Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng methotrexat tại bệnh viện phụ sản trung ương

HÀ NỘI - 2020 ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI KHOA Y DƯỢC Người thực hiện: VŨ THỊ THU BĂNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG CHƯA VỠ BẰNG METH

BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƢƠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

HÀ NỘI - 2020

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC

Người thực hiện: VŨ THỊ THU BĂNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ

ĐIỀU TRỊ CHỬA NGOÀI TỬ CUNG CHƯA VỠ BẰNG

METHOTREXAT TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP NGÀNH Y ĐA KHOA

Khóa: QH2014.Y

Người hướng dẫn: 1 PGS TS VŨ VĂN DU

2 THS BSNT NGUYỄN BÁ THIẾT

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận, em đã nhận được nhiều

sự giúp đỡ của thầy cô và bạn bè Với lòng biết ơn sâu sắc, em xin chân thành gửi lời cảm ơn tới:

Ban chủ nhiệm, thầy cô giáo Bộ môn Sản phụ khoa, Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội

Ban giám đốc bệnh viện, Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Phụ Sản Trung ương đã tạo điều kiện cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu

Thầy/Cô Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong hội đồng khoa học thông qua

đề cương, hội đồng khoa học bảo vệ khóa luận đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho em trong quá trình nghiên cứu, hoàn chỉnh khóa luận tốt nghiệp chuyên ngành y đa khoa

Em xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới:

PGS TS Vũ Văn Du, trưởng khoa Điều trị theo yêu cầu, trưởng phòng Quản lý chất lượng Bệnh viện Phụ sản Trung ương, phó chủ nhiệm bộ môn Sản phụ khoa Khoa Y dược Đại học Quốc gia Hà Nội, người thầy đã tận tâm dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

ThS BSNT Nguyễn Bá Thiết, phó trưởng khoa Điều trị theo yêu cầu Bệnh viện Phụ sản Trung ương đã kiên trì, tận tâm hướng dẫn em trong quá trình thực hiện khóa luận tốt nghiệp

ThS Mạc Đăng Tuấn, bộ môn Y dược cộng đồng và y học dự phòng Khoa

Y dược Đại học Quốc gia Hà Nội, thầy đã luôn quan tâm, hết lòng giúp đỡ, chỉ bảo ân cần trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Hà Nội, ngày 17 tháng 05 năm 2020 Sinh viên

Vũ Thị Thu Băng

LỜI CAM ĐOAN

Em là Vũ Thị Thu Băng, sinh viên khoá QH.2014Y, ngành y đa khoa, Khoa Y Dược Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân em trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS TS Vũ Văn Du, ThS BSNT Nguyễn Bá Thiết

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 17 tháng 05 năm 2020

Sinh viên

Vũ Thị Thu Băng

CHỮ VIẾT TẮT

Bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh BVBMVTSS

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 3

TỔNG QUAN 3

1.1 Định nghĩa chửa ngoài tử cung 3

1.2 Giải phẫu và sinh lí vòi tử cung 3

1.3 Nguyên nhân 4

1.4 Phân loại chửa ngoài tử cung theo vị trí khối chửa 5

1.5 Chẩn đoán chửa ngoài tử cung 6

1.5.1 Triệu chứng cơ năng 6

1.5.2 Triệu chứng toàn thân 6

1.5.3 Triệu chứng thực thể 6

1.5.4 Triệu chứng cận lâm sàng 7

1.6 Điều trị 9

1.6.1 Điều trị ngoại khoa 9

1.6.2 Điều trị nội khoa 11

1.7 Các nghiên cứu trong và ngoài nước về điều trị chửa ngoài tử cung bằng Methotrexat: 18

CHƯƠNG 2 20

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 20

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 20

2.2 Phương pháp nghiên cứu 20

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 20

2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu 20

2.2.3 Địa điểm nghiên cứu 20

2.2.4 Cách sử dụng thuốc Methotrexat 21

2.2.5 Thời gian nghiên cứu 21

2.2.6 Các biến số nghiên cứu 21

2.2.7 Cách tiến hành và phương pháp thu thập số liệu 24

2.2.8 Xử lý số liệu 24

2.3 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 24

CHƯƠNG 3 25

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25

3.1 Nhận xét các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng methotrexat tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương 25

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 25

3.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 29

3.2 Phân tích kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng Methotrexat 31

CHƯƠNG 4 36

BÀN LUẬN 36

4.1 Nhận xét các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng methotrexat tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương 36

4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 36

4.1.2 Đặc điểm cận lâm sàng 39

4.2 Nhận xét kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng Methotrexat 40

4.2.1 Tỷ lệ điều trị nội khoa 40

4.2.2 Kết quả điều trị 40

4.2.3 Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 41

KẾT LUẬN 45 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phiếu thu thập thông tin

Danh sách bệnh nhân

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3 1 Các biến số nghiên cứu 21

Bảng 3 2 Tiền sử sản phụ khoa của nhóm nghiên cứu 26

Bảng 3 3 Triệu chứng cơ năng của nhóm nghiên cứu 27

Bảng 3 4 Triệu chứng thực thể của nhóm nghiên cứu 29

Bảng 3 5 Kích thước khối chửa trên siêu âm của nhóm nghiên cứu 29

Bảng 3 6 Dịch cùng đồ trên siêu âm trước điều trị của nhóm nghiên cứu 30

Bảng 3 7 Định lượng β - hCG trước điều trị của nhóm nghiên cứu 30

Bảng 3 8 Phương pháp điều trị 31

Bảng 3 9 Kết quả điều trị chung 31

Bảng 3 10 Liên quan số mũi tiêm với kết quả điều trị 32

Bảng 3 11 Liên quan kích thước khối chửa trên siêu âm và kết quả điều trị 32

Bảng 3 12 Liên quan kích thước khối chửa trên siêu âm với số mũi tiêm 33

Bảng 3 13 Liên quan dịch cùng đồ trên siêu âm với kết quả điều trị 33

Bảng 3 14 Liên quan nồng độ β - hCG với kết quả điều trị 34

Bảng 3 15 Liên quan giữa nồng độ β - hCG, kích thước khối chửa trên siêu âm, dịch cùng đồ trên siêu âm với kết quả điều trị 35

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3 1 Phân bố tuổi của nhóm nghiên cứu 25

Biểu đồ 3 2 Tình trạng sinh đẻ của nhóm nghiên cứu 26

DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1 1 Giải phẫu vòi tử cung 3

Hình 1 2 Các vị trí khối chửa 5

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chửa ngoài tử cung là hiện tượng trứng được thụ tinh, làm tổ và phát triển bên ngoài buồng tử cung Đây là một bệnh thường gặp trong cấp cứu sản phụ khoa với tỉ lệ 1/200 - 1/250 [30]

Theo những nghiên cứu trước đây ở Việt Nam nhận thấy tần suất mắc bệnh gia tăng theo thời gian: Tại Bệnh viện Từ Dũ năm 2000 tần suất chửa ngoài

tử cung là 3,1%, năm 2001 là 3,88%, đến năm 2002 là 4,04% trên tổng số sản phụ đẻ [2] Tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương năm 1999 số chửa ngoài tử cung/đẻ thường là 26,79% [5], năm 2004 là 39,1% [26]

Để điều trị chửa ngoài tử cung, tùy theo tình trạng người bệnh mà thầy thuốc lựa chọn nội khoa hay phẫu thuật Với việc điều trị chửa ngoài tử cung bằng Methotrexat - phương pháp được Tanaka và cộng sự thực hiện lần đầu tiên năm 1982 điều trị thai ngoài tử cung đoạn kẽ [32], phương pháp này không những tránh cho người bệnh cuộc phẫu thuật với nhiều nguy cơ tai biến mà còn

có khả năng bảo tồn được chức năng sinh sản

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Hường, từ tháng 01/06/2018 đến

31/05/2019 có tổng số 3433 trường hợp chửa ngoài tử cung, trong đó phẫu thuật nội soi chiếm tỷ lệ cao nhất 84,9%, mổ mở chiếm 1% và điều trị nội khoa chiếm 14,1% [14] Nhìn vào kết quả nghiên cứu này có thể thấy số trường hợp điều trị nội khoa CNTC bằng MTX tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương không nhiều Để tìm hiểu rõ hơn về chỉ định điều trị cũng như hiệu quả của phương pháp điều trị

nội khoa CNTC bằng MTX, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm

lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng Methotrexat tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương " với 02 mục tiêu sau:

2

1 Nhận xét các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân điều

trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng Methotrexat tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương

2 Phân tích kết quả điều trị chửa ngoài tử cung bằng Methotrexat

3

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Định nghĩa chửa ngoài tử cung

Chửa ngoài tử cung là trường hợp trứng được thụ tinh, làm tổ và phát triển

ở ngoài buồng tử cung.Vị trí có thể là ở vòi tử cung, buồng trứng, ống cổ tử cung hay trong ổ bụng [1]

1.2 Giải phẫu và sinh lí vòi tử cung

Hình 1 1 Giải phẫu vòi tử cung [16]

VTC là ống dẫn noãn từ buồng trứng tới buồng tử cung, dài 10 - 12 cm, nằm giữa 2 lá bờ tự do của dây chằng rộng, một đầu hình loa rộng 7 - 8 mm gọi

là loa VTC mở vào ổ bụng, còn đầu kia thì tiếp nối với sừng tử cung, thông vào buồng tử cung rộng 3 mm VTC được phân chia thành 4 đoạn [17]:

- Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung, chạy chếch lên trên và ra ngoài dài khoảng 1 cm, khẩu kính rất hẹp dưới 1 mm

- Đoạn eo: chạy ra ngoài, dài 2 - 4 cm, dây là phần cao nhất của vòi tử cung, tiếp nối với đoạn với đoạn kẻ, khẩu kính khoảng 1 mm

4

- Đoạn bóng: dài khoảng 5 - 7 cm chạy dọc bờ trước của buồng trứng, tiếp nối giữa đoạn eo và đoạn loa, lòng ống không đều và hẹp lại do những nếp gấp cao của lớp niêm mạc Đoạn bóng là nơi noãn và tinh trùng gặp nhau để tạo thành trứng

- Đoạn loa: đoạn tận cùng của VTC dài khoảng 2 cm, toả hình phễu có khoảng 10 - 12 tua, mỗi tua dài khoảng 1 - 1,5 cm, dài nhất là tua Richard dính vào dây chằng vòi - buồng trứng, các tua có nhiệm vụ hứng noãn khi được phóng

ra khỏi buồng trứng vào thẳng VTC [17]

Về mặt cấu tạo, thành VTC có 4 lớp: thanh mạc, mô liên kết, cơ, niêm mạc [12]

Động mạch VTC xuất phát từ hai nguồn là động mạch buồng trứng và động mạch tử cung tiếp nối nhau ở trong mạc treo vòi tạo thành những vùng nối cung cấp máu cho VTC [17]

Quá trình thụ tinh thường xẩy ra ở đoạn bóng VTC Sau khi thụ tinh, trứng

di chuyển trong lòng VTC từ 48 - 72 giờ Đoạn eo, trứng di chuyển nhanh hơn so với đoạn bóng Trên đường di chuyển, trứng phân bào rất nhanh để trở thành phôi dâu có 16 tế bào [18]

Sự tăng nhanh của nồng độ progesteron làm giãn "cơ vòng sinh lý" ở vị trí nối bóng - eo vòi tử cung, trứng sẽ nhanh chóng vượt qua để vào buồng tử cung [18], [6]

1.3 Nguyên nhân

Gồm tất cả các nguyên nhân ngăn cản hoặc làm chậm cuộc hành trình của trứng qua vòi tử cung để vào buồng tử cung Thường gặp do biến dạng hoặc thay đổi nhu động vòi tử cung:

- Viêm vòi tử cung (hay gặp nhất)

- Các khối u trong lòng hoặc bên ngoài đè ép

5

- Dị dạng vòi tử cung hoặc vòi tử cung co thắt bất thường

- Xơ dính do phẫu thuật đã thực hiện trước đó trên vòi tử cung, các phẫu thuật vùng bụng hoặc hậu quả của lạc nội mạc tử cung

- Thuốc ngừa thai đơn thuần progestin

- Các kĩ thuật hỗ trợ sinh sản như thụ tinh trong ống nghiệm, kích thích rụng trứng bằng Gonadotropin…

- Tiền sử vô sinh và nhiều trường hợp còn không rõ nguyên nhân [1]

1.4 Phân loại chửa ngoài tử cung theo vị trí khối chửa

6

1.5 Chẩn đoán chửa ngoài tử cung

1.5.1 Triệu chứng cơ năng

- Chậm kinh: khoảng 1/3 số bệnh nhân không có hay không rõ dấu hiệu chậm kinh [6]

- Ra máu âm đạo không giống máu kinh, thường rong huyết kéo dài Theo Vương Tiến Hoà (2003), 92% bệnh nhân chửa ngoài tử cung chẩn đoán sớm có

ra máu âm đạo (độ nhạy 76,6%) và giá trị chẩn đoán dương tính là 92% [8]

- Đau bụng là triệu chứng luôn có trong CNTC Mức độ đau có thể rất khác nhau, vị trí đau có thể là một hay hai bên, đau bụng dưới hay toàn ổ bụng [6] Trong trường hợp chửa ngoài tử cung vỡ, cơn đau hạ vị đột ngột, dữ dội có thể làm bệnh nhân choáng ngất đi [1] Đau bụng có độ nhạy 90,2% nhưng giá trị chẩn đoán dương tính thấp (65%) [10] Trong chửa ngoài tử cung sớm thường không có dấu hiệu đau bụng dữ dội, đau lan lên vai hoặc thúc xuống hậu môn làm bệnh nhân mót đi ngoài Khám phần phụ có khối nề ấn đau rất có giá trị chẩn đoán (độ nhạy 86,5% và giá trị chẩn đoán dương tính 90%) [10]

1.5.2 Triệu chứng toàn thân

- Nếu chửa ngoài tử cung vỡ sẽ xuất hiện choáng mất máu, điển hình nhất

là thể lụt máu ổ bụng Đôi khi người bệnh có thể bị ngất, một dấu hiệu hiếm gặp nhưng có giá trị Ngất vì quá đau do VTC bị nứt vỡ, vì bị mất máu [6]

- Với khối huyết tụ thành nang, toàn thân có biểu hiện da xanh hoặc hơi vàng do thiếu máu, tan máu Không suy sụp nhưng mệt mỏi, gầy sút [1]

1.5.3 Triệu chứng thực thể

Thăm âm đạo kết hợp sờ nắn trên bụng thấy:

- Cổ tử cung tím, thân tử cung mềm, tử cung hơi to nhưng không tương xứng với tuổi thai, trong khi tử cung không to chiếm hơn 60 - 70% các trường hợp CNTC [6], [19], [4]

7

- Cạnh tử cung có thể sờ thấy một khối mềm, ranh giới không rõ, ấn đau Dấu hiệu này rất có giá trị chẩn đoán với độ nhạy 86,5% và giá trị chẩn đoán dương tính 90% [7]

- Thăm túi cùng sau: ở thời kỳ đầu còn mềm mại không đau, nhưng nếu có máu thì túi cùng sau có phản ứng rất sớm, túi cùng đầy và đau chói khi thăm khám [8], [6], [19]

1.5.4 Triệu chứng cận lâm sàng

1.5.4.1 Chửa ngoài tử cung chưa vỡ

- Định tính hCG gợi ý hoạt động của tế bào nuôi giúp xác định có thai, tuy nhiên khi hCG âm tính cũng chưa loại trừ được thai ngoài tử cung Định lượng nồng độ β - hCG thấy thấp hơn so với thai nghén thông thường

- Siêu âm: Không có túi thai trong buồng tử cung, có khối âm vang hỗn hợp hoặc có hình ảnh túi thai ngoài tử cung Có thể có hình ảnh tụ dịch ở cùng

đồ sau, hoặc trong ổ bụng (tùy lượng dịch và máu chảy ra) Nếu siêu âm đường bụng nghi ngờ phải siêu âm đường âm đạo để kiểm tra

- Soi ổ bụng chẩn đoán xác định và xử trí [1]

1.5.4.2 Chửa ngoài tử cung vỡ ngập máu ổ bụng

- Chọc dò túi cùng douglas: chỉ thực hiện khi không có siêu âm hoặc nghi ngờ chẩn đoán Hút ra máu đen loãng, không đông dễ dàng

1.5.4.3 Khối huyết tụ thành nang

8

1.5.4.4 Thai trong ổ bụng

- Siêu âm: Thai nằm ngoài tử cung, xen kẽ giữa các quai ruột non, thường

bị suy dinh dưỡng, có các kích thước nhỏ hơn tuổi thai, bờ khối thai không đều, mặt rau không phẳng, nước ối thường ít, hình ảnh mạc nối, ruột, tử cung, rau tạo thành một vỏ dày khó phân biệt với cơ tử cung

- X quang bụng không chuẩn bị: Không có bóng mờ của tử cung bao

quanh thai, bóng hơi của ruột nằm chồng lên các phần thai, trên phim chụp

nghiêng thấy các phần thai nằm vắt qua cột sống lưng của mẹ [1]

1.5.4.5 Một số thăm dò khác

- Nạo sinh thiết buồng tử cung tìm phản ứng Arias - Stella Không thể chẩn đoán CNTC chỉ bằng phản ứng Arias - Stella bởi vì có thể là thai trong tử cung mà không tìm thấy lông rau, nội mạc tử cung có những biến đổi do nội tiết thai nghén gây ra [6]

- Chọc dò túi cùng sau âm đạo: thủ thuật này càng ít thực hiện hơn do hiệu quả của các phương pháp cận lâm sàng Chọc dò có giá trị khi hút ra máu không đông chứng tỏ đã có biến chứng Nhưng khi kết quả chọc dò âm tính vẫn không loại trừ được CNTC ngay cả khi nó đã vỡ [3]

- Soi ổ bụng là một phương pháp cho phép chẩn đoán sớm, kết hợp điều trị CNTC [6]

- Định lượng Progesteron trong huyết thanh: trong 8 - 10 tuần đầu thai nghén, hàm lượng Progesteron thay đổi ít, phản ánh sự hoạt động của hoàng thể thai nghén Đây là một xét nghiệm có thể dùng để tầm soát CNTC, theo Buster E.John thì khi nồng độ Progesteron nhỏ hơn 15 ng/ml có hơn 80% là CNTC, khi nồng độ này nằm trong khoảng 15 - 25 ng/ml cần phải theo dõi và làm thêm các xét nghiệm khác [27]

9

1.6 Điều trị

1.6.1 Điều trị ngoại khoa

Hiện nay có hai phương pháp phẫu thuật:

1.6.1.1 Phẫu thuật nội soi

* Ở Việt Nam điều trị CNTC bằng phẫu thuật nội soi đã được áp dụng ở Bệnh viện Từ Dũ từ năm 1993 Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương áp dụng phương pháp điều trị này từ năm 1998 và đã trở thành phương pháp chính cho điều trị CNTC Bên cạnh điều trị, nội soi còn có vai trò chẩn đoán xác định trong những trường hợp khó, không rõ ràng Trong nội soi có thể tiến hành kỹ thuật cắt vòi tử cung hay bảo tồn vòi tử cung Bảo tồn vòi tử cung là rạch bờ tự do của vòi

tử cung lấy khối thai, tiến hành cầm máu, không cần thiết phải khâu lại vòi tử cung [6]

* Chỉ định phẫu thuật nội soi trong điều trị CNTC: chửa ngoài tử cung chưa vỡ hoặc rỉ máu nhưng huyết động ổn định

* Chống chỉ định điều trị bảo tồn VTC qua phẫu thuật nội soi

+ Tuyệt đối:

- Chống chỉ định chung của gây mê hồi sức trong mổ nội soi

- Tình trạng choáng

- Kích thước khối chửa trên 6 cm

- Định lượng β - hCG ban đầu lớn hơn 20000 mIU/ml

+ Tương đối:

- Có dấu hiệu chảy máu cấp

- Béo bệu, dính nhiều ở tiểu khung

- Kích thước khối chửa trên 4 cm

- Chửa ở kẽ vòi tử cung

* Chống chỉ định điều trị triệt để cắt VTC qua nội soi

- Béo bệu, dính nhiều ở tiểu khung

Tuy nhiên việc lựa chọn phương pháp bảo tồn hay cắt bỏ vòi tử cung còn phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên [6]

a Phương pháp phẫu thuật bảo tồn VTC [4], [28], [25]

+ Chỉ định: Bệnh nhân còn nguyện vọng sinh đẻ, khối chửa còn nguyên vẹn, kích thước < 4 cm, β - hCG < 20000 mIU/ml

+ Kỹ thuật: Mở ổ bụng, lấy khối chửa nhẹ nhàng hạn chế tổn thương VTC Khâu phục hồi VTC bằng chỉ tự tiêu 5/0, không khâu niêm mạc

b Phương pháp phẫu thuật không bảo tồn VTC [4], [23]

+ Chỉ định: Bệnh nhân không còn nguyện vọng sinh đẻ, khối chửa không nguyên vẹn, CNTC tái phát, chửa kẽ, eo VTC, kích thước > 4 cm, β - hCG >

20000 mIU/ml

11

+ Kỹ thuật: Vào ổ bụng bộc lộ khối chửa, cắt VTC đến sát tử cung, khâu vùi mỏm cắt vào giữa hai lá dây chằng rộng

c Phẫu thuật CNTC thể huyết tụ thành nang

Phẫu thuật thường khó khăn do khối CNTC dính với các cơ quan lân cận phải bóc tách Nếu cầm máu khó khăn sau khi bóc tách, cần đặt ống dẫn lưu để theo dõi sau phẫu thuật [5], [2]

d Phẫu thuật các thể CNTC hiếm gặp

+ Chửa trong ổ bụng: Nên mổ khi thai nhỏ dưới 32 tuần dù thai còn sống

vì khó tiên lượng bệnh Khi thai trên 32 tuần có thể theo dõi thêm nếu thai còn sống, khó khăn trong phẫu thuật là thái độ xử trí Đôi khi lấy thai ra làm bánh rau

bị bong ngay gây chảy máu rất khó cầm Giải pháp tình thế lúc này là chèn gạc thật chặt để cầm máu tạm thời, rút dần gạc này trong những ngày sau phẫu thuật

+ Chửa ống cổ tử cung: Nếu chẩn đoán được CNTC ở ống cổ tử cung, người ta đề nghị áp dụng kỹ thuật như khâu vòng cổ tử cung (kỹ thuật Mc

Donald) để cầm máu rồi mới lấy thai và rau hoặc khối thai nhỏ, ít chảy máu điều trị bằng Methotrexat [8]

1.6.2 Điều trị nội khoa

Một nghiên cứu tác giả Vũ Thanh Vân tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương năm 2006 trên 105 bệnh nhân, cho kết quả thành công là 91,4% với chỉ định tối

đa 3 liều MTX Nhóm điều trị 1 liều là 55,2% nhóm 2 liều là 38,1% và chỉ 6,7% điều trị 3 liều Tỷ lệ thành công ở nhóm tiêm 1 liều là 96,6% nhóm tiêm 2 liều là 87,5% và nhóm tiêm 3 liều là 71,4% [26]

1.6.2.1 METHOTREXAT (MTX)

a Công thức hoá học

C20H12N80

b Dược lực học

12

Methotrexat là thuốc chống ung thư, kháng acid folic là chất quan trọng trong tổng hợp acid nucleic Methotrexat là thuốc ức chế chuyển hoá gây độc tế bào, tác dụng chủ yếu ở pha S của quá trình phân chia tế bào, bằng cách cạnh tranh với men dihydrofolate reductase làm giảm quá trình chuyển dihydrofolic acid thành tetrahydrofolic acid

MTX có tác dụng ức chế tổng hợp DNA, đặc biệt ở các tế bào tăng trưởng mạnh như tế bào phôi sẽ nhạy cảm hơn tế bào bình thường MTX có thể phá huỷ

tế bào ung thư mà ít tổn hại tới mô lành MTX ở dạng tự do trong tế bào gắn với chất khử dihydrofolate làm chặn quá trình kết hợp với tetrahydrofolic (dạng hoạt động của acid folic) để tổng hợp thymidilat và các bước tiếp theo trong quá trình tổng hợp purin Do vậy MTX làm gián đoạn quá trình phân bào của trứng thụ tinh dẫn tới phôi bị chết [28], [33]

c Dược động học

Khi tiêm tĩnh mạch, lượng MTX ngoài tế bào phân bố rất nhanh Trong cơ thể, phân bố này đạt 76%, khi tiêm truyền tĩnh mạch thì sự phân bố vào dịch não tuỷ là rất hạn chế Quá trình diễn biến của thuốc trải qua 3 pha với thời gian bán huỷ trung bình là 0,75 giờ; 3,5 giờ và 26,7 giờ có sự dao động mạnh ở pha thứ ba (6 - 69 giờ) Sau tiêm hoặc truyền tĩnh mạch thì khoảng 80 - 95% MTX sẽ được đào thải qua thận trong vòng 24 - 30 giờ trong điều kiện chức năng thận bình thường Nếu chức năng thận suy giảm, tắc ống tiêu hoá thì MTX sẽ bị tích tụ trong cơ thể, kéo dài thời gian tác dụng MTX gắn với protein huyết tương với tỷ

lệ 50 - 70%

d Sử dụng Methotrexat trong điều trị chửa ngoài tử cung hiện nay

* Sử dụng MTX liều 50 mg/m 2 da, tiêm bắp (MTX đơn liều)

Năm 1982: Tanaka thông báo điều trị thành công 1 trường hợp chửa kẽ bằng MTX tiêm bắp liều 50 mg/m2 da [14] Năm 1992 Shamma, Raziel (1993)

có khối chửa là 82,3%, tỷ lệ có thai lại trong buồng tử cung là 87,2% [31]

Năm 2000, nghiên cứu của Tạ Thị Thanh Thuỷ tại Bệnh viện Phụ Sản Hùng Vương áp dụng điều trị cho bệnh nhân có nồng độ β - hCG từ 40 mIU/ml đến dưới 2000 mIU/ml, với liều 50 mg/m2

da cho tất cả các đối tượng, tối đa không quá 3 liều Định lượng β - hCG và siêu âm cách ngày một lần trong tuần đầu, sau đó một tuần một lần Đánh giá kết quả dựa vào β - hCG ngày thứ 4 trong tuần đầu tiên, liều thứ 2 được chỉ định nếu sau một tuần mức β - hCG không giảm hơn 15% hay tăng lên Kết quả thành công đạt tỉ lệ 90,9%, thời gian

β - hCG giảm xuống < 25 mUI/ml là 13 + 10 ngày, thời gian khối chửa biến mất trên siêu âm là 31,8 + 20,7 ngày, không có ngộ độc thuốc Tỷ lệ có thai lại sau

12 tháng là 47,8%, CNTC tái phát là 9,9% [25]

+ Ưu điểm:

- Kỹ thuật đơn giản dễ thực hiện

- Giá thành điều trị thấp, ít phải theo dõi, người bệnh dễ chấp nhận

14

Năm 2003: Gary H Lipscomb, Stovall, Ling so sánh điều trị 1 liều với điều trị nhiều liều cho kết quả tương tự nhau: 96% thành công ở nhóm tiêm nhiều liều và 91,5% ở nhóm tiêm 1 liều duy nhất [27], [33]

+ Ưu điểm: Hạn chế tác dụng phụ hay ngộ độc do thuốc, tỷ lệ thành công cao hơn so với sử dụng đơn liều

+ Nhược điểm: Tiêm nhiều thuốc nên giá thành điều trị tăng cao, thời gian điều trị kéo dài hơn, số lần theo dõi phải nhiều lên, phải làm nhiều xét nghiệm khiến người bệnh lo sợ, khó chấp nhận và khả năng áp dụng rộng rãi của phương pháp này sẽ bị hạn chế, tác dụng phụ và tai biến do thuốc nhiều hơn so với liều đơn

* Sử dụng MTX liều 10 mg - 25 mg tiêm trực tiếp tại khối chửa dưới hướng dẫn của siêu âm hay nội soi

+ Ưu điểm: Lượng thuốc đưa vào cơ thể rất ít, về lý thuyết là tuyệt đối an toàn

+ Nhược điểm: Rất khó thực hiện, phải có sự phối hợp giữa bác sỹ siêu âm

và bác sỹ điều trị, làm tại phòng mổ, bệnh nhân phải được tiền mê khi làm thủ thuật và có nguy cơ gây vỡ khối chửa khi tiêm

* Sử dụng MTX với các thuốc khác

Một số thuốc có thể sử dụng phối hợp với MTX để làm tăng hiệu quả tác dụng của thuốc như phối hợp với Mifepriston trước khi tiêm MTX hoặc phối hợp với KCl Phương pháp này được sử dụng trong các trường hợp nồng đồ β - hCG cao như trong chửa ống cổ, chửa vết mổ, CNTC song thai Tuy nhiên

những nghiên cứu này còn rất ít nên chỉ mang tính tham khảo

e Chỉ định và chống chỉ định của MTX

* Chỉ định:

- Liệu pháp phối hợp điều trị ung thư: Bạch cầu cấp, lymphosarcom giai đoạn muộn, u sùi dạng nấm giai đoạn muộn

- Dùng liều cao: MTX có thể dùng liều cao đơn độc hoặc phối hợp với thuốc khác để điều trị ung thư phổi, ung thư xương ung thư biểu bì Khi dùng liều cao phải phối hợp với Follinat Canxi để bảo vệ mô lành

- Tiêm trong vỏ não: Trong trường hợp di căn màng não

* Chống chỉ định:

- Suy thận, suy gan

- Phụ nữ có thai thường và cho con bú

- Thiếu máu, suy tuỷ, rối loạn tạo máu từ trước như giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu

- Đang nhiễm khuẩn, viêm loét đường tiêu hoá

- Bệnh nhân bị suy dinh dưỡng

16

+ Hệ tiêu hoá: Viêm lợi, viêm miệng, viêm hầu họng, buồn nôn, nôn hay gặp với tỷ lệ 55%, triệu chứng này sẽ mất đi sau điều trị 2 ngày, viêm dạ dày, ỉa chảy, xuất huyết tiêu hoá, viêm ruột non, độc với với tế bào gan do teo gan cấp rất hiếm gặp

+ Hệ tiết niệu: Suy thận, viêm bàng quang, đái máu rất hiếm gặp, khiếm khuyết sinh noãn hoặc tinh trùng, thiểu tinh tạm thời, rối loạn kinh nguyệt, hiếm muộn, sảy thai, dị tật phôi

* Quá liều:

+ Dấu hiệu ngộ độc MTX mệt mỏi, đau đầu nhiều, nôn nhiều, vàng da, tiểu ít, tiểu máu, chán ăn, sụt cân tiến triển, giảm bạch cầu, trầm cảm và hôn mê

+ Khi nghi ngờ có hiện tượng quá liều: Dùng ngay Follinat Canxi, là thuốc

có khả năng trung hòa MTX, bằng cách cạnh tranh với MTX để vào tế bào

1.6.2.2 Phác đồ điều trị nội khoa

* Phác đồ đơn liều tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương:

+ Tiêu chuẩn bệnh nhân:

- CNTC chưa vỡ

- Nồng độ β - hCG ban đầu < 5000 mIU/ml

- Siêu âm đầu dò âm đạo: kích thước khối chửa < 3,5 cm không có hoạt động tim thai, không có túi noãn hoàng, dịch cùng đồ < 15 mm

- Huyết động ổn định

- Công thức máu, chức năng gan, thận bình thường

- Không dị ứng với MTX [15]

+ Theo dõi điều trị:

- Tiêm bắp MTX liều 50 mg/m2 da

- Theo dõi nồng độ β - hCG và siêu âm đầu dò âm đạo mỗi tuần cho đến khi nồng độ β - hCG giảm < 25 mUI/ml

- Không khám âm đạo để tránh khả năng vỡ thai ngoài tử cung do khám Tránh giao hợp trong thời gian điều trị [15]

- N2, 4, 6, 8: Folinic acid 0,1 mg/kg cân nặng

- N1: Xét nghiệm β - hCG, tiêm bắp MTX mũi 1: 50 mg/m2 da

N2: Folinic acid 0,1 mg/kg cân nặng

N3: Xét nghiệm β - hCG, so sánh với N1

 Nếu giảm < 15%, tiêm bắp MTX mũi 2: 50 mg/m2 da

 Nếu giảm > 15%, theo dõi β - hCG mỗi tuần đến khi < 5 mIU/ml N4: Folinic acid 0,1 mg/kg cân nặng

N5: Xét nghiệm β - hCG, so sánh với N3

 Nếu giảm < 15%, tiêm bắp MTX mũi 3: 50 mg/m2 da

 Nếu giảm > 15%, theo dõi β - hCG mỗi tuần đến khi < 5 mIU/ml N6: Folinic acid 0,1 mg/kg cân nặng nếu tiêm MTX N5

18

N7: Xét nghiệm β - hCG, so sánh với N5

 Nếu giảm < 15%, tiêm bắp MTX mũi 4: 50 mg/m2 da

 Nếu giảm > 15%, theo dõi β - hCG mỗi tuần đến khi < 5 mIU/ml N8: Folinic acid 0,1 mg/kg cân nặng nếu tiêm MTX N7

* Chỉ định phẫu thuật nội soi khi:

- Có dấu hiệu vỡ khối chửa

- Siêu âm dịch cùng đồ nhiều > 15 mm

- Xuất hiện tim thai

- Nồng độ β - hCG sau 3 lần tiêm MTX không giảm [15]

1.7 Các nghiên cứu trong và ngoài nước về điều trị chửa ngoài tử cung bằng Methotrexat:

- Năm 1982, Tanaka và cộng sự người Nhật Bản đã điều trị thành công chửa ngoài tử cung bằng Methotrexat tai Hoa Kỳ với tỷ lệ thành công là 83% [32]

- Năm 1992, Stovall và Ling tiêm MTX liều 50 mg/m2 da cho 120 trường hợp chửa ngoài tử cung chưa vỡ, kết quả thành công 94,2% [31]

- Năm 2000, Tạ Thị Thanh Thuỷ và Đỗ Danh Toàn nghiên cứu đề tài: “Đánh giá bước đầu điều trị chửa cung chưa vỡ bằng Methotrexat tại Bệnh viện Phụ sản Hùng Vương, Thành phố Hồ Chí Minh” Tỷ lệ điều trị thành công là 90,9% [25]

- Năm 2005, Nguyễn Văn Học tiến hành đề tài: “Nghiên cứu sử dụng

Methotrexat trong điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ bệnh viện Phụ sản Hải Phòng” Tỷ lệ thành công là 83,5% [13]

- Năm 2006, Vũ Thanh Vân đã nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả của

Methotrexat trong điều trị chửa ngoài tử cung tại Bệnh viện Phụ sản Trung

ương” Tỷ lệ thành công là 91,4% [26]

- Năm 2011, Nguyễn Thị Bích Thuỷ đã nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng Methotrexat đơn liều tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội” trên 86 bệnh nhân với tỷ lệ thành công là 86% [24]

19

- Năm 2012, Đỗ Thị Ngọc Lan đã nghiên cứu đề tài: “Tình hình điều trị nội khoa chửa ngoài tử cung tại bệnh viện Phụ sản Trung ương 2012” trên 694 bệnh nhân với tỷ lệ thành công 86,7% [15]

- Năm 2015, Cao Thị Thuỷ đã nghiên cứu đề tài: “Nhận xét điều trị chửa ngoài

tử cung bằng Methotrexate tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2015” với tỷ lệ thành công 85,3% [23]

- Năm 2019, Nguyễn Thị Hường đã nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng Methotrexat tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương năm 2018-2019” với tỷ lệ thành công 81% [14]

20

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Những bệnh nhân được chẩn đoán chửa ngoài tử cung chưa vỡ, được điều trị bằng MTX tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương trong 6/2019 - 8/2019

- Có hồ sơ, bệnh án lưu trữ với đầy đủ thông tin cần thiết cho nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Những bệnh nhân được chẩn đoán có thai được điều trị bằng MTX tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương, nhưng không phải là CNTC hoặc bỏ điều trị trong thời gian nghiên cứu

- Hồ sơ, bệnh án lưu trữ không ghi chép đầy đủ thông tin cần thiết cho nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu

2.2.3 Địa điểm nghiên cứu

Tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương

21

2.2.4 Cách sử dụng thuốc Methotrexat

Theo phác đồ của BVPSTƯ: Tiêm bắp 50 mg/m2

da, tối đa 3 liều

2.2.5 Thời gian nghiên cứu

- Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 4/2020 đến 6/2020

- Thu thập số liệu từ tháng 6/2019 đến 8/2019

- Xử lý số liệu từ tháng 5/2020 đến 6/2020

- Hoàn chỉnh và bảo vệ luận văn theo lịch của nhà trường

2.2.6 Các biến số nghiên cứu

Bảng 3 1 Các biến số nghiên cứu

STT Biến số Định nghĩa Phân loại biến

Phương pháp thu thập số liệu

Mục tiêu 1 Nhận xét các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân điều trị chửa ngoài tử cung chưa vỡ bằng Methotrexat tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương

1 Tuổi

Tuổi: ghi theo lịch dương và phân nhóm theo tiêu chuẩn quốc tế

 Ra máu bất thường: có hay không?

 Đau bụng: có hay không?

Triệu chứng thực thể

 Thân tử cung:

bình thường hay

to hơn bình thường?

 Phần phụ: có khối hay không?

Định tính Hồi cứu

23

 Cùng đồ: khi khám đau hay không đau?

5

Đặc điểm

cận lâm sàng

Trước khi tiêm MTX

 Siêu âm kích thước khốichửa trước điều trị

 Siêu âm dịch cùng

đồ trước điều trị

 Định lượng β - hCG trong huyết thanh

 Thành công: Lâm sàng giảm đau hoặc hết đau, bệnh nhân

ra viện không phải

mổ Cận lâm sàng sau điều trị β - hCG

< 15 mIU/ml

 Thất bại khi: Có

Định tính, định lượng

Hồi cứu