Đặc điểm một số tác dụng phụ ở bệnh nhân được sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn hổ mang naja kouthia tại trung tâm chống độc bệnh viện bạch mai

Tỷ lệ xảy ra các tác dụng không mong muốn trong nghiên cứu 1.2 của Otero - Patinõ, Segura A, Herrera M, và cs., 1998, về so 16 sánh các tác dụng đối với bệnh nhân của 2 loại HTKNR dạng I

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC

NGUYỄN QUANG ANH

ĐẶC ĐIỂM MỘT SỐ TÁC DỤNG PHỤ Ở BỆNH NHÂN ĐƯỢC SỬ

DỤNG HUYẾT THANH KHÁNG NỌC RẮN HỔ MANG NAJA

KOUTHIA TẠI TRUNG TÂM CHỐNG ĐỘC

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI

KHOA Y DƯỢC

NGUYỄN QUANG ANH

ĐẶC ĐIỂM MỘT SỐ TÁC DỤNG PHỤ Ở BỆNH NHÂN ĐƯỢC SỬ

DỤNG HUYẾT THANH KHÁNG NỌC RẮN HỔ MANG NAJA

KOUTHIA TẠI TRUNG TÂM CHỐNG ĐỘC

BỆNH VIỆN BẠCH MAI

NĂM 2019

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

(NGÀNH DƯỢC HỌC) Khóa: QH.2015.Y

Người hướng dẫn 1: TS.BS LÊ QUANG THUẬN

Người hướng dẫn 2: ThS.BS HUỲNH THỊ NHUNG

Hà Nội - 2020

Tôi cũng xin gửi lời cám ơn t ới Ban giám hiệu Đại học Quốc Gia Hà Nội,các phòng ban khoa Y Dược, cùng toàn thể nhân viên, các thầy/cô giáo trongtrường đã cho tôi nh ững kiến thức quý báu trong suốt những năm học tập và rènluyện tại khoa.

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cám ơn sâu s ắc tới gia đình, b ạn bè đã luôn sátcánh, giúp đỡ và động viên tôi trong những lúc khó khăn nhất, giúp tôi có điều kiện

để học tập và hoàn thành chương trình học một cách suôn sẻ

Hà Nội, ngày 13 tháng 06 năm

2020

Sinh viên

Nguyễn Quang Anh

DANH MỤC CHỮ KÍ HIỆU, VIẾT TẮT APTTb/c Activated partial thromboplastin time - Thời gian

thromboplastin một phần hoạt hóa (bệnh/chứng)

APTTs Activated partial thromboplastin time (s) - Thời gian

thromboplastin một phần hoạt hóa (giây)

INR International Normalized Ratio

LD 50 Median lethal dose - Liều gây chết trung bình

WHO World Health Organization - Tổ chức Y tế Thế giới

DANH MỤC CÁC BẢNG

Tỷ lệ tử vong của BN bị rắn cắn của 2 nhóm có sử dụng HTKNR

1.1 và nhóm không sử dụng HTKNR tại Trung tâm cấp cứu Sài Gòn 5

và Bệnh viện Chợ Rẫy từ 1979 - 1996

Tỷ lệ xảy ra các tác dụng không mong muốn trong nghiên cứu

1.2 của Otero - Patinõ, Segura A, Herrera M, và cs., (1998), về so 16

sánh các tác dụng đối với bệnh nhân của 2 loại HTKNR dạng

IgG và F(ab’)2 đều kháng nọc rắn Bothrops Asper tại Columbia

Tỷ lệ xảy ra các tác dụng không mong muốn trong nghiên cứu

1.3 của S.P.Bush, A.M.Ruha, S.A.Seifert và cs., (2014), về so sánh 18

các tác dụng đối với bệnh nhân của 2 loại HTKNR dạng F(ab) và

F(ab’)2 đều kháng nọc rắn Bothrops Asper tại Columbia

1.4 So sánh tỷ lệ số BN có các tác dụng không mong muốn khi điều 23

trị bằng 2 loại HTKNR PolongaTab và Haffkine

1.5 Các tác dụng không mong muốn xảy ra trên BN khi điều trị bằng 23

2 loại HTKNR PolongaTab và Haffkine

Tỷ lệ số BN có các tác dụng không mong muốn khi điều trị bằng

1.6 HTKNR Naja Kouthia do Viện Vắc - xin và Sinh phẩm Y tế 24

(IVAC) sản suất, theo nghiên cứu của Phạm Duệ và Ngô Đức

Ngọc (2017)

Các tác dụng không mong muốn xảy ra trên BN điều trị bằng

1.7 HTKNR Naja Kouthia do Viện Vắc - xin và Sinh phẩm Y tế 24

(IVAC) sản suất, theo nghiên cứu của Phạm Duệ và Ngô Đức

Ngọc (2017)

3.1 Đặc điểm về tuổi, giới tính của bệnh nhân 303.2 Đặc điểm về địa lý của BN trong nghiên cứu 31

3.4 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng của BN khi nhập viện 33

3.5 Đặc điểm chỉ số xét nghiệm Huyết học tế bào của BN 333.6 Đặc điểm chỉ số Huyết học đông máu của BN 34

3.9 Các tác dụng không mong muốn của huyết thanh 363.10 Đặc điểm phản ứng liên quan đến việc sử dụng huyết thanh 36

3.12 So sánh một số đặc điểm ở 2 nhóm bệnh nhân có và không có 37

phản ứng với huyết thanh kháng nọc

4.1 So sánh đặc điểm ba loại HTKNR: IgG, F(ab’)2 và F(ab) [57] 424.2 Các triệu chứng tác dụng không mong muốn thường gặp trong 43

các nghiên cứu

DANH MỤC CÁC HÌNH

1.4 Phân tách các mảnh F(ab) và F(ab’)2 từ IgG 161.5 Ảnh chụp HTKNR được sử dụng trong nghiên cứu 21

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

1.1 Phân bố bệnh nhân bị các loại rắn độc cắn tại Bệnh viện Chợ 4

Rẫy từ năm 1990 - 1998 (n=1997)

1.2 Số lượng bệnh nhân rắn cắn và tử vong tại Trung tâm cấp cứu 5

Sài Gòn và Bệnh viện Chợ Rẫy từ 1979 - 1996

3.1 Đặc điểm về địa chỉ của BN trong nghiên cứu 31

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Rắn độc và tai nạn rắn độc cắn 3

1.1.1 Rắn độc và tai nạn rắn độc cắn trên thế giới 3

1.1.2 Rắn độc và tai nạn rắn độc cắn tại Việt Nam 3

1.1.2.1 Rắn độc ở Việt Nam 3

1.1.2.2 Tình hình rắn độc cắn ở Việt Nam 4

1.2 Tổng quan về rắn hổ mang Naja Kouthia 6

1.2.1 Hình dạng, nơi sinh sống, của rắn hổ mang Naja Kouthia 6

1.2.2 Nọc rắn và cơ chế gây độc của nọc độc rắn hổ mang Naja Kouthia 7 1.2.2.1 Nọc rắn 7

1.2.2.2 Cơ chế gây độc của nọc rắn hổ mang 8

1.3 Sơ cứu và Điều trị rắn hổ mang cắn 10

1.3.1 Sơ cứu 10

1.3.2 Điều trị hỗ trợ 11

1.3.3 Điều trị đặc hiệu 11

1.4 Tổng quan về huyết thanh kháng nọc rắn 13

1.4.1 Thành phần của huyết thanh kháng nọc rắn 13

1.4.1.1 Nguyên lý sản xuất huyết thanh kháng nọc 13

1.4.1.2 Tình hình sản xuất huyết thanh kháng nọc ở Việt Nam 19

1.4.1.3 Giới thiệu về HTKNR được sử dụng trong nghiên cứu 20

1.4.2 Cơ chế tác dụng của huyết thanh kháng nọc rắn đối với bệnh nhân 21 1.4.3 Tác dụng không mong muốn, tương tác thuốc của huyết thanh kháng nọc rắn 22

1.4.3.1 Các tác dụng không mong muốn 22

1.4.3.2 Tương tác thuốc 24

1.5 Vài nét về địa điểm tiến hành nghiên cứu 25

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 26

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 27

2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2.2 Cỡ mẫu 27

2.2.3 Quy trình thu thập số liệu 27

2.3 Nội dung nghiên cứu 27

2.3.1 Thống kê các đặc điểm chung, đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân được nghiên cứu 27

2.3.2 Thống kê các tác dụng không mong muốn do Huyết thanh kháng nọc rắn gây ra trên bệnh nhân được sử dụng 28

2.3.3 Các phương pháp xử trí 28

2.4 Các phương pháp xử lý số liệu 28

2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 29

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 Một số đặc điểm chung về bệnh nhân 30

3.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới tính của bệnh nhân 30

3.1.2 Đặc điểm về địa lý 31

3.1.3 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng 32

3.1.4 Đặc điểm triệu chứng cận lâm sàng 33

3.2 Kết quả điều trị huyết thanh kháng nọc 35

3.3 So sánh một số đặc điểm ở 2 nhóm bệnh nhân có và không có phản ứng với huyết thanh kháng nọc 37

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 39

4.1 Một số đặc điểm chung về bệnh nhân 39

4.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới 39

4.1.2 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng 40

4.1.3 Đặc điểm triệu chứng cận lâm sàng 41

4.2 Đặc điểm tác dụng không mong muốn khi dùng huyết thanh kháng nọc 41

4.2.1 Đặc điểm sử dụng huyết thanh kháng nọc 41

4.2.2 Đặc điểm tác dụng không mong muốn huyết thanh kháng nọc 43

4.2.3 Đặc điểm xử trí tác dụng không mong muốn của huyết thanh kháng nọc 45

4.3 So sánh một số đặc điểm bệnh nhân giữa hai nhóm có và không phản ứng với huyết thanh kháng nọc 47

4.4 Một số hạn chế của đề tài 47

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 48

Kết luận 48

Đề xuất 49

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rắn độc cắn là một bệnh lý thường gặp trên thế giới [1], và người bị rắn cắn

có tỷ lệ tử vong cao [1] Mỗi năm thế giới có tới 5 triệu người bị rắn cắn, làm chếtkhoảng từ 20.000 đến 125.000 người [1] 50% số nạn nhân này thuộc về các quốcgia Châu Á và Châu Phi [4], [5] Một trong những nguyên nhân quan trọng nhấtlàm cho số lượng bệnh nhân rắn cắn tử vong tăng là thiếu hoặc không có huyếtthanh kháng nọc rắn (HTKNR) để điều trị Vấn đề này đang ở mức báo động toàncầu [6], [7]

Việt Nam là nước có khí hậu nằm trong vùng nhiệt đới, điều kiện địa lý và thờitiết rất thuận lợi cho các loài phát triển, đặc biệt là các loài rắn đ ộc Theo NguyễnVăn Sáng và cs (1996), ở nước ta có khoảng 146 loài rắn, trong đó có 31 loài rắn độcnguy hại cho người (18 loài trên cạn và 13 loài rắn biển) [8] Rắn hổ mang là loại rắnđộc thường gặp nhất, trong đó có rắn hổ mang Bắc, rắn hổ đất, và rắn hổ mèo Ướctính tại Việt Nam mỗi năm có tới 30.000 người bị rắn độc cắn [9]

Về điều trị, ngoài các đi ều trị hỗ trợ thì HTKNR là thuốc đặc trị cho bệnhnhân bị nhiễm đ ộc nọc rắn [10], [11], [12] Trên thế giới, việc đi ều trị bằngHTKNR đã được tiến hành từ những năm 1895 [25] Trước năm 1990, nước ta vẫnchưa sản xuất được bất cứ loại HTKNR để điều trị cho bệnh nhân nhiễm độc rắnđộc Vì vậy, tỷ lệ tử vong của nhóm bệnh nhân rắn cắn nhiễm đ ộc nặng rất cao,khoảng 19,5% [13]

Đáp ứng yêu cầu thực tế, từ năm 1990, Bộ Y tế đã cho phép Đơn vị nghiêncứu rắn - Bệnh viện Chợ Rẫy, Trung tâm Chống độc - Bệnh viện Bạch Mai,… thựchiện loạt đ ề tài khoa học chế tạo HTKNR Đ ến nay, có nhiều loại HTKNR, bao

gồm HTKNR hổ đất (Naja Kouthia), hổ mang (Naja atra)… đã được sản xuất, ứng

dụng lâm sàng an toàn và hiệu quả, góp phần quyết định giảm tỷ lệ tử xuống cònkhoảng 3,1% [9], [13]

Tuy đã được nghiên cứu kĩ lưỡng, nhưng khi đưa vào sử dụng, bất kì mộtloại thuốc nào cũng có thể gây ra tác dụng phụ (tác dụng không mong muốn) Đặcbiệt, là khi HTKNR được điều chế từ các loại huyết thanh của động vật thì nguy cơphản ứng dị ứng lại càng tăng

Trên thế giới, đối với HTKNR, tỷ lệ xảy ra tác dụng không mong muốn trêncác bệnh nhân dao dộng từ 12,9 - 64,5% [25], [28] Tại Việt Nam, đã có một sốnhiều nghiên cứu về các tác dụng không mong muốn xảy ra trên bệnh nhân sửdụng HTKNR, với tỷ lệ tác dụng không mong muốn xảy ra trên bệnh nhân khoảng10,14% với HTKNR hổ đất do Viện Vắc - xin và Sinh phẩm Y tế Nha Trang sảnxuất [2] Tuy nhiên, mặc dù đã đư ợc sản xuất theo qui trình chuẩn, thì nguy cơphản ứng với HTKNR là luôn tồn tại và thường xuyên cần được đánh giá và phảnhồi để tiếp tục nâng cao chất lượng chẩn đoán và đi ều trị cũng như chất lượng củaHTKNR.

Vì những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu “Đặc điểm một sốtác dụng phụ của bệnh nhân đi ều trị bằng HTKNR hổ mang Naja Kouthia tạiTrung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai 2019” với mục tiêu:

- Khái quát đặc điểm một số tác dụng không mong muốn ở bệnh nhân được sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn hổ mang Naja Kouthia tại Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai năm 2019.

- So sánh một số đặc điểm khác biệt giữa nhóm bệnh nhân có và không xảy ra tác dụng không mong muốn với HTKNR hổ Naja Kouthia.

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Rắn độc và tai nạn rắn độc cắn

1.1.1 Rắn độc và tai nạn rắn độc cắn trên thế giới

Rắn là loài bò sát phân bố khắp nơi trên thế giới ngoại trừ bắc cực Theo phân

loại học, rắn thuộc ngành Dây sống (Chordata), bộ Có vảy (Squamata), lớp Bò sát (Reptile) [8], [15] Theo Halliday T., Adler K (2002) và Mehrtens, J.M (1987) trong

số trên 3.000 loài rắn có mặt trên trái đ ất thì khoảng 375 loài là rắn đ ộc và thuộc vào

bốn họ: Viperidae, Elapidae, Atractaspididae và Colubridae [16], [17].

Rắn độc cắn là vấn đề y tế và xã hội lớn ở nhiều nước trong các vùng nhiệtđới và cận nhiệt đới, đặc biệt là ở các nước nghèo và đang phát triển, trong đó cóViệt Nam Theo Swaroop S., Grap B (1954) và Chippaux J.P (1998), hàng nămtrên thế giới ư ớc tính có khoảng 5 triệu trường hợp bị rắn cắn, trong đó có hơn20.000 - 125.000 trường hợp bị chết do rắn độc cắn [1], [18] Hai khu vực có nhiềunạn nhân tử vong do bị rắn cắn nhất là Châu Á và Châu Phi [19], [20], [21].Myanmar báo cáo năm 1991 có 14000 BN bị rắn độc cắn với 1000 BN tử vong vànăm 1997 có 8000 BN bị rắn đ ộc cắn với 500 BN tử vong [22] Thái Lan năm

1985 và năm 1989 có 3377 BN và 6038 BN bị rắn đ ộc cắn mỗi năm, năm 1991 có

6733 BN trong đó tử vong 19 BN, năm 1994 có 8486 BN với 9 BN tử vong [22]

1.1.2 Rắn độc và tai nạn rắn độc cắn tại Việt Nam

1.1.2.1 Rắn độc ở Việt Nam

Nước ta nằm trong vùng nhiệt đới với địa hình và khí hậu khác nhau giữacác miền Bắc, Trung, Nam Đặc điểm tự nhiên đó đã tạo nên sự đa dạng sinh học ởnước ta, trong đó có rắn độc Nghiên cứu sinh thái h ọc các loài rắn của Việt Nam

đã được nhiều tác giả tiến hành và đã được tổng kết lại một cách hệ thống TheoNguyễn Văn Sáng và cs (1996), Việt Nam có 146 loài rắn, trong đó có 31 loài rắnđộc phân bố cả trên cạn và dưới nước [8]

Rắn độc ở Việt Nam chủ yếu thuộc hai họ có tầm y học quan trọng là họ rắn

hổ và họ rắn lục [9], [10]

1.1.2.2 Tình hình rắn độc cắn ở Việt Nam

Tai nạn rắn cắn xảy ra ở hầu hết các vùng trong cả nước Các chuyên gia ướctính mỗi năm nước ta có khoảng 30,000 trường hợp bị rắn cắn Tỷ lệ tử vong dorắn độc cắn chưa được thống kê đầy đủ [24].Các báo cáo tổng kết tại khoa Hồi sứccấp cứu A9 BỆNH VIỆN Bạch Mai, tỷ lệ tử vong của nhóm BN bị rắn hổ cắn là20% (1987 - 1991); 11,9% (1991 - 1993); 5,4% (1994 - 1997) [23] Tại Bệnh việnChợ Rẫy, hàng năm có từ 600 đến 1.000 bệnh nhân rắn cắn nhập viện [13], [29].Theo nghiên cứu của Trịnh Xuân Kiếm và cs (2000), tỉ lệ rắn cắn thay đ ổi theotừng vùng miền khác nhau trên cả nước [29] Hầu hết các trường hợp rắn độc cắnđiều trị tại Trại rắn Đồng Tâm là do rắn lục và rắn hổ đất [27]; trong khi tại Bệnhviện Chợ Rẫy, tỉ lệ rắn độc thay đổi: lục xanh 43,3%, hổ đất 27,5%, choàm quạp19,4%, hổ mèo 6,3%, hổ chúa 1,2%, cạp nia Nam 2,1% và rắn biển 0,2% [29].Hiện nay, HTKNR đơn đặc hiệu đã có 7 loại: hổ đất, hổ mang, hổ chúa, rắn cạp niaNam, rắn cạp nia Bắc, rắn lục xanh và rắn chàm quạp

Biểu đồ 1.1 Phân bố bệnh nhân bị các loại rắn độc cắn tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ

năm 1990 - 1998 (n=1997)

*Nguồn: theo Trịnh Xuân Kiếm và cs (2000)[29]

*Nguồn: theo Trịnh Xuân Kiếm và cs (1997)[13]

Bảng 1.1 Tỷ lệ tử vong của BN bị rắn cắn của 2 nhóm có sử dụng HTKNR và nhóm không sử dụng HTKNR tại Trung tâm cấp cứu

Sài Gòn và Bệnh viện Chợ Rẫy từ 1979 - 1996

Tử vong do rắn độc 20% 8/41 (19,5%) 35/1122 (3,11%)

1.2 Tổng quan về rắn hổ mang Naja Kouthia

1.2.1 Hình dạng, nơi sinh sống, của rắn hổ mang Naja Kouthia

Rắn hổ mang một mắt kính hay

gọi tắt là rắn hổ đất (Naja Kouthia) là 1

loài rắn thuộc họ Elapidae, phân bố rộng

từ Trung Á đến Nam Á Đặc đi ểm nổi

bật của loài rắn này là khi bạnh cổ, sau

gáy của chúng sẽ hiện rõ một vòng tròn

màu sáng giống như chiếc mắt kính Ở

hai bên hoa văn hình tròn này có 2 dải

màu trắng giống như gọng kính Phần

dưới cổ có một dải rộng sẫm màu nằm

ngang Lưng của rắn hổ mang đất thường

có màu vàng lục hoặc nâu sẫm

Hình 1.1 Lưng của rắn hổ mang

Naja Kouthia

Tại Việt Nam, NajaKouthia phân bố chủ yếutại miền Bắc hoặc miềnTây Nam Bộ [46]

Hình 1.2 Rắn hổ mang Naja Kouthia.

1.2.2 Nọc rắn và cơ chế gây độc của nọc độc rắn hổ mang Naja Kouthia

1.2.2.1 Nọc rắn

Nọc rắn đư ợc tiết ra từ tuyến nọc nằm gần sau mắt Nọc rắn là hỗn hợpnhiều độc tố và các enzym có bản chất là proteins, peptid, các acid amin và một sốkhoáng chất [9], [11] Tổ hợp các độc tố và enzym làm cho nọc rắn trở thành mộthỗn hợp sinh học có hoạt tính để vừa là phương tiện tự vệ, vừa là công cụ bắt mồi

và tiêu hoá con mồi một cách rất hiệu quả

Tự vệ là chức năng đầu tiên của nọc rắn Biện pháp tự vệ hữu hiệu nhất cùacác loài rắn là các vết cắn gây đau do nọc rắn

Nhiều loại động vật dùng nọc độc có các độc tố tác dụng nhanh và đặc hiệulàm bất đ ộng hoặc giết con mồi Nọc rắn chứa nhiều đ ộc tố gây tử vong cao tácđộng lên các chức năng sinh tồn của cơ thể: hệ thần kinh, hệ tuần hoàn, trực tiếplên tim và hệ đông cầm máu

Tác đ ộng thường gặp của nọc rắn là giúp tiêu hoá con mồi Do đó, thànhphần nọc rắn có mặt nhiều hỗn hợp các đ ộc tố và các men gây chết có tác đ ộngmạnh và hữu hiệu

Nọc rắn độc sau đông khô là hỗn hợp các chất vô cơ (Al, Cu, Zn, Ag ) vàcác chất hữu cơ phần lớn là loại protein có trọng lượng phân tử thấp, trong đó có cảmột hệ thống enzym phong phú: Protease, phospholipase, hyaluronidase,cholinesterase, phosphatase, 5 - nucleotidase, ribonuclease [9], [30] Các độc tố

và men một số loài gây hoại tử cơ vân [31] Một số độc tố và men tác động lên hệthống đông c ầm máu [32], [33] Đ ộc tố cũng có thể tác đ ộng gây đ ộc cho tim(cardiotoxin) [34] Markland F.S (1998) và Matsui T và cs (2000) đã tổng hợp lại

cơ chế gây rối loạn đông c ầm máu và tạo thành huyêt khối của nọc rắn [35], [36].Meb D và cs (1990) và Ownby C.L (1998) chứng minh tác động của độc tố cơ từnọc rắn [37], [38] Fletcher J.E và cs (1986) chứng minh vai trò của đ ộc tốphospholipase A2 (PLA2) trong việc giải phóng acetylcholine và choline tại khớpthần kinh - cơ [39]

Nọc của các loại rắn độc đa phần có bản chất là các protein có trọng lượngphân tử lớn khoảng từ 50 - 125 kDa, trong đó có ch ứa rất nhiều hoạt chất khácnhau tuỳ thuộc mỗi loài rắn mà chúng có các hoạt chất đặc trưng theo loài [9] Do

có bản chất như trên nên nọc rắn độc có tính sinh miễn dịch tốt [10], [40] Hơn nữatrong thành phần nọc rắn có nhiều hoạt chất giống nhau giữa các loại rắn khácnhau trong cùng một họ nên dễ tạo nên phản ứng chéo giữa huyết thanh kháng lạiloại nọc rắn này với các quyết định kháng nguyên có trong nọc độc của một số loàirắn khác cùng họ [9], [10].

1.2.2.2 Cơ chế gây độc của nọc rắn hổ mang

Nọc rắn độc được coi là một phức hợp phát triển cao nhất trong số các độc

tố do động vật và thực vật tạo ra Nọc rắn chứa một số lượng lớn các chất có hoạttính dược lý mạnh và mỗi độc tố trong số này có những phương thức hoạt động đặchiệu Khi bị rắn độc cắn, các chất này được tiêm qua vết cắn vào cơ thể nạn nhânbắt đầu hoạt động theo các kiểu độc lập, hiệp đồng hoặc đối kháng Nọc rắn độc cóthể gây ra rất nhiều biểu hiện nhiễm độc trên lâm sàng bao gồm:

§ Nhiễm độc tại chỗ

Vết cắn thường được quan sát trên chi nạn nhân Nó có thể là một, hai hoặcnhiều dấu răng độc tuỳ thuộc vào số lần bị cắn Vết cắn cũng có thể do bị cào xướchoặc từ nhiều dấu răng không đ ộc tạo nên Hơn nữa, khoảng cách giữa hai răngđộc có thể phản ánh kích thước của rắn nhưng nó cũng phụ thuộc loài rắn khácnhau Dấu hiệu tại chỗ tuỳ thuộc vào lượng nọc rắn xâm nhập vào cơ thể và đặctính sinh học nọc rắn của từng họ rắn khác [41], [42] Nhiễm độc tại chỗ có thể từkhông có triệu chứng tới rất nặng

Các dấu hiệu và triệu chứng tại chỗ bao gồm: Dấu răng, đau, sưng n ề, vếtsưng đỏ, vết bầm máu, chảy máu, viêm mạch bạch huyết, hạch bạch huyết sưng to,bóng nước và hoại tử [42] Dù vết cắn không có dấu răng cũng không được loại trừrắn đ ộc cắn Bệnh nhân phải đư ợc theo dõi trong bệnh viện cho đ ến khi chứngminh được vết cắn này do rắn không độc gây ra Ngoài ra, các triệu chứng tại chỗ

có thể thay đổi do một số các biện pháp sơ cứu ban đầu gây ra như rạch, nặn máu,

ga - rô [11]

Hình 1.3 Các dấu hiệu nhiễm độc nọc rắn hổ mang.

§ Nhiễm độc toàn thân [46]

- Dấu hiệu thần kinh:

Nhiễm độc thần kinh là tác dụng đầu tiên của nọc rắn hổ mang, liệt các dây thầnkinh sọ não có thể xuất hiện trước và có thể gây liệt cơ hô hấp cũng như liệt mềmngoại vi Liệt do độc tố thần kinh thường là hậu quả của các độc tố thần kinh tácdụng lên điểm nối thần kinh cơ ở trước hoặc sau synapse, các độc tố này tác dụnglên toàn thân hơn là tại chỗ, ảnh hưởng lên tất cả các cơ vân trong đó có cơ hô hấp

- Dấu hiệu ở mắt và họng:

Sụp mi, đồng tử giãn, nhìn đôi và liệt cơ vận nhãn ngoài xuất hiện sau khi bị cắn đi kèm với các dấu hiệu nhiễm độc thần kinh

- Dấu hiệu tim mạch:

Các độc tố với cơ tim trong nọc rắn hổ với nồng độ thấp làm tăng co bóp cơtim, nồng độ cao hơn sẽ làm gây thiếu máu cơ tim, loạn nhịp Bệnh nhân có thểđau tức ngực, hồi hộp đánh trống ngực, tụt huyết áp, shock tim

- Dấu hiệu hô hấp:

Liệt cơ hô hấp xuất hiện do tác dụng nhanh chóng của nọc độc lên thần kinhtrung ương Bệnh nhân xuất hiện khó thở, liệt các cơ hô hấp dẫn đến suy hô hấpnặng cần phải hô hấp nhân tạo kịp thời, tuy nhiên liệt cơ hô hấp do rắn hổ mang

cắn thường không kéo dài lâu.

- Dấu hiệu cơ xương:

Liệt mềm toàn thể các cơ là hậu quả của tình trạng nhiễm độc thần kinh, đa sốcác trường hợp bệnh nhân còn tỉnh và biết làm theo lệnh đơn giản như vận độngcác đầu ngón chân, tay

- Dấu hiệu tiêu hoá:

Buồn nôn và nôn, đau bụng thường xuất hiện sau khi bị rắn hổ mang bành cắn

- Dấu hiệu tiết niệu:

Đái máu và suy thận cấp có thể xuất hiện sau khi nọc rắn hổ mang vào cơ thể.Dấu hiệu là đau và tổn thương cơ, yếu cơ, myoglobin niệu, tăng chuyển hoácreatine thành creatinine (CK), suy thận và tăng kali bất thường trong máu

- Các rối loạn về huyết học:

Có thể gây rối loạn đông máu, tình trạng đông máu rải rác trong lòng mạch

1.3 Sơ cứu và Điều trị rắn hổ mang cắn

1.3.1 Sơ cứu

Cấp cứu đầu tiên hay sơ cứu nạn nhân rắn độc cắn là các biện pháp được tiếnhành càng sớm càng tốt ngay tại hiện trường bằng các biện pháp đơn gi ản nhằmtăng cơ hội sống sót cho nạn nhân và giảm bớt các biến chứng do nhiễm độc nọcrắn gây ra [11]

- Các biện pháp khuyến cáo [59]:

+ Ngay sau khi bị cắn, nhanh chóng bóp nặn máu và cọ rửa trong chậu nước trong vài phút hoặc kết hợp dội nước hay dưới vòi nước chảy

+ Băng ép bất động

+ Vận chuyển bệnh nhân: Cần nhanh chóng đưa đến các cơ sở y tế gần nhấtbằng phương tiện vận chuyển, vùng bị cắn cần hạn chế vận động và để thấphơn vị trí của tim

- Các biện pháp không khuyến cáo [59]: Mất thời gian đi tìm thầy lang, láthuốc, dùng hòn đá chữa rắn cắn, trích rạch, gây điện giật, chữa bằng mẹo,…đặc

biệt là mất thời gian chờ đợi xem tác dụng của các biện pháp sơ cứu trước khi cânnhắc đến các cơ sở y tế và đến cơ sở y tế khi đã muộn, hoại tử đạt mức độ tối đa,biến chứng nặng hoặc tử vong.

1.3.2 Điều trị hỗ trợ

Các biện pháp điều trị không đặc hiệu bao gồm đi ều trị triệu chứng để duytrì chức năng sống cho bệnh nhân và điều trị dự phòng biến chứng do nhiễm độcnọc rắn

Ngay khi nhận bệnh vào cấp cứu phải thông báo ngay cho các bác sỹ chuyên

về điều trị rắn độc Tiến hành lập đường truyền tĩnh mạch bằng kim luồn để truyềndịch Lấy máu và nước tiểu làm xét nghiệm: Công thức máu, đông máu toàn b ộ[Thời gian prothrombin (Prothrombine Time - PT), thời gian thromboplastin hoạthóa từng phần (Activated Partial Thromboplastin Time - APTT), tiểu cầu,fibrinogen và co cục máu], chức năng thận [Blood Urea Nitrogen (BUN) vàcreatinin], men gan [GOT và GPT], đi ện giải đ ồ, men cơ myoglobine], tổng phântích nước tiểu và myoglobine/niệu, điện tâm đồ, khí máu động mạch Theo dõibệnh nhân bao gồm: Tháo ga - rô có chuẩn bị (đề phòng biến chứng ngưng tim,ngưng thở đột ngột) Theo dõi các dấu hiệu và triệu chứng nhiễm độc nọc rắn diễntiến Nếu không có HTKNR tại cơ sở, nhanh chóng chuyển bệnh nhân đến cơ sởkhác có HTKNR để điều trị đặc hiệu (đảm bảo an toàn chuyển bệnh) Nếu cóHTKNR đ ặc hiệu, cần nhanh chóng tiến hành các biện pháp cần thiết cho việcđiều trị HTKNR đặc hiệu thuận lợi [11], [24]

1.3.3 Điều trị đặc hiệu

Theo Warrell D.A (2010) và WHO (2010), HTKNR là thuốc điều trị đặchiệu duy nhất làm giảm tỉ lệ tử vong và biến chứng do nhiễm đ ộc nọc rắn [11],[12] HTKNR vẫn có hiệu lực sau vài ngày hoặc một tuần bị rắn đ ộc cắn Tuynhiên, HTKNR sẽ phát huy tối đa hi ệu quả nếu được sử dụng càng sớm càng tốttrong vài giờ đầu sau khi bị cắn và cho đủ liều Vì vậy, WHO (2007), Warell D.A

(2010) và Warrell D.A và cs (2000), khuyến cáo liều khởi đầu HTKNR cần được

sử dụng càng sớm càng tốt theo đường tiêm truyền tĩnh mạch [1], [11], [24]

Theo “Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí ngộ độc” của Bộ Y Tế (2015) [59]:

§ Chỉ định:

- HTKNR cần được chỉ định càng sớm càng tốt Tốt nhất chỉ định trong vòng

24 giờ đầu sau khị bị cắn, có thể trong vòng vài ngày đ ầu nếu các triệu chứngnhiễm độc nọc rắn vẫn đang tiến triển nặng lên Để phòng tránh hoặc hạn chế tối

đa tổn thương hoại tử thì HTKNR cần được dùng trong vòng vài giờ đầu

- Nếu có xét nghiệm nọc rắn trong máu, chỉ định HTKNR khi còn nọc rắn trong máu dương tính

§ Thận trọng: Cần cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ ở các bệnh nhân sau:

- Có tiền sử dị ứng với các động vật (như ngựa, cừu) được dùng để sản xuấtHTKNR hoặc các chế phẩm huyết thanh từ các đ ộng vật này (ví dụ huyết thanhgiải độc tố uốn ván)

- Người có cơ địa dị ứng: đã từng bị dị ứng hoặc các bệnh dị ứng như chàm,viêm mũi dị ứng, sẩn ngứa, đặc biệt dị ứng mạnh (như hen phế quản, từng bị phảnvệ)

§ Loại HTKNR: HTKNR hổ mang dành cho rắn hổ đất (Naja Kouthia)

§ Cam kết về sử dụng HTKNR: Dùng HTKNR là biện pháp điều trị tốt nhất,tuy nhiên bệnh nhân và gia đình c ần đư ợc giải thích về nguy cơ có thể có củaHTKNR và ký cam kết đồng ý trước khi dùng thuốc

§ Liều HTKNR:

- Liều ban đầu: từ 5 - 10 lọ

- Đánh giá ngay sau khi ngừng HTKNR liều trước và xét dùng ngay liều kếtiếp

- Các liều nhắc lại: Nếu thấy triệu chứng vẫn tiến triển nặng lên hoặc khôngcải thiện, nhắc lại trong vòng 3 giờ sau khi ngừng liều trước (càng sớm càng tốt),với liều bằng hoặc một nửa liều ban đ ầu Sau khi nhắc lại tối đa 3 l ần nếu triệuchứng vẫn không cải thiện cần xem lại, chẩn đoán xác định và chẩn đoán mức độ,liều lượng thuốc và các tình trạng khác của bệnh nhân để quyết định dùng tiếp hayngừng HTKNR

§ Cách dùng:

- Truyền tĩnh mạch: Là đường dùng chính Pha loãng 5 - 10 lọ HTKNR trong

100 - 200ml Natriclorua 0,9% hoặc Glucose 5%, truyền tĩnh mạch chậm với tốc độđều đặn trong khoảng 1 giờ

- Tiêm dưới da: Có thể cân nhắc nếu trong vòng vài giờ đầu hoặc khi tổnthương tại chỗ đang tiến triển nhanh Vị trí tiêm: Tiêm dưới da quanh vết cắn hoặcranh giới hoại tử Chia dung dịch thuốc làm nhiều phần và tiêm ở nhiều vị trí ởvùng xung quanh vết cắn hoặc vùng tổn thương da, phần mềm do nọc độc rắn Mỗi

vị trí tiêm không quá 1 - 2ml

§ Ngừng dùng HTKNR khi:

- Các triệu chứng nhiễm độc hồi phục tốt, diện tích hoại tử nhỏ lại, vòng chi

và độ lan xa của sưng nề giảm

- Các triệu chứng nhiễm độc hồi phục rõ: Vùng hoại tử không lan rộng thêm, vòng chi và độ lan xa của sưng nề giảm

- Triệu chứng nhiễm độc dừng lại, không tiến triển nữa (với triệu chứng khó

có thể thay đổi ngay như hoại tử, bầm máu, máu đã chảy vào trong cơ,…)

- Bệnh nhân có phản ứng với HTKNR: Sốc phản vệ, mày đay, phản ứng tăngthân nhiệt Đi ều trị các phản ứng này, sau đó cân nh ắc lợi và hại đ ể dùng lạiHTKNR sau khi đã xử trí ổn định

1.4 Tổng quan về huyết thanh kháng nọc rắn

1.4.1 Thành phần của huyết thanh kháng nọc rắn

1.4.1.1 Nguyên lý sản xuất huyết thanh kháng nọc

§ Nguồn gốc và khái niệm HTKNR

Cuối thế kỷ XIX, nhờ sự phát triển của Miễn dịch học hiện đại, các nhà khoahọc trên thế giới đã s ử dụng các độc tố nguy hiểm như độc tố bạch hầu, độc tố uốnván để gây miễn dịch cho ngựa sau đó thu hoạch huyết thanh của đ ộng vật đã gâymiễn dịch dùng cho điều trị các bệnh bạch hầu và uốn ván, mở ra kỷ nguyên trị liệuhuyết thanh [12] Năm 1894, cùng với các nhà khoa học trên thế giới chế tạo các loạihuyết thanh khác, Bác sĩ người Pháp Calmette A khi đó đang làm vi ệc tại ViệnPasteur Sài Gòn, Việt Nam đã chế tạo thành công huyết thanh ngựa gây miễn dịch vớinọc rắn hổ Năm 1895, huyết thanh kháng nọc rắn hổ này đã ch ứng minh được tính

hiệu quả khi điều trị bệnh nhân đầu tiên bị rắn hổ cắn và Calmette A được ghi nhận làngười đầu tiên trên thế giới chế tạo và sử dụng thành công HTKNR [47] Do xuất xứban đầu huyết thanh của động vật gây miễn dịch với nọc rắn được sử dụng để điều trịnên sản phẩm được gọi là HTKNR Cùng với sự phát triển của khoa học, sản phẩmHTKNR đã được cải tiến theo hướng tinh chế các kháng thể hay các mảnh kháng thể

có trong huyết thanh hoặc huyết tương động vật gây miễn dịch để sử dụng cho điều trịnhằm tăng cường tính an toàn và hiệu lực của sản phẩm Mặc dù không còn là huyếtthanh nhưng các dạng sản phẩm này, do yếu tố lịch sử, khi sử dụng cho điều trị vẫnđược gọi là HTKNR Nhiều quốc gia đã tiếp tục nghiên cứu và sản xuất thành côngnhiều dạng HTKNR đa giá cho một số loài rắn có tầm quan trọng y học [48], [49].Việc ứng dụng HTKN để điều trị trên lâm sàng đã làm giảm tỉ lệ tử vong do rắn độccắn và các nhiễm độc khác do độc tố của các động vật và vi sinh vật gây ra [50]

§ Phân loại

Tùy theo cách sản xuất có thể phân loại HTKNR thành các loại khác nhau:Theo cách gây miễn dịch với nọc của một loài rắn hay nhiều loài rắn cóHTKNR đơn giá hay đ ặc hiệu (Monospecific antivenom) hoặc đa giá hay đa đ ặchiệu (Polyspecific antivenom) [9]

- HTKNR đơn giá hay đơn đ ặc hiệu đư ợc tạo ra bằng cách sử dụng nọc chỉcủa một loài rắn đ ể gây miễn dịch cho đ ộng vật chủ Ví dụ, HTKN rắn hổ chúa

(Ophiophagus hannah) chỉ hiệu quả khi điều trị cho nhiễm độc rắn hổ chúa, HTKN rắn choàm quạp (Calloselasma rhodostoma) chỉ hiệu quả cho nhiễm đ ộc rắn

choàm quạp…

- HTKNR đa giá hay đa đặc hiệu được tạo ra bằng hai cách như sau:

+ Khi gây miễn dịch cho vật chủ bằng hỗn hợp nọc của các loài rắn khác nhau,kháng thể tạo ra có khả năng trung hoà đư ợc các loại rắn gây miễn dịch [48] Tuynhiên, HTKNR có kháng thể thấp không đáp ứng cho điều trị từng loại

+ Khi trộn lẫn HTKNR đơn giá c ủa nhiều loài rắn khác nhau hoặc trộn huyếttương ngựa đã miễn dịch giàu kháng thể của từng loại rắn khác nhau sau đó tiến hànhtinh chế HTKNR đa giá Tuỳ theo từng vùng, các nhà sản xuất có thể tạo ra HTKNR

đa giá cho từng nhóm rắn Ví dụ HTKNR đa giá cho họ rắn hổ, HTKNR đa giá họ rắnlục hoặc các rắn thường gặp đóng vai trò y học rất quan trọng như gây tỉ lệ tử vong

cao nhất khu vực hay quốc gia Ưu điểm của HTKNR đa giá làm gia tăng khả năng

sử dụng HTKNR đ ặc hiệu ngay khi các bác sĩ không có kinh nghiệm hay thiếutrang thiết bị xét nghiệm chẩn đoán nhanh xác đ ịnh đư ợc loài rắn gây nạn Tuynhiên, HTKNR đa giá có thể sẽ có nguy cơ cao gặp phản ứng bất lợi [9]

Theo cách tinh chế HTKNR, việc sử dụng các enzyme khác nhau đ ể phâncắt phân tử kháng thể IgG thành các mảnh khác nhau tạo ra các dạng HTKNR khácnhau: Các dạng HTKNR toàn phân tử IgG nguyên vẹn hay các mảnh F(ab) hoặcF(ab’)2 [9] Tuỳ điều kiện và kinh nghiệm của nhà sản xuất, nhu cầu đi ều trị củatừng quốc gia, từng đ ịa phương và từng loại nọc rắn; có thể sản xuất HTKNR ởmột trong ba dạng sản phẩm trên, sau đó tinh chế loại bỏ đi các thành phần khác,chỉ để lại phần đ ặc hiệu tác dụng với đ ộc tố nọc rắn là phần IgG, F(ab’)2, hoặcF(ab), với mức độ cô đặc cao nhất

- HTKNR dạng IgG: Phân tử IgG nguyên vẹn có mảnh Fc Fc mang thụ thểgắn các tế bào mastocyte, bạch cầu base, đó là kho chứa các chất trung gian hoáhọc histamin, serotonin, bradykinin,… gây phản vệ, phản ứng nguy hiểm nhấttrong huyết thanh trị liệu

- HTKNR dạng F(ab’)2: Để giảm thiểu phản ứng quá mẫn khi sử dụngHTKNR, dùng pepsin cắt bỏ phần Fc của g - globulin miễn dịch, tạo ra mảnhF(ab’)2, sau đó tinh chế, cô đặc mảnh F(ab’)2 Phần Fc được loại bỏ, mảnh F(ab’)2

vẫn còn khả năng kết hợp hai kháng nguyên được giữ lại

- HTKNR dạng F(ab): Được tạo ra bằng cách sử dụng men papain cắt Fc củaIgG, sau đó dùng qui trình k ỹ thuật sắc ký ái lực (Affinity chromatography) haysắc ký trao đổi ion (Ion - exchange chromatography) thu hồi hai mảnh F(ab), mỗimảnh có một vị trí kết hợp kháng nguyên, tạo ra HTKNR có độ tinh sạch cao [9].Mảnh Fab có ưu đi ểm: Chỉ có một vị trí kết hợp kháng nguyên, F(ab) không hìnhthành phức hợp miễn dịch, không gây phản ứng quá mẫn type - III [58], phần Fc đãmất nên không kết hợp bổ thể, mảnh F(ab) không gây shock phản vệ hoặc phảnứng dạng phản vệ Tuy nhiên, thời gian bán huỷ của F(ab) (khoảng 4 giờ) lại thấphơn thời gian bán huỷ của F(ab’)2 (khoảng 36 giờ) nên hiệu quả điều trị của F(ab)

là thấp hơn [57]

Hình 1.4 Phân tách các mảnh F(ab) và F(ab’)2 từ IgG.

Tại Hội nghị độc học thế giới tại Mexico lần thứ 12 (1997), các nhà khoa

học đã thống nhất quan điểm rằng “Hiệu quả điều trị của HTKNR F(ab’) 2 phù hợp hơn F(ab)” Hàng chục năm nay, ba vấn đề lớn của sản xuất HTKNR vẫn là mối quan tâm của các nhà nghiên cứu là: Hiệu lực chưa đ ủ mạnh, phản ứng không mong muốn còn cao, và giá thành còn đắt.

So sánh tỷ lệ mắc ADR giữa các loại HTKNR:

IgG và F(ab’) 2 :

- Trong nghiên cứu của Otero - Patinõ, Segura A, Herrera M, và cs (1998), về

so sánh các tác dụng đ ối với bệnh nhân của 2 loại HTKNR dạng IgG và F(ab’)2

đều kháng nọc rắn Bothrops Asper tại Columbia [51], đã cho ra kết quả như sau:

Bảng 1.2 Tỷ lệ xảy ra các tác dụng không mong muốn [51].

- Trong 72 BN (38 BN ở nhóm F(ab’)2 và 34 BN ở nhóm IgG) tham gianghiên cứu, có 18 BN sau khi đư ợc đi ều trị có phản ứng với HTKNR (11 BN ởnhóm F(ab’)2 và 7 BN ở nhóm IgG) Không có sự khác biệt đáng kể giữa việc sử dụng 2 loại HTKNR liên quan đ ến tỷ lệ xảy ra phản ứng (F(ab’) 2 28,9%; IgG 20,6%) (P =0,51).

- Trong tổng số BN có 11 nam (61%) và 7 nữ (39%) Độ tuổi của bệnh nhân

có phản ứng dao động từ 9 - 57 tuổi Không có sự khác biệt về tỷ lệ xảy ra phảnứng sau khi dùng HTKNR theo giới tính hoặc tuổi của những bệnh nhân đó

- Các triệu chứng ở da, chủ yếu là nổi mề đay, là loại tác dụng không mongmuốn thường gặp nhất (11/18 bệnh nhân xảy ra phản ứng trong nghiên cứu này,tương ứng với 56%) Sau đó là các triệu chứng tiêu hóa, chỉ có một bệnh nhân xảy

ra phù

- Qua đó, các tác giả của nghiên cứu này đã xác nhận rằng các HTKNR loại IgG và F(ab’) 2 , đều được sản xuất từ huyết tương ngựa, không khác nhau về hiệu quả và sự an toàn của trong việc sử dụng để điều trị bệnh nhân [51] Kết quả này

cũng giống với các kết quả trong những nghiên cứu tương tự vào những năm 1996,

1998, 1999, 2006 và 2007 [51]

F(ab) và F(ab’) 2 :

- Trong nghiên cứu của S.P.Bush, A.M.Ruha, S.A.Seifert và cs (2014), về sosánh các tác dụng đối với bệnh nhân của 2 loại HTKNR dạng F(ab) và F(ab’)2 đềukháng nọc rắn Bothrops Asper tại Columbia [51], đã cho ra kết quả như sau:

Bảng 1.3 Tỷ lệ xảy ra các tác dụng không mong muốn [52].

- Trong 84 BN (43 BN ở nhóm F(ab’)2 và 41 BN ở nhóm F(ab) ) tham gianghiên cứu, có 68 BN sau khi đư ợc đi ều trị có phản ứng với HTKNR (35 BN ởnhóm F(ab’)2 và 33 BN ở nhóm F(ab) ) Không có sự khác biệt đáng kể giữa việc

sử dụng 2 loại HTKNR liên quan đến tỷ lệ xảy ra phản ứng khi kiểm tra bằng thử nghiệm chính xác của Fisher.

- Độ tuổi của bệnh nhân có phản ứng dao động từ 2 - 80 tuổi, tuổi trung bình

là 39,2 ± 22,26 đối với nhóm F(ab’)2 và 45,6 ± 16,52 đối với nhóm F(ab) Không

có sự khác biệt về tỷ lệ xảy ra phản ứng sau khi dùng HTKNR theo tuổi của nhữngbệnh nhân đó

- Các triệu chứng ở da, chủ yếu là ngứa, là loại tác dụng không mong muốnthường gặp nhất (40/84 bệnh nhân xảy ra phản ứng trong nghiên cứu này, tươngứng với 47,62%)

- Theo nghiên cứu, không có sự khác biệt nào về an toàn liên quan đến phản ứng miễn dịch hoặc các tác dụng không mong muốn giữa hai loại HTKNR.

1.4.1.2 Tình hình sản xuất huyết thanh kháng nọc ở Việt Nam

§ Lịch sử

Mặc dù bác sĩ Calmette A là người đầu tiên sản xuất thành công HTKNR hổ

đất (Naja Kouthia) tại Viện Pasteur Sài Gòn, nay là Viện Pasteur TP Hồ Chí Minh

năm 1894 và Việt Nam là quốc gia đầu tiên trên thế giới sử dụng HTKNR để điềutrị cho người bị rắn độc cắn [9] Tuy nhiên, sau thành công bước đầu của CalmetteA., vì nhiều lý do khác nhau HTKNR không đư ợc tiếp tục sản xuất và sử dụng.Hậu quả là trong suốt trên 100 năm sau đó, b ệnh nhân bị nhiễm đ ộc nọc rắn tạinước ta vẫn không đư ợc đi ều trị bằng HTKNR đ ặc hiệu Từ năm 1990, Đơn v ịnghiên cứu rắn, Bệnh viện Chợ Rẫy tiến hành nghiên cứu sản xuất HTKNR hổ đất

và ứng dụng lâm sàng [7], [10] Hiện nay ở nước ta mới có các phòng nghiên cứu

và Trung tâm sản xuất được HTKNR: Đơn vị nghiên cứu rắn, Bệnh viện Chợ Rẫy

từ năm 1990 đến 2000, Trung tâm nghiên cứu rắn - Trường Đại học Y Dược TP

Hồ Chí Minh từ năm 2001 đ ến 2004, Đơn v ị sản xuất huyết thanh - Trung tâmChống độc Quốc gia (Bệnh viện Bạch Mai) từ năm 2004 đến 2009 và Viện vắc xin

và sinh phẩm Nha Trang sản xuất HTKNR hổ đất và rắn lục tre từ năm 2001 đếnnay [7], [53] Các trung tâm này đã s ản xuất đư ợc các HTKNR hổ đất, rắn lụcxanh, rắn hổ chúa, rắn cạp nia và rắn choàm quạp

§ Công nghệ sản xuất HTKNR của Việt Nam

Tại Việt Nam, việc nghiên cứu về nọc rắn và sản xuất HTKNR đã có nhiềutiến bộ Đã có những công trình nghiên cứu và đã sản xuất ra các loại HTKNR sửdụng phương pháp gây miễn dịch trên ngựa và được tinh chế thành các dạng IgG[10], [13] hoặc F(ab’)2 [53]. Các phương pháp này cũng là các phương pháp tiêntiến thường được dùng để sản xuất HTKNR trên thế giới

Do tính đặc hiệu kháng nguyên nọc rắn phụ thuộc vào vùng địa lý, việc nhậpkhẩu HTKNR lâu dài không phải là biện pháp tốt, trong khi đất nước còn nghèo, ta

có tiềm lực khoa học công nghệ, đ ầu tư không cần nhiều Nhu cầu sản xuấtHTKNR đi ều trị cho bệnh nhân là đòi h ỏi cấp thiết, trước mắt cũng như lâu dài.HTKNR được sản xuất phải có chất lượng tốt, an toàn, hiệu lực cao, giá thành hợp

lý, sẵn sàng cứu chữa nạn nhân

1.4.1.3 Giới thiệu về HTKNR được sử dụng trong nghiên cứu

§ Giới thiệu:

Huyết thanh kháng nọc rắn hổ đất được sử dụng trong nghiên cứu là ”Huyếtthanh kháng nọc rắn hổ đất tinh chế (SAV)” - được sản xuất tại Viện Vắc xin vàSinh phẩm Y tế (Số 9 Pasteur - Nha Trang) (Số lô: 041 - 00 - 19, NSX:05/06/2019, HSD: 23/10/2020)

Hình 1.5 Ảnh chụp HTKNR được sử dụng trong nghiên cứu.

§ Thành phần:

Huyết thanh kháng nọc rắn hổ đất (Naja Kouthia) tinh chế (SAV) là mộtdung dịch không màu hoặc có màu vàng nhạt, có nguồn gốc từ máu ngựa chứakháng thể kháng nọc rắn hổ đất [14]

THÀNH PHẦN: Một lọ huyết thanh kháng nọc rắn hổ đất chứa:

- Huyết thanh kháng nọc rắn hổ mang đất tinh chế…… 1000 LD50

Hộp 10 lọ, mỗi lọ có hiệu giá 1000 LD50

1.4.2 Cơ chế tác dụng của huyết thanh kháng nọc rắn đối với bệnh nhân

Huyết thanh kháng nọc rắn hổ đất đư ợc sử dụng trong nghiên cứu làHTKNR đơn giá hay đơn đ ặc hiệu được tạo ra bằng cách sử dụng nọc của loài rắnNaja Kouthia để gây miễn dịch cho động vật chủ

Bản chất kháng thể chống nọc rắn là gamma globulin miễn dịch IgG, đ ặchiệu với kháng nguyên nọc rắn Naja Kouthia, lưu hành trong máu và bạch huyết,hoạt động đáp ứng miễn dịch bằng cách trung hoà, loại bỏ các kháng nguyên nọc

Trong một đáp ứng miễn dịch, kháng thể có 3 vai trò chính là liên kết vớikháng nguyên, kích hoạt hệ thống bổ thể và huy đ ộng các tế bào miễn dịch Cácglobulin miễn dịch có khả năng nhận diện và gắn một cách đ ặc hiệu với 1 khángnguyên tương ứng nhờ các vùng biến đổi.

Hình 1.6 Cấu trúc của một phân tử kháng thể.

Trong phản ứng chống độc tố nọc rắn (toxins), kháng thể chống nọc rắn gắnvới độc tố, trung hoà, làm giảm mất độc tính của độc tố, ngăn ngừa sự bám dínhcủa độc tố lên các thụ thể tế bào, giúp các tế bào của cơ thể tránh được các rối loạn

do các độc tố đó gây ra Một cơ chế khác là hoạt hoá bổ thể Khi hệ thống bổ thểđược hoạt hoá bởi kháng thể chống nọc rắn IgG, hiện tượng thực bào, thanh lọcphức hợp miễn dịch và phóng thích các phân tử hoá hướng động được diễn ra, tiêudiệt các kháng nguyên nọc

1.4.3 Tác dụng không mong muốn, tương tác thuốc của huyết thanh kháng nọc rắn

1.4.3.1 Các tác dụng không mong muốn

§ Đối với các loại HTKNR khác được sản xuất trên thế giới:

- Tại Srilanka, có 2 loại HTKNR đơn giá điều trị nọc đ ộc của loài rắnRussell’s Viper (Daboia russelii russelii) là “PolongaTab” (sử dụng phương phápgây miễn dịch cho cừu), sản xuất tại Anh, và “Haffkine” (sử dụng phương pháp

gây miễn dịch cho ngựa), sản xuất tại Ấn Độ [43], tỷ lệ xảy ra các tác dụng không mong muốn của HTKNR xảy ra trên BN được điều trị là:

Bảng 1.4 So sánh tỷ lệ số BN có các tác dụng không mong muốn khi điều trị bằng

2 loại HTKNR PolongaTab và Haffkine

Loại HTKNR Số BN xảy ra TDKMM Tỷ lệ (%)

p =0.047

- Với các tác dụng không mong muốn thường gặp gồm:

Bảng 1.5 Các tác dụng không mong muốn xảy ra trên BN khi điều trị bằng 2 loại

- Các tác dụng không mong muốn này thường xảy ra trong vòng 1 giờ sau khi

sử dụng huyết thanh đối với nhóm BN sử dụng HTKNR “PolongaTab”, và 20 phút

đối với nhóm BN sử dụng HTKNR “Haffkine” [Error! Reference source not found.].

§ Đối với HTKNR được sản xuất tại Việt Nam:

- Theo nghiên cứu của Phạm Duệ và Ngô Đức Ngọc (2017) [2], đối với loạiHTKNR đơn giá đi ều trị nọc độc của loài rắn Naja Kouthia do Viện Vắc - xin vàSinh phẩm Y tế (IVAC) sản suất (Dạng IgG, sử dụng phương pháp gây miễn dịchcho ngựa) tại Nha Trang, tỷ lệ xảy ra các tác dụng không mong muốn trên BNđược điều trị là:

Bảng 1.6 Tỷ lệ số BN có các tác dụng không mong muốn khi điều trị bằng

HTKNR Naja Kouthia do Viện Vắc - xin và Sinh phẩm Y tế (IVAC) sản suất

[Error! Reference source not found.].

Loại HTKNR Số BN xảy ra TDKMM Tỷ lệ (%)

(n=69)

- Với các tác dụng không mong muốn thường gặp gồm:

Bảng 1.7 Các tác dụng không mong muốn xảy ra trên BN điều trị bằng HTKNR

Naja Kouthia do Viện Vắc - xin và Sinh phẩm Y tế (IVAC) sản suất, theo nghiên

cứu của Phạm Duệ và Ngô Đức Ngọc (2017)

§ Đối với HTKNR Naja Kouthia sản xuất tại Việt Nam:

- Việc đi ều trị với các thuốc chẹn beta - adrenergic, gồm cả thuốc chọn lọc trên tim, sẽ làm tăng mức độ nặng của phản vệ cấp tính [14]

1.5 Vài nét về địa điểm tiến hành nghiên cứu

Trung tâm Chống độc, Bệnh viện Bạch Mai tiền thân là Tổ Cấp cứu ngộ độc(Khoa Hồi sức cấp cứu A9), Bệnh viện Bạch Mai, thành lập từ năm 1994, tới nay

đã có gần 30 năm kinh nghiệm cấp cứu và đi ều trị và là đơn v ị đi đ ầu cả nướctrong lĩnh vực đi ều trị ngộ độc Hàng năm chẩn đoán, điều trị tại Trung tâm gần

2000 bệnh nhân ngộ độc với nhiều loại ngộ độc đặc biệt, phức tạp: Các hoá chấtbảo vệ thực vật, rắn độc cắn, ong đốt, nấm độc, thực vật độc,…Phần lớn các bệnhnhân ngộ độc nặng; Xây dựng thành công nhiều phác đồ chẩn đoán điều trị các loạingộ độc đặc trưng của Việt Nam Vì vậy, để việc điều trị cho các bệnh nhân, đặcbiệt là các bệnh nhân bị rắn cắn được hiệu quả, thì việc nghiên cứu thống kê cáctác dụng không mong muốn của huyết thanh kháng nọc là vô cùng cần thiết

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN

CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân điều trị nội trú được chẩn đoán rắn hổ mang cắn và được điều trịbằng Huyết thanh kháng nọc rắn hổ mang Naja Kouthia tại Trung tâm Chống độc

từ 25/11/2019 đến 20/04/2020

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

§ Bệnh nhân được chẩn đoán rắn hổ mang

cắn: - Khai bị rắn cắn

- Mang rắn đến hoặc chụp ảnh rắn (và được nhận dạng bởi các chuyên gia,bác sỹ điều trị rắn cắn tại Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai xác định làrắn hổ mang)

- Có tổn thương tại chỗ và toàn thân phù hợp với tổn thương nhiễm độc nọc rắn hổ mang Naja Kouthia

§ Bệnh nhân có chỉ định điều trị bằng HTKNR và được truyền HTKNR theo phác đồ

§ Tiêu chuẩn sử dụng của HTKNR:

- Theo Dược thư Quốc gia Việt Nam [66], việc sử dụng HTKNR cần theohướng dẫn của nhà sản xuất Tránh không làm đông đá dung dịch pha loãng do nhàsản xuất cung cấp Chỉ sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn đã hoàn nguyên trongvòng 48 giờ và dung dịch huyết thanh kháng nọc rắn đã pha loãng trong vòng 12giờ

- Theo IVAC [14], HTKNR Naja Kouthia được sử dụng trong nghiên cứu cầnđược bảo quản trong nhiệt độ 2 - 8°C Tránh làm đông đá

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

§ Các bệnh nhân bị rắn hổ cắn nhưng không đi ều trị bằng HTKNR Naja Kouthia

§ Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu