản của bàng quang, đường đi của nó chia làm 2 đoạn bằng nhau là đoạn bụng và đoạn chậu hông

Đường kính niệu quản khoảng 3 mm nhưng hẹp ở 3 nơi: chỗ nối bể thận niệu quản, chỗ bắt chéo động mạch chậu ( bên phải là động mạch chậu ngoài, bên trái là động mạch chậu chung ), đoạn xuyên qua thành bàng quang Thông thường sỏi từ thận rơi xuống niệu quản hay bị kẹt ở ba chỗ này

Mạch máu : Niệu quản được cấp máu bởi các nhánh niệu quản của động mạch thận, động mạch sinh dục, động mạch bàng quang dưới hoặc động mạch tử cung Máu tĩnh mạch từ niệu quản đổ vào tĩnh mạch bang quang, tĩnh mạch chậu ở dưới hoặc tĩnh mạch thận ở trên

Bạch huyết từ 1/3 trên niệu quản cũng như các đài bể thận đổ vào các hạch thắt lưng, từ 1/3 giữa niệu quản đổ vào các hạch chậu gốc hoặc hạ vị, từ 1/3 dưới đổ vào hạch hạ vị bàng quang

Các nhánh thần kinh của niệu quản xuất phát từ đám rối hạ vị và đám rối thận

Giải phẫu thận và niệu quản trên MSCT

Chụp CLVT định khu thận niệu quản thường được thực hiện ở thì không tiêm

và có kết hợp với tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch chỉ khi cần xác định thay đổi giải phẫu hệ mạch máu, hệ hạch bạch huyết và đường bài xuất trên

Chụp CLVT xoắn ốc từ ngang mức vòm hoành tới mào chậu với độ dày lát cắt 3-5mm, theo mặt phẳng ngang (axial), tái tạo và dựng hình trên các mặt phẳng đứng dọc (sagiatal), đứng ngang (coronal)

Ở Việt Nam theo PGS TS Hoàng Long tỷ lệ sỏi tiết niệu chiếm 45-50% tổng

số các bệnh lý ở hệ tiết niệu và có tần suất mắc là 0,5-2% nghìn dân số Trong đó tỷ

lệ bệnh nhân nam (60%) nhiều hơn nữ (40%) và lứa tuổi thường gặp là 30-60 tuổi (75-80%) Các yếu tố địa dư khí hậu và chế độ ăn uống ảnh hưởng đến sự hình thành sỏi.[4]

Sỏi thận hay sỏi đài bể thận chiếm tỷ lệ 70-75% sỏi tiết niệu và có cấu trúc đa

số là sỏi calci (calci oxalat, calci photphat hay hỗn hợp ) chiếm tỷ lệ 65-70% Sỏi photphat amoni magnesi chiếm 15-20% Sỏi đài thận hình tròn hay đa giác thường găp một hoặc nhiều viên nằm ở đài dưới hay đài giữa thận sỏi bể thận hình tam giác hay

đa diện kích thước từ 1-3 cm khuôn theo hình bể thận đầu nhọn quay về hướng cột

sống sỏi lấp kín cả đài bể thận gọi là sỏi san hô kích thước thường là 3-4 cm

Sỏi niệu quản: 80% sỏi niệu quản là do sỏi đài bể thận di chuyển xuống còn 20% là được hình thành tại chỗ Cấu trúc của sỏi giống với sỏi đài bể thận, sỏi thường

có hình bầu dục nhẵn hay xù xì và thường gặp ở đoạn 1/3 dưới niệu quản ( 60-65%) có thể gặp 1 hay nhiều viên sỏi xếp thành chuỗi

Các yếu tố thuận lợi cho quá trình tạo sỏi

Sỏi tiết niệu do nhiều nguyên nhân và yếu tố phức tạp gây nên Quá trình hình thành sỏi thường bắt nguồn từ các muối khoáng hòa tan trong nước tiểu khi có các rối loạn về sinh bệnh học và những yếu tố thuận lợi như giảm lưu lượng nước tiểu, nhiễm khuẩn tiết niệu, hoặc dị dạng đường tiết niệu hoặc yếu tố di truyền thì các muối khoáng hòa tan sẽ kết tinh từ một nhân nhỏ rồi lớn dần thành sỏi

1.4.2.1 Yếu tố thuận lợi

pH nước tiểu thấp, uống ít nước, một số sản phẩm chuyển hóa của vi khuẩn hoặc các nguyên nhân dẫn đến cô đặc nước tiểu là những yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến quá trình hình thành sỏi Một số loại thuốc như acetazolamid ( Diamox), lợi tiểu quai, glucocorticoid, theophylin, vitamin D và C thúc đẩy quá trình hình thành sỏi calci, lợi tiểu nhóm thiazid, salicilate, probenecid, allopurinol là những tác nhân thúc đẩy hình thành sỏi acid uric Khi sử dụng các thuốc như triamterin, acyclovir, indinavir lắng đọng lên sỏi đã hình thành từ trước và làm sỏi phát triển to hơn

1.4.2.2 Một số loại sỏi hay gặp

Sỏi calci: Nguyên nhân chính là tình trạng nước tiểu bị quá bão hòa về muối calci, do tăng hấp thu calci ở ruột, hặc tăng tái hấp thu calci ở ống thận

Sỏi acid uric: Nguyên nhân do nước tiểu quá bão hòa acid uric tại điều kiện gây sỏi urat thường có tăng acid uric niệu đi kèm, thường gặp trong bệnh tăng acid uric máu, bệnh gout, trong một số trường hợp di truyền

Sỏi struvit: Nguyên nhân do nhiễm khuẩn tiết niệu lâu dài vi khuẩn giải phóng men urease phân giải ure gây tổng hợp amoniac trong nước tiểu giảm dẫn đến giảm hòa tan struvit tạo điều kiện hình thành sỏi

Sỏi cystin: Nguyên nhân do cystine bị đào thải nhiều qua thận nhưng ít hòa tan hình thành sỏi

Triệu chứng lâm sàng

1.4.3.1 Sỏi thận

Đau âm ỉ vùng thắt lưng khi sỏi đài thận hay sỏi san hô chưa gây tắc nghẽn Cơn đau quặn thận điển hình khi sỏi gây tắc nghẽn bể thận niệu quản cơn đau lan xuống hố chậu, bìu kèm theo nôn và bụng chướng

Đái ra máu do sỏi di chuyển khi vận động hay do nhiễm khuẩn gây tổn thương niêm mạc đài bể thận gây chảy máu

Khi có nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh nhận sốt 38 – 39 thận to, đau, đi tiểu đục, đôi khi gặp tình trạng sốc nhiễm trùng

1.4.3.2 Sỏi niệu quản

- Triệu chứng cơ năng điển hình là cơn đau quặn thận bệnh nhân đau từng cơn dữ dội vùng thắt lưng trong vòng vài phút đến hàng giờ Nếu không điều trị giảm đau bệnh nhân khó mà chịu đựng cơn đau thường lan rõ rệt thông thường sỏi đoạn 1/3 trên lan xuống bộ phận sinh dục ngoài, 1/3 giữa lan xuống hố chậu

- Bụng chướng, nôn đi kèm cơn đau như tắc ruột cơ năng

- Đái máu toàn bãi nhẹ, thoáng qua

- Đái rắt đái buốt do kích thích khi sỏi niệu quản sát trong thành bàng quang

- Triệu chứng toàn thân ít thay đổi khi có sỏi niệu quản 1 bên, sốt cao khi sỏi gây tắc nghẽn và nhiễm khuẩn tiết niệu

- Sỏi niệu quả 2 bên hay sỏi niệu quản 1 bên kèm sỏi thận bên còn lại khiến toàn trạng suy sụp nhanh, bệnh nhân có thiểu niệu, vô niệu, thận căng to

Triệu chứng cận lâm sàng

Nhằm mục đích chẩn đoán xác định sỏi, chẩn đoán biến chứng do sỏi gây ra và phát hiện nguyên nhân thuận lợi tạo ra sỏi như nhiễm khuẩn tiết niệu, tăng acid Uric niệu, dị dạng đường tiết niệu

