Bài giảng Lâm sàng và điều trị nhiễm độc nhiễm trùng bỏng

Nắm đ−ợc các triệu chứng lâm sμng chính thời kỳ nhiễm độc nhiễm trùng bệnh bỏng.. Điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn, nhiễm độc bỏng Lâm sμng thời kỳ nhiễm độc nhiễm trùng bệnh bỏng I.. đại

11/11/2009 1

Lâm sμng vμ điều trị

nhiễm độc nhiễm trùng bỏng

Trình bμy: TS.BS LêĐứcMẫn

Viện bỏng lê hữu trác

Mục đích, yêu cầu

1 Nắm đ−ợc các triệu chứng lâm sμng chính thời kỳ

nhiễm độc nhiễm trùng bệnh bỏng

2 Biết cách khám bệnh nhân bỏng thời kỳ nhiễm độc

nhiễm trùng bệnh bỏng

3 Biết kê đơn điều trị bệnh nhân thời kỳ nhiễm khuẩn ,

nhiễm độc

Nội dung

1 Lâm sμng thời kỳ nhiễm độc nhiễm trùng bệnh

bỏng

2 Điều trị bệnh nhân nhiễm khuẩn, nhiễm độc

bỏng

Lâm sμng thời kỳ nhiễm độc nhiễm trùng bệnh bỏng

I Đại cương

II Triệu chứng lâm sμng

III Kết luận

I đại cương

• Phân biệt tổn thương bỏng vμ

bệnh bỏng

• Các thời kỳ của bệnh bỏng

• Tính đan xen của các thời kỳ

I đại cương

• Tổn thương bỏng: nguyên uỷ mọi rối

loạn bệnh lý

• Cơ thể hấp thụ các thμnh phẩm của

sự thoái biến vμ tan rã của tổ chức

hoại tử bỏng, độc tố vi khuẩn: gây hội

chứng nhiễm độc bỏng cấp

• Vết bỏng: môi trường thuận lợi cho vi

khuẩn phát triển gây NK tại chỗ, NK

xâm nhập, NK toμn thân

II Triệu chứng lâm sμng

1 Các biểu hiện toμn thân

2 Biểu hiện bệnh lý các cơ quan

3 Biến đổi các tế bμo máu

4 Các xét nghiệm sinh hoá

5 Rối loạn đông máu, điện giải, cân bằng kiềm toan

6 Diễn biến tại chỗ vết bỏng

7 Các biến chứng thường gặp

Diễn biến tuỳ thuộc: diện tích bỏng, độ sâu, vị trí bỏng,

tuổi, bệnh hoặc chấn thương kết hợp

2.1 các Biểu hiện toμn thân

• Rối loạn tinh thần, thần kinh

• Phù nề, xung huyết, biến đổi trọng lượng cơ thể

cácBiểuhiệntoμnthân

sốt

• Xuất hiện sớm vμ thường xuyên nhất: 38 – 40oC

• Chu kỳ không rõ rμng, thường liên quan đến thay băng,

phẫu thuật

• Kéo dμi đến khi: biểu mô hoá ở bỏng nông, hoại tử rụng, có

mô hạt (hạ 1 – 2oC), che phủ bằng da tự thân ở bỏng sâu

• Nhiễm khuẩn nặng: sốt cao trên 40oC khó hạ nhiệt, kèm

theo rét run

• Hạ thân nhiệt: nhiễm khuẩn gram (-); sức đề kháng kém;

gần tử vong

• Nếu hoại tử đã rụng hoặc vết bỏng khỏi mμ vẫn sốt cao:

biến chứng(nhiễm khuẩn huyết, viêm mủ khớp lớn, phế

viêm…)

