ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC ---***--- VŨ THỊ BÍCH NGỌC NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ MICROALBUMIN NIỆU TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 VÀ TĂNG HUYẾT ÁP CÓ TỔN THƯƠNG THẬN KHÓA LUẬN
Trang 1ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƯỢC -*** -
VŨ THỊ BÍCH NGỌC
NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ MICROALBUMIN NIỆU
TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2
VÀ TĂNG HUYẾT ÁP CÓ TỔN THƯƠNG THẬN
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
NGÀNH Y ĐA KHOA
HÀ NỘI – 2020
Trang 2ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
KHOA Y DƯỢC -*** -
NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ MICROALBUMIN NIỆU
TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2
VÀ TĂNG HUYẾT ÁP CÓ TỔN THƯƠNG THẬN
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
NGÀNH Y ĐA KHOA
Khóa: QH2014.Y Người hướng dẫn khoa học: TS.BS BÙI TUẤN ANH
ThS.BS VŨ VÂN NGA
HÀ NỘI – 2020
Trang 3L ỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này, em
đã nhận được nhiều sự giúp đỡ của thầy cô và bạn bè Với lòng biết ơn sâu
sắc, em xin chân thành gửi lời cảm ơn tới:
Ban Chủ nhiệm Khoa Y Dược, các thầy cô giáo đã truyền lửa, trang bị cho em kiến thức, kỹ năng trong suốt 6 năm học
Chủ nhiệm bộ môn, TS Vũ Thị Thơm và các thầy cô giáo Bộ môn Y Dược học cơ sở, Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội
Ban Giám đốc Bệnh viện, Phòng Kế hoạch Tổng hợp, khoa Hóa sinh, khoa Nội tiết, Viện Tim Mạch - Bệnh viện Bạch Mai
Đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập và nghiên
cứu
Em xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới TS.BS Bùi Tuấn Anh và ThS
Vũ Vân Nga, những người thầy cô đã tận tâm dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn em trong suốt quá trình học tập và hoàn thành khóa luận
Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em trong gia đình, bạn bè đã động viên, chia sẻ với em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu
Trong suốt quá trình làm khóa luận và nghiên cứu tại Bộ môn, em đã luôn cố gắng nỗ lực hết sức mình để hoàn thành khóa luận này Tuy nhiên do
kiến thức còn hạn hẹp, thời gian có hạn và nguồn tài liệu còn hạn chế nên khóa luận của em không tránh khỏi thiếu sót nên em rất mong nhận được sự góp ý của các thầy cô để bản khóa luận của em được hoàn thiện hơn
Em xin chân thành cảm ơn!
Trang 4L ỜI CAM ĐOAN
Em xin cam đoan đề tài ―Nghiên cứu nồng độ microalbumin niệu ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 và tăng huyết áp có tổn thương thận‖ là đề tài do bản thân em thực
hiện
Các số liệu trong đề tài là hoàn toàn trung thực, chưa từng được công bố ở bất
kì nghiên cứu nào khác
Trang 5CÁC T Ừ VIẾT TẮT ACR Tỉ lệ albumin/creatinin nước tiểu (albumin – creatinin ratio)
ADA Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kì (American Diabetes
Association)
CDC Trung tâm Kiểm soát và phòng chống bệnh Hoa Kì (Centers for
Disease Control and Prevention)
ĐTĐ Đái tháo đường
KDIGO Bệnh thận: Cải thiện kết quả toàn cầu (Kidney Disease:
Improving Global Outcomes)
KDOQI Hội Đồng Lượng Giá Về Hiệu quả Điều trị (Kidney Disease
Outcomes Quality Initiative)
MLCT Mức lọc cầu thận
MLCT Cre Mức lọc cầu thận dựa vào creatinin
NKF Tổ chức bệnh thận quốc gia (National Kidney Foundation)
THA Tăng huyết áp
WHO Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization)
Trang 6DANH M ỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 Phân độ tăng huyết áp theo JNC VIII
Bảng 1.2 Phân độ bệnh thận mạn theo mức lọc cầu thận
Bảng 1.3 Tiên lượng bệnh thận mạn theo albumin và mức lọc cầu thận
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân trong nhóm đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.2 Tuổi trung bình của các đối tượng nghiên cứu ở các nhóm
Bảng 3.3 phân loại nhóm bệnh theo độ tuổi
Bảng 3.4 Một số bệnh lý kèm theo của nhóm đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.5 Một số đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.6 Nồng độ MAU theo nhóm bệnh
Bảng 3.7 Nồng độ MAU theo giới
