Nhận xét đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng .... ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là một bệnh lý thường gặp do một phần hay toàn bộ nhân nhày của đĩ

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƢỢC -*** -

Người thực hiện: HỒ THỊ NHUNG

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, trong quá trình lên ý tưởng cũng như thực hiện, em đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ từ thầy cô, bạn bè và các anh chị cán

bộ nhân viên y tế Với lòng biết ơn sâu sắc, em xin chân thành gửi lời cảm ơn tới:

- Ban chủ nhiệm, thầy cô giáo Bộ môn Nội, Khoa Y – Dược, Đại học Quốc Gia Hà Nội

- Ban Giám đốc bệnh viện, Phòng Kế hoạch tổng hợp – Bệnh viện E Trung Ương

Đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu

Em xin gửi lời cảm ơn tới các Thầy/Cô Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong hội đồng khoa học thông qua đề cương, hội đồng khoa học bảo vệ khóa luận đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho em trong quá trình nghiên cứu, hoàn thiện khóa luận tốt nghiệp chuyên ngành y đa khoa

Em xin gửi lời cảm ơn tới tập thể cán bộ nhân viên Khoa Ngoại Thần Kinh

- Bệnh viện E Trung Ương đã tạo điều kiện cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu khoa học

Em xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới:

PGS TS Trần Công Hoan, thầy đã tận tâm dìu dắt, dành thời gian quý báu

để giúp đỡ và hướng dẫn em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

TS.BS Doãn Văn Ngọc, thầy đã luôn quan tâm, hướng dẫn em và chỉ bảo

ân cần trong quá trình học tập và nghiên cứu

Cuối cùng, em xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em trong gia đình, bạn bè đã động viên, chia sẻ với em trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận này

Sinh viên

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan kết quả nghiên cứu ở trên đây của tôi là trung thực, kết quả này chưa được công bố ở bất kỳ công trình nghiên cứu nào, các tài liệu liên quan đến đề tài, được trích dẫn trong đề tài đều đã được công bố Nếu có gì sai trái với những quy định tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp

Sinh viên

CÁC CH Ữ VIẾT TẮT

TVĐĐ : Thoát vị đĩa đệm

CSTL : Cột sống thắt lưng

T1W : Thời gian thư duỗi dọc

T2W : Thời gian thư duỗi ngang

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 27

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo thời gian từ khi khởi phát đến đến khi khám bệnh 28

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng 30

Bảng 3.4 Phân bố BN theo vị trí tổn thương rễ thần kinh trên lâm sàng 31

Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân theo tầng thoát vị 31

Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân theo số tầng đĩa đệm thoát vị trên phim chụp cộng hưởng từ 32

Bảng 3.7 Phân bố bệnh nhân theo mức độ thoát vị đĩa đệm trên phim chụp cộng hưởng từ 32

Bảng 3.8 Phân bố bệnh nhân theo thể thoát vị trên phim chụp CHT 34

Bảng 3.9 Phân bố bệnh nhân theo vị trí rễ thần kinh bị chèn trên CHT 34

Bảng 3.10 Đánh giá mức độ hẹp ống sống trên cộng hưởng từ 35

Bảng 4.1: Phân bố tầng thoát vị của các nghiên cứu 46

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Đốt sống thắt lưng (mặt cắt ngang) 3

Hình 1.2 Cấu trúc giải phẫu cột sống thắt lưng 4

Hình 1.3 Các dây chằng cột sống thắt lưng 5

Hình 1.4 Giải phẫu đĩa đệm và tuỷ sống (mặt cắt ngang) 5

Hình 1.5 Tư thế chống đau của bệnh nhân 9

Hình 1.6 Cách khám đánh giá dấu hiệu Lasègue 10

Hình 1.7 Hình ảnh cắt lớp vi tính đĩa đệm cột sống thắt lưng 12

Hình 1.8 Đĩa đệm bình thường và thoát vị trên cộng hưởng từ 14

Hình 1.9 Hình ảnh CHT CSTL trên Sagital và Axial T2W 15

Hình 2.1 Sơ đồ phân vùng cảm giác 23

Hình 2.2 Hình thái thoát vị 24

Hình 3.1 Hình ảnh thoát vị di trú đĩa đệm L3-L4, trong lỗ tiếp hợp phải Thoát vị lồi đĩa đệm L4-L5 thể trung tâm 33

Hình 3.2 Hình ảnh cộng hưởng từ TVĐĐ L4-L5ra sau thể trung tâm gây hẹp ống sống và chèn ép rễ ngang mức 33

Hình 3.3: Hình ảnh cộng hưởng từ phình đĩa đệm L4-L5 gây hẹp ống sống và chèn ép rễ L5 hai bên 36

Hình 3.4 Thoát vị lồi đĩa đệm L4-L5 thể trung tâm – cạnh trung tâm hai bên gây hẹp ống sống chèn ép rễ L5 hai bên 37

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 26

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 27

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 28

Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh nhân theo yếu tố khởi phát của bệnh nhân 29

Biểu đồ 3.5 So sánh tỷ lệ tổn thương rễ thần kinh trên lâm sàng và chèn ép rễ thần kinh trên cộng hưởng từ 35

MỤC LỤC

L ỜI CẢM ƠN

CÁC CH Ữ VIẾT TẮT

DANH M ỤC BẢNG

DANH M ỤC HÌNH

DANH M ỤC BIỂU ĐỒ

M ỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 T ỔNG QUAN 2

1.1 Sơ lược về giải phẫu vùng thắt lưng 2

1.1.1 Đốt sống thắt lưng 2

1.1.2 Cấu tạo và chức năng của đĩa đệm cột sống thắt lưng 5

1.2 Tri ệu chứng lâm sàng 8

1.2.1 Hội chứng cột sống 8

1.2.2 Hội chứng rễ thần kinh 9

1.3 Tri ệu chứng cận lâm sàng 11

1.3.1 Chụp phim X-quang cột sống thắt lưng 11

1.3.2 Chụp cắt lớp vi tính cột sống thắt lưng 11

1.3.3 Chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng 12

1.4 Ch ẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 15

1.4.1 Chẩn đoán 15

1.4.2 Chẩn đoán giai đoạn 16

1.5 Phòng nguy cơ bị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng và các

phương pháp điều trị hiện nay 16

1.6 Tình hình nghiên c ứu thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng trên thế gi ới và ở việt nam 18

1.6.1 Trên thế giới 18

1.6.2 Ở Việt Nam 19

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 20

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20

2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 20

2.2 Phương pháp nghiên cứu 19

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 20

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu 21

2.2.3 Phương pháp thu thập thông tin 21

2.3 Các bi ến số cần thu thập khi nghiên cứu 20

2.3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân 21

2.3.2 Đặc điểm lâm sàng 21

2.3.3 Hình ảnh cộng hưởng từ 23

2.4 X ử lý số liệu 25

CHƯƠNG 3 K ẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26

3.1 Đặc điểm lâm sàng của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 26

