PHẪU THUẬT CẮT THỰC QUẢN KHÔNG MỞ NGỰC TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TM VỊ V 1/3 DƯỚI THỰC QUẢN

Tạo hình thực quản bằng kiểu ống dạ dy nhỏ mở thanh cơ dạ dy dọc theo đường cắt tạo hình hoặc bằng đoạn đại trng tri với ti chứa hổng trng.. Kết luận: Phẫu thuật cắt thực quản khơng mở n

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 10 * Số 3 * 2006 Nghin cứu Y học

KẾT QUẢ SỚM CỦA PHẪU THUẬT CẮT THỰC QUẢN KHƠNG MỞ NGỰC

TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TM VỊ V 1/3 DƯỚI THỰC QUẢN

Phạm Hữu Thiện Chí*, L Quang Nghĩa**

TĨM TắT

Mục tiu: Nhằm đnh gi sự an tồn, hiệu quả của phẫu thuật cắt thực quản khơng mở ngực cho

những bệnh nhn ung thư tm vị v 1/3 dưới thực quản

Đối tượng: Cc bệnh nhn mắc ung thư 1/3 dưới thực quản hoặc tm vị cịn cĩ khả năng phẫu

thuật, đồng ý với phương php phẫu thuật ny

Phương php nghin cứu: tiền cứu can thiệp, thống k mơ tả Phương php mổ: Cắt dạ dy - thực

quản qua lỗ thực quản hịanh, khơng mở ngực Mức cắt bỏ về phía trn thương tổn cch miệng thực quản 3-4 cm, về phía dưới cch xa mp u ít nhất 4 cm Tạo hình thực quản bằng kiểu ống dạ dy nhỏ (mở thanh cơ dạ dy dọc theo đường cắt tạo hình) hoặc bằng đoạn đại trng tri với ti chứa hổng trng

Kết quả: từ 1/1999 đến 12/2005, cĩ 46 bệnh nhn gồm 34 nam, 12 nữ; 31 ung thư tuyến, 15 ung

thư biểu mơ lt; tuổi trung bình 54,2 Cắt bỏ tồn bộ thực quản – dạ dy, tạo hình thực quản với đoạn đại trng tri v ti chứa hổng trng: 13 Cắt thực quản - nửa dọc phía bờ cong nhỏ, tạo hình thực quản với ống dạ dy nhỏ phía bờ cong lớn km cắt cơ mơn vị: 33 Cắt lch km theo 2 Thời gian mổ trung bình 358 pht Lượng mu truyền trung bình 452 ml Dẫn lưu mng phổi vì trn khí 22 Cc biến chứng sau mổ: khn giọng 2, nhiễm trng vết mổ ở cổ 5, xì rị miệng nối ở cổ 4, tự lnh sau đĩ Kỹ thuật mở thanh cơ dạ dy khi tạo hình gip trải di dễ dng ống dạ dy ln cổ, khơng cĩ rị miệng nối Tử vong 1 nghi do bệnh tim mạch Trong 3 thng đầu sau mổ: cĩ cảm gic vướng ở cổ khi nuốt 17; nghẹn 4 Nội soi kiểm tra: hẹp miệng nối 2, khơng cần nong hẹp Khơng pht hiện dấu hiệu u ở miệng nối hay ở dọc ống tạo hình Chụp cản quang: lưu thơng tốt, khơng hẹp hoặc gin ứ đoạn tạo hình Ln cn: 39 Hay ợ: 31; tro ngược lc nằm mức nhe, khơng cần nằm tư thế Fowler lc ngủ: 13

Kết luận: Phẫu thuật cắt thực quản khơng mở ngực cĩ thể p dụng điều trị cc ung thư tm vị v 1/3

dưới thực quản với mức biến chứng thấp, cĩ thể chấp nhận được v gip cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhn

SUMMARY

EARLY RESULTS OF TRANSHIATAL ESOPHAGECTOMY

IN TREATMENT OF CANCERS OF CARDIA AND LOWER THIRD OF ESOPHAGUS

Pham Huu Thien Chi, Le Quang Nghia * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 10 - No 3- 2006: 142 – 146

Objective: To evaluate the safety and effectiveness of the transhiatal esophagectomy

procedure (THE) in the patients with cardiac and lower third esophageal cancers

Patients and Methods: A prospective, cross – sectional study conducted from January 1999

to December 2005 in 46 patients (34 males and 12 females, mean age: 54.2), in which 31 adenocarcinomas and 15 squamous cell carcinomas By transhiatal esophagectomy, the tumor was removed en bloc with esophagus, stomach and other surrounding invaded tissues Thirteen patients got the transhiatal esophagectomy and total gastrectomy followed by gastroesophagoplasty with left colon and jejunal pouch The rest received the transhiatal esophagectomy and right hemigastrectomy with small left gastric tube for esophagplasty

* Khoa Ngoại BV Chợ Rẫy

** Bộ mơn Ngoại Tổng qut - Đại học Y Dược TP HCM

Results:, Mean operative time: 358 min Mean blood transfusion: 452 ml Splenectomy in 2

cases Pleural laceration needed to insert chest tube/as piration in 22 cases Postoperative complications: hoarseness (2 cases), cervical incision infection (5 cases), cervical anastomotic leakage (4 cases), postoperative mortality (1 case) Upto three - months - follow – up, the patients continued to face to the complications as slight stuck swallow (17 cases), dysphagia (4 cases),

1

Neither stenosis nor redundancy tube was detected on barium swallow

Conclusion: The transhiatal esophagectomy procedure with acceptable complications could

be proceeded, is cardiac and lower third esophageal cancers patients to improve their quality of life

MỞ ĐẦU

Với quan điểm xem di căn hạch như l bệnh

lý tồn thn v khơng ch trọng phn biệt nguồn gốc

ung thư biểu mơ tuyến, kỹ thuật cắt thực quản

khơng mở ngực được Orringer khm ph lại

(“rediscovered”) v pht triển hịan chỉnh để cĩ thể p

dụng cho mọi vị trí, giai đoạn ung thư thực quản

Ơ Việt Nam, đa số bệnh nhn đều nhập

viện trong giai đoạn trễ, tổng trạng chung

khơng tốt, khơng cịn nhiều cơ hội để thực hiện

cc phẫu thuật cắt bỏ cũng như cĩ nhiều bệnh

nội khoa km theo khiến chỉ định mở ngực gặp

khĩ khăn Mặt khc, trong thực tế, đứng trước

cc trường hợp đĩ, phẫu thuật vin thường ít

mạnh dạn thực hiện phẫu thuật cắt bỏ lớn

hoặc chỉ cắt tồn bộ dạ dy qua đường bụng;

hoặc với lý do bệnh nhn khơng cịn nhiều cơ

hội sống lu, người ta dễ dng nghing về cc biện

php đơn giản hơn như mở thơng dạ dy hay

hổng trng để nuơi ăn Tuy nhin, đa số bệnh

nhn vẫn khơng kh hơn do việc nuơi ăn qua

ống khơng cung cấp đủ năng lượng v nhu cầu

nước cho cơ thể cũng như mất nhiều nước

bọt do khơng nuốt được km theo những biến

chứng khc do khối u gy ra như xuất huyết tiu

hĩa, vim phối do sặc, hít, tro ngược

Vì vậy, chng tơi p dụng phẫu thuật cắt thực

quản khơng mở ngực cho cc ung thư 1/3 dưới

thực quản - tm vị nhằm để gip bệnh nhn cải

thiện chất lượng sống tốt hơn cũng như để

đnh gi mức độ an tồn của phẫu thuật, hiệu quả

của phẫu thuật

ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHP NGHIN CỨU

Đối tượng nghin cứu

Tất cả những bệnh nhn nhập viện với chẩn

đốn ung thư 1/3 dưới thực quản hoặc ung thư tm

vị

Nhĩm bệnh nhn cĩ chỉ định phẫu thuật: khi

kết quả đnh gi thương tổn trước mổ v trong mổ

của cc bệnh nhn thỏa mn cc điều kiện sau:

- Tình trạng tồn thn, hơ hấp, tim mạch, thận cịn cho php phẫu thuật

- Khơng cĩ di căn hạch trn địn, gan, di căn

xa (phổi, gan )

- Cịn khả năng cắt bỏ u

Bệnh nhn đồng ý với phương php phẫu thuật ny

Phương php nghin cứu

Tiền cứu can thiệp, thống k mơ tả

Phương php mổ

Cắt dạ dy - thực quản qua lỗ thực quản hịanh, khơng mở ngực Tạo hình thực quản bằng kiểu ống dạ dy nhỏ hoặc bằng đoạn đại trng tri với ti chứa hổng trng Mở thanh cơ dạ

dy dọc theo đường cắt tạo hình để cĩ ống dạ

dy di hơn, mềm mại hơn

KẾT QUẢ

Trong phần bo co ny chng tơi trình by cc kết quả phẫu thuật v theo di trong thời gian ba thng đầu sau mổ

Từ 1/1/1999 đến 12/2005, tại khoa Ngoại tiu hĩa BV Chợ rẫy, chng tơi đ thực hiện phẫu thuật ny cho 46 bệnh nhn ung thư 1/3 dưới thực quản v tm vị, gồm 34 nam (73,9%) v 12

nữ (26,1%) với 31 ung thư tế bo tuyến (67,4%)

v 15 ung thư biểu mơ lt (32,6%)

Tuổi nhỏ nhất: 23, lớn nhất: 73, trung bình 54,2

Triệu chứng nhập viện: nơn ĩi 22 (47,8 %)

v nuốt nghẹn (47,8%)

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 10 * Số 3 * 2006 Nghin cứu Y học

Thời gian nuốt nghẹn ko di trước khi nhập

viện từ trn 3 thng: 36 (82,6%) Sụt cn nhanh:

44 (95,7%) sụt 3 – 15 kg, tổng trạng suy mịn

Dấu hiệu lm sng gần như khơng cĩ gì ngồi

một trường hợp cĩ u thượng vị

Chẩn đốn thương tổn nhờ vo kết quả nội

soi đường tiu hĩa trn:

- si 30 (65,2%), lot 2 (4,3%), cĩ cả hai

thương tổn 13 (28,3%)

- một trường hợp khơng quan st được vì

thực quản bị tắc nghẽn ở trn thương tổn

- hẹp thực quản 42 (91,3%) trong đo, my

soi khơng qua được 5 (32,6%)

- Sinh thiết qua nội soi: khơng xc định

được thương tổn: 3, ung thư tuyến 28

(60,9%), ung thư biểu mơ lt 15 (32,6%)

Chụp cản quang đường tiu hĩa trn gip định

hình thương tổn (bảng 2) nhưng khơng gip dự

liệu chắc chắn mức cắt bỏ

Bảng 2: Vị trí thương tổn ở phim chụp cản

quang đường tiu hĩa trn (n,%)

Thực quản-tm vị-dạ dy 3 6,5%

Siu m bụng pht hiện dấu hiệu dy vch tm vị

11 (23,9%) v cĩ hạch lớn vng tm vị 4 (8,7%)

Chụp cắt lớp ngực - bụng ở tất cả cc

trường hợp gip loại trừ cc trường hợp di căn

xa (phổi, gan, thượng thận )

Mức cắt bỏ: về phía trn, tất cả 46 trường

hợp (t.h) đều đạt mức dưới miệng thực quản 4

cm Khối u được cắt bỏ trọn (đạt mức R0) Cc

hạch vng thn tạng, mạc nối nhỏ, mạc nối lớn,

phần dưới trung thất sau được lấy bỏ nguyn

khối với thực quản v dạ dy Để đạt giới hạn cắt

phía dưới u tối thiểu 4 cm, dạ dy được cắt bỏ

tồn bộ trong 13 t.h (28,3%) Một trường hợp

được cắt km hạ phn thy II do khối u xm lấn chặt

vo gan (Bảng 4)

Tạo hình thực quản

- bằng ống dạ dy nhỏ: 33 t.h km tạo hình mơn vị với cắt cơ mơn vị ngồi nim mạc hình quả trm, trong đĩ bị thủng nim mạc về phía hnh

t trng 6 t.h (13%) nhưng khơng cĩ trường hợp

no xì rỉ về sau

- bằng đại trng tri: 13 t.h, km theo ti chứa thay thế dạ dy bằng quai hổng trng omega 12 t.h, bằng quai Roux-en-Y 1 t.h

Lch được bảo tồn trong 38 t.h (82,6%) Cắt lch km theo khối thực quản - dạ dy vì xm lấn u

6 (13%), do bị rch 2 (4,3%)

Thời gian đầu, chng tơi thực hiện dẫn lưu mng phổi hai bn thường quy (n=7) Về sau, chỉ khi cĩ rch mng phổi mới lm dẫn lưu, dẫn lưu trong mổ một bn 4, hai bn 6 Trong 29 t.h khơng dẫn lưu trong mổ, trong thời gian hậu phẫu, phải chọc ht mng phổi vì trn khí 2, dẫn lưu 3 Như vậy, tỷ lệ can thiệp ở xoang mng phổi l 22/46 t.h (47,8%)

Truyền mu trong mổ: trung bình 452,17 ml/

t.h (Bảng 3)

Bảng 3: Truyền mu trong mổ (1 đơn vị = 200ml)

Thời gian mổ trung bình 358 pht, nhanh nhất 240 pht, di nhất 480 pht

Cc biến chứng sau mổ (n,%): khn giọng: 2 (4,3%), hồi phục dần sau đĩ 1-2 thng; nhiễm trng vết mổ ở cổ: 5 (19,9%); xì rị miệng nối ở cổ: 4 (8,7%) trong đĩ tự lnh sau 2 tuần: 2, sau

6 tuần: 2, ăn uống lại được

Tử vong 1 (2,17%) nghi do nhồi mu cơ tim

Bệnh nhn ny cĩ yếu nửa người bn phải trước lc nhập viện 9 thng, nuốt nghẹn ko di 6 thng, block AV độ 1 Thương tổn l khối u tế bo biểu

mơ lt di 8 cm, hoại tử hơi Tiu chảy sau mổ khiến bệnh nhn mất nước nhưng được b dịch điện giải kịp Tuy nhin, bệnh nhn ngưng tim ngưng thở đột ngột vo ngy thứ 6 sau mổ trong khi diễn tiến lm sng đang ổn định lại dần

3

Kiểu tạo hình

Mức cắt bỏ

Ống dạ dy nhỏ, khơng mở thanh cơ

Ống dạ dy nhỏ, cĩ mở thanh cơ

Đại trng tri

Thực quản-nửa (P) dạ

dy

33/46 t.h (71,7%)

Thực quản-tồn bộ dạ dy

13/46 t.h (28,3%)

Xì rị miệng nối ở cổ 4/46 (8,7%) 0 0

Theo di trong 3 thng sau mổ, chng tơi ghi

nhận như sau(n,%): Cĩ cảm gic vướng ở cổ

khi nuốt: 17 (37%) Nuốt nghẹn: 4 (8,7%) Nội

soi kiểm tra: hẹp miệng nối 2 (4,3%) nhưng

khơng cần nong hẹp Khơng pht hiện dấu hiệu

u ở miệng nối hay ở dọc ống tạo hình Chụp

cản quang ống tiu hĩa từ cổ đến đoạn đầu

hổng trng: lưu thơng tốt, khơng cĩ tình trạng

hẹp hoặc gin ứ đoạn tạo hình Ln cn 39

(84,8%); hay ợ 31 (67,4%); tro ngược lc nằm

mức nhẹ, khơng cần nằm tư thế Fowler lc ngủ:

13 (28,3%)

BN LUẬN

Ung thư vng tm vị – 1/3 dưới thực quản

vẫn l bệnh hay gặp Đa số bệnh nhn đều đến

muộn với thời gian nuốt nghẹn ko di v tổng

trạng suy mịn Theo kinh điển, phẫu thuật chủ

yếu cho cc ung thư ny vẫn l phẫu thuật cắt

thực quản dưới – cực trn dạ dy hoặc cắt tồn

bộ dạ dy(1,3,4,5,6,8,10,11,14)

Trong khi đĩ, để trnh phải mở ngực v cc

biến chứng do mở ngực cũng như do bục xì

miệng nối trong trung thất, Orringer v cs chủ

trương cắt thực quản khơng mở ngực cho mọi

vị trí của khối u thực quản cịn cĩ thể cắt bỏ

được v chỉ lấy bỏ những hạch (ổ bụng, trung

thất sau, cổ) cĩ thể lấy được nhằm mục đích

xếp loại giải phẫu bệnh lý, khơng nhằm mục

đích nạo hạch điều trị Tỷ lệ sống sau mổ theo

thống k học của nhĩm phẫu thuật ny tương

đương hay tốt hơn một cht so với những bo co

về cắt thực quản mở ngực(2,12,15)

một van vo trung thất sau, gip cho việc phẫu tích thực quản đoạn dưới ng ba khí phế quản trở nn dễ dng hơn v kiểm sốt phẫu trường tốt hơn, trnh được chỉ trích bĩc tch m kiểu

“stripping” v khơng lấy được hạch vng trung thất sau Mặt khc, kỹ thuật tạo hình thực quản bằng ống dạ dy theo kỹ thuật cắt bỏ nửa dạ dy theo chiều dọc gip loại bỏ hết nửa dạ dy phía

bờ cong nhỏ cng mạng bạch huyết cuống mạch vị tri, ống dạ dy cũng di hơn, vừa với khoảng sau khí phế quản khi đưa ln cổ, khơng

gy những hạn chế hơ hấp do gin dạ dy trong lồng ngực.(9)

Ap dụng kiểu tạo hình ny với kỹ thuật khu nối bằng kim chỉ (thay vì với stapler cịn kh đắt tiền), sau 4 trường hợp bị dị miệng nối ở cổ, chng tơi sử dụng kỹ thuật mở thanh cơ dọc theo đường cắt tạo hình dọc theo bờ cong lớn

dạ dy, khu cầm mu ở lớp nim v dưới nim Việc

ny gip dễ dng trải di phần dạ dy nửa phía bờ cong lớn, khơng bị hẹp thm khi khu đĩng lại mp cắt, đường khu mềm mại hơn Khơng cĩ trường hợp no xì rị ở cổ ở nhĩm ny.(6,10)

Bảng 5: Cc biến chứng v tử vong

Orringer

(1085 t.h)

Marmuse (82 t.h)

Chng tơi (46 t.h)

Rch mng phổi 831 (77%) DL thường

quy

22 (47,8%) Cắt lch 34 (3%) 2 (4,3%) Rch khí quản 4 (<1%) 0 Mất mu

Chảy mu nguy hiểm

689ml/t.h

6 (<1%)

Rị miệng nối ở cổ 146 (13%) 2 (2,5%) 4 (8,7%) Khn tiếng 74 (7 %) 6 (7,3%) 2 (4,3%)

Tử vong 44 (4 %)

(Ung thư

36 (4,5%))

8 (9,7%) 1 (2,17%)

Cc kết quả của chng tơi tương tự một số

bo co trong nước về cắt thực quản khơng mở ngực(7,13)

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 10 * Số 3 * 2006 Nghin cứu Y học

esophagus and cardia Shackleford’s Surgergy of the alimentary tract – 4Ed Vol 1, p305-332

KẾT LUẬN

Phẫu thuật cắt thực quản khơng mở ngực

cĩ thể p dụng để điều trị cc ung thư vng tm vị –

1/3 dưới thực quản vì:

du cardia J Chir (Paris), 134, n 0 5 - 6, p202 - 208

cardia: what is the optimal surgical approach? J Am Coll Surg, 199:880-886, American College of Surgeons

- Trnh được cc biến chứng do mở ngực

cũng như nguy cơ tử vong khi bục xì miệng nối

trong lồng ngực, nhất l khi bệnh nhn đến trễ với

tổng trạng chung khơng tốt Giải quyết tốt giới

hạn cắt trn u để trnh ti pht tại miệng nối Giới

hạn cắt dưới u về phía dạ dy cần cch xa khối u ít

nhất 4cm

ung thư thực quản – Y học TPHCM- Phụ bản tập 6 Số 2 tr 43–51

J Chir (Paris), 134, n 0 5 - 6, p195 - 196

transhiatale J Chir (Paris), 125, n 0 10, p585 - 592

10 Mathisen DJ, Wilkins EW.JR (1996) Techniques of esophageal reconstruction Shackleford’s Surgergy of the alimetary tract – 4Ed Vol 1, p389 –413

- Cc biến chứng trong v sau mổ ở mức

chấp nhận được 11 Nguyễn Đăng Phấn, Văn Tần,(1998) Ung thư tm vị: phẫu

thuật, biến chứng, theo di hậu phẫu nhn 137 trường hợp,

Y học Thnh phố Hồ Chí Minh, số đặc biệt phụ bản chuyn

đề Ung bướu học, phụ bản số 3 tập 2, 154-163

- Sau mổ, bệnh nhn cĩ thể ăn uống lại tương

đối tốt, gip cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhn

12 Orringer, MB (1996) Transhiatal esophagectomy without thoracotomy Shackleford’s Surgergy of the alimentary tract – 4Ed Vol 1, p 414 – 445

Tuy nhin, phải nắm vững kỹ thuật cũng

như săn sĩc trong, sau mổ thật tốt để kịp thời

xử lý cc biến chứng xảy ra 13 Phạm Đức Huấn, Đỗ Đức Vn (2004) Phẫu thuật cắt thực quản khơng mở ngực trong điều trị ung thư thực quản, Y

học thực hnh, số 491, trang 73– 76, Bộ Y tế xuất bản

TI LIỆU THAM KHẢO

14 Siewert JR, Feith M, Werner M, Stein HJ,(2000) Adenocarcinomas of the esophagogastric junction: Result

of surgical therapy based on anatomical/topographic classification in 1002 consecutive patients Ann Surg Sep; 232(3): 353-61

1 Akiyama,H (1997) Stratgie chirurgicale de

l’adenocarcinoma du cardia J Chir (Paris), 134, n 0 5 - 6,

p214 - 217

stomach TexTBook of Surgery Sabiston DC 15 th edition,

pp 938 - 908

vị tại bệnh viện Việt Đức, Y học thực hnh, số 491, trang 36

– 41, Bộ Y tế xuất bản

15 Zwischenberger JB, Alpard SK, Orringer MB (2001) Esophageal cancer TexTBook of Surgergy – Sabiston

DC 16 th edition –-p731 –753

5