Bảng 3.8 Nồng độ trung bình của MAU phân loại theo MLCT ở từng nhóm
Bảng 3.11.Phương trình mối tương quan giữa MAU với creatinine huyết
thanh ở các nhóm nghiên cứu
Bảng 3.12 Phương trình mối tương quan giữa MAU với MLCT ở các nhóm
nghiên cứu
Bảng 3.13 Nồng độ MAU theo ACR
Trang 7DANH M ỤC CÁC HÌNH ẢNH VÀ BIỂU ĐỒ HÌNH ẢNH
Hình 1: Sinh lý bệnh thận ĐTĐ typ 2
Hình 2: Sinh lý bệnh tổn thương thận do tăng huyết áp
Hình 3: Tiến triển của bệnh thận đái tháo đường
Hình 4: Số lượng đối tượng nghiên cứu theo từng nhóm
Hình 5 Đồ thị biểu diễn tương quan giữa nồng độ Microalbumin niệu và
creatinin huyết thanh
Hình 6 Đồ thị biểu diễn tương quan giữa nồng độ Microalbumin niệu và mức
lọc cầu thận
Trang 8M ỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 8
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 9
1.1 Đái tháo đường typ 2 và tổn thương thận do đái tháo đường 9
1.1.1 Đái tháo đường typ 2 9
1.1.2 Tổn thương thận do đái tháo đường typ 2 11
1.2 Tăng huyết áp và tổn thương thận do tăng huyết áp 14
1.2.1 Tăng huyết áp 14
1.2.2 Tổn thương thận do tăng huyết áp 17
1.3 Các phương pháp đánh giá tổn thương thận do ĐTĐ typ 2 và THA 18
1.3.1 Chẩn đoán và các giai đoạn bệnh thận mạn do ĐTĐ typ 2 và THA.18 1.3.2 Các phương pháp đánh giá tổn thương thận do ĐTĐ typ 2 và THA.20 1.4 Nồng độ Microalbumin niệu để đánh giá tổn thương thận ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 và THA 22
1.4.1 Đại cương về Microalbumin niệu 22
1.4.2 Microalbumin niệu trong vai trò là chất chỉ điểm tổn thương 23
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25
2.1.Đối tượng nghiên cứu 25
2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 25
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25
2.2.Phương pháp nghiên cứu 25
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25
2.2.3 Thời gian nghiên cứu 26
Trang 92.2.5 Xử lý số liệu 27
2.3.Vấn đề và đạo đức trong nghiên cứu 28
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 29
3.1 Đặc điểm chung của nhóm đối tượng 29
3.2 Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 31
3.3 Nồng độ MAU ở nhóm đối tượng nghiên cứu 34
3.3.1 Nồng độ MAU theo giới 34
3.3.2 Nồng độ MAU ở các nhóm theo tổn thương thận 35
3.4 Mối liên quan giữa Microalbumin niệu và một số yếu tố 37
3.5 Nồng độ MAU và chỉ số ACR 39
KẾT LUẬN 41
KIẾN NGHỊ 41
TÀI LIỆU THAM KHẢO 41
Trang 10ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) và tăng huyết áp (THA) là các bệnh mạn tính gây gánh nặng lớn cho toàn thế giới và hiện nay có xu hướng gia tăng Đái tháo đường, tăng huyết áp gây ra nhiều biến chứng mạn t nh nguy hiểm bao
gồm biến chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ Biến chứng thận ĐTĐ là
biến chứng vi mạch có tỉ lệ mắc cao, luôn ở mức khoảng 20-40%, trong khi
đó THA là nguyên nhân suy thận thứ hai sau ĐTĐ tại Mỹ, chiếm 26%[38] Đây
là hai nguyên nhân hàng đầu gây suy thận ở quốc gia này
Biến chứng thận là vấn đề hết sức nghiêm trọng đối với bệnh đái tháo đường và tăng huyết áp Tại Việt Nam, theo thống ê của một số tác giả tỉ lệ biến chứng thận tiết niệu nói chung do ĐTĐ là 30 [14] Bệnh thận do ĐTĐ và THA được chẩn đoán theo Hội thận học quốc tế (KDIGO - Kidney Disease Improving Global Outcomes) và được xác định bằng mức lọc cầu thận nhỏ hơn 60 mL/phút/1,73m2 hoặc qua sinh thiết thận Chỉ số Albumin niệu đơn thuần chưa chẩn đoán xác định bệnh thận, tuy nhiên với một số bệnh nhân đái tháo đường và tăng huyết áp giúp đánh giá sự tiến triển của bệnh thận theo
thời gian Theo Tổ chức Thận Quốc gia của Hoa Kỳ, Albumin niệu được coi như mar er đánh giá quá trình tổn thương thận trên lâm sàng [40] Ở VN chưa
có nhiều nghiên cứu về chỉ số MAU ở bệnh nhân ĐTĐ và THA, vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài ―Nghiên cứu nồng độ microalbumin niệu ở
b ệnh nhân đái tháo đường typ 2 và tăng huyết áp có tổn thương thận” với
Trang 11CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Đái tháo đường typ 2 và tổn thương thận do đái tháo đường
1.1.1 Đái tháo đường typ 2
1.1.1.1 T ổng quan về đái tháo đường typ 2