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 26

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 27

3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 27

3.1.4 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 28

3.1.5.Phân bố bệnh nhân theo thời gian từ khi khởi phát đến đến khi khám bệnh 28

3.1.6 Phân bố bệnh nhân theo yếu tố khởi phát của bệnh nhân 29

3.1.7 Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng 30

3.1.8 Phân bố bệnh nhân theo vị trí tổn thương rễ thần kinh trên lâm sàng 30

3.2 Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 30

3.2.1 Phân bố theo tầng thoát vị 31

3.2.2 Phân bố theo số tầng thoát vị 32

3.2.3 Phân bố theo mức độ thoát vị 32

3.2.4 Phân bố theo thể thoát vị 34

3.2.5 Phân bố theo vị trí rễ thần kinh bị chèn ép trên phim chụp CHT 34 3.2.6 Đánh giá mức độ hẹp ống sống trên cộng hưởng từ 35

CHƯƠNG 4 BÀN LU ẬN 38

4.1 Đặc điểm lâm sàng 38

4.1.1 Độ tuổi 38

4.1.2 Giới tính 38

4.1.3 Nghề nghiệp 39

4.1.4 Thời gian mắc bệnh 40

4.1.5 Hoàn cảnh khởi phát khởi phát 40

4.1.6 Hội chứng cột sống thắt lưng 41

4.1.7 Hội chứng rễ thần kinh 42

4.1.8 Tổn thương rễ thần kinh trên lâm sàng 44

4.2 Đặc điểm cận lâm sàng 44

4.2.1 Phân bố tầng thoát vị 45

4.2.2 Số tầng thoát vị đĩa đệm 46

4.2.3 Mức độ thoát vị 46

4.2.4 Thể thoát vị đĩa đệm 47

4.2.5 So sánh tổn thương rễ thần kinh trên lâm sàng và cộng hưởng từ 48 4.2.6 Mức độ hẹp ống sống do thoát vị đĩa đệm 49

K ẾT LUẬN 1 V ề đặc điểm lâm sàng 51

2 V ề đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ 51

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là một bệnh lý thường gặp do một phần hay toàn bộ nhân nhày của đĩa đệm thoát ra khỏi bao xơ, xâm nhập vào ống sống, làm cho ống sống hẹp lại và chèn ép vào các rễ thần kinh gây nên tình trạng đau ở vùng thắt lưng và đau thường lan dọc xuống chân theo vị trí

rễ thần kinh chi phối Bệnh thường xảy ra ở những người trong độ tuổi lao động, hậu quả làm giảm, mất khả năng lao động, ảnh hưởng nhiều tới kinh tế

xã hội

Theo ước tính thì nền kinh tế Mỹ mỗi năm phải chi trả từ 25 đến 100 tỷ

đô la cho thiệt hại do bệnh thoát vị đĩa đệm gây ra, trong đó 75% chi trả cho 5% bệnh nhân tàn phế vĩnh viễn [45] Ở Việt Nam tỷ lệ bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng tương đối cao Theo kết quả thống kê cơ cấu bệnh tật trong 10 năm (2004-2013) của Nguyễn Văn Chương và cộng sự thì bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng chiếm tỷ lệ cao nhất (30,69%) trong tổng số bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa Nội Thần kinh Bệnh viện Quân y 103 [35]

Trước đây, việc chẩn đoán một trường hợp thoát vị đĩa đệm thường chỉ dựa vào thăm khám lâm sàng và chụp ống sống có thuốc cản quang Người thầy thuốc phải theo dõi lâu dài và gặp khó khăn khi đưa ra chỉ định can thiệp phẫu thuật Ngày nay, nhờ sự tiến bộ của khoa học công nghệ, đặc biệt là sự ra đời của máy cộng hưởng từ, bệnh lý thoát vị đĩa đệm đã được chẩn đoán sớm và chính xác, giúp xác định thời điểm phẫu thuật thích hợp, đạt kết quả cao trong điều trị phẫu thuật

Vì những lý do trên, chúng tôi xin tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận

xét đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng” nhằm mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

2 Mô tả hình ảnh cộng hưởng từ của bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Sơ lược về giải phẫu vùng thắt lưng

Cột sống được xem như một cột nhiều đường cong có chức năng bảo

vệ tủy sống và phân bố các lực cơ thể, tạo sự mềm dẻo khi vận động Toàn bộ

cột sống có 33 đốt sống trong đó có 24 đốt sống di động (gồm 7 đốt sống cổ,

12 đốt sống ngực và 5 đốt sống thắt lưng), các đốt sống nối với nhau bằng

khớp liên đốt sống, đĩa đệm và các dây chằng, 9 đốt sống còn lại dính lại với nhau tạo nên xương cùng và xương cụt Xương cùng khớp với xương chậu bằng khớp bán động

1.1.1 Đốt sống thắt lưng

Đốt sống thắt lưng gồm 5 đốt sống có đường cong sinh lý ưỡn ra trước

do chiều cao của thân sống và đĩa đệm ở phía trước cao hơn phía sau

- Thân đốt sống: là một khối xương lớn, bên ngoài cấu tạo bằng lớp vỏ xương và bên trong là khoang xương xốp với các bè xương dọc và ngang Nhờ đặc điểm này mà trọng lượng thân đốt sống nhẹ và là nơi thực hiện trao đổi chất với đĩa đệm [31]

Biên độ vận động: Cúi: 60 độ; ngửa: 20 độ; nghiêng bên: 25 - 30 độ;

xoay: 10 - 15 độ

- Cuống cung: là cầu nối giữa thân đốt sống ở phía trước với các thành phần phía sau của đốt sống (mỏm khớp, mỏm gai và mảnh cung ) Cuống cung truyền các lực từ thành phần phía sau đốt sống ra trước

Hình 1.1 Đốt sống thắt lưng (mặt cắt ngang)

Nguồn: Frank H Netter (1997) [11]

- Mảnh cung: là một bản rộng và dày không phủ lên nhau, mỗi mảnh

cung được chia làm hai phần, phần trên hơi cong và bề mặt phía trong ống sống trơn láng, phần dưới có bề mặt thô ráp là nơi bám của dây chằng vàng

- Mỏm khớp trên và dưới: chống trượt ra trước và xoay các thân đốt

- Mỏm gai, mỏm ngang, mỏm phụ và mỏm vú

- Các khớp liên đốt: có 3 khớp giữa hai đốt sống liên tiếp, một khớp

giữa hai thân đốt sống và hai khớp giữa các mỏm khớp Khớp liên thân đốt là đĩa đệm, là một loại mô mềm rất chắc, có thể thay đổi hình dạng theo phép truyền tải lực và di chuyển đốt sống theo các hướng khác nhau Hai mỏm khớp sau là khớp hoạt dịch, các khớp này ngăn sự di chuyển ra trước và trật xoay của đốt sống [31]

