KHẢO sát TÌNH HÌNH sử DỤNG THUỐC điều TRỊ TĂNG HUYẾT áp TRÊN BỆNH NHÂN đái THÁO ĐƯỜNG tại BỆNH VIỆN TRIỀU AN – LOAN TRÂM VĨNH LONG năm 2018 2019

Ở nước ta, tỷ lệ bệnh nhân THA, ĐTĐ ngày càng tăng, tỷ lệ tăng huyết áptrong các nghiên cứu về dịch tễ học vào khoảng từ 20% đến 25% [CITATION Cụ \l 1033 ].THA nếu không được điều trị đ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ

KHOA DƯỢC – ĐIỀU DƯỠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

Tên đê tài:

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI BỆNH VIỆN TRIỀU AN – LOAN TRÂM

VĨNH LONG NĂM 2018-2019

Hướng dẫn đề tài: PGS.TS Trần Công Luận Người thực hiện: Ds Lê Ngọc Loan Trúc

Thành phố Cần Thơ, tháng 11 năm 2019

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ

KHOA DƯỢC – ĐIỀU DƯỠNG

ĐỀ CƯƠNG CHI TIẾT LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

Tên đê tài:

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TẠI BỆNH VIỆN TRIỀU AN – LOAN TRÂM

VĨNH LONG NĂM 2018-2019

Hướng dẫn đề tài: PGS.TS Trần Công Luận Người thực hiện: Ds Lê Ngọc Loan Trúc

Thành phố Cần Thơ, tháng 11 năm 2019

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT 5

DANH MỤC BẢNG 7

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

PHẦN 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan lý thuyết 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Dịch tễ học đái tháo đường mắc kèm tăng huyết áp 3

1.1.3 Chẩn đoán 4

1.1.4 Sinh lý bệnh 5

1.1.4.1 Đặc điểm của tăng huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường 5

1.1.4.2 Sinh lý bệnh tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường 7

1.1.5 Điều trị bệnh tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường 8

1.1.5.1 Nguyên tắc điều trị 8

1.1.5.2 Mục tiêu điều trị 9

1.1.5.3 Phương pháp điều trị 12

1.1.5.3a Điều trị không dùng thuốc 12

1.1.5.3b Điều trị dùng thuốc 13

1.1.6 Thuốc kiểm soát huyết áp và đường huyết trong tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường 17

1.1.6.1 Thuốc kiểm soát huyết áp 17

1.1.6.2 Thuốc kiểm soát đường huyết 18

1.2 Lịch sử các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước 23

PHẦN 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 25

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.2.2 Quy trình nghiên cứu 26

2.3 Chỉ tiêu đánh giá 28

2.3.1 Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị trên bệnh nhân THA mắc

kèm ĐTĐ tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu 28

2.3.2 Đánh giá hiệu quả kiểm soát huyết áp và đái tháo đường sau 3 tháng và sau 6 tháng điều trị 28

2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá 29

2.4.1 Cơ sở phân tích tính phù hợp của phác đồ điều trị được sử dụng 29

2.4.2 Cơ sở đánh giá hiệu quả điều trị tăng huyết áp 29

2.4.3 Cơ sở đánh giá hiệu quả điều trị đái tháo đường và hiệu quả kiểm soát lipid máu 30

2.4.4 Cơ sở đánh giá chức năng thận của bệnh nhân và việc hiệu chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận 31

2.4.6 Cơ sở đánh giá tương tác thuốc trong quá trình điều trị 32

2.5 Khái niệm riêng trong nghiên cứu 32

2.6 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 33

PHẦN 3 NỘI DUNG VÀ DỰ KIẾN KẾT QUẢ ĐẠT ĐƯỢC 34

3.1 Nội dung thực hiện để giải quyết mục tiêu xác định tỷ lệ và mức độ tăng acid uric máu ở các giai đoạn khác nhau của bệnh nhân suy thận mạn chưa điều trị thay thế 34

3.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 34

3.1.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới 34

3.1.1.2 Thời gian mắc bệnh 34

3.1.1.3 Thể trạng bệnh nhân 35

3.1.1.4 Phân độ giai đoạn THA theo ADA 2017 35

3.1.1.5 Các chỉ số xét nghiệm máu (FPG, HbA1C, lipid) 36

3.1.1.6 Chức năng thận của bệnh nhân 36

3.1.2 Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc trong mẫu nghiên cứu 37

3.1.2.1 Thuốc và phác đồ điều trị 37

3.1.2.2 Phân tích lựa chọn thuốc và phác đồ 42

3.1.2.3 Sự thay đổi phác đồ điều trị 44

3.1.2.4 Sử dụng thuốc ở những bệnh nhân có suy giảm chức năng thận 45

3.1.2.5 Tương tác thuốc gặp trong mẫu nghiên cứu 45

3.2 Đánh giá hiệu quả kiểm soát huyết áp và đái tháo đường sau 3 và 6 tháng điều trị 47

3.2.1 Sau 3 tháng điều trị 47

3.2.1.1 Hiệu quả kiểm soát huyết áp 47

3.2.1.2 Hiệu quả kiểm soát đường huyết và HbA1c 47

3.2.1.3 Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu sau 3 tháng điều trị 48

3.2.2 Sau 6 tháng điều trị 49

3.2.2.1 Hiệu quả kiểm soát huyết áp 49

3.2.2.2 Hiệu quả kiểm soát đường huyết và HbA1c 49

3.2.2.3 Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu sau 6 tháng điều trị 50

3.3 Các kết quả đã đạt được 50

PHẦN 4 KẾT QUẢ VÀ KIẾN NGHỊ 51

4.1 Kế hoạch triển khai 51

4.2 Người hướng dẫn: PGS.TS.Trần Công Luận 51

TÀI LIỆU THAM KHẢO 52

DANH MỤC BẢN

Bảng 1.1 Đặc tính dược lý và lâm sàng của một số nhóm thuốc hạ huyết áp 20

Bảng 1.2 Đặc tính dược lý và lâm sàng của một số nhóm thuốc hạ đường huyết 23

Bảng 2.1 Nội dung thông tin cần thu thập tại các thời điểm 27

Bảng 2.2 Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 theo hướng dẫn điều trị của Bộ y tế 2017 30

Bảng 2.3 Phân loại mức độ suy thận theo Hội tim mạch học quốc gia Việt Nam 31

Bảng 2.4 Chỉ tiêu đánh giá thể trạng theo WHO dành cho khu vực Châu Á – Thái Bình Dương 32

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 34

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh 35

Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo BMI 35

Bảng 3.3 Bảng phân độ giai đoạn THA theo ADA 2017 36

Bảng 3.4 Đặc điểm chỉ số FPG, HbA1c, lipid tại thời điểm ban đầu 36

Bảng 3.5 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân 37

Bảng 3.6 Các thuốc sử dụng điều trị ĐTĐ tại thời điểm ban đầu 37

Bảng 3.7 Các phác đồ điều trị ĐTĐ tại thời điểm ban đầu 38

Bảng 3.8 Thuốc và phác đồ điều trị THA 40

Bảng 3.9 Các phác đồ điều trị THA tại thời điểm ban đầu 40

Bảng 3.10 Các thuốc điều trị rối loạn lipid máu sử dụng trong mẫu nghiên cứu 41

Bảng 3.11 Các phác đồ điều trị THA tại thời điểm ban đầu 41

Bảng 3.12 Tỷ lệ lựa chọn thuốc huyết áp cho bệnh nhân ĐTĐ căn cứ theo Hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế năm 2015 (Bộ y tế (2010)) 42

Bảng 3.13 Lựa chọn thuốc điều trị ĐTĐ trong một số trường hợp đặc biệt 43

Bảng 3.14 Tỷ lệ thay đổi phác đồ điều trị đái tháo đường 44

Bảng 3.15 Tỷ lệ thay đổi phác đồ điều trị tăng huyết áp 45

Bảng 3.16 Sử dụng thuốc trên bệnh nhân suy thận 45

Bảng 3.17 Tỷ lệ tương tác thuốc trong nghiên cứu 46

Bảng 3.18 Tương tác có YNLS và thường gặp giữa thuốc điều trị THA, ĐTĐ 47

Bảng 3.19 Huyết áp tâm thu và tâm trương của bệnh nhân sau 3 tháng điều trị 47

Bảng 3.20 FPG tại các thời điểm sau 3 tháng điều trị 48

Bảng 3.21 Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị sau 3 tháng 48

Bảng 3.22 Huyết áp tâm thu và tâm trương của bệnh nhân sau 6 tháng điều trị 49

Bảng 3.23 FPG tại các thời điểm sau 6 tháng điều trị 50

Bảng 3.24 Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị sau 6 tháng 50

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt

THA Tăng huyết áp

ĐTĐ Đái tháo đường

WHO World Health Organization Tổ chức y tế thế giới

HATT Huyết áp tâm thu

HATTr Huyết áp tâm trương

ADA American Diabetes

Hiệp hội tim mạch châu Âu

ESH European Society of

Hypertension

Hiệp hội tăng huyết áp châuÂu

ADVANCE Action in Diabetes and

Vascular Disease Preterax and Diamicron Modified Release controlled Evaluation

Can thiệp trong bệnh ĐTĐ vàbệnh mạch máu Đánh giákiểm soát sự điều chỉnh phóngthích thuốc Pretarax vàDiamicron

ACCORD Action to control

Cardiovascular Risk in Diabetes

Tác động kiểm soát nguy cơtim mạch ở bệnh nhân đáitháo đường

IDF International Diabetes

GLP-1 Glucagon like peptide 1

BMI Body max index Chỉ số khối cơ thể

ĐẶT VẤN ĐỀ

THA và ĐTĐ là hai bệnh độc lập, có mối liên quan, ngày càng phổ biến ởnhững nước phát triển nói chung và ở Việt Nam nói riêng, là mối đe dọa rất lớn đốivới sức khoẻ của con người, là nguyên nhân gây tàn phế và tử vong hàng đầu ở ngườicao tuổi Trong số các trường hợp mắc bệnh và tử vong do tim mạch hàng năm cókhoảng 35-40% nguyên nhân do THA Theo ước tính của WHO, năm 2000 toàn thếgiới có tới 972 triệu người bị THA và con số này tăng lên là khoảng 1,56 tỷ người vàonăm 2025 Nhiều nghiên cứu chứng minh rằng hai bệnh này thường kết hợp với nhau,

tỷ lệ bệnh luôn tăng theo lứa tuổi và tỷ lệ người THA ở người ĐTĐ gấp hai lần ởngười bình thường

THA và ĐTĐ đều là yếu tố có nguy cơ cho các bệnh lý mạch máu, thường gắn

bó với nhau như tăng huyết áp, tuổi tác, stress, thừa cân hoặc béo phì, chế độ ăn nhiềuchất béo, nhiều muối, đường, lười vận động, nồng độ cholesterol trong máu tăng, hútthuốc nói chung càng nhiều yếu tố, mức độ nguy cơ càng cao Hiện nay tỷ lệ mắcbệnh THA ở người trưởng thành chiếm 11,7% [CITATION ĐỗT \l 1033 ]

Nhiều nghiên cứu cho thấy việc không kiểm soát được tình trạng THA lànguyên nhân dẫn đến người bệnh bị đột quỵ Đây cũng là nguyên nhân làm tăngcao nguy cơ đau thắt ngực, đau tim, suy tim và suy thận Ở người bệnh ĐTĐ, THAcòn có thể gây ra một số vấn đề nghiêm trọng về thị lực, dẫn đến nguy cơ mù lòa chongười bệnh [CITATION Cụ1 \l 1033 ] Tổn thương thần kinh có thể gây ra những vếtthương và loét ở bàn chân, thường phải cắt cụt bàn và cẳng chân Tỷ lệ cắt cụt củangười bị biến chứng bàn chân ĐTĐ ở Việt Nam cũng khá cao, khoảng 40% tổng sốngười có bệnh lý bàn chân ĐTĐ Tốc độ phát triển của ĐTĐ là rất nhanh, nó là mộttrong ba bệnh phát triển nhanh nhất hiện nay (ung thư, tim mạch, ĐTĐ) với các biếnchứng rất nghiêm trọng Tại Hoa Kỳ, THA là lý do phổ biến nhất bệnh nhân đến khámbác sĩ Mặc dù đây là một bệnh nguy hiểm nhưng đến nay hơn 90% trường hợp bệnhnhân THA vẫn chưa tìm thấy nguyên nhân

Trong thời gian qua, các nhà y dược học trên toàn thế giới đã nghiên cứu tìmhiểu về bệnh THA và đã tìm ra được các thuốc có hiệu lực tốt trong điều trị THA cũng

như trong việc dự phòng các biến chứng Tỷ lệ tử vong do tai biến mạch máu não vàbệnh tim do mạch vành, các biến chứng chính của THA đã giảm 40 - 60% trong 2-3thập kỷ qua phản ánh tỷ lệ điều trị THA thành công đã tăng lên [CITATION Jaw1 \l 1033 ]

Ngày nay, với sự phát triển không ngừng của nền y dược học thế giới, cácthuốc điều trị THA đã được nghiên cứu và sản xuất dưới nhiều dạng chế phẩm bàochế khác nhau, với các dược chất khác nhau, hàm lượng khác nhau, biệt dược khácnhau Điều này cho phép các thầy thuốc lựa chọn các liệu pháp trị liệu tối ưu đối vớitừng trường hợp bệnh nhân THA nhằm đảm bảo mục tiêu sử dụng thuốc hợp lý, antoàn, hiệu quả và kinh tế

Ở nước ta, tỷ lệ bệnh nhân THA, ĐTĐ ngày càng tăng, tỷ lệ tăng huyết áptrong các nghiên cứu về dịch tễ học vào khoảng từ 20% đến 25% [CITATION Cụ \l 1033 ].THA nếu không được điều trị đúng và đầy đủ sẽ gây ra nhiều biến chứng nguy hiểmnhư: Tai biến mạch máu não, suy tim, suy mạch vành, suy thận Việc kiểm soáthuyết áp đạt mục tiêu sẽ đem lại hiệu quả tích cực trong việc giảm tỷ lệ tử vong cũngnhư tàn tật do các bệnh lý liên quan đến THA

Mặc dù ngành y tế đang gặp rất nhiều khó khăn nhưng công tác điều trị chămsóc bệnh nhân vẫn luôn được chú trọng Bệnh viện Triều An – Loan Trâm Vĩnh Long

là một bệnh viện đa khoa tư nhân, đối tượng phục vụ chủ yếu là các bệnh nhân thuộccác huyện, thành phố trong tỉnh, trong đó số bệnh nhân mắc bệnh tim mạch, nộitiết nói chung và THA, ĐTĐ nói riêng chiếm một tỷ lệ khá cao so với cácbệnh khác Do đó để góp phần nâng cao chất lượng điều trị THA trên bệnh nhân ĐTĐ

tại bệnh viện này, chúng tôi tiến hành đề tài: “Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trị

tăng huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường tại Bệnh viện đa khoa Triều An – Loan Trâm Vĩnh Long” với các mục tiêu sau:

1 Trình bày đặc điểm của bệnh nhân đái tháo đường có kèm tăng huyết áp được điều trị nôi trú tại khoa Nội Bệnh viên Triều An – Loan Trâm Vĩnh Long.

2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường.

3 Nhận xét, đánh giá hiệu quả sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường tại khoa Nội Bệnh viện Triều An – Loan Trâm Vĩnh Long.

\l 1033 ]

Đái tháo đường là tình trạng cơ thể không sử dụng glucose một cách bìnhthường Nguyên nhân gây bệnh ĐTĐ là do có sự đề kháng insulin hay sự thiếu hụt sảnxuất insulin, do đó glucose không được đưa từ máu vào trong tế bào

Hiện nay chưa có một tài liệu chính thức nào đưa ra khái niệm về tăng huyết ápmắc kèm đái tháo đường

Định nghĩa THA mắc kèm ĐTĐ đơn giản được hiểu là người bệnh có cùng haibệnh lý THA và ĐTĐ Bệnh nhân có thể bị THA trước hoặc bị ĐTĐ trước hoặc cùnglúc bị hai bệnh này

1.1.2 Dịch tễ học đái tháo đường mắc kèm tăng huyết áp

ĐTĐ là một trong những bệnh không lây nhiễm phổ biến nhất toàn cầu, tỷ lệmắc ĐTĐ trên thế giới rất cao, chiếm 1-2% dân số ở các nước đang phát triển, 10% ởcác nước phát triển trong đó ĐTĐ typ 2 chiếm 85-95% [CITATION Hoa \l 1033 ] Tănghuyết áp thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ, với khoảng ≥ 70% bệnh nhân ĐTĐ typ 2 cóTHA THA và các bệnh mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ được xếp vào loại biến chứngmạch máu lớn Các nguy cơ đột quị hoặc tim mạch tăng gấp hai lần, bệnh thận giaiđoạn cuối tăng gấp 5-6 lần ở bệnh nhân THA mắc kèm ĐTĐ [CITATION Pha1 \l 1033 ]

Theo báo cáo của ADA, từ năm 2005-2008, 67% người bị ĐTĐ từ 20 tuổi trở lên cókèm theo THA [CITATION USd \l 1033 ].

Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc ĐTĐ và tiền ĐTĐ ở nhóm THA là 14,7% và 42,7% caohơn rất nhiều so với nhóm không THA là 4,5% và 12,9% [CITATION Trâ \l 1033 ]

Các nghiên cứu dịch tễ về THA mắc kèm ĐTĐ mới chỉ dừng lại ở nhữngnghiên cứu, báo cáo nhỏ, theo từng vùng địa lý Theo một nghiên cứu tại bệnh việnbệnh viện Bạch Mai năm 2017-2018 thì tỷ lệ THA ở bệnh nhân ĐTĐ là 41,1%,nghiên cứu tại câu lạc bộ ĐTĐ Hà Nội thì tỷ lệ mắc kèm ĐTĐ là 47,8% Nguyễn Văn

Vy Hậu, Lê Hồng Phong, Nguyễn Hải Thủy với nghiên cứu “Đánh giá kiểm soáthuyết áp ở bệnh nhân đái đường ≥ 60 tuổi có tăng huyết áp” ghi nhận: qua khảo sát

100 bệnh nhân ĐTĐ trên 60 tuổi có THA thì 58% bệnh nhân ĐTĐ kèm tăng HATT

độ 2; 30% tăng HATT độ 1 và 12% tăng HATT độ 3; trong khi đó HATTr tăng chủyếu ở độ 1 (59%) Tỷ lệ bệnh nhân THA cùng lúc và sau phát hiện ĐTĐ chiếm tỷ lệngang nhau (44%, 43%); 13% THA có trước ĐTĐ [8] Nguyễn Thị Nhạn trongnghiên cứu “Đái tháo đường có tăng huyết áp” đã ghi nhận 33 bệnh nhân trong mẫunghiên cứu thì ĐTĐ typ 1 chiếm tỷ lệ 21,22%; ĐTĐ typ 2 chiếm tỷ lệ 78,78%

[CITATION Ngu3 \l 1033 ]

THA chiếm tỷ lệ cao ở người ĐTĐ hơn là người không ĐTĐ Phan Thị KimLan trong nghiên cứu “Liên quan giữa đái tháo đường và tăng huyết áp” đã ghi nhận:người ĐTĐ có nguy cơ bị THA gấp 3,15 lần người không ĐTĐ, tỷ lệ ĐTĐ ở nữ caohơn ở nam [CITATION Pha \l 1033 ]

1.1.3 Chẩn đoán

Do hai bệnh này có tác động, ảnh hưởng qua lại lẫn nhau nên thực tế có nhữngđiểm khác biệt khi chẩn đoán THA mắc kèm ĐTĐ mà đến nay vẫn còn nhiều tranhluận, chưa được thống nhất Con số để chẩn đoán THA trên người ĐTĐ có khác biệt

so với trị số huyết áp để chẩn đoán THA trên người không ĐTĐ

Trong phạm vi nghiên cứu của mình, tôi sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán THAmắc kèm ĐTĐ theo tiêu chuẩn chẩn đoán THA của Bộ Y tế năm 2011 [CITATION B \l ộ

1033 ] và tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ typ 2 theo Quyết định số 3319/QĐ-BYT năm

2017 của Bộ Y tế [CITATION B 1 \l 1033 ] ộ , cụ thể như sau: Bệnh nhân được chẩn đoán làTHA mắc kèm ĐTĐ khi người bệnh được chẩn đoán THA (nghĩa là HATT ≥ 140mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90 mmHg) và được chẩn đoán ĐTĐ dựa vào 1 trong 3 tiêuchí sau:

- Mức glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0 mmol/l ( ≥ 126 mg/dl)

- Mức glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) ở thời điểm 2 giờ saunghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống

- Có các triệu chứng của đái tháo đường (lâm sàng); mức glucose huyết tương

ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl)

Những điểm cần lưu ý khi chẩn đoán:

Ngưỡng chẩn đoán THA theo trị số huyết áp do cán bộ y tế đo theo đúng quytrình

Nếu chẩn đoán ĐTĐ dựa vào glucose huyết tương lúc đói và/hoặc nghiệm phápdung nạp tăng glucose máu bằng đường uống phải làm 2 lần vào hai ngày khác nhau

Có những trường hợp được chẩn đoán là ĐTĐ nhưng lại có glucose huyếttương lúc đói bình thường Trong những trường hợp đặc biệt này phải ghi rõ chẩnđoán bằng phương pháp nào Ví dụ “Đái tháo đường typ 2 - Phương pháp tăngglucose máu bằng đường uống”

1.1.4 Sinh lý bệnh

1.1.4.1 Đặc điểm của tăng huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường

So với bệnh nhân không ĐTĐ, THA ở bệnh nhân ĐTĐ các những đặc điểmbao gồm tăng nhạy cảm muối, mất đi khoảng trũng huyết áp và nhịp tim sinh lý vềđêm, gia tăng thải protein niệu, hạ huyết áp tư thế và tăng HATT đơn độc [CITATION Ngu5 \l 1033 ]

+ Mất khoảng trũng huyết áp về đêm

Người không THA và phần lớn bệnh nhân THA có một sự thay đổi huyết áp vàtần số tim trong 24 giờ qua khảo sát monitoring Điển hình trị số huyết áp tăng caonhất khi thức dậy và thấp nhất khi ngủ

Khoảng trũng huyết áp khi trị số huyết áp giảm 10 - 15% Bệnh nhân được coi

là mất khoảng trũng huyết áp khi trị số huyết áp ban đêm khi ngủ giảm dưới 10% sovới trị số huyết áp ban ngày

Bệnh nhân ĐTĐ và bệnh nhân có hội chứng chuyển hoá tim (cardiometabolicsyndrome) có sự mất khoảng trũng huyết áp khi theo dõi monitoring trong 24 giờ

Điều này hết sức quan trọng trên bệnh nhân này do gia tăng nguy cơ đột quỵ vànhồi máu cơ tim Khoảng 30% bệnh nhân nhồi máu cơ tim và 50% bệnh nhân đột quỵxảy ra trong khoảng thời gian 6 giờ sáng đến 12 giờ trưa Đây là một điều quan trongtrong chiến lược chọn thuốc Đặc biệt càng quan trọng cho bệnh nhân ĐTĐ có THAbuổi tối

Tăng thể tích máu và nhạy với chất muối

Rối loạn cân bằng muối và thể tích dịch ngoại bào là những hậu quả khôngđồng nhất của THA ở người không và có THA Tăng muối ăn không gây tăng huyết

áp ở tất cả bệnh nhân THA và sự nhạy cảm đối với muối ăn cao nhất ở người già,ĐTĐ, béo phì, suy thận Thêm vào đó nhạy cảm muối ở người không THA thườngphối hợp với THA liên quan đến tuổi lớn hơn Đây cũng là điều quan trọng khi theodõi bệnh nhân ĐTĐ có THA, đặc biệt người lớn tuổi, bởi vì tần suất về ĐTĐ và nhạycảm muối cũng tăng theo tuổi Vì thế giảm luợng muối đưa vào thường đi kèm vớigiảm chế độ tiết thực khác như giảm chất béo, tăng lượng kali rất quan trọng trên đốitượng này

Tăng HATT là yếu tố quan trọng trong tiến triển microalbumin niệu Thêm vào

đó có sự gia tăng minh chứng microalbumin niệu là thành phần của hội chứng chuyểnhóa phối hợp với THA Điều này quan trọng trong việc xem xét chọn thuốc trong điều

trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ có hiệu quả giảm cả protein niệu lẫn hạ huyết áp như lànhóm ức chế enzym chuyển, ức chế thụ thể angiotensin, giảm tiến triển bệnh thận doĐTĐ trên các bệnh nhân này Các thuốc này cũng giúp cải thiện kháng insulin Ngoài

ra các yếu tố nguy cơ khác cần kiểm soát như lipid máu, đường máu và thuốc lá

Tăng huyết áp tâm thu đơn độc

Với sự tiến triển của xơ vữa động mạch ở bệnh nhân ĐTĐ, tại các động mạchlớn mất dần tính đàn hồi và trở nên cứng và HATT gia tăng một cách tương ứng do hệthống thành động mạch không còn khả năng giãn ra khi lưu lượng máu gia tăng từ thấttrái đưa đến tăng HATT đơn độc, hiện tuợng thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ và xảy rangay cả bệnh nhân ĐTĐ còn trẻ Thêm vào đó có sự liên quan giữa THA tâm thu vớibệnh lý vi mạch và mạch máu lớn ở bệnh nhân ĐTĐ

Hạ huyết áp tư thế

Lượng máu dự trữ phụ thuộc vào hệ thống tĩnh mạch trong khi đứng dậy sauthời gian nằm nghỉ bình thường làm giảm thể tích tống máu và HATT đi kèm vớiphản xạ giao cảm gây gia tăng đề kháng hệ thống mạch máu, HATTr, tần số tim Ởbệnh nhân ĐTĐ có bệnh lý thần kinh tự động, gia tăng lượng máu dự trữ tĩnh mạch vàrối loạn sự nhạy cảm phản xạ áp lực có thể gây hạ huyết áp tư thế một cách tức thờihoặc trì hoãn vì thế gây giảm lưu lượng máu não gây choáng váng thoáng qua, mệt,mất thăng bằng và ngất

1.1.4.2 Sinh lý bệnh tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường

Sự liên quan giữa THA, béo phì, kháng insulin và ĐTĐ rất phức tạp THAchiếm tỷ lệ cao ở người ĐTĐ hơn là người không ĐTĐ Khi so sánh với tuổi, giới,chủng tộc, béo phì, hoạt động thể lực và tiền sử gia đình ghi nhận tần suất THA ởĐTĐ typ 2 tăng 2,5 lần so với người không ĐTĐ [CITATION Ngu5 \l 1033 ]

Tăng huyết áp trên nền bệnh nhân đái tháo đường

Trong ĐTĐ typ 1, tỷ lệ THA ít gặp trong những trường hợp không có bệnhthận ĐTĐ, HA thường bắt đầu tăng sau 3 năm xuất hiện microalbumin niệu Nhữngbệnh nhân thường có THA phối hợp với các yếu tố của hội chứng chuyển hóa baogồm béo phì, tăng triglycerid, tăng insulin huyết thanh

Bệnh sinh THA trên nền ĐTĐ có những đặc điểm sau:

 Tăng thể tích huyết tương và tăng tái hấp thu muối

Bệnh nhân ĐTĐ có sự gia tăng thuộc tính ứ muối và gia tăng thể tích huyếttương Gia tăng nhạy cảm muối ở các bệnh nhân này liên quan nhiều cơ chế như là táihấp thu muối tại thận do tăng đường máu ở ống lượn gần, tăng insulin máu và bấtthường hệ thống Renin – Angiotensin – Aldosteron tại thận

Hậu quả của tăng thể tích huyết tương và tăng natri máu làm suy yếu chức năngthận, đồng thời cũng làm thay đổi sự bài tiết và hoạt động của hormon chuyển hóachất khoáng (aldosteron) dẫn đến THA [CITATION B \l 1033 ] ộ

● Kháng insulin và tăng insulin máu

Bình thường insulin có tác dụng gây giãn mạch và gia tăng lượng máu đến cơthuận lợi cho sử dụng glucose Do nồng độ cao các acid béo tự do và cytokin tiềnviêm trong máu, dẫn đến sự giảm nhạy cảm của Insulin với thụ thể tại tế bào đích,khiến tế bào đích không thể sử dụng Insulin để vận chuyển glucose, làm nồng độglucose huyết tăng

Tăng insulin và kháng insulin không nhất thiết dẫn đến THA Nhưng các ghinhận đã xác định sự liên quan giữa kháng insulin và THA rất phức tạp và còn tuỳthuộc vào yếu tố chủng tộc và môi trường

● Béo phì, đặc biệt là béo phì dạng nam là nguy cơ của THA và ĐTĐ Béo phìdạng nam, kháng insulin, THA và rối loạn lipid máu, ĐTĐ là các thành phần của hộichứng chuyển hoá tim (cardiometabolic syndrom) Nguyên nhân của hội chứngchuyển hoá tim phức tạp bao gồm di truyền và các bất thường mắc phải Béo phì dạngnam là yếu tố chính trong bệnh sinh của hội chứng này Đó là đặc trưng bởi sự lắngđọng mỡ ở phần trên hoặc là trung tâm của cơ thể “mỡ nội tạng” Tế bào mỡ nội tạngthường hoạt hóa và kháng insulin nhiều hơn tế bào mỡ ngoại biên

1.1.5 Điều trị bệnh tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường

1.1.5.1 Nguyên tắc điều trị

Bệnh nhân THA mắc kèm ĐTĐ được xếp vào nhóm nguy cơ tim mạch cao nênnguyên tắc điều trị cơ bản bao gồm [CITATION B \l 1033 ] ộ ,[CITATION B 1 \l 1033 ] ộ :

- Tích cực thay đổi lối sống, có chế độ ăn uống, tập luyện hợp lý

- Kiểm soát các yếu tố nguy cơ

- Điều trị đúng và đủ hàng ngày, điều trị lâu dài

- Điều chỉnh các rối loạn lipid

- Phối hợp thuốc điều trị càng sớm càng tốt

- Sử dụng insulin trong trường hợp cần thiết như trong đợt cấp của bệnh mạntính, nhồi máu cơ tim

1.1.5.2 Mục tiêu điều trị

a Mục tiêu điều trị theo ADA và EASD:

Mục tiêu kiểm soát đường huyết

Hướng dẫn xử trí tăng đường huyết 2012 của ADA và EASD lần đầu tiên đềcập đến “tiếp cận lấy bệnh nhân làm trung tâm” [CITATION Inz \l 1033 ], được định nghĩa

là “tiếp cận nhằm cung cấp một sự chăm sóc tôn trọng và đáp ứng những sở thích, nhucầu và giá trị của từng bệnh nhân và đảm bảo là chính những giá trị của bệnh nhânhướng dẫn tất cả các quyết định lâm sàng” Trong cách tiếp cận này, mục tiêu kiểmsoát đường huyết phải phù hợp với từng cá thể bệnh nhân dựa trên nhiều yếu tố: sựtuân thủ điều trị của bệnh nhân, thời gian mắc bệnh, triển vọng sống, nguy cơ hạđường huyết, biến chứng mạch máu, bệnh kèm theo và mức độ dồi dào của các nguồnlực Tùy theo các yếu tố này mà việc kiểm soát đường huyết của từng bệnh nhân sẽthay đổi từ mức tích cực thấp nhất (mục tiêu HbA1c 7,5%-8,0%) đến mức tích cựccao nhất (mục tiêu HbA1c 6,0%-6,5%)

Trong hướng dẫn 2014, các chuyên gia của ADA nhắc lại sự cần thiết của việc

cá thể hóa mục tiêu điều trị Đối với đa số bệnh nhân ĐTĐ trưởng thành không cóthai, mục tiêu HbA1c < 7% là phù hợp Tuy nhiên mục tiêu HbA1c có thể thay đổi từ

< 6,5% đến < 8% tùy theo các yếu tố: Thời gian mắc ĐTĐ, triển vọng sống, bệnh kèmtheo, biến chứng mạch máu, nguy cơ hạ đường huyết nặng [CITATION Rid \l 1033 ] Bên

cạnh mục tiêu HbA1c < 7%, ADA còn khuyến cáo đạt mục tiêu đường huyết trước ăntrong khoảng 70 - 130 mg/dl (3,9-7,2 mmol/l) và đường huyết sau ăn (đo 1-2 giờ saukhi bắt đầu bữa ăn) < 180 mg/dl (10,0 mmol/l) đối với đa số bệnh nhân ĐTĐ trưởngthành không có thai.

Mục tiêu kiểm soát huyết áp

Trong hướng dẫn của ESC về phòng ngừa bệnh tim mạch trong thực hành lâmsàng 2012 có một phần riêng nói về mục tiêu điều trị đối với bệnh nhân ĐTĐ typ 2.Mục tiêu huyết áp được đưa ra là < 140/80 mmHg

Về mục tiêu HATT, hướng dẫn 2012 của ESC cho rằng mức < 130 mmHgđược nêu lên trong các hướng dẫn trước đây chỉ dựa trên chứng cứ dịch tễ học chứkhông dựa trên kết quả của các thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên [CITATION

H \l 1033 ] ộ

Hướng dẫn 2017 của ADA cũng lấy mốc < 140/90 mmHg làm mục tiêu điều trị

ở bệnh nhân ĐTĐ có THA giúp làm giảm các biến cố tim mạch cũng như một số biếnchứng mạch máu nhỏ Đối với bệnh nhân có nguy cơ cao của bệnh tim mạch , khuyếncáo đặt mục tiêu < 130/80 mmHg hoặc < 120/80 mmHg nếu mục tiêu này có thể đạtđược mà không gây thêm gánh nặng điều trị quá mức [CITATION ADA \l 1033 ]

Mục tiêu kiểm soát lipid máu

Theo hướng dẫn 2012 của EASD, bệnh nhân ĐTĐ (typ 1 lẫn typ 2) được xếpvào nhóm nguy cơ cao nếu không có yếu tố nguy cơ tim mạch khác và không có tổnthương cơ quan đích và được xếp vào nhóm nguy cơ rất cao nếu có ít nhất một yếu tốnguy cơ tim mạch khác và/hoặc tổn thương cơ quan đích (ví dụ albumin niệu vi thể).Mục tiêu LDL-cholesterol (LDL-C) cần đạt là < 100 mg/dl đối với bệnh nhân nguy cơcao và < 70 mg/dl đối với bệnh nhân nguy cơ rất cao (đối với bệnh nhân nguy cơ rấtcao Nếu không đạt được mục tiêu LDL-C < 70 mg/dl thì cần giảm LDL-C ít nhất50% so với trị số ban đầu)

Hướng dẫn 2018 của ADA đề cập vấn đề kiểm soát rối loạn lipid máu của bệnhnhân ĐTĐ một cách chi tiết hơn Các khuyến cáo về biện pháp điều trị và mục tiêuđiều trị như sau[CITATION Rid \l 1033 ]:

- Thay đổi lối sống tập trung vào việc giảm mỡ bão hòa, mỡ dạng trans vàcholesterol và tăng lượng axít béo n-3, chất sợi nhầy và stanol/sterol thực vật trongkhẩu phần ăn; giảm cân (nếu có chỉ định); và tăng vận động thể lực được khuyến cáonhằm cải thiện dung mạo lipid máu của bệnh nhân ĐTĐ (mức chứng cứ A).

- Đồng thời với thay đổi lối sống, nên dùng statin cho dù xét nghiệm lipid banđầu ở mức độ nào cho những bệnh nhân ĐTĐ:

+ Có bệnh tim mạch (A)

+ Không có bệnh tim mạch nhưng tuổi trên 40 và có ít nhất một yếu tố nguy cơtim mạch khác (tiền sử gia đình mắc bệnh tim sớm, THA, hút thuốc, rối loạn lipidmáu hoặc albumin niệu) (A)

- Đối với những bệnh nhân nguy cơ thấp hơn (không có bệnh tim mạch và tuổidưới 40), xem xét dùng statin đồng thời với thay đổi lối sống nếu LDL-C vẫn cao hơn

100 mg/dl (C)

- Ở người không có bệnh tim mạch, mục tiêu LDL-C là < 100 mg/dl (2,6mmol/l) (B).

- Ở người có bệnh tim mạch, mục tiêu LDL-C là < 70 mg/dl (1,8 mmol/l), vớistatin liều cao là một lựa chọn (B)

- Nếu bệnh nhân được điều trị bằng thuốc không đạt các mục tiêu nói trên dù

đã dùng liều statin tối đa có thể dung nạp được, có thể chọn một mục tiêu điều trị khác

là hạ LDL-C khoảng 30-40% so với ban đầu (B)

- Triglycerid < 150 mg/dl (1,7 mmol/l) và HDL-C > 40 mg/dl (1,0 mmol/l) ởnam và > 50 mg/dl (1,3 mmol/l) ở nữ là những trị số được mong muốn (C) Tuy nhiênliệu pháp statin nhằm đạt mục tiêu LDL-C là chiến lược được ưa chuộng hơn (A)

- Không có chứng cứ là phối hợp thuốc có lợi về mặt tim mạch hơn so với đơntrị bằng statin và do đó phối hợp thuốc nói chung không được khuyến cáo (A)

- Statin chống chỉ định trong thai kỳ (B)

b Mục tiêu điều trị theo Hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2017[ CITATION B 1 \l ộ

1.1.5.3a Điều trị không dùng thuốc

Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali và các yếu tố vi lượng:

- Giảm ăn mặn (< 6 gam muối hay 1 thìa cà phê muối mỗi ngày)

- Tăng cường rau xanh, hoa quả tươi

- Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và acid béo no, lượng chất béo bão hòanên < 7% tổng lượng calo hàng ngày Không khuyến cáo sử dụng các chế phẩm bổsung các chất chống oxi hóa như vitamin E và C Tích cực giảm cân (nếu quá cân),duy trì cân nặng lý tưởng với chỉ số khối cơ thể BMI từ 18,5 đến 22,9 kg/m2 Cố gắngduy trì vòng bụng dưới 90 cm ở nam và dưới 80 cm ở nữ Hạn chế uống rượu, bia: sốlượng ít hơn 3 cốc chuẩn/ngày (nam), ít hơn 2 cốc chuẩn/ngày (nữ) và tổng cộng íthơn 14 cốc chuẩn/tuần (nam), ít hơn 9 cốc chuẩn/tuần (nữ) 1 cốc chuẩn chứa 10 gethanol tương đương với 330 ml bia hoặc 120 ml rượu vang, hoặc 30 ml rượu mạnh.

- Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào

- Tăng cường hoạt động thể lực ở mức thích hợp: Tập thể dục, đi bộ hoặc vậnđộng ở mức độ vừa phải, đều đặn khoảng 30 - 60 phút mỗi ngày

- Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh; cần chú ý đến việc thư giãn, nghỉ ngơi hợp

lý

- Tránh bị lạnh đột ngột

1.1.5.3b Điều trị dùng thuốc

Kiểm soát huyết áp ở người bệnh tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường

Điều trị THA bằng biện pháp không dùng thuốc được chỉ định bắt buộc cho tất

cả BN ở mọi giai đoạn bệnh và thực hiện trong suốt quá trình điều trị Trong khi đó,điều trị THA kèm ĐTĐ bằng thuốc được khuyến cáo để đạt mức huyết áp mục tiêu

[ CITATION ESH \l 1033 ]

Khuyến cáo 2013 của ESC/ESH, tất cả các thuốc thuộc nhóm hạ áp thôngthường đều có thể được sử dụng ở bệnh nhân ĐTĐ Phân tích gộp BPLTTC (BloodPressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration) đã chứng minh tầm quan trọngthiết yếu của giảm huyết áp trong việc giảm nguy cơ tim mạch trên bệnh nhâncó/không có ĐTĐ, không phụ thuộc vào loại thuốc hạ áp sử dụng [ CITATION Nea \l

1033 ]

Trong số đó, thuốc ức chế hệ Renin - Angiotensin được dùng hơn ở nhóm bệnhnhân đã có tổn thương thận Tuy nhiên, việc dùng cùng lúc hai thuốc không đượckhuyến cáo và nên tránh dùng ở bệnh nhân có ĐTĐ [ CITATION Cụ \l 1033 ]

Thuốc ức chế men chuyển (ACE) có thể làm giảm biến cố tim mạch trên bệnhnhân ĐTĐ qua hàng loạt các nghiên cứu như CAPPP (Captopril), FACET(Fosinopril), ABCD Trong mọi trường hợp, tác dụng ức chế hệ Renin - Angiotensinlàm chậm tiến triển suy giảm mức lọc cầu thận (GRF), tiến triển albumin niệu và tácdụng bảo vệ thận được chứng minh trong nhiều nghiên cứu mang tính bước ngoặttrong điều trị bằng thuốc ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 Nghiên cứu DETAIL so sánhTelmisartan và Enalapril, kết quả cho thấy thuốc ức chế men chuyển Enalapril vàthuốc ức chế thụ thể angiotensin II như Telmisartan có tác dụng bảo vệ thận tươngđương trên bệnh nhân THA kèm theo bệnh thận ĐTĐ typ 2 giai đoạn sớm [ CITATION Gia \l 1033 ].

Thành công trong điều trị THA kèm theo ĐTĐ typ 2, thường đòi hỏi phươngpháp điều trị phối hợp thuốc sử dụng các thuốc đơn thành phần hoặc viên kết hợp cốđịnh liều

Hầu hết các nghiên cứu so sánh thuốc điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ có cỡmẫu tương đối nhỏ, thường là những nhánh phụ trong các thử nghiệm lâm sàng quy

mô lớn Hiện còn có nhiều tranh cãi về tính an toàn và hiệu quả của chẹn kênh canxitrong dự phòng biến cố bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ cũng như e ngại sử dụngthuốc lợi tiểu thiazid hoặc tương tự thiazid do tác động bất lợi trên độ nhạy cảm vớiinsulin và các thông số chuyển hóa Các thử nghiệm trước đây cho thấy dùng thuốc lợitiểu Thiazid hoặc tương tự thiazid gây giảm dung nạp glucose Thuốc chẹn beta cũnggây giảm dung nạp glucose và có ảnh hưởng bất lợi trên chuyển hóa Trong các thửnghiệm mới đây, khi kết hợp thuốc chẹn beta và lợi tiểu thiazid, tỷ lệ ĐTĐ mới phátsinh là 15%, nhiều hơn so với nhóm được điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển haychẹn kênh canxi [ CITATION Huy \l 1033 ]

Theo ADA 2014, ức chế men chuyển là thuốc lựa chọn đầu tay cho bệnh nhânĐTĐ Tuy nhiên chưa có nhiều bằng chứng ủng hộ khuyến cáo này Nghiên cứuALLHAT (Treatment to Prevent Heart Attack Trial) trên 12,000 người bị ĐTĐ typ 2

và THA so sánh thuốc lợi tiểu tương tự Thiazid với chẹn kênh Ca hoặc ức chế menchuyển như là lựa chọn đầu tay cho thấy nhóm ức chế men chuyển không ưu thế hơnthuốc lợi tiểu tương tự Thiazid về khả năng giảm biến cố hoặc tử vong tim mạch hoặc

mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 Kết quả này của ALLHAT cùng với các nghiêncứu khác gần đây đã giúp loại bỏ việc lo ngại về độ an toàn và hiệu quả của thuốcchẹn kênh canxi và thuốc lợi tiểu Thiazid hoặc tương tự thiazid trên bệnh nhân ĐTĐ[70] Các chuyên gia Canada đã phân biệt rõ 2 tình huống: ĐTĐ có kèm bệnh thận (tỷ

số albumin /creatinin nước tiểu ≥ 2 mg/mmol ở nam giới hoặc ≥ 2,8 mg/mmol ở nữgiới) và ĐTĐ không kèm bệnh thận Trong ĐTĐ có kèm bệnh thận, thuốc ức chế menchuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin II được khuyến cáo dùng hàng đầu Trong ĐTĐ

ở bệnh nhân không kèm bệnh thận, việc lựa chọn thuốc hàng đầu rộng hơn, có thểdùng một thuốc ức chế men chuyển, một thuốc chẹn thụ thể angiotensin II, một thuốcchẹn kênh canxi dẫn xuất Dihydropyridin hoặc một thuốc lợi tiểu Thiazid [ CITATION Can \l 1033 ]

Thuốc ức chế thụ thể Angitensin II cũng có vai trò quan trọng dựa trên chứng

cứ ức chế hệ Renin - Angiotensin ở bệnh nhân ĐTĐ và THA Nghiên cứu LIFE (theLosartan Intervention for Endpoint) điều trị bằng Losartan hiệu quả hơn atenolol vềkhả năng giảm biến cố tim mạch, tử vong tim mạch và tử vong chung ở bệnh nhânĐTĐ typ 2 Các dữ liệu cho thấy thuốc ức chế thụ thể angiotensin II bảo vệ thận trộihơn ức chế men chuyển phần nào ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 [CITATION Fed \l 1033 ]

Thuốc thuộc nhóm ức chế hệ thống Renin - Angiotensin được ưa tiên lựa chọntrong điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ, do vậy, trên cơ sở lý luận, thuốc thuộc nhómnày cũng là hạt nhân trung tâm của các phác đồ phối hợp thuốc

Kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường

THA có thể là một trong những biến chứng mạn tính ở bệnh nhân ĐTĐ THAcũng làm cho tiến triển của bệnh ĐTĐ diễn ra nhanh hơn và trầm trọng hơn Ngoàiyêu cầu phải kiểm soát được huyết áp, mục tiêu kiểm soát đường huyết cũng đóng vaitrò đặc biệt quan trọng Nếu để tình trạng đường huyết tăng cao trong thời gian dài cóthể dẫn đến những biến chứng nguy hiểm cho bệnh nhân

Hướng dẫn xử trí tăng đường huyết 2014 của ADA và EASD cũng đưa ra mộtqui trình chung cho việc kiểm soát đường huyết của bệnh nhân ĐTĐ typ 2 Trong đa

số các trường hợp, bên cạnh chế độ ăn kiêng, cố gắng giảm cân và tăng cường vận

động thể lực, metformin là thuốc được lựa chọn hàng đầu Metformin có hiệu quảgiảm HbA1c cao và nguy cơ hạ đường huyết nặng thấp Thuốc không ảnh hưởng đếncân nặng và tương đối rẻ tiền Các tác dụng không mong muốn chính của metforminbao gồm rối loạn tiêu hóa và toan huyết lactic (hiếm gặp) Những bệnh nhân ĐTĐ typ

2 mới được chẩn đoán có đường máu tăng cao rõ rệt hay HbA1c cao và/hoặc kèm theocác triệu chứng rõ rệt cần cân nhắc điều trị bằng insulin, có hoặc không kèm theo cácthuốc hạ đường huyết khác [ CITATION Rid \l 1033 ] Nếu đã dùng liều metformin tối ưunhưng sau 3 tháng vẫn không đạt được mục tiêu HbA1c thì nên phối hợp Metforminvới một thuốc thứ hai trong bước kế tiếp: Sulfonylurea, TZD, thuốc ức chế DPP-4,thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 hoặc insulin nền Nếu đã dùng phối hợp hai thuốc vớiliều tối ưu trong 3 tháng mà vẫn chưa đạt mục tiêu HbA1c thì sang bước ba là phốihợp ba thuốc: metformin + sulfonylurea + (TZD hoặc ức chế DPP-4 hoặc đồng vậnGLP-1 hoặc insulin nền), metformin + TZD + (sulfonylurea hoặc ức chế DPP-4 hoặcđồng vận GLP-1 hoặc insulin nền), metformin + ức chế DPP-4 + (sulfonylurea hoặcTZD hoặc insulin nền), metformin + đồng vận GLP-1 + (sulfonylurea hoặc TZD hoặcinsulin nền) hoặc metformin + insulin nền + (TZD hoặc ức chế DPP-4 hoặc đồng vậnGLP-1) Nếu bước ba thất bại trong việc kiểm soát đường huyết thì phải chuyển sangchế độ dùng insulin phức tạp với nhiều lần tiêm trong ngày

Liệu pháp insulin dành cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2 theo hướng dẫn 2012 củaADA và EASD đi từ đơn giản đến phức tạp Insulin nền thường là bước đầu tiên củaliệu pháp insulin Liều insulin khởi đầu là 0,1 - 0,2 đơn vị/kg cân nặng tùy mức độtăng đường huyết Insulin nền thường được dùng chung với một hoặc hai thuốc kiểmsoát đường huyết uống Ở bệnh nhân muốn tiêm nhiều hơn một lần mỗi ngày và cóHbA1c cao (≥ 9,0%) Khi liều insulin nền đã được chỉnh để đạt một mức đường huyếtlúc đói chấp nhận được nhưng HbA1c vẫn cao hơn mục tiêu, xem xét phối hợp từ mộtđến ba mũi tiêm đồng dạng insulin tác dụng nhanh trước các bữa ăn với insulin nền.Một giải pháp khác là chuyển từ insulin nền sang insulin trộn sẵn tiêm hai lần/ngày vànếu thất bại thì mới chuyển sang dùng insulin tác dụng nhanh trước các bữa ăn phốihợp với insulin nền Khi đã chuyển sang chế độ dùng insulin phức tạp nên ngưng cácthuốc kích thích tiết insulin uống (sulfonylurea)

Hướng dẫn điều trị ĐTĐ typ 2 của bộ Y tế năm 2017 cũng khuyến cáo dùngMetformin đối với điều trị ban đầu đái tháo đường typ 2 Tuy nhiên hướng dẫn này chỉ

rõ một số trường hợp nên dùng thuốc phối hợp sớm:

- Nếu HbA1c > 9,0% mà mức glucose máu lúc đói trên 13,0 mmol/L có thể chỉđịnh 2 loại thuốc viên hạ glucose máu phối hợp

- Nếu HbA1c > 9,0% mà mức glucose máu lúc đói trên 15,0 mmol/L có thể chỉđịnh dùng ngay insulin [ CITATION B 1 \l 1033 ] ộ

1.1.6 Thuốc kiểm soát huyết áp và đường huyết trong tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường

Có nhiều tài liệu đã trình bày đầy đủ về đặc tính dược lý của các thuốc điều trịTHA và các thuốc điều trị ĐTĐ bao gồm: cơ chế tác dụng, chỉ định, chống chỉ định,thận trọng, tác dụng không mong muốn, tương tác thuốc Trong phạm vi luận vănnày, chúng tôi xin tổng kết một số đặc điểm cơ bản của các nhóm thuốc điều trị THAmắc kèm ĐTĐ

1.1.6.1 Thuốc kiểm soát huyết áp

Đặc điểm dược lý và lâm sàng của thuốc hạ huyết áp

Chỉ định ưu tiên, ưu điểm và một số hạn chế của các nhóm thuốc điều trị tănghuyết áp được trình bày trong bảng 1.1

 Sơ đồ phối hợp các thuốc huyết áp [ CITATION B \l 1033 ] ộ (hình 1.1):

Hình 1.1 Sơ đồ phối hợp các thuốc huyết áp

1.1.6.2 Thuốc kiểm soát đường huyết

Đặc điểm dược lý và lâm sàng của thuốc hạ đường huyết

Tác dụng chính, ưu điểm và một số hạn chế của các nhóm thuốc điều trị ĐTĐtyp 2 được trình bày trong bảng 1.2

Phối hợp thuốc trong điều trị đái tháo đường typ 2:

Phối hợp insulin và các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 đường uống

Khi sử dụng các thuốc ĐTĐ dạng uống mà không kiểm soát được đường huyếtthì việc bắt đầu điều trị bằng insulin là cần thiết Khoảng 30% bệnh nhân ĐTĐ typ 2cần phải sử dụng insulin [ CITATION Gro \l 1033 ]

Phối hợp các thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 dạng uống:

+) Metformin + Sulfonylure: Theo Hướng dẫn của IDF 2012, trong trường hợpđiều trị bằng metformin không đạt hiệu quả cần phối hợp với sulfonylurea [CITATION Fed \l 1033 ][41] Đây là kiểu phối hợp phổ biến nhất giúp tăng cường kiểm soát đườnghuyết và giảm lipid máu [ CITATION Ron \l 1033 ] Kết quả nhiều thử nghiệm lâm sàngcho thấy phối hợp 2 thuốc này không làm gia tăng tác dụng không mong muốn so vớikhi dùng từng thuốc đơn độc [ CITATION Lip \l 1033 ] Biệt dược phối hợp: Glucovance(Metformin và Glyburid); Metaglip (Metformin và Glipizid)

+) Metformin + TZD: Phối hợp này giúp làm giảm tốt hơn HbA1c, hạn chế tácdụng tác dụng gây tăng cân của TZD, đồng thời hai thuốc có tác dụng hiệp đồng làmgiảm triglycerid, tăng HDL-cholesterol Phối hợp metformin và TZD ngày càng được

sử dụng phổ biến do metformin ức chế sự tân tạo glucose tại gan và TZD chủ yếu làmtăng sự nhạy cảm của insulin ở cơ [ CITATION Ron \l 1033 ] Biệt dược phối hợp:Avandamet (Rosiglitazone + Metformin); ActoPlusMet (Pioglitazon + Metformin)

+) Metformin + Acarbose: Acarbose có thể được phối hợp với Metformin Sovới điều trị đơn độc với Acarbose, phối hợp này mang lại hiệu quả hạ đường huyết tốthơn, giúp đạt được mục tiêu HbA1c, làm giảm cân ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2, tuy nhiênlại không gây hạ đường huyết [ CITATION Jun \l 1033 ]

+) Metformin + thuốc ức chế DPP-4: Thuốc dạng phối hợp giữa vidagliptin vàmetformin được chỉ định dùng cho những bệnh nhân ĐTĐ typ 2 đã dùng liều tối đacủa metformin nhưng vẫn không kiểm soát được đường huyết Sự phối hợp này gópphần cải thiện đường huyết và chức năng của tế bào β [ CITATION Gua \l 1033 ]

Biệt dược phối hợp: Janumet (Sitagliptin + Metformin), Galvusmet(Vildagliptin + Metformin)

+) Sulfonylure + Acarbose: sự phối hợp này giữa 2 thuốc này sẽ giúp cải thiệnđồng thời đường huyết lúc đói và đường huyết sau ăn [ CITATION Lip \l 1033 ]

Tăng HATT đơn độc (người cao tuổi), suy tim, dự phòng đột quị

- Giảm nguy

cơ gặp bệnhtim mạch và

tử vong

- Dung nạptốt

- Có tác dụng

ở liều thấp

- Cần theodõi các tácdụng bất lợitrên kalimáu, đườnghuyết, lipidmáu

- Liều cao cónguy cơ gây tăng đường huyết và các bệnh chuyển hóa

Lợi tiểu

quai

Furosemid Suy thận giai

đoạn cuối, suy gan

Có lợi trên bệnh nhân suy tim hoặc suy thận

Spironolacton Suy tim, sau

nhồi máu cơ tim

Có lợi trên bệnh nhânTHA kháng trị do cường aldosterol

Có thể gây suy thận, tăng kali máu

Ức chế men

chuyển

CaptoprilEnalapril Suy tim, rối loạn chức năng

- Ưu tiên hơnvới suy tim

- Gây ho(hay gặp trên

(ACE) Lisinopril

Perindopril thất trái, sau nhồi máu cơ

tim, phì đại thấttrái, bệnh thận

do ĐTĐ, có protein hoặc microalbumin niệu, rung nhĩ,hội chứng chuyển hóa, xơvữa động cảnh

tâm thu,ĐTĐ, proteinniệu

- Có lợi vớibệnh nhânsau nhồi máu

cơ tim

phụ nữ vàngười già)

- Tăng kalimáu, gâyngứa, suythận cấp cóthể hồi phục(hiếm gặp)

- Tăng nguy

cơ ung thưbàng quang(Pioglitazon)

Suy tim, sau nhồi máu cơ hóa tim, phì đạithất trái, bệnh thận do ĐTĐ,

có protein hoặc microalbumin niệu, rung nhĩ,hội chứng chuyển hóa, xơvữa động cảnh

Giảm tỷ lệgây ho doACE

Dữ liệu an toàn/hiệu quảtrong điều trịdài ngày còn hạn chế

Bảng 1.1 Đặc tính dược lý và lâm sàng của một số nhóm thuốc hạ huyết áp

Nhóm

Biguanid Metformin Giảm tổng hợp

glucose ở gan

- Nhiều kinh nghiệm điều trị

- Không gây tăng cân

- Không gây tụtđường huyết

- Giảm tỷ lệ

- Tác dụng phụ trên tiêu hóa (tiêu chảy,

co thắt vùng bụng)

- Nhiễm toan lactic (hiếm)

bệnh tim mạch (UKPDS).

- Thiếu hụt vitamin B12

Sulfonyure

GlibenclamidGlipizidGliclazidGlimepirid

Tăng tiết insulin

- Nhiều kinh nghiệm điều trị

- Giảm nguy cơmạch máu nhỏ (UKPDS)

- Tụt đường huyết

- Tăng cân

- Che giấu các tiền triệu của bệnh lý thiếu máu cơ tim**

- Nhanh gặp thất bại sau điều trị dài

Meglitinid

RepaglinidNateglinid Tăng tiết insulin.

- Giảm biến động đường huyết sau ăn

- Linh hoạt về liều

- Tụt đường huyết

- Tăng cân

- Che giấu các tiền triệu của bệnh lý thiếu máu cơ tim- Dùng nhiều lần/ngày **

Thiazolidine

dion

***

PioglitazonRosiglitazon

Tăng độ nhạy cảm của insulin

- Không tụt đường huyết

- Hiệu quả tác dụng duy trì lâu dài

- Tăng HDL-C

- Giảm triglicerid (Pioglitazon)

- Giảm biến cố tim mạch (Pioglitazon)

Tăng cân

- Suy tim, phù

- Gãy xương

- Tăng LDL (Rosiglitazon)

- Tăng nguy

cơ bị nhồi máu cơ tim (Rosiglitazon)

- Tăng nguy

cơ ung thư bàng quang (Pioglitazon)

Ức chế

alpha

-glucosidase Acarbose

Chậm quá trình hấp thu và tiêu hóa carbohydrat

ở ruột

- Không gây tụtđường huyết

- Giảm đường huyết sau ăn

- Giảm tỷ lệ bệnh tim mạch (nghiên cứu STOP-NIMM)

- Không tác động lên toàn

hệ thống

- Hiệu quả giảm HbA1C

ở mức TB

- Tác dụng phụ trên tiêu hóa (đầy bụng, tiêu chảy)

- Dùng nhiều lần/ngày

Ức chế

DPP-4

SitaglipitinVildagliptinSaxagliptinLinagliptin

- Tăng tiết insulin

- Giảm tiết glucagon

- Không gây tụtđường huyết

- Dung nạp tốt

- Hiệu quả giảm HbA1C

ở mức TB

- Phù mạch /mày đay

- Viêm tụy**

Chủ vận

GLP-1

ExenatidLiraglutid

- Tăng tiết insulin

- Giảm tiết glucagon

- Làm chậm thờigian

tháo rỗng dạ dày

- Tăng cảm giác no

- Không gây tụtđường huyết

- Giảm cân

- Giảm biến cố tim mạch **

- Tác dụng phụ trên đường tiêu hóa (buồn nôn, nôn)

- Viêm tụy cấp**

- Xuất hiệu u tuyến giáp tăng sản tế bào C, u tuyếngiáp thể tủy trên động vật

- Dạng tiêm cần đào tạo để

sử dụng.Insulin - Tăng hấp thu

glucose

- Hiệu quả rộngrãi

- Hạ đường huyết

- Tăng cân

- Giảm tạo glucose ở gan.

- Giảm nguy cơmắc các bệnh límạch máu nhỏ (UKPDS)

- Dạng tiêm cần đào tạo để

1.2 Lịch sử các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước

Huyết áp không được kiểm soát là một nguyên nhân góp phần đáng kể vào sựhoành hành bệnh tật thậm chí tử vong ở bệnh nhân tiểu đường typ 2 Một nghiên cứuđược tiến hành ở Malaysia để xác định các yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến việchuyết áp không được kiểm soát ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 từ 1/1/2014 đến 31/12/2015

Dữ liệu từ 70889 bệnh nhân mắc ĐTĐ typ 2 thu được từ sổ quản lý và kiểm soátnhững người mắc ĐTĐ để phân tích; 303 trung tâm tham gia nghiên cứu Kết quả:Tuổi trung bình của bệnh nhân là 52,3 ± 11,1 tuổi, nữ giới chiếm 59,0%, dân tộcMalaysia chiếm 61,9%; thời gian mắc bệnh ĐTĐ trung bình là 5,9 ± 5,6 năm Trong

đó có 57,4% bệnh nhân có tăng huyết áp, 18% bệnh nhân trong số đó có được điều trịvới hơn 2 thuốc chống tăng huyết áp Yếu tố quyết định độc lập chủ yếu của việckhông kiểm soát được huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 là dân tộc Malay, độ tuổi,thừa cân, theo dõi tại cơ sở y tế mà không có bác sĩ và có thể là việc sử dụng khôngđúng các thuốc chống tăng huyết áp [ CITATION Che \l 1033 ]

Để xác định tỷ lệ bệnh nhân đạt được sự kiểm soát huyết áp trong thời gian 2năm sau khi chẩn đoán mắc đái tháo đường, một nghiên cứu hồi cứu với các bệnhnhân ≥ 18 tuổi bị tăng huyết áp và là những người bắt đầu điều trị tiểu đường từ năm

2010 đến năm 2017 tại các trung tâm chăm sóc bệnh nhân ở Trung-Nam nước Mỹ.Kiểm soát huyết áp ở thời điểm khởi đầu chẩn đoán đái tháo đường được so sánh vớikiểm soát huyết áp tại các thời điểm 6, 12, 18 và 24 tháng sau đó Mục tiêu kiểm soáthuyết áp là ≤ 140/90 mmHg Kết quả tại thời điểm chẩn đoán; 59,5% trong tổng số16,182 bệnh nhân đã được kiểm soát huyết áp Sáu tháng sau khi bắt đầu điều trị đái

tháo đường; 65,7% được kiểm soát huyết áp ( P < 0,001) Kiểm soát huyết áp đượcduy trì nhưng không được cải thiện hơn nữa từ 6 tháng đến 2 năm với 66,5% đượckiểm soát ở thời điểm 2 năm sau khi chẩn đoán ĐTĐ Huyết áp tâm thu ban đầu caohơn, chủng tộc da đen và thời gian nằm viện trong năm trước đó có liên quan với khảnăng huyết áp không được kiểm soát ở thời điểm 6 tháng Trong khi đó bệnh timmạch, chứng mất trí nhớ có liên quan tới khả năng huyết áp không kiểm soát được.Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân được kiểm soát huyết áp sau 6 tháng từ khi bắtđầu điều trị đái tháo đường tăng hơn thời điểm ban đầu Tuy nhiên, kiểm soát huyết áptổng thể vẫn chưa tối ưu và không có tiến triển hơn nữa trong vòng 18 tháng tiếp theo

[ CITATION Ron \l 1033 ]