Định nghĩa của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kì (ADA - American Diabetes Association) ―ĐTĐ là nhóm các bệnh chuyển hóa đặc trưng bởi tăng đường máu - là hậu quả của thiếu sót trong tiết insulin, hoạt động của insulin, hoặc
cả hai Tăng đường máu mạn t nh trong ĐTĐ liên quan tới sự phá hủy dài kì,
rối loạn chức năng và suy các cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và
hệ mạch máu‖ nhấn mạnh các cơ quan đ ch chịu tổn thương do ĐTĐ Cơ chế
sự tăng đường huyết liên quan đến quá trình phá hủy tự miễn của các tế bào β tuyến tụy dẫn đến sự thiếu hụt insulin và /hoặc sự giảm đáp ứng thụ thể với insulin trên bề mặt tế bào[42] Dựa theo cơ chế tăng đường huyết, ĐTĐ được chia làm hai loại typ 1 và typ 2, trong đó ĐTĐ typ 2 chiếm 90% số bệnh nhân ĐTĐ, thường được chẩn đoán muộn hi đã có nhiều biến chứng gây nên ảnh hưởng lớn đến bệnh nhân[8] Ngoài ra, tăng đường máu liên quan đến thời kì mang thai còn gọi là ĐTĐ thai ì Triệu chứng của ĐTĐ do đường máu tăng cao bao gồm, uống nhiều, gầy nhiều, ăn nhiều, đái nhiều Việc không kiểm soát được đường huyết dẫn đến hôn mê do nhiễm toan ceton hay tăng áp lực
thẩm thấu đe dọa tính mạng người bệnh[42] Theo một thông báo của Hiệp hội Đái tháo đường Quốc tế (IDF - International Diabetes Federation), năm 1994
cả thế giới có 110 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, năm 2000 có 151 triệu, năm
2006 có 246 triệu người mắc bệnh ĐTĐ Còn theo Tổ chức Y tế thế giới, năm
2025 sẽ có 300-330 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, chiếm 5,4% dân số toàn cầu[9] Năm 1991, tại Hà Nội, Phan Sỹ Quốc và Lê Huy Liệu điều tra cho
thấy tỉ lệ ĐTĐ là 1,1 trong số dân trên 15 tuổi Năm 1999 – 2000, kết quả điều tra của Nguyễn Huy Cường cho thấy tỉ lệ ĐTĐ đã gia tăng đến 2,42% trong số dân trên 15 tuổi[6] T nh đến hết năm 2017, ở Việt Nam có khoảng 3,54 triệu người mắc ĐTĐ, tương đương 5,5 dân số[32] Tỉ lệ mắc mới của ĐTĐ có xu hướng tăng chung của cả thế giới và của Việt Nam đưa tới hàng
loạt thách thức cho y tế và kinh tế của các nước
Trang 12 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo ADA 2019[34] : đáp ứng một trong 4 tiêu chuẩn sau:
-Glucose máu lúc đói (lấy máu tĩnh mạch) ≥ 7mmol/L (126mg/dL) (sau 8h không dung nạp calo) (đo 2 lần khác nhau)
-Glucose máu sau 2h uống 75g glucose (nghiệm pháp dung nạp glucose) ≥ 11,1 mmol /L (200mg /dL)
- HbA1c ≥ 6,5% (48mmol/mol) (Xét nghiệm phải được thực hiện ở phòng thí nghiệm được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế)
- Glucose máu bất ì ≥ 11,1mmol/L (200mg/dL) và có các biểu hiện tăng đường huyết (uống nhiều, tiểu nhiều, sút cân)
1.1.1.2 Các bi ến chứng của đái tháo đường typ 2
Theo IDF, trong năm 2015 trên thế giới có gần 415 triệu người mắc
bệnh ĐTĐ, và con số này dự t nh tăng hơn 640 triệu người mắc đến năm
2040 Ước tính khoảng một nửa bệnh nhân không phát hiện ra bệnh, do đó hi
chẩn đoán bệnh thường kèm theo các biến chứng ĐTĐ là nguyên nhân dẫn đến gần 5 triệu cái chết trên toàn thế giới trong năm 2015 mặc dù ngân sách
của y tế dành tới 12 để giải quyết các vấn đề của bệnh cùng các biến chứng kèm theo[43] Tăng đường huyết mạn tính là nguyên nhân tổn thương nhiều cơ quan trong cơ thể bao gồm các biến chứng mạn tính và cấp tính
Các biến chứng mạn t nh: lượng đường máu tăng cao trong nhiều năm
dẫn đến tổn thương các cơ quan trong cơ thể như mắt, thận, thần kinh,
da, tim và mạch máu Bênh nhân ĐTĐ typ 2 sẽ làm tăng nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng da đặc biệt là bàn chân, và là nguyên nhân hàng đầu của các bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận ở các nước phát triển[52]
Tổn thương mắt ở ĐTĐ typ 2 bao gồm các bệnh lý về xuất huyết, xuất
tiết võng mạc, tổn thương thần kinh thị giác dẫn đến suy giảm thị
lực[21] Tổn thương tim và mạch máu có thể gây tử vong như bệnh mạch vành và đột quỵ Bệnh tim mạch là nguyên nhân gây tử vong phổ biến
nhất ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2, đặc biệt có kèm theo huyết áp cao và rối
Trang 13inh trong cơ thể bị tổn thương gây đau, ngứa rát và mất cảm giác, ở nam giới có thể dẫn đến sự rối loạn cương dương Ngoài ra, ĐTĐ typ 2 gây ra táo bón, rối loạn kinh nguyệt ở phụ nữ và các vấn đề trong quá trình mang thai[21]
Biến chứng cấp tính: xảy ra hi đường máu quá thấp hoặc quá cao khiến cơ thể không tự điều hòa được, bao gồm: hạ đường huyết, hôn
mê do tăng áp lực thẩm thấu, và hôn mê do nhiễm toan ceton Hạ đường huyết xảy ra hi lượng đường trong máu quá thấp dưới 4mmo/L bao gồm các triệu chứng như mệt mỏi, vã mồ hôi, tăng nhịp tim Nguyên nhân chủ yếu là do tác dụng phụ của các thuốc hạ đường huyết như insulin, sulfonyurea, … Khi đó cần phải điều trị để ngăn chặn đường máu xuống thấp ở mức nguy hiểm[39] Ngược lại, tăng áp lực
thẩm thấu xảy ra khi mức đường huyết rất cao trên 40mmol/L dẫn đến
buồn nôn, mất nước, sốt và hôn mê Đề phòng biến chứng tăng áp lực
thẩm thấu bằng cách thường xuyên kiểm tra đường huyết để duy trì đường huyết ổn định [45] Nhiễm toan ceton xảy ra hi cơ thể có quá ít insulin, cơ thể tăng quá trình thoái hóa chất béo để sử dụng năng lượng làm tăng lượng ceton trong máu Biến chứng này hay gặp ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1, tuy nhiên cũng có thể xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 ở giai đoạn muộn khi tế bào β của tuyến tụy suy giảm[39]
1.1.2 T ổn thương thận do đái tháo đường typ 2
ĐTĐ typ 2 là nguyên nhân phổ biến nhất của suy thận mạn và bệnh
thận giai đoạn cuối trên thế giới[31] Tại Mỹ, có 29 triệu người mắc bệnh ĐTĐ typ 2 và trong đó có 40 có bệnh thận ĐTĐ[35] Trong năm 2011, tổ chức y tế Medicare tại Mỹ dành tới 25 tỷ USD để chăm sóc bệnh nhân thận ĐTĐ[22] Ở
Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh thận ĐTĐ dao động từ 27,6 tới 39,6% trong quần
thể bệnh nhân ĐTĐ[3, 5, 38] Do đó chẩn đoán và phát hiện sớm bệnh thận ĐTĐ mang lại nhiều lợi ích đặc biệt là các nước đang phát triển Các giai đoạn tiến triển inh điển của bệnh thận ĐTĐ bao gồm tăng mức lọc cầu thận, microalbumin niệu, giảm mức lọc cầu thận và cuối cùng là suy thận giai đoạn
cuối phải tiến hành chạy thận [56] Bệnh nhân tiểu đường typ 2 đang được lọc máu duy trì đòi hỏi nguồn tài ch nh cao hơn đáng ể so với những người mắc
Trang 14bệnh thận giai đoạn cuối không mắc bệnh tiểu đường Hơn nữa, nhóm bệnh nhân này có tiên lượng rất xấu trong lọc máu do tỷ lệ tử vong rất cao bởi các
biến cố tim mạch Để đảm bảo hiệu quả điều trị và ngăn chặn sự phát triển
của bệnh thận đái tháo đường cần hiểu biết toàn diện sinh lý bệnh thận do đái tháo đường[26]
1.1.2.1 Sinh lý b ệnh của tổn thương thận do đái tháo đường
Tổn thương thận trong ĐTĐ typ 2 là một quá trình phức tạp, bao gồm rất nhiều yếu tố di truyền, các chất chuyển hóa trung gian và yếu tố huyết động, …tác động lên hai loại tế bào là tế bào gian mao mạch (mesangium - là các tế bào cơ trơn có thể thay đổi hình dạng nằm giữa các mao mạch Chúng điều hòa dòng máu bằng cách co và bài tiết chất nền ngoại bào, prostaglandin, cytokines và loại bỏ các protein và phân tử mắc ở màng đáy cầu thận hoặc màng lọc) và các tế bào có chân (podocyte – là tế bào có chân bao quanh mao
mạch cầu thận Các chân của các tế bào podocyte cạnh nhau móc nối với nhau tạo thành các rãnh lọc nhỏ) dẫn đến suy thận thông qua ba loại tổn thương đó là tiểu đạm, viêm cầu thận và xơ mô kẽ ống thận
Trang 15 Tổn thương tế bào podocyte: ĐTĐ typ 2 làm tăng đường máu, thay đổi
cơ chế huyết động và cơ chế chuyển hóa làm tăng cao nồng độ các chất như AGEs (advenced glycosylation end products), ANG II (Angiotensin II), ROS (reaction oxidative stress), TGF-β (Transforming growth factor ß1), cơ chế co mạch dẫn đến tổn thương các tế bào podocyte làm giảm tiết protein nerphrin do đó dẫn đến sự mở rộng lỗ
lọc tạo bởi các chân của tế bào Ngoài ra, sự phát triển của các yếu tố tăng trưởng thành mạch cũng làm dày màng đáy cầu thận (GBM-glomerular basement membrane) và tiểu protein dẫn đến teo ống thận
và xơ hóa mô ẽ Angiotensin 2 cũng gây ức chế protein nephrin và tăng TGF-β có nguồn gốc từ tế bào gian mao mạch cầu thận và tế bào
nội mô cầu thận có thể dẫn đến sự chết theo chương trình của tế bào podocyte làm phát triển quá trình viêm cầu thận Hơn nữa, sự phát triển quá mức của yếu tố tăng trưởng mạch máu làm tăng huyết động cầu