- Lỗ liên hợp được tạo thành bởi khuyết sống trên và khuyết sống dưới, được giới hạn ở phía trước bởi một phần của hai thân đốt sống kế cận và đĩa đệm, ở phía trên và dưới là các cuống cung sau của hai đốt sống kế cận và phía sau là các diện khớp và các khớp đốt sống, do đó những thay đổi tư thế của diện khớp đốt sống có thể làm hẹp lỗ liên hợp từ phía sau

Hình 1.2 Cấu trúc giải phẫu cột sống thắt lưng

Nguồn: Frank H Netter (1997) [11]

- Dây chằng dọc sau: là một dải dày, cấu tạo nhiều lớp, chạy từ lỗ chẩm

đến xương cùng bám phía sau thân sống và đĩa đệm Dây chằng này dày và hẹp ở bờ sau thân sống đến đĩa đệm mỏng và xòe ra ôm hết phần sau đĩa đệm

và có chức năng giới hạn vận động cúi của cột sống thắt lưng

- Dây chằng vàng: ở vùng thắt lưng là phần dày nhất trong toàn bộ dây chằng cột sống, 80% cấu tạo là những sợi chun chạy dọc Trải dài từ nửa dưới mảnh cung trên đến bờ trên mảnh cung dưới kế tiếp Dây chằng vàng dày nhất

ở phía trong và xòe ra phía trước khối mỏm khớp, có chức năng giúp cột sống thắt lưng giữ được tư thế đứng thẳng [31]

Hình 1.3 Các dây chằng cột sống thắt lưng

N guồn: Frank H Netter (1997) [11]

1.1.2 C ấu tạo và chức năng của đĩa đệm cột sống thắt lƣng

Ở người trưởng thành bình thường chiều cao đĩa đệm đoạn cột sống cổ 3mm, đoạn ngực 5mm và đoạn thắt lưng là 9mm Do độ ưỡn của cột sống thắt lưng nên chiều cao của đĩa đệm ở phía trước và phía sau chênh lệch khác nhau tùy từng đoạn cột sống Đối với đĩa đệm thắt lưng có chiều cao phía sau cao hơn phía trước, trong đó đĩa đệm L4 – L5 cao nhất [34]

Hình 1.4 Giải phẫu đĩa đệm và tuỷ sống (mặt cắt ngang)

Nguồn: Frank H Netter (1997) [11]

Đĩa đệm có cấu trúc không xương nằm trong khoang gian đốt Tên của mỗi đĩa đệm được gọi theo tên của những đốt sống lân cận Luschka (1858) là người đầu tiên mô tả cơ bản giải phẫu đĩa đệm Đĩa đệm gồm 3 phần: nhân nhày, vòng sợi và hai tấm sụn

Nhân nhầy

Có hình bầu hình cầu hoặc dục, nằm ở khoảng nối 1/3 giữa với 1/3 sau của đĩa đệm, cách mép ngoài của vòng sợi 3 - 4mm, chiếm khoảng 40% của đĩa đệm cắt ngang

Nhân nhầy chứa 80% là nước, có đặc tính hút nước mạnh, chất gian bào chủ yếu là mucop olysaccarite, không có mạch máu và thần kinh Khi vận động (cúi, nghiêng, ưỡn) thì nhân nhầy sẽ di chuyển dồn lệch về phía đối diện và đồng thời vòng sợi cũng chun giãn Đây cũng là một trong những cơ chế làm cho nhân nhầy ở đoạn cột sống thắt lưng dễ lồi ra sau

Vòng sợi

Là những bó sợi Collagen tạo bởi những vòng sợi đồng tâm, được cấu tạo bằng những sụn sợi rất chắc và đàn hồi, các bó sợi đan xen nhau kiểu xoắn ốc, chạy xiên từ ngoài vào trong, các bó sợi của vòng sợi tạo thành nhiều lớp, giữa các lớp có các vách ngăn được gọi là yếu tố đàn hồi Cấu trúc này làm tăng sức bền, giúp vòng sợi chịu được những áp lực lớn

Sự nuôi dưỡng ở đĩa đệm nghèo nàn, chỉ có ít mạch máu và thần kinh phân bố cho vòng sợi Do đó, đĩa đệm chỉ được nuôi dưỡng bằng hình thức khuyết tán Ở đoạn cột sống thắt lưng, phần sau và sau bên được cấu tạo bởi một ít các sợi mảnh, nên ở đây bề dày của vòng sợi mỏng hơn chỗ khác Đây là điểm yếu nhất của vòng sợi, dễ bị phá hủy gây thoát vị sau

Tấm sụn

Bao gồm có hai tấm: một tấm dính sát mặt trên của đốt sống dưới và một tấm dính sát mặt dưới của đốt sống trên Hai tấm này thuộc về cấu trúc thân đốt sống vì chúng tạo nên sự phát triển chiều cao của cơ thể Tấm sụn có chức năng bảo vệ phần xốp của thân đốt sống khỏi bị nhân nhày ép lõm vào và là hàng rào không cho nhiễm khuẩn từ xương xốp của đốt sống lan

đến đĩa đệm Song trên thực tế vẫn có các trường hợp nhân nhày xuyên qua tấm sụn vào trong xương xốp thân đốt sống tạo nên thoát vị Schmorl

Đặc điểm cấu trúc và thần kinh mạch máu của đĩa đệm

Về đặc điểm vi cấu trúc đĩa đệm bao gồm 70 – 80% là nước, các hợp chất hữu cơ chiếm 20 – 30% và một số nguyên tố vi lượng Các hợp chất hữu

cơ là những chất cơ bản tạo nên đĩa đệm bao gồm: Chất tạo keo Collagen là

tổ chức liên kết tạo keo chiếm tới 50% hợp chất hữu cơ, nó chủ yếu ở vòng sợi đĩa đệm và có khả năng chịu đựng được sức căng phồng rất lớn Các Mucopolysaccharid: là chất hữu cơ rất quan trọng tham gia vào cấu trúc vòng sợi của đĩa đệm Polysaccharid: là chất hữu cơ tham gia vào cấu trúc các mô liên kết trong cơ thể, tạo cho đĩa đệm có tính đàn hồi, tính căng phồng và chịu lực cao Glycoprotein có tác dụng thúc đẩy quá trình chuyển hóa trong đĩa đệm Có một số nguyên tố vi lượng (Microelement) như: đồng, sắt, mangan, crôm, kẽm, selen, kali, calci [16, 47]

