Nghiên cứu ứng dụng siêu âm nội soi góp phần chẩn đoán giai đoạn ung thư trực tràng (FULL TEXT)

Ung thư trực tràng (UTTT) là một bệnh thường gặp trong các bệnh ung thư. Trong những năm gần đây, mặc dù đạt được nhiều sự tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị, theo dõi và tầm soát bệnh UTTT, tuy nhiên đây vẫn là bệnh lý gây tử vong cao trên thế giới. Theo số liệu của Globocan (2018) tỷ lệ mắc mới ung thư đại trực tràng (UTĐTT) trên toàn thế giới là hơn 1,8 triệu trường hợp, chiếm 10,2% tổng số ca mắc mới ung thư [1]. Ở Mỹ, năm 2012 ước tính có 40.290 trường hợp mắc mới [2]; con số này giảm không đáng kể vào năm 2014 với khoảng gần 40.000 trường hợp mắc mới [3] nhưng lại tăng lên 44.180 trường hợp mắc mới năm 2019 [4]. Ở Châu Âu, số người chết do UTĐTT ở nam năm 2009 là 87.818 người và tăng lên 91.751 người vào năm 2013; là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ 2 sau ung thư phổi [5]. Tại châu Á, tỷ lệ mắc UTĐTT cao nhất ở Nhật Bản và Đài Loan. Tỷ lệ này vào khoảng 50/100.000 dân đối với nam; 25/100.000 dân đối với nữ - gần tương đương tỷ lệ mắc ở Mỹ [6]. Ở Việt Nam, tỷ lệ này vào khoảng 12/100.000 dân đối với nam; 8/100.000 dân đối với nữ [6]. Theo kết quả ghi nhận của Đặng Trần Tiến tại Bệnh viện E cho thấy tỷ lệ bệnh tăng theo tuổi và phổ biến ở những người trên 50 tuổi [7]. Trực tràng là đoạn cuối cùng của đại tràng với chức năng chứa phân và tạo ra sinh lý đại tiện. Về mặt cấu trúc giải phẫu, thành trực tràng cũng giống như đại tràng, nhưng có khác là đường kính rộng hơn, rất giầu mạch máu và hạch bạch huyết. Cuối trực tràng, các tĩnh mạch nông dần hình thành nên các búi trĩ gây chảy máu khi đại tiện. Đồng thời trực tràng cũng liên quan gần sát với các tạng trong tiểu khung như bàng quang, niệu quản, tiền liệt tuyến (ở nam) và tử cung phần phụ (ở nữ) [8], [9]. Chính những đặc điểm giải phẫu đó mà UTTT thường dễ bị nhầm lẫn và bỏ sót, phát hiện muộn, xâm lấn nhanh, điều trị phẫu thuật khó khăn. Để chỉ định phẫu thuật triệt căn UTTT một cách chính xác, giúp tiên lượng và đem lại lợi ích cho bệnh nhân thì vấn đề đánh giá giai đoạn, nhất là xác định mức độ xâm lấn u tại chỗ và di căn hạch vùng là rất quan trọng. Ngày nay với sự phát triển của khoa học công nghệ thì siêu âm nội soi (SANS) và chụp cộng hưởng từ (CHT) vùng tiểu khung là những phương pháp rất có ý nghĩa. SANS là sự kết hợp giữa hình ảnh nội soi bề mặt và hình ảnh siêu âm cắt lớp thời gian thực. Sự kết hợp này cho cái nhìn toàn cảnh về tổn thương UTTT từ bờ tổn thương đến vùng trung tâm, từ lớp bề mặt niêm mạc đến các lớp sâu thanh mạc và tổ chức xung quanh. SANS dễ tổ chức triển khai, không gây hại nên có thể làm nhiều lần với giá thành hợp lý. Nhiều nghiên cứu công bố cho thấy SANS được ghi nhận là phương pháp có giá trị tốt với độ nhạy, độ đặc hiệu dao động từ 63-96%; trong xác định di căn hạch của UTTT vào khoảng 63-85% so với cắt lớp vi tính (65 - 75%) và CHT (75 - 85%) [10], [11], [12]. Ở Việt Nam, các công bố khoa học chính thức về giá trị của SANS để chẩn đoán giai đoạn của UTTT còn rất ít. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng siêu âm nội soi góp phần chẩn đoán giai đoạn ung thư trực tràng” với hai mục tiêu: 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, siêu âm nội soi và mô bệnh học của ung thư trực tràng. 2. Đánh giá kết quả chẩn đoán của siêu âm nội soi trong xác định giai đoạn ung thư trực tràng.

Tôi xin cam đoan luận án này là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các

số liệu, kết quả nghiên cứu nêu trong luận án là trung thực, khách quan và chưatừng được công bố ở bất kỳ công trình nào khác

TÁC GIẢ LUẬN ÁN

NCS Vũ Hồng Anh

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án, tôi đã nhậnđược sự giúp đỡ tận tình của quý Thầy, Cô giáo, các nhà Khoa học, các anh, chị,

em, bạn bè, đồng nghiệp và những người thân yêu

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đối với Ban Giám đốc Học việnQuân y cùng các Phòng, Ban khác đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quátrình học tập và nghiên cứu

Tôi luôn biết ơn PGS.TS Trần Việt Tú và Bộ môn Nội tiêu hóa Học việnQuân y đã dành cho tôi những điều kiện tốt nhất để tôi hoàn thành chương trìnhhọc tập và nghiên cứu khoa học

Tôi xin trân trọng cảm ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Thúy Vinh đã tậntình giúp đỡ và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoànthành luận án Tôi xin cám ơn quý Thầy, Cô giáo đã tham gia giảng dạy và giúp

đỡ tôi rất nhiều trong thời gian qua

Tôi xin được tỏ lòng biết ơn và sự kính trọng đến quý Thầy Giáo sư, Tiến

sỹ trong Hội đồng chấm luận án đã dành nhiều thời gian, công sức chỉ dẫn, giúp

đỡ tôi trong quá trình hoàn thiện và bảo vệ thành công luận án

Tôi chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện E đã tạo điềukiện tốt nhất để tôi học tập và nghiên cứu

Tôi luôn biết ơn gia đình, người thân, bạn bè và các đồng nghiệp đã hỗtrợ, động viên, tạo mọi điều kiện tốt nhất để tôi yên tâm học tập, nghiên cứu vàhoàn thành luận án

NCS Vũ Hồng Anh

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

Danh mục hình, ảnh

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu trực tràng 3

1.1.1 Hình thể và cấu tạo trực tràng 4

1.1.2 Liên quan giải phẫu 4

1.1.3 Mạch máu và hạch bạch huyết 5

1.2 Dịch tễ học ung thư trực tràng 5

1.2.1 Trên thế giới 5

1.2.2 Ở Việt Nam 6

1.3 Sinh bệnh học ung thư trực tràng 7

1.3.1 Yếu tố dinh dưỡng 7

1.3.2 Các tổn thương tiền ung thư 8

1.3.3 Yếu tố di truyền 8

1.3.4 Gen sinh ung thư và gen ức chế sinh ung thư 9

1.4 Biểu hiện lâm sàng 9

1.4.1 Triệu chứng cơ năng 9

1.4.2 Triệu chứng thực thể 10

1.5 Các phương pháp chẩn đoán ung thư trực tràng 11

1.5.3 Chụp cắt lớp vi tính 13

1.5.4 Chụp cộng hưởng từ 13

1.5.5 PET/CT 16

1.5.6 Chụp cắt lớp niêm mạc đại trực tràng 16

1.5.7 Các xét nghiệm khác 17

1.6 Siêu âm nội soi trong chẩn đoán ung thư trực tràng 18

1.6.1 Lịch sử phát triển siêu âm nội soi 18

1.6.2 Nguyên lý hoạt động siêu âm nội soi 19

1.6.3 Hình ảnh thành trực tràng trên siêu âm nội soi 21

1.6.4 Đánh giá ung thư trực tràng trên siêu âm nội soi 22

1.6.5 SANS để phát hiện ung thư trực tràng tái phát 24

1.7 Đặc điểm mô bệnh học và phân loại ung thư trực tràng 25

1.7.1 Phân loại mô bệnh học 25

1.7.2 Tổn thương vi thể 25

1.7.3 Các thể ung thư khác của trực tràng 27

1.7.4 Độ biệt hoá 28

1.7.5 Phân loại giai đoạn ung thư trực tràng theo giải phẫu bệnh 28

1.8 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước 31

1.8.1 Các nghiên cứu trên thế giới 31

1.8.2 Các nghiên cứu ở Việt Nam 33

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34 2.1 Đối tượng nghiên cứu 34

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 34

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 34

2.2 Phương pháp nghiên cứu 34

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu 34

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 35

2.2.3 Các bước tiến hành 38

2.4 Các biện pháp khống chế sai số 53

2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 53

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 55 3.1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, siêu âm nội soi và mô bệnh học của ung thư trực tràng 55

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 55

3.1.2 Một số xét nghiệm cận lâm sàng 56

3.1.3 Hình ảnh nội soi trực tràng 58

3.1.4 Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính 60

3.1.5 Hình ảnh siêu âm nội soi 60

3.1.6 Đặc điểm mô bệnh học sau phẫu thuật 64

3.2 Đánh giá kết quả chẩn đoán của siêu âm nội soi trong xác định giai đoạn ung thư trực tràng 69

3.2.1 Đối chiếu hình ảnh siêu âm nội soi với một số đặc điểm lâm sàng 69

3.2.2 Đối chiếu hình ảnh siêu âm nội soi với xét nghiệm máu 71

3.2.3 Đối chiếu hình ảnh siêu âm nội soi với hình ảnh nội soi thường 72

3.2.4 Đối chiếu hình ảnh siêu âm nội soi với hình ảnh cắt lớp vi tính 74

3.2.5 Đối chiếu hình ảnh siêu âm nội soi với kết quả mô bệnh học 75

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 81 4.1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, siêu âm nội soi và mô bệnh học của ung thư trực tràng 81

4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới 81

4.1.2 Các triệu chứng lâm sàng 83

4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng 85

4.1.4 Hình ảnh nội soi 86

4.1.5 Hình ảnh cắt lớp vi tính 90

4.1.6 Đặc điểm mô bệnh học 90

4.1.7 Hình ảnh siêu âm nội soi 93

4.2.1 Kết quả siêu âm nội soi trong đánh giá mức độ xâm lấn thành 97

4.2.2 Giá trị của siêu âm nội soi trong chẩn đoán mức độ xâm lấn hạch 101

4.2.3 Các giá trị khác của siêu âm nội soi 105

4.2.4 Đánh giá ưu nhược điểm của siêu âm nội soi 106

NHỮNG HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 109

KẾT LUẬN 110

KIẾN NGHỊ 112

CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

1 BC Bạch cầu

(Kháng nguyên bào thai)

5 CT Computed Tomography (Chụp cắt lớp vi tính)

6 EUS Endoscopic Ultrasonography (Siêu âm nội soi)

7 EUS-FNA EUS-Fine Needle Aspiration

(Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ qua siêu âm nội soi)

12 PET Positron Emission Tomography

(Ghi hình cắt lớp bằng bức xạ positron)

14 SANTT Siêu âm nội trực tràng

19 TRUS Rigid Transrectal Ultrasound

(Siêu âm nội trực tràng)

21 UTĐTT Ung thư đại trực tràng

22 UTTT Ung thư trực tràng

DANH MỤC BẢNG

3.1 Phân bố theo tuổi và giới 55

3.2 Các triệu chứng lâm sàng 56

3.3 Kết quả xét nghiệm CEA 57

3.4 Dạng đại thể của khối u trực tràng 58

3.5 Kích thước lớn nhất của khối u 58

3.6 Mức độ gây hẹp lòng trực tràng 58

3.9 Đặc điểm xâm lấn khối u trên siêu âm nội soi 61

3.10 Đặc điểm di căn hạch trên siêu âm nội soi 62

3.11 Phân loại giai đoạn TNM bằng siêu âm nội soi 63

3.12 Phân loại giai đoạn TNM theo mô bệnh học sau phẫu thuật 64

3.13 Chẩn đoán giai đoạn bệnh theo mô bệnh học sau phẫu thuật 65

3.14 Hình dạng u trên nội soi với mức độ xâm lấn mô bệnh học 65

3.15 Vị trí u trên nội soi so với mức độ xâm lấn mô bệnh học 65

3.16 Đối chiếu mức độ gây hẹp trực tràng trên nội soi 66

với mức độ xâm lấn mô bệnh học 66

3.17 Đối chiếu kích thước khối u trên nội soi 66

với mức độ xâm lấn mô bệnh học 66

3.18 Đối chiếu hình dạng u trên cắt lớp vi tính với mức độ xâm lấn trên mô bệnh học 67

3.19 Kết quả chẩn đoán mức độ xâm lấn trên cắt lớp vi tính với mức độ xâm lấn trên mô bệnh học 67

3.20 Kết quả chẩn đoán hạch trên phim chụp cắt lớp vi tính với mức độ xâm lấn trên mô bệnh học 68

3.21 Mức độ xâm lấn u trên siêu âm nội soi với đặc điểm lâm sàng 69

3.22 Di căn hạch trên siêu âm nội soi với đặc điểm lâm sàng 70

3.23 Mức độ xâm lấn u trên siêu âm nội soi với xét nghiệm máu 71

3.24 Mức độ di căn hạch trên siêu âm nội soi với xét nghiệm máu 71

3.25 Mức độ xâm lấn u trên siêu âm nội soi với hình ảnh nội soi 72

3.26 Mức độ xâm lấn hạch trên siêu âm nội soi với hình ảnh nội soi 73

3.27 Kết quả chẩn đoán mức độ xâm lấn bằng siêu âm nội soi với hình ảnh cắt lớp vi tính 74

3.28 Kết quả chẩn đoán mức độ xâm lấn hạch bằng siêu âm nội soi với hình ảnh cắt lớp vi tính 74

3.31 Kết quả chẩn đoán giai đoạn T bằng siêu âm nội soi 76

với mô bệnh học 76

3.32 Kết quả chẩn đoán mức độ xâm lấn bằng siêu âm nội soi 76

với mô bệnh học 76

3.33 Kết quả chẩn đoán giai đoạn T1 bằng siêu âm nội soi 77

với mô bệnh học 77

3.34 Kết quả chẩn đoán giai đoạn T2 bằng siêu âm nội soi 77

với mô bệnh học 77

3.35 Kết quả chẩn đoán giai đoạn T3 bằng siêu âm nội soi 77

với mô bệnh học 77

3.36 Kết quả chẩn đoán giai đoạn T4 bằng siêu âm nội soi 78

với mô bệnh học 78

3.37 Kết quả chẩn đoán hạch trên siêu âm nội soi với mô bệnh học 78

DANH MỤC BIỂU ĐỒ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 55

3.2 Tỷ lệ giảm huyết sắc tố của bệnh nhân 56

3.3 Kết quả xét nghiệm nhóm máu 57

3.4 Tổn thương polyp phối hợp trên nội soi 59

3.5 Đặc điểm âm của khối u trên siêu âm nội soi 60

3.6 Chẩn đoán độ biệt hóa tế bào khối u bằng mô bệnh học 64

1.1 Thiết đồ cắt dọc hậu môn trực tràng 3

1.2 Tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng ở các nước khu vực Châu Á-Thái Bình Dương 7

1.3 Hình ảnh trực tràng bình thường trên cộng hưởng từ 14

1.4 Ung thư trực tràng đoạn thấp lan vào cơ thắt trong hậu môn 14

1.5 Hình ảnh khối u trực tràng giai đoạn T3 trên cộng hưởng từ 15

1.6 Hình ảnh 5 lớp của thành trực tràng bình thường 21

1.7 Cấu trúc 5 lớp của thành trực tràng trên siêu âm nội soi 22

1.9 Hình ảnh khối u trên siêu âm nội soi xâm nhập lớp cơ và lớp thanh

mạc (giai đoạn T3) 23

1.10 Hình ảnh khối u xâm lấn đến lớp chất béo quanh trực tràng và vòng hạch bạch huyết quanh trực tràng (T3 N1) 24

2.1 Hình ảnh máy siêu âm nội soi 36

2.2 Đầu dò siêu âm nội soi Radial GF-UE160 36

2.3 Máy chụp cắt lớp vi tính 64 dãy đầu dò của hãng Siemens 37

2.4 Máy cắt tiêu bản Microtome HM 340 37

3.1 Khối u xâm lấn lớp dưới niêm mạc (mũi tên) 61

3.2 Khối u xâm lấn đến lớp thanh mạc và di căn hạch 62

3.3 Khối u xâm lấn tổ chức mỡ quanh trực tràng (mũi tên) 63

3.4 Bệnh nhân ĐỖ XUÂN D.; Tuổi: 54, BA: 504320 79

3.5 Bệnh nhân Hà Thị L.;Tuổi: 49; B.A: 1511989 80

4.1 Bệnh nhân ĐỖ XUÂN Y.; Tuổi: 71, BA: 503352 95

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư trực tràng (UTTT) là một bệnh thường gặp trong các bệnh ungthư Trong những năm gần đây, mặc dù đạt được nhiều sự tiến bộ trong chẩnđoán, điều trị, theo dõi và tầm soát bệnh UTTT, tuy nhiên đây vẫn là bệnh lýgây tử vong cao trên thế giới Theo số liệu của Globocan (2018) tỷ lệ mắcmới ung thư đại trực tràng (UTĐTT) trên toàn thế giới là hơn 1,8 triệu trườnghợp, chiếm 10,2% tổng số ca mắc mới ung thư [1] Ở Mỹ, năm 2012 ước tính

có 40.290 trường hợp mắc mới [2]; con số này giảm không đáng kể vào năm

2014 với khoảng gần 40.000 trường hợp mắc mới [3] nhưng lại tăng lên44.180 trường hợp mắc mới năm 2019 [4] Ở Châu Âu, số người chết doUTĐTT ở nam năm 2009 là 87.818 người và tăng lên 91.751 người vào năm2013; là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ 2 sau ung thư phổi [5] Tại châu

Á, tỷ lệ mắc UTĐTT cao nhất ở Nhật Bản và Đài Loan Tỷ lệ này vàokhoảng 50/100.000 dân đối với nam; 25/100.000 dân đối với nữ - gần tươngđương tỷ lệ mắc ở Mỹ [6] Ở Việt Nam, tỷ lệ này vào khoảng 12/100.000 dânđối với nam; 8/100.000 dân đối với nữ [6] Theo kết quả ghi nhận của ĐặngTrần Tiến tại Bệnh viện E cho thấy tỷ lệ bệnh tăng theo tuổi và phổ biến ởnhững người trên 50 tuổi [7]

Trực tràng là đoạn cuối cùng của đại tràng với chức năng chứa phân vàtạo ra sinh lý đại tiện Về mặt cấu trúc giải phẫu, thành trực tràng cũng giốngnhư đại tràng, nhưng có khác là đường kính rộng hơn, rất giầu mạch máu vàhạch bạch huyết Cuối trực tràng, các tĩnh mạch nông dần hình thành nên cácbúi trĩ gây chảy máu khi đại tiện Đồng thời trực tràng cũng liên quan gần sátvới các tạng trong tiểu khung như bàng quang, niệu quản, tiền liệt tuyến (ởnam) và tử cung phần phụ (ở nữ) [8], [9] Chính những đặc điểm giải phẫu đó

mà UTTT thường dễ bị nhầm lẫn và bỏ sót, phát hiện muộn, xâm lấn nhanh,điều trị phẫu thuật khó khăn

Để chỉ định phẫu thuật triệt căn UTTT một cách chính xác, giúp tiênlượng và đem lại lợi ích cho bệnh nhân thì vấn đề đánh giá giai đoạn, nhất làxác định mức độ xâm lấn u tại chỗ và di căn hạch vùng là rất quan trọng.Ngày nay với sự phát triển của khoa học công nghệ thì siêu âm nội soi(SANS) và chụp cộng hưởng từ (CHT) vùng tiểu khung là những phươngpháp rất có ý nghĩa SANS là sự kết hợp giữa hình ảnh nội soi bề mặt và hìnhảnh siêu âm cắt lớp thời gian thực Sự kết hợp này cho cái nhìn toàn cảnh vềtổn thương UTTT từ bờ tổn thương đến vùng trung tâm, từ lớp bề mặt niêmmạc đến các lớp sâu thanh mạc và tổ chức xung quanh SANS dễ tổ chứctriển khai, không gây hại nên có thể làm nhiều lần với giá thành hợp lý.Nhiều nghiên cứu công bố cho thấy SANS được ghi nhận là phương pháp cógiá trị tốt với độ nhạy, độ đặc hiệu dao động từ 63-96%; trong xác định di cănhạch của UTTT vào khoảng 63-85% so với cắt lớp vi tính (65 - 75%) và CHT(75 - 85%) [10], [11], [12].

Ở Việt Nam, các công bố khoa học chính thức về giá trị của SANS đểchẩn đoán giai đoạn của UTTT còn rất ít Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên

cứu đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng siêu âm nội soi góp phần chẩn đoán giai đoạn ung thư trực tràng” với hai mục tiêu:

1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, siêu âm nội soi và

mô bệnh học của ung thư trực tràng.

2 Đánh giá kết quả chẩn đoán của siêu âm nội soi trong xác định giai đoạn ung thư trực tràng.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

- Đoạn dưới nhỏ là ống hậu môn, dài khoảng 2 - 3cm, nằm trong đáychậu và không có phúc mạc phủ

Hình 1.1 Thiết đồ cắt dọc hậu môn trực tràng

* Nguồn: Theo Laurent B và cộng sự (2014) [8]

Lớp thanh mạc

Phúc mạc chỉ phủ đoạn trên của trực tràng Đoạn dưới của trực tràngkhông có phúc mạc che phủ

1.1.2 Liên quan giải phẫu

- Mặt trước: ở nam giới, trực tràng liên quan với túi cùng Douglas vàmặt sau bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh và tuyến tiền liệt Ở nữ giới liênquan với túi cùng Douglas, tử cung, buồng trứng, vòi trứng và thành sau âmđạo

- Mặt sau: Liên quan với xương cùng

- Mặt bên: liên quan với thành chậu hông, các mạch máu, niệu quản vàthần kinh bịt

- Mặt dưới: là các cơ thắt hậu môn Ung thư đoạn thấp trực tràng có thểxâm lấn vào các cơ thắt hậu môn.

- Trực tràng nằm trong một khoang được bao bọc xung quanh là tổ chức

mỡ quanh trực tràng Ung thư thường xâm lấn qua thành trực tràng vào tổchức mỡ quanh trực tràng

1.1.3 Mạch máu và hạch bạch huyết

* Động mạch: Trực tràng được cấp máu bởi bốn nhánh động mạch là

động mạch trực tràng trên, động mạch trực tràng giữa, động mạch trực tràngdưới và động mạch cùng giữa

Những hiểu biết về vị trí và đường đi của hạch bạch huyết rất cần thiếtkhi thăm khám và điều trị bệnh UTTT

1.2 Dịch tễ học ung thư trực tràng

1.2.1 Trên thế giới

Theo số liệu của Globocan (2018) tỷ lệ mắc mới UTĐTT trên toàn thếgiới là hơn 1,8 triệu trường hợp, chiếm 10,2% tổng số ca mắc mới ung thư

[1] Ở Mỹ, UTĐTT là ung thư phổ biến đứng thứ 3 ở cả hai giới [2], [13],[14] Tỷ lệ mắc UTĐTT ở Mỹ trong hai thập kỷ qua đã giảm, đặc biệt ở nữ,

do bệnh nhân thường xuyên được kiểm tra và tầm soát những yếu tố nguy cơ,trong đó có việc cắt bỏ polyp, trước khi chúng tiến triển thành ung thư Năm

2012 có 40.290 trường hợp mắc mới UTĐTT được chẩn đoán [2] và khoảng40.000 cho mỗi năm 2014 - 2017 [3], [15] Trong giai đoạn 2006 - 2010, tỷ lệmắc giảm 3,7% mỗi năm ở người lớn từ 50 tuổi trở lên, nhưng tăng 1,8% mỗinăm trong số người lớn dưới 50 tuổi [15]

Tỷ lệ bệnh nhân chết bởi UTĐTT đã giảm 2,5%/năm đối với nữ và2,7%/ năm đối với nam trong giai đoạn 2004 – 2008 [2]; đến giai đoạn 2006– 2010 tỷ lệ giảm 2,5%/năm đối với nam và 3%/năm đối với nữ [15], điềunày thể hiện các tiến bộ trong tầm soát và điều trị bệnh UTĐTT

Ở Châu Âu, số người chết do UTĐTT ở nam năm 2009 là 87.818 người

và tăng lên 91.751 người vào năm 2013; là nguyên nhân tử vong đứng thứ 2sau ung thư phổi [5]; trong khi đó ở nữ con số này là 75.059 người tử vongvào năm 2009 và tăng lên 75.360 vào năm 2013, đây là nguyên nhân tử vongđứng thứ hai sau ung thư vú [5], [14]

Tại Châu Á, số liệu thống kê năm 2005 cho thấy, tỷ lệ mắc UTĐTT caonhất ở Nhật Bản và Đài Loan Tỷ lệ này vào khoảng 50/100.000 dân đối vớinam; 25/100.000 dân đối với nữ - gần tương đương tỷ lệ mắc ở Mỹ [6]

1.2.2 Ở Việt Nam

Ở Việt Nam, tỷ lệ UTĐTT vào khoảng 12/100.000 dân đối với nam;8/100.000 dân đối với nữ [6] Tính chung lại, theo nhiều tài liệu cho thấy, ởViệt Nam tỷ lệ mắc theo tuổi của ung thư trực tràng là 7,5/100.000 dân, đứngthứ 2 trong các ung thư đường tiêu hoá và đứng thứ 5 trong các bệnh ung thư[7] Tỷ lệ bệnh tăng theo tuổi và phổ biến ở những người trên 50 tuổi [7]

Campuchia Ấn Độ Nhật Bản0 Lào Mông cổ Singapo Đài Loan Việt Nam 10

* Nguồn: Theo McDonald M và cộng sự (2008) [6]

1.3 Sinh bệnh học ung thư trực tràng

Những yếu tố liên quan đến sinh bệnh học UTTT bao gồm yếu tố dinhdưỡng, các tổn thương tiền ung thư và yếu tố di truyền [16]

1.3.1 Yếu tố dinh dưỡng

Người ta đã chứng minh chế độ ăn uống đóng vai trò quan trọng trong sựphát triển của UTĐTT, và sự biến đổi ác tính của các tế bào đại trực tràng làmột phản ứng đối với sự tiếp xúc liên tục hoặc kéo dài với chất gây ung thưtrong lòng ruột [17] Tiêu thụ thịt làm tăng nguy cơ UTĐTT Đây là kết luậndựa trên bằng chứng thuyết phục từ nhiều nghiên cứu đoàn hệ [18] Cả thịt đỏ

và thịt chế biến đều làm tăng nguy cơ UTĐTT khoảng 10% với mỗi 30g thịtđược tiêu thụ mỗi ngày [17] Đặc biệt các hợp chất gây đột biến hình thànhtrong quá trình chế biến thịt ở nhiệt độ cao có thể là nguyên nhân gây ung thư

[19] Trong khi chế độ ăn giàu chất xơ, đặc biệt là chất xơ ngũ cốc và ngũ cốcnguyên hạt có liên quan đến việc giảm nguy cơ UTĐTT.

Dữ liệu gần đây cho thấy hút thuốc lá làm tăng gấp đôi nguy cơUTĐTT Nguy cơ điều chỉnh (tương đối) đối với tỷ lệ mắc UTĐTT là 1,14(khoảng tin cậy 95%: 1,05 - 1,24) và tỷ lệ tử vong do UTĐTT có liên quanđến hút thuốc là 1,25 (khoảng tin cậy 95%: 1,14 - 1,37) [20], [21]

1.3.2 Các tổn thương tiền ung thư

- Viêm đại trực tràng chảy máu: Khoảng 20-25% bệnh nhân viêm đạitrực tràng chảy máu có nguy cơ bị ung thư hoá sau thời gian trên 10 năm[22]

- Polyp đại trực tràng: Là những tổn thương tiền ung thư Nguy cơ ung thưhoá của polyp tùy theo kích thước và loại mô học Loại polyp tăng sản ít áctính hóa hơn trong khi polyp nhung mao có nguy cơ ung thư hoá 25 - 40%.Những polyp có kích thước > 2 cm nguy cơ ung thư cao [22]

1.3.3 Yếu tố di truyền

Yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng trong sinh bệnh UTĐTT [23]trong đó phải nhắc đến vai trò của các gen sinh ung thư và các hội chứng ditruyền Các hội chứng di truyền bao gồm:

- Hội chứng UTĐTT di truyền không polyp (hội chứng Lynch): Về tiền

sử gia đình có nhiều thế hệ mắc UTĐTT Đây là một hội chứng di truyền tựphát gây ra bởi đột biến mầm bệnh ở một trong nhữnggen sửa chữa không phùhợp (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) hoặc gen EpCAM [24], [25] Có thể phốihợp những ung thư khác như ung thư dạ dày, ruột non, thận, buồng trứng

- Bệnh đa polyp đại trực tràng mang tính gia đình: đây là hội chứng ditruyền tự phát gây ra bởi đột biến gen APC [24]

- Các hội chứng di truyền khác như: Hội chứng Peutz Jeghers, Polypthiếu nhi, Hội chứng Cowden, Hội chứng Gardner, Hội chứng Turcot, Hộichứng Muir-Torre [26], [27], [28]

1.3.4 Gen sinh ung thư và gen ức chế sinh ung thư

Quá trình sinh bệnh học ung thư liên quan chặt chẽ đến tổn thương hainhóm gen: gen sinh ung thư và gen ức chế sinh ung thư Hai loại gen nàybình thường trong tế bào đóng vai trò quan trọng trong kiểm soát quá trìnhsinh sản tế bào, sự biệt hoá tế bào và quá trình chết theo chương trình của tếbào, giúp cho sự ổn định sinh học của cơ thể

Gen sinh ung thư mã hoá những protein truyền những tín hiệu phân bàonhư gen KRAS, N-RAS, H-RAS, BRAF [29], [30], [31] Khi các gen này bịtổn thương như bị đột biến sẽ truyền tín hiệu phân bào sai lạc mà cơ thểkhông kiểm soát được, dẫn đến sinh ung thư [32], [33], [34]

Trái với các gen sinh ung thư, các gen ức chế sinh ung thư mã hoá chonhững protein kiểm soát phân bào theo hướng ức chế, làm chu kỳ phân bào bịdừng ở một pha như gen APC, DCC, P53 [35], [36] Các gen kháng ung thưcòn có chức năng làm biệt hoá tế bào chết theo chương trình, các gen khángung thư bị bất hoạt do đột biến sẽ làm biến đổi tế bào lành thành tế bào ác tính

1.4 Biểu hiện lâm sàng

1.4.1 Triệu chứng cơ năng

* Đi ngoài ra máu là triệu chứng hay gặp nhất của UTTT [37] Đây làtriệu chứng quan trọng, báo hiệu bệnh UTTT Bệnh nhân có thể đi ngoài ramáu đỏ tươi, hoặc lờ lờ máu cá có lẫn trong phân và chất nhầy bám quanhphân Đi ngoài ra máu xuất hiện từng đợt hoặc liên tục, kéo dài Dấu hiệu đingoài ra máu có thể nhầm sang bệnh lý hoặc viêm đại trực tràng, trĩ điềutrị nội khoa không khỏi

* Rối loạn lưu thông ruột: Đây là dấu hiệu sớm, báo động ung thưnhưng hay bị bỏ qua Sớm nhất có thể chỉ là những thay đổi thói quen đạitiện, thay đổi giờ giấc đi ngoài, số lần đi ngoài từ vài lần đến vài chục lầntrong ngày Bệnh nhân có khi bị táo bón, ỉa chảy, hoặc xen kẽ cả táo và ỉalỏng

* Thay đổi khuôn phân: Phân có thể bị dẹt, vẹt góc hoặc có những rãnh,những vết trên khuôn phân được tạo ra do khối u ở trực tràng.

* Đau vùng hạ vị, buồn đi ngoài, cảm giác đi ngoài không hết phân lànhững dấu hiệu hay gặp

* Một số bệnh nhân UTTT đến khám vì những biến chứng của u nhưbán tắc, tắc ruột, thủng ruột gây viêm phúc mạc

* Gầy sút, suy kiệt: Bệnh nhân có thể gầy sút 5 - 10 kg trong vòng 2-4tháng

mà còn cho phép đánh giá mức độ xâm lấn của ung thư trực tràng bằng cáchxác định mức độ di động của khối u so với thành trực tràng và với tổ chứcxung quanh

Mức độ xâm lấn khối u qua thăm khám trực tràng:

+ Khối u di động dễ khi khối u chưa xâm lấn vào lớp cơ trực tràngthường giai đoạn T1

+ Khối u di động kém, khối u đã xâm lấn vào lớp cơ chưa xâm lấn vàolớp mỡ quanh trực tràng (giai đoạn T2)

+ Khối u cố định, khi khối u đã xâm lấn vào lớp mỡ quanh trực trànghoặc đã xâm lấn vào các cơ quan lân cận (giai đoạn T3, T4) [22]

- Thăm trực tràng còn đánh giá tình trạng cơ thắt hậu môn, đặc biệt vớicác khối u trực tràng sát hậu môn, xác định khối u có xâm lấn vào cơ thắt hay

chưa Chính vì vậy, thăm trực tràng là thủ thuật rất cần thiết đối với phẫuthuật viên khi quyết định phẫu thuật Qua thăm khám trực tràng giúp phẫuthuật viên tiên lượng và đánh giá có thể bảo tồn được cơ thắt hay không [37].

1.5 Các phương pháp chẩn đoán ung thư trực tràng

1.5.1 Nội soi

Lịch sử phát triển của nội soi

* Năm 1898 Quenu thực hiện nội soi trực tràng ở Đức

* Năm 1919 Raoul Bensaude công bố giá trị của soi trực tràng trong điềutrị

* Năm 1946 ống soi cứng ra đời

* Năm 1953, Desormaux (Pháp) cải tiến ống soi dài thêm tới 25 cm vớiánh sáng lạnh

* Năm 1957 Mutsunaga (Nhật) sử dụng ống soi mềm để thăm khám đạitràng

* Năm 1966, Overholl thực hiện soi đại tràng ống mềm fibro ở Mỹ

Từ những năm 80, máy nội soi ống mềm có camera ra đời thay thế ốngsoi mềm fibro đã lạc hậu Hiện nay, những thành tựu về tin học, kỹ thuật sốđang được ứng dụng vào nội soi Những tiến bộ về máy soi, kỹ thuật soi đãgiúp cho chẩn đoán ung thư ngày càng hoàn thiện Trong lĩnh vực điều trị,nội soi cho phép thực hiện được một số can thiệp như cắt polyp

Các kỹ thuật nội soi đại trực tràng

*Soi trực tràng ống cứng

Soi trực tràng ống cứng cho đến nay vẫn là phương pháp quan trọng đểchẩn đoán UTTT Phương pháp có ưu điểm là rẻ tiền, kỹ thuật đơn giản,nhưng lại cho biết chính xác u về hình dạng, kích thước và vị trí u cách rìahậu môn Qua nội soi ống cứng có thể thực hiện một số thủ thuật như bấmsinh thiết hoặc cắt polyp Tỷ lệ biến chứng của soi ống cứng thấp

* Soi trực tràng ống mềm

Có hai loại máy soi ống mềm

+ Máy nội soi nhìn trực tiếp (fibroscope): Là một loại ống nội soi mềm,

sử dụng bó sợi thủy tinh để dẫn hình ảnh, hai đầu ống có gắn thị kính để thầythuốc có thể quan sát trực tiếp vào trong lòng ống tiêu hóa cần thăm khám.Ngày nay, ống soi fibroscope không còn được sử dụng

+ Máy soi truyền hình điện tử (videoscope): Cũng là một loại ống soimềm có sử dụng camera ở đầu dây soi để truyền tín hiệu hình ảnh ra mànhình Máy nội soi truyền hình có nhiều ưu việt hơn, thuận tiện cho thầy thuốctrong thao tác cũng như nhận định kết quả chính xác, khách quan

Phân loại các hình ảnh tổn thương qua nội soi: theo A Hecht (1980):

+ Niêm mạc bình thường: trơn láng, mầu hồng, bóng

+ Niêm mạc bạc màu, niêm mạc xung huyết

+ Niêm mạc xuất huyết lấm tấm

+ Nhầy phủ trên nền niêm mạc bình thường hoặc có biến đổi

+ Vết trợt niêm mạc: loét niêm mạc kèm chảy máu, hoặc không chảy máu.+ Polyp khác màu với niêm mạc bình thường, hình dạng và kích thướckhác nhau, có cuống hoặc không cuống, đơn hoặc đa polyp

+ Khối u nhiều hình dạng, kích thước, màu sắc, có thể kèm theo loéthoặc xuất huyết

+ Trĩ nội, trĩ ngoại, sa niêm mạc trực tràng, dò hậu môn, nứt kẽ hậumôn

1.5.2 Siêu âm nội trực tràng

Siêu âm nội trực tràng (SANTT) là phương pháp sử dụng đầu dò siêu

âm đưa vào trực tràng để thăm khám siêu âm trực tràng và các cơ quan lâncận vùng tiểu khung Trước đây, SANTT đã được thực hiện phổ biến để đánhgiá trực tràng, cơ thắt hậu môn và sàn chậu ở bệnh nhân mắc các bệnh hậumôn trực tràng khác nhau Nó cung cấp hình ảnh khá rõ nét của các lớp thànhtrực tràng và giải phẫu của ống hậu môn Vì vậy SANTT cũng là một phươngpháp để đánh giá giai đoạn UTTT [38]

Năm 1985 Hildebrandt U và cộng sự công bố kết quả đầu tiên củaSANTT trong chẩn đoán khối u còn khu trú ở trực tràng với độ nhạy 98%[39].

Ở Việt Nam, năm 2002 Nguyễn Văn Hiếu khi nghiên cứu 205 trườnghợp UTTT có siêu âm nội trực tràng đánh giá độ xâm lấn cho thấy độ nhạy là88,2%, độ đặc hiệu 99% và độ chính xác là 96,1% [40] Ở Miền nam, PhạmVăn Tấn và cộng sự tiến hành đánh giá độ xâm lấn và di căn hạch bằng siêu

âm nội trực tràng ở 114 trường hợp UTTT được phẫu thuật Kết quả cho thấy

độ chính xác chung của SANTT để đánh giá đúng giai đoạn T là 86,8%;trong khi đó độ nhạy để đánh giá di căn hạch chỉ có 34,4% [41]

Nói chung SANTT có giá trị tương đương CHT trong đánh giá các khối

u giai đoạn T3 trở lên, tuy nhiên khi đánh giá di căn hạch thì kém hơn CHT[42] Siêu âm nội trực tràng tốt hơn CHT để đánh giá các khối u bề mặt,trong khi CHT cung cấp hình ảnh tốt hơn về các bệnh UTTT tiến triển.SANTT có thể so sánh tương đương với CHT trong việc chẩn đoán gián tiếp

di căn hạch Mặc dù SANTT bị giới hạn do tầm nhìn hạn chế nhưng SANTT3D có thể cải thiện độ chính xác của chẩn đoán bệnh hậu môn trực tràng và

do đó cần mở rộng vai trò của SANTT 3D trong việc quản lý bệnh nhân mắcbệnh hậu môn trực tràng [38]

1.5.3 Chụp cắt lớp vi tính

Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) là phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiệnđại, cho phép có thể xác định khối u, mức xâm lấn của u, tình trạng di cănhạch vùng, di căn xa, di căn các tạng ở trong ổ bụng, chẩn đoán xác định cácbiến chứng như thủng, tắc ruột do khối u

Chụp CLVT còn có giá trị phát hiện di căn xa nhạy hơn so với di cănhạch vùng, hoặc mức độ xâm lấn của u qua các lớp của thành trực tràng Tuynhiên chụp CLVT lại không đánh giá được hết mức xâm lấn ung thư theo cáclớp thành trực tràng Với những ung thư nhỏ, chẩn đoán CLVT sẽ rất khó

khăn Khả năng phát hiện hạch của chụp CLVT thấp hơn siêu âm nội trựctràng [43].

1.5.4 Chụp cộng hưởng từ

Chụp CHT là phương pháp hiện đại, cho phép đánh giá chính xác giaiđoạn của UTTT kể cả giai đoạn sớm và cả UTTT tái phát, từ đó có thể lập kếhoạch điều trị một cách tối ưu [44], [45], [46]

Trên CHT, thành trực tràng có 3 lớp

+ Trong cùng: niêm mạc và dưới niêm: tăng tín hiệu trên T2W

+ Giữa: lớp cơ: giảm tín hiệu trên T2W

+ Ngoài: Mỡ mạc treo trực tràng: tăng tín hiệu trên T2W

+ Trực tràng không có thanh mạc

+ Lớp mạc treo trực tràng: lớp mỏng tín hiệu thấp trên T2W

+ Trực tràng thấp hòa lẫn với phức hợp cơ thắt hậu môn Cơ thắt ngoàihậu môn dài 8-10 cm, gồm lớp nông và lớp sâu Lớp nông kéo dài từ đỉnhxương cụt đến bờ sau Lớp sâu hình thành từ cơ mu trực tràng ở phía trên.Được bao quanh bởi hố ngồi trực tràng Tín hiệu thấp trên tất cả các xung,bắt thuốc kém Cơ thắt trong hậu môn là cơ vòng, chi phối bởi thần kinh bẹn.Tín hiệu trung gian trên T1W, T2W, bắt thuốc đồng nhất

Hình 1.3 Hình ảnh trực tràng bình thường trên cộng hưởng từ

* Nguồn: Theo Tapan U và cộng sự (2014) [47]

Hình 1.4 Ung thư trực tràng đoạn thấp lan vào cơ thắt trong hậu môn

* Nguồn: Theo Tapan U và cộng sự (2014) [47]

- Hình ảnh UTTT trên CHT

+ U trực tràng: tín hiệu tăng nhẹ trên T2W so với thành ruột Hình dạngtổn thương: polyp, mảng, giống san hô, bán chu vi hoặc chiếm toàn bộ lòngtrực tràng Bắt thuốc sau tiêm

+ Độ xâm lấn của u trực tràng được xác định bằng mức độ phá vỡ các lớpcủa thành trực tràng Tuy nhiên sẽ rất khó khăn để phân biệt giữa T2 và T3 [48].+ Hạch di căn quanh trực tràng, dọc theo động mạch chậu trong, chậungoài, chậu chung và dọc theo cơ chéo bụng được đánh giá trên T1W códạng hình tròn hoặc hình bầu dục và ghi nhận khi có đường kính trên 5mmtheo trục ngắn, cấu trúc không đồng nhất, bờ không đều

+ Tổn thương u trực tràng được phân loại theo hệ thống TNM

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng SANS và CHT có vai trò bổ sung trongviệc đánh giá giai đoạn của khối u [49] SANS có độ chính xác chung trongđánh giá giai đoạn T là 82% và đặc biệt hữu ích khi phân tích tính chất cáckhối u Trong khi đó mười ba nghiên cứu đã đánh giá độ chính xác của CHTkhi dự đoán giai đoạn T so với MBH Giá trị chính xác dao động từ 63% đến100% (trung bình 85%) với hệ số kappa dao động từ mức trung bình (hệ sốkappa = 0,31) đến rất tốt (hệ số kappa = 1,0) [50]

Hình 1.5 Hình ảnh khối u trực tràng giai đoạn T3 trên cộng hưởng từ

* Nguồn: Theo Tapan U và cộng sự (2014) [47]

1.5.5 PET/CT

PET/CT (Positron Emission Tomography – Computed Tomography) làphương pháp chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng cơ quan ở trạng tháichuyển hóa, do vậy nó có độ nhạy cao hơn so với các phương pháp chẩnđoán hình ảnh khác

PET/CT được ứng dụng trong chẩn đoán UTĐTT trong một số trườnghợp như các tổn thương tại chỗ ẩn, bệnh nhân chỉ có chỉ số CEA tăng cao màcác phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác không đạt kết quả, các tổn thươngtrong di căn phúc mạc Ngoài ra PET/CT còn có giá trị trong chẩn đoánUTĐTT tái phát [51]

Tuy nhiên, PET/CT là một phương pháp mới, nên giá thành còn rất cao,chỉ được chỉ định trong một số trường hợp đặc biệt gặp khó khăn trong chẩnđoán và nghi ngờ có tổn thương các vị trí khác trong cơ thể

1.5.6 Chụp cắt lớp niêm mạc đại trực tràng

Chụp cắt lớp niêm mạc đại trực tràng (Computed tomographiccolongraphy) là kỹ thuật sử dụng máy tính để dựng hình ảnh không gian 2-3chiều niêm mạc đại trực tràng với các chất tăng cường hỗ trợ Tuy nhiên,chụp cắt lớp niêm mạc đại trực tràng chỉ là kỹ thuật dựng hình ảnh, cho nênkhi có nghi ngờ cần sinh thiết, hoặc can thiệp cắt polyp, đòi hỏi phải chỉ định

nội soi khung đại tràng, cần thiết phải giữ bệnh nhân lại tránh chuẩn bị làmsạch ruột lần 2.

Một phân tích tổng hợp cho thấy độ nhạy, độ đặc hiệu của chụp cắt lớpniêm mạc đại trực tràng thay đổi tăng dần theo kích thước khối u, đạt độ nhạy88% và độ đặc hiệu 98% đối với các khối u trên ≥ 10 mm [52] Ưu điểm củachụp cắt lớp niêm mạc đại trực tràng là phương pháp chẩn đoán không canthiệp an toàn, có thể quan sát toàn bộ đại trực tràng, phát hiện các u tuyến lớn,ngoài ra nó có thể phát hiện các tổn thương ngoài đại trực tràng Nhược điểmcủa chụp cắt lớp niêm mạc đại trực tràng là khi có những tổn thương bấtthường cần phải sinh thiết chẩn đoán, bỏ sót tổn thương nhỏ, các u tuyếnphẳng và giá thành cao hơn

1.5.7 Các xét nghiệm khác

Chụp khung đại tràng

Chụp khung đại tràng là một trong những phương pháp quan trọng đểchẩn đoán UTĐTT Do UTTT được chẩn đoán chủ yếu bằng lâm sàng và nộisoi, nên ngày nay chụp khung đại tràng ít được ứng dụng, chỉ thực hiện trongmột số UTĐTT khi nội soi thất bại Chụp đối quang kép sẽ cho hình ảnh tốthơn Chụp bụng không chuẩn bị, được chỉ định trong cấp cứu để chẩn đoán tắcruột hoặc thủng u

Hình ảnh tổn thương ung thư trên phim chụp khung đại trực tràng gồm:+ Hình ảnh chít hẹp chu vi của ruột

+ Hình khuyết

+ Tổn thương phối hợp: có hình ảnh chít hẹp chu vi và cả hình khuyếthay gặp trong ung thư thể loét sùi Với thể này chụp X quang kép cho kết quátốt hơn, đây là tổn thương hình ảnh hay gặp trong UTĐTT

Xét nghiệm CEA

Năm 1965, Gold - Preedmun đã chiết xuất CEA từ 1 khối u của đạitràng Đây là glycoprotein, trọng lượng phân tử 180.000 Xét nghiệm huyếtthanh tìm CEA bằng phương pháp miễn dịch enzym EIA (Enzyme Immuno -

Assay) hoặc bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ RIA (Radio Immuno Assay).

-Những nghiên cứu xét nghiệm CEA trong huyết thanh người cho thấy:

tỷ lệ nồng độ CEA 5 ng/ml là giới hạn cao nhất ở người bình thường Hiệnnay, xét nghiệm CEA đã mang lại nhiều ích lợi trong chẩn đoán và điều trịUTĐTT Trong UTĐTT có sự tương quan giữa tỷ lệ CEA và giai đoạn bệnh [53].CEA có giá trị đánh giá hiệu quả điều trị: bệnh điều trị có kết quả, CEAhuyết thanh sẽ trở lại bình thường khoảng sau 6 tuần [53] Ứng dụng lớn nhấtcủa CEA là để theo dõi tái phát, di căn sau điều trị Bệnh nhân được xétnghiệm CEA định kỳ Tỷ lệ CEA tăng lên cao biểu hiện bệnh tái phát hoặc dicăn Nồng độ CEA cao được xem là một yếu tố tiên lượng không thuận lợi

Xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân (FOBT-Faecal Occult Blood Test)

Nguyên lý của xét nghiệm là phân tích xem trong phân người bệnh cóchứa Hemoglobin Cho đến nay có 3 phương pháp thử Test FOB

+ Test thử giấy thấm bão hòa Gaiac (Test Hemocult II) Phương phápnày đang được ứng dụng rộng rãi trong sàng lọc UTĐTT

+ Phương pháp hóa mô miễn dịch

+ Thử nghiệm Pocphyrin - Hem: hemoquant test

Nghiên cứu gần đây của Huỳnh Kim Phượng và cộng sự (2016) xétnghiệm tìm máu ẩn trong phân bằng phương pháp hóa miễn dịch(immunochemical-based fecal occult blood test=iFOBT) có độ nhạy 51,7%, độđặc hiệu 87%, giá trị tiên đoán dương 88,8%, giá trị tiên đoán âm 47,02% [54]

1.6 Siêu âm nội soi trong chẩn đoán ung thư trực tràng

1.6.1 Lịch sử phát triển siêu âm nội soi

Nội soi ống mềm giúp các bác sĩ quan sát và đánh giá được bề mặt của ốngtiêu hóa nhưng nó không cho phép nhận định các tổn thương cũng như nhữngbất thường nằm ở phía dưới lớp biểu mô Vì vậy, người ta đã gắn vào đầu củaống nội soi một đầu dò siêu âm cho phép tiến hành thăm khám bằng siêu âm từtrong lòng ống tiêu hóa cùng với nội soi và kĩ thuật này được gọi là SANS

* Năm 1980 được áp dụng trên thế giới bởi Dinagno và cộng sự.

* Năm 1982: Hội nghị lần thứ nhất về SANS ở Stockholm, Thụy Điển

* Năm 1994: Hội nghị lần thứ 10 ở Ohio Mỹ

* Năm 1995: Lần đầu tiên áp dụng tại Việt Nam do Nguyễn Khánh Trạch

và Đào Văn Long thực hiện ở Bệnh viện Bạch Mai [55], [56]

Kể từ khi báo cáo ban đầu về kỹ thuật trong đầu những năm 1980,SANS đã được sử dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng với vai trò quantrọng trong chẩn đoán, theo dõi, đánh giá giai đoạn khối u ác tính của đườngtiêu hóa và các cơ quan lân cận

1.6.2 Nguyên lý hoạt động siêu âm nội soi

Sóng âm là sóng cơ học truyền qua các vật chất lỏng và đặc Âm thanh

có thể nghe được có tần số từ 20 đến 20,000 Hz Âm có tần số cao từ 20,000

Hz trở lên gọi là siêu âm Sóng siêu âm được sử dụng trong y tế để chẩn đoánhình ảnh bệnh thường có tần số từ 3,5 triệu Hz (3,5MHz) đến 20 triệu Hz(20MHz) [57]

Các máy SANS được sử dụng rộng rãi hiện nay được thiết kế ba loạiđầu dò siêu âm:

* Đầu dò được gắn trên đầu ống nội soi, đèn soi được thiết kế ở mặt bênhoặc trên đầu ống soi, nên góc nhìn nội soi có thể nhìn thẳng như nội soi bìnhthường hoặc nhìn chếch so với trục ống tiêu hóa Với thiết kế này, ống soivẫn cho phép bác sĩ quan sát được bề mặt ống tiêu hóa, tuy không quan sáttoàn cảnh rộng được như ống nội soi thông thường nhưng vẫn đủ để bác sĩquan sát được tổn thương cần áp đầu dò vào để siêu âm Loại đầu dò này lại

có hai dạng cấu trúc khác nhau:

+ Đầu dò Radial được dùng để siêu âm chẩn đoán Với lợi thế là chùmtia siêu âm đi vuông góc với trục ống soi trên mặt phẳng cắt ngang, tỏa tròn

3600 nên diện quan sát được là hình tròn cắt ngang qua ống tiêu hóa Đầu dò

có nhiều tần số là 5 - 12MHz, với độ sâu thăm khám từ 2cm - 12cm Để thămkhám siêu âm được người ta cần bơm nước vào lòng ống tiêu hóa hoặc bóng

cao su bọc quanh đầu dò để tạo thành môi trường dẫn sóng âm tiếp xúc giữađầu dò và thành ống tiêu hóa Loại đầu dò này hữu ích cho thăm khám cáctổn thương thành ống tiêu hóa vì hình ảnh tạo ra là các hình cắt ngang quaống tiêu hóa Đầu dò này cũng được sử dụng trong chẩn đoán bệnh lý các cơquan lân cận ống tiêu hóa như gan, mật, tụy, hạch…[57].

+ Đầu dò siêu âm Linear về cấu trúc cũng giống như đầu dò Radial, chùmtia siêu âm phát ra từ đầu ống soi theo hình dải quạt và cùng mặt phẳng vớiống nội soi Đầu dò ngoài chức năng được dùng để siêu âm chẩn đoán còn cóchức năng hướng dẫn chọc hút tế bào và can thiệp điều trị Với cấu trúc nhưtrên nên hình ảnh thu được là các mặt phẳng cắt dọc xu hướng theo trục dọc cơthể Đối với chức năng SANS can thiệp: Trên cùng một mặt cắt dọc ta có thểvừa quan sát được tổn thương, vừa quan sát được đường đi của kim chọc hút,tránh các biến chứng do không phải chọc mù Đầu dò cũng có nhiều tần số là 5

- 12 MHz, với độ sâu thăm khám là 6cm - 9cm, có thể kết hợp sử dụng kimchọc hút cỡ 25G, 22G và 19G [57], [58]

Cả 2 loại đầu dò này đều có chức năng Doppler màu và Doppler nănglượng, giúp bác sĩ quan sát được cấu trúc các mạch máu trong tổn thương vàlân cận Điều này đặc biệt hữu ích cho việc chọc hút bằng kim nhỏ, tránhđâm kim vào mạch máu gây chảy máu

* Loại đầu dò thứ hai được thiết kế riêng trông nhỏ giống như kìm sinhthiết (miniprobe) được đưa qua kênh sinh thiết để siêu âm trong khi làm nộisoi Loại đầu dò này có cấu trúc giống như đầu dò Radial được dùng để siêu

âm chẩn đoán Chùm tia siêu âm đi ngang trên mặt phẳng vuông góc với trụcống soi, tỏa tròn 3600 nên diện quan sát được là hình tròn cắt ngang qua ốngtiêu hóa Đầu dò có một tần số là 20 MHz, với độ sâu thăm khám là từ 2cmđến 12cm Khi nội soi bác sĩ quan sát thấy tổn thương bề mặt ống tiêu hóa sẽđưa đầu dò siêu âm vào qua kênh sinh thiết của ống nội soi để siêu âm Đểthăm khám siêu âm được người ta cần bơm nước vào lòng ống tiêu hóa, nướctạo thành môi trường dẫn âm rất tốt tiếp xúc giữa đầu dò và thành ống tiêu

hóa Loại đầu dò này hữu ích cho các tổn thương ở lớp niêm mạc và dướiniêm mạc ống tiêu hóa do tần số cao và độ sâu thăm khám thấp Hiện nay,đầu dò loại này không có chức năng Doppler mạch máu [57].

Việc đánh giá giai đoạn của UTTT bằng SANS lần đầu tiên đượcHildebrandt U và cộng sự báo cáo trong năm 1985 với kết quả tốt [39] Hiệnnay nó được chấp nhận như là phương pháp lựa chọn ban đầu để chẩn đoán,theo dõi, đánh giá giai đoạn của các khối u trực tràng một cách nhanh chóng,

an toàn và chính xác [59], [60], [61] Việc sử dụng SANS trong đánh giá giaiđoạn T và N của khối u đường tiêu hóa đã được chứng minh giúp làm giảmcác phẫu thuật không cần thiết [60], [62]

Hơn 1/4 thế kỷ đã trôi qua với sự phát triển của khoa học và công nghệ,nhiều thế hệ máy SANS mới được đưa vào sử dụng đã tạo nên một bước độtphá quan trọng trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý của ống tiêu hóa, đườngmật, túi mật, gan và tụy [58]

Tuy nhiên, SANS cũng có một số nhược điểm như giá thành cao, kỹthuật thực hiện phức tạp đòi hỏi bác sĩ phải có trình độ và kinh nghiệm [63].Hiện nay, với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, ở các nước tiên tiến đã ápdụng SANS với hình ảnh 3 chiều, SANS có đo độ đàn hồi mô (elastography)vào chẩn đoán UTTT và đã mang lại những kết quả đáng khích lệ [64], [65]

1.6.3 Hình ảnh thành trực tràng trên siêu âm nội soi

Hình ảnh thành trực tràng trên SANS giống như các phần khác nhau củaống tiêu hóa, được chia thành 5 lớp:

+ Lớp trong cùng có cấu trúc tăng âm: đây là lớp tế bào biểu mô bề mặt.+ Lớp thứ hai có cấu trúc giảm âm tương ứng với lớp cơ niêm

+ Lớp thứ ba có cấu trúc tăng âm tương ứng với lớp dưới niêm mạc.+ Lớp thứ tư có cấu trúc giảm âm tương ứng với lớp cơ

+ Lớp thứ năm có cấu trúc tăng âm tương ứng với lớp thanh mạc vàdưới thanh mạc [11], [66], [67]

Hình 1.6 Hình ảnh 5 lớp của thành trực tràng bình thường

* Nguồn: Theo Siddiqui A A và cộng sự (2006) [11]

Hình 1.7 Cấu trúc 5 lớp của thành trực tràng trên siêu âm nội soi

* Nguồn: Theo Kato H và cộng sự (2012) [66]

Trong một số trường hợp, với việc sử dụng các thiết bị tần số cao

(20-30 MHz), lớp thứ hai (lớp niêm mạc) được phóng đại lớn hơn thành ba lớpbao gồm lớp biểu mô, lớp cơ niêm và lớp mô đệm Trong lớp thứ tư (lớp cơ)được tách làm 3 lớp là lớp cơ vòng, lớp cơ dọc và lớp mô liên kết được mô tảnhư là một lớp mỏng tăng âm ở giữa Khi đó đại trực tràng đôi khi được mô

tả trên SANS như một cấu trúc gồm 9 lớp [66]

1.6.4 Đánh giá ung thư trực tràng trên siêu âm nội soi

Đánh giá giai đoạn

Theo các nghiên cứu của các tác giả nước ngoài, tính chính xác củaSANS trong chẩn đoán mức độ xâm lấn (T - theo phân loại TNM) của UTTT

từ 80-95% so với CLVT (65-75%) và CHT (75-85%) [10], [11], [12]; trong

xác định di căn hạch của UTTT là khoảng 70-75% so với CLVT(55 -65%) vàCHT (60-70) [10], [11], [12] Thực hiện sinh thiết bằng kim nhỏ (FNA) dướihướng dẫn của SANS làm tăng hiệu quả chẩn đoán các trường hợp ở giaiđoạn T sớm và nghi ngờ hạch xung quanh trực tràng [58], [68], [69].

Hình 1.8 Hình ảnh khối u trên siêu âm nội soi xâm lấn lớp cơ trực tràng

(giai đoạn T2)

* Nguồn: Theo Savides T và cộng sự (2002) [68]

Hình 1.9 Hình ảnh khối u trên siêu âm nội soi xâm nhập lớp cơ và lớp

thanh mạc (giai đoạn T3)

* Nguồn: Theo Savides T và cộng sự (2002) [68]

Hạch bạch huyết

Độ chính xác của SANS trong chẩn đoán hạch bạch huyết thấp hơn đánhgiá giai đoạn T vì trên SANS khó phân biệt giữa hạch bạch huyết viêm hay dicăn cũng như xác định các hạch bạch huyết nhỏ hoặc ở xa khối u [68], [70]

Các hạch bạch huyết xuất hiện như cấu trúc tròn hoặc hình bầu dụcgiảm âm so với chất béo quanh trực tràng.

Mặc dù các hạch bạch huyết di căn có xu hướng lớn hơn so với các hạchbình thường với đường kính 3 - 5 mm, tuy nhiên có đến 50% các hạch bạchhuyết di căn xác định trên mô bệnh học (MBH) có thể nhỏ hơn 5mm; có đến8% có thể nhỏ hơn 2mm [70]

Kim J C và cộng sự (2006) đã báo cáo rằng khoảng 18% các hạch dicăn có đường kính nhỏ hơn 5mm Do đó bất kỳ hạch bạch huyết nhìn thấytrên SANS tiếp giáp với một khối u nên được coi là đáng ngờ di căn [65]

Hình 1.10 Hình ảnh khối u xâm lấn đến lớp chất béo quanh trực tràng

và vòng hạch bạch huyết quanh trực tràng (T3 N1)

* Nguồn: Theo Savides T và cộng sự (2002) [68]

Đánh giá giai đoạn khối u sau xạ trị

Tính chính xác của SANS cho đánh giá giai đoạn UTTT sau khi xạ trị

là giảm rõ rệt vì phù nề, viêm, hoại tử và xơ hóa sau xạ trị [71] Các nghiêncứu đều chỉ ra rằng độ chính xác của SANS trong đánh giá giai đoạn T củakhối u sau xạ trị chỉ còn 50% [68], [72]

1.6.5 SANS để phát hiện ung thư trực tràng tái phát

Theo nghiên cứu của Edelman B R và cộng sự (2008) thì hóa trị sauphẫu thuật đã được chứng minh là làm giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ từ 25%

xuống 16% [70] Nguy cơ tái phát là lớn nhất trong 2 năm đầu sau khi phẫuthuật Phát hiện sớm ung thư tái phát có vai trò quan trọng trong cải thiện sựsống còn Một số nghiên cứu đã chỉ ra SANS là rất chính xác trong việc pháthiện UTTT tái phát, và SANS/chọc hút tế bào có thể cung cấp xác nhận bệnh

lý Chưa có một khoảng thời gian tối ưu lặp đi, lặp lại để theo dõi tái phát sauphẫu thuật UTTT bằng SANS, tuy nhiên các tác giả hầu như thống nhất vớiphương án thực hiện SANS theo dõi trực tràng 6 tháng một lần trong 2 nămđầu tiên sau khi phẫu thuật cắt bỏ khối u [68]

1.7 Đặc điểm mô bệnh học và phân loại ung thư trực tràng

1.7.1 Phân loại mô bệnh học

UTTT được phân thành các loại sau:

- Ung thư biểu mô

+ Ung thư biểu mô tuyến

+ Ung thư biểu mô tuyến nhầy

+ Ung thư biểu mô tuyến tế bào nhẫn

+ Ung thư biểu mô không biệt hoá

- Ung thư biểu mô tế bào vẩy

- Các khối u carcinoid: Ưa muối bạc, không ưa muối bạc và u hỗn hợp

- Các khối u không phải biểu mô (sarcoma mô đệm): Sarcoma cơ trơn,

xơ, thần kinh

- U lymphô ác tính [73]

Ung thu biểu mô tuyến: Chiếm 90-95% các thể bệnh [73].

- Tổn thương đại thể bao gồm: Thể sùi, thể loét và thể thâm nhiễm + Thể sùi chiếm khoảng 2/3 các trường hợp

+ Thể thâm nhiễm hiếm gặp, thường gây chít hẹp trực tràng

Mặc dù UTTT có nhiều thể, nhưng các tổn thương ung thư thường cónhững đặc tính: tổ chức u mủn, bở, đáy cứng, bờ không đều, dễ chảy máu khitiếp xúc, đụng chạm

tế bào ung thư xâm lấn màng đáy, mô đệm, xâm lấn vào thành trực tràng, lantràn xâm lấn vào hạch bạch huyết, đôi khi vào mạch máu [73].

* Các cách xâm lấn của ung thư biểu mô trực tràng

+ Xâm lấn theo đường bạch mạch

Xâm lấn theo bạch mạch là quan trọng nhất Tế bào ung thư xâm lấn lớpbạch mạch dưới niêm, rồi đến lớp cơ, hạch bạch huyết cạnh trực tràng, sau đóđến các hạch dọc thân mạch.

Thể MBH cũng liên quan đến xâm lấn hạch: ung thư không biệt hoá hay

di căn hạch hơn thể biệt hoá

+ Di căn theo đường máu: Tế bào ung thư xâm nhập vào lòng mạch theodòng máu đến các cơ quan khác, gây di căn xa UTTT hay di căn gan, phúcmạc, phổi, chiếm khoảng 25% đến 30%

- Các thể MBH đặc biệt của ung thư biểu mô tuyến

+ UTBM tuyến nhày chiếm khoảng 10% các khối u trực tràng [73] Loạiung thư này chứa một lượng lớn chất mucin ngoại bào có mặt trong u Phânloại của Tổ chức Y tế thế giới còn tách riêng một thể hiếm gặp khác làUTBM tế bào nhẫn, chiếm 4% tổng số UTBM tuyến nhầy UTBM tế bàonhẫn có chứa chất mucin nội bào, đẩy nhân tế bào lệch về một phía Mội sốung thư tế bào nhẫn tạo ra u thể mo cau (Linitis plastica), u lan tràn trongthành ruột nhưng thường không làm tổn thương niêm mạc

+ Ung thư không biệt hoá không còn các cấu trúc tuyến hoặc các đặcdiểm khác như chế tiết nhầy Một cách phân loại khác cho UTBM không biệthoá là UTBM đơn thuần, UTBM thể tuỷ và UTBM thể bè

1.7.3 Các thể ung thư khác của trực tràng

- UTBM tế bào vẩy: Đây là thể MBH hiếm gặp, thường khu trú ở ốnghậu môn Tổn thương ban đầu là những mảng dầy, phát triển thành u sùi vàloét Bệnh có tính chất xâm lấn tại chỗ, di căn đến hạch bẹn rồi di căn xa Vithể: đa số là UTBM tế bào vẩy biệt hoá cao UTBM tế bào vẩy nhạy cảm với

xạ trị hơn UTBM tuyến

- Các khối u carcinoid

U carcinoid chiếm 10-15% các u carcinoid của ống tiêu hóa và khoảng1% các UTTT [73] U này thường có các nốt nhỏ dạng polyp, mật độ chắc,được bọc ngoài bởi lớp niêm mạc nguyên vẹn Vi thể là carcinom tuyến có

những ổ biệt hóa thành tế bào vẩy phát triển từ tế bào nội tiết, tiết ra nhữngchất như Histamin, Serotonin, ACTH, gây rối loạn vận mạch, tăng nhu độngruột làm đau bụng, ỉa chảy, nôn Nói chung, các khối u carcinoid là bệnh áctính thấp.

- U Sarcoma

Đây là thể ung thư hiếm gặp ở trực tràng Thường là những sarcoma cơtrơn, sarcoma mạch máu, sarcoma mỡ, sarcoma xơ, u schwann ác tính màthăm khám lâm sàng và nội soi thường được gọi là u trực tràng dưới niêm(Submucosal tumors) Chẩn đoán loại ung thư này khó, do niêm mạc phủ trên

* Phân loại độ biệt hóa của Broders

+ Độ 1: > 75% tế bào biệt hoá

+ Độ 2: 50 - 75 tế bào biệt hoá

+ Độ 3: 25 - 50 tế bào biệt hoá

+ Độ 4: < 25% tố bào biệt hoá

* Phân loại độ biệt hóa theo Dukes

+ Độ 1: U có sự biệt hoá cao nhất với cấu trúc tuyến được tạo thành rõrệt nhất, có tính đa hình thái nhất và sự phân chia nhân ít nhất

+ Độ 3: U có sự biệt hoá thấp nhất, chỉ có rải rác cấu trúc tuyến, các tếbào đa hình thái và tỷ lệ gián phân cao

+ Độ 2: Độ trung gian của độ 1 và độ 3

Jass và cộng sự sử dụng 7 tiêu chuẩn phân độ biệt hoá bao gồm: loạiMBH, sự biệt hoá u nói chung, tính chất nhân, cấu trúc tuyến, kiểu tăngtrưởng, sự thâm nhiễm tế bào lymphô, và khối lượng tổ chức xơ Cho đến

nay, hệ thống phân độ biệt hoá của Dukes được ứng dụng nhiều nhất trên thếgiới [74].

1.7.5 Phân loại giai đoạn ung thư trực tràng theo giải phẫu bệnh

Trong UTTT có nhiều cách phân loại giai đoạn, mỗi loại có những ưuđiểm riêng Nhìn chung, tất cả các cách phân loại giai đoạn đều dựa theo mức

độ xâm lấn của ung thư [73], [75]