thận, dẫn đến sự thay đổi cấu trúc màng đáy cầu thận, ức chế tiết nephrin làm kém hấp thu protein làm tăng protein niệu[25]
Tổn thương tế bào gian mạch: sự mở rộng của vùng tế bào gian mạch là
sự thay đổi cấu trúc sớm nhất trong bệnh thận đái tháo đường Điều này được gây ra bởi sự tăng sự lắng đọng các chất nền ngoại bào và phì đại các tế bào gian mạch Các nghiên cứu về mối quan hệ chức năng cấu trúc cho thấy mối tương quan nghịch đảo có ý nghĩa cao giữa mức lọc
cầu thận và sự mở rộng của các tế bào gian mạch [18] Các nghiên cứu
chứng minh cơ chế tăng đường huyết làm phì đại các tế bào gian mạch
ở cấp độ phân tử[28, 29] và sau một thời gian ngắn tăng đường huyết, các
tế bào gian mạch tiếp xúc với đường máu cao sẽ t ch đọng trong pha G1 của chu kỳ tế bào thông qua xóa gen P27 [28, 29] làm suy giảm lượng đường máu và làm phì đại tế bào gian mạch[27]
Yếu tố di truyền:
Các yếu tố di truyền có vai trò quan trọng đối với sự phát triển bệnh
thận đái tháo đường Điều tra yếu tố gia đình về huyết áp cho thấy: những
bệnh nhân ĐTĐ có protein niệu thì bố mẹ có HA động mạch cao hơn HA động mạch của bố mẹ những BN không có protein niệu Nguy cơ tương đối
Trang 16của bệnh thận trên lâm sàng vào khoảng 3,3 nếu có một trong hai người bố
hoặc mẹ có tăng huyết áp Như vậy tăng huyết áp không chỉ là biến chứng
bệnh thận do đái tháo đường mà đã là yếu tố có sẵn, tiềm ẩn, nó có thể xuất
hiện rất sớm ở cả bệnh nhân typ 1 và typ 2 khi albumin niệu còn bình thường[4] Gia đình có tiền sử mắc bệnh tim mạch, sẽ tăng nguy cơ về biến
chứng thận ở bệnh nhân đái tháo đường, ngược lại cũng làm tăng khả năng bị
bệnh tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường có biến chứng thận[38]
1.2 Tăng huyết áp và tổn thương thận do tăng huyết áp
1.2.1 Tăng huyết áp
1.2.1.1 T ổng quan về tăng huyết áp
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO - World Health Organization), huyết áp là áp lực của dòng máu lên thành động mạch, tăng huyết áp khi áp
lực dòng máu tăng quá cao và bệnh tăng huyết áp được định nghĩa hi đo huyết áp ở hai ngày khác nhau, chỉ số huyết áp tâm thu (HATT) ở cả hai ngày
là ≥140 mmHg và / hoặc chỉ số huyết áp tâm trương (HATTr) ở cả hai ngày là
≥90 mmHg THA chia ra làm ba loại cơ bản là tăng huyết áp tâm thu đơn độc, tăng huyết áp áo choàng trắng và tăng huyết áp ẩn THA tâm thu đơn độc khi HATT ≥ 140 mmHg và HATTr <90 mmHg Mức độ chênh lệch huyết áp giữa tâm thu và tâm trương giúp dự báo nguy cơ và chiến lược cho THA tâm thu đơn độc Trong khi THA áo choàng trắng là huyết áp thường xuyên tăng tại
bệnh viện hoặc phòng hám nhưng huyết áp đo hàng ngày tại nhà hoặc huyết
áp trung bình hi đo 24h lại bình thường, thì tăng huyết áp ẩn lại ngược lại và khó phát hiện hơn Tăng huyết áp là vấn đề sức khỏe cộng đồng chính ảnh hưởng tới 26% dân số trưởng thành Năm 2000, 972 triệu người trên thế giới được chẩn đoán tăng huyết áp, và dự kiến năm 2025 con số này tăng lên 60 khoảng 1,6 tỉ người[47] Cùng với ĐTĐ typ 2, THA cũng là thách thức cho ngành y tế toàn cầu và trở thành gánh nặng kinh tế đặc biệt ở các nước đang phát triển Chi ph hàng năm trên thế giới dành cho điều trị THA là 370 tỉ USA, chiếm 10% tổng chi ph chăm sóc sức khỏe[46]
Trang 17 Phân độ tăng huyết áp
Khái ni ệm HATT (mmHg) HATTr (mmHg)
Huyết áp bình thường <120 Và <80
1.2.1.2 Các bi ến chứng của tăng huyết áp
Tăng huyết áp là bệnh thầm lặng, làm tổn thương các cơ quan trong nhiều năm trước khi có triệu chứng Tuy nhiên, tổn thương thầm lặng đó làm tăng nguy cơ đột quỵ hoặc nhồi máu cơ tim Theo thời gian, các vấn đề trong động mạch sẽ làm giảm lưu lượng máu dẫn tới ảnh hưởng đến tất cả các động
mạch và cơ quan đặc biệt là tim, não, thận, mắt …[41]
Tổn thương động mạch: bình thường mạch máu có t nh đàn hồi cung
cấp các chất dinh dưỡng và oxy cho tất cả các cơ quan trong cơ thể Tăng huyết áp làm tăng áp lực dòng máu chảy qua thành động mạch làm phá hủy các tế bào nội mô mạch máu Khi cung cấp chất béo quá nhiều khiến chúng tích tụ tại các động mạch bị tổn thương làm thành