1.4.4.1 Xét nghiệm:

Tổng phân tích nước tiểu: là chỉ định rất cần thiết cho bệnh nhân nghi ngờ có sỏi tiết niệu Có thể thấy pH nước tiểu thấp ở những bệnh nhân mắc sỏi acid Uric, còn

pH cao ở những bệnh có sỏi hình thành do quá trình nhiễm khuẩn tiết niệu Ngoài ra

có thể có hồng cầu niệu, bạch cầu niệu

Các xét nghiệm máu nhằm tìm các biến chứng do sỏi gây ra bao gồm bạch cầu tăng, chủ yếu là bạch cầu đa nhân, xét nghiệm đánh giá chức năng thận như nồng độ Ure, Creatinin và điện giải đồ Các xét nghiệm Calci, photpho gợi ý các nguyên nhân rối loạn chuyển hóa như cường cận giáp …

1.4.4.2 Chẩn đoán hình ảnh

1 Siêu âm

Siêu âm là biện pháp tiện lợi, dễ làm và nhanh chóng phát hiện các bệnh lý thận tiết niệu nói chung và đặc biệt là bệnh lý sỏi tiết niệu, cụ thể siêu âm cho biết tình trạng nhu mô thận và phát hiện sỏi nhu mô, sỏi bể thận, khó phát hiện được sỏi niệu quản với hình ảnh điển hình là viên sỏi tăng âm kèm bóng cản nhưng khó phát hiện sỏi kích thước dưới 5mm, một số tác giả cho rằng, mặc dù siêu âm và Xquang có thể

bỏ sót những viên sỏi nhỏ như vậy nhưng chúng có thể thoát ra ngoài một cách tự nhiên Do đó chúng không quá quan trọng về mặt lâm sàng Siêu âm cho phép đánh giá gián tiếp tình trạng tắc nghẽn do sỏi niệu quản như thận to( hình ảnh ứ nước ứ mủ thận, niệu quản trên chỗ tắc giãn )

Hình 1.4 Hình ảnh sỏi thận quan sát trên siêu âm: hình ảnh tăng âm kèm bóng

c ản ở vị trí bể thận [14]

Theo Society of Fetal Ultrasound, SFU, Phân độ thận ứ nước trên siêu âm

I Có giãn nhẹ của bể thận, không kèm theo giãn đài thận, không có teo nhu mô

II Có giãn nhẹ đài, bể thận ( tuy nhiên cấu trúc đài bể thận vẫn được bảo tồn) III Có giãn vừa đài bể thận, mỏng vỏ nhẹ có thể nhìn thấy

IV Giãn lớn đài bể thận, mất ranh giới giữa đài bể thận, teo thận với hình ảnh

vỏ thận mỏng

2 X quang

Chụp X quang hệ tiết niệu không chuẩn bị cho phép phát hiện vị trí, kích thước sỏi cản quang ( thường sỏi calci ) Tuy nhiên có thể bỏ sót khi bụng nhiều hơi, sỏi nằm trên các đốt sống, đôi khi có thể chẩn đoán nhầm với hạch lympho vôi hóa, sỏi túi mật,… Còn đối với sỏi không cản quang như sỏi acid Uric đơn thuần hay sỏi thành phần chính là Cystein hặc Magie Amonium Photphat phim Xquang hầu như không phát hiện được

Hình 1.5 : Hình ảnh X quang nốt cản quang trùng với vị trí nhóm đài dưới thận trái [4]

3 Chụp phim niệu đồ tĩnh mạch (UIV)

Là phương pháp chụp hệ tiết niệu có tiêm thuốc cản quang qua đường tĩnh mạch rất có giá trị trong chẩn đoán sỏi tiết niệu những năm trước đây Ngoài ra cung

cấp thông tin có giá trị như hình thái đài bể thận, phát hiện các dị dạng của thận và niệu quản, mức độ tắc nghẽn cũng như khả năng bài tiết của thận Tuy nhiên ngày nay

ít sử dụng phương pháp này do tác dụng phụ của việc dùng thuốc cản quang như dị ứng, độc cho thận

Hình 1.6 Phim ch ụp UIV trước và sau tiêm thuốc cản quang 45 phủt, sỏi khúc

n ối bể thận niệu quản gây tắc nghẽn đường bài xuất [22]

4 Cắt lớp vi tính

Cắt lớp vi tính được sử dụng trong đánh giá thận từ năm 1973 Là phương pháp chẩn đoán hình ảnh có độ chính xác cao phát hiện được tất cả các loại sỏi và xác định được vị trí, kích thước, số lượng sỏi Giúp phát hiện các bệnh lý khác như sỏi mật, phình tách động mạch, chẩn đoán phân biệt sỏi gây nhiễm trùng, áp xe thận hay khối u thận [8, 9,10]

Phân độ thận ứ nước trên phim chụp MSCT

I Có giãn nhẹ của bể thận, không kèm theo giãn đài thận, không có teo nhu mô

II Có giãn nhẹ đài, bể thận ( tuy nhiên cấu trúc đài bể thận vẫn được bảo tồn) III Có giãn vừa đài bể thận, mỏng vỏ nhẹ có thể nhìn thấy

IV Giãn lớn đài bể thận, mất ranh giới giữa đài bể thận, teo thận với hình ảnh

vỏ thận mỏng

- Thấy bệnh nhân đái ra sỏi, nhưng không phải bao giờ cũng gặp

- Chủ yếu chẩn đoán xác định sỏi dựa vào chẩn đoán hình ảnh các thăm dò cận lâm sàng như siêu âm, X quang bụng, UIV, chụp bể thận niệu quản xuôi dòng, ngược dòng, cắt lớp vi tính

- Xét nghiệm sinh hóa máu nước tiểu có giá trị bổ sung

1.4.5.2 Chẩn đoán phân biệt

- Nhiễm calci thận, lắng đọng calci ở cầu thận, ống thận

- Vôi hóa thận do tổn thương cũ ( lao, chấn thương ) [4,15]

1.4.5.3 Chẩn đoán biến chứng

- Viêm đài bể thận: bệnh nhân biểu hiện sốt cao rét run, đau hông lưng 1 hoặc 2 bên, đái buốt đái rắt xét nghiệm máu tăng BCĐNTT, xét nghiệm nước tiểu có bạch cầu niệu, vi khuẩn niệu, đôi khi có nhiễm khuẩn huyết, ngoài ra còn có thể gặp viêm thận

kẽ, viêm hẹp cổ đài bể thận, viêm quanh thận xơ hóa

- Ứ nước thận: là biến chứng cấp tính nặng, nếu tắc nghẽn hoàn toàn niệu quản ,

bể thận giãn to và sau 6 tuần nhu mô thận có thể không phục hồi hậu quả dẫn đến hủy hoại về cấu trúc dẫn đến hủy hoại về chức năng

- Ứ mủ thận: là cấp cứu nội khoa nặng có thể hủy hoại nhanh nhu mô thận cần dược chẩn đoán và điều trị sớm và tích cực Biểu hiện lâm sàng đau vùng thận, thận to, sốt nước

tiểu đục, siêu âm đài bể thận giãn, xét nghiệm nước tiểu có bạch cầu niệu, vi khuẩn

- Tăng huyết áp do sỏi san hô gây thiếu máu nhu mô thận, teo thận

- Suy thận cấp do sỏi 2 bên gây tắc nghẽn, cũng có thể xảy ra ở sỏi niệu quản 1 bên gây phản xạ co thắt mạch cả 2 bên, dẫn đến tình trạng giảm chúc năng đột ngột và kéo dài trong vài ngày, vài giờ, dẫn dến giảm mức lọc cầu thận hiện nay các nhà thận học trên thế giới chưa đưa ra được một định nghĩa thống nhất về tiêu chuẩn chẩn đoán suy thận cấp chẩn đoán suy thận cấp thường dựa trên tốc độ gia tăng nồng độ

creatinin huyết thanh so với nồng độ creatinin nền của chính bệnh nhân đó để chẩn đoán suy thận cấp

