Tiểu luận Trục lợi bảo hiểm và cách phòng chống tại Công ty Bảo Việt Nhân Thọ

Trục lợi bảo hiểm

Họ và tên : Đỗ Minh Đức

Lớp : Kinh tế NN & PTNT56

Mã SV : 11140927

Đề tài:

TRỤC LỢI BẢO HIỂM VÀ CÁC BIỆN PHÁP PHÒNG CHỐNG

TẠI CÔNG TY BẢO VIỆT NHÂN THỌ

CHƯƠNG I: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ BẢO HIỂM NHÂN THỌ VÀ TRỤC LỢITRONG BẢO HIỂM NHÂN THỌ

1.1TỔNG QUAN VỀ BẢO HIỂM NHÂN THỌ

1.1.1 Sự cần thiết khách quan và tác động của BHNT

a Sự cần thiết của BHNT

Bảo hiểm là sự chia sẻ rủi ro giữa một số đông với một vài người trong số

họ phải gánh chịu Có thể nói nguyên tắc này lần đầu tiên được ghi vào lịch sử

là năm 1583, ở thị trường Luân đôn một nhóm người đã thoả thuận góp tiền và

số tiền này sẽ được trả cho người nào trong số họ bị chết trong 1 năm Đây cũng

là mầm mống của nghiệp vụ bảo hiểm nhân thọ

Sự ra đời và phát triển của bảo hiểm nhân thọ đã đóng góp một phầnkhông nhỏ vào sự phát triển cuả nền kinh tế trên thế giới Ngày nay tham gia bảohiểm nhân thọ trở thành một nhu cầu tất yếu của người dân các nước phát triểncũng như các nước đang phát triển.Ở châu Á, những năm gần đây bảo hiểmnhân thọ phát triển hết sức mạnh mẽ, thực hiện chức năng huy động nguồn vốnnhàn rỗi trong dân, tạo nguồn đầu tư dài hạn cho sự phát triển kinh tế- xã hội,giảm bớt tình trạng vay vốn nước ngoài với lãi suất cao

Bảo hiểm nhân thọ giúp tăng tích luỹ cho ngân sách nhà nước, góp phầngiải quyết một số vấn đề xã hội như vấn đề thất nghiệp, vấn đề giáo dục Hiệnnay hầu hết các công ty lớn trên thế giới đều tham gia bảo hiểm nhân thọ nhằmduy trì hoạt động của công ty, bù đắp phần thiệt hại do rủi ro trong trường hợpngười chủ công ty phải ngừng làm việc do tử vong hoặc thương tật toàn bộ vĩnhviễn

Bảo hiểm nhân thọ từ khi ra đời và triển khai các nghiệp vụ bảo hiểmnhân thọ hỗn hợp mang tính chất vừa bảo hiểm vừa tiết kiệm đã và đang huy

động được một lượng vốn không nhỏ trong dân Tuy bước đầu, lượng ngườitham gia bảo hiểm chưa lớn, số hợp đồng tham gia ở mức trách nhiệm cao cũngchưa nhiều, nhưng lượng vốn mà công ty bảo hiểm nhân thọ Việt Nam huy độngđược cũng là hết sức cần thiết trong điều kiện kinh tế nước ta hiện nay.

Bảo hiểm nhân thọ đảm bảo an toàn về tài chính cho những người phụthuộc Người trụ cột là chỗ dựa về tài chính cũng như tinh thần cho những ngườithân, người phụ thuộc trong gia đình Tham gia bảo hiểm nhân thọ là cách đểngười trụ cột thể hiện trách nhiệm với người thân bởi lẽ: giúp đảm bảo khoảnchi phí tài chính để khắc phục tổn thất khi người trụ cột gặp rủi ro; giúp duy trìmức sống ổn định cho gia đình khi những rủi ro bất ngờ ập đến

Bảo hiểm nhân thọ còn là quỹ tiết kiệm cho tương lai học vấn của con em.Chăm lo cho tương lai học vấn của con trẻ là mối quan tâm hàng đầu của cácbậc cha mẹ Để thực hiện được mục tiêu đó các bậc cha mẹ phải chuẩn bị trướcmột khoản tài chính nhất định Với bảo hiểm nhân thọ các bậc cha mẹ sẽ đượctham gia một chương trình tài chính mà theo đó: giúp tích lũy có kỷ luật để cómột khoản tiền lớn chăm lo cho tương lai học vấn của con cái

Tham gia Bảo hiểm nhân thọ còn là xây dựng quỹ tiết kiệm dài hạn chonhững kế hoạch của cá nhân và gia đình Bảo hiểm nhân thọ giúp mỗi cá nhân

và gia đình thực hiện những chương trình tiết kiệm dài hạn thuận tiện và có kỷluật Chỉ cần để dành những khoản tiền nhỏ đều đặn, bạn có thể thực hiện những

kế hoạch cho tương lai như: lập gia đình; mua nhà; mua xe; hay những mongmuốn khác

Bảo hiểm nhân thọ mang lại những hỗ trợ về chi phí hậu sự hay để lại disản thừa kế Bảo hiểm nhân thọ đảm bảo rằng khi đã có tuổi, khách hàng sẽ luôn

có một khoản tiền để trang trải những chi phí thuốc men, lo hậu sự, hay để lạimột di sản thừa kế cho con cháu

Bảo hiểm nhân thọ giúp đảm bảo vững chắc hơn nguồn tài chính khi vềhưu, thanh thản an hưởng tuổi già bên con cháu Với nguồn tài chính độc lập,khách hàng là những người đã đến tuổi hưu trí có thể thực hiện công việc kinhdoanh nhỏ để có thêm thu nhập; trang trải thuốc men, viện phí; thực hiện nhữngchuyến đi tham quan, du lịch

Bảo hiểm nhân thọ là kênh đầu tư sinh lời Bên cạnh những sản phẩm bảohiểm truyền thống, bảo hiểm nhân thọ còn có loại hình bảo hiểm liên kết đầu tư.Loại hình bảo hiểm này cho phép người tham gia bảo hiểm: đáp ứng nhu cầuđầu tư; tiếp cận với các danh mục đầu tư được đa dạng hóa; tiếp cận với các dịch

vụ quản lý đầu tư chuyên nghiệp

Hơn thế nữa, bảo hiểm nhân thọ cũng góp phần tạo sự ổn định và pháttriển bền vững cho xã hội với vai trò là một hình thức an sinh xã hội bổ sung

b Tác dụng của BHNT

Bảo hiểm nhân thọ có rất nhiều tác dụng trong đời sống kinh tế xã hội Chínhnhững tác dụng này đã giúp nó tồn tại và đạt được những thành công như ngàynay

 Đối với người tham gia bảo hiểm:

Bảo hiểm nhân thọ đã góp phần ổn định cuộc sống của dân cư, bảo vệ chocác cá nhân và gia đình họ chống lại sự bất ổn định về tài chính gây ra bởi cácbất hạnh như: tử vong, thương tật, đau ốm, mất giảm thu nhập hoặc người trụcột trong gia đình qua đời để lại một gánh nặng nghĩa vụ chưa kịp hoàn thành( trách nhiệm nuôi dưỡng người thân, bảo đảm học hành cho con cái, các khoảnvay thế chấp ) Nói cách khác, bảo hiểm nhân thọ là sự chia sẻ các tổn thất giữanhững người tham gia bảo hiểm nhằm thay thế sự bất ổn bằng sự ổn định về tàichính trong các trường hợp có sự cố bảo hiểm xảy ra Trường hợp rủi ro khôngxảy ra, người tham gia bảo hiểm vẫn được hưởng các quyền lợi từ số phí đãđóng

Bảo hiểm nhân thọ cũng góp phần nâng cao sức khoẻ cho nhân dân thôngqua việc kiểm tra sức khoẻ miễn phí tại các trung tâm y tế do công ty bảo hiểmchỉ định trước khi ký kết hợp đồng Mặt khác, khi người được bảo hiểm gặp rủi

ro như ốm đau, phẫu thuật tàn tật công ty bảo hiểm cũng chi trả một số tiền để

họ phục hồi sức khoẻ nhanh chóng

 Đối với nền kinh tế xã hội:

Bảo hiểm nhân thọ ra đời cũng là một nhân tố thúc đẩy nền kinh tế phát triển

Nó có một số tác dụng sau:

 Bảo hiểm nhân thọ góp phần tăng tích luỹ, tiết kiệm cho ngân sách Trongthời kỳ bao cấp, hàng năm ngân sách phải chi ra một khối lượng vốn khálớn để bồi thường cho các cá nhân, công ty gặp rủi ro (trợ cấp thôi việc,trợ cấp ốm đau ) dưới hình thức trợ cấp Đây là điều bất hợp lý gây chongân sách luôn bị thiếu hụt (bội chi), làm hạn chế việc phát triển kinh tế

và các mặt khác của đời sống xã hội Ngày nay, mỗi cá nhân mua bảohiểm nhân thọ là một cách tự bảo vệ mình, chủ động đối phó với rủi ro,đồng thời còn tạo ra một khoản tiết kiệm Sự giúp đỡ của ngân sách hay

không có vai trò quyết định căn bản như trước kia nữa Các quỹ dự phòngcho các trường hợp rủi ro có thể sử dụng vào các mục đích khác.

 Bảo hiểm nhân thọ góp phần thu hút vốn để phát triển kinh tế Việt Namđang thực hiện quá trình Công nghiệp hoá - Hiện đại hoá đất nước Mộttrong những yếu tố đảm bảo thắng lợi mục tiêu chiến lược kinh tế xã hội

đã đề ra là vấn đề tạo vốn đầu tư Nguồn vốn nước ngoài là quan trọngnhưng nguồn vốn trong nước vẫn là chủ yếu, không có gì tốt hơn là tựlực, tự cường bởi lẽ khi đón nhận nguồn vốn đầu tư nước ngoài thì chúng

ta phải trả lãi suất và ít nhiều mất tự chủ về kinh tế Chẳng hạn trong cáccông ty liên doanh, khi các ông chủ nước ngoài góp trên 50% vốn, họ chiphối hầu như toàn bộ hoạt động của công ty, người Việt Nam chỉ là hìnhthức bên ngoài, trên thực tế không có quyền hành gì

 Bảo hiểm nhân thọ là một giải pháp huy động nguồn vốn dài hạn để đầu

tư cho giáo dục từ việc tiết kiệm thường xuyên, có kỷ luật của mỗi giađình Đây cũng là giải pháp đúng đắn góp phần xây dựng mục tiêu côngbằng xã hội Vì dự trù cho tương lai giáo dục đối với con em mình cũngnên coi là trách nhiệm của mỗi gia đình Xét trên giác độ vi mô tham giabảo hiểm nhân thọ vẫn sẽ đảm bảo được quỹ giáo dục cho con cái ngay cảkhi người trụ cột gia đình không may qua đời

 Bảo hiểm nhân thọ còn góp phần rất lớn vào giải quyết việc làm cho xãhội Bảo hiểm là ngành có mạng lưới đại lý rộng khắp trong và ngoàinước Bảo hiểm nhân thọ là ngành thu hút nhiều lao động hơn cả vì nócần có một mạng lưới nhân viên khai thác bảo hiểm, máy vi tính, tàichính, kế toán rất lớn Vì vậy, việc phát triển bảo hiểm nhân thọ sẽ tạo ranhiều công ăn việc làm cho thị trường lao động

 Mặc dù điều kiện sống hiện nay ngày càng được nâng cao nhưng nhữngrủi ro bất ngờ luôn rình rập xung quanh chúng ta và có thể xảy ra bất cứlúc nào Tham gia bảo hiểm nhân thọ là cách tự bảo vệ của mỗi cá nhân,mỗi gia đình chống lại sự bất ổn về tài chính nếu rủi ro xảy ra Như vậy,bảo hiểm nhân thọ góp phần làm giảm người bần cùng, nghèo khổ donhững bất hạnh trong cuộc sống đem lại Hơn nữa chúng ta phải lo chotương lai của mình sau khi về hưu Nói cách khác, bảo hiểm nhân thọ đãgóp phần giải quyết gánh nặng trách nhiệm của xã hội đối với người laođộng về hưu, tuổi cao

1.1.2 Các loại hình BHNT cơ bản

BHNT đáp ứng được rất nhiều mục đích khác nhau Đối với những ngườitham gia mục đích chính của họ hoặc là để bảo vệ con cái và những người ăn

theo tránh khỏi những nỗi bất hạnh về cái chết bất ngờ của họ hoặc tiết kiệm đểđáp ứng các nhu cầu tài chính trong tương lai…Do vậy, người bảo hiểm đã thựchiện đa dạng hoá các sản phẩm BHNT, thực chất là đa dạng hoá các loại hợpđồng nhằm đáp ứng và thoả mãn tối đa nhu cầu của người tham gia bảo hiểm.Trong thực tế có 3 loại hình bảo hiểm nhân thọ cơ bản :

- Bảo hiểm trong trường hợp tử vong;

- Bảo hiểm trong trường hợp sống ;