Mạch máu nuôi dưỡng đĩa đệm rất nghèo nàn Ở trẻ nhỏ đĩa đệm được nuôi dưỡng nhờ các huyết quản từ thân đốt sống đi xuyên qua tấm sụn, khi trưởng thành (từ trên 18 tuổi) các huyết quản này dần teo đi nên

sự nuôi dưỡng chủ yếu bằng con đường khuếch tán và thẩm thấu từ các huyết quản thân đốt sống Nhân nhày không có mạch máu, việc nuôi dưỡng đĩa đệm kém nên xuất hiện thoái hóa đĩa đệm sớm là dĩ nhiên

Đĩa đệm không có sợi thần kinh mà chỉ có những nhánh tận cùng nằm ở lớp ngoài cùng của những vòng sợi, đó là những nhánh tận cùng của dây thần kinh tủy sống đi từ hạch sống được gọi là nhánh màng tủy Cảm giác đau là do đĩa đệm chèn ép vào dây chằng dọc sau, đè ép vào màng tủy, rễ thần kinh, mạch máu ngoài màng cứng và do phản ứng viêm thoái hóa của dây chằng khớp cột sống gây nên [48]

Chức năng của đĩa đệm cột sống thắt lưng

Chức năng đàn hồi

Đĩa đệm được ví như chiếc „„lò xo sinh học‟‟ có tác dụng „„giảm xóc‟‟ làm giảm bớt lực chấn động phát sinh khi hoạt động Do đĩa đệm chứa 70 – 80% là nước nên có tính đàn hồi và khả năng căng phồng rất

lớn Khi có một lực tác động mạnh vào đĩa đệm sẽ bị ép lại và vì thế lực chấn động sẽ phát tán và bị hấp thụ Như thế lực tác động vào sẽ bị giảm

đi rất nhiều, nhờ đó cột sống, tủy sống và não bộ được bảo vệ Khi đĩa đệm bị đè ép ở tư thế thẳng đứng, nhân nhày sẽ bị hạ thấp chiều cao, bị ép

ra các hướng Khi lực tác động không còn nữa, nhân nhày đĩa đệm lại căng phồng trở lại hình dáng ban đầu Vì thế khi bị đè ép mạnh nhân nhày không thay đổi về thể tích mà chỉ thay đổi về hình dáng

Chức năng làm trục cột sống

Cột sống cử động được là nhờ đĩa đệm và các khớp nối các đốt sống với nhau Sự đàn hồi của đĩa đệm đảm bảo cho cột sống quay được xung quanh 3 trục là : trục ngang (axial) khi cột sống gấp, cúi về phía trước, ưỡn ra phía sau; trục dọc (sagittal) khi cột sống nghiêng trái, nghiêng phải

dễ dàng; trục đứng (vertical) khi cột sống quay quanh trục (xoay sang hai bên) Sự linh hoạt của từng đoạn cột sống là khác nhau, đoạn thắt lưng làm các động tác gấp, ưỡn và nghiêng hai bên rất linh hoạt nhưng xoay quanh trục thì rất hạn chế so với các đoạn khác

1.2 Triệu chứng lâm sàng

Trên cơ sở đĩa đệm bị thoái hóa, dưới tác động của áp lực quá cao (do chấn thương hoặc vận động cột sống quá mức) vòng sợi bị đứt một phần hay toàn bộ, nhân nhầy tụt ra phía sau (thoát vị sau hoặc sau bên) đè

ép rê thần kinh Thêm vào đó những thay đổi thứ phát của thoát vị đĩa đệm như: phù nề các mô xung quanh, ứ đọng tĩnh mạch, các quá trình dính làm cho triệu chứng bệnh tăng lên Biểu hiện lâm sàng với hội chứng cột sống và hội chứng rễ thần kinh [16]

1.2.1 H ội chứng cột sống thắt lƣng

- Đau cột sống thắt lưng: đau có thể khởi đầu cấp tính hoặc bán cấp rồi tiến triển thành mạn tính Đau lan theo khu vực rễ thần kinh thắt lưng - cùng chi phối Đau có đặc điểm cơ học: đau tăng lên khi ho, hắt hơi, khi ngồi, khi đứng lâu, khi thay đổi tư thế, giảm khi được nghỉ ngơi, tăng lên lúc nửa đêm gần sàng

- Điểm đau cột sống thắt lưng: Khi thăm khám, ấn hoặc gõ lên các mõm gai đốt sống thì xuất hiện các điểm đau tương ứng là điểm xuất chiếu đau của các rễ thần kinh tương ứng

- Biến dạng cột sống: mất đường cong sinh lý và vẹo cột sống thắt lưng là thường gặp nhất Mất đường cong sinh lý: Triệu chứng này tăng giảm theo mức độ của hội chứng đau và thường kèm theo co cứng phản xạ các cơ cạnh sống thắt lưng Vẹo cột sống thắt lưng: Là biểu hiện của tư thế chống đau do co cứng cơ cạnh sống [16]

Hình 1.5 Tư thế chống đau của bệnh nhân

Nguồn: Hồ Hữu Lương (2001) [16]

- Hạn chế tầm vận động cột sống thắt lưng: Khi yêu cầu người bệnh cúi, nghiêng phải nghiêng trái, xoay người và quan sát tầm hoạt động thấy chủ yếu là hạn chế khả năng nghiêng về bên ngược chiều với tư thế chống đau và hạn chế khả năng cúi Đo độ giãn của cột sống thắt lưng (nghiệm pháp Schoberg): người bình thường đứng thẳng ta đánh dấu điểm thứ nhất

là mỏm gai đốt sống thắt lưng 5, từ đó đo lên cao 10cm đánh dấu điểm thứ hai Cho bệnh nhân cúi người từ từ xuống đến mức tối đa Rồi đo lại khoảng cách đã đánh dấu, bình thường chỉ số này 15/10cm hoặc 14,5/10cm [16]

1.2.2 Hội chứng rễ thần kinh

- Đau dọc theo vị trí tương ứng của rễ thần kinh bị chèn ép, chi

phối, thường đau dọc từ thắt lưng lan xuống một hoặc hai bên chân Đặc

điểm đau rễ: đau lan theo sự chi phối của rễ, xuất hiện sau đau thắt lưng

cục bộ, đau có tính chất cơ học, cường độ đau không đồng đều giữa các vùng của chân và giữa các bệnh nhân Có thể gặp đau hai chân kiểu rễ, do khối thoát vị to nằm ở trung tâm đè ép vào rễ hai bên và có thể có hẹp ống sống kèm theo Khi đau chuyển từ chân này sang chân kia đột ngột hoặc đau vượt quá định khu của rễ hoặc hội chứng đuôi ngựa, có thể do mảnh thoát vị bị đứt và di chuyển

- Rối loạn cảm giác theo dải chi phối cảm giác của rễ thần kinh

- Teo cơ khi sợi trục của dây thần kinh chi phối bị đè ép mạnh

- Giảm hoặc mất phản xạ gân xương

Hình 1.6 Cách khám đánh giá dấu hiệu Lasègue

Nguồn: Hồ Hữu Lương (2006) [17]