mạch ém đàn hồi dẫn đến hẹp động mạch hoặc phình các động mạch đặc biệt là động mạch chủ bụng[51]
Bênh tim mạch: huyết áp cao làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch, bao gồm bệnh động mạch vành, phì đại thất trái và suy tim Hẹp động
mạch đặc biệt là động mạch vành làm giảm lượng máu cung cấp cho cơ tim dẫn đến cơn đau thắt ngực hoặc loạn nhịp tim Mặt khác huyết áp tăng cao hiến tim phải làm việc nhiều hơn để bơm máu đến các cơ
Trang 18quan hác trong cơ thể làm tâm thất dày lên Một phần tâm thất trái dày lên làm tăng nguy cơ suy tim hoặc đột tử do tim[51]
Tổn thương não: tăng huyết áp làm tăng nguy cơ đột quỵ não Tùy thuộc vào vùng não bị tổn thương sẽ dẫn đến các vấn đề về ngôn ngữ,
tầm nhìn, vận động và cảm giác Những tổn thương này có thể là tạm
thời nếu dòng máu được hồi phục hoặc có thể là vĩnh viễn nếu các tế bào não chết[41]
Tổn thương thận: khoảng 20% bệnh nhân THA cũng có bệnh về thận Mao mạch tại cầu thận có chức năng cung cấp oxy và chất dinh dưỡng cho thận đồng thời lọc các chất thải ra khỏi cơ thể Khi các mao mạch này bị tổn thương hoặc bị tắc dẫn đến làm giảm mức lọc cầu thận, protein niệu và cuối cùng là suy thận[41]
Tổn thương mắt: tổn thương mạch máu nhỏ cung cấp máu cho mặt có
thể dẫn đến bệnh võng mạc gây xuất tiết và xuất huyết võng mạc, mờ
mắt và suy giảm thị lực.Nếu bệnh nhân có mắc kèm theo cả ĐTĐ thì sẽ làm tăng các nguy cơ này Ngoài ra, tổn thương thần kinh thị giác do
tổn thương các mạch máu nuôi dưỡng thần inh này cũng làm tăng mắc
bệnh võng mạc, nặng hơn có thể gây mất thị lực hoàn toàn[51]
Tổn thương hác: t máu đến các cơ quan sinh dục có thể gây ra rối
loạn cương dương ở nam giới và giảm ham muốn tình dục ở phụ nữ Ngoài ra, tăng huyết áp còn gây ra bệnh mạch máu ngoại biên, chuột rút, loãng xương, hó ngủ[41]
Trang 191.2.2 T ổn thương thận do tăng huyết áp
1.2.2.1 Sinh lý b ệnh tổn thương thận do tăng huyết áp
Tổn thương thận do tăng huyết áp chủ yếu là do tổn thương mạch máu
dẫn tới xơ hóa thận Tăng huyết áp hệ thống mạn tính gây tổn thương mạch máu liên quan đến ba cơ chế, đó là áp lực dòng chảy trong lòng mạch, biến đổi tế bào nội mô mạch máu, tái cấu trúc thành mạch máu Ở thận, tổn thương
sớm ở các mạch máu trước cầu thận và động mạch đến, bao gồm cả các động
mạch trong cầu thận Tổn thương động mạch cầu thận trước là đặc trưng của
tổn thương do tăng huyết áp, nhưng hông đặc hiệu vì còn thấy trong bệnh lý mạch máu thận Trong xơ mạch thận lành tính, tổn thương cơ bản là hyalin hóa lớp áo giữa thành động mạch trong cầu thận, dẫn tới tổn thương búi mao
mạch cầu thận Trong xơ mạch thận ác t nh, đặc trưng cơ bản là tổn thương
Trang 20lớp áo nội mạc Tế bào nội mạc có chỗ bong khỏi màng nên tạo ra các khoang được lấp đầy từ các chất trong huyết tương và collagen, gây hẹp lòng động
mạch Ngoài ra, còn hoại tử lớp áo giữa, xẹp các búi mao mạch cầu thận do thiếu máu Giai đoạn đầu của tăng huyết áp, thấy tăng lưu lượng dòng máu qua thận, làm xuất hiện macroalbumin niệu và dẫn tới xơ hóa cầu thận, mức
lọc cầu thận giảm dần dần dẫn tới suy thận.Trong xơ mạch thận ác tính, do
hẹp lòng động mạch trước cầu thận và trong cầu thận, gây hẹp các búi mao
mạch cầu thận do thiếu máu, dẫn đến thiểu niệu, vô niệu và suy thận cấp
1.3 Các phương pháp đánh giá tổn thương thận do ĐTĐ typ 2 và THA
Tổn thương thận do ĐTĐ typ 2 và THA là nguyên nhân thường gặp của
bệnh thận mạn giai đoạn cuối Tổn thương thận do ĐTĐ và tăng huyết áp là nguyên nhân phổ biến đưa đến lọc máu lần lượt chiếm 50,1% và 27% [55]
1.3.1 Ch ẩn đoán và các giai đoạn bệnh thận mạn do ĐTĐ typ 2 và THA
Chẩn đoán và phân chia giai đoạn tổn thương thận trong ĐTĐ cũng
giống như trong bệnh thận mạn nói chung Bệnh thận mạn được định nghĩa là
bất thường về cấu trúc hoặc chức năng thận, tồn tại dài hơn 3 tháng, với các ảnh hưởng tới sức khỏe Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn (mỗi tiêu chuẩn
tồn tại dài hơn 3 tháng) [49]:
- Có các dấu ấn của tổn thương thận (một hoặc nhiều hơn):
Albumin niệu (AER ≥ 30mg/24h; ACR ≥ 30 mg/g (≥ 3mg/mmol))
- Giảm mức lọc cầu thận: mức lọc cầu thận < 60 mL/phút/1,73 m2
Tiến triển bệnh thận đái tháo đường
Trang 21Hình 3: Ti ến triển của bệnh thận đái tháo đường [36]
Bệnh thận mạn được khuyến cáo phân chia theo nguyên nhân, theo
mức lọc cầu thận theo phân loại KDIGO (2012)[17]như bảng dưới đây:
M ức
độ
M ức lọc cầu thận (ml/phút/1,73 m 2 ) Đánh giá
G3b 30-44 Giảm trung bình tới nghiêm trọng
Trang 221.3.2 Các phương pháp đánh giá tổn thương thận do ĐTĐ typ 2 và THA
Xét nghiệm chức năng thận giúp chẩn đoán tình trạng thận, đưa ra phương pháp điều trị phù hợp với từng bệnh nhân Hiện nay, trong y khoa có khá nhiều phương pháp xét nghiệm đánh giá chức năng của thận Tùy vào tình
trạng sức khỏe của bệnh mà có các phương pháp chỉ định phù hợp
eGFR (estimated Glomerular Filtration Rate): là một chỉ số quan trọng
để chẩn đoán và đánh giá sự tổn thương thận Theo Chương trình Giáo
dục bệnh thận Quốc gia (NKDEP - National Kidney Disease Education Program), mức lọc cầu thận bình thường là eGFR ≥60 mL/phút/1,73 m2
trừ khi có albumin niệu Khi eGFR <60 mL/phút/1,73 m2 có thể chẩn đoán bệnh thận đái tháo đường và khi eGFR <15 mL/phút/1,73 m2 có
thể chẩn đoán là suy thận[20]
Siêu âm: K ch thước thận teo nhỏ trên siêu âm là bằng chứng của tổn thương mạn của thận gây xơ hóa dẫn đến teo hai thận Tuy nhiên, trong
bệnh thận mạn do ĐTĐ, ch thước hai thận có thể bình thường[2]
Sinh thiết trên mô bênh học: Trên sinh thiết thận, tổn thương cuối cùng
của bệnh thận mạn t nh do ĐTĐ cũng như nhiều nguyên nhân khác nhau là tổn thương xơ hóa cầu thận, xơ hóa tổ chức kẽ và teo ống thận
Ở tiêu bản nhuộm miễn dịch huỳnh quang, có sự lắng đọng IgG dọc theo thành mao mạch cầu thận, ngoài ra còn có IgM, C3, fibrinogen, albumin Quan sát trên kính hiển vi điện tử, màng nền dày lên ở hầu hết các quai mao mạch cầu thận được coi là thay đổi sớm nhất ở bệnh nhân ĐTĐ có tổn thương thận Kèm theo đó là giãn rộng, tăng sinh chất
mầm gian mạch tạo thành các hạch cùng với sự gia tăng số lượng tế bào gian mạch[39] Tuy nhiên, chỉ định sinh thiết thận để tìm bằng
chứng của bệnh thận mạn là rất hạn chế, đặc biệt ở bệnh nhân nghĩ đến
bệnh thận mạn do ĐTĐ Sinh thiết thận có ý nghĩa đối với bệnh thận giai đoạn 1 đến 3, khi có khả năng điều trị bằng các thuốc ức chế miễn
dịch Khi suy thận mạn đã tiến triển nặng, thận bị xơ hóa, teo, sinh thiết
thận hông được chỉ định vì hông có ý nghĩa lâm sàng[31]
Trang 23 Đánh giá các chỉ số xét nghiệm nước tiểu:
- Protein niệu: Protein niệu là thuật ngữ chung chỉ sự tăng lượng protein trong nước tiểu Protein niệu phản ánh sự mất protein từ huyết thanh bởi a) tăng t nh thấm màng lọc đối với các protein trọng lượng phân tử lớn như albumin hoặc protein khác, b) chức năng tái hấp thu không hoàn toàn của ống thận, c) tăng nồng độ trong máu của các protein trọng lượng phân tử thấp như chuỗi nhẹ globulin miễn dịch Protein niệu cũng có thể phản ánh sự mất protein từ ống thận hoặc đường tiểu dưới Nếu protein niệu cao ≥ 1g/24h thường là có tổn thương cầu thận Nếu protein niệu < 1g/24h, tốc độ giảm mức lọc cầu
thận tương ứng khoảng 1,7 mL/phút/1,73 m2/năm, nhưng nếu giá trị này > 3g/24h, tốc độ giảm tương ứng vào khoảng 8,3 mL/phút/1,73
m2/năm[31]
- Cặn nước tiểu bất thường: các cấu trúc như tế bào, trụ, vi sinh vật có
thể xuất hiện trong cặn nước tiểu ở nhiều rối loạn bệnh thận khác nhau, nhưng tế bào ống thận, hồng cầu, trụ bạch cầu…và số lượng lớn các
hồng cầu bất thường hình dáng là đặc trưng của tổn thương thận
- Điện giải và các bất thường bởi ống thận: do rối loạn tái hấp thu và bài tiết của ống thận Các đặc điểm này có thể không phổ biến, nhưng
lại đặc trưng cho bệnh thận[44]
Đánh giá các chỉ số sinh hóa máu: Creatinin là chất được lọc qua cầu
thận, không bị ống thận tái hấp thu, ống lượn xa bài tiết một lượng hông đáng ể Creatinin dễ định lượng, vì vậy độ thanh thải creatinin được dùng để đánh giá mức lọc cầu thận[36] Ở nam giới chỉ số creatinin thường ở mức 0,6 -1,2 mg/dL, nữ giới là 0,5 – 1,1 mg/dL Khi chỉ số creatinin tăng cao đột biến có nghĩa chức năng thận đang bị rối loạn Vì
bởi khi chức năng thận bị suy giảm kéo theo quá trình lọc creatinin
giảm Điều này làm cho creatinin trong máu tăng cao hơn bình thường