- Suy thận mạn: là hậu quả của viêm thận bể thận hoặc ứ nước bể thận do sỏi bể

thận hoặc niêu quản kéo dài không điều trị Dẫn đến tình trạng suy giảm chức năng thận mạn tính không hồi phục theo thời gian nhiều tháng, nhiều năm, do tổn thương không hồi phục về số lượng và chức năng neuphron

Tiêu chuẩn chẩn đoán:

Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh thận mạn khi thỏa mãn một trong hai tiêu chuản sau:

a Có tổn thương cấu trúc và chức năng thận tồn tại kéo dài lớn hơn hoặc bằng 3 tháng kèm theo hoặc không kèm theo giảm mức lọc cầu thận biểu hiện bằng

- Tồn thương tại nhu mô thận phát hiện bang sinh thiết thận

- Có bằng chứng của tổn thương thận qua xét nghiệm máu, nước tiểu, hoặc chẩn đoán hình ảnh

b Mức lọc cầu thận GFR giảm dưới 60ml/ph/1,73m2 da, kèm hoặc không kèm theo bằng chứng của tổn thương thận

Suy thận mạn tương ứng với bệnh thận mạn giai đoạn III, IV, V ( ứng với mức lọc cầu thận <60 ml/phút)

Các phương pháp điều trị

1.4.6.1 Nội khoa

Với sỏi kích thước nhỏ, ở đài dưới hay sỏi niệu quản nhỏ thường là dưới 5mm

có thể điều trị nội khoa để sỏi rơi xuống bàng quang một cách tự nhiên

1.4.6.2 Ngoại khoa

a Tán sỏi ngoài cơ thể với sỏi đài bể thận kích thước dưới 20mm, Sỏi niệu

quản kích thước dưới 10 mm

b Tán sỏi nội soi qua da với sỏi thận kích thước trên 2cm, Sỏi niệu quản đoạn

1/3 trên, hoặc 1/3 dưới lớn hơn 1cm, đối với sỏi 1/3 giữa cần đặt sonde bơm nước đẩy sỏi lên đoạn trên rồi tán

c Tán sỏi nội soi ngược dòng với sỏi thận kích thước dưới 2cm, Sỏi niệu quản

đoạn 1/3 giữa

d Mổ mở lấy sỏi với sỏi đài bể thận có biến chứng, sỏi san hô nhiều múi cạnh,

có biến chứng, sỏi niệu quản kích thước trên 20mm, xù xì có thể kèm dị dạng niệu quản, sau các can thiệp khác thất bại [4,13]

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Địa điểm và thời gian nghiên cứu:

Nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội bắt đầu từ tháng 9 năm 2019 đến tháng 1 năm 2020

Đối tượng và phương tiện nghiên cứu

2.2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Tất cả các bệnh nhân nghi ngờ có sỏi thận, niệu quản trên lâm sàng, siêu âm, chụp X Quang thường quy, đến khám ở Bệnh viện đại học Y Hà Nội

Có chỉ định (không có cơ địa dị ứng nặng, không có suy thận nặng) và đồng ý tiêm thuốc cản quang

Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Các trường hợp không đáp ứng tiêu chuẩn ở trên

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả đánh giá một phương

pháp chẩn đoán

Chọn mẫu nghiên cứu: chọn mẫu thuận tiện, cỡ mẫu 100

Phương tiện nghiên cứu:

Chụp MSCT hệ tiết niệu trên máy OPTIMA 128GE độ dày lớp cắt 0.625mm tái tạo MPR theo các chương trình MIP, VRT trước và sau tiêm thuốc cản quang

Chuẩn bị bệnh nhân

Bệnh nhân cần được tháo bỏ tất cả các vật bằng kim loại trên cơ thể

Bệnh nhân và người thân cần ký vào bản cam kết tiêm thuốc nếu cần tiêm thuốc cản quang

Quy trình chụp: