Nhận xét tình trạng thiếu máu ở các bệnh nhân suy tim mạn phân số tống máu giảm tại viện tim mạch – bệnh viện bạch mai từ tháng 01 đến tháng 06 năm 2019

LỜI CAM KẾT Em xin cam đoan đề tài khóa luận ”Nhận xét tình trạng thiếu máu ở các bệnh nhân suy tim mạn phân số tống máu giảm tại Viện Tim Mạch – Bệnh Viện Bạch Mai từ tháng 01 đến thá

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC

ĐỖ VĂN DŨNG

NHẬN XÉT TÌNH TRẠNG THIẾU MÁU Ở CÁC BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN PHÂN SỐ TỐNG MÁU GIẢM TẠI VIỆN TIM MẠCH – BỆNH VIỆN BẠCH MAI TỪ

THÁNG 01 ĐẾN THÁNG 06 NĂM 2019

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

NGÀNH Y ĐA KHOA

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC

ĐỖ VĂN DŨNG

NHẬN XÉT TÌNH TRẠNG THIẾU MÁU Ở CÁC BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN PHÂN SỐ TỐNG MÁU GIẢM TẠI VIỆN TIM MẠCH – BỆNH VIỆN BẠCH MAI TỪ

THÁNG 01 ĐẾN THÁNG 06 NĂM 2019

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

NGÀNH Y ĐA KHOA

Người hướng dẫn 1 :Ths.Bs Trần Bá Hiếu

Người hướng dẫn 2 :Ths.Bs Huỳnh Thị Nhung

Em cũng xin gởi lời cám ơn đến Ths.Huỳnh Thị Nhung, người hướng dẫn 2, cám

ơn cô đã tận tình chỉ dạy và giúp đỡ em trong quá trình làm nghiên cứu

Em xin gởi lời cảm ơn đến gia đình, bạn bè, tập thể lớp Y Đa khoa QH2014Y, những người luôn sẵn sàng sẻ chia và khích lệ và giúp đỡ tạo điều kiện tốt nhất cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu

Do chưa có nhiều kinh nghiệm làm đề tài cũng như những hạn chế về kiến thức, trong bài tiểu luận chắc chắn sẽ không tránh khỏi những thiếu sót Rất mong nhận được

sự nhận xét, ý kiến đóng góp, phê bình từ phía các thầy cô để bài tiểu luận được hoàn thiện hơn

Lời cuối cùng, em xin kính chúc thầy nhiều sức khỏe, thành công và hạnh phúc

Hà Nội, ngày 20 tháng 05 năm 2020

Sinh viên

ĐỖ VĂN DŨNG

LỜI CAM KẾT

Em xin cam đoan đề tài khóa luận ”Nhận xét tình trạng thiếu máu ở các bệnh

nhân suy tim mạn phân số tống máu giảm tại Viện Tim Mạch – Bệnh Viện Bạch Mai

từ tháng 01 đến tháng 06 năm 2019” là hoàn toàn do em thực hiện dưới sự hướng dẫn

của Ths.Bs Trần Bá Hiếu và Ths.Huỳnh Thị Nhung Các số liệu và kết quả trong nghiên

cứu là trung thực và chưa từng được công bố trong bất cứ công trình nghiên cứu nào khác

Hà Nội, ngày 20 tháng 05 năm 2020

Sinh viên

ĐỖ VĂN DŨNG

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I TỔNG QUAN 3

1 Tổng quan về suy tim 3

1.1 Định nghĩa suy tim 3

1.2.1 Tỷ lệ mắc suy tim 3

1.2.2 Tỷ lệ tử vong trong suy tim 3

1.3 Sinh lý bệnh suy tim 4

1.3.1 Các yếu tố ảnh hưởng tới cung lượng tim 5

1.3.2 Các cơ chế bù trừ trong suy tim 6

1.4 Hậu quả của suy tim 7

1.5 Phân loại suy tim 8

1.6 Nguyên nhân suy tim 9

1.7 Triệu chứng lâm sàng suy tim 11

1.8 Thăm dò cận lâm sàng 12

1.9 Chẩn đoán xác định suy tim 14

1.10 Điều trị 16

2 Tổng quan về thiếu máu 17

1.1 Đại cương thiếu máu 17

1.2 Phân loại thiếu máu 17

1.2.1 Phân loại thiếu máu dựa theo nguyên nhân sinh bệnh 17

1.2.2 Phân loại thiếu máu dựa trên đặc điểm của hồng cầu 18

1.2.3 Phân loại thiếu máu dựa theo mức độ thiếu máu 18

1.3 Triệu chứng lâm sàng của thiếu máu 18

1.3.1 Lâm sàng 18

1.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng 19

1.4 Chẩn đoán thiếu máu 19

1.5 Điều trị 20

3.1 Tỷ lệ thiếu máu ở bệnh nhân suy tim mạn 21

3.2 Nguyên nhân thiếu máu trong suy tim mạn 21

3.3.Cơ chế bù trừ và hậu quả sinh lý bệnh của thiếu máu 24

3.4 Điều trị 25

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

1 Đối tượng nghiên cứu 29

1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 29

2 Phương pháp nghiên cứu 30

2.1 Thiết kế nghiên cứu: 30

2.2 Địa điểm nghiên cứu 30

2.3 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 30

3 Phương pháp tiến hành: 30

4 Các thông số nghiên cứu 31

5 Xử lý số liệu 34

6 Đạo đức trong nghiên cứu 35

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 36

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 36

3.2 Khảo sát tình trạng thiếu máu của đối tượng nghiên cứu 39

3.2.1 Tỷ lệ thiếu máu của đối tượng nghiên cứu 39

3.2.2 Đặc điểm thiếu máu của đối tượng nghiên cứu 40

3.3 Mối liên quan giữa thiếu máu và suy tim 40

3.3.1 Mối liên quan giữa thiếu máu và các đặc điểm trên lâm sàng 40

3.3.2 Mối liên quan giữa thiếu máu và mức độ suy tim theo NYHA 46

3.3.3 Mối liên quan giữa thiếu máu với nguyên nhân gây suy tim 47

CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 49

4.1 Đặc điểm chung 49

4.2 Tỷ lệ và đặc điểm thiếu máu ở bệnh nhân suy tim phân số tống máu giảm 50

4.2.1 Tỷ lệ thiếu máu ở bệnh nhân suy tim phân số tống máu giảm 50

4.2.2 Đặc điểm thiếu máu ở các bệnh nhân suy tim phân số tống máu giảm 51

4.3 Mối liên quan giữa thiếu máu với nguyên nhân và mức độ thiếu máu 52

4.3.1 Mối liên quan giữa thiếu máu và nguyên nhân suy tim 52

4.3.2 Liên quan giữa thiếu máu và mức độ suy tim theo NYHA 52

4.3.3 Mối liên quan giữa thiếu máu và mức độ suy tim trên lâm sàng 53

4.3.4 Mối liên quan giữa thiếu máu và các xét nghiệm sinh hóa 53

4.3.5 Mối liên quan giữa thiếu máu và điện tâm đồ 53

4.3.6 Mối liên quan giữa thiếu máu và X-quang 53

KẾT LUẬN 54

KIẾN NGHỊ 55

TÀI LIỆU THAM KHẢO 56

Phụ Lục 1 62

Phụ lục 2 67

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

HSR&DSESP

: Health Services Research &

Development Service’s based Synthesis Program

: Tai biến mạch máu não : Tăng huyết áp

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1 1 Nguyên nhân suy tim 9

Bảng 1 2 Các triệu chứng lâm sàng suy tim 11

Bảng 1 3 Phân độ suy tim theo NYHA 15

Bảng 1 4 Phân giai đoạn suy tim theo AHA/ACC (2008) 15

Bảng 1 5 Bảng nồng giới hạn một số chỉ số hồng cầu theo lứa tuổi 20

Bảng 2 1 Các thông số đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 31

Bảng 2 2 Phân loại mức độ suy tim theo NYHA: 33

Bảng 2 3 Phân loại mức độ suy tim trên lâm sàng 33

Bảng 3 1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 36

Bảng 3 2 Một số đặc điểm lâm sàng chung của nhóm nghiên cứu lúc nhập viện 41

Bảng 3 3 Đặc điểm trên điện tâm đồ của nhóm nghiên cứu lúc nhập viện 42

Bảng 3 4 Đặc điểm X quang của nhóm nghiên cứu lúc nhập viện 42

Bảng 3 5 Đặc điểm trên siêu âm tim của nhóm nghiên cứu lúc nhập viện 43

Bảng 3 6 Đặc điểm sinh hóa của nhóm nghiên cứu lúc nhập viện 44

Bảng 3 7 Các chỉ số xét nghiệm huyết học của nhóm nghiên cứu 45

Bảng 3 8 Mối liên quan giữa thiếu máu và mức độ suy tim theo NYHA của nhóm nghiên cứu lúc nhập viện 46

Bảng 3 9 Mối liên quan giữa mức độ suy tim và nồng độ Hb của nhóm nghiên cứu lúc nhập viện 46

Bảng 3 10 Mối liên quan giữa thiếu máu và nguyên nhân suy tim của nhóm nghiên cứu 47

Bảng 3 11 Mối liên quan giữa thiếu máu và nguyên nhân suy tim của nhóm nghiên cứu lúc nhập viện 48

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy tim là một hội chứng thường gặp trong nhiều bệnh lý về tim mạch như các bệnh van tim, bệnh cơ tim, bệnh mạch vành,… Là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước phát triển như Mỹ và châu Âu và một số nước khác Bệnh có tỷ lệ mắc, tỷ lệ tử vong và chi phí điều trị cao

Mỗi năm tại Mỹ có gần 6 triệu người mắc suy tim, trên 550000 ca suy tim mới mắc được chẩn đoán, trên 1 triệu lượt nhập viện do suy tim và tỷ lệ tử vong ước tính sau

1 năm và 5 năm tương ứng là 30% và 50% [1] Theo ESC 2016, có khoảng 1-2% người trưởng thành mắc suy tim và tỷ lệ này gia tăng trên 10% ở những người trên 70 tuổi [2] Trong nghiên cứu Framingham, tỷ lệ đột tử ở bệnh nhân suy tim cao gấp 10 lần tỷ lệ ở quần thể chung cùng độ tuổi [3], [4]

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng có khoảng 50 % số bệnh nhân suy tim sẽ chết trong vòng 5 năm kể từ khi phát hiện bệnh và tỷ lệ tái nhập viện sau 30 ngày đối với bệnh nhân suy tim lên tới 35% Do đó suy tim vẫn được coi là một gánh nặng đối với y tế và quốc gia.Tại Việt Nam chưa có thống kê để có con số chính xác, tuy nhiên dựa trên dân

số 80 triệu và nếu tần suất tương tự như của Châu Âu sẽ có từ 320.000 đến 1,6 triệu người suy tim cần điều trị [5], [6] Đặc biệt, theo thống kê tại Viện Tim mạch Quốc Gia (1991),

cứ 1.291 bệnh nhân điều trị nội trú, có 765 người mắc suy tim (chiếm tỷ lệ 59%) [3]

Mặc dù ngày nay đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị suy tim, nhưng suy tim hiện vẫn đang là một một gánh nặng cho toàn nhân loại, tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân này vẫn ở mức cao Người ta thấy rằng thiếu máu thường xảy ra ở những bệnh nhân suy tim mạn tính Tuy nhiên, trên lâm sàng, thiếu máu thường ít được phát hiện và đánh giá ở bệnh nhân suy tim Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về thiếu máu ở bệnh nhân suy tim mạn [7], [8]

Nhiều nghiên cứu khác cũng cho thấy tình trạng thiếu máu thì phổ biến ở bệnh nhân suy tim mạn và có liên quan đến mức độ nặng của bệnh Trong các thử nghiệm lâm sàng có nhiều người bệnh suy tim được lựa chọn vào nghiên cứu, tỷ lệ thiếu máu dao động trong khoảng 15% đến 60% và 14%-70% trong số những bệnh nhân nhập viện [9] Sau 1 năm, tỷ lệ thiếu máu mắc mới gia tăng thêm 9.6% ở những bệnh nhân tham gia thử nghiệm SOLVD (Studies Of Left Ventricular Dysfunction) [10] , 16.9% ở những bệnh nhân tham gia thử nghiệm Val-HeFT (Valsartan Heart Failure Trial) [11] , và 14.2% ở những bệnh nhân thử nghiệm COMET (Carvedilol Or Metoprolol European Trial) [12]

Tại Việt Nam các nghiên cứu về vấn đề này còn hạn chế Vì vậy chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét tình trạng thiếu máu ở các bệnh nhân suy tim mạn

phân số tống máu giảm tại Viện Tim Mạch – Bệnh Viện Bạch Mai từ tháng 01 đến tháng 06 năm 2019” nhằm 2 mục tiêu:

1 Khảo sát tình trạng thiếu máu ở các bệnh nhân suy tim mạn phân số tống máu giảm tại Viện Tim Mạch – Bệnh Viện Bạch Mai từ tháng 01 đến tháng 06 năm 2019

2 Tìm hiểu mối liên quan giữa thiếu máu với nguyên nhân, mức độ suy tim và một số yếu tố khác

CHƯƠNG I TỔNG QUAN

1 Tổng quan về suy tim

1.1 Định nghĩa suy tim

Trong y văn đã xuất hiện khá nhiều định nghĩa về suy tim Năm 1928 Osỉer đã cho

là “suy tim khi ở những quả tim này lực dự trữ đã cạn, và với tình trạng đó không đủ khả năng đáp ứng yêu cầu duy trì tuần hoàn khi gắng sức lớn”

Trong những năm 50 - 60 của thế kỷ XX nhờ những tiến bộ về nghiên cứu siêu cấu trúc và chuyển hóa tế bào cho thấy tổn thương chính trong suy tim là suy giảm chức năng co bóp của tim nên một số tác giả lại cho rằng “suy tim là trạng thái bệnh lý trong

đó rối loạn chức năng co bóp của tim làm cho tim mất khả năng cung cấp máu theo nhu cầu của cơ thể, lúc đầu khi gắng sức và sau đó cả lúc nghỉ ngơi”

Năm 2015, Hội tim mạch Việt Nam đưa ra định nghĩa suy tim dựa theo ESC 2013:

“Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp là hậu quả của những tổn thương thực thể hay rối loạn chức năng của tim dẫn đến tâm thất không đủ khả năng tiếp nhận máu (suy tim tâm trương) hoặc tống máu (suy tim tâm thu) “

Theo khuyến cáo ESC 2016: “ Suy tim là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi các triệu chứng điển hình (VD: khó thở, phù chân và mệt mỏi) mà có thể đi kèm với các dấu hiệu ( VD: tĩnh mạch cổ nổi, ran phổi và phù ngoại vi) gây ra bởi bất thường cấu trúc và/hoặc chức năng tim mạch, dẫn đến cung lượng tim giảm và/hoặc áp lực trong tim cao lúc nghỉ hoặc khi gắng sức/stress.” [2]

1.2 Dịch tễ học suy tim

1.2.1 Tỷ lệ mắc suy tim

Tỷ lệ mắc suy tim tăng dần theo tuổi, nam giới cao hơn so với nữ giới Trong nghiên cứu Framingham, tỷ lệ mắc bệnh thường niên của suy tim ở nam giới 3/1000 người trong độ tuổi 50-59 và 27/1000 người trong độ tuổi 80-89, tỷ lệ này ở phụ nữ 2/1000 người trong 50-59 và 22/1000 người trong độ tuổi 80-89 [13] Một nghiên cứu lớn khác được tiến hành tại Scotland từ tháng 4/1999 đến tháng 3/2000 cho thấy, tỷ lệ mắc suy tim

ở nam giới độ tuổi 45-64 là 4,3/1000 người và 134/1000 người ở độ tuổi trên 85, với nữ giới tỷ lệ này là 3,2/1000 người và 85,2/1000 người ở độ tuổi trên 85 [13]

1.2.2 Tỷ lệ tử vong trong suy tim

Tử vong trong suy tim thường do 2 nhóm nguyên nhân chính là suy bơm và rối loạn nhịp Tỷ lệ tử vong ở BN suy tim là rất cao Tỷ lệ này cũng tăng theo tuổi Nghiên cứu Framingham cho thấy tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân trong 1 năm của BN suy tim

là 57% ở nữ và 64% ở nam, tỷ lệ sống sót sau 5 năm ở nam là 25% và ở nữ là 38% [13]

Nghiên cứu tại Scotland trên các BN suy tim, tỷ lệ tử vong trong 30 ngày sau ra viện là 10,41% ở nhóm BN tuổi dưới 55 và tỷ lệ tử vong trong 5 năm là 46,75%, ngược lại tỷ lệ này ở nhóm BN tuổi 75-84 là % trong 30 ngày sau ra viện và 88% trong vòng 5 năm [14]

1.2.3 Tỷ lệ nhập viện do suy tim

Nhờ những tiến bộ về các phương pháp điều trị cho BN suy tim mà tỷ lệ sống sót

ở BN suy tim đã được cải thiện rõ rệt Tuy nhiên tỷ lệ tái nhập viện vì suy tim vẫn tăng

từ 92/1000 người trong năm 1990-1991 đến 124/1000 người trong năm 1997-1998 Tái nhập viện ở BN suy tim chiếm một phần đáng kể trong gánh nặng nhập viện của các bệnh

lý tim mạch Theo Feldman và cộng sự trên các BN lớn tuổi suy tim, có khoảng 16,6%- 22% BN tái nhập viện trong vòng 30 ngày và từ 46,7% đến 49,4% trong vòng 6 tháng [15]

Suy tim đã được coi như là một đại dịch và là một vấn đề sức khỏe của cộng đồng cũng như các nhà lâm sàng Mặc dù có những tiến bộ trong việc giảm tỷ lệ tử vong do suy tim nhưng tình trạng nhập viện vì suy tim vẫn ở mức cao và tiếp tục tăng Suy tim cũng là một vấn đề y tế công cộng, với tỷ lệ hơn 5,8 triệu tại Hoa Kỳ và hơn 23 triệu trên toàn thế giới [16] Tại Hoa Kỳ mỗi năm có khoảng 780 000 trường hợp suy tim mới được chẩn đoán [17] Theo Hội tim mạch Châu Âu năm 2005 tỷ lệ mắc suy tim ở các nước Châu Âu vào khoảng 0,4 - 2%, với số người bị suy tim có triệu chứng lên tới 10 triệu người [16], [18]

Tỷ lệ mắc suy tim tăng dần theo tuổi: Theo nghiên cứu Framingham theo dõi trong vòng 34 năm cho thấy tỷ lệ mắc suy tim tăng dần theo tuổi từ 0,8% ở lứa tuổi 50 - 59, tăng lên 2,3% ở lứa tuổi 60- 69, và tăng cao tới 9,1% ở lứa tuổi 80 - 89 [19], [20] Tại Anh, theo một nghiên cứu ở Luân Đôn cho thấy tỷ lệ mắc suy tim là 0,6% dân thuộc lứa tuổi < 65 và tăng lên 2,8% ở lứa tuổi>65 [21]

Tại Việt Nam cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu lớn đánh giá tình hình mắc suy tim trong cộng đồng Tại Viện Tim mạch Việt Nam, năm 1991 số bệnh nhân mắc suy tim chiếm 59% tổng số bệnh nhân nằm viện và 48% tổng số bệnh nhân tử vong Năm 2000

số bệnh nhân bị suy tim phải nằm điều trị tại Viện Tim mạch cũng còn lên tới 56,6% Với

số dân khoảng 80 triệu người và tần suất mắc như Châu Âu thì ước tính nước ta có khoảng 320.000 đến 1,6 triệu người suy tim cần điều trị [22], [23]

1.3 Sinh lý bệnh suy tim

Trong suy tim, cung lượng tim thường giảm xuống Khi cung lượng tim giảm cơ thể phản ứng lại bằng các cơ chế bù trừ của tim và các hệ thống ngoài tim, để cố duy trì cung lượng này cho nhu cầu của cơ thể Nhưng khi cơ chế bù trừ này bị vượt quá sẽ xảy

1.3.1 Các yếu tố ảnh hưởng tới cung lượng tim

Cung lượng tim phụ thuộc vào 4 yếu tố chính: tiền gánh, hậu gánh, sức co bóp của

cơ tim và tần số tim [24]

a Tiền gánh

Tiền gánh được đánh giá bằng thể tích hoặc áp lực cuối tâm trương của tâm thất tiền gánh là yếu tố quyết định mức độ kéo dài sợi cơ tim trong thời kỳ tâm trương , trước lúc tâm thất co bóp Tiền gánh phụ thuộc vào:

- Áp lực đổ đầy thất, tức là lượng máu tĩnh mạch trở về tâm thất

- Độ giãn của tâm thất

b Sức co bóp của cơ tim

Sức co bóp của cơ tim tuân theo định luật Starling, đó là mối tương quan giữa áp lực hoặc thể tích cuối tâm trương trong tâm thất với thể tích nhát bóp Khi áp lực hoặc thể tích cuối tâm trương trong tâm thất tăng, sẽ làm tăng sức co bóp của cơ tim và thể tích nhát bóp sẽ tăng lên

Trong suy tim giai đoạn đầu khi áp lực hoặc thể tích cuối tâm trương trong tâm thất tăng do các nguyên nhân khác nhau, sẽ làm thể tích nhát bóp tăng để bù trừ Tuy nhiên, tim không thể cứ bù trừ mãi được, khi sức co bóp của cơ tim kém dần thể tích nhát bóp sẽ giảm đi và khi đó tim sẽ bị giãn ra Tim càng suy thì thể tích nhát bóp càng giảm

Hậu gánh là sức cản của các động mạch đối với sự co bóp của tâm thất Sức cản càng cao thì sự co bóp của tâm thất càng phải lớn để thắng lại Nếu sức cản thấp quá có thể sẽ làm giảm sự co bóp của tâm thất, nhưng nếu sức cản càng tăng cao sẽ làm tăng công của tim cũng như làm tăng mức tiêu thụ oxy của cơ tim từ đó sẽ làm giảm sức co bóp của cơ tim và làm giảm lưu lượng tim

d Tần số tim

Trong suy tim, lúc đầu nhịp tim tăng lên sẽ có tác dụng bù trừ tốt cho tình trạng giảm thể tích nhát bóp và qua đó sẽ duy trì được cung lượng tim Nhưng nếu nhịp tim tăng quá nhiều thời gian tâm trương ngắn lại, làm thể tích cuối tâm trương giảm ( theo đinh luật Starling, thì thể tích nhát bóp cũng bị giảm đi) Bên cạnh đó, nhịp tim nhanh làm cho nhu cầu oxy của cơ tim cũng phải tăng cao và hậu quả là tim sẽ càng bị suy yếu

đi một cách nhanh chóng

1.3.2 Các cơ chế bù trừ trong suy tim

a Cơ chế bù trừ tại tim

- Giãn tâm thất: giãn tâm thất chính là cơ chế thích ứng đầu tiên để tránh quá tăng

áp cuối tâm trương của tâm thất Khi tâm thất giãn ra, sẽ làm kéo dài sợi cơ tim và theo định luật Starling , sẽ làm tăng sức co bóp của các sợi cơ tim nếu dự trữ co cơ tim vẫn còn

- Phì đại tâm thất: tim cũng có thể thích ứng bằng cách tăng bề dày các thành tim có hoặc không kèm theo giãn buồng tim, nhất là trong trường hợp tăng áp lực ở các buồng tim Việc tăng bề dày của các thành tim chủ yếu là để đối phó với tình trạng tăng hậu gánh Ta biết rằng khi hậu gánh tăng sẽ làm giảm thể tích tống máu, do đó để bù lại cơ tim phải tăng bề dày lên

- Sự thái hóa và chết tế bào cơ tim theo chương trình Khi suy tim, các tế bào cơ tim thường có xu hướng kết thúc vòng đời sớm hơn, quá trình chết theo chương trình diễn ra nhanh hơn và có sự tái cấu trúc cơ tim theo xu hướng xấu Quá trình tái cấu trúc này chủ yếu là làm tim dày và giãn ra (tăng thể tích khối cơ tim) nhằm thích nghi với điều kiện mới (định luật Starling và Laplace)

b Hoạt hóa hệ thần kinh thể dịch

- Hệ thần kinh giao cảm: Khi có suy tim, hệ thần kinh giao cảm được kích thích, lượng catecholamine từ đầu tận cùng của các sợi giao cảm hậu hạch được tiết ra nhiều làm tăng sức co bóp của cơ tim và tăng tần số tim Cùng với cơ chế tại tim, việc tăng nhịp tim và sức co bóp của cơ tim do hoạt hóa hệ giao cảm giúp cung lượng tim sẽ được điều chỉnh lại gần với mức bình thường Tuy nhiên các cơ chế này cũng chỉ giải quyết trong

một chừng mực nào đó mà thôi Hệ thần kinh giao cảm bị kích thích lâu ngày cũng sẽ dẫn đến giảm mật độ cảm thụ beta trong các sợi cơ tim và giảm đáp ứng với catecholamine

- Tăng hoạt động của hệ thần kinh giao cảm ngoại vi: cường giao cảm sẽ làm co mạch ngoại vi ở da, thận và về sau ở khu vực các tạng trong ở bụng và ở các cơ nhằm thích nghi để ưu tiên máu có các cơ quan trọng yếu

- Tăng hoạt động hệ Renin-Angiotensin-Aldosteron (RAAS): việc tăng cường hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm và giảm tưới máu thận (do co mạch) sẽ làm tăng nồng độ renin trong máu Renin sẽ hoạt hóa angiotensinogen và các phản ứng tiếp theo để tăng tổng hợp angiotensin II Chính angiotensin II là một chất gây co mạch rất mạnh, đồng thời nó tham gia vào kích thích sinh tổng hợp và giải phóng nor-adrenalin ở đầu tận cùng các sợi thần kinh giao cảm hậu hạch và adrenalin từ tủy thượng thận Cũng chính angiotensin II còn kích thích vỏ thượng thận tiết ra aldosterone, từ đó cũng làm tăng hấp thu natri và nước

ở ống thận, với mục tiêu ban đầu là duy trì cung lượng tim và ưu tiên cho các cơ quan sống còn Tuy nhiên, khi suy tim tiến triển, cơ chế này lại trở nên có hại Do vậy, các thuốc ức chế hệ RAAS, có tác dụng rất đáng kể trong điều trị suy tim

- Hệ arginine-vasopressin: trong suy tim ở giai đoạn muộn hơn, vùng dưới đồi tuyến yên được kích thích để tiết ra arginin-vasopressin, làm tăng thêm tác dụng co mạch ngoại

vi của angiotensin II, đồng thời làm tăng tái hấp thu nước ở ống thận Cả 3 hệ thống co mạch này đều nhằm mục đích duy trì cung lượng tim, nhưng lâu ngày chúng lại làm tăng tiền gánh và hậu gánh, tăng ứ nước và muối, tăng công và nhu cầu tiêu thụ oxy của cơ tim, tạo nên một vòng xoắn bệnh lý và làm cho suy tim ngày một nặng hơn

- ANP và BNP: ANPvà BNP là những chất nội tiết peptid được bài tiết ra khi có sự kích thích do sự căng/giãn của tâm thất và tâm nhĩ dưới gánh nặng thể tích hoặc áp lực ANP và BNP là những chất có tác dụng gây giãn mạch và tăng bài tiết natri, một cơ chế điều hòa có lợi trong suy tim Tuy vậy cơ chế điều hòa này yếu và ít có tác dụng một khi suy tim xảy ra Trong thực tế lâm sàng BNP và các chất biến thể của nó (ví dụ : NT-BNP, NT-proBNP….) là những marker rất có giá trị trong chẩn đoán và theo dõi cũng như tiên lượng bệnh nhân suy tim

- Một số yếu tố khác: trong suy tim, nhằm cố gắng bù đắp lại việc co mạch khu trú hay toàn bộ nói trên, các hệ thống giãn mạch với bradykinin, các prostaglandin (PGI2, PGE2) và chất giãn mạch NO cũng tăng tiết Các yếu tố này đóng vai trò khiêm tốn trong suy tim

1.4 Hậu quả của suy tim

Khi các cơ chế bù trừ nói trên trong giai đoạn đầu bị vượt qua ngưỡng có thể thì

sẽ xảy ra suy tim với các hậu qua như sau:

1.4.1 Giảm cung lượng tim

Cung lượng tim giảm sẽ gây:

- Giảm vận chuyển oxy trong máu và giảm cung cấp oxy cho các tổ chức ngoại vi

- Có sự phối hợp lại lưu lượng máu đến các cơ quan trong cơ thể: lưu lượng máu giảm bớt ở da, ở các cơ, ở thận và cuối cùng là một số tạng khác để ưu tiên máu cho não

và động mạch vành Do vậy các triệu chứng lâm sàng thường gặp trong suy tim như da xanh tái, mệt mỏi, vã mồ hôi,

- Nếu cung lượng tim rất thấp thì lưu lượng nước tiểu được lọc ra khỏi ống thận cũng sẽ rất ít và có thể biểu hiện thiểu niệu…

đó sẽ phá vỡ hàng rào phế nang nao mạch phổi và huyết tương sẽ có thể tràn vào các phế nang gây ra hiện thượng phù phổi

1.5 Phân loại suy tim

Có thể có nhiều cách phân loại suy tim khác nhau dựa trên cơ sở:

- Theo hình thái định khu: suy tim phải, suy tim trái, suy tim toàn bộ Đây là cách thường được sử dụng trên lâm sàng

- Tình trạng tiến triển: suy tim cấp và suy tim mạn tính

- Suy tim giảm lưu lượng và suy tim tăng lưu lượng

- Hội tim mạch Châu Âu (ESC) 2016 đã đưa ra phân loại suy tim thành 3 loại:

+ Suy tim với phân suất tống máu bảo tồn (EF ≥50%)

+ Suy tim với phân suất tống máu bán bảo tồn (EF: 40-49%)

+ Suy tim với phân suất tống máu giảm (EF ≤ 40%) [2]

Tuy nhiên trên lâm sàng người ta thường hay chia ra làm 3 loại: suy tim trái, suy

1.6 Nguyên nhân suy tim

Bảng 1 1 Nguyên nhân suy tim [2].

Bất thường giải phẩu MV

Rối loạn chức năng nội

mô

Tổn thương do

nhiễm độc

Lạm dụng chất kích thích

Alcohol, cocaine, amphetamine, anabolic steroids

Kim loại nặng Đồng, sắt, chì, cobalt

Các loại thuốc

Thuốc ức chế tế bào (ví dụ anthracyclines), thuốc thay đổi miễn dịch (ví dụ kháng thể đơn dòng interferon như trastuzumab, Cetuximab), thuốc chống trầm cảm, thuốc chống loạn nhịp, thuốc chống viêm không steroid, thuốc gây mê

Không liên quan đến nhiễm trùng

Bệnh cơ tim phì đại, các bệnh tự miễn (bệnh

ví dụ như Graves, viêm khớp dạng thấp, bệnh mô liên kết, (lupus ban đỏ hệ thống), quá mẫn và viêm cơ tim bạch cầu ái toan (Churg-Strauss)

Sự thâm nhiễm

Liên quan đến bệnh ác

Không liên quan đến bệnh ác tính

Amyloidosis, sarcoidosis, haemochromatosis (sắt), bệnh dự trữ glycogen (ví dụ bệnh Pompe), bệnh tích trữ lysosome (vd bệnh Fabry)

Rối loạn

chuyển hóa

Nội tiết

Bệnh tuyến giáp , bệnh tuyến cận giáp, bệnh

to cực chi, thiếu hụt hormon tăng trưởng, tăng cortisol, hội chứng Conn, bệnh Addison, bệnh tiểu đường, hội chứng chuyển hóa, u tế bào ưa crom, các bệnh lý liên quan đến việc mang thai và chu sinh

Dinh dưỡng

Thiếu hụt thiamin , carnitine,selenium, sắt, phosphates, calcium, suy dinh dưỡng phức tạp (ví dụ bệnh ác tính, AIDS, chán ăn tâm thần), béo phì

tâm mạc

Quá tải thể tích Suy thận, tình trạng quá tải chất dịch do

điều trị

Rối loạn nhịp

Nhịp tim chậm Rối loạn chức năng nút xoang, rối loạn dẫn

truyền

ARVC: cơ tim thất phải arrhythmogenic; DCM: cơ tim giãn; EMF: bệnh tăng sinh sợi đàn hồi nội tâm mạc; GH: hormone tăng trưởng; HCM cơ tim phì đại; HES: hội chứng hypereosinophilic;

LV: thất trái

1.7 Triệu chứng lâm sàng suy tim

Bảng 1 2 Các triệu chứng lâm sàng suy tim [2]

Khó thở khi cúi người xuống trước

Tăng cân (> 2 kg / tuần)

Giảm cân (trong suy tim tiến triển)

Hủy mô (suy mòn)

Tiếng thổi tim

Phù ngoại vi (mắt cá chân, xương cùng, bìu)

Ran phổi Giảm thông khí và gõ đục 2 phế trường

a Định lượng peptide lợi niệu trong máu (NPs)

Khi suy tim, tình trạng căng các thành tim dẫn đến tăng sản xuất peptide lợi niệu Định lượng peptide lợi niệu hiện nay được xem như thăm dò đầu tay trong tiếp cận chẩn đoán suy tim, đặc biệt trong trường hợp siêu âm tim không thể thưc hiện được ngay Định lượng peptide trong giá trị bình thường cho phép loại trừ chẩn đoán suy tim ( trừ trong một số trường hợp âm tính giả: béo phì, viêm màng ngoài tim co thắt mạn tính,…)

Chẩn đoán suy tim giai đoạn ổn định được đặt ra khi BNP< 35pg/ml hoặc Pro-BNP <125 pg/ml chẩn đoán đợt cấp của suy tim mạn hoặc suy tim cấp khi BNP < 100 pg/ml hoặc Pro-BNP <300pg/ml [2]

Một số nguyên nhân do tim mạch và ngoài tim mạch có thể gây nên tình trạng dương tính giả: Rung nhĩ, suy thận, nhiễm trùng, tuổi cao,… [2]

b Điện tâm đồ

Các bất thường trên điện tâm đồ có thể giúp khẳng định chẩn đoán suy tim nhưng

có độ đặc hiệu thấp Các triệu chứng trên điện tâm đồ gợi ý nguyên nhân suy tim (ví dụ nhồi máu cơ tim) Ngoài ra, các triệu chứng trên ECG có thể cung cấp chỉ định để điều trị (ví dụ: thuốc chống đông cho rung nhĩ, đặt máy tạo nhịp cho nhịp chậm, CRT nếu phức

bộ QRS giãn rộng) Những bệnh nhân có điện tâm đồ hoàn toàn bình thường ít có khả năng suy tim (độ nhạy 89%) [2] Do đó điện tâm đồ được khuyến cáo sử dụng thường quy để loại trừ suy tim

c Siêu âm tim

Siêu âm tim rất hữu ích trong trong chẩn khi nghi ngờ có suy tim Nó cung cấp các thông số gián tiếp như thể tích buồng tim, chức năng tâm thu và tâm trương, độ dầy thành tim, áp lực động mạch phổi và chức năng của các van tim Các thông tin này được sử dụng để chẩn đoán nguyên nhân và xác định hướng điều trị

d Siêu âm tim qua thực quản

Siêu âm tim qua thực quản không cần thiết làm thường quy ở những bệnh nhân suy tim trừ trường họp siêu âm tim qua thành ngực không đạt chất lượng và các phương pháp thay thế khác không sẵn có hoặc không áp dụng được Siêu âm tim trong thực quản giúp chẩn đoán trong trường họp bệnh tim phức tạp, nghi ngờ sùi van tim, giúp kiểm tra huyết khối tiểu nhĩ ở bệnh nhân rung nhĩ [2]

e Siêu âm tim gắng sức

Siêu âm tim gắng sức có thể được sử đụng để đánh giá khả năng thiếu máu và/hoặc nhồi máu cơ tim và trong một số trường bệnh van tim (ví dụ hở van hai lá, chênh áp qua van thấp trong hẹp van động mạch chủ) Siêu âm tim gắng sức cũng đc gợi ý sử dụng để đánh giá chức năng tâm trương liên quan tới gắng sức ở những bệnh nhân khó thở khi gắng sức, chức năng thất trái bảo tồn và các chỉ số tâm trương không được kết luận khi nghỉ ngơi

f X-quang

Có vai trò quan trọng trong đánh giá các dấu hiệu tim có to không? Chỉ số tim/lồng ngực, và đánh giá nhu mô và mạch máu phổi

Giúp loại trừ các nguyên nhân khác gây khó thở, chẳng hạn như: viêm phổi, tràn khí màng phổi

Trong suy tim X-Quang ngực ghi nhận có bóng tim to, chỉ số tim/lồng ngực >0.5, tăng tuần hoàn phổi thụ động, đường Kerley B, tràn dịch màng phổi Có thể thấy hình ảnh cánh bướm trong phù phổi cấp

g Chụp mạch vành

Nên tiến hành chụp mạch vành ở bệnh nhân có biếu hiện của đau thắt ngực hoặc

có dấu hiệu của thiếu máu cục bộ trên ECG, hoặc xét nghiệm gắng sức dương tính (ECG gắng sức, hoặc siêu âm tim gắng sức) Chụp ĐMV có thể là chỉ định cấp cứu ở bệnh nhân nghi ngờ suy tim cấp do hội chứng mạch vành cấp

có bóng ở đầu được đưa lên động mạch phổi đo áp lực mao mạch phổi bít Thông tim còn thường được tiến hành khi bệnh nhân được làm các thủ thuật tim mạch can thiệp (động mạch vành, van tim,…) hoặc để bổ sung thông tin khi các biện pháp chẩn đoán thông thường không khẳng định được

Thăm dò huyết động cho phép đánh giá mức độ suy tim trái thông qua việc đo cung lượng tim (CO) và chỉ số tim (CI: bình thường từ 2-3,5 l/phút/m2) và đo áp lực cuối tâm trương của thất trái ( tăng trong suy tim trái, bình thường nhỏ hơn 5 mmHg)

Thăm dò huyết động cũng cho phép đánh giá chính xác mức độ nặng nhẹ của một

số bệnh van tim, bệnh tim bẩm sinh…

1.9 Chẩn đoán xác định suy tim

- Chẩn đoán suy tim theo Hội Tim mạch châu âu 2016

(Sơ đồ 2.1)

- Đánh giá các mức độ suy tim:

Có nhiều cách đánh giá mức độ suy tim Trong thực tế lâm sàng có 2 cách phân loại mức độ suy tim theo Hội tim mạch học New York ( New York Heart Association) viết tắt là NYHA, dựa trên sự đánh giá mức độ hoạt động thể lực và các triệu chứng cơ năng của bệnh nhân và phân giai đoạn suy tim của hội tim mạch Hoa Kỳ và trường môn Tim mạch Hoa Kỳ ( AHA/ACC) đã được thừa nhận và ứng dụng rộng rãi

- Phân loại mức độ suy tim theo NYHA

Bảng 1 3 Phân độ suy tim theo NYHA [24]

IV Các triệu chứng cơ năng tồn tại một cách thường xuyên, kể cả lúc bệnh

nhân nghỉ ngơi không làm gì cả

- Phân giai đoạn suy tim theo AHA/ACC (2008)

Bảng 1 4 Phân giai đoạn suy tim theo AHA/ACC (2008) [23]

A Bệnh nhân có các nguy cơ cao của suy tim nhưng chưa có các

bệnh lý tổn thương cấu trúc tim

B Bệnh nhân đã có các bệnh lý ảnh hưởng cấu trúc cơ tim nhưng

chưa có triệu chứng và biểu hiện của suy tim

C Bệnh nhân đã có triệu chứng của suy tim hoặc đang có triệu chứng

và có liên quan bệnh gây tổn thương cấu trúc tim

D Bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối cần các biện pháp điều trị đặc

hiệu

1.10 Điều trị

Điều trị suy tim bao gồm:

Những biện pháp điều trị chung cho tất cả các loại nguyên nhân gây ra suy tim, chế độ không dùng thuốc, dùng thuốc và can thiệp

Những biện pháp điều trị đặc biệt áp dụng cho từng trường hợp cụ thể tùy theo nguyên nhân của suy tim [3], [23] , [25]

2 Tổng quan về thiếu máu

1.1 Đại cương thiếu máu

Hồng cầu có chứa huyết sắc tố (HST) để thực hiện nhiệm vụ vận chuyển oxy từ phổi đến tổ chức và vận chuyển CO2 từ tổ chức về phổi để đào thải ra ngoài Lượng huyết sắc tố phải đạt một mức độ cần thiết, dưới mức đó là thiếu máu

Để nói một người thiếu máu, phải xem người đó là nam hay nữ, lứa tuổi nào và sống trong hoàn cảnh nào Theo tổ chức y tế thế giới định nghĩa: “thiếu máu là tình trạng giảm nồng độ HST ở trong máu so với người cùng tuổi cùng giới cùng trạng thái và cùng điều kiện sống” [26]

Thiếu máu thường phổ biến ở những nước, vùng có đời sống thấp Tuy nhiên nhiều khi thiếu máu là triệu chứng của các bệnh khác Thiếu máu có thể do nhiều nguyên nhân,

có thể có ở các mức độ và có đặc điểm khác nhau Để phát hiện được tình trạng, nguyên nhân và xử trí được thiếu máu thì cần nắm rõ sinh lý sinh hồng cầu và phản ứng của cơ thể khi thiếu máu

1.2 Phân loại thiếu máu

Có nhiều cách phân loại, dựa vào nguyên nhân, mức độ hay đặc điểm hồng cầu Mỗi cách có ứng dụng riêng trong tìm nguyên nhân, điều trị khác nhau

1.2.1 Phân loại thiếu máu dựa theo nguyên nhân sinh bệnh

Các lý do làm chậm sinh hồng cầu hay làm hồng cầu bị ra khỏi tuần hoàn sớm (mất máu) đều dẫn đến thiếu máu

Do sinh máu

Máu được sinh ra ở tủy xương Nhiều nguyên nhân khác nhau làm ảnh hưởng tới sinh máu: có thể do tủy xương (suy tủy xương, giảm sinh tủy, rối loạn sinh tủy, tủy bị ức chế do các bệnh máu ác tính ung thư di căn tủy) hay do thiếu các yếu tố tạo máu: sắt, vitamin 12, acid folic, protein Bên cạnh đó các bệnh khác làm rối loạn điều hòa tạo máu cũng gây thiếu máu [26]

Do mất máu: chảy máu hay tan máu

Chảy máu: có thể cấp tính như xuất huyết tiêu hóa nặng, tai biến sản khoa, hay mất máu do vết thương; có thể mất máu mạn tính như: trĩ, bệnh ký sinh trùng đường ruột, xuất huyết tiêu hóa, đái máu… [26]

Tan máu: bình thường hồng cầu sau khi sinh ra sẽ vào máu và tồn tại khoảng 120 ngày , sau đó hủy ở lách, tổ chức liên võng Có nhiều nguyên nhân gây tan máu, có thể

phân chia nguyên nhân gây tan máu là do tại hồng cầu hay ngoài hồng cầu, bẩm sinh hay mắc phải

1.2.2 Phân loại thiếu máu dựa trên đặc điểm của hồng cầu

Căn cứ vào các thông số: thể tích trung bình hồng cầu (MCV) và nồng độ HST trung bình hồng cầu (MCHC), để phân ra thiếu máu hồng cầu to hay bình thường hay nhỏ, thiếu máu bình sắc hay nhược sắc:

Thiếu máu bình sắc hồng cầu to: MCV > 100 fl (femtolit), MCHC từ 300-360g/l Thiếu máu bình sắc hồng cầu bình thường: MCV bình thường (80-100 femtolit), MCHC bình thường từ 300-360 g/l

Thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ: MCV<80 femtolit, MCHC <300 g/l [26]

1.2.3 Phân loại thiếu máu dựa theo mức độ thiếu máu

Các triệu chứng lâm sàng nhiều khi không phản ánh mức độ thiếu huyết sắc tố, mà còn phụ thuộc vào diễn biến bệnh Người thiếu máu mạn tính có lượng HST 60-70g/l vẫn cảm thấy bình thường, trong khi cùng lượng huyết sắc tố đó ở cùng một người bị mất máu cấp (tan máu hay chảy máu nặng) thì biểu hiện lâm sàng nặng nề Với thiếu máu mạn tính thì có thể phân loại dựa vào nồng độ huyết sắc tố như sau:

Ở cả nam và nữ bình thường huyết sắc tố trong máu có khác nhau nhưng có thể coi dưới 120g/l là thiếu máu, và có thể chia ra:

Thiếu máu nhẹ: huyết sắc tố từ 90 tới dưới 120g/l

Thiếu máu vừa: huyết sắc tố từ 60 tới dưới 90 g/l

Thiếu máu nặng: huyết sắc tố từ 30 tới dưới 60 g/l

Thiếu máu rất nặng: huyết sắc tố dưới 30 g/l [26]

1.3 Triệu chứng lâm sàng của thiếu máu

1.3.1 Lâm sàng

a Triệu chứng cơ năng

Cảm giác mệt mỏi chán ăn, hay bị hoa mắt, chóng mặt nhất là khi thay đổi tư thế như đang ngồi đứng dậy nhanh

Cảm thấy khó thở: biểu hiện nhẹ là chỉ xảy ra khi gắng sức, đi lại nhiều; biểu hiện nặng là khó thở thường xuyên

Cảm giác đánh trống ngực nhất là khi làm việc nặng

b Triệu chứng thực thể

Da xanh, niêm mạc nhợt, gan bàn tay trắng, móng tay khum, tóc khô dễ gãy; ở phụ

nữ có thể có rối loạn hay mất kinh nguyệt

Tùy theo nguyên nhân thiếu máu mà có thể biểu hiện:

Sốt, rét run từng cơn hay sốt liên tục trong tan máu, sốt rét, lơ-xê-mi

Bệnh nhân bị nhiễm trùng, nhiễm trùng nặng, có thể kém loét họng trong trường hợp thiếu máu do lơ xe mi hay suy tủy

Có thể có vàng da và niêm mạc, nước tiểu vàng sậm trong tan máu

Có thể có dị dạng mặt, sọ, lách to, trong thiếu máu tan máu bẩm sinh (bệnh huyết sắc tố)

Có thể có xuất huyết trong những trường hợp thiếu máu có kèm giảm tiểu cầu xê-mi cấp hay suy tủy xương)

(lơ-Có thể có phù: thường gặp trong thiếu máu dinh dưỡng và thiếu máu suy thận

1.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng

- Huyết học

+ Xét nghiệm huyết đồ: số lượng hồng cầu giảm, lượng huyết sắc tố, hematocrit giảm Chú ý số lượng hồng cầu không phải luôn luôn phản ánh tình trạng và mức độ thiếu máu Nhiều trường hợp hồng cầu bình thường, thậm chí cao hơn bình thường nhưng vẫn thiếu máu, đó là các trường hợp bị bệnh nhiễm sắc tố, ở bệnh này hồng cầu bệnh nhân rất nhỏ

+ Một số thông số hồng cầu: thể tích trung bình hồng cầu (MCV), lượng huyết sắc

tố trung bình hồng cầu (MCH), nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCHC) có thể tăng, giảm hay bình thường tùy theo nguyên nhân thiếu máu

- Xét nghiệm tủy đồ: tùy theo nguyên nhân thiếu máu mà có thể có các hình ảnh tủy

đồ khác nhau

- Hồng cầu lưới ở máu và tủy có thể tăng, bình thường hay giảm tùy theo nguyên nhân thiếu máu

- Xét nghiệm hóa sinh

Một số xét nghiệm hóa sinh có giá trị trong định hướng nguyên nhân thiếu máu đó là: Bilirubin gián tiếp, sắt huyết thanh, ferritin, haptoglobin

1.4 Chẩn đoán thiếu máu

Chẩn đoán thiếu máu dựa vào định lượng huyết sắc tố trong máu, nhưng giới hạn nồng độ huyết sắc tố trong máu lại tùy thuộc vào lứa tuổi và trạng thái Nồng độ huyết sắc tố theo lứa tuổi như sau:

Bảng 1 5 Bảng nồng giới hạn một số chỉ số hồng cầu theo lứa tuổi [26]

Tìm nguyên nhân; điều trị theo nguyên nhân [26], [27]

3 Tổng quan về thiếu máu và suy tim mạn

3.1 Tỷ lệ thiếu máu ở bệnh nhân suy tim mạn

Tần suất thiếu máu ở bệnh nhân suy tim mạn có phân suất tống máu giảm dao động nhiều từ 4-61% (trung bình là 18%) Sự khác nhau này là do một phần sử dụng các định nghĩa không đồng nhất về thiếu máu của các báo cáo Theo tổ chức y tế thế giới, định nghĩa thiếu máu ( nồng độ hemoglobin <13,0 g/dL ở nam và 12,0 ở nữ giới) có tính đến

sự khác biệt của giới tính vào sự phân bố giá trị hemoglobin, trái lại Hiệp Hội Thận Quốc Gia định nghĩa thiếu máu khi hemoglobin ≤ 12 g/dL ở nam và phụ nữ mãn kinh[15] Mặc

dù không thống nhất về định nghĩa, nhưng các nghiên cứu đều cho thấy tần suất thiếu máu tăng ở những bệnh nhân suy tim mạn có bệnh lý nền đi kèm, tuổi cao, và có nhiều triệu chứng nặng hơn (khoảng từ 30 đến 61%) khi so sánh với những người ít triệu chứng hơn (khoảng từ 4 đến 23%) Một số nghiên cứu về thiếu máu ở bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu bảo tồn cũng cho thấy tần suất thiếu máu cũng gặp khá cao trong nhóm này [28] [29]

3.2 Nguyên nhân thiếu máu trong suy tim mạn

a Bất thường chất tạo máu

Giảm hấp thu và chảy máu đường tiêu hóa do aspirin có thể dẫn đến thiếu sắt Các nghiên cứu chi tiết về sắt trong môi trường nội môi không sẵn có Các tiêu chuẩn cũng thiếu (ví dụ, độ bão hòa transferrin, mức receptor của transferrin hòa tan hay mức độ ferritin), theo báo cáo, tần suất thiếu sắt thay đổi từ 5-21% [30] [31] Trong một nghiên cứu gần đây, 43% bệnh nhân có nồng độ thấp sắt huyết thanh (8 mol/l) hay ferritin (30g/l), nhưng thiếu máu hồng cầu nhỏ chỉ gặp 6% những bệnh nhân Trái lại, theo Nanas và cộng

sự, dự trữ sắt thấp ở tủy xương khoảng 73% các bệnh nhân mặc dù sắt, ferritin và erythropoietin huyết thanh bình thường [7] Thể tích trung bình của hồng cầu ở mức giới hạn dưới của bình thường, điều này cho phép nghĩ rằng thiếu máu hồng cầu nhỏ không xuất hiện ở tất cả những bệnh nhân này Các phát hiện này có thể được giải thích bởi sự vận chuyển sắt từ tủy xương tới kho dự trữ võng nội mô khác, nơi mà sắt không sẵn sàng

để tạo hồng cầu mặc dù sắt và ferritin huyết thanh bình thường hoặc tăng, đặc điểm thiếu máu của bệnh mạn tính [32] Do đó, thiếu sắt tuyệt đối hoặc tương đối có thể phổ biến hơn suy nghĩ trước đây

b Rối loạn chức năng thận và sự giảm sản xuất erythropoietin

Erythropoietin được sản xuất chủ yếu ở thận bởi các nguyên bào sợi biệt hóa cạnh ống thận thuộc phần vỏ và phần ngoài của tủy thận [32] [33] Sự sản xuất erythropoietin được kích thích chủ yếu bởi phân áp O2 thấp, điều này hoạt hóa yếu tố 1 cảm ứng bởi sự giảm O2 ở các nguyên bào sợi cạnh ống thận, bao gồm cả sự phiên mã cả gene erythropoietin Thận rất dễ cảm ứng với tình trạng O2 thấp mặc dù nó nhận gần 25% lưu

lượng tim và sử dụng ít hơn 10% lượng O2 được chuyển đến Để duy trì gradient thẩm thấu tạo bởi ống của quai Henle, các động mạch và tĩnh mạch cung cấp máu cho các ống này chạy ngược chiều nhau và nằm sát nhau, do đó, O2 khuếch tán tắt giữa động mạch

và tĩnh mạch, điều này làm giảm phân áp O2 khắp nhu mô thận, phân áp này hạ thấp tới khoảng 10 mmHg ở đỉnh của các tháp vỏ thận, nơi mà erythropoietin được sản xuất [32] Vùng này rất nhạy cảm với những thay đổi nhỏ của phân áp O2 do sự cung cầu O2 mất cân bằng xảy ra liên quan tới tăng hoạt động tái hấp thu Natri ở các ống lượn gần do lưu lượng máu đến thận (RBF) và mức cầu thận thấp

Trong suy tim, lưu lượng máu tới thận giảm, và một vài rối loạn chức năng thận thường xảy ra [34], nhưng bệnh thận cấu trúc có thể làm giảm sản xuất erythropoietin hiếm khi xảy ra Do đó, lưu lượng tưới máu thận giảm sẽ làm tăng erythropoietin Thật vậy, erythropoietin tăng tỷ lệ thuận với mức độ suy tim, nhưng thấp hơn ngưỡng mong đợi của mức độ thiếu máu, điều này cho thấy sự sản xuất erythropoietin vẫn thiếu Các nghiên cứu về mối quan hệ phức tạp giữa lưu lượng tưới máu thận và sự bài tiết erythropoietin trong suy tim không được thống nhất [32], [34]

c Thiếu máu và hệ renin-angiotensin

Angiotensin II làm giảm phân áp O2 do làm giảm lưu lượng tưới máu thận và làm tăng nhu cầu oxy, do đó kích thích sản xuất erythropoietin Angiotensin II cũng kích thích các tế bào gốc dòng hồng cầu của tủy xương Sử dụng thuốc ức chế men chuyển (ACE)

và ức chế thụ thể angiotensin làm giảm nhẹ hemoglobin do sự giảm sản xuất erythropoietin và do ngăn chặn sự phân hủy của các chất ức chế tạo máu N-acetyl-seryl-aspartyl-lysyl-proline [33]

d Tình trạng viêm, rối loạn chức năng tủy xương, và thiếu máu của các bệnh mạn tính

Yếu tố hoại tử khối u, interleukin(IL)-6, và một vài cytokine tiền viêm khác, protein phản ứng C tăng trong suy tim và tỷ lệ nghịch với hemoglobin IL-6 và yếu tố hoại tử khối u ức chế sản xuất erythropoietin tại thận bằng cách hoạt hóa GATA-2 và yếu

tố B của nhân tế bào, điều này có thể giải thích đáp ứng erythropoietin giảm trong suy tim [33] Các cytokine này cũng ức chế sự sinh sản của các tế bào gốc dòng hồng cầu của tủy xương Thật vậy, gây thực nghiệm chuột bị suy tim, tủy xương của chuột giảm sản xuất hồng cầu và giảm cả số lượng các tế bào gốc dòng hồng cầu, nhưng cơ chế vẫn chưa được biết Tuy nhiên, IL-6 kích thích sự sản xuất hepcidin ở gan, điều này ngăn làm giảm

sự hấp thu sắt ở tá tràng Vả lại, IL-6 điều hòa giảm biểu hiện của ferroportin, ngăn chặn giải phóng sắt từ các kho dự trữ của cơ thể Do đó, các cytokine tiền viêm là một thành phần quan trọng của thiếu máu trong bệnh mạn tính, có thể góp phần làm phát triển thiếu máu gây ra bởi nhiều cơ chế (Sơ đồ 1) [35]

Trong một nghiên cứu trên 148 bệnh nhân suy tim ổn định, nguyên nhân cụ thể của thiếu máu chỉ xác định được trong 43% các trường hợp [36] Thiếu sắt chỉ có ở 5% các bệnh nhân Trong 57% còn lại, sự hoạt động của cytokine tiền viêm, sự sản xuất thiếu hụt erythropoietin, và/hoặc sự thiếu hụt sắt được phát hiện mặc dù dự trữ sắt đủ, điều này gợi ý đến thiếu máu của bệnh mạn tính [37] Do đó, thiếu máu của bệnh mạn tính có thể

là nguyên nhân thường gặp nhất của thiếu máu trong suy tim

e Hòa loãng máu

Thiếu máu có thể là do sự hòa loãng máu Androne và cộng sự thấy rằng gần ½ bệnh nhân có cùng thể tích dịch thể trên lâm sàng được ghép tim có hiện tượng hòa loãng máu gây giả thiếu máu Tuy nhiên, Những bệnh nhân còn lại có thể tích máu bình thường [38]

Sơ đồ 1 Các cơ chế có thể tham gia vào sự phát sinh thiếu máu ở bệnh nhân suy tim

[59]

Viết tắt: ACE-I: Chất ức chế men chuyển; AcSDKP: N-aetyl-seryl-asparyl-lysyl-prolin; ARB: chất ức chế thụ thể angiotensin; GFR: tốc độ lọc của tiểu cầu thận; HIF-1α: hypoxia-inducible factor-1α; IFN-γ, interferon-γ; IL: interleukin; TNF-α: tumor necrosis factor-α.

3.3.Cơ chế bù trừ và hậu quả sinh lý bệnh của thiếu máu

Các đáp ứng phi huyết động với thiếu máu bao gồm: tăng sản xuất hồng cầu để tăng khả năng vận chuyển oxy, và tăng 2,2-diphosphoglycerat của hồng cầu làm đường cong phân ly hemoglobin-oxy dịch sang phải và cải thiện sự vận chuyển oxy tới mô [39]

Do sự sản xuất hồng cầu bị giảm trong suy tim, đáp ứng của huyết động có thể trở nên chiếm ưu thế Trong thiếu máu nặng mạn tính, hemoglobin thấp làm giảm trở kháng của mạch máu hệ thống do độ nhớt của máu giảm và tăng chất giãn mạch NO(nitric oxide) Trở kháng của mạch máu thấp làm giảm huyết áp và kích hoạt hệ thống thần kinh-thể dịch qua các thụ thể cảm áp, tương tự như trong suy tim cung lượng thấp Tăng hoạt động của hệ renin-angitensin và thần kinh giao cảm làm giảm tưới máu thận và mức lọc cầu thận, dẫn đến tình trạng giữ muối và nước bởi thận và làm tăng thể tích dịch ngoại bào và thể tích huyết tương Hiệu quả phối hợp của tăng thể tích giãn mạch làm tăng cung lượng tim, chính điều này có thể giúp tăng vận chuyển oxy Điều chỉnh thiếu máu ở những bệnh nhân có chức năng thất trái bình thường dẫn đến phục hồi nhanh và hoàn toàn hội chứng suy tim cung lượng tăng [40] Mặc dù những đáp ứng của huyết động và thần kinh dịch thể này được quan sát thấy ở những bệnh nhân thiếu máu nặng, nhưng vẫn chưa rõ liệu rằng cơ chế này có phát huy tác dụng ở bệnh nhân thiếu máu nhẹ hay không Tuy nhiên, những thay đổi tương tự cũng đã được báo cáo ở những bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính có thiếu máu từ nhẹ đến trung bình McMahon cùng cộng sự đã thấy ở những bệnh nhân bị bệnh thận mạn tính khi hemoglobin tăng lên dần ( từ 8,5 đến 10 đến 14 g/dl) với opoetin, thì cung lượng tim tương ứng (7.0 đến 6.6 đến 5,2 l/phút) và chỉ số co ngắn sợi

cơ thất trái tương ứng (36% đến 33% đến 29%) giảm đáng kể Do đó, dữ liệu này chỉ ra rằng việc điều chỉnh thiếu máu không thích hợp để làm cải thiện chức năng thất trái Trình tự xảy ra các sự kiện của bệnh học suy tim trong thiếu máu mạn tính được biểu hiện

như sơ đồ 2 bên dưới

Sơ đồ 2 Chuỗi sự kiện có thể tham gia vào bệnh sinh của suy tim trong bệnh thiếu

u ác tính khác

Health Services Research & Development Service’s Evidence-based Synthesis Program (HSR&DSESP) đã tập hợp các tài liệu từ năm 1949 đến tháng 11 năm 2010 và

xuất bản một bài đánh giá điều trị thiếu máu ở bệnh nhân suy tim mạn và bệnh tim do mạch vành Mặc dù kết quả còn hạn chế, nhưng vẫn chưa rõ liệu rằng điều trị thiếu máu hay thiếu sắt có thể cải thiện kết quả hay không

Cũng đã có báo cáo cho rằng sự giảm nhẹ nồng độ hemoglobin có thể làm kết quả

và triệu chứng suy tim mạn trở nên xấu đi, trong khi cải thiện tình trạng thiếu máu cũng

có thể cải thiện phân loại NYHA, phân suất tống máu thất trái, phì đại thất trái và đáp ứng với lợi tiểu [41] Điều trị cũng tập trung vào việc sử dụng thuốc kích hồng cầu(ESAs) và việc bổ sung sắt bằng đường tiêm, nhưng hầu hết các nghiên cứu đều có giá trị hạn chế Mặt khác, cách duy nhất để làm tăng nhanh chóng lượng để cung cấp oxy cho mô là truyền hồng cầu Tuy nhiên, các khuyến cáo đề cập đến thiếu máu trong suy tim mạn đều khuyến cáo điều trị mọi nguyên nhân có thể gây thiếu máu chẳng hạn như thiếu sắt, axit folic, vitamin B12 Mục tiêu điều chỉnh Hb cũng không được xác định rõ ràng Truyền hồng cầu khối khi giá trị Hb nhỏ hơn 9 g/dl hay khi hematocrit <30% có thể được chỉ định [42]

Có rất nhiều tài liệu cho thấy rằng thiếu sắt có thể góp phần làm tăng tỷ lệ tử vong

ở những bệnh nhân suy tim mạn Các tài liệu này cũng chỉ ra rằng cải thiện tình trạng thiếu sắt có thể cải thiện các triệu chứng và tình trạng của bệnh Tuy nhiên, điều này vẫn chưa được xác nhận đầy đủ [43] Có một vài nghiên cứu trong suy tim mạn có thiếu sắt,

có hoặc không có thiếu máu, chỉ ra rằng cải thiện thiếu sắt bằng sử dụng các chế phẩm đường tĩnh mạch có thể cải thiện các triệu chứng cơ năng và thực thể của suy tim mạn, chẳng hạn như sóng S, tỷ số E/E’ (tỷ số giữa vận tốc sóng đổ đầy đầu tâm trương qua van hai lá (E) và vận tốc của vòng van hai lá đầu tâm trương (E’) ghi trên siêu âm Doppler mô), đỉnh sức căng tâm thu, nhóm NYHA, đi bộ 6 phút, thậm chí không có sự cải thiện phân suất tống máu hay tăng nồng hemoglobin mà không có tác dụng phụ lớn Điều chỉnh thiếu sắt có thể cải thiện thời gian gắng sức cũng như chất lượng cuộc sống ở những bệnh nhân suy tim mạn ổn định và bệnh thận mạn tính nhẹ [44] Cũng có những nghiên cứu khác chỉ ra rằng thiếu máu trong suy tim mạn có thể được cải thiện với điều trị bằng chế phẩm sắt tĩnh mạch mà không phải sử dụng chế phẩm sắt đường uống [45] [46] , trong khi sử dụng sắt đường uống trong thời gian dài dường như không cải thiện bất kỳ thông

số nào của suy tim mạn [47] Điều này dường như là hợp lý vì trong suy tim mạn có tăng

sự xuất hiện của hepcidin ngăn sử dụng sắt, ngay cả khi sắt được hấp thu Nói chung, sẽ thích hợp hơn khi sử dụng chế phẩm sắt đường tĩnh mạch thay vì đường uống để điều trị, mặc dù nó có thể gây ra mất cân bằng oxy hóa Khi sử dụng chế phẩm đường tĩnh mạch, phần lớn liều được dự trữ trong các kho lâu dài Một phần nhỏ sắt này nhanh chóng gắn với transferrin và sẵn sàng để vận chuyển đến tủy xương Sử dụng một lượng lớn sắt hàng ngày lâu dài có thể dẫn đến lắng đọng sắt ở mô, hình thành các gốc tự do, và tăng nguy

cơ nhiễm trùng, do sự suy giảm miễn dịch tế bào và sự thúc đẩy vi khuẩn phát triển Mối quan tâm khác của điều trị bằng sắt là làm tăng nguy cơ bệnh mạch vành, nhưng vẫn chưa

được khẳng định [43] Tóm lại, không có dữ liệu hiệu quả nào cung cấp bằng chứng chính xác rằng điều trị bằng sắt ở những bệnh nhân suy tim mạn không thiếu sắt có thể cải thiện được bệnh tim mạch Tuy nhiên nó có nhiều giá trị để nhận ra sự thiếu sắt ngay cả khi không có thiếu máu và để kiểm soát nó

Về thuốc kích hồng cầu (ESAs), chỉ có những nghiên cứu sơ bộ cho tác dụng của chúng trong điều trị thiếu máu ở bệnh nhân suy tim mạn Tăng huyết áp khó kiểm soát và thiếu sắt là các chống chỉ định của ESAs Chúng thường được sử dụng đồng thời với chế phẩm sắt đường tĩnh mạch, cho kết quả hứa hẹn trong việc cải thiện triệu chứng và cải thiện chức năng tim, nhưng chỉ với bằng chứng rất hạn chế Tuy nhiên, các thụ thể của EPO này có trong nhiều mô không phải mô tạo hồng cầu như các tế bào cơ tim, nội mạc,

và cơ trơn mạc máu; các nơ-ron, nơi mà EPO đã cho thấy tính chất bảo vệ tế bào do những hoạt động kháng lại sự chết tế bào của EPO [48] Điều trị bằng EPO cho thấy tăng hiệu quả co và giãn cơ tim [49] Do đó, EPO có thể có thêm một vai trò cải thiện triệu chứng, ngoài việc cải thiện nồng độ Hb Cần phải chú ý rằng điều trị bằng EPO ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo làm tăng nguy cơ huyết khối, đặc biệt là điều trị quá tích cực thiếu máu hoặc khi có chứng tăng tiểu cầu liên quan đến thiếu sắt đồng mắc Hiện nay vẫn chưa xác định rõ ràng mức mục tiêu của Hb của thiếu máu trong bệnh thận mạn tính, mặc dù nồng

độ Hb 10 g/dL được xem là một mục tiêu được chấp nhận rộng rãi

Gần đây, đã có nhiều nghiên cứu thiếu máu ở những bệnh nhân suy tim mạn với một sự nỗ lực cải thiện nồng độ Hb Sử dụng thuốc kích hồng cầu và sắt đường tĩnh mạch hay đường uống, và thậm chí chỉ bổ sung sắt đường tĩnh mạch mà không có ESA đều cho thấy hiệu quả cải thiện khi nhập viện, phân loại NYHA, chức năng tim và thận, chất lượng cuộc sống, khả năng gắng sức, và giảm BNP, mà không làm tăng bất kỳ biến cố tim mạch nào trong điều trị Tuy nhiên, hiện nay các nghiên cứu đối chứng có kiểm soát trong thời gian dài của ESAs và chế phẩm sắt tĩnh mạch trong suy tim vẫn cần thiết và vẫn đang được tiến hành [50] Hơn nữa, cho đến gần đây, việc sử dụng ESA ở những bệnh nhân suy tim mạn ổn định có kèm theo bệnh thận nặng không thấy có bất kỳ hiệu quả cụ thể nào trên nhóm có biến cố tim mạch với một mức bằng chứng cao, trong khi sử dụng ESAs

có thể tác động tiêu cực đến sự sống còn với mức chứng cứ trung bình [44]

Nhiều nghiên cứu gần đây đã công nhận rằng thiếu máu do hòa loãng máu có tần suất cao ở những bệnh nhân suy tim mạn Về vấn đề này, thuốc đối kháng arginin vasopressin có thể là một lựa chọn điều trị đầu tay, bằng cách làm tăng thải nước Cho đến hiện nay, chỉ có bằng chứng gián tiếp ủng hộ việc sử dụng thuốc này Do đó, nghiên cứu lâm sàng trong tương lai nên tìm hiểu vai trò của con đường hoạt động arginine vasopressin trong việc xác định thiếu máu do hòa loãng và, cuối cùng là xem xét nó như

là một mục tiêu điều trị [51]

Thiếu máu thường phổ biến ở những bệnh nhân mắc bệnh tim mạch Cơ sở bằng chứng đến nay không ủng hộ cho cải thiện thiếu máu Mặt khác, điều trị thiếu máu thiếu sắt có thể cải thiện triệu chứng ngắn hạn ở những bệnh nhân suy tim có triệu chứng Vai trò của truyền máu vẫn còn được nghiên cứu và chưa rõ ràng [44]

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là các bệnh nhân được chẩn đoán suy tim mạn tính có phân suất tống máu giảm do bất cứ nguyên nhân nào được nhập viện điều trị nội trú tại Viện tim mạch Quốc gia Việt Nam, từ tháng 01 đến tháng 06 không phân biệt tuổi, giới, nghề nghiệp

1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

- Những bệnh nhân được chẩn đoán xác định suy tim mạn tính theo các bước chẩn đoán theo hướng dẫn ESC năm 2016

- Chỉ số chức năng phân số tống máu giảm trên siêu âm tim: EF% < 40%

1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Chúng tôi loại trừ các bệnh nhân được chẩn đoán là mắc các bệnh lý gây ra thiếu máu như:

- Các bệnh về máu: bằng cách dựa vào huyết đồ và xét nghiệm tuỷ đồ

- Các bệnh gây mất máu cấp hoặc mạn như: xuất huyết tiêu hóa, xơ gan, ung thư phải kết hợp thăm khám lâm sàng và làm các xét nghiệm cận lâm sàng để loại trừ

- Suy tim có kèm theo suy thận mạn, chúng tôi làm xét nghiệm urê, creatinin, tính mức lọc cầu thận Chúng tôi loại trừ những bệnh nhân có nồng độ creatinin máu

- Các bệnh tim bẩm sinh biểu hiện bệnh từ nhỏ, bệnh kéo dài nhiều ngày, ít nhiều ảnh hưởng đến thể chất của bệnh nhân người bệnh gầy yếu, suy kiệt, suy dinh dưỡng do đó chúng tôi loại khỏi đối tượng nghiên cứu