- Bảo hiểm nhân thọ hỗn hợp

Ngoài ra các công ty BHNT trên thế giới còn triển khai bổ sung một sốđiều khoản vào các loại hình BHNT nói trên nhằm mục đích tăng thêm quyềnlợi cho khách hàng để lôi kéo họ, cạnh tranh với các đối thủ khác, thực hiện đadạng hoá sản phẩm cho phù hợp với các điều kiện của công ty Việc làm nàyhoàn toàn không phải đơn giản Thực chất, các điều khoản bổ sung không phải

là BHNT, vì không phụ thuộc vào sinh mạng, cuộc sống và tuổi thọ của conngười, mà là bảo hiểm các rủi ro khác có liên quan đến cuộc sống của conngười Đôi khi người tham gia bảo hiểm cũng thấy rất cần thiết phải tham gia để

bổ sung cho hợp đồng cơ bản

a Bảo hiểm trong trường hợp tử vong ( Bảo hiểm tử kỳ)

Đây là loại hình phổ biến nhất trong BHNT và được chia thành 2 nhóm:Bảo hiểm tử kỳ và Bảo hiểm nhân thọ trọn đời

Nhóm Bảo hiểm tử kỳ (Bảo hiểm tạm thời hay bảo

hiểm sinh mạng có thời hạn)

Bảo hiểm nhân thọ trọn đời: (Bảo hiểm trường

sinh)

Khái

niệm

Được ký kết bảo hiểm cho cái chết xảy ra

trong thời gian đã quy định của hợp đồng

Nếu cái chết không xảy ra trong thời gian đó

thì người được bảo hiểm không nhận được

bất cứ khoản phí nào từ số phí bảo hiểm đã

đóng Điều đó, cũng có nghĩa là người bảo

hiểm không phải thanh toán số tiền bảo hiểm

cho người được bảo hiểm Ngược lại, nếu cái

chết xảy ra trong thời gian có hiệu lực của

hợp đồng, thì người bảo hiểm phải có trách

nhiệm thanh toán số tiền bảo hiểm cho người

Loại hình bảo hiểm nàycam kết bảo hiểm chongười tham gia bảohiểm đến khi chết

thụ hưởng quyền lợi bảo hiểm được chỉ định.

Đặc

điểm

chung

-Thời hạn Bảo hiểm luôn luôn xác định;

-Quyền lợi và trách nhiệm mang tính tạm

thời;

-Mức phí Bảo hiểm thấp nhất vì không phải

lập nên quỹ tiết kiệm cho người được Bảo

-Phí bảo hiểm của loạihình này thường caohơn bảo hiểm tử kỳ vìngười được bảo hiểmchắc chắn sẽ chết;

-Loại hình bảo hiểm nàythường đóng phí nhiềulần và số phí bảo hiểmđóng mỗi lần khôngthay đổi

Mục

đích

-Bảo đảm các chi phí mai táng, chôn cất, hồi

hương

-Bảo đảm cuộc sống cho gia đình và người

thân trong một thời gian ngắn

-Giúp gia đình trả nợ và thanh toán các

khoản tiền vay thế chấp

-Đảm bảo cuộc sống củagia đình và người thânsau cái chết của ngườiđược bảo hiểm;

-Giữ gìn tài sản cho thế

hệ sau;

-Mua sắm tài sản chogia đình và người thântheo kế hoạch đã địnhtrước;

-Là mục đích tiết kiệm

Các hoại

hình

-Bảo hiểm tử kỳ cố định: có mức phí bảo

hiểm và số tiền bảo hiểm cố định, không

thay đổi trong suốt thời gian có hiệu lực của

hợp đồng Mức phí thấp nhất và người bảo

hiểm không thanh toán khi hết hạn hợp đồng

Hợp đồng hết hiệu lực nếu sau ngày gia hạn

-BHNT trọn đời phi lợinhuận

-BHNT trọn đời cótham gia chia lợi nhuận:Loại này thường ứng

hợp đồng không nộp phí bảo hiểm Loại này

chủ yếu nhằm thanh toán cho các khoản nợ

tồn đọng trong trường hợp người được bảo

hiểm bị tử vong

-Bảo hiểm tử kỳ có thể tái tục: loại này có

thể được tái tục vào kết thúc hợp đồng và

không yêu cầu có thêm bằng chứng nào về

sức khỏe của người được bảo hiểm, nhưng

có sự giới hạn về độ tuổi (thường độ tuổi tối

đa là 65) Tại lúc tái tục, phí bảo hiểm tăng

lên vì độ tuổi của người được bảo hiểm lúc

này tăng lên

-Bảo hiểm tử kỳ có thể chuyển đổi: Đây là

loại hình bảo hiểm tử kỳ cố định nhưng cho

phép người được bảo hiểm có sự lựa chọn

chuyển đổi một phần hay toàn bộ hợp đồng

thành một hợp đồng bảo hiểm nhân thọ trọn

đời hay BHNT hỗn hợp tại một thời điểm

nào đó khi họp đồng đang còn hiệu lực Phí

bảo hiểm được tính dựa trên hợp đồng

BHNT trọn đời hay hỗn hợp mới theo độ

tuổi của người có hợp đồng

Loại hợp đồng này phát hành như một sự

bảo chứng cho khoản tiền vay Đồng thời nó

còn nhằm thực hiện yếu tố tiết kiệm trong

tương lai của người được bảo hiểm

-Bảo hiểm tử kỳ giảm dần: đây là loại hình

bảo hiểm mà có một bộ phận của số tiền bảo

hiểm giảm hàng năm theo một mức quy

định Bộ phận này giảm tới 0 vào cuối kỳ

hạn hợp đồng Loại hình này đáp ứng nhu

cầu của người tham gia, khi họ phải nợ một

khoản tiền phải trả dần

-Bảo hiểm tử kỳ tăng dần: Loại này được

phát hành nhằm giúp người tham gia bảo

hiểm có thể ngăn chặn được yếu tố lạm phát

của đồng tiền

với một số tiền bảohiểm nhất định nào đó

-BHNT trọn đời đóngphí liên tục, mức đóngphí mỗi lần bằng nhau.-BHTN trọn đời đóngphí một lần

-BHNT trọn đời quyđịnh số lần đóng phí bảohiểm

-Bảo hiểm thu nhập gia đình: Loại hình bảo

hiểm này nhằm đảm bảo thu nhập cho 1 gia

đình khi không may người trụ cột trong gia

đình bị chết

-Bảo hiểm thu nhập gia đình tăng lên: Loại

hình bảo hiểm này cũng nhằm tránh yếu tố

lạm phát của đồng tiền Đảm bảo các khoản

thanh toán của công ty bảo hiểm cho gia

đình không may có người được bảo hiểm bị

chết, tương ứng với số tiền bảo hiểm khi mới

ký hợp đồng

-Bảo hiểm tử kỳ có điều kiện: Điều kiện ở

đây là việc thanh toán trợ cấp chỉ được thực

hiện khi người được bảo hiểm bị chết, đồng

thời người thụ hưởng quyền lợi bảo hiểm

được chỉ định trong hợp đồng phải còn sống

b Bảo hiểm trong trường hợp sống ( Bảo hiểm sinh kỳ)

Thực chất của loại hình bảo hiểm này là người bảo hiểm cam kết chi trảnhững khoản chi đều đặn trong một khoảng thời gian xác định hoặc trong suốtcuộc đời người tham gia bảo hiểm Nếu người được bảo hiểm chết trước ngàyđến hạn thanh toán thì sẽ không được chi trả bất kỳ một khoản tiền nào

Loại hình bảo hiểm này trước đây được triển khai theo 2 hướng:

-Bảo hiểm sinh kỳ thuần tuý: nhưng lâu nay người ta bỏ vì nó giống với gửi tiềntiết kiệm

-Bảo hiểm trợ cấp định kỳ, còn gọi là bảo hiểm hưu trí tự nguyện (bảo hiểm niênkim nhân thọ)

 Đặc điểm:

-Thời hạn bảo hiểm có thể xác định, có thể không xác định

+Nếu không xác định gọi là niên kim nhân thọ trọn đời

+Nếu xác định gọi là niên kim nhân thọ tạm thời

-Phí bảo hiểm chỉ nộp 1 lần.

-Số tiền bảo hiểm được trả nhiều lần (trợ cấp định kỳ)

 Mục đích:

-Đảm bảo cuộc sống khi về già;

-Giảm nhẹ gánh nặng phụ thuộc vào con cái và phúc lợi xã hội Người tham giabảo hiểm thường là những người bước vào độ tuổi về hưu

Loại hình bảo hiểm này phù hợp với những người khi về hưu hoặc nhữngngười không được hưởng tiền trợ cấp hưu trí từ BHXH đến độ tuổi tương ứngvới tuổi về hưu đăng ký tham gia, để được hưởng những khoản trợ cấp định kỳhàng tháng Vì vậy, tên “Bảo hiểm trợ cấp hưu trí”, “Bảo hiểm tiền hưu”, “Niênkim nhân thọ”…được các công ty bảo hiểm vận dụng hết sức linh hoạt

c Bảo hiểm nhân thọ hỗn hợp

Thực chất của loại hình bảo hiểm này là bảo hiểm cả trong trường hợp ngườiđược bảo hiểm bị tử vong hay còn sống Yếu tố tiết kiệm và rủi ro đan xen vìvậy nó được áp dụng rộng rãi ở hầu hết các nước trên thế giới

 Đặc điểm :

-Thời hạn bảo hiểm luôn luôn xác định

-Số tiền bảo hiểm được trả 1 lần khi có các sự kiện bảo hiểm xảy ra (chết, hếthạn hợp đồng người được bảo hiểm vẫn còn sống)

-Phí bảo hiểm nộp định kỳ và không thay đổi trong suốt thời hạn hợp đồng

 Mục đích:

-Thực hành tiết kiệm từ ngân sách gia đình để tạo lập quỹ giáo dục con cái vàmua sắm tài sản…

-Dùng làm vật vay thế chấp, thậm chí vay ngay trên hợp đồng bảo hiểm

-Bảo trợ cuộc sống của người thân

Bảo hiểm nhân thọ hỗn hợp vừa mang tính tiết kiệm vừa mang tính rủi ro nênhầu hết các loại hợp đồng, các loại bảo hiểm khác nhau đều được tham gia chia

lãi Khách hàng của loại hình bảo hiểm này là đông nhất và có thể ở mọi lứatuổi.

1.2 TRỤC LỢI TRONG BẢO HIỂM NHÂN THỌ

1.2.1 Khái niệm, nguyên nhân và hậu quả của TLBH

a Khái niệm

Trong quá trình tìm hiểu và nghiên cứu về bảo hiểm, hầu như không có mộtkhái niệm mang tính học thuật đề cập đến vấn đề trục lợi bảo hiểm cả trong giáotrình nào Tuy nhiên, cụm từ “trục lợi bảo hiểm” được nhắc rất nhiều đến trongđời sống xã hội ở Việt Nam Có rất nhiều cách hiểu khác nhau về vấn đề này

Theo wikipedia: “Trục lợi bảo hiểm xảy ra khi bất kỳ hành động nào đã được cam kết với ý định đạt được lợi ích hoặc lợi thế một cách gian lận mà đáng ra không được quyền Hoặc trục lợi bảo hiểm xảy ra khi một người nào đo cố tình phủ nhận một số lợi ích mà một người nào đo co quyền được hưởng.”

Đây là khái niệm khá chung chung, qua đó nhắc đến trục lợi bảo hiểm là nhắcđến các hành vi gian lận và lợi ích Thật ra ngay cụm từ “trục lợi bảo hiểm” đãmang một ý nghĩa chung khái quát giúp mọi người có thể hiểu được sơ bộ vềtrục lợi bảo hiểm

Theo hiệp hội bảo hiểm Canada: “Trục lợi bảo hiểm là một hành vi cố tình gian dối, lừa đảo co thể co chủ ý ngay từ khi tham gia bảo hiểm hoặc phát sinh sau khi đã xảy ra rủi ro cho đối tượng bảo hiểm nhằm chiếm đoạt một số tiền từ công ty bảo hiểm”.

Theo quy định tại thông tư 31/2004/TTC-BTC của Bộ Tài chính hướng dẫnthực hiện nghị định 118 về xử phạt hành chính trong lĩnh vực kinh doanh bảo

hiểm thì: “Trục lợi bảo hiểm là hành vi cố ý lừa dối của tổ chức, cá nhân nhằm thu lời bất chính khi tham gia bảo hiểm, bồi thường bảo hiểm, trả tiền bảo hiểm

và giải quyết khiếu nại bảo hiểm.”

Dẫu vậy, trục lợi bảo hiểm, hiểu một cách đơn giản, là tìm cách để kiếmlợi bất hợp pháp trong kinh doanh bảo hiểm và tham gia bảo hiểm; thường đượcbiểu hiện mà đáng lí ra họ không được hưởng; hay một cách bao hàm hơn,

“Trục lợi bảo hiểm là các hành vi vi phạm các nguyên tắc bảo hiểm của các chủ thể tham gia trong hợp đồng bảo hiểm nhằm giành được những quyền lợi ròng”.

Bên cạnh đó, khái niệm ”gian lận bảo hiểm” có thể được hiểu tương tựnhư là trục lợi bảo hiểm: Gian lận bảo hiểm là hành vi gian dối không trung thựcđược thực hiện nhằm chống lại doanh nghiệp bảo hiểm để thu lợi bất chính.Hành vi gian lận bảo hiểm có thể được thực hiện trong quá trình tiến hành bảohiểm bởi các bên khác nhau, bao gồm chủ sở hữu hợp đồng bảo hiểm/đơn bảohiểm, bên thứ ba đòi doanh nghiệp bảo hiểm chi trả bồi thường, môi giới bảohiểm, đại lý bảo hiểm, các tổ chức và cá nhân chuyên cung cấp các dịch vụ tưvấn đòi bồi thường bảo hiểm…

Tính chất của hành vi gian lận bảo hiểm có thể rất khác nhau: từ việc khaităng giá trị của một yêu cầu đòi chi trả, bồi thường hoàn chỉnh về những thiệthại rủi ro chưa hề xảy ra trên thực tế hoặc những rủi ro đã xảy ra nhưng đượcbiến theo 1 kịch bản nào đó nhằm thu lợi

Như vậy từ xu hướng gian lận và trục lợi bảo hiểm ngày càng biểu lộ rõchung một mục đích từ một phía nào đó Hành vi này ngày càng tăng về sốlượng, hình thức, thủ đoạn ngày càng tinh vi hơn, sắc sảo hơn Nó làm phát sinhrất nhiều chi phí của các doanh nghiệp bảo hiểm cho công tác khắc phục vấn đềnày

Trên thực tế, nghiệp vụ nào cũng có hành vi trục lợi bảo hiểm, mỗi nghiệp

vụ có những hành vi, hình thức TLBH khác nhau như:

- Thay đổi tình tiết vụ tai nạn

- Tạo hiện trường giả

- Giấu bệnh khi khai báo sức khoẻ

- Khai báo rủi ro không trung thực

- Khai giảm tuổi so với tuổi thực để được giảm phí trong BHNT

- v.v

Trục lợi trong lĩnh vực bảo hiểm nhân thọ: Là hình thức trục lợi bảo

hiểm liên quan đến sức khỏe, tuổi thọ và tài chính của con người Đối tượng bảohiểm khó có thể đánh giá tổn thất một cách chính xác và có nhiều trường hợpđặc biệt trong hợp đồng Hình thức trục lợi bảo hiểm thường thường không được

rõ ràng rất khó phân xử

b Nguyên nhân của TLBH

TLBH có thể khẳng định là một hành vi xấu trong xã hội, vi phạm chuẩnmực đạo đức con người cũng như đã vi phạm vào tinh nhân đạo đặc trưng củabảo hiểm, đó cũng là hành vi vi phạm pháp luật Mà nguyên nhân dẫn tới TLBH

có lẽ xuất phát chính từ lòng tham của con người cùng với nhiều yếu tố kháckhiến TLBH ngày càng tinh vi hơn

 Nguyên nhân khách quan:

Đây là yếu tố không thuộc kiểm soát của các doanh nghiệp bảo hiểm Mà đó

là những yếu tố luật pháp, thị trường, nhận thức của người dân về bảo hiểm v.v:

- Pháp luật còn lỏng lẻo, nhiều kẽ hở, thiếu tính tổng quát dễ bề kẻ xấu lợidụng Dẫu cho luật kinh doanh bảo hiểm có hiệu lực từ 2001 song nó vẫn chưa

có những quy định rõ ràng cụ thể về xử phạt những người bị phát hiện có hành

vi trục lợi Dù đã có các nghị định về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vựckinh doanh bảo hiểm nhưng vẫn chưa thực sự chi tiết và đủ mạnh cho các chế tàibảo hiểm Theo nghị định về xử phạt hành chính, hành vi TLBH bị cảnh cáohoặc phạt tối đa 70 triệu đồng Bộ luật Hình sự chưa có điều luật nào quy định

cụ thể về tội TLBH Kẻ TLBH chỉ bị xử với các tội danh liên quan như tham ô,hối lộ, chiếm đoạt tài sản Chính vì hành lang pháp lý chưa đầy đủ nên nhiều

vụ TLBH chưa được điều tra và xét xử nghiêm khắc, do vậy không có tính rănđe

Mặt khác do mải chạy theo cạnh tranh trên thị trường, các công ty bảohiểm cố gắng đơn giản hoá các thủ tục hành chính, các quy tắc bảo hiểm chưađược chặt chẽ càng tạo điều kiện cho ý định trục lợi thành hiện thực, tạo đièukiện cho kẻ xấu có cơ hội lợi dụng dễ dàng hơn

- Do đặc điểm kinh doanh của ngành, là ngành kinh doanh dịch vụ rấtphức tạp và khó khăn trong quản lí, qua nhiều khâu, thời gian dài, khiến choxác suất xảy ra cao, mức độ kiểm soát kiểm tra về người tham gia bảo hiểm,người thụ hưởng khó, nhất là thời hạn của hợp đồng BHNT thường rất lâu từ 5năm trở nên đến trọn đời, do đó sự thay đổi, yếu tố hành vi gian lận TLBH là rất

dễ xảy ra

- Có sự cấu kết, sắp đặt trước của các bên có liên quan trong quá trìnhđánh giá rủi ro như: cán bộ công an, cán bộ y tế, đại lí người tham gia bảo hiểm, người được thụ hưởng bảo hiểm

- Địa hình, địa lí nơi xảy ra rủi ro phức tạp cũng là nguyên nhân dẫn đếnTLBH Đôi khi tai nạn xảy ra ngoài tầm kiểm soát của các công ty bảo hiểmlàm cho công tác giám định trở nên khó khăn hơn và khó có thể xác minh đượcthực tế Cung với đó có những sự kiện rủi ro xảy ra mà cán bộ nhân viên bảohiểm khó có thể có mặt ngay mà thông qua các báo cáo từ các cán bộ của ngành

y tế, công an, địa phương Đó là kẽ hở lớn, nhất là khi có sự cấu kết, muachuộc

- Bên cạnh đó, nhận thức của người dân về pháp luật, về bảo hiểm còn rấthạn chế Họ coi bảo hiểm như là một tổ chức phúc lợi xã hội, có sự hiểu nhầmgiữa BHTM với BHXH Chưa nhận thức được tính nhân văn của bảo hiểm,chưa thấy được quy luật “ số đông bù số ít” trong bảo hiểm

Trong quá trình tham gia bảo hiểm, còn che giấu nhiều thông tin quantrong như: giấu bệnh, khai báo sai thông tin cá nhân, hay cố tình che đậy thôngtin về bản thân

Đôi khi tham gia bảo hiểm vì một lí do mang tính nể vị, không xuất phát

từ mục đích sâu xa của bảo hiểm để rồi rất dễ dẫn đến nảy sinh ý định hành vixấu nhằm được hưởng quyền lợi bảo hiểm khi xảy ra rủi ro

Và có nhiều nguyên nhân khác mà bản thân người dân nghĩ mình làmđúng nhưng thực ra vô tình đã vi phạm pháp luật như: làm chứng cho hiệntrường giả, v.v.

 Nguyên nhân chủ quan:

- Sự non kém, thiếu kinh nghiệm thực tế, nhất là đối với nhiều hình thức,sản phẩm bảo hiểm mới, khai thác trên thị trường mới v.v sẽ rất khó đối phó vớinhiều mánh khoé tinh vi của đối tựơng trục lợi

Từ khâu tiếp nhận đơn yêu cầu bảo hiểm của khách hàng đến đánh giá rủi

ro, chấp nhận bảo hiểm, kiểm tra thông tin và đánh giá rủi ro và giải quyếtquyền lợi khách hàng bảo hiểm chỉ cần có sự thiếu sót yếu kém, thiếu đồng bộ

và sơ suất có thể sẽ là cơ hội tốt để kẻ xấu trục lợi

-Không xác định được việc khách hàng tự kê khai giấy yêu cầu hay đại lý

kê khai hộ khách hang

-Không xác định được tình trạng sức khỏe ban đầu của khách hàng Chẳnghạn, không xác định được khách hàng có đủ tay, chân, mắt hay không

- Không xác định được chữ ký của khách hàng là thật hay giả cũng nhưkhông rõ mặt khách hàng để trả tiền Khi trả tiền bảo hiểm cho khách hàng, cácnhà bảo hiểm thường yêu cầu khách hàng xuất trình chứng minh thư, hộ chiếu…Tuy nhiên do kích cỡ ảnh trong chứng minh thư khá nhỏ và thường rất mờ (dothời gian) nên việc kiểm tra đôi khi gặp khó khăn

- Có sự thông đồng, giữa cán bộ làm bảo hiểm với đối tượng trục lợi Đây

là hành vi rất nguy hại cho công ty bảo hiểm bởi nhân viên công ty hiểu rõ nhất

về công ty, những yếu điểm và biết cách để tiến hành các hoạt động nhằm trụclợi Nhân viên hoặc đại lý bảo hiểm thông đồng với khách hàng trục lợi bảo