Sự gia tăng creatinin tương ứng với từng mức độ suy thận
Trang 241.4 N ồng độ Microalbumin niệu để đánh giá tổn thương thận ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 và THA
1.4.1 Đại cương về Microalbumin niệu
Protein niệu được định nghĩa là sự bài tiết bất kỳ loại protein nào trong
cơ thể, tuy nhiên protein niệu có nhiều nhất trong nước tiểu của người là albumin Albumin thường được lọc và tái hấp thu ở ống lượn gần của thận, do
đó chỉ một lượng nhỏ albumin thường có trong nước tiểu Khi albumin trong nước tiểu liên tục xuất hiện, đây là dấu hiệu của tổn thương thận[50]
Dưới điều kiện bình thường, lượng albumin bài tiết hàng ngày trong nước tiểu trung bình từ 5-10mg và tỷ số albumin/creatin niệu (ACR) khoảng 0-29 (mg/g) [48] Microalbumin niệu được định nghĩa là sự gia tăng bất thường
về tốc độ bài tiết albumin trong khoảng 30-299mg/1g creatin Thuật ngữ này
chỉ đề cập đến tốc độ bài tiết albumin bất thường nhưng hông đề cập đến sư
xuất hiện một phân tử nhỏ albumin trong nước tiểu[16] Năm 1980, với những
tiến bộ kỹ thuật giúp xác định được sự gia tăng nhỏ nhưng bất thường của albumin trong nước tiểu của bệnh nhân đái tháo đường và các bệnh lý khác thì thuật ngữ này được thay đổi[24]
Cách xác định Microalbumin niệu, bao gồm:
Dùng que thử nhanh để tìm ra Microalbumin niệu
Ưu điểm của que thử nhanh bao gồm độ nhạy và độ đặc hiệu cao, giúp ước
t nh bán định lượng lượng albumin trong nước tiểu, chi phí rẻ Tuy nhiên, phương pháp này hông cho ết quả ch nh xác lượng albumin trong nước
tiểu, đặc biệt khi mẫu nước tiểu bị pha loãng hoặc cô đặc làm tăng tỷ lệ âm tính giả và dương t nh giả
Đo định lượng albumin theo creatinin
Theo tổ chức Thận Quốc Gia, Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ và Viện Y
tế Quốc gia khuyến cáo nên đo lượng albumin trong nước tiểu bằng ĩ thuật
đo Albumin/ Creatinin niệu( ACR)[33, 11, 15], tỷ số này cho phép sử dụng mẫu nước tiểu thường quy để pháp hiện ra một lượng albumin bài tiết trong nước
Trang 25- Bình thường hi ACR ≤ 30mg
- Microalbumin khi ACR trong khoảng từ 30-300mg
- Macroalbumin khi ACR trong >300mg
Định lượng Albumin trong phòng thí nghiệm:
Phép đo định lượng albumin được thực hiện bằng nhiều phương pháp, bao gồm đo miễn dịch, đo miễn dịch phóng xạ và sắc ký lỏng đặc hiệu cao
Phương pháp đo bằng sắc kí lỏng đặc hiệu cao có thể ch nh xác hơn để phát
hiện một lượng nhỏ các phân tử albumin còn nguyên vẹn, trong khi các phương pháp hác hông chỉ đo các phân tử albumin còn nguyên vẹn mà còn phát hiện các mảnh albumin bị phá vỡ trong nước tiểu làm tăng tỷ lệ dương tính giả[50]
1.4.2 Microalbumin ni ệu trong vai trò là chất chỉ điểm tổn thương
Chỉ số Albumin niệu đơn thuần chưa chẩn đoán xác định bệnh thận, tuy nhiên với một số bệnh nhân đái tháo đường và tăng huyết áp giúp đánh giá sự
tiến triển của bệnh thận theo thời gian[19, 23] Sự hiện diện của microalbumin niệu làm tăng đáng ể nguy cơ mắc bệnh tim mạch và tử vong ở bệnh nhân
tiểu đường Khoảng 6% nam giới và 10% phụ nữ ở Hoa Kỳ có microalbumin
niệu, tỷ lệ lưu hành của nó là 16% trong số các bệnh nhân tăng huyết áp và cao tới 28% ở bệnh nhân tiểu đường[13] Theo Tổ chức Thận Quốc gia của Hoa Kỳ, Albumin niệu được coi như mar er đánh giá quá trình tổn thương thận trên lâm sàng bao gồm[40]:
- Các quần thể có nguy cơ mắc bệnh thận giai đoạn cuối (CKD) như đái tháo đường, tăng huyết áp, hoặc tiền sử gia đình mắc bệnh thận giai đoạn cuối nên được kiểm tra Microalbumin niệu, ít nhất 1 lần/ năm
- Bệnh nhân đang điều trị tăng huyết áp, rối loạn lipid máu hoặc cả hai
mà có microalbumin niệu kéo dài nên kiểm tra định ì 6 tháng để xác định mục tiêu điều trị
- Khuyến cáo xét nghiệm hàng năm sau hi chẩn đoán và đánh giá điều trị ở bệnh nhân tăng huyết áp và rối loạn lipid máu
- Xét nghiệm 2 lần (một lần trước hi đi học và lần sau đó ở tuổi vị thanh niên) ở trẻ em bằng que thử nhanh
Trang 26 Phân loại và tần suất bệnh thận mạn theo mức lọc cầu thận (G) và Albumin niệu (A) của KDIDO 2012[17]
Màu xanh: nguy cơ thấp
Màu vàng: tăng nguy cơ trung bình
Màu cam: nguy cơ cao
Màu đỏ: nguy cơ rất cao