Nhận xét tình trạng và đặc điểm hình ảnh chấn thương bụng kín tại bệnh viện e

Giá trị của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh trong chấn thương bụng .... Trước kia việc chẩn đoán những tổn thương trong ổ bụng- nơi mắt thường không nhìn thấy trực tiếp

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

Hà N ội – 2020

LỜI CẢM ƠN

Trước hết, em xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu Khoa Y Dược, Đại học

Quốc gia Hà Nội, các thầy cô giảng viên Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ em trong quá trình học tập và nghiên cứu để

em có thể hoàn thành khóa luận này

Em xin bày tỏ sự kính trọng, lòng biết ơn chân thành tới PGS.TS Nguyễn Văn Sơn người Thầy đã trực tiếp hướng dẫn, tận tình giúp đỡ em rất nhiều trong suốt thời gian thực hiện và hoàn thành khóa luận

Em xin cảm ơn chân thành Ban lãnh đạo Bệnh viện E, các cô chú, anh chị đang công tác tại các khoa phòng trong bệnh viện đã tạo điều kiện giúp đỡ để em thu thập số liệu cho nghiên cứu này

Em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới các thầy cô giảng viên Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội đã dạy dỗ, trang bị kiến thức cho em trong suốt 6 năm theo học tại trường

Cuối cùng, em xin cảm ơn gia đình, bạn bè đã luôn theo sát, chia sẻ, động viên và tạo điều kiện giúp em hoàn thành khóa luận này

Xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày … tháng … năm……

Sinh viên

Đào Thị Quỳnh Dương

L ỜI CAM ĐOAN

Em là Đào Thị Quỳnh Dương, sinh viên khóa QH.2014.Y, ngành Y đa khoa, Khoa Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan:

1 Đề tài “Nhận xét tình trạng và đặc điểm hình ảnh chấn thương bụng kín tại

Bệnh Viện E” là đề tài do bản thân em thực hiện dưới sự hướng dẫn của

2 Các số liệu trong đề tài là hoàn toàn trung thực, chưa từng được công bố ở bất kì nghiên cứu nào khác

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

M ỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 3

1.1 Định nghĩa 3

1.2 Cơ chế tổn thương 3

1.2.1 Cơ chế trực tiếp 3

1.2.2 Cơ chế gián tiếp 3

1.2.3 Cơ chế sức ép 3

1.3 Cơ sở giải phẫu 3

1.4 Tổn thương giải phẫu bệnh lý 5

1.5 Triệu chứng và chẩn đoán 6

1.5.1 Hội chứng chảy máu trong 6

1.5.2 Hội chứng viêm phúc mạc 6

1.5.3 Cận lâm sàng 6

1.6 Giá trị của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh trong chấn thương bụng 7

1.6.1 Xquang bụng không chuẩn bị 7

1.6.2 Siêu âm 7

1.6.3 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)- CT scanner 8

1.6.4 Chụp đường mật- tụy ngược dòng (ERCP) 9

1.6.5 Chụp cộng hưởng từ (MRI) 9

1.7 Triệu chứng cơ bản của chấn thương bụng trên hình ảnh học 9

1.7.1 Dịch trong ổ bụng 9

1.7.2 Tụ máu sau phúc mạc 10

1.7.3 Khí trong và ngoài phúc mạc 11

1.7.4 Các dấu hiệu cơ bản của tổn thương tạng đặc 11

1.8 Phân độ chấn thương 13

1.8.1 Chấn thương gan 13

1.8.2 Chấn thương lách 14

1.8.3 Chấn thương thận 15

1.8.4 Chấn thương tụy 15

1.9 Điều trị 16

1.9.1 Nguyên tắc điều trị 16

1.9.2 Xử trí các tình trạng cấp cứu 16

1.9.3 Điều trị đặc hiệu 16

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

2.1 Đối tượng nghiên cứu 17

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 17

2.3 Phương pháp nghiên cứu 17

2.4 Phương pháp thu thập số liệu 19

2.5 Xử lý và phân tích số liệu 19

2.6 Sai số và cách khống chế sai số 19

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu 19

2.8 Hạn chế của nghiên cứu 19

CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 20

3.1 Đặc điểm về nhóm bệnh nhân nghiên cứu 20

3.2 Tình trạng bệnh nhân lúc vào viện 22

3.3 Thăm khám lúc vào viện 23

3.4 Xét nghiệm 25

3.5 Chẩn đoán hình ảnh 28

3.6 Kết quả điều trị 32

CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN 34

4.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 34

4.2 Tình trạng BN khi vào viện 35

4.3 Điều trị 46

CHƯƠNG V: KẾT LUẬN 48

5.1 Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm 48 5.2 Đặc điểm hình ảnh 48

DANH M ỤC BẢNG

Bảng 1.8.1: Phân độ chấn thương gan theo AAST 1994 13

Bảng 1.8.2: Phân độ chấn thương lách theo AAST 1994 14

Bảng 1.8.3: Phân độ chấn thương thận theo AAST 1994 15

Bảng 1.8.4: Phân độ chấn thương tụy theo AAST 1990 15

Bảng 3.1.1 Đặc điểm nhân trắc 20

Bảng 3.1.2 Liên quan giữa LDVV và đặc điểm giới tính 21

Bảng 3.1.3 Liên quan giữa LDVV - nghề nghiệp 21

Bảng 3.1.4: Tiền sử bệnh tật 22

Bảng 3.2.1 Sơ cứu/ điều trị ban đầu 22

Bảng 3.2.2 Toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn 23

Bảng 3.3.1 Triệu chứng cơ năng 23

Bảng 3.3.2 Dấu hiệu thực thể 24

Bảng 3.3.3 Chấn thương phối hợp kèm theo 24

Bảng 3.4.1 Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi 25

Bảng 3.4.2 Xét nghiệm chức năng thận 26

Bảng 3.4.3 Liên quan chỉ số creatinin với chấn thương thận trên phim CT ( 49 BN chụp CT) 26

Bảng 3.5.1 Số BN được thăm dò chẩn đoán hình ảnh 28

Bảng 3.5.2 Kết quả chụp Xquang bụng không chuẩn bị 28

Bảng 3.5.4 Phát hiện dịch ổ bụng trên siêu âm 29

Bảng 3.5.5 Tổn thương thường gặp khi có chấn thương tạng trên siêu âm 30

Bảng 3.5.6 Tổn thương trên phim CT ổ bụng 30

Bảng 3.5.7 Các cơ quan tổn thương trên CT ổ bụng 31

Bảng 3.5.8 Chẩn đoán xác định khi ra viện (kết hợp lâm sàng, cận lâm sàng) 32

Bảng 3.6.1 Phương pháp điều trị 33

Bảng 3.6.2 Kết quả điều trị 33

Bảng 4.2.1: Đánh giá mức độ thiếu máu theo ATLS 37

DANH M ỤC HÌNH

Hình 1.1: Giới hạn (A) và phân chia ổ bụng (B) 4

Hình 1.2:Tổn thương trên Xquang bụng không chuẩn bị 7

Hình 1.3: Chụp nội soi mật tuy ngược dòng 9

Hình 1.4: Dịch trong ổ bụng 10

Hình 1.5: Tụ máu sau phúc mạc do chấn thương thận trái có thoát thuốc cản quang ra vùng tụ máu 10

Hình 1.6:Mất liên tục thành dạ dày và thành ruột 11

Hình 1.7: Tụ máu dưới bao gan 11

Hình 1.8: Tụ máu nhu mô 11

Hình 1.9: Rách (vỡ) nhu mô gan 12

Hình 1.10: Tổn thương mạch máu 12

Hình 2.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 18

Biểu đồ 3.4.1 Các mức tăng hoạt độ GOT 27

Biểu đồ 3.4.2 Các mức tăng hoạt độ GPT 27

4 BLXH: Bạo lực xã hội

5 BCTT: bạch cầu đa nhân trung tính

6 CLVT: Cắt lớp vi tính

7 CUPM: Cảm ứng phúc mạc

8 CVP: Central Vennous Pressure (Áp lực tĩnh mạch trung tâm)

9 ERCP: Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (Nội soi mật tụy ngược dòng)

10 FAST: Focused Assessment with Sonography for Trauma (Siêu âm bụng tập trung trong chấn thương)

11 GOT: Glutamat Oxaloacetat Transaminase

12 GPT: Glutamat Pyruvat Transaminase

13 HCT: Hematocrit

14 Hb: Hemoglobin

15 HSSV: Học sinh sinh viên

16 MRI: Magnetic resonance imaging (Chụp cộng hưởng từ)

17 LDVV: Lý do vào viện

18 LĐCT: Lao động chân tay

19 LĐTO: Lao động trí óc

20 PUTB: Phản ứng thành bụng

21 TNGT: Tai nạn giao thông

22 TNLĐ: Tai nạn lao động

23 TNSH: Tai nạn sinh hoạt

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngày nay, sự phát triển nhanh của kinh tế, xã hội kéo theo sự đô thị hóa, phát triển nhiều ngành nghề lao động giúp cuộc sống con người đầy đủ, ấm no hơn Tuy nhiên, ngoài những lợi ích thì công nghiệp hóa- hiện đại hóa cũng gây ra nhiều rủi

ro cho con người, trong đó phải kể đến chấn thương- nguyên nhân thứ 3 gây tử vong trên thế giới [32], hay găp nhất là tai nạn giao thông hàng năm đã cướp đi sinh

mạng của hơn 5 triệu người trên thế giới cũng như làm hàng chục triệu người

thương tật [35]

Đa số các tổn thương gây bởi những phương tiện có vận tốc, năng lượng cao như phương tiện giao thông hiện đại hay do hỏa khí Sự tàn phá của nguồn năng lượng này có thể mang đến những hậu quả vô cùng nghiêm trọng Chấn thương có

thể gây tổn thương mọi tổ chức, mọi vị trí của cơ thể Bụng là nơi rất dễ bị tổn thương, chiếm 8-10% số tai nạn nói chung [3] Do thành bụng mỏng, không có xương che chắn, chứa nhiều tạng đặc, tạng rỗng cũng như mạch máu, thần kinh Các tạng đều có tỷ trọng, khối lượng khác nhau và được cố định chủ yếu bởi các dây chằng, mạc treo Do đó, những tác động qua thành bụng có thể gây giằng xé, vỡ các tạng đặc và thủng, rách các tạng rỗng Mỗi loại tổn thương có tiến triển, nguy

cơ riêng như tự liền, chảy máu, viêm phúc mạc, áp xe… Tử vong do chấn thương

bụng kín chiếm khoảng 10% các trường hợp chấn thương [10] Để có thể lường trước diễn biến của bệnh nhân, cần phải chẩn đoán sớm và chính xác tình trạng tổn thương trong ổ bụng Trước kia việc chẩn đoán những tổn thương trong ổ bụng- nơi mắt thường không nhìn thấy trực tiếp còn gặp nhiều khó khăn Thăm khám lâm sàng chỉ giúp bác sĩ định hướng tổn thương chứ không biết rõ những cơ quan nào

tổn thương, mức độ như thế nào Chúng ta biết rằng lâm sàng trong chấn thương, cũng như vết thương bụng, rất phức tạp vì tính chất, mức độ tổn thương ở mỗi bệnh nhân không giống nhau, 60% chấn thương bụng kín nằm trong bệnh cảnh đa chấn thương [15], vừa tổn thương tạng trong bụng vừa có tổn thương ở não, ngực thì việc chẩn đoán càng khó khăn hơn Nhiều trường hợp cần phải can thiệp trực tiếp vào cơ thể bệnh nhân như soi ổ bụng, chọc dò ổ bụng gây ra can thiệp không đáng có và tăng nguy cơ cho bệnh nhân mà vẫn chưa giúp chẩn đoán chính xác tổn thương Trong những gần đây, sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như Xquang, siêu âm đặc biệt là cắt lớp vi tính đã hỗ trợ rất nhiều trong chẩn đoán, điều trị, theo dõi những tổn thương trong ổ bụng do chấn thương gây ra

Vì vậy em tiến hành nghiên cứu đề tài: “NHẬN XÉT TÌNH TRẠNG VÀ

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN TẠI BỆNH VIỆN E”

với mục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm hoàn cảnh, lâm sàng, xét nghiệm chấn thương bụng kín

t ới khám và điều trị tại bệnh viện E

2 Nhận xét đặc điểm hình ảnh chấn thương bụng kín tới khám và điều trị tại

bệnh viện E

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN

1.1 Định nghĩa

Chấn thương bụng kín là một cấp cứu thường gặp, chiếm 10 - 13% tổng số

mổ cấp cứu do nguyên nhân chấn thương nói chung, bao gồm tất cả những tổn thương từ thành bụng đến các tạng trong ổ bụng nhưng không làm ổ bụng thông với môi trường bên ngoài [5,8]

1.2 Cơ chế tổn thương

1.2.1 Cơ chế trực tiếp

Lực tác động trực tiếp qua thành bụng đến các tạng hầu như đều giữ nguyên vẹn độ lớn Thông thường tổn thương tạng đi kèm tổn thương trên thành bụng Các tạng bị đè ép giữa thành bụng và cột sống, hay gặp tổn thương tạng đặc và tạng rỗng

khi căng (dạ dày đầy thức ăn, bàng quang đầy nước tiểu)

1.2.2 Cơ chế gián tiếp

Lực tác động không trực tiếp qua thành bụng đến các tạng Chẳng hạn khi di chuyển bằng các phương tiện giao thông với tốc độ cao, các tạng trong cơ thể cũng

sẽ di chuyển với tốc độ nhất định Mặt khác, chúng có khổi lượng, mật độ khác nhau nên có quán tính khác nhau Nếu giảm tốc đột ngột, các tạng trong ổ bụng tiếp tục di chuyển với tốc độ của riêng chúng Như vậy, xảy ra hiện tượng giằng xé giữa các tạng với phương tiện cố định chúng (dây chằng, mạc treo), đặc biệt ở vị trí tiếp giáp giữa vị trí cố định và vị trí di độnggây đụng dập, rách, đứt thành ruột

1.2.3 Cơ chế sức ép

Đây là cơ chế đặc biệt Lực tác động theo kiểu trực tiếp nhưng do áp suất lớn tăng đột ngột từ vụ nổ làm không gian xung quanh trong đó có cơ thể người giãn nở đột ngột rồi trở lại rất nhanh gây hủy hoại các tạng Nhu mô tạng bị tác động cả

trung tâm lẫn ngoại vi, xung huyết, đụng dập diện rộng [7]

Trên thực tế, các tai nạn có thể phối hợp các cơ chế tổn thương Ngoài ra có thể kể đến trường hợp gãy khung chậu chọc thủng bàng quang hay gãy xương sườn thấp đâm vào gan, lách

1.3 Cơ sở giải phẫu

A B

Hình 1.1: Gi ới hạn (A) và phân chia ổ bụng (B)[37]

Ổ bụng gổm phần trên gọi là ổ bụng chính thức và phần dưới là chậu hông

Thành bụng và phần lớn các tạng được bao phủ bởi lớp màng liên tục gọi là phúc mạc thành và phúc mạng tạng tương ứng, khoang xen giữa lá thành và khối cơ, xương phía sau ổ bụng là khoang sau phúc mạc chứa một số tạng và mạch máu lớn nên dễ có tụ máu sau các chấn thương trực tiếp vào vùng này và biểu hiện cũng giống hội chứng chảy máu trong Giới hạn của ổ bụng gồm [9,12]:

- Phía sau: cột sống thắt lưng, các xương sườn 9,10,11,12, khối cơ thắt lưng dày nên chỉ những chấn thương mạnh trực tiếp vùng này gây tổn thương thận, gan hay mạch máu nằm sát cột sống

- Phía trên: là vòm hoành 2 bên ngăn cách khoang bụng với khoang ngực nếu bị vỡ sẽ gây thoát vị hoành, chảy máu trong khoang bụng và khoang ngực, chèn ép các cấu trúc trong trung thất dẫn đến suy hô hấp, suy tuần hoàn

- Phía dưới: là vùng tiểu khung có cấu trúc vững chắc nên thường những chấn thương nặng dạng đè ép, đụng dập mạnh mới gây tổn thương xương chậu và các tạng Vùng này có các túi cùng là nơi máu hay dịch tụ trong ổ bụng khi tổn thương

- Phía trước và 2 bên: gồm các cơ thành bụng, dưới sức đè ép từ trước ra sau mà nền là khối cơ xương vững ở thắt lưng, các tạng trong ổ bụng rất dễ bị tổn thương

Các cơ quan tiêu hóa trong ổ bụng được cấp máu bởi ba động mạch tách ra

từ mặt trước động mạch chủ bụng: động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng trên và động mạch mạc treo tràng dưới Động mạch thân tạng chia ba nhánh lớn là động mạch vị trái cấp máu cho một phần thực quản và dạ dày; động mạch gan chung chia các nhánh vị phải, vị-tá tràng, tá tụy trên dưới, vị-mạc nối phải cấp máu cho gan, một phần khối tá tụy, dạ dày; động mạch lách là nhánh lớn nhất đi tới cấp máu cho lách, tụy, dạ dày Các động mạch cùng cấp máu cho một cơ quan thường có vòng nối với nhau Động mạch mạc treo tràng trên cấp máu cho khối tá tụy, ruột non, 2/3 phải đại tràng ngang Động mạch mạc treo tràng dưới cấp máu cho phần còn lại của ruột; riêng phần dưới trực tràng và ống hậu môn do động mạch trực tràng giữa của động mạch chậu trong và động mạch trực tràng dưới của động mạch thẹn trong cấp máu Các mạch máu tới ruột đi trong rễ mạc treo, tạo thành các cung mạch tiếp nối nhau

Tĩnh mạch của các cơ quan tiêu hóa trong ổ bụng không đổ về tĩnh mạch chủ dưới mà tập trung về tĩnh mạch cửa để đưa về gan Tĩnh mạch từ phần dưới trực tràng và ống hậu môn đổ về tĩnh mạch chậu trong [12]

1.4 Tổn thương giải phẫu bệnh lý

Thành bụng: tổn thương đơn độc như bầm tím, phù nề dưới da, lóc da bụng, dập nát cân cơ thành bụng có thể gây sa lồi thành bụng sau chấn thương [5] Tụ máu thành bụng gây đau, khi khám dễ nhầm với phản ứng thành bụng do tổn thương trong ổ bụng, thậm chí có thể gây áp xe hóa nếu bội nhiễm [3]

Tổn thương tạng:

- Tạng đặc: lách, gan, thận, tụy: tụ máu dưới thanh mạc, rách bao tạng, đụng dập, nứt, vỡ, gây chảy máu trong ổ bụng Tổn thương cuống mạch, đường bài xuất của tạng (đường mật, ống tụy, đài bể thận) gây bệnh cảnh giống với tổn thương tạng rỗng

- Tạng rỗng: dạ dày, ruột, bàng quang có thể chỉ đụng dập thành ruột hay thủng, vỡ, đứt đoạn gây viêm phúc mạc, áp xe trong ổ bụng

- Tổn thương mạch máu, thần kinh, mạc treo, mạc nối: đụng dập, đứt gây thiếu máu phần tạng tương ứng Loại thương tổn này diễn biến phức tạp, có thể hình thành phình mạch, giả phình mạch, huyết khối, thông động tĩnh mạch Tỷ lệ tử vong

khi có tổn thương mạch tới 75% [3]

- Vỡ cơ hoành gây thoát vị hoành [5]

- Cơ quan sinh dục

- Tổn thương phối hợp

Trong khuôn khổ của bài nghiên cứu chỉ tập trung vào 2 vấn đề lớn là tổn thương tạng đặc và tạng rỗng trong ổ bụng

1.5.1 Hội chứng chảy máu trong

a Toàn thân: Sốc giảm thể tích nếu mất máu nhiều

b Cơ năng: đau bụng, nôn, bí trung đại tiện (không đặc hiệu), khó thở

c Thực thể

Thành bụng bầm tím, xây sát, rỉ máu

Bụng chướng đều, toàn bộ, từ từ tăng dần

Có PUTB, CUPM, dấu hiệu Blumberg (+)

Gõ đục vùng thấp

Thăm âm đạo- trực tràng: túi cùng Douglass phồng, đau

d Dấu hiệu khác

Huyết áp tĩnh mạch trung ương thấp (bình thường 5-8cm H2O)

Nước tiểu ít (bình thường 40-60ml/h)

Đối với chấn thương thận, bàng quang có thể thấy khối máu tụ vùng thắt lưng, hạ vị Bệnh nhân tiểu ra máu Cần lưu ý trường hợp gãy xương chậu phải kiểm tra bàng quang có bị vỡ không [9]

1.5.2 Hội chứng viêm phúc mạc

a Toàn thân: Hội chứng nhiễm trùng nếu bệnh nhân được đưa đến cơ sở y tế muộn

b Cơ năng: đau bụng liên tục tăng dần, nôn, bí trung đại tiện rõ

c Thực thể:

Bụng chướng đều toàn bộ

Dấu hiệu PUTB, CUPM, co cứng thành bụng

Bụng gõ vang, mất vùng đục trước gan

Thăm âm đạo - trực tràng: túi cùng Douglas phồng, đau

1.5.3 Cận lâm sàng

Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:

- Hồng cầu ↓, hemoglobin ↓, hematocrit ↓

- Trong viêm phúc mạc thấy bạch cầu tăng chủ yếu bạch đầu đa nhân trung tính

Soi ổ bụng: đánh giá trực tiếp tổn thương các tạng, mức độ máu trong ổ

Không áp dụng khi tổn thương chảy máu ồ ạt [9]

Chẩn đoán hình ảnh có giá trị rất lớn, đặc biệt trong những trường hợp khó: siêu âm ổ bụng, Xquang bụng không chuẩn bị, CT scanner tiêm thuốc cản quang Đánh giá mức độ dịch máu trong ổ bụng, hình ảnh, vị trí đường vỡ các tạng và tình trạng hơi, dịch của ổ bụng, vị trí thủng, vỡ của tạng rỗng

1.6 Giá trị của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh trong chấn thương bụng

1.6.1 Xquang bụng không chuẩn bị

Đọc phim Xquang bụng trước tiên phải tìm xem có khí trong ổ bụng hay sau phúc mạc không? Tiếp đến là tìm tổn thương xương sườn thấp, cột sống,… chỉ chụp khi huyết động BN ổn, khó khăn khi ngồi hoặc đứng để khí dồn lên cao dưới vòm hoành, đặc biệt với BN chấn thương cột sống, gãy xương sườn tràn máu - tràn khí màng phổi hay rối loạn tri giác Phim chụp nằm hay chụp nghiêng rất khó đánh giá khí tự do trong ổ bụng

khi huyết động không ổn định hay cả khi BN rối loạn tri giác Do vậy, sử dụng siêu

âm để theo dõi tình trạng bệnh nhân trong quá trình điều trị mang lại nhiều thuận tiện cho bác sĩ và bệnh nhân mà vẫn có giá trị cao

Dù siêu âm có độ nhậy cao trong đánh giá dịch ổ bụng, tổn thương tạng đặc nhưng hạn chế trong đánh giá mức độ tổn thương Đối với đánh giá tổn thương ống tiêu hóa, siêu âm có giá trị thấp [11,26], ngoài ra cònhạn chế bởi trình độ của người siêu âm, tình trạng bệnh nhân như bụng chướng hơi, thành bụng dày, nhiều mỡ, tràn khí dưới da, tổn thương thành bụng [34]

Siêu âm Doppler ít có giá trị chẩn đoán chấn thương bụng nói chung nhưng lại có ý nghĩa trong đánh giá mức độ tưới máu nhu mô thận trong chấn thương thận

FAST (focused assessment with Sonography for Trauma): một khám nghiệm về siêu âm tập trung trong việc xác định có dịch (trong chấn thương, đồng nghĩa với

có máu) hiện diện trong phúc mạc hay màng ngoài tim hay không FAST có thể phát hiện lượng dịch từ 30 - 70ml [1]

1.6.3 Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) - CT scanner

Phân loại tổn thương chính xác quyết định hướng điều trị cho BN mà nếu chỉ dựa vào lâm sàng, Xquang bụng không chuẩn bị hay siêu âm chưa thể chẩn đoán được mức độ tổn thương Sự xuất hiện của phương pháp chụp cắt lớp đã mang lại những bước tiến vượt bậc đối với nền y học CT scanner trả lời câu hỏi có dịch ổ bụng hay không, tỷ trọng tương ứng với dịch tiêu hóa, dịch máu, dịch tiết… khí trong ổ bụng hay khoang sau phúc mạc Các tạng đặc, ống tiêu hóa, đường bài xuất nước tiểu biểu hiện dưới hình ảnh các lát cắt giúp bác sĩ tiếp cận gần nhất với tổn

thương giải phẫu bệnh đại thể Qua đó, đưa ra phân độ chấn thương để có cách xử trí hiệu quả nhất và theo dõi tiến triển tổn thương

Chụp CT scanner tiêm thuốc cản quang với thì động mạch, tĩnh mạch giúp phát hiện mức độ tưới máu nhu mô tạng, ổ chảy máu còn hoạt động để quyết định nút mạch can thiệp khi thấy thoát thuốc cản quang ra khỏi lòng mạch tại vị trí tổn thương sau khi đưa thuốc vào cơ thể bằng đường tĩnh mạch [33]

Tuy vậy, CT cũng có những nhược điểm nhất định Bản chất chụp CT cũng

sử dụng tia X giống như chụp Xquang gây ảnh hưởng tới BN, không sử dụng được với phụ nữ có thai, khi chụp dùng thuốc cản quang còn có thể gây tai biến cho như sốc phản vệ do phản ứng quá mẫn (dù tiếp xúc với một lượng nhỏ dị nguyên) biểu hiện ở nhiều thể khác nhau [27] Mặt khác, chụp CT không khảo sát liên tục nhiều bình diện tại vị trí tổn thương, không thấy tổn thương cùng tỷ trọng với nhu mô lành, hình nhòe mờ với cơ quan di động nhanh, giá thành cao, chưa phổ biến tại các

cơ sở khám chữa bệnh tại Việt Nam và không thực hiện được khi huyết động bệnh nhân không ổn định (mạch ≥ 110 lần/phút, huyết áp tâm thu ≤ 90mmHg) Do đó, ta không nên quá phụ thuộc vào phương pháp này để chẩn đoán tổn thương

1.6.4 Chụp đường mật - tụy ngược dòng (ERCP)

Chỉ định chụp ERCP đặt ra trong trường hợp nghi ngờ có tổn thương đường mật lớn trong gan hoặc ống tụy do chỉ 15 - 40% số bệnh nhân phát hiện được tổn thương này bằng CLVT sau chấn thương, cho phép can thiệp đặt vật liệu nhân tạo quan nội soi để sửa chữa tổn thương [3] ERCP không làm được khi có tổn thương dạ dày, tá tràng phối hợp, huyết động không ổn hay có tổn thương liên quan khác

Hình 1.3: Ch ụp nội soi mật tuy ngược dòng[13]

Hạn chế của ERCP là cần hỗ trợ của gây mê - hồi sức và yêu cầu kinh nghiệm người nội soi tiêu hóa

1.6.5 Chụp cộng hưởng từ (MRI)

Hình ảnh chụp MRI rõ nét, nhiều bình diện nhưng đắt tiền, thời gian chụp lâu, không cho phép mang thiết bị hồi sức vào phòng chụp như bình Oxy, không phù hợp với BN nặng và giá trị chẩn đoán không hơn hẳn chụp CT-scanner nên ít áp dụng với chấn thương bụng Thường chỉ chụp hệ thống đường mật, ống tụy khi nghi ngờ tổn thương, là phương pháp không xâm hại cho phép mô tả những phần của ống mật và ống tụy mà ERCP không thấy [37]

1.7 Triệu chứng cơ bản của chấn thương bụng trên hình ảnh học

1.7.1 Dịch trong ổ bụng

Hình 1.4: D ịch trong ổ bụng [10]

A: D ịch máu trên cắt lớp vi tính (mũi tên đen) biểu hiện tăng tỷ trọng tự

nhiên trên CT

B: D ịch máu quanh gan trên siêu âm

C:D ịch giữa các quai ruột vùng hố chậu phải

D: D ịch giữa các quai ruột vùng tiểu khung trên CT

Thể tích dịch được đánh giá bằng số khoang phúc mạc có dịch Số lượng ít 100-200ml nếu một khoang có dịch; lượng trung bình 200-500ml nếu hai khoang có dịch; lượng nhiều hơn 500ml nếu trên ba khoang có dịch

1.7.2 Tụ máu sau phúc mạc

Hình ảnh trên CLVT biểu hiện rõ hơn trên siêu âm, với siêu âm độ nhậy, độ đặc hiệu là 93% và 100% còn cắt lớp vi tính đều 100%

Hình 1.5: T ụ máu sau phúc mạc do chấn thương thận trái có thoát thuốc cản quang

ra vùng t ụ máu [10]

1.7.3 Khí trong và ngoài phúc mạc

Đây là dấu hiệu để đưa ra chỉ định mổ cấp cứu tìm vị trí thủng tạng rỗng

Hình 1.6:M ất liên tục thành dạ dày và thành ruột [9]

1.7.4 Các dấu hiệu cơ bản của tổn thương tạng đặc

Các dấu hiệu này phát hiện trên siêu âm và CLVT:

- Tụ máu dưới bao (subcapsular hematoma)

Hình 1.7: T ụ máu dưới bao gan [10]

- Đụng dập nhu mô (parenchymal contusion)

- Tụ máu trong nhu mô (intraparenchymal hematoma)

Hình 1.8: T ụ máu nhu mô[10]

A: T ụ máu nhu mô gan trên siêu âm

B: T rước tiêm thuốc cản quangvùng tụ máu tăng tỷ trọng tự nhiên

C: Sau khi tiêm thuốc cản quang, khối máu tụ không tăng tỷ trọng

- Rách nhu mô (laceration)

Hình 1.9: Rách (vỡ) nhu mô gan [10]

A, B: Đường vỡ lách sâu vào trong nhu mô và mất liên tục bờ lách, dịch

quanh lách

C: C ác đường vỡ trung tâm nhu mô gan

- Tổn thương mạch máu: Tổn thương mạch máu chẩn đoán bằng chụp mạch

hoặc chụp CLVT giúp đưa ra chỉ định nút mạch hay không Trên phim CT-scanner tổn thương tăng tỷ trọng tự nhiên của khối máu tụ cạnh mạch máu (máu tụ cảnh giới) Sau tiêm cản quang, thuốc thoát ra quanh mạch máu cho thấy máu đang chảy Nhu mô xung quanh giảm tỉ trọng do mất cấp máu hoặc đụng dập

1.8 Phân độ chấn thương

1.8.1 Chấn thương gan

Bảng 1.8.1: Phân độ chấn thương gan theo AAST 1994

tổn

Mô tả

II Tụ máu Tụ máu dưới bao 10 - 15% diện tích hoặc tụ máu trong nhu

mô đường kính < 10cm Rách Rách bao gan và nhu mô chiều sâu 1 - 3cm và chiều dài <

10cm III Tụ máu Tụ máu dưới bao > 50% diện tích hoặc tụ máu trong nhu

mô đường kính > 10cm

(TM chủ, TM cửa, TM gan)

1.8.2 Chấn thương lách

Bảng 1.8.2: Phân độ chấn thương lách theo AAST 1994

tổn

Mô tả

II Tụ máu Tụ máu dưới bao 10-50% diện tích hoặc tụ máu trong nhu mô

đường kính < 5cm Rách Rách nhu mô 1-3cm chiều sâu không ảnh hưởng mạch máu bè III Tụ máu Tụ máu dưới bao > 50% diện tích, tụ máu trong nhu mô đường

kính > 5cm hoặc tụ máu dưới bao vỡ

Rách Rách nhu mô > 3cm chiều sâu hoặc tổn thương mạch máu bè

Rách Vỡ phân thùy lách hoặc đứt mạch máu chi phối > 25% lách

1.8.3 Chấn thương thận

Bảng 1.8.3: Phân độ chấn thương thận theo AAST 1994

I Đụng dập Đái máu vi thể/ đại thể + dấu hiệu hình thái bình thường

Tụ máu Dưới bao, không lan rộng, không thấy tổn thương nhu mô

II Tụ máu Tụ máu quanh thận không lan rộng, giới hạn sau phúc mạc

Rách Rách nhu mô sâu < 1cm, không thoát nước tiểu ra ngoài III Rách Rách nhu mô sâu > 1cm, không vỡ vào đường bài xuất hoặc

nước tiểu không thoát ra ngoài

Mạch máu Tổn thương động mạch thận hoặc tĩnh mạch thận có chảy máu

1.8.4 Chấn thương tụy

Bảng 1.8.4: Phân độ chấn thương tụy theo AAST 1990

(bên phải tĩnh mạch mạc treo tràng trên)

1.9 Điều trị

1.9.1 Nguyên tắc điều trị

- Hồi sức cấp cứu

- Điều trị đặc hiệu theo thương tổn

1.9.2 Xử trí các tình trạng cấp cứu

- Theo nguyên tắc xử trí ABCDE

- Có thể tiến hành hồi sức ngay tại nhà mổ trong trường hợp chảy máu nặng bằng truyền các loại dịch thay thế NaCl 0,9% hay Ringerlactat, dịch cao phân tử, khối hồng cầu, huyết tương tươi đông lạnh; thở Oxy hỗ trợ; đặt nội khí quản; đặt sonde dạ dày; sonde tiểu; kháng sinh dự phòng

1.9.3 Điều trị đặc hiệu

❖ Chỉ định phẫu thuật:

- Hội chứng chảy máu trong ổ bụng có sốc mất máu

- Hội chứng viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng

❖ Theo dõi:

- Vỡ tạng đặc mức độ nhẹ có thể theo dõi chặt chẽ dấu hiệu sinh tồn và triệu chướng bụng của bệnh nhân Khi thấy biểu hiện mất máu tăng dần phải điều trị phẫu thuật Sử dụng siêu âm và chụp CLVT để theo dõi là phương pháp hiệu quả

cao

- Trường hợp tụ máu dưới bao tạng cần theo dõi nhiều ngày tránh nguy cơ

chảy máu thì 2 Trường hợp đụng dập tạng rỗng nhưng chưa thủng hẳn cũng cần

theo dõi vì có thể bị hoại tử dần gây viêm phúc mạc muộn

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

❖ Tiêu chuẩn lựa chọn:

Tất cả bệnh nhân được điều trị tại Khoa Ngoại Tổng hợp- Bệnh viện E, không giới hạn tuổi, được chẩn đoán xác định chấn thương bụng kín dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng

❖ Tiêu chuẩn loại trừ:

Hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin

Bệnh nhân có bệnh phối hợp ảnh hưởng miễn dịch và chức năng đông máu: HIV, xơ gan, hemophilia, giảm tiểu cầu tiên phát,

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm: Khoa Ngoại tổng hợp – Bệnh viện E

Thời gian nghiên cứu: 01/01/2016 - 31/12/2019

2.3 Phương pháp nghiên cứu

- Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hồi cứu

- Chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện: tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xác định là chấn thương bụng kín tại bệnh viện E

- Các biến số nghiên cứu: thông tin thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu

Thông tin chung: tuổi, giới, nghề nghiệp, tiền sử bệnh, lý do vào viện

Sơ cứu, điều trị, can thiệp trước khi vào viện

Lâm sàng: khám và đánh giá toàn trạng, triệu chứng hướng tới chấn thương

bụng, chấn thương cơ quan khác kèm theo

Cận lâm sàng: siêu âm ổ bụng, chụp Xquang bụng không chuẩn bị, chụp cắt lớp vi tính ổ bụng, tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, sinh hóa máu chức năng gan, thận

Phương pháp điều trị: bảo tồn, thủ thuật, phẫu thuật, phẫu thuật sau điều trị

bảo tồn thất bại

Thời gian nằm viện

Hình 2.1 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu

Huyết động

sức/ Viêm phúc mạc rõ

2.4 Phương pháp thu thập số liệu

Dựa trên mẫu hồ sơ bệnh án chấn thương bụng (mã ICD S36) được lưu giữ tại Bệnh viện E để thu thập những thông tin cần thiết cho nghiên cứu

Điều tra viên: Đào Thị Quỳnh Dương- sinh viên K59 Y đa khoa- Khoa Y Dược- Đại học Quốc Gia Hà Nội

Công tác thu thập số liệu sẽ thực hiện trong tháng 9/2019 đến hết tháng

cho tiến hành nghiên cứu

2.5 Xử lý và phân tích số liệu

Số liệu sau khi thu thập sẽ được làm sạch và nhập vào máy tính và xử lý bằng phần mềm SPSS 20

2.6 Sai số và cách khống chế sai số

• Sai số có thể gặp:

Việc thu thập thông tin chủ yếu thông qua bệnh án có sẵn và dựa vào bệnh án nghiên cứu được tự thiết kế, nên có thể không đồng nhất thông tin giữa bệnh án tại Bệnh viện và bệnh án nghiên cứu

Sai số trong quá trình nhập liệu

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu

Nguyên tắc đạo đức của Helsinki và ICH được áp dụng

Nghiên cứu có sự đồng ý của cơ sở nghiên cứu

Trung thực trong xử lý số liệu

Đảm bảo trích dẫn chính xác về nguồn tài liệu tham khảo

2.8 Hạn chế của nghiên cứu

Nghiên cứu viên chưa có kinh nghiệm trong việc thu thập số liệu và phân

tích kết quả

Số lượng mẫu hạn chế nên ít có ý nghĩa thống kê

C HƯƠNG III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Sau khi xử lý số liệu thu được trên 55 BN, kết quả thu được như sau:

- Tỷ lệ giới tính nam/nữ = 4/1

- Tuổi thấp nhất: 10 chiếm 1,8%, cao nhất: 76 chiếm 1,8%, tuổi trung bình: 35,73 ± 17,08 Đa số các BN thuộc nhóm tuổi từ 18 - 40 chiếm 58,2%

- LĐCT chiếm tỷ lệ cao nhất là 41,8%, nhóm hưu trí thấp nhất là 10,9%

Bảng 3.1.2 Liên quan giữa LDVV và đặc điểm giới tính

TNGT gặp nhiều nhất chiếm 58,2% và gặp ở mọi đối tượng Tỷ lệ TNLĐ và

BLXH chiếm 10,9% chỉ gặp ở nam ở cả bốn nhóm ngành nghề

90,9% BN tiền sử khỏe mạnh Bệnh tim, đái tháo đường chiếm 3,6% BN,

tăng huyết áp 1,8%, suy thận 0,0% mổ cũ 1,8%

3.2 Tình trạng bệnh nhân lúc vào viện

Bảng 3.2.1 Sơ cứu/ điều trị ban đầu

Sơ cứu/ Điều trị Số lượng (n) Tỷ lệ (%)

Bảng 3.2.2 Toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn

lượng (n)

Tỷ lệ

(%)

lượng (n)

Tỷ lệ (%)

BN hôn mê 1,8%, BN tỉnh táo 92,7%

BN mạch 120-140lần/ phút 1,8%, cao nhất là < 100 lần/phút 72,7%

BN hạ huyết áp ≤ 90/60mmHg chiếm 7,3% còn lại 92,7% BN bình thường

BN thở nhanh 20-10 lần/ phút chiếm 14,5%

BN sốt ≥ 37,5° chiếm 9,1%, 90,9% BN bình thường

3.3 Thăm khám lúc vào viện

Bảng 3.3.1 Triệu chứng cơ năng

Bảng 3.3.3 Chấn thương phối hợp kèm theo

58,2% BN có nồng độ Hb > 120 g/L, chỉ 1,8% BN giảm Hb < 80 g/L

38,2% BN HCT ở mức bình thường 0,4- 0,53, chỉ 3,6% giảm nặng < 0,3 74,5% số BN có tăng bạch cầu máu trong đó 23,6% bạch cầu > 20×109 63,6% BN tăng chủ yếu BCTT

Nồng độ ure: 81,8% BN bình thường, 18,2% BN tăng trong 8 - 15mmol/L

Bảng 3.4.3 Liên quan chỉ số creatinin với chấn thương thận trên