Nghiên cứu ứng dụng siêu âm nội soi góp phần chẩn đoán giai đoạn ung thư trực tràng tt

Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng siêu âm nội soi góp phần chẩn đoán giai đoạn ung thư trực tràng” với hai mục âm nội trực tràng SANTT, SANS.. Chụp cắt l

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư trực tràng (UTTT) là một bệnh thường gặp trong cácbệnh ung thư Trong những năm gần đây, mặc dù đạt được nhiều sựtiến bộ trong chẩn đoán, điều trị, theo dõi và tầm soát bệnh UTTT,tuy nhiên đây vẫn là bệnh lý gây tử vong cao trên thế giới Theo sốliệu của Globocan (2018) tỷ lệ mắc mới ung thư đại trực tràng trêntoàn thế giới là hơn 1,8 triệu trường hợp, chiếm 10,2% tổng số camắc mới ung thư

Để chỉ định phẫu thuật triệt căn UTTT một cách chính xác, giúptiên lượng và đem lại lợi ích cho bệnh nhân thì vấn đề đánh giá giaiđoạn, nhất là xác định mức độ xâm lấn u và di căn hạch vùng là rấtquan trọng Ngày nay với sự phát triển của khoa học công nghệ thìsiêu âm nội soi (SANS) và chụp cộng hưởng từ (CHT) vùng tiểukhung là những phương pháp rất có ý nghĩa Nhiều nghiên cứu chothấy SANS được ghi nhận là phương pháp có giá trị tốt với độ chínhxác dao động từ 63-96%; trong xác định di căn hạch của UTTT vàokhoảng 63-85% so với cắt lớp vi tính (65 - 75%) và CHT (75 - 85%)

Ở Việt Nam, các công bố khoa học chính thức về giá trị củaSANS để chẩn đoán giai đoạn của UTTT còn rất ít Vì vậy chúng tôi

tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng siêu âm nội soi góp phần chẩn đoán giai đoạn ung thư trực tràng” với hai mục

âm nội trực tràng (SANTT), SANS Tuy nhiên SANTT có nhượcđiểm siêu âm mù, khó đánh giá hết tổn thương và đặc biệt phạm viđánh giá hẹp, không thể khảo sát các u trực tràng ở cao Chụp CLVT

và CHT có nhược điểm là giá thành cao, độ nhạy và độ đặc hiệutrong chẩn đoán giai đoạn UTTT chỉ vào khoảng 60 – 70% Nhiều

nghiên cứu công bố cho thấy SANS được ghi nhận là phương pháp

có giá trị tốt với độ chính xác cao, vì vậy nghiên cứu về SANS trongđánh giá giai đoạn UTTT là hết sức cần thiết

3 Những đóng góp mới của luận án

Đây là luận án đầu tiên tại Việt Nam áp dụng SANS trong chẩnđoán giai đoạn của UTTT Luận án đã bước đầu xác định:

- Trong chẩn đoán mức độ xâm lấn u từ T1 đến T4 với độ nhạy,

độ đặc hiệu và độ chính xác chung của siêu âm nội soi là 83,3%,92,8% và 92% tương ứng

- Trong chẩn đoán mức độ xâm lấn hạch: Độ nhạy, độ đặc hiệu

và độ chính xác của SANS là 73,7%; 78,6% và 77,3% tương ứng.Nghiên cứu cũng đưa ra các dữ liệu về đặc điểm UTTT trênSANS: Chủ yếu là khối u có tính chất giảm âm (72%) Khối u xâmlấn đến lớp cơ (34,7%) và thanh mạc (38,7%); Có 13,3% khối u xâmlấn đến mỡ và tổ chức xung quanh 34,7% thấy có hạch xung quanh

4 Bố cục của luận án

Luận án được trình bày 112 trang bao gồm: đặt vấn đề 2 trang,tổng quan 30 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 21 trang,kết quả nghiên cứu 27 trang, bàn luận 28 trang, những hạn chế của đềtài 1 trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang

Luận án có 37 bảng, 6 biểu đồ, gồm 130 tài liệu tham khảotrong đó có 32 tài liệu tiếng Việt và 98 tài liệu tiếng Anh

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu trực tràng

1.2 Dịch tễ học ung thư trực tràng

1.2.1 Trên thế giới

1.3 Sinh bệnh học ung thư trực tràng

1.4 Biểu hiện lâm sàng

1.5 Các phương pháp chẩn đoán ung thư trực tràng

1.5.1 Nội soi

Nội soi đại trực tràng cho đến nay vẫn là phương pháp quantrọng để chẩn đoán UTTT Phương pháp có ưu điểm là rẻ tiền, kỹthuật đơn giản, nhưng lại cho biết chính xác u về hình dạng, kíchthước và vị trí u cách rìa hậu môn Qua nội soi kết hợp sinh thiết tếbào bằng kìm để chẩn đoán mô bệnh học

1.5.2 Siêu âm nội trực tràng

SANTT là phương pháp sử dụng đầu dò siêu âm đưa vào trực

tràng để thăm khám siêu âm trực tràng và các cơ quan lân cận vùngtiểu khung Nói chung SANTT có giá trị tương đương CHT trongđánh giá các khối u giai đoạn T3 trở lên, tuy nhiên khi đánh giá dicăn hạch thì kém hơn CHT SANTT tốt hơn CHT để đánh giá cáckhối u bề mặt, trong khi CHT cung cấp hình ảnh tốt hơn về các bệnhUTTT tiến triển SANTT có thể so sánh tương đương với CHT trongviệc chẩn đoán gián tiếp di căn hạch

1.5.3 Chụp cắt lớp vi tính

Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) cho phép có thể xác định khối u,mức xâm lấn của u, tình trạng di căn hạch vùng, di căn xa, di căn cáctạng ở trong ổ bụng, chẩn đoán xác định các biến chứng như thủng,tắc ruột do khối u Tuy nhiên chụp CLVT lại không đánh giá được hết

mức xâm lấn ung thư theo các lớp thành trực tràng Với những ung thư nhỏ, chẩn đoán CLVT sẽ rất khó khăn Khả năng phát hiện

hạch của chụp CLVT thấp hơn siêu âm nội trực tràng

1.5.4 Chụp cộng hưởng từ

Chụp cộng hưởng từ (CHT) là phương pháp hiện đại, cho phépđánh giá chính xác giai đoạn của UTTT kể cả giai đoạn sớm và cảUTTT tái phát, từ đó có thể lập kế hoạch điều trị một cách tối ưu.Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng SANS và CHT có vai trò bổ sungtrong việc đánh giá giai đoạn của khối u

1.6 Siêu âm nội soi trong chẩn đoán ung thư trực tràng

1.6.1 Lịch sử phát triển siêu âm nội soi

1.6.2 Nguyên lý hoạt động siêu âm nội soi

Các máy SANS được sử dụng rộng rãi hiện nay được thiết kế

ba loại đầu dò siêu âm:

+ Đầu dò Radial được dùng để siêu âm chẩn đoán

+ Đầu dò siêu âm Linear về cấu trúc cũng giống như đầu dòRadial, chùm tia siêu âm phát ra từ đầu ống soi theo hình dải quạt vàcùng mặt phẳng với ống nội soi Đầu dò ngoài chức năng được dùng

để siêu âm chẩn đoán còn có chức năng hướng dẫn chọc hút tế bào vàcan thiệp điều trị

+ Loại đầu dò thứ ba được thiết kế riêng trông nhỏ giống nhưkìm sinh thiết (miniprobe) được đưa qua kênh sinh thiết để siêu âmtrong khi làm nội soi Loại đầu dò này có cấu trúc giống như đầu dòRadial được dùng để siêu âm chẩn đoán

1.6.3 Hình ảnh thành trực tràng trên siêu âm nội soi

Hình ảnh thành trực tràng trên SANS giống như các phần khácnhau của ống tiêu hóa, được chia thành 5 lớp:

+ Lớp trong cùng có cấu trúc tăng âm: đây là lớp tế bào biểu mô

bề mặt

+ Lớp thứ hai có cấu trúc giảm âm tương ứng với lớp cơ niêm.+ Lớp thứ ba có cấu trúc tăng âm tương ứng với lớp dưới niêm mạc.+ Lớp thứ tư có cấu trúc giảm âm tương ứng với lớp cơ

+ Lớp thứ năm có cấu trúc tăng âm tương ứng với lớp thanh mạc

và dưới thanh mạc

1.6.4 Đánh giá ung thư trực tràng trên siêu âm nội soi

Đánh giá giai đoạn

Theo các nghiên cứu của các tác giả nước ngoài, tính chính xáccủa SANS trong chẩn đoán mức độ xâm lấn (T - theo phân loạiTNM) của UTTT từ 80-95%; trong xác định di căn hạch của UTTT

là khoảng 70-75% Thực hiện sinh thiết bằng kim nhỏ (FNA) dướihướng dẫn của SANS làm tăng hiệu quả chẩn đoán các trường hợp ởgiai đoạn T sớm và nghi ngờ hạch quanh chậu

Hạch bạch huyết

Độ chính xác của SANS trong chẩn đoán hạch bạch huyết thấphơn đánh giá giai đoạn T vì trên SANS khó phân biệt giữa hạch bạchhuyết viêm hay di căn cũng như xác định các hạch bạch huyết nhỏhoặc ở xa khối u

Đánh giá giai đoạn khối u sau xạ trị: Các nghiên cứu đều

chỉ ra rằng độ chính xác của SANS trong đánh giá giai đoạn T củakhối u sau xạ trị chỉ còn 50%

1.6.5 Siêu âm nội soi để phát hiện ung thư trực tràng tái phát

Một số nghiên cứu đã chỉ ra SANS là rất chính xác trong việc

phát hiện UTTT tái phát Các tác giả hầu như thống nhất với phương

án thực hiện SANS theo dõi trực tràng 6 tháng một lần trong 2 nămđầu tiên sau khi phẫu thuật cắt bỏ khối u

1.7 Đặc điểm mô bệnh học và phân loại ung thư trực tràng

1.7.1 Phân loại mô bệnh học

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm 75 bệnh nhân ung thư biểu mô (UTBM) tuyến trựctràng được chẩn đoán bằng giải phẫu bệnh sau mổ, điều trị tại Bệnhviện E từ tháng 3/2013 - 3/2019

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân có khối u trực tràng được phát hiện bằng nội soi đạitrực tràng, sinh thiết làm tế bào chẩn đoán ung thư biểu mô tuyếntrực tràng

- Được thực hiện SANS khối u trực tràng trước mổ

- Tất cả bệnh nhân được điều trị phẫu thuật triệt căn tại KhoaNgoại tổng hợp Bệnh viện E

- Kết quả MBH sau mổ là ung thư biểu mô tuyến trực tràng

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không đáp ứng được tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân có rối loạn đông chảy máu

- Bệnh nhân có bệnh cấp và mạn tính chống chỉ định thực hiệnnội soi đại trực tràng

- Bệnh nhân không được điều trị phẫu thuật

- Bệnh nhân đã điều trị trước đó (phẫu thuật, tia xạ, hóa chất)

- Những bệnh nhân không thực hiện SANS trực tràng

- Những bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu

- Nghiên cứu mô tả cắt ngang

- Cỡ mẫu: Được lấy theo cỡ mẫu thuận tiện

2.2.2 Phương tiện nghiên cứu

- Máy SANS thế hệ mới: Nguồn sáng EVIS EXERA II

CV-180, đầu dò SANS Radial GF-UE160 quét 3600, nguồn siêu âm ME1 của hãng OLYMPUS (Nhật Bản) tại Trung tâm tiêu hóa Bệnhviện E

EU Máy CLVT 64 dãy đầu dò của hãng Siemens tại Khoa chẩnđoán hình ảnh Bệnh viện E

- Hóa chất, trang bị, dụng cụ phương tiện khác

2.2.3 Các bước tiến hành

2.2.3.1 Xây dựng đề cương và phiếu thu thập số liệu

2.2.3.2 Tiếp cận bệnh nhân và thu thập thông tin chung

2.2.3.3 Nghiên cứu lâm sàng

2.2.3.4 Lấy máu xét nghiệm

và hút sạch khí tạo ra môi trường dẫn âm tiếp xúc đầu dò với mô,đồng thời bóng cao su nước cũng tạo ra khoảng cách để vùng cầnthăm khám tập trung tia siêu âm để có hình ảnh rõ nét nhất

+ Đưa ống nội soi siêu âm vào trực tràng, quan sát tổn thươngbằng đèn nội soi

+ Bơm nước vào bóng cao su, hút bớt hơi trong lòng trực tràng

để áp sát bóng cao su vào thành trực tràng, từ từ di chuyển ống soivào ra và quan sát tổn thương trên cả 2 màn hình: nội soi và siêu âm

* Nhận định và đánh giá kết quả với UTTT

+ Hình ảnh u của trực tràng được thăm dò bao gồm vị trí, kíchthước, độ sâu xâm nhập, tổ chức xung quanh trực tràng và hạch bạchhuyết xung quanh.

- Cấu trúc tổn thương xuất phát từ lớp niêm mạc, mật độ giảm

âm đều hay không đều (tương ứng giai đoạn Tis)

- Cấu trúc lớp dưới niêm từ vùng rìa u đến vùng trung tâm u.Khi u xâm lấn tới lớp dưới niêm sẽ mất cấu trúc tăng âm, thay vào đó

là lớp dưới niêm dầy lên hơn bình thường, cấu trúc giảm âm như tổchức u (tương ứng giai đoạn T1)

- Cấu trúc lớp cơ giảm âm đều Khi u xâm lấn tới lớp cơ thìthấy độ dày lớp cơ hơn bình thường, ranh giới lớp cơ với lớp dướiniêm mạc bị xóa nhòa, lớp dưới niêm bị đứt đoạn Ranh giới giữa lớp

cơ với tổ chức mỡ quanh trực tràng còn rõ (tương ứng giai đoạn T2)

- Khi u xâm lấn tới thanh mạc thì cấu trúc đường viền tăng âmranh giới giữa lớp cơ và lớp mỡ quanh trực tràng không đều (tươngứng giai đoạn T3)

- Lớp mỡ quanh trực tràng và cấu trúc các tạng quanh trựctràng như bàng quang, túi tinh, tiền liệt tuyến ở nam giới, tử cung,phần phụ ở nữ giới có rang giới là các dải tăng âm mỏng, khi thấy uxâm lấn qua lớp thanh mạc đến các ranh giới này (tương ứng giaiđoạn T4)

+ Đánh giá hạch: hạch quanh trực tràng trên SANS có cấu trúc

là khối giảm âm nằm cạnh trực tràng, hạch hình tròn hoặc oval, bờđều hoặc không đều, không có cấu trúc mầu mạch máu khi siêu âmDoppler Hạch bình thường có cấu trúc âm đều, bờ đều, rốn hạch rõ,đường kính hạch bình thường <5mm Hạch bất thường khi kích thướchạch to ≥ 5mm, hình dạng hạch thay đổi không đều, cấu trúc hạchgiảm âm không đều, mất cấu trúc tăng âm vùng rốn hạch

2.2.3.7 Chụp cắt lớp vi tính vùng tiểu khung

Tổn thương được đánh giá trên chụp CLVT:

- Hình dạng của khối u: trên hình ảnh chụp cắt lớp có tiêm thuốccản quang, tổn thương u bắt thuốc mạnh hơn tổ chức xung quanh

- Xâm lấn tại chỗ theo phân độ TNM của AJCC-2010, quan sátcấu trúc giữa lớp cơ và thanh mạc, không phân biệt được lớp niêm mạc

2.2.3.8 Xét nghiệm mô bệnh học sau phẫu thuật

Kết quả chẩn đoán giải phẫu bệnh được xếp theo phân loại của

3.1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, siêu âm nội soi

và mô bệnh học của ung thư trực tràng

Chủ yếu bệnh nhân trong độ tuổi 50-80 tuổi chiếm 82,6%;Tuổi trung bình 64,3 ± 11,1 Tỷ lệ nam/nữ = 1,21.

Bảng 3.2 Các triệu chứng lâm sàng Triệu chứng Số bệnh nhân (n= 75) Tỷ lệ %

Bảng 3.4 Dạng đại thể của khối u trực tràng

Dạng đại thể của khối u Số bệnh nhân (n= 75) Tỷ lệ %

100% khối u gây hẹp lòng trực tràng ở các mức độ khácnhau, trong đó 78,7% khối u gây hẹp dưới ½ chu vi trực tràng.

3.1.5 Hình ảnh siêu âm nội soi

Biểu đồ 3.5 Đặc điểm âm của khối u trên SANS

54 bệnh nhân (72%) khối u có tính chất giảm âm

Bảng 3.9 Đặc điểm xâm lấn khối u trên siêu âm nội soi Đặc điểm xâm lấn Số bệnh nhân (n= 75) Tỷ lệ %

SANS phát hiện 26 trường hợp chiếm 34,7% có hạch

Bảng 3.11 Phân loại giai đoạn TNM bằng siêu âm nội soi Phân loại TNM Số bệnh nhân (n= 75) Tỷ lệ %

3.1.6 Đặc điểm mô bệnh học sau phẫu thuật

3.1.6.1 Đặc điểm mô bệnh học

Biểu đồ 3.6 Chẩn đoán độ biệt hóa tế bào khối u bằng mô bệnh học

65 bệnh nhân (86,7%) có khối u ở thể biệt hóa mức độ vừa

Bảng 3.12 Phân loại giai đoạn TNM theo mô bệnh học sau mổ Phân loại TNM Số bệnh nhân (n= 75) Tỷ lệ %

Tỷ lệ khối u đã xâm lấn đến thanh mạc (T1-T3) là 92,0%; chỉ

có 6 trường hợp (chiếm 8%) xâm lấn ra ngoài thành trực tràng, tỷ lệ

di căn hạch cũng chiếm tới 25,3%; 100% chưa có di căn xa

Bảng 3.13 Chẩn đoán giai đoạn bệnh theo mô bệnh học sau mổ Giai đoạn bệnh Số bệnh nhân (n= 75) Tỷ lệ %

3.1.6.2 Đối chiếu hình ảnh nội soi thường với mô bệnh học

Bảng 3.14 Hình dạng u trên nội soi với độ xâm lấn mô bệnh học MBH

Thể thâm

Cộng 69 92,0 6 8,0 75 100,0100% các khối u ở thể loét và thể thâm nhiễm còn khu trú.

Bảng 3.17 Đối chiếu kích thước khối u trên nội soi

với mức độ xâm lấn mô bệnh học

3.1.6.3 Đối chiếu hình ảnh cắt lớp vi tính với mô bệnh học

Bảng 3.18 Đối chiếu hình dạng u trên cắt lớp vi tính với mức độ

xâm lấn trên mô bệnh học

Bảng 3.19 Kết quả chẩn đoán xâm lấn trên căt lớp vi tính với

mô bệnh học MBH

Trong chẩn đoán xâm lấn thành của CLVT: Độ nhậy: 84,8%;

Độ đặc hiệu: 83,3%; Độ chính xác: 84,6%; Giá trị tiên đoán dương:97,5%; Giá trị tiên đoán âm: 41,7%

Bảng 3.20 Kết quả chẩn đoán hạch trên cắt lớp vi tính với

mô bệnh học MBH

CLVT

Hạch không ung thư

Hạch ung thư

3.2 Đánh giá kết quả chẩn đoán của siêu âm nội soi trong xác định giai đoạn ung thư trực tràng

3.2.1 Đối chiếu hình ảnh siêu âm nội soi với một số đặc điểm lâm sàng

Bảng 3.22 Di căn hạch trên siêu âm nội soi với đặc điểm lâm sàng

Bệnh nhân có táo bón xâm lấn hạch tỷ lệ cao hơn (p=0,001)

3.2.2 Đối chiếu hình ảnh siêu âm nội soi với xét nghiệm máu

3.2.3 Đối chiếu hình ảnh siêu âm nội soi với hình ảnh nội soi

Bảng 3.25 Mức độ xâm lấn u trên siêu âm nội soi với

hình ảnh nội soi Hình ảnh SANS

Hình ảnh nội soi

Khu trú (n=65)

Tỷ lệ xâm lấn TCXQ trên SANS tăng dần theo mức độ gâyhẹp của khối u trên nội soi thường (p=0,003).

Bảng 3.26 Mức độ xâm lấn hạch trên siêu âm nội soi với

hình ảnh nội soi SANS

3.2.4 Đối chiếu hình ảnh siêu âm nội soi với cắt lớp vi tính

Bảng 3.27 Kết quả chẩn đoán mức độ xâm lấn bằng siêu âm nội soi

với cắt lớp vi tính SA

Bảng 3.28 Kết quả chẩn đoán xâm lấn hạch bằng siêu âm nội soi với

cắt lớp vi tính SANS

3.2.5 Đối chiếu hình ảnh siêu âm nội soi với kết quả mô bệnh học

Bảng 3.29 Mức độ xâm lấn u trên siêu âm nội soi

với mô bệnh học Xâm lấn u

Trong chẩn đoán mức độ xâm lấn u, SANS có xu hướng chẩn

đoán vượt ngưỡng cho các khối u từ T2 trở lên (p<0,001).Bảng 3.32 Kết quả chẩn đoán xâm lấn bằng siêu âm nội soi với mô bệnh học MBH

Giá trị tiên đoán dương: 98,5%, Giá trị tiên đoán âm: 50%

Bảng 3.33 Kết quả chẩn đoán giai đoạn T1 bằng siêu âm nội soi MBH

Độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của SANS trong chẩnđoán giai đoạn T3 của khối u là 81,2%, 93,0% và 88% tương ứng.