- Dấu hiệu Bấm chuông: khi ấn điểm đau cạnh cột sống thắt lưng (cách cột sống khoảng 2 cm) xuất hiện đau lan theo rễ thần kinh tương ứng

- Dấu hiệu Valleix: dùng ngón tay ấn vào các điểm trên đường đi của dây thần kinh tọa, xuất hiện đau tại chỗ ấn và lan theo đường đi của rễ thần kinh chi phối Gồm các điểm đau: điểm giữa ụ ngồi - mấu chuyển lớn, giữa nếp lằn mông, giữa mặt sau đùi, giữa nếp khoeo, giữa cung cơ dép ở cẳng chân [17]

Các dấu hiệu thương tổn rễ thần kinh tương ứng

- Rối loạn cảm giác: giảm hoặc mất cảm giác kiểu rễ hoặc dị cảm ở da

theo khu vực rễ thần kinh chi phối

- Rối loạn vận động: khi ép rễ L5 lâu làm yếu các cơ cẳng chân trước ngoài khiến bệnh nhân không đi được bằng gót chân Khi ép rễ S1 lâu làm yếu các cơ cẳng chân sau khiến bệnh nhân không đi được bằng mũi bàn chân

- Giảm phản xạ gân xương: có thể giảm hoặc mất phản xạ gân gót nếu tổn thương rễ S1

- Có thể gặp teo cơ và rối loạn cơ tròn: khi có tổn thương vùng đuôi ngựa (bí đại tiểu tiện, đại tiểu tiện không tự chủ hoặc rối loạn chức năng sinh dục) [40]

1.3 Tri ệu chứng cận lâm sàng

1.3.1 Ch ụp phim X-quang cột sống thắt lưng

Tư thế chụp: thẳng, nghiêng, chếch 3/4, cúi và ngửa tối đa Đánh giá trục cột sống (đường cong sinh lý), mật độ cấu trúc xương So sánh kích thước và vị trí các đốt sống, kích thước lỗ liên hợp, khoảng gian đốt sống và các dị dạng bẩm sinh…

1.3.2 Ch ụp cắt lớp vi tính cột sống thắt lưng

Chụp cắt lớp vi tính cho thấy chi tiết xương rất rõ trên các lát cắt, thấy được thoát vị đĩa đệm cực bên, bệnh lý tủy sống và đốt sống, nhất là khi có tiêm thuốc cản quang

Chụp cộng hưởng từ không sử dụng tia phóng xạ, do đó, khi chụp cộng hưởng từ, người bệnh sẽ không cần phải lo lắng bị ảnh hưởng gì về mặt sinh học hay tia xạ Đây là một kỹ thuật không xâm lấn, không có tác dụng phụ Tuy nhiên chụp cộng hưởng từ sẽ có những điểm hạn chế như người bệnh không được thay đổi tư thế trong quá trình chụp, thời gian chụp khá dài (40-

60 phút ) và chi phí chụp đắt hơn so với chụp X-Quang hay chụp cắt lớp vi tính

Về mặt nguyên lý, chụp cộng hưởng từ là phương pháp tạo ảnh bằng cách khai thác từ tính của các hạt nhân nguyên tử H trong cơ thể người Nguyên lý tạo ảnh của phương pháp cộng hưởng từ có thể mô tả khái quát là khi cơ thể người được đặt trong một từ trường mạnh đồng nhất và được phát

ra một xung radio phù hợp sẽ tạo ra hiện tượng cộng hưởng từ Chính hiện tượng cộng hưởng từ của các hạt nhân nguyên tử trong cơ thể người là mấu

chốt căn bản trong nguyên lý tạo ảnh Nhờ hiện tượng cộng hưởng từ sẽ tạo ra các tín hiệu, thông qua hệ thống máy tính phân tích và ứng dụng thuật toán Fourrier các tín hiệu này sẽ được xử lý và tạo ra ảnh cộng hưởng từ [32]

1.3.3.1 Quy trình chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng không tiêm thuốc đối quang từ

- Người bệnh được nằm ngửa trên bàn chụp

- Lựa chọn và định vị cuộn thu tín hiệu

- Di chuyển bàn chụp vào vùng từ trường của máy và định vị vùng chụp

b Kỹ thuật

- Chụp định vị

- Tiến hành chụp các chuỗi xung T1, T2 đứng dọc, T2 cắt ngang qua vị trí cần thiết, Stir đứng dọc hoặc đứng ngang (nếu cần)

- Kết thúc quá trình chụp: tháo cuộn thu tín hiệu, mời người bệnh ra ngoài đợi kết quả

- Kỹ thuật viên xử lý hình ảnh, in phim, chuyển hình ảnh và dữ liệu đến trạm làm việc của bác sỹ

- Bác sỹ phân tích hình ảnh, các thông số và đưa ra chẩn đoán

Nhận định kết quả

- Thấy rõ các cấu trúc giải phẫu cột sống thắt lưng

- Hiển thị được hình ảnh tổn thương nếu có

Tai biến và xử trí

- Sợ hãi, kích động: động viên, an ủi người bệnh

- Quá lo lắng, sợ hãi: có thể cho thuốc an thần với sự theo dõi của bác

sỹ gây mê

1.3.3.2 Hình ảnh đĩa đệm cột sống thắt lưng trên cộng hưởng từ

- Đĩa đệm bình thường là tổ chức đồng nhất tín hiệu, nằm ở giữa các thân đốt sống, có ranh giới rõ, độ cao khá đồng đều, xu hướng tăng từ trên xuống dưới Trên ảnh T1W là tổ chức giảm tín hiệu, trên ảnh T2W là tổ chức

tăng tín hiệu do chứa nhiều nước

A) Đĩa đệm bình thường trên ảnh

T2W (mũi tên)

B) Lồi đĩa đệm L4-L5 và thoát vị đĩa đệm L5-S1 trên ảnh T2W cắt dọc

Hình 1.8 Đĩa đệm bình thường và thoát vị trên cộng hưởng từ

Nguồn: (A) Theo Living Art Enterprise (2014) [49];(B) Theo Mertz J (2016)[50]

- Thoát vị đĩa đệm là hình ảnh giảm tín hiệu trên T2W do giảm chứa nước và tăng tế bào xơ

Trên hình ảnh cắt đứng dọc (sagittal) và cắt ngang (axial) có thể đánh giá được các thể TV: trung tâm, cạnh trung tâm, thoát vị vào lỗ ghép và xác

định chính xác vị trí của phần đĩa đệm thoát vị, mức độ chèn ép tủy và rễ

Hình 1.9 Hình ảnh CHT CSTL trên Sagittal và Axial T2W

Nguồn: Gun C và cộng sự (2006) [52]

- Thoát vị trung tâm là hình ảnh khối thoát vị ở vị trí trung tâm của ống tủy đè ép vào khoang dịch não tủy, làm hẹp ống sống gây chèn ép rễ trong ống sống

- Thoát vị trung tâm cạnh phải (cạnh trái) là hình ảnh khối thoát vị ở vị trí cạnh bên phải (cạnh trái) ống sống

- Hẹp ống sống : trên phim chụp cộng hưởng từ có thể đo được chính xác đường kính thân ống sống, đặc biệt là đường kính trước sau

- Chèn ép rễ thần kinh : Hình khối thoát vị đồng tín hiệu với đĩa đệm chèn ép vào túi cùng màng cứng làm hẹp lỗ liên hợp

1.4 Ch ẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lƣng

1.4.1 Ch ẩn đoán

Theo Saporta (1970), chẩn đoán thoát vị đĩa đệm được xác định khi có

4 triệu chứng trở lên trong 6 triệu chứng lâm sàng sau đây: yếu tố chấn thương; đau cột sống thắt lưng lan theo dây thần kinh hông to; đau có tính

chất cơ học; lệch vẹo cột sống; dấu hiệu bấm chuông dương tính; dấu hiệu Lasègue dương tính

Cận lâm sàng:Chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng có hình ảnh

thoát vị đĩa đệm chèn ép rễ thần kinh hoặc bao màng cứng rõ [34]

Trong lâm sàng thường sử dụng bảng phân loại theo 4 giai đoạn của Arseni K (1973)

- Giai đoạn 1: lồi đĩa đệm gây đau thắt lưng cục bộ

- Giai đoạn 2: kích thích rễ

- Giai đoan 3: chèn ép rễ

+ 3a: mất một phần dẫn truyền thần kinh

+ 3b: mất hoàn toàn dẫn truyền thần kinh

- Giai đoạn 4: Hư đĩa - khớp, hư đĩa đệm, hư khớp đốt sống thứ phát, đau thắt lưng hông dai dẳng khó hồi phục [9]

1.5 Phòng nguy cơ bị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng và các phương pháp điều trị hiện nay

Để đi đến thoát vị đĩa đệm, toàn bộ cột sống đã trải qua một quá trình thoái hóa, do đó vấn để phòng bệnh để ngăn chặn rất quan trọng Nội dung phòng bệnh bao gồm:

1) Làm việc trí óc và chân tay theo những quy trình không gây thương tổn cột sống

- Tránh vận động cột sông thắt lưng quá mức đặc biệt là động tác cúi nâng vật nặng hoặc xoay cột sống quá mức

- Tránh gánh hay bê vác vật nặng ngồi lâu 1 tư thế, ngồi không đúng tư thế của cột sống

- Tránh chấn thương cột sống thắt lưng (yếu tố khởi phát bệnh)

2) Dùng đai thắt lưng cố định cột sống thắt lưng (theo khuyến cáo của

Hồ Hữu Lương [16])

3) Thường xuyên tập luyện theo đúng phương pháp

4) Ngăn chặn tình trạng loãng xương nhất là phụ nữ sau mãn kinh và những người trên 60 tuổi

Về phương pháp điều trị thì hiện nay, ở Việt Nam và cả trên thế giới áp dụng rất nhiều phương pháp điều trị TVĐĐ cột sống thắt lưng bao gồm nội khoa dùng các thuốc giúp giảm đau, chống viêm, giãn cơ, hay phương pháp phong bế tại chỗ (tiêm corticoid hoặc lidocain 3%, novocain 2% … vào điểm đau cạnh sống), phương pháp phong bế ngoài màng cứng (tiêm corticoid vào

lỗ cùng hoặc hốc xương cùng cụt) có tác dụng giảm đau, chống viêm

Phương pháp y học cổ truyền : xoa bóp, bấm huyệt, châm cứu… và vật

lý trị liệu: kéo giãn cột sống, điện xung, chiếu đèn hồng ngoại, các bài tập phục hồi chức năng cột sống…nhằm giảm đau, phục hồi tầm vận động, và phong ngừa tái phát

Điều trị ngoại khoa trong các trường hợp:

- Hội chứng đuôi ngựa

- Thiếu sót thần kinh nặng: yếu và teo cơ nhiều

- Điều trị bảo tồn tích cực trong 6 tuần không đỡ

- Thoát vị đĩa đệm tái phát nhiều lần không đáp ứng với điều trị bảo tồn nữa

Ở Việt Nam trong suốt những năm vừa qua cũng đã có nhiều công trình nghiên cứu liên quan đến phẫu thuật lấy nhân thoát vị từ đĩa đệm Năm 2002, Võ Văn Thành và cộng sự cũng đã báo cáo bước đầu cắt đĩa sống

vi phẫu qua ống nong banh nội soi trong điều trị bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng tại Bệnh chấn thương chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh [41]

Tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, Hà Nội, năm 2013, tác giả Nguyễn Lê Bảo Tiến đã báo cáo nghiên cứu ứng dụng ống nong trong phẫu thuật thoát vị đĩa đệm đơn tầng cột sống thắt lưng trên 151 bệnh nhân với tỷ lệ rất tốt và tốt 86,1%, trung bình 10,6%, xấu 3,3%, thời gian phẫu thuật trung bình 78 ± 23 phút [27]

Phẫu thuật nội soi đang ngày càng được áp dụng rộng rãi vì hiệu quả mang lại cao, mà biến chứng sau phẫu thuật thấp, sau phẫu thuật tỷ lệ phục hồi nhanh hơn so với phẫu thuật mổ mở kinh điển, đồng thời cũng giảm gánh nặng kinh tế cho người bệnh

1.6 Tình hình nghiên c ứu thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lƣng trên thế

gi ới và ở việt nam

1.6.1 Trên th ế giới

Bệnh lý đau vùng thắt lưng đã được chú ý từ rất lâu Tuy nhiên, theo những tài liệu tham khảo được cho thấy mãi đến sau này, tình trạng đau thắt lưng không rõ nguyên nhân mới được các tác giả tìm tòi, nghiên cứu Năm

1943, William Jason Mixter (1880-1958), và Joseph Seaton Barr (1901-1963), tìm thấy mối liên hệ giữa đau lưng, đau dây thần kinh tọa và TVĐĐ cột sống thắt lưng, cung cấp những đặc điểm chẩn đoán tiền phẫu, lôi cuốn nghiên cứu

về TVĐĐ cột sống thắt lưng, giúp hằng triệu người được điều trị về sau Năm

1800, Charles Lasègue đã tổng hợp bệnh lý đau lưng và thần kinh hông to thành một hội chứng còn gọi là Hội chứng thắt lưng (Lumbago syndrome) Tác giả Lasègue C cho rằng có sự liên quan chặt chẽ giữa đau thắt lưng thấp

so với đau dây thần kinh hông to thông qua dấu hiệu làm căng dây thần kinh hông to Về sau, dấu hiệu này được mang tên tác giả (dấu hiệu Lasègue) và được sử dụng cho đến ngày nay

Theo nghiên cứu của Katz [53], triệu chứng lâm sàng nổi bật của thoát

vị đĩa đệm là đau chi dưới và cảm giác đau giảm hoặc mất khi ngồi( độ đặc hiệu lên đến 93%), tuy nhiên hình ảnh cộng hưởng từ mới được coi là tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán, đặc biệt đó còn là cơ sở cho chỉ định phẫu thuật và

kế hoạch phẫu thuật

Biểu hiện lâm sàng điển hình của TVĐĐ cột sống thắt lưng là đau vùng thắt lưng, đau và mỏi chân khiến bệnh nhân không thể đi đứng lâu hoặc đi bộ thậm chí một quãng đường ngắn Những khó khăn đó khiến bệnh nhân khó có

thể làm việc bình thường cũng như tham gia hoạt động xa hội khác Nặng nề hơn, bệnh có thể dẫn tới hội chứng đuôi ngựa với sự suy giảm chức năng sinh dục, đại tiểu tiện không tự chủ Làm thế nào để giảm thiểu những hậu quả nặng nề, đó là một hướng nghiên cứu thu hút các nhà lâm sàng thần kinh trên thế giới hiện nay

Ở Việt Nam, trong điều tra tình hình bệnh tật, đau thắt lưng chiếm 2% trong nhân dân, chiếm 17% những người trên 60 tuổi (Phạm Khuê, 1979) Theo Hồ Hữu Lương, Nguyễn Văn Chương, (1991)[16],[34], đau thắt lưng hông chiêm 27,77% tổng số các bệnh nhân Khoa nội thần kinh Viện Quân Y

103 [35]

Ngô Thanh Hồi (1995) [23] nghiên cứu 273 bệnh nhân đã đề xuất 15 dấu hiệu có giá trị chẩn đoán xác định TVĐĐ cột sống thắt lưng với độ tin cậy 95% Nguyễn Thị Mai Hương (2001) nghiên cứu 34 bệnh nhân đau cột sống thắt lưng thấy TVĐĐ chiếm 41,1%, vị trí hay gặp nhất là L4-L5 (32,3%) Hình ảnh cộng hưởng từ phù hợp với kết quả phẫu thuật 100%

Hà Mạnh Cường (2010) [14] nghiên cứu 120 bệnh nhân TVĐĐ lệch bên vùng đốt sống thắt lưng cùng tại Bệnh viện Xanh Pôn thấy dấu hiệu có tỷ

lệ cao là đau cột sống lan xuống chân (95,38%), đau tăng khi vận động chiếm

tỷ lệ 93,33% Dấu hiệu lasègue dương tính 96,67% Trên cộng hưởng từ, TVĐĐ 1 tầng chiếm tỷ lệ 77,5%, vị trí hay gặp nhất L4-L5 và L5-S1 chiếm tỷ

lệ 72,5% Thoát vị cạnh lỗ tiếp hợp chiếm 97,6%, vào lỗ tiếp hợp 2,04% không có trường hợp nào thoát vị ngoài lỗ tiếp hợp Dấu hiệu lồi đĩa đệm chiếm 15,65%, dấu hiệu đĩa đệm xuyên vòng sợi chiếm 81,63%, dấu hiệu đĩa đệm có mảnh rời chiếm 2,72% với độ nhạy và độ đặc hiệu cao

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN

CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân không phân biệt tuổi, giới, nghề nghiệp và nơi cư trú được chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng và điều trị tại Khoa Ngoại Thần Kinh Bệnh viện E

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Được chẩn đoán là thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng và đã được phẫu thuật

- Có phim chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng

- Có hồ sơ bệnh án đầy đủ

2.1.2 Tiêu chu ẩn loại trừ

- Bệnh nhân TVĐĐ cột sống thắt lưng có kết hợp với các bệnh lý cột sống và tủy sống

- Không đủ hồ sơ bệnh án

- Không có phim chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng

2.1.3 Th ời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: Từ tháng 05/2019 đến tháng 12/2019

- Địa điểm: Khoa Ngoại Thần Kinh và Khoa Chẩn đoán hình ảnh – Bệnh Viện E Trung Ương

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thi ết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả cắt ngang, nghiên

cứu hồi cứu

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện, tất cả bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn, không

có tiêu chuẩn loại trừ trong khoảng thời gian từ tháng 05/2019 đến tháng 12/2019

2.2.3 Phương pháp thu thập thông tin

- Thu thập số liệu nghiên cứu từ hồ sơ bệnh án tại Khoa Ngoại Thần

Kinh , phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện E

- Sử dụng mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất

- Kết quả chụp cộng hưởng từ với tầng thoát vị, thể và mức độ thoát vị

và các thông tin khác được trả lời từ Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh Viện E

2.3 Các bi ến số cần thu thập khi nghiên cứu

2.3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân

- Tuổi, nhóm tuổi, độ tuổi trung bình

- Giới tính, tỷ lệ nam/nữ

- Nghề nghiệp có liên quan với bệnh tật:

+ Lao động nhẹ: hưu trí, văn phòng, học sinh , sinh viên

+ Lao động nặng: công nhân, nông dân, người thường xuyên phải bố vác, bê vật nặng…

+ Khác: một số nghề nghiệp không rõ ràng là lao động nặng hay lao động nhẹ như nghề tự do, nghề lái xe …

- Thời gian mắc bệnh, dưới 3 tháng, từ 3 tháng - dưới 6 tháng, từ 6 tháng - dưới 12 tháng, từ 12 tháng - dưới 24 tháng, trên 24 tháng

- Yếu tố khởi phát bệnh như sau chấn thương, sau lao động quá sức hoặc sai tư thế, tự nhiên

2.3.2 Đặc điểm lâm sàng

- Hội chứng cột sống thắt lưng:

Đau cột sống thắt lưng

Đau: Đau kiểu rễ (lan dọc dây thần kinh hông to, tính chất cơ học, tính

chất thon thót…) Đau lan từ cột sống thắt lưng theo đường đi của dây thần kinh hông to Đau với cường độ khác nhau tuỳ theo mức độ thoát vị Đau có tính chất

cơ học: Đau tăng khi vận động, khi ho, khi hắt hơi… nằm nghỉ đỡ đau

Điểm đau cột sống

Biến dạng cột sống

Co cứng cơ cạnh cột sống

Hạn chế vận động cột sống

- Hội chứng rễ thần kinh thắt lưng - cùng:

Các dấu hiệu căng rễ thần kinh:

Điểm đau cạnh sống

Hệ thống các điểm Valleix ấn đau

Dấu hiệu Lasègue (<80º)

Dấu hiệu Chuông bấm dương tính

Các triệu chứng tổn thương rễ thần kinh

+ Rối loạn vận động (giảm sức cơ): Nghiệm pháp đứng trên gót chân (sức cơ nhóm cơ chày trước), nghiệm pháp đứng trên mũi bàn chân (sức cơ nhóm cơ chày sau) dương tính

+ Rối loạn cảm giác theo dải da (dermatom) do rễ thần kinh bị chèn ép (đau, tê, giảm cảm giác)

Tổn thương rễ L4 gây rối loạn cảm giác mặt trước đùi hoặc mặt trước trong cẳng chân

Tổn thương rễ L5 gây rối loạn cảm giác mặt ngoài đùi, trước ngoài cẳng chân, mu chân và ngón cái

Tổn thương rễ S1 gây rối loạn cảm giác mặt sau ngoài đùi, sau ngoài cẳng chân, bờ ngoài bàn chân và ngón út [54]

Hình 2.1 Sơ đồ phân vùng cảm giác

Nguồn: Hà Kim Trung (2013) [13]

+ Rối loạn phản xạ gân gối (rễ L3, L4 chi phối)

+ Rối loạn phản xạ gân gót (rễ S1 chi phối)

+ Rối loạn dinh dưỡng (teo cơ, nhóm cơ do rễ thần kinh tương ứng phân bố), biểu hiện của rối loạn dinh dưỡng thực vật (da khô, rối loạn tiết mồ hôi, rụng lông, móng khô)

+ Rối loạn cơ tròn: Bí đại tiểu tiện hoặc tiểu tiện không tự chủ trong trường hợp thoát vị lớn gây chèn ép đuôi ngựa

2.3.3.Hình ảnh cộng hưởng từ

Mức độ thoát vị

Trên phim cộng hưởng từ, thoát vị đĩa đệm được biểu hiện như sau [6], [43], [9]

mở rộng toàn bộ bờ đĩa đệm vượt qua mặt sụn thân sống gần kề Vòng sợi còn nguyên cấu trúc Bờ đĩa mềm mại, cân đối, không có dấu hiệu lồi khu trú Trên T2W thấy đĩa đệm giảm chiều cao và giảm cường độ tín hiệu

- Lồi (Protruded disc): Vòng sợi bị phá vỡ, nhân nhày di chuyển ra

ngoài ranh giới viền xương đốt sống lân cận, tạo ra ổ lồi khu trú tiếp xúc với

dây chằng dọc sau nhưng vẫn còn liên tục với tổ chức đĩa đệm gốc Cường độ tín hiệu của nhân gốc thường giảm trên T2W

qua chỗ khiếm khuyết của vòng sợi, nhưng phần thoát vị còn dính với nhân gốc thông qua một cuống có cường độ tín hiệu cao trên T2W Cường độ của chất nhân bị đẩy ra có thể tăng hay giảm trên T2W

thoát ra ngoài vòng sợi và không còn dính với nhân gốc nữa Mảnh tự do có thể nằm trước hay di chuyển ra sau dây chằng dọc sau, có thể di chuyển lên trên hoặc xuống dưới, thậm chí vào trong màng cứng

Trên ảnh cắt ngang, đánh giá hình thái thoát vị đĩa đệm ra sau chèn ép vào trung tâm mặt trước của ống sống Thoát vị cạnh trung tâm hoặc thoát vị lệch bên (ngách bên): thoát vị đĩa đệm ra sau chèn ép một bên (bên phải hoặc bên trái) mặt trước ống sống Thoát vị vào lỗ liên hợp: thoát vị đĩa đệm vào lỗ liên hợp chèn ép trực tiếp rễ thần kinh đi qua lỗ liên hợp đó Thoát vị ngoài lỗ liên hợp: thoát vị đĩa đệm bên ngoài lỗ liên hợp có thể chèn ép rễ thần kinh vừa đi ra khỏi lỗ liên hợp đó

Hình 2.2 Hình thái thoát vị

A Thoát vị trung tâm; B Thoát vị cạnh trung tâm;

C Thoát vị vào lỗ liên hợp; D Thoát vị ngoài lỗ liên hợp

Nguồn: Fardon D.F (2001)[56]

Đánh giá mức độ hẹp ống sống

Hẹp ống sống được đánh giá bằng cách đo đường kính trước sau ống sống trên ảnh T1W cắt đứng dọc giữa và T2W hướng cắt ngang ở những mặt cắt qua đĩa đệm Các độ hẹp của ống sống được chia theo cách chia của tác giả Verbiest (1976) và Modic M.T (1999) ra làm bốn mức độ:

- Hẹp nhẹ: Đường kính trước sau ống sống còn từ 10 – 12 mm

- Hẹp vừa: Đường kính trước sau ống sống còn từ 7 – 9mm

- Hẹp nặng: Đường kính trước sau ống sống còn từ 4 – 6mm

- Hẹp rất nặng: Đường kính trước sau ống sống còn dưới 4mm

Hình ảnh chèn ép rễ thần kinh

2.4 X ử lý số liệu

- Phân tích số liệu dựa trên phần mềm thống kê y học SPSS 18.0

- Đối với các biến định tính: giá trị trung bình (X), độ lệch chuẩn (SD), các giá trị tối đa, tối thiểu và khoảng tin cậy

- Đối với các biến định lượng: tính tỷ lệ phần trăm

- Sử dụng χ2 để so sánh các tỷ lệ, có ý nghĩa thống kê khi p< 0,05

2.5 Đạo đức nghiên cứu

- Nghiên cứu đảm bảo chỉ áp dụng các biện pháp không ảnh hưởng tới chất lượng điều trị của bệnh viện, sức khỏe, quyền lợi kinh tế của bệnh nhân, cũng như không gây phiền hà cho bệnh nhân và nhân viên y tế

- Đề tài nghiên cứu đã được thông qua hội đồng chuyên môn Chúng tôi cam kết tiến hành nghiên cứu với tinh thần trung thực, tôn trọng người bệnh Các thông tin của đối tượng nghiên cứu được đảm bảo tính bí mật

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian từ tháng 01/2019 đến tháng 12/2019, tại Khoa Ngoại

thần kinh Bệnh viện E, chúng tôi lựa chọn được 55 bệnh nhân có đủ tiêu

chuẩn lựa chọn, không có tiêu chuẩn loại trừ, kết quả nghiên cứu như sau: 3.1 Đặc điểm lâm sàng của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

3.1.1 Phân b ố bệnh nhân theo giới

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới

Nhận xét:

Tỷ lệ bệnh nhân nam là 47,3% thấp hơn bệnh nhân nữ 52,7%( 26/29

BN ) Tỷ lệ bệnh nhân nữ/nam = 1,12/1,0

Nam 47.3%

Nữ 52.7%