cácBiểuhiệntoμnthân

Rối loạn tinh thần, thần kinh

• Rối loạn tinh thần kinh: phụ thuộc diện tích bỏng, độ sâu

• Liên quan chặt chẽ với quá trình viêm vết bỏng, nhiễm

khuẩn toμn thân

• Thể hiện: mất ngủ, nhức đầu, ảo giác, cuồng sảng, hoang

tưởng hoặc li bì

• Kéo dμi: 2 – 3 ngμy có khi 3 – 4 tuần

• Có thể: viêm mủ mμng não, viêm dây TK ngoại vi (dây

mác khi bỏng sâu chi dưới)

các Biểuhiệntoμn thân

Phù nề, xung huyết, thay đổi trọng l−ợng

• Phù nề ngay sau giai đoạn

sốc,cả chỗ bỏng lẫn vùng

không bỏng, kéo dμi 1 - 2 tuần

• Xung huyết: quanh vết bỏng,

lan rộng khi viêm, nhiễm

khuẩn, ban ecthyma…

• Trọng l−ợng: tăng 10% hoặc

hơn, giảm cùng phù nề Sụt

cân vμo cuối thời kỳ

2.2 Biểu hiện bệnh lý các cơ quan

• Tuần hoμn

• Hô hấp

• Tiêu hoá

• Tiết niệu

Biểu hiện bệnh lý cơ quan tuần hoμn

• Mạch nhanh, đều có khi rất nhanh

• Huyết áp động mạch: đa số bình thường

• Huyết áp hạ thấp, CVP giảm nếu có sốc nhiễm

khuẩn

• Điện tim: nhịp xoang nhanh, có thể biểu hiện thiểu

dưỡng cơ tim

Biểu hiện bệnh lý cơ quan hô hấp

• Diễn biến bình thường nếu không có biến chứng

• Giảm thông khí: bỏng mặt, ngực, lưng

• X quang: đậm rốn phổi những ngμy đầu sau bỏng

• Các biến chứng:

– Phế viêm, trμn dịch mμng phổi, abces phổi, viêm phổi thuỳ,

phù phổi cấp

– ARDS: hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển, tỷ lệ tử vong

cao.

– Hội chứng tăng thông khí vμ kiềm hô hấp: nhiễm khuẩn toμn

thân do vi khuẩn gram (-): thở nhanh, PaCO2giảm, tăng pH

máu…

• Các bệnh lý bỏng hô hấp (có bμi riêng)

Chẩn đoán ARDS

• Khởi phát cấp tính

• Mờ hai phổi trên phim X

quang phổi thẳng

• áp lực động mạch phổi bít

PAOP < 18 mmHg hoặc

không có dấu hiệu lâm

sμng của tăng áp lực

động mạch phổi trái

• PaO2/ FiO2≤ 200

Balk R.A et al 2001 Sepsis

Handbook p.17.

Biểu hiện bệnh lý cơ quan tiêu hoá

– Rối loạn: nội tiết, dịch vị, dinh dưỡng niêm mạc,

– Nhiễm khuẩn toμn thân

– Thiếu sinh tố A

– Viêm mạch

– Chán ăn

– Lợm giọng buồn nôn, nôn có khi ra giun đũa

– Nấc, ợ hơi, đau thượng vị, táo bón

– ỉa chảy:liên quan đến nhiều yếu tố

– Chướng bụng: khi bỏng nặng, có biến chứng

Biểu hiện bệnh lý cơ quan tiêu hoá

– Hội chứng liệt cấp dạ dμy, ruột: bỏng nặng, nhiễm khuẩn

toμn thân, loét cấp ống tiêu hoá

– Xuất huyết tiêu hoá: chiếm 3% số BN, vμo tuần 2 – 3 sau

bỏng, các mức độ khác nhau, có khi ẩn

– Loét cấp vμ trợt niêm mạc dạ dμy, ruột, thực quản… có

thể thủng ống tiêu hoá

– Rối loạn chức năng gan mật: viêm gan cấp do nhiễm

độc, viêm túi mật cấp

Biểu hiện bệnh lý cơ quan tiết niệu

• Đa niệu:

– Thường xuất hiện N5 sau

bỏng

– Kéo dμi 2 – 3 tuần

– Nước tiểu: 4 – 6lít/24h

– Mμu vμng trong

– Tự hồi phục

– Tiên lượng tốt hơn

Biểu hiện bệnh lý cơ quan tiết niệu

• Thiểu niệu, vô niệu

– Do bỏng sâu các khối cơ, bỏng

sâu hoại tử ướt diện lớn

– Do nhiễm khuẩn toμn thân

sớm bởi vi khuẩn gram (-)

– Ure máu, creatinin máu tăng

• Nước tiểu đậm mμu

• Abumin niệu, hồng cầu, bạch

cầu, Hb, Myoglobin niệu

2.3 Biến đổi các tế bμo máu

• Bạch cầu:

– Đa số tăng cao tới 20 – 60.109/l, CTBC chuyển trái do

đáp ứng nhiễm khuẩn

– Hạ thấp < 4 109 khi nhiễm khuẩn gram (-)

– Bỏng nặng: Hạt độc trong BCĐN trung tính

– Số lượng Lympho giảm, test mantoux âm tính kéo dμi

• Hồng cầu, Hb giảm thấp

– Số lượng hồng cầu giảm thấp tới 3 10 12 /l hoặc thấp hơn nữa

– Hb giảm thấp tới 7 – 8g/l, có thể thấp hơn

– Nguyên nhân: Mất máu qua vết bỏng, phẫu thuật, xuất

huyết tiêu hoá, thiếu nguyên liệu tổng hợp…

2.4 Xét nghiệm sinh hoá

• Protein máu hạ thấp 60 – 30g/l do: thoát huyết tương, tăng

dị hoá, cung cấp không đủ theo nhu cầu, chức phận tổng

hợp của gan giảm

• Albumin máu giảm cho đến khi ghép da che phủ hết bỏng

sâu

• Glucose máu tăng cao

• Ure, creatinin máu tăng khi suy thận

2.5 Rối loạn đông máu điện giải, kiềm toan

• Đông máu: Giảm tiểu cầu, đông máu rải rác trong lòng

mạch, tan sợi huyết…

• Điện giải: Na+tăng hoặc giảm, K+ hạ thấp hoặc tăng cao

tuỳ theo sự bμi tiết nước tiểu, dùng lợi niệu…Mg++ giảm

• Rối loạn cân bằng kiềm toan: hay gặpnhiễm toan chuyển

hoá, nhiễm kiềm hô hấp khi nhiễm khuẩn toμn thân do

gram âm…

2.6 Diễn biến tổn thương bỏng

• Thường phản ánh trung

thμnh tình trạng toμn thân

• Bỏng nông: biểu mô hoá

vμ liền vết bỏng trong vòng

2 tuần

• Có thể hoại tử thứ phát gây

chuyển độ sâu khi có biến

chứng nhiễm khuẩn, tỳ đè,

thiểu dưỡng

N1

N10

2.6 Diễn biến tổn thương bỏng

• Bỏng sâu:

– Viêm mủ vết bỏng

– Chuyển dạng hoại tử:

ướt sang khô vμ ngược

lại

– Tan rữa hoại tử

– Hình thμnh mô hạt: đẹp,

phù nề xuất huyết, hoại

tử thứ phát…

mô hạt đẹp

Mô hạt phù nề, xuất huyết

2.7 Các biến chứng thường gặp

• Nhiễm khuẩn huyết: TKMX, Tụ cầu vμng…

• Suy thận cấp

• Xuất huyết tiêu hoá

• Phế quản phế viêm, ARDS

• Suy tim, trμn dịch đa mμng

• Suy đa tạng

• Viêm mủ khớp lớn

Điều trị nhiễm khuẩn-nhiễm độc bỏng

11/11/2009 27

Các biện pháp bao gồm:

- Chống nhiễm khuẩn.

- Giải độc.

- Tăng cường sức đề kháng

- Phủ kín vết bỏng

- Dự phòng vμ điều trị biến chứng

điều trị nhiễm khuẩn bỏng

Kết hợp ND sớm qua đường tiêu hoá vμ qua

đường tĩnh mạch

Nhu cầu năng lượng:

- Người lớn: 40Kcal/% bỏng + 25 Kcal/kg P

- Trẻ em : 2200Kcal/m2 bỏng + 1800 Kcal/m2

diện tích cơ thể.

- P: 20%, G: 50%, L: 30%

điều trị nhiễm khuẩn bỏng

- Truyền khối BC giμu BC đa nhân trung tính

- Gamma globulin (IV-globulin).

- Vaccin đa giá, vaccin đặc hiệu với TKMX, TCV

- TFX

- Vitamin B1,B6,B12,C

điều trị nhiễm khuẩn bỏng

• Nguyên tắc: Phối hợp các nhóm KS, dùng KS theo

KSĐ, dùng đường TM Lựa chọn KS loại ít độc, có

thể dùng kéo dμi, liều cao.

• Các KS hay sử dụng lμ nhóm β-lactamin với nhóm

aminoglycosid.

• Hay sử dụng các chế phẩm KS có chất kháng men

Unasyn (ampicillin+sulbactam), tazocine

(piperacillin+tazobactam), sulperazol (cefoperazol

+sulbactam), timentin (ticarcilin+ a.clavulanic),

tienam (imipenem+cilastatin)…

điều trị nhiễm độc bỏng

thái BN, diễn biến lâm sμng… để tính lượng dịch

Có thể căn cứ vμo:

+ Lượng dịch thoát qua VB: 4lit/m2 DTB/24h

+ Nhu cầu sinh lý: 2,5lit/24h

+ Nhu cầu phát sinh như: sốt, ỉa chảy, nôn…

Theo dõi vμ điều chỉnh số lượng dịch truyền dựa

vμo: HA,CVP, SL nước tiểu, điện giải đồ.

Thμnh phầndịch truyền: Dịch tinh thể, đạm,lipid

điều trị nhiễm độc bỏng

- Truyền máu vμ huyết tương: có tác dụng chống

thiếu máu, chống hụt protein, giải độc (dựa trên

kết quả XN Hb.

- Truyền các dung dịch vμ thuốc giải độc:

Haemodesum, periton (W:10.000-20.000dalton).

thuốc lợi tiểu.

- Thanh lọc huyết tương, CVVH.

- Các biện pháp giải độc khác: chuyển hoại tử

ướt-khô,rạch, cắt bỏ hoại tử, thuốc chống oxy

hoá

điều trị nhiễm độc bỏng

• Điều trị triệu chứng

- Thuốc lμm tăng đồng hoá

- Dự phòng loét do stress

- Hỗ trợ tim mạch vμ hô hấp theo chỉ định

- Hạ sốt, giảm đau.

điều trị tại chỗ

• Thay băng hμng ngμy theo diễn biến VB

• Bỏng nông: sử dụng các thuốc kháng khuẩn,

kích thích biểu mô hoá, dùng mμng sinh học che

phủ.

• Bỏng sâu: loại bỏ tổ chức hoại tử cμng sớm cμng

tốt, ghép da che phủ, cắt cụt, tháo khớp chi thể

theo chỉ định.

Chăm sóc hộ lý

• Thay đổi tư thế, xoa bóp chống loét điểm tỳ:

2h/1lần

• Tập thở, vỗ rung, tập vận động nhẹ nhμng, cố

định chi thể ở tư thế thích hợp, kê cao chi tránh

tỳ đè vết bỏng.

• Giữ môi trường điều trị ấm, có nhiệt độ vμ độ ẩm

thích hợp, môi trường điều trị có thôngkhí một

chiều với áp lực dương.

3 Kết luận

Thời kỳ hai: triệu chứng phong phú, diễn

biến phức tạp, nhiều biến chứng, điều trị

khó khăn, phức tạp, tốn kém nhưng tỷ lệ

TV còn cao Mức độ tiến triển tuỳ thuộc

vμo mức độ bỏng, sức đề kháng bệnh

nhân.