Trong trạng thái tinh thần minh mẫn, sáng suốt, tôi lập di chúc này như sau 6: ..... Người lập di chúc Ký và ghi rõ họ tên LỜI CHỨNG CỦA CHỦ TỊCH/PHÓ CHỦ TỊCH UỶ BAN NHÂN DÂN XÃ/PHƯỜNG/
Trang 1Mẫu số 57/DC
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
DI CHÚC
Tôi là (1):
Trong trạng thái tinh thần minh mẫn, sáng suốt, tôi lập di chúc này như sau (6):
Trang 2
Người lập di chúc (Ký và ghi rõ họ tên)
LỜI CHỨNG CỦA CHỦ TỊCH/PHÓ CHỦ TỊCH
UỶ BAN NHÂN DÂN XÃ/PHƯỜNG/THỊ TRẤN
Ngày tháng năm (bằng chữ )
tại (9),
tôi ., Chủ tịch/Phó Chủ tịch Uỷ ban nhân dân xã/phường/thị trấn huyện/quận/thị/xã/thành phố thuộc tỉnh tỉnh/thành phố
CHỨNG THỰC - Ông/bà ………… đã tự nguyện lập di chúc này; - Theo sự nhận biết của tôi, tại thời điểm chứng thực, ông/bà có đầy đủ năng lực hành vi dân sự phù hợp theo quy định của pháp luật; - Nội dung di chúc không vi phạm điều cấm của pháp luật, không trái đạo đức xã hội; -
(10)
- Di chúc này được làm thành bản chính (mỗi bản chính gồm tờ, trang), giao cho người lập di chúc bản chính; lưu tại Uỷ ban nhân dân một bản chính
Số , quyển số TP/CC-SCT/HĐGD
Chủ tịch/Phó chủ tịch (Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)