Phân tích hiệu quả và chi phí các phương pháp đóng da bằng sử dụng keo dán sinh học demarbond và đóng da bằng phương pháp khâu da truyền thống trong mổ lấy thai

Sự lựa chọn tối ưu của việc đóng da sau khi sinh mổ vẫn chưa có cơ sở thực hành đểngười bệnh ra quyết định sau khi được Bác Sĩ và tư vấn viên giải thích.Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu n

VÕ THỊ LÀNH

PHÂN TÍCH HIỆU QUẢ VÀ CHI PHÍ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÓNG DA BẰNG

SỬ DỤNG KEO DÁN SINH HỌC DEMARBOND VÀ ĐÓNG DA BẰNG PHƯƠNG PHÁP KHÂU DA TRUYỀN THỐNG TRONG MỔ LẤY THAI

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

TP HỒ CHÍ MINH-2018

VÕ THỊ LÀNH

PHÂN TÍCH HIỆU QUẢ VÀ CHI PHÍ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÓNG DA BẰNG

SỬ DỤNG KEO DÁN SINH HỌC DEMARBOND VÀ ĐÓNG DA BẰNG PHƯƠNG PHÁP KHÂU DA TRUYỀN THỐNG TRONG MỔ LẤY THAI

Chuyên ngành: Kinh Tế Phát Triển (QTLVSK)

Mã số chuyên nghành: 8310105

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS TRƯƠNG ĐĂNG THỤY

TP HỒ CHÍ MINH-2018

Sự lựa chọn tối ưu của việc đóng da sau khi sinh mổ vẫn chưa có cơ sở thực hành đểngười bệnh ra quyết định sau khi được Bác Sĩ và tư vấn viên giải thích.

Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu này so sánh hiệu quả lành thương, hiệu quả về sự hàilòng của người bệnh, tỷ lệ giới thiệu dịch vụ của người bệnh cho người khác và chi phígiữa 2 phương pháp đóng da bằng keo dán da sinh học dermabond và bằng chỉ khâu datruyền thống trong mổ lấy thai

Thiết Kế Nghiên Cứu:

Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đóng da bằng keo dán Dermabond cho 100 trường hợp có đường mổ được dán bằng keo Dermabond và 100 trường hợp có đường mổ tương tự được khâu bằng chỉ theo phương pháp truyền thống, nghiên cứu được tiến hành tại Bệnh viện quốc tế Hạnh Phúc từ ngày 01/02/2018 đến ngày 09/04/2018, theodõi hiệu quả lành thương sau mổ 24 giờ, 7 ngày và 30 ngày, khảo sát mức độ hài lòngcủa người bệnh, người bệnh giới thiệu dịch vụ của bệnh viện cho người khác và chi phí

đang kể (sig=0,000) so với nhóm đóng da bằng chỉ khâu.

Phần Kết Luận:

Đóng da bằng keo dán da dermabond hoặc chỉ khâu truyền thống đều có hiệu quả lành thương như nhau nhưng ở nhóm đóng da bằng keo dán da dermabond với chi phí thấp hơn nhưng sự hài lòng của người bệnh và tỷ lệ người bệnh giới thiệu dịch vụ cho ngườikhác cao hơn so với nhóm đóng da bằng chỉ khâu Cả hai phương pháp đều được chứng minh là an toàn và thành công cho việc đóng da sau khi sinh mổ vì thế có thể làm cơ sở để phầu thuật viên cũng như nhân viên tư vấn giải thích giúp người bệnh đưa

ra quyết định chọn lựa phương pháp đóng da bằng keo dán da dermabond hay chỉ khâu

**************

CHƯƠNG 1 GIỚI THIỆU VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU

1.1 Đặt vấn đề

Cho tới nay, nhiều ứng dụng về keo dán da sinh học dermabond đã được nghiên cứu và

mô tả Nó được sử dụng trong phẫu thuật vùng mặt, phẫu thuật thần kinh ngoại vi,phẫu thuật chỉnh hình, phẫu thuật đầu cổ, phẫu thuật tứ chi hoặc phẫu thuật vú Một sốnghiên cứu khác về so sánh việc sử dụng keo dán da fibrin và 2-octyl-cyanoacrylatetrong phẫu thuật đã kết luận rằng cyan Goacrylate là chất kết dính mô lý tưởng chođóng mép vết thương với độ dính an toàn cao, có độ kéo dãn tốt và giá thành thấp.Keo dán sinh học Dermabond là hợp chất hóa học có tên gọi là Cyanoacrylates, có 4 loại chia thành hai nhóm với sự khác biệt ở chuỗi carbon ngắn và dài Một nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên đồng thời hai phương pháp: Khâu vết thương và dùng keodán cyanoacrylate, kết quả cho thấy thời gian liền vết thương là 28 ngày, giảm 30%

so với dùng chỉ khâu Kiểm tra mô vết mổ khi dán keo bằng hiển vi điện tử không có bằng chứng về sự bất lợi tái tạo mô và cũng không cho thấy có bằng chứng dị ứng từ keo dán

Các nghiên cứu trên đã kết luận rằng thói quen tháo băng để kiểm tra vết khâu sauphẫu thuật là không cần thiết vì mọi việc đã trở nên rõ ràng và ngay trước mắt phẫuthuật viên, do đó tiết kiệm được thời gian và nguồn lực Về mặt học thuật kiểm tra môvết mổ sau khi dủng keo dán da sinh học dermabond bằng kính hiển vi điện tử thìkhông tìm thấy bằng chứng về sự bất lợi tái tạo mô cũng như không tìm thấy bất kỳbằng chứng dị ứng nào từ keo dán da sinh học này Năm 1998, Cục Quản lý Thựcphẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ đã ký duyệt chấp thuận cho lưu hành và sử dụng hai loạisản phẩm keo dán vết mổ có công thức hóa học là: N-butyl-2-cyanoacrylate và 2-octyl-cyanoacrylate được sử dụng để làm liền vết thương, thay thế chỉ khâu

Mặc dù việc sử dụng keo dán da sinh học Dermabond đã được sử dụng ở nhiều nước,nhiều nghiên cứu ở nước ngoài đã chứng minh hiệu quả hồi phục vết thương, đảm bảotính thẩm mỹ, giảm chi phí song việc áp dụng keo dán da sinh học Dermabond ở ViệtNam còn rất hạn chế.

Thông qua các lý do trên và số liệu khảo sát thực tế 10 người bao gồm 5 bác sĩ và 5 bệnh nhân mổ đẻ lấy thai tại TP HCM Kết quả phân tích cho thấy lợi ích trước mắt khi dùng keo dán da sinh học dermabond đó là dễ quan sát vết mổ sau mổ và góp ý củacác bác sĩ là giá của ống keo dán cao nên tiếp tục nghiên cứu thêm xem giữa chi phí và lợi ích của keo dán da sinh học Dermabond có phù hợp hay không Để có cơ sở cho cácbác sĩ cũng như bệnh nhân chọn lựa dùng hay không dùng keo dán da sinh học

dermabond để đóng da sau mổ lấy thai tác giả đã chọn đề tài nghiên cứu “Phân tích hiệu quả và chi phí các phương pháp đóng da bằng sử dụng keo dán sinh học

demarbond và đóng da bằng phương pháp khâu da truyền thống trong mổ lấy thai” làmluận văn tốt nghiệp Thạc sĩ

1.2 Mục tiêu

1.2.1 Mục tiêu chung: Nghiên cứu nhằm phân tích chi phí và hiệu quả của phương pháp đóng da sau mổ lấy thai có dùng keo dán da sinh học dermabond và không dùng keo dán da dermabond, kết quả nghiên cứu sẽ là cơ sở dữ liệu thực nghiệm cung cấp cho nhân viên y tế có thể tư vấn cho bệnh nhân lựa chọn phương pháp đóng da sau

mổ lấy thai

1.2.2 Mục tiêu cụ thể:

- Phân tích hiệu quả lành thương vết mổ giữa hai phương pháp đóng da vết mổ sau

mổ lấy thai có dùng keo dán da sinh học dermabond và không dùng keo dán da sinh học dermabond

- Phân tích sự hài lòng của bệnh nhân giữa hai phương pháp đóng da vết mổ sau mổlấy thai có dùng keo dán da sinh học dermabond và không dùng keo dán da sinh họcdermabond.

- Phân tích kết quả lành thương và sự hài lòng của người bệnh và chi phí đóng da vết

mổ sau mổ lấy thai có dùng keo dán da sinh học dermabond và không dùng keo dán

da sinh học dermabond

1.2.3 Câu hỏi nghiên cứu:

- Chi phí của đóng da vết mổ sau mổ lấy thai có dùng keo dán da sinh học dermabond

và không dùng keo dán da sinh học dermabond gồm nhưng chi phí nào?

- Hiệu quả của việc lành thương vết mổ dựa trên những yếu tố nào?

- Hiệu quả dựa trên sự hài lòng của bệnh nhân như thế nào?

- Chi phí bình quân của đóng da vết mổ sau mổ lấy thai có dùng keo dán da sinh họcdermabond và không dùng keo dán da sinh học dermabond khác nhau như thế nào?

1.3 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

Toàn bộ người bệnh có chỉ định mổ lấy thai tại bệnh viện quốc tế Hạnh Phúc từ ngày01/02/2018 đến ngày 09/03/2018

1.4 Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: Đề tài sử dụng hai cách thiết kế như sau: Nghiên cứu can thiệp cóđối chứng Phương pháp định lượng, sử dụng phần mềm Excel và SPSS 22.0 để thống

kê mô tả mẫu và phân tích số liệu khảo sát

Phương pháp thu thập dữ liệu: Nghiên cứu dùng bảng hỏi để người khảo sát hỏi bệnh nhân, đồng thời thu thập số liệu dựa trên hồ sơ bệnh án của bệnh nhân trong suốt thời gian bệnh nhân nằm viện và gọi điện thoại trực tiếp cho người bệnh ở ngày thứ 7 và ngày thứ 30 sau mổ khi bệnh nhân xuất viện Dữ liệu sau khi thu thập được ghi mã và

hiệu chỉnh loại bỏ phiếu điền sai và có thể yêu cầu người được khảo sát trả lời lại, sau

đó dữ liệu được nhập vào phần mềm SPSS 220.0 để tính toán

1.5 Ý nghĩa của nghiên cứu

Ý nghĩa thực tiễn: Kết quả nghiên cứu sẽ là cơ sở dữ liệu để các bác sĩ và nhân viên y

tế tham khảo về hiệu quả cũng như chi phí của các phương pháp đóng da trong mổ lấy thai có dùng và không dùng keo dán da sinh học dermabond, từ đó bác sỹ và nhân viên

y tế có thể tư vấn giúp người bệnh có cở sở chọn lựa phương pháp đóng da phù hợp, cũng là cơ sở dữ liệu để xây dựng giá gói phẩu thuật phù hợp hơn để nâng cao hiệu quảđiều trị

1.6 Cấu trúc luận văn

Luận văn bao gồm phần mở đầu nêu vấn đề nghiên cứu, mục tiêu nghiên cứu, đốitượng và phạm vi nghiên cứu, phương pháp nghiên cứu và ý nghĩa thực tiễn của nghiêncứu Nội dung chính của luận văn gồm có 5 chương như sau:

Chương 1 Giới thiệu

Chương 2 Trình bày cơ sở lý thuyết

Chương 3 Phương pháp nghiên cứu khoa học

Chương 4 Kết quả và bàn luận

Chương 5 Kết luận và kiến nghi

CHƯƠNG 2 CƠ SỞ LÝ THUYẾT2.1 Cơ sở lý thuyết

2.1.1 Các khái niệm

Cấu trúc của da

Da che phủ toàn bộ cơ thể và bảo vệ cơ thể với môi trường tự nhiên, bề mặt da của người trưởng thành khoảng 1,6 m2 Độ dày của da cũng thay đổi tùy theo độ tuổi, giới tính và tùy vị trí Da được cấu tạo gồm một khối tổng hợp được chia thành ba lớpchính: Lớp thượng bì, lớp trung bì và lớp hạ bì Các phần phụ khác, như tóc, móng vàcác tuyến, cũng được tìm thấy trong da

Da có tính chất đàn hồi có thể co giãn về nhiều phía, có tính chất nhớt, tính chất tạo hình, cùng các lớp biểu mô, cũng như các mô liên kết, các tuyến, lông và nang lông, thớ cơ, và là điểm tận cùng các dây thần kinh, hệ thống mạch máu và bạch mạch Các

tế bào da luôn được thay thế mới hoàn toàn trong vòng 4-6 tuần lễ, do vậy da là một trong các loại mô tế bào sinh trưởng rất nhanh của cơ thể con người

Hình 2.1.1 Cấu trúc của da

Nguồn: placencare.vn

Lớp biểu bì (Epidermis): Là lớp bên ngoài cùng của da con người, thường dày từ

0.07 – 1.8 mm, gần như trong suốt, những những nơi có lớp da dày thường gồm sáulớp tế bào nhưng ở những vùng da mỏng nhất cũng có ít nhất hai lớp tế bào là lớp mầm

và lớp phủ ngoài sừng hóa

Hình 2.1.2 Cấu tạo của nơi da dày

( Nguồn: Mô phôi đại cương NXB YHHN)

Hình 2.1.3 Cấu tạo của nơi da mỏng

( Nguồn: Mô phôi đại cương NXB YHHN)

Lớp biểu bì gồm có năm lớp:

Lớp tế bào sừng: lớp sừng là lớp tế bào ngoài cùng chúng gồm các tế bào dẹt khôngchứa nhân và cấu tạo toàn bộ là chất sừng càng gần bề mặt da thì các tế bào này khôngdính chặt vào nhau nữa và dần dần bong tróc ra, các tế bào bị tróc ra này quyện với mồhôi và chất bã tạo thành chất bẫn trên bề mặt da mà khi kỳ cọ chúng ta có cảm giáccộm trong lòng bàn tay

Lớp bóng: chỉ có ở những vùng da dày, tế bào thì dẹt và sáng lóng lánh không có nhângồm có hai đến ba lớp tế bào

Lớp hạt gồm có ba lớp tế bào hình thoi dẹt, tế bào có nhân và nhân của lớp tế bào hạtsáng hơn và có hiện tượng đang chuyển biến, chuyển hóa

Lớp gai còn gọi là lớp Malpighi đây là lớp dày nhất của da bao gồm những tế bào lớnhơn có cấu tạo bề ngoài giống hình đa giác, khi tế bào này phát triển lớn hơn càng lênphía bề mặt da càng dẹt dần các tế bào này hình thành một lớp mềm như lớp màngnhày vì thế lớp này còn được gọi là lớp nhày

Hình 2.1.4 Cấu tạo lớp gai

( Nguồn: Mô phôi đại cương NXB YHHN)

Lớp đáy: là lớp sâu nhất gồm một lớp tế bào có dạng hình trụ đứng sát vào nhau tạothành hàng rào và nhân tế bào nằm ở giữa lớp tế bào lớp này là lớp cơ bản lớp này cóvai trò sản sinh những tế bào mới để thay những tế bào đã già, hết chức năng.

Bên cạnh các phần chính ở trên, một số phần của da như nang lông, tuyến mồ hôi,tuyến bả, răng, móng và tuyến ngoại tiết, là phần phụ của da nằm trong biểu bì

Con người có thể tồn tại trong môi trường và chống lại tất cả những ảnh hưởng có hạicủa môi trường bên ngoài và ngăn chặn sự xâm nhập của vi khuẩn vào cơ thể là nhờvào chức năng bảo vệ của lớp biểu bì, Các sắc tố melanin cũng thuộc lớp biểu bì cácsắc tố này có vai trò trong việc biểu hiện đặc trưng màu sắc của da cũng như ngăn chặncác tia cực tím tác động đến làn da, ngoài ra lớp biểu bì còn có vai trò rất quan trongtrong việc tổng hợp các vitamin D khi tiếp xúc với ánh nắng mặt trời trước chin giờ bamươi phút buổi sáng

Lớp trung bì (Dermis): Được ngăn cách với lớp biểu bì của da bằng lớp cơ bản đượcgọi là màng đáy, lớp trung bì được cấu tạo bắt đầu bằng lớp rất mỏng khoảng 1/ 10

mm, trên bề mặt lớp này là các gai hình nón nổi lên ăn sâu vào trong lòng biểu bì nêncòn gọi là nhú bì hay là gai bì Ở lớp trung bì có rất nhiều đầu mút của các sợi thầnkinh và cũng có rất nhiều mạch máu nhỏ làm nhiệm vụ nuôi dưỡng cho vùng da Lớptrung bì chính thức có nhiệm vụ nâng đỡ, chống lại các va chạm bên ngoài, lớp này dàykhoảng 0,4 mm bao gồm các mạch máu nhỏ tập trung ở gai bì, các tuyến mồ hôi, cáctuyến thần kinh, , tuyến bã và nang lông

Lớp trung bì là một lớp xơ chắc, được tạo thành từ các tế bào liên kết, bó sợi liên kết,các chất gian bào, cơ dựng long, các tuyến ống và nang lông, mạch máu, và thần kinh.lớp trung bì thường dày hơn lớp biểu bì từ 15 đến 40 lần

Tế bào đặc trưng của lớp trung bì là các nguyên bào sợi, tế bào collagen còn gọi là chấttạo keo chiếm 77% trọng lượng lớp trung bì

Trung bì có chức năng nuôi biểu bì thông qua lớp nhú, là cơ quan bài tiết chất nhờn,

mồ hôi, và đào thải chất bã, các chất độc, ngoài ra còn có chức năng điều chỉnh thânnhiệt, cũng là cơ quan nhận cảm giác và đặc biệt có tính mềm dẻo, tính đàn hồi, hồiphục vị trí và hình dáng trong và sau khi cử động làm da không bị nhăn, ngoài chứcnăng bài tiết lớp trung bì còn hấp thu một số hóa chất, thuốc qua chân lông và ốngtuyến, tái tạo mô hạt giúp vết thương mau lành, và lớp trung bì còn tạo ra các loại men

và chất chế tiết, đáp ứng các phản ứng viêm cũng như các phản ứng dị ứng gọi chung

là là hàng rào sinh học

Lớp hạ bì (Hypodermis): phía dưới trung bì là hạ bì, bao gồm mô liên kết mỡ và cácphần phụ của biểu bì như mạng lưới mach máu, thần kinh, gốc lông và tuyến mồ hôiđều xuất phát từ hạ bì, lớp hạ bì dày từ 0.25cm đến 1cm Không phải vị trí nào của dacũng có lớp hạ bì, một số vùng không có lớp hạ bì thường là lớp da mỏng như da vùngvành tai, mi mắt, cánh mũi, viền môi, nơi tiếp nối da móng tay, móng chân, da bìu, davùng đầu dương vật, da vùng viền hậu mô Vùng bụng, mông có lớp hạ bì, lớp hạ bì cónhiều ảnh hưởng đến thẩm mỹ hình dáng của cơ thể

Chức năng của da

Da có rất nhiều chức năng như bảo vệ, là cơ quan điều nhiệt, kết hợp với ánh nắngcung cấp vitamin D cho cơ thể… và là hàng rào ngăn cản vi khuẩn xâm nhập vào cơthể Các chức năng cụ thể là:

Hình 2.1.5 Cấu trúc sợi collagen

Nguồn: www.medium.com

Biểu bì là lớp bảo vệ chống lại các áp lực, sự cọ sát, và sự mài mòn của các tác độngbên ngoài cơ thể lên da Mô mỡ dưới da tạo thành lớp đệm giúp làm giảm tác động của

sự va đập va chạm, đảm bảo các mô bên dưới được bảo vệ Lớp sừng sẽ dày lên khi datiếp xúc nhiều lần trên cùng một vị trí với các lực bên ngoài cơ thể, ví dụ như cục chai

ở chân Da có chức năng miễn dịch thể và miễn dịch tế bào, khi có các kháng nguyênxâm nhập vào cơ thể qua da, da sản xuất ra tế bào có thể bắt giữ kháng nguyên, xử lý

và trình diện kháng nguyên này với tế bào lympho T, đồng thời các yếu tố sinh học hòatan cũng góp phần thúc đẩy cơ chế miễn dịch này Bản thân tế bào sừng cũng có thamgia vào miễn dịch, nó tiết ra interferon (Trần Đăng Quyết) Một số chất hóa học nhưmàng hydrolipid và axit bảo vệ có chức năng trung hòa với hóa chất có tính kiềm gâyhại cho da, lớp sừng của da cùng với các axit có chức năng bảo vệ cơ thể khỏi các loại

vi khuẩn và nấm, hệ thống miễn dịch của da sẽ khởi động khi các tác nhân gây hại cho

cơ thể xâm nhập qua khỏi hàng rào bảo vệ đầu tiên

Da là cơ quan điều chỉnh nhiệt độ: khi nhiệt độ bên ngoài cơ thể cao, da đổ mồ hôi giúplàm mát cơ thể và làm co các mạch máu ở lớp hạ bì để giữ nhiệt khi nhiệt độ bên ngoài

cơ thể xuống thấp Da cũng là cơ quan kiểm soát cảm xúc, da rất nhạy cảm với vachạm, chấn đông, áp lực, đau và nhiệt độ nhờ các đầu tận cùng của các dây thần kinh.Khả năng tái tạo và hồi phục của da nhở hệ thống tế bào mỡ, tế bào chất béo dưới dacung cấp nhiều chất dinh dưỡng cần thiết cho quá trình này, khi có tổn thương các chấtnày sẽ được hệ thống mạch máu cung cấp đến nơi bị tổn thương

2.1.2 Vết thương

Khái niệm

Vết thương được phân loại theo hình dáng của tổn thương đó là vết thương có cácđường rạch ngay thằng như các vết cắt, các đường rách không ngay thẳng như các vếtrách da và các phần trầy xước mất diện tích da

Vết cắt: thông thường do một vật sắc gây tổn thương sự liền lạc của da như dùng daorạch da khi phẩu thuật, có thể gây chảy máu nhiều nếu các mạch máu nằm bên dướicũng bị cắt đứt, nếu vết cắt sâu thì các dây thần kinh, gân, cơ và xương cũng có thể bịtổn thương.

Vết rách: Thông thường xuất hiện sau chấn thương gây rách da, bề mặt của vùng ta tổnthương thường không thẳng, rìa vết thương nham nhõ, không gọn gang và không thẳngnhư vết cắt

Vết trầy: Thông thường tổn thương gây nên do bề mặt da bị cọ sát, bào mòn các vùngthường gặp các tổn thương này là vùng bên trên các đầu xương như mắt cá chân,khuỷu tay, đầu gối, cẳng chân

Quá trình lành vết thương

Quá trình lành thương: Lành thương là một quá trình trải qua nhiều giai đoan, xảy rangay từ khi bị tổn thương và chia làm 3 giai đoạn chính xảy ra xen kẽ lẫn nhau: giaiđoạn viêm, giai đoạn tăng sinh tái tạo, và cuối cùng là giai đoạn tạo sẹo

Giai đoạn viêm:

Hai loai phản ứng tại chỗ sẽ xuất hiện ngay lập tức đó là phản ứng mạch máu và phảnứng viêm ngay sau tổn thương da như rạch da, bỏng, lóc da, rách da, trượt da

Mạch máu tại chỗ co lại: Do lớp nội mạc mạch máu bị tổn thương, nên hệ thống đôngmáu được khởi động, lúc này xuât hiện hiện tượng ngưng tập tiểu cầu tại nơi mạch máu

bị tổn thương tạo thành cục máu đông để cầm máu Trong lúc này tiểu cầu sẽ phóngthích rất nhiều các hoạt chất sinh học như là Prostaglandine, protease, thromboxanelàm cho mạch máu tại chổ co lại đồng thời tiểu cầu cũng giải phóng ra các yếu tố tăngsinh và hóa hướng động Loạt phản ứng đầu tiên này kéo dài từ năm đến mười phút

Phản ứng giãn mạch máu tại chỗ: là phản ứng tiếp theo phản ưng co mạch máu vì tiểucầu cũng giải phóng một số hóa chất như histamine, serotonin và kinin các hoạt chấtsinh học này làm giãn mạch máu tại chổ dẫn đến hiện tượng tăng tính thấm thành mạchphản ứng này xảy ra trong vòng 48 đến 72 giờ đầu.

Phản ứng của tế bào tại chổ vết thương: so với phản ứng mạch máu thì phản ứng tế bàotại chổ xảy ra chậm hơn Cơ thể phản ứng lại với tổn thương bằng cách lôi kéo bạchcầu đơn nhân, đa nhân, fibroblasts di chuyển đến vùng có vết thương, Các bạch cầunày tiêu diệt vi khuẩn tấn công vào cơ thể qua vết thương, trường hợp vết thương cónhiều vi khuẩn có hiện tượng viêm nhiễm nhiều hơn thì gtiai đoạn viêm sẽ kéo dài hơnngược lại với các vết thương vô khuẩn giai đoạn viêm sẽ ngắn hơn Ngay tại vếtthương đại thực bào chiếm đa số, ngoài vai trò thực bào các đại thực bào này còn tiết racác hoạt chất hướng động và phát triển để kích thích tế bào nội mạch và tế bào sợi nontăng trưởng

Phản ứng mạch máu và tế bào tại chổ vết thương xảy ra xen kẽ với nhau để chuẩn bịtạo thành thành tổ biểu mô, tổ chức hạt, và collagen.Giai đoạn tăng sinh

Giai đoạn tăng sinh:

Giai đoạn tăng sinh là giai đoạn tái tạo mô da, tạo thành chất collagene, hình thànhmạch máu mới và vết thương thì co nhỏ lại…xảy ra đồng thời với giai đoạn viêm Táitạo mô da giữ vai trò vô cùng quan trọng trong quá trình lành thương, bắt đầu từ giờthứ 24 sau mổ, từ xung quanh bờ vết thương và các phần khác như nang lông, tuyếnbã.biểu mô phát triển và tăng sinh môt cách nhanh chóng từ xung quanh mép vếtthương vào bên trong và đạt tối đa sau 72 giờ Đối với vết thương khâu quá trình nàykết thúc ngay sau 24 đến 48 giờ, trái lại những vết thương hở quá trình này kéo dài từ

ba đến năm ngày cho đến khi tổ chức hạt được hình thành Độ ẩm tại chỗ của vếtthương cũng giúp cho làm tăng nhanh quá trình này

Tổ chức hạt được tạo thành từ ngày thứ ba đến ngày thứ tư cho đến khi kết thúc quátrình tái tạo mô da Tổ chức hạt là những tổ chức bao gồm các tế bào viêm, mạch máumới và các tế bào sợi trên nền của các chất collagene, glycoprotein, fibrin, vàglucosaminoglycane Các tế bào sợi được tạo thành tại vết thương từ giờ thứ 48 hoặcgiờ thứ 72 Collagene được tạo thành nhiều nhất vào ngày thứ tư, sau đó các tế bàocollagene tập hợp lại tạo thành sợi và bó sợi Sức căng của bề mặt vết thương tăng dầndựa trên số lượng collagene tăng dần Trong giai đoạn đầu, collagene nhóm I chiếm đa

số, và dần thay thế bằng collagene nhóm III cho đến giai đoạn tạo sẹo Collagene đượctạo thành đến mức tối đa vào tuần thứ ba, và tiến trình này giảm dần trong quá trình tạothành sẹo

Giai đoạn hình thành sẹo:

Giai đoạn hình thành sẹo là tiến trính cuối cùng của tiến trình lành thương, sẹo ngàycàng chắc hơn, sẹo giảm đỏ dần Đây là tiến trình sữa chữa, tổ chức và điều chỉnh lạicác cấu trúc thành phần các sợi Collagene Lúc đầu các bó sợi collagene xắp xếp khôngtuân theo một quy định nào, dần dần chúng được tổ chức sắp xếp lại theo cấu trúc cáclớp song song, nhờ đó sức căng của sẹo sẽ tăng lên Tiến trình hình thành mạch máumới giảm dần cho đến khi không còn mạch máu trên sẹo nữa, giai đoạn này kéo khádài có thể đến tháng thứ 18 Sự tiến triển của sẹo có thể là sẹo bình thường hay là sẹobệnh lý

Sẹo bình thường: Sẹo trưởng thành bình thường có đặc điểm: Phẳng, trắng, mềm mại,đàn hồi, không đau, nhẵn Về mặt vi thể là một cấu trúc biểu mô thật sự, ở lớp trung bì

có những sợi collagen trưởng thành (loại I) xếp song song nhau kích thước 400 – 1500Angstrons giống với da bình thường, những sợi đàn hồi có tỷ lệ thấp Về mặt tế bào:không thấy có nguyên bào sợi cơ, những nguyên sợi ở trạng thái nghỉ Về mặt hóa học:chỉ số Glycosaminoglycanes thấp (nhưng vẫn còn cao hơn bình thường) chỉ số collagen

ổn định, hơi cao hơn bình thường, hoạt động sinh collagen giảm Tương bào hơi nhiều

hơn ở da bình thường, chỉ số Histamine bằng ở da bình thường Hệ thống vi mao mạchcủa sẹo gần giống với da bình thường nhưng cấu trúc của nó thì khác, tuy nhiên không

có trạng thái giảm tưới máu, không có trạng thái tắc lòng mạch (hay xảy ra ở sẹo quáphát trong thời kỳ thoái hóa) Tóm lại, sẹo trưởng thành bình thường là sẹo có cấu trúcđều đặn với hoạt động chuyển hóa thấp

Lành sẹo bệnh lý: Là sẹo phì đại và sẹo lồi, nguyên nhân là do rối loại quá trình lànhsẹo, làm kéo dài thời gian lành sẹo, thậm chí không chấm dứt, không trưởng thành, trởthành một vị trí viêm mạn tính Cần phải phân biệt lành sẹo bệnh lý với lành sẹo khônghoàn hảo do lỗi khi kéo hai mép vết thương lại với nhau

Các yếu tố ảnh hưởng đến tiến trình lành lặn vết thương

Các yếu tố ảnh hưởng tại chỗ: có tầm quan trọng trong việc rút ngắn các giai đoạn củatiến trình làm lành vết thương

Độ ẩm ngay tại chỗ vết thương: Độ ẩm có ảnh hưởng rất nhiều tới tiến trình liền sẹonếu độ ẩm thích hợp tiến trình lành thương sẽ nhanh hơn vì trong môi trường với độ

ẩm thích hợp, các tế bào biểu mô của da phát triển nhanh hơn, khả năng tiêu thụ nănglượng của các tế này bào tăng, tiến trình phủ kín bề mặt của vết thương có hiệu quảhơn đồng thời trực tiếp hơn, kích thích tiến trình tăng sinh của tế bào sợi., ngược lạinếu độ ẩm thấp hay tình trạng khô thì tiến trình lành thương sẽ chậm hơn

Tình trạng máu nuôi tại chổ vết thương: Tất cả các nguyên nhân gây thiếu máu tại chổvết thương như nhiễm trùng, tụ máu, tụ dịch, dị vật, hay thao tác kỹ thuật đều ảnhhưởng đến tiến trình lành vết thương vì tiến trình lành thương tế bào cần lượng oxy rấtcao và không ổn định trong các giai đoạn lành vết thương Trong giai đoạn khởi đầu, vìthiếu máu nuôi dẫn đến lượng oxy cung cấp cho tế bào thiếu, cơ thể thích ứng lại tìnhtrạng này bằng cách kích thích vùng da gần vùng tổn thương tăng sinh mạch máu để

đưa máu nuôi đến các tổ chức xung quang vết thương đồng thời việc thiếu oxy cũnglàm cho tiến trình tái tạo mô da bị chậm lại và tế bào sợi lại tăng sinh.

Tình trạng nhiễm trùng tại chổ vết thương: Thiếu máu nuôi, vết thương bẫn, tình trạng

ẩm ướt đều dẫn đến nhiễm trùng tại chổ vết thương, khi vết thương bị nhiễm trùng thìtiến trình lành thương sẽ bị châm lại, vì vi khuẩn làm tổn thương các tế bào tham giavào quá trình sửa chữa vết thương, kéo dài giai đoạn viêm, tiêu thụ nhiều oxy và cácchất dinh dưỡng ngay tại vết thương nhiều hơn để cung cấp cho quá trình sửa chữa

Kỹ thuật khâu vết thương: khâu vết thương đúng kỹ thuật là một yếu tố cần thiết chotiến trình lành vết thương bình thường Mép vết thương bị nát do răng kẹp phẫu tíchquá lớn, cặp quá chặt, mối chỉ khâu quá chặt, đốt cầm máu hay cắt đốt quá mức đềudẫn đến tình trạng thiếu máu nuôi hay nhiễm trùng vết thương sau này

Mép vết thương khi lành có khuynh hướng co lại Chọn loại chỉ và cách cột nốt chỉ đểsức căng ở bờ vết thương vừa đủ, vì sức căng vừa phải vừa đảm bảo đủ kín vết thươngvừa đảm bảo đủ máu nuôi vùng mô xung quanh vết thương, nếu nốt khâu quá chặc vếtthương sẽ hoại tử không lành thương, sức căng ở bờ vết thương quá lớn cũng làm tăngnguy cơ bung vết mổ sau khi cắt chỉ và gây ra sẹo vết mổ lớn, Đối với các lớp cân, cơ

và dưới da dùng chỉ khâu tự tan được, khâu từng lớp để chia đêu sức căng góp phầnlàm giảm sức căng trên bề mặt vết thương đến mức thấp nhất có thể góp phần giúp sựlành thương tốt, bề mặt vết thương liền đẹp vì thế vai trò của phẫu thuật viên cũng làyếu tố quyết định trong quá trình lành vết thương

Nguyên tắc khâu vết thương: Việc chọn chỉ khâu phụ thuộc vào vị trí, kích thước, hìnhdáng và độ sâu của vết thương Chỉ khâu dùng cho vùng mặt thường là chỉ nhỏ, vùng

da đầu thì chĩ lớn hơn, điện tích da tổn thương rộng thì dùng chỉ lớn hơn, chỉ lớn hơncũng tạo sức của bề mặt vết thương cũng lớn hơn Một điểm quan trọng nữa là ý muốncủa bệnh nhân Với bệnh nhân không muốn quay lại để cắt chỉ, có thể dùng keo dán da

để đóng da Mép vết thương phải được khâu kéo lại với nhau, đảm bảo tổ chức hai mép

vết thương tiếp xúc tốt với nhau từ sâu đến nông, để đạt mục đích này người ta thườngdùng các mũi khâu đi theo từng lớp từ lớp sâu đến lớp nông, tránh khâu lớp này vàolớp kia, theo thứ tự: Lớp cơ, lớp gân, lớp dưới da, lớp da Theo chiều ngang, phải khâucác điểm đối xứng hai bên lại với nhau Theo chiều đứng, các tổ chức hai bên mép vếtthương phải được khâu đối xứng với nhau theo từng lớp tránh hai mép vết chồng lênnhau Kỹ thuật khâu da đường ngang trên xương vệ sau khi mổ lấy thai khâu từ trong

ra theo thứ tự lớp phúc mạc, lớp cơ, lớp cân, lớp dưới da và lớp da Theo nguyên tắckhâu theo chiều ngang từ hai mép về trung tâm đối xứng nhau lần lượt từ trong rangoài

Dụng cụ khâu: Một yếu tố quan trọng khác là chọn loại dụng cụ với kích thước phùhợp Kích thước của kim, chỉ và vết thương phải có hợp lý Chọn kềm kẹp kim và nhípphải cầm nắm được mép da và không gây tổn thương bề mặt da và mô dưới da Điềutrị: Tùy thuộc vào nguyên nhân gây nên vết thương và vị trí của vết thương đảm bảonguyên tắc cơ bản sau:

Vết thương phải được làm sạch trước khi khâu, vì vết thương không được làm sạch cóthể bị nhiểm trùng, việc làm sạch đảm bảo vết thương không còn đất cát, dị vật, môdập nát hay hoại tử Nếu vết thương có nhiều chất bẩn và mảnh vụn không thể làmsạch được ngay, vết thương phải cần phải để hở trong hai hoặc ba ngày hoặc cả tuần đểgiảm nhiễm trùng và khi có mô hạt và bề mặt vết thương sạch rồi vết thương sẽ đượckhâu thì hai Trong một số trường hợp cần thiết kháng sinh sẽ được dùng hoặc có thểvết thương sẽ được cắt lọc tại phòng mổ Đối với các vết trầy xước thường được làmsạch cẩn thận và băng kèm chất giữ ẩm

Bề mặt mép da phải được đính liền nhau có thể bằng chỉ khâu da, băng dán hay keodán da

Tùy theo vị trí vết thương, kích thước vết thương và độ căng bề mặt vết thương mà chỉkhâu hay vật liệu giữ cho mép vết thường liền lạc mà việc tháo bỏ chỉ hay những vật

dụng sẽ được thực hiện sau tứ 5 đến 10 ngày sau khi khâu hay vật liệu Không nên tháo

bỏ sớm vì vết thương sẽ bị bung, hở miệng, nhưng cũng không nên để quá lâu sẽ làmvết thương nhiễm trùng, dễ tạo thành sẹo ở chân chỉ Dưới đây là bảng thời gian cắt chỉtrung bình một số vị trí thường gặp trên cơ thể con người

Bảng 2.1.1 Thời gian cắt chỉ

Nguồn: Trương Lê Đạo, 2008

Chăm sóc tại nhà:

Nếu dấu sinh tồn và các chức năng khác của cơ thể ổn định, vết thương đã được khâucầm máu có thể được nhân viên y tế hướng dẫn người bệnh chăm sóc tại nhà như hoạtđộng nhẹ nhàng, giữ vết thương luôn sạch sẽ và khô ráo, vết thương phải được che đậyngăn cách với môi trường để tránh bị nhiễm vi khuẩn từ môi trường bên ngoài vào vếtthương, bệnh nhân có thể tắm sau 24 giờ đồng hồ nhưng tránh không ngâm thấm vếtthương trong nước và chắc chắn là sau đó vết thương khô ráo

Người bệnh sẽ được dùng thuốc giảm đau nếu đau vết thương thuốc giảm đau đơn giảnthường dùng là paracetamol, theo đơn thuốc được bác sĩ kê toa

Thay băng vết thương phải được thực hiện bởi người có chuyên môn, người bệnhkhông được tự ý thay băng

Các giai đoạn nhiễm trùng vết mổ

Nhiễm trùng vết mổ, trước đây gọi là nhiễm trùng vết thương phẫu thuật, chiếmkhoảng 17% các ca nhiễm trùng của các bệnh nhân nhập viện Nhiễm trùng vết mổđược chia làm nhiễm trùng nông một phần, nhiễm trùng sâu một phần và nhiễm trùngsâu vào nội tạng Bệnh nhân có thể bị nhiễm trùng vết mổ hay không phụ thuộc vào

loại phẫu thuật, vị trí phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, kĩ năng của bác sĩ và hệ miễndịch của bệnh nhân tốt tới đâu để có thể chống lại nhiễm trùng Trong trường hợp phẫuthuật ở vùng xương chậu, ruột, hệ sinh dục và hệ tiết niệu, nhiễm trùng vết mổ sẽ xảy

ra nếu bệnh nhân nhiễm khuẩn đường ruột như coliform và khuẩn kị khí Ngoài ra, vikhuẩn thường được tìm thấy trên da là nguyên nhân phổ biến gây nhiễm trùng như S.aureus, Coagulase Negative Staphylococcus, Klebsiella oxytoca, Klebsiella Phù nề sau

24 giờeumoniae, β-hemolytic Streptococcus group B

Hình 2.1.6 Tỉ lệ nhiễm khuẩn hàng năm tại bệnh viện Y Dược TP HCM

Nguồn: Hồ Viết Thắng, 2018

Theo báo cáo của Hồ Viết Thắng (2018) tại bệnh viện Y Dược TP HCM cho thấy tỉ lệnhiễm khuẩn năm 2010 ở mức 1,4 đối với tỉ lệ nhiễm khuẩn vùng mổ sanh, ở mức 2,25đối với tỉ lệ nhiễm khuẩn vùng mổ phụ Năm 2012, tỉ lệ này đã giảm xuống rõ rệt,nhưng lại tăng dần tới năm 2014 và 2015 mới giảm trở lại Năm 2017 tỉ lệ tỉ lệ nhiễm

khuẩn vùng mổ sanh ở mức 1,34, đối với tỉ lệ nhiễm khuẩn vùng mổ phụ ở mức 0,95.Như vậy, với sự tiến bộ của khoa học kĩ thuật, trình độ của bác sĩ, sự chăm sóc kĩ lưỡnghơn của bệnh nhân, đã giúp tỉ lệ nhiễm khuẩn giảm hơn so với nhiều năm trước.

Những dấu hiệu và giai đoạn của nhiễm trùng vết mổ phụ thuộc vào mức độ nhiễmtrùng bao gồm: Chảy mủ từ vết thương; Đau khi chạm vào vết thương; Vết thươngsưng, tấy và nóng Tùy vào các vết mổ sẽ có các giai đoạn nhiễm trùng khác nhau màkhông được đề cập

Nguy cơ bị nhiễm trùng vết mổ: Nhiễm trùng xảy ra từ 2% đến 3% ở những bệnh nhân

đã từng phẫu thuật và khó phục hồi Bệnh nhân có thể hạn chế khả năng mắc bệnhbằng cách giảm thiểu các yếu tố nguy cơ

Những yếu tố làm tăng nguy cơ mắc nhiễm trùng vết mổ: Những ca phẫu thuật ở vùng

đã từng bị tổn thương hay phẫu thuật trước đó sẽ có rủi ro nhiễm trùng vết mổ cao.Trong trường hợp phẫu thuật đòi hỏi phải cấy ghép như ghép xương chậu, thay khớpgối, phẫu thuật chữa suy hô hấp, đặt van tim nhân tạo, … sẽ khiến người bệnh có nguy

cơ cao bị nhiễm trùng vết mổ Ngoài ra, những người cao tuổi, người bị tiểu đường,béo phì, thiếu dinh dưỡng và hút thuốc trước khi phẫu thuật là đối tượng có khả năngmắc phải nhiễm trùng Đồng thời theo Hồ Viết Thắng (2018) còn có các yếu tố như:Trước phẫu thuật cần làm sạch da, kiểm soát đường huyết, làm sạch lông; Trong phẫuthuật liên quan kháng sinh dự phòng, thời gian phẫu thuật, rửa bụng – rửa âm đạo,đóng vết thương, cung cấp oxygen, nhiệt độ; Sau phẫu thuật liên quan kiểm soát đườnghuyết, cung cấp oxy, băng vết thương, truyền máu

Phương pháp điều trị quan trọng nhất đối với tình trạng nhiễm trùng vết mổ là làm sạchvết thương, gạc che vết thương cần được thay nhiều lần trong ngày Bác sĩ sẽ dùngthuốc kháng sinh trong quá trình làm sạch vết thương nhiễm trùng và chỉ định dùngnhững loại thuốc khác để tránh bị tái nhiễm trùng Việc điều trị có thể kéo dài nếu cónhững dấu hiệu cho thấy vùng nhiễm trùng tiếp tục lấn sâu vào, đặc biệt là gây ra sốt

Hậu quả của việc nhiễm khuẩn vết mổ là rất lớn đối với bản than người bệnh, đối vớigia đình và xã hội: hậu quả là: tăng chi phí điều trị, kéo dài thêm thời gian nằm viện,tang thêm thời gian chăm sóc của nhân viên y tế, kháng sinh sử dụng cho người bệnhnhiều hơn, tang sự đề kháng kháng sinh và người bệnh tổn thương về tinh thần, giảmsức lao động và thời gian lao động Một nhiễm khuẩn vết mổ đơn thuần có thể kéo dàithời gian nằm viện thêm từ 7ngày đến 10 ngày Tại Anh, chi phí điều trị phát sinh donhiễm khuẩn vết mổ thay đổi từ 814 tới 6.626 bảng tùy thuộc loại phẫu thuật và mức

độ nặng của nhiễm khuẩn vết mổ Tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở các nước tiên tiến là 7% Tại các nưóc đang phát triển khoảng 15-25% Ở Hoa Kỳ, nhiễm khuẩn vết mổđứng hàng thứ hai trong nhiễm khuẩn bệnh viện (15-18%), trong các năm từ 1986-

5-1996 có 16.000 trường hợp nhiễm khuẩn vết mổ Hậu quả kéo dài thời gian nằm viện7-10 ngày, tăng tỉ lệ tử vong: 20.000 tử vong/năm, tăng chi phí 3 tỉ đô la mỗi năm vàlạm dụng kháng sinh và tăng đề kháng kháng sinh Theo kết quả nghiên cứu tại Bệnhviện Bạch Mai (2002), thời gian nằm viện và chi phí điều trị phát sinh do nhiễm khuẩnvết mổ là 8,2 ngày và 2,0 triệu đồng Ngoài ra, nhiễm khuẩn vết mổ làm tăng việc lạmdụng kháng sinh và kháng kháng sinh, một vấn đề lớn cho y tế cộng đồng và điều trịlâm sàng trên toàn cầu (bvydhue.com.vn, 2016)

2.1.3 Mổ lấy thai

Định nghĩa

Mổ lấy thai là một phẫu thuật nhằm lấy thai nhi, nhau và màng ối qua một vết mổ ởthành tử cung đang nguyên vẹn (Nguyễn Hữu Thâm và cộng sự, 2016) Nghiên cứucũng cho rằng định nghĩa mổ lấy thai không gồm việc mổ bụng lấy một thai ngoài tửcung trong ổ bụng hay lấy thai đã rơi một phần hay toàn bộ vào trong ổ bụng do bị vỡ

tử cung

Phẫu thuật lấy thai là trường hợp lấy thai và nhau thai ra khỏi tử cung qua đường rạchthành bụng và rạch tử cung (Bệnh viện Từ Dũ, 2016) Đồng thời giáo trình quy trình

kỹ thuật sản phụ khoa của bệnh viện Từ Dũ cũng cho rằng định nghĩa trên không bao gồm mở bụng lấy thai khi thai lạc chỗ nằm trong ổ bụng và vỡ tử cung thai đang trong

ổ bụng

Tình hình mổ lấy thai: Ở Việt Nam cũng như nhiều nước trên thế giới ngày nay tỷ lệ

mổ lấy thai ngày càng tăng lên Năm 1985 Tổ chức y tế thế giới (WHO) khuyến cáo tỉ

lệ mổ lấy thai tốt nhất là từ 5 – 10%, tỉ lệ vượt hơn 15% thì tai biến xảy ra nhiều hơn

Ở Mỹ, tỷ lệ mổ lấy thai vào năm 1988 là 25% và đã tăng lên đến 32.8% vào năm 2011.Theo WHO mổ lấy thai từ 5 - 7% những năm 1970 đến 2003 là 25 - 30% Ở Pháp tỷ lệnày là 11% vào năm 1981 cũng đã tăng lên 20,2% vào năm 2011 (OECD health Data,2013) Trung Quốc năm 2010 tỉ lệ này là 46% Trong một cuộc khảo sát thực hiện năm

2007 - 2008 ở 122 bệnh viện công và tư chọn ngẫu nhiên ở các nước Châu Á về tỉ lệ

mổ lấy thai: Đứng đầu là Trung quốc 46%, thứ hai là Việt nam 36%, Thái lan 30%,thấp nhất là Campuchia 15% (Vũ Thị Nhung, trích theo Nguyễn Hữu Thâm và cs,2016) Theo các nghiên cứu của bệnh viện phụ sản Trung Ương năm 2005 thì tỷ lệ mổlấy thai còn cao hơn là 39,1% Tại Bệnh viện Đa khoa khu vực Ngọc Hồi qua hai nămtheo dõi từ 1/12/2014 đến 1/12/2016 ghi nhận tống số sinh là 2566 ca trong đó mổ lấythai 566 ca chiếm tỉ lệ 22% (Nguyễn Hữu Thâm và cs, 2016) Năm 1985 Tổ chức y tếthế giới (WHO) khuyến cáo tỉ lệ mổ lấy thai tốt nhất là từ 5 – 10%, tỉ lệ vượt hơn 15%thì tai biến xảy ra nhiều hơn

Đường mổ: Đường trắng giữa trên xương vệ, đường ngang đoạn dưới tử cung lấy thai.Chỉ định mổ lấy thai

Chỉ định mổ lấy thai chủ động: Theo Bệnh viện Từ Dũ (2016) cho biết chỉ định mổ lấythai chủ động trong các trường hợp sau: Khung chậu bất thường nếu không phải ngôichỏm thì đều mổ lấy thai, nếu là ngôi chỏm thì mổ khi khung chậu hẹp tuyệt đối,khung chậu méo, thất bại khi làm nghiệm pháp lọt ngôi chỏm để thử thách cho sinhđường dưới nếu khung chậu giới hạn thì phải chỉ định mổ; Đường ra của thai bị cản trở

khi có khối u tiền đạo, nhau tiền đạo trung tâm hay nhau tiền đạo gây chảy máu nhiều;

Tử cung có sẹo mổ trong trường hợp các sẹo mổ ở thân tử cung, sẹo của phẫu thuật mổnang đoạn dưới tử cung từ hai lần trở lên hay mổ lần trước chưa đủ 24 tháng; Chỉ định

mổ vì nguyên nhân của người mẹ như bị bệnh lý toàn thân mạn tính hay cấp tính khisinh đường dưới có thể nguy cơ cho tính mạng, các bất thường ở đường sinh dục dưới,các dị dạng của tử cung; Nguyên nhân về phía thai khi bị suy dinh dưỡng, chậm tăngtrưởng trong tử cung nặng, thai bị bất đồng nhóm máu với mẹ

Chỉ định mổ lấy thai trong quá trình chuyển dạ: gồm các chỉ định tương đối nên cầnnhiều chỉ định để có một chỉ định mổ lấy thai Theo Bệnh viện Từ Dũ (2016) đó là: Chỉđịnh mổ vì nguyên nhân người mẹ khi thai phụ con so có tuổi từ 35 trở lên, có tiền sửđiều trị vô sinh, có bệnh lý và yếu tố sinh khó; Chỉ định mổ vì nguyên nhân của thainhư thai to hơn 4000g không phải do thai bất thường, các ngôi bất thường như ngôivai/ngang, ngôi trán, ngôi thóp trước, ngôi mặt cằm sau, ngôi mông, đa thai nếu thaithứ nhất không phải là ngôi đầu, chuyển dạ có diễn tiến suy thai khi chưa đủ điều kiệnsanh đường dưới; Chỉ định mổ vì bất thường trong chuyển dạ như có cơn co tử cungbất thường sau khi dùng thuốc mà không thành công, cổ tử cung không xóa hay mở, ối

vỡ non/sớm, bất tương xứng đầu thai với khung chậu; Chỉ định mổ lấy thai vì các taibiến trong chuyển dạ là chảy máu vì nhau tiền đạo, nhau bong non, dọa vỡ và vỡ tửcung, sa dây rốn khi thai còn sống, sa chi sau khi đã thử đẩy lên nhưng không thànhcông

2.1.4 Các bước tiến hành mổ lấy thai

Căn cứ theo tài liệu Quy trình kỹ thuật sản phụ khoa của Bệnh viện Từ Dũ (2016) cácbước tiến hành mổ lấy thai như sau:

Bảng 2.1.2 Các bước tiến hành mổ lấy thai

1. Giải thích cho sản phụ và gia đình lý do mổ, các nguy cơ có thể gặp cho mẹ và

bé, ký giấy cam kết truớc mổ

2. Vô cảm: gây mê toàn thân hoặc gây tê ngoài màng cứng hoặc gây tê tủy sống

8. Chèn gạc ướt 2 bên, chừa dây ra ngoài

9. Đặt van trên vệ che bàng quang và bộc lộ rõ vùng đoạn dưới tử cung

10. Rạch phúc mạc theo đường ngang khoảng 2 cm duới “đường bám chặt của phúc mạc”

11. Dùng kéo cong đầu tù tách phúc mạc bóc đuợc của đoạn duới lên trên và xuống dưới, mũi kéo cong lên trên tránh tổn thương động mạch tử cung

12. Dùng dao rạch một đoạn nhỏ ngang 1-2 cm trên đoạn dưới rồi dùng 2 ngón tay trỏ xé rộng vết mổ ngang sang 2 bên

Lấy thai và nhau ra khỏi tử cung

13 Phẫu thuật viên lấy thai bằng bàn tay trái trong khi ngời phụ hút máu và nuớc ối (nếu đầu quá cao có thể dùng Forceps)

14 Sau khi phần chỏm lộ ra ngoài vết mổ, người phụ ấn đáy tử cung để giúp đầu thai nhi sổ ra ngoài

15 Trường hợp ngôi ngang: lấy thai bằng chân thai nhi Nếu là ngôi ngược: lấy thai bằng mông (ngôi ngược kiểu mông) hoặc bằng chân (ngôi ngược hoàn toàn)

16 Lau khô, Kẹp cắt rốn chậm, chuyển thai ra ngoài lau sạch, cho bé nằm trên ngực

mẹ (nếu mẹ đuợc gây tê tủy sống hay ngoài màng cứng)

17 Cho 10 đơn vị oxytocin vào chai dịch truyền đang chảy và cho chảy nhanh để tử cung co hồi tốt (không tiêm oxytocin trực tiếp vào tĩnh mạch)

18 Tiến hành lấy rau

19 Lau sạch buồng tử cung bằng gạc to

20 Nếu khi mổ sản phụ chưa chuyển dạ, nong cổ tử cung bằng ngón tay rồi thay gang

Khâu phục hồi cơ tử cung

21 Phục hồi cơ đoạn dưới tử cung bằng chỉ Vicryl 0, bắt đầu bằng khâu 2 góc tử cung, tránh sót góc

22 Tiếp tục khâu cơ tử cung mũi liên tục hay mũi rời cách nhau 1 cm, có thể khâu thêm lớp thứ 2 để vùi lớp đầu, kiểm tra cầm máu

23 Phủ phúc mạc tử cung bằng chỉ Catgut 00 bằng mũi khâu liên tục, kiểm tra cầm máu

24 Bỏ van trên vệ, lấy gạc, lau sạch ổ bụng, kiểm tra 2 buồng trứng, 2 ống dẫn

trứng, mặt sau tử cung và túi cùng Douglas phía sau

Đóng bụng

25 Khâu phúc mạc thành bụng bằng chỉ Catgut 00 bằng mũi khâu liên tục

26 Khâu 2 cơ thẳng bụng cho sát vào nhau bằng 2-3 mũi Catgut khâu rời

27. Khâu cân bằng chỉ Vicryl 0

28. Nếu lớp mỡ dày thì khâu bằng chỉ Catgut mũi rời hoặc mũi liên tục

29. Khâu da bằng chỉ prolene 4-0 mũi rời hoặc khâu liên tục dưới da

30. Sát khuẩn lại vết mổ và băng vô khuẩn

31. Phẫu thuật viên giữ tay sạch để lấy máu ứ trong âm đạo và xem tử cung co hồi tốthay không, Sát khuẩn âm đạo

32. Lau sạch máu dính trên người bệnh trước khi chuyển qua hồi sức

Nguồn: Bệnh viện Từ Dũ, 2016

Tại giai đoạn đóng bụng ở bước khâu da bằng chỉ Nylon thì áp dụng với nhóm đốichứng, còn nhóm thực nghiệm thì nghiên cứu dùng keo dán dermabond thay thế việcdùng chỉ khâu

Bảng 2.1.3 So sánh hai phương pháp mổ lấy thai

- Chảy máu ít do đoạn dưới tử cung chỉ - Lấy thai dễ, nhanh;

có 2 lớp cơ mỏng (dọc và vòng); - Ít tổn thương động mạch tử cung;

- Dễ phục hồi lớp cơ theo đúng cơ thể - Chảy máu nhiều do rạch qua 3 lớp cơ

- Nhờ có lớp phúc mạc tử cung mau lành lớp cơ;

nên hạn chế sự thông thương giữa buồng - Nguy cơ dính cao;

- Dễ tổn thương động mạch tử cung; cung với ổ bụng Dẫn đến nguy cơ viêm

Nguồn: Nguyễn Hữu Thâm, 2016

2.1.5 Chăm sóc vết thương sau mổ

Nhận định và quan sát vết thương: Vị trí vết thương; Hình dáng và màu sắc vết thương;Tình trạng khô ráo của vết thương; Tình trạng chảy máu tại chổ vết thương Theo Bệnhviện Từ Dũ (2016) thì theo đõi sau phẫu thuật các vấn đề sau: mạch, huyết áp, tổngtrạng, nước tiểu; Co hồi tử cung, huyết âm đạo; Vết mổ thành bụng; Trung tiện

Theo Bệnh viện Từ Dũ (2016) cho biết việc chăm sóc bao gồm: cho thuốc giảm đausau phẫu thuật, cho sản phụ ăn uống sớm, vận động sớm, cho con bú sớm, kháng sinhđiều trị nếu cần Quá trình chăm sóc cần chú ý thay băng vết thương khi vết thương bịthấm ướt dịch, khi vết thương bị chảy máu nhiễm trùng, băng bị ướt

Nguyên tắc chăm sóc vết thương: Giúp vết thương thông thoáng; Ngăn ngừa nhiễmkhuẩn; Tạo điều kiện thuận lợi cho cho tiến trình lành vết thương

2.1.6 Keo dán da sinh học

Các loại keo dán da sinh học

Keo dán da là loại keo dán y tế đặc biệt được dùng để nối hai mép vết thương lại vớinhau, giúp khởi động quá trình lành vết thương ở bên dưới Keo dán da được nghiêncứu trong phòng thí nghiệm chứng minh khả năng tạo màng phim chắc khỏe và ngăncản được xâm nhập của các chủng vi khuẩn Trên lâm sàng, keo dán da được sử dụngvào việc đóng các vết thương nhỏ, đường rạch nhỏ vùng da ít căng Hiện tại trên thịtrường đang có một số loại keo dán da sinh học đã được đưa vào sử dụng và một sốloại đang được nghiên cứu để đưa vào sử dụng

Chất keo phẫu thuật mới được gọi là MeTro kết hợp các protein tự nhiên, có tính đànhồi cao với các phân tử nhạy sáng làm cho nó đông lại trong 60 giây khi tiếp xúc vớitia cực tím Phương pháp sử dụng tia cực tím hóa cứng keo và cho phép nó tạo các liênkết chặt chẽ với các cấu trúc trên bề mặt mô, và vẫn duy trì tính đàn hồi của nó Ngoài

ra còn có một enzyme phân huỷ có thể được điều khiển để xác định thời gian keo tồntại trong vết thương tùy thuộc vào thời gian cần để hồi phục Do có tính đàn hồi cao,

loại keo mới thích hợp để điều trị các vết thương trong các mô co giãn như phổi hoặctim Nghiên cứu đã thử nghiệm thành công với các vết thương trong động mạch vàphổi ở chuột và lợn và đang chuyển hướng tập trung vào các thử nghiệm trên người(khoahocvacongnghevietnam.com.vn, 2017).

Các nhà khoa học ở phòng thí nghiệm CSIRO tại Melbourne (Úc) đã tìm ra một loạikeo giúp hàn gắn vết xương bị gãy và nứt Loại keo này có thể được tiêm trực tiếp vàoxương và sẽ hòa tan khi xương được hàn gắn Loại keo này là chất lỏng không màu.Sau khi bôi xong chiếu dưới ánh sáng cường độ cao, nó nhanh chóng đông cứng lại,giúp cố định các đoạn xương bị gãy Chỉ cần ba đến năm ngày nghỉ ngơi sau phẫuthuật, người bệnh bị gãy xương đã có thể đi lại và làm việc như một người bìnhthường Trong khi đó, phần xương bị tổn thương gãy đã được gắn keo cố định sẽ tiếptục phát triển cho tới khi liền trở lại keo dán được chế tạo từ các loại chất hữu cơ đặcbiệt, sẽ tự tiêu và sẽ được cơ thể hấp thụ hoàn toàn Chính vì vậy, người bệnh khôngcần phải phẫu thuật để lấy keo ra.(https://baomoi.com)

Davis K.P & Derlet RW (2013) cho rằng do các rào cản, bao gồm chi phí, tính khảdụng và yêu cầu theo toa đối với chất kết dính khi dùng trong y tế, việc sử dụngCyanoacrylates trong điều kiện còn kém phát triển là một lựa chọn điều trị có thể chấpnhận được, mặc dù Cyanoacrylates có độc tính tương đối và các đặc tính vật lý khácnhau Nghiên cứu đã mô tả những khác biệt này và khám phá lợi ích trị liệu của keodán Cyanoacrylates thương mại và cấp y tế ở những địa điểm còn nghèo Bài nghiêncứu đã đánh giá nhiều nghiên cứu về các vấn đề liên quan như: sự gắn bó với tính chấtCyanoacrylates, ứng dụng để đóng vết thương, ứng dụng cho các vấn đề về da, tácdụng kháng khuẩn, tác dụng phụ và chi phí

Keo dán da sinh học là một phương pháp đóng kín vết hở da cho phép nó gắn vàođường mổ và khép dính hai mép vết mổ lại đồng thời tạo ra một lớp màng bảo vệ chovết thương và giữ ẩm vùng này, tạo ra hàng rào ngăn cản nguồn nhiễm từ bên ngoài và

tạo ra hiệu quả kháng khuẩn, nó phù hợp mô về mặt sinh học và cơ học ở da người,chịu được lực căng của mô Từ đó kiểm soát vết mổ tốt hơn trong thời kỳ hậu phẫu(https://bsdien.com) Các polyme Cyanoacrylate bị phân hủy bởi sự phân hủy thủyphân, dẫn đến formaldehyde và alkyl-cyanoacetate Giảm thiểu sự hấp thu các dẫn xuấtđộc hại này tạo ra một sản phẩm ít bị hoại tử và sinh học hơn (Davis K.P & Derlet RW.,2013).

Do nhiều loại keo dán có hiệu quả cao đang trong quá trình nghiên cứu như nêu trên,thì hiện nay keo dán da dùng tại chỗ Dermabond được bệnh viện và các viện thẩm mỹ

sử dụng phổ biến Đặc biệt sử dụng trong nâng ngực nội soi, phẫu thuật tạo hình thànhbụng công nghệ Harmonic, phẫu thuật tim mạch, lồng ngực, phẫu thuật sản khoa, phẫuthuật thẩm mỹ Sản phẩm hiện cũng được các gia trang bị trong tủ thuốc cấp cứu giađình, sản phẩm hữu dụng và cần thiết Phù hợp cho người cắt môi vì sử dụng keo dángiúp ăn uống thoải mái không sợ đau rát khi tiếp xúc do muối trong thức ăn Và cònnhiều lý do khác, cho nên đề tài đã chọn keo dán dermabond để nghiên cứu

Keo dán da sinh học dermabond

Hình ảnh hộp keo dán da sinh học dermabond trên thị trường như sau:

Hộp keo dán da sinh học dermabond

Nguồn

https://medstock.ua

Thành phần: Keo dán Dermabond có tên hóa học là Cyanoacrylates (C5H5NO2).Cyanoacrylates (CA) chuỗi dài với các tính chất thuận lợi hơn cho việc sử dụng y tế đãđược phát triển Trong số này, hiện tại chỉ có một vài CA được FDA (US Food andDrug Administration) chấp nhận là: 2-octyl cyanoacrylate (OCA, Dermabond) và cáccông thức khác nhau của n-butyl-2-cyanoacrylates (BCA) (Davis K.P & Derlet RW.,2013) Có 4 dạng hợp chất hóa học được sử dụng là: Ethyl cyanoacrylate; Butylcyanoacrylate; Methyl cyanoacrylate; Isobutyl cyanoacrylate (www.slideplayer.com)Cấu tạo: keo dán da sinh học Dermabond có cấu tạo hóa học như sau:

Đặc tính: Vô khuẩn, dính da tại chỗ dạng lỏng Thành phần 2-Octyl Cyanoacrylate,màu tím Không tiêu Một ống sử dụng một lần Tạo nên một màng dính mềm dẻo, linhhoạt Bảo quản ở nhiệt độ phòng trong vòng 24 tháng

Cơ chế hoạt động: Chuỗi phân tử polyme được tạo thành trong một phản ứng tỏa nhiệtkhi tiếp xúc với hơi ẩm để tạo thành một màng phim kết dính Kết dính trong vòng 45-

90 giây sau lớp dính cuối cùng Đạt lực giữ tối đa sau 2,5 phút Lớp phim sẽ bong trócdần trong vòng bảy đến mười ngày tương tự biểu mô da

Hình 2.1.8 Cấu trúc hóa học của keo dán da sinh học

dermabond Nguồn www.3dchem.com

Lợi ích: Sau 3 phút sử dụng, Dermabond cho lực giữ vết thương tương tự mô tự liềntrong 7 ngày Ngăn chặn vi khuẩn xâm nhập, giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ Đạt hiệuquả thẩm mỹ tương đương với dùng chỉ khâu Tiết kiệm thời gian (Nhanh hơn khâubằng chỉ) Bệnh nhân cảm thấy thoải mái hơn Không phải cắt chỉ

Ưu điểm: Dermabond tạo thành một hàng rào ngăn chặn vi khuẩn trong suốt quá trìnhliền da, có thể ngăn chặn được năm loại vi khuẩn như Escherichia coli, Staphylococcusaureus, Enterococcus faecium, Staphylococcus epidermidis, Pseudomonasaeruginosa…

Chỉ định: Dùng để gắn liền những mép da gần nhau và dễ dàng gắn kết như vết mổ baogồm cả những lỗ chọc dò nhỏ được tạo ra trong quá trình vi phẫu và các vết rách dochấn thương đơn thuần nhưng phải làm sạch hoàn toàn vết rách da Có thể dùng để gắnkết mô lại nhưng không dùng ở các vết khâu ở sâu dưới da Chuẩn bị da trước khi dùngkeo dán Vết thương phải được làm sạch và loại bỏ hoàn toàn mô chết theo quy trình

phẫu thuật chuẩn trước khi dùng Dermabond Đối với vết thương vùng mặt: Với nhữngvết thương ở gần mắt cần tránh để dung dịch Dermabond tiếp xúc với mắt, bệnh nhânphải nhắm mắt lại hoặc bảo vệ bằng gạc Sau khi dán da bằng keo dán da sinh họcDermabond, trên da sẽ có một màng phim mỏng trong suốt cần chú ý: Không dùng keodán da thuốc mỡ hoặc dịch lỏng lên lớp phim này, không cần thay băng hằng ngày Cóthể tắm sau khi dùng Dermabond nhưng không được chà sát mạnh hoặc dùng xà bông.Không bóc hoặc cào lớp phim mỏng trên da Lớp phim này có thể tự bong sau năm đếnmười ngày Không nên đi bơi khi lớp phim chưa bong tróc.

Chống chỉ định: Vết thương có dấu hiệu nhiễm khuẩn, hoại tử, hoặc các vết cắn Vùngniêm mạc hoặc các vùng tiếp giáp da với niêm mạc (ví dụ, khoang miệng, môi) hoặc làvùng lông tóc Bệnh nhân mẫn cảm với cyanoacrylates hoặc với formaldehyde Vếtthương ở những vùng có sức căng lớn như khuỷu tay, các khớp ngoại trừ các khớpđược cố định trong quá trình liền vết thương hoặc dùng chung với các vật dụng đóng

da khác Dưới da vì keo dán da sinh học Dermabond không tiêu và có thể gây phảnứng nhiễm trùng vết thương Các vùng ẩm thường xuyên hoặc phải chịu ma sát

Tác dụng phụ: Phản ứng dị ứng có thể xảy ra với một số bệnh nhân mẫn cảm vớicyanoacrylate Lớp dịch dermabond có phản ứng tỏa nhiệt có thể gây nóng hoặc tạo ra

sự bất tiện với một vài bệnh nhân Dermabond có thể gây kích ứng khi tiếp xúc trựctiếp với mắt

2.1.7 Chi phí và hiệu quả

Khái niệm chung về chi phí:

Nguồn lực nói chung và đặc biệt nguồn lực y tế nói riêng luôn hạn hẹp, các nhà kinh tếứng dụng ngoài việc xây dựng mô hình cho phân bố nguồn lực, họ cũng đã tiêu tốn rấtnhiều thời gian vào việc tính toán thang đo và xử dụng các nguồn lực một cách hợp lý.Việc thu thập và phân tích các số liệu về vấn đề chi phí và thức đo hiệu quả của mộtchương trình chăm sóc sức khỏe ban đầu hay một dịch vụ y tế nào đó sẽ cung cấp

những thông tin có giá trị cho các nhà hoạch định kế hoạch, xây dựng chính sách vàcác nhà nghiên cứu để họ có thể lập kế hoạch kinh phí; Đánh giá việc sử dụng nguồnlực con người; nguồn lực tài nguyên và nguồn lực xã hội một cách hiệu quả Hiệu quảcủa việc xử dụng các nguồn lực khác nhau trong triển khai chương trình hoặc trongcung cấp một dịch vụ y tế nào đó là phương pháp đánh giá phân tích chi phí hiệu quả,phân tích chi phí lơi ích để xem xét chọn lựa các chương trình và các can thiệp y tếkhác nhau.

Do nguồn lực giới hạn, lượng giá kinh tế là yếu tố cần thiết trong trong hoạch địnhchiến lược y tế Trong các phương pháp lượng giá kinh tế, phân tích hiệu quả chi phí làmột công cụ hữu dụng cơ bản để lượng giá và đánh giá hiệu quả của chương trình y tếhoặc can thiệp y tế (Tan-Torres et al., 2015)

Đối với các nhà kinh tế thì chi phí cơ hội chính là cơ hội sử dụng nguồn lực, chi phícủa bất kỳ một hàng hóa dịch vụ nào đó cho việc sản xuất ra hang hóa hay dịch vụ nàychính là sự mất đi cơ hội sản xuất ra hàng hóa hay dịch vụ khác Do vậy chi phí kinh tếkhông chỉ là chi phí tài chính mà nó còn bao gồm các nguồn lực được sử dụng để tạo rahiệu quả của hoạt động đó Những chi phí này có thể bao gồm các nguồn viện trợ,nguồn lực và thời gian của các hộ gia đình tham gia vào hoạt động đó và những tácdụng phụ có lợi và không có lợi của của hoạt động đó Như vậy chi phí kinh bao gồmchi phí kế toán và chi phí cơ hội

Chí phí của một loại hàng hóa dịch vụ là giá trị của nguồn lực được sử dụng để sảnxuất ra hàng hóa, dịch vụ đó

Để dễ dàng, thuận tiện và có thể so sánh được, nên tất cả các chi phí đều được quy vềcùng giá trị được tính bằng đơn vị tiền tệ, số tiền chính là nguồn lực được sử dụng.Phân loại chi phí:

Phân loại tất cả các chi phí của một dự án, một hoạt động là rất cần thiết, Một hệ thốngphân loại chi phí tốt tùy thuộc vào nhu cầu của một tình huống hoặc một vấn đề cụ thểnhưng phụ thuộc vào ba yếu tố cơ bản: Phân loại chi phí phải hợp lý với tình huống cụthể; Phân loại chi phí không được chồng chéo; Phân loại chi phí được lựa chọn phảiche phủ toàn bộ các khả năng có thể có được.

Phân loại chi phí theo đầu vào (liên quan mật thiết đến sản phẩm đầu ra) phương phápphân loại này rất thuận tiện và được sử dụng rộng rãi nhất Các loại đầu vào được đượcnhóm lại trong đó có các thành phần có đặc tính tương tự như nhau Nếu được sử dụngđúng phương pháp này rất có giá trị

Chi phí vốn và chi phí thường xuyên: trước hết cần phân biệt giữa chi phí vốn và chiphí thường xuyên (chi phí cho hoạt động) Sự phân loại hai loại chi phí này dựa trênthời gian sử dụng có thể có của hàng hóa và dịch vụ được mua

Chí phí cố định và chi phí biến đổi:

Chi phí cố định: chi phí cố định là những khoản chi phí không biến đổi khi mức hoạtđộng thay đổi, nhưng khi tính một đơn vị hoạt động căn cứ thì định phí thay đổi Khimức hoạt động tăng thì định phí tính cho một đơn vị hoạt động căn cứ giảm và ngượclại ví dụ như lương

Chi phí biến đổi: chi phí biến đổi là những khoản mục chi phí có quan hệ tỉ lệ thuận vớibiến động về mức độ hoạt động, là chi phí thay đổi phụ thuộc vào mức sản lượng đầu

ra của hàng hóa, dịch vụ

Phân loại theo hoạt động chức năng:

Chi phí trực tiếp những chi phí có quan hệ trực tiếp đến quá trình sản xuất ra từng loạisản phẩm và dịch vụ và được tính trực tiếp vào giá của đơn vị sản phẩm, loại sản phẩmdịch vụ ví dụ như tiền lương trả công cho công nhân, nguyên vật liệu dùng trong sản

xuất, công cụ lao động nhỏ dùng vào sản xuất và mọi chi phí trực tiếp khác tính bằngtiền…chi phí y tế trực tiếp là giá trị của các nguồn lực cần thiết cho việc thực hiện, tiếpnhận và duy trì các can thiệp y tế hoặc việc điều trị Người bệnh, nhân viên y tế, ngành

y tế và xã hội đều có thể gánh chịu phải gánh chịu chi phí này

Chi phí gián tiếp những chi phí có quan hệ đến hoạt động chung của đơn vị, phânxưởng, doanh nghiệp mà được tính vào giá thành một cách gián tiếp bằng phương phápphân bổ

Phân tích chi phí theo mức độ: Chi phí ở trung ương; Chi phí ở tỉnh; Chi phí ở vùng;Chi phí ở huyện

Phân loại theo nguồn kinh phí: Kinh phí bộ y tế; Kinh phí được tài trợ bởi tổ chức phichính phủ; Kinh phí từ các nhà tài trợ khác…

Phân loại theo ai chịu chi phí: Chí phí bên trong; Chi phí bên ngoài; Chi phí rõ ràng;Chi phí không rõ ràng

Tổng chi phí, chi phí trung bình: Tổng chi phí là tổng của tất cả các chi phí để sản xuất

ra một mức sản phẩm nhất định Chi phí trung bình là chi phí cho một sản phẩm đầu ra.Chi phí trung bình được tính bằng tổng chi phí chia cho số lượng sản phẩm

Các công thức tính chi phí:

Tổng chi phí (TC) = Chi Phí cố định (FC) + chi phí thay đổi (VC)

= Chi phí vốn + chi phí thường xuyênTC

Chi phí trung bình=

-Q

TVC

Chi phí thay đổi trung bình (AV) =

-QTrong đó TVC Tổng chi phí thay đổ

Trong lĩnh vực y tế, sự hiểu biết về chi phí của dịch vụ y tế thì có thể mang lại nhữngthông tin quan trọng cho cả những người làm kế hoạch và người quản lý, nó giúp họphân tích được những nguồn lực nào đang sử dụng cũng như những nguồn lực nàođang được sử dụng một cách có hiệu quả và công bằng

Chi phí biên: Chi phí biên (Cm) là chi phí thêm khi sản xuất thêm một đơn vị sản phẩmhàng hóa nào đó, nói cách khác đó là chi phí nảy sinh khi chuyển từ n sản phẩm sangn+1 sản phẩm

Cmn+1 = TCn+1 – TCn

Trong đó TC= Tổng chi phí (Total Cost)

Nói rộng hơn, chi phí biên thể hiện sự thay đổi về mối quan hệ giữa tổng chi phí vớikhối lượng hoạt động của một chương trình nào đó Khái niệm về chi phí biên rất cóích trong đánh giá kết quả rộng lớn của độ bao phủ theo khu vực địa lý của chươngtrình

Tính chi phí:

Tính chi phí cho người cung cấp dịch vụ: Trong thực hiện tính kinh phí, một số kháiniệm kinh tế chung cần phải được xem xét Chi phí toàn bộ, chi phí thay thế: Theo quyđịnh chung chi phí cần được tính toán dựa trên cơ sở toàn bộ chi phí Chi phí đó cầnđại diện chi phí cho mua một vật gì đó trong thời điểm hiện tại chứ không phải giá banđầu của vật đó Chi phí vốn, chi phí thường xuyên: sự phân biệt giữa chi phí vốn và chi

phí thường xuyên dựa trên thời gian sử dụng đồ vật đó Xử lý đối với đồ vật viện trợ,

có những đồ vật không được mua trực tiếp nhưng chi phí cho những đồ vật đó vẫn phảiđược tính đến và có như vậy thì toàn bộ giá trị nguồn lực mới được tính hết, tính đủcho một hoạt động

Tính chi phí cho những phần chiếm chi phí lớn trước để tránh những sai lệch do tínhtoán Năm bước chính trong tính toán chi phí: Xác định nguồn lực được sử dụng để tạo

ra dịch vụ y tế đang được tính toán; Ước tính số lượng mỗi đầu vào đang được sửdụng; Định rõ giá trị tiền tê cho mỗi đầu vào và tính tổng chi phí cho đầu vào; Phân bổchi phí cho mỗi hoạt động; Sử dụng đo lường của sản phẩm dịch vụ để tính chi phítrung bình; Tính chi phí trung bình cho mỗi hoạt động

Do chúng ta thường quan tâm đến chi phí cho các hoạt động khác nhau trong cơ sở y tếhay các chương trình y tế bước tiếp theo sẽ là ước tính chi phí trung bình cho mỗi lầnkhám hoặc nhận dịch vụ Khi chúng ta đã tính được tổng chi phí cho từng hoạt động,kết hợp số liệu này với số liệu về mức sử dụng hoạt động đó trong một khoản thời gian

sẽ cho phép chúng ta tính chi phí trung bình cho mỗi hoạt động

Lựa chọn thời gian và chiết khấu: Phần lớn các can thiệp y tế có chi phí và kết quả ởnhững thời điểm khác nhau, có thể chi phí một lần hoặc nhiều lần riêng biệt cho cácchương trình hoặc các hoạt động khác nhau Câu hỏi đặt ra là chi phí ngày hôm nay vàchi phí sau mười năm nữa có bằng nhau hay không

Phương pháp so sánh chi phí hiệu quả ở các thời điểm khác nhau gọi là chiết khấu;Chiết khấu là phương pháp dùng để điều chỉnh giá trị của chi phí và kết quả ở các thờiđiểm khác nhau về cùng một thời điểm chung, thông thường chiết khầu điều chỉnh giátrị tương lai thành giá trị hiện tại

Các yếu tố lựa chọn thời gian cần xem xét là: