Đánh giá kết quả vi sóng điều trị ung thư gan và u tuyến giáp lành tính tại bệnh viện Bãi Cháy

Đề tài mô tả kết quả điều trị ung thư gan, và bướu giáp ( U tuyến giáp lành tính) bằng vi sóng.

SỞ Y TẾ QUẢNG NINH

BỆNH VIỆN BÃI CHÁY

BÁO CÁO TỔNG HỢP

ĐỀ TÀI KHOA HỌC & CÔNG NGHỆ CẤP TỈNH

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT VI SÓNG PHÁ HỦY U TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN VÀ U TUYẾN GIÁP LÀNH TÍNH

TẠI BỆNH VIỆN BÃI CHÁY

Quảng Ninh, năm 2020

SỞ Y TẾ QUẢNG NINH

BỆNH VIỆN BÃI CHÁY

BÁO CÁO TỔNG HỢP

ĐỀ TÀI KHOA HỌC & CÔNG NGHỆ CẤP TỈNH

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG KỸ THUẬT VI SÓNG PHÁ HỦY U TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN VÀ U TUYẾN GIÁP LÀNH TÍNH

TẠI BỆNH VIỆN BÃI CHÁY

Nhóm nghiên cứu Chủ nhiệm đề tài: BSCK II Lê Ngọc Dũng Thư kí đề tài: ThS Trần Thái Sơn

Thành viên:

Lê Tiến Hưng Thái Xuân Hường Thái Xuân Thủy Nguyễn Đình Hải Doãn Chiến Thắng

Hoàng Minh Tuân Hoàng Văn Quyết Nguyễn Hữu Ứng Nguyễn Văn Ninh Trần Thị Nhàn Trần Thúy Đào

Quảng ninh năm 2020

CHỮ VIẾT TẮT

AASLD American Association for the Study of Liver Diseases -

Hội gan mật Hoa Kỳ EASL European Association for the Study of the Liver - Hội

Gan mật Châu Âu

ĐNSCT Đốt nhiệt sóng cao tần

HBV Hepatitis B Virus - Virus viêm gan B

HCV Hepatitis C Virus - Virus viêm gan C

NAFLD Non alcoholic fatty liver disease - Bệnh lý gan thoái

hóa mỡ không do rượu HbsAg Hepatitis B surface antigen - Kháng nguyên bề mặt

virus viêm gan B

APASL Asian Pacific Association for the Study of Liver - Hội

gan mật châu Á - Thái Bình Dương JSH Japan Society of Hepatology - Hội Gan mật Nhật Bản

CLVT Chụp cắt lớp vi tính

PET Positron Emission Tomography - Chụp positron cắt lớp

FLR Future liver remnant - Thể tích gan còn lại trong tương

lai

TALTMC Tăng áp lực tĩnh mạch cửa

PEI Percutaneous ethanol injection - tiêm cồn qua da

PAAI Percutaneous acetic acid injection - tiêm acid acetic qua

da MWA Microwave thermal ablation - đốt nhiệt vi sóng

TAE Transarterial embolization - nút mạch qua động mạch TAC Transarterial chemotherapy - hóa trị qua động mạch TACE Transarterial chemoembolization - nút mạch hóa chất

qua động mạch TARE Transarterial radioembolization - nút xạ trị qua động

mạch SIR Society of Interventional Radiology - Hội can thiệp

điện quang

CR Complete response - Đáp ứng hoàn toàn

PR Partial response - Đáp ứng một phần

SD Stable disease - Bệnh giai đoạn ổn định

PD Progressive disease - Bệnh tiến triển

COPD Chronic obstructive pulmonary -Bệnh phổi tắc nghẽn

mạn tính BMI Body mass index - chỉ số khối cơ thể

ERCP Endoscopic retrograde cholangiopancreatography - Nội

soi mật tụy ngược dòng WHO World Health Organization - Tổ chức Y tế Thế Giới SIR Society of Interventional Radiology – Hội điện quang

can thiệp

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG vii

DANH MỤC CÁC HÌNH x

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ xi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 4

1.1 Ung thư gan 4

1.2 U lành tính tuyến giáp 18

1.3 Vài nét về phá hủy khối u bằng vi sóng (MicroWaves Ablation-MVA) 29

1.4 Tình hình bệnh lý ung thư gan và u lành tính tuyến giáp tại bệnh viện Bãi Cháy .34

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37

2.1 Đối tượng nghiên cứu 37

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 38

2.3 Phương pháp nghiên cứu 38

2.4 Công cụ và phương pháp thu thập số liệu 40

2.5 Quy trình kỹ thuật vi sóng thực hiện trong nghiên cứu 40

2.6 Xử lý số liệu 41

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu 41

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42

3.1 Ứng dụng và làm chủ kỹ thuật phá hủy u trong điều trị ung thư gan và u tuyến giáp lành tính bằng vi sóng 42

3.2 Kết quả điều trị ung thư gan và u tuyến giáp lành tính bằng vi sóng 57

Chương 4: BÀN LUẬN 67

4.1 Bàn luận về ứng dụng và làm chủ kỹ thuật phá hủy u bằng vi sóng 67

4.2 Bàn luận về kết quả điều trị ung thư gan và u lành tính tuyến giáp bằng vi sóng .76

KẾT LUẬN 86

I Bệnh lý ung thư gan 86

II Bệnh lý u lành tính tuyến giáp 87

PHỤ LỤC 95

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1 Kết quả thu thập tài liệu nghiêu cứu 42

Bảng 3.2 Số lượng cán bộ đào tạo tại viện 19-8 42

Bảng 3.3 Chương trình đào tạo tại viện 19-8 43

Bảng 3.4 Kết quả đào tạo tại bệnh viện 19-8 43

Bảng 3.5 Chương trình đào tạo tại viện Bãi Cháy 44

Bảng 3.6 Kết quả chuyển giao kỹ thuật vi sóng tại bệnh viện Bãi Cháy 45

Bảng 3.7 Các sản phẩm thu được của đề tài 45

Bảng 3.8 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 46

Bảng 3.9 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 47

Bảng 3.10 Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân viêm gan 47

Bảng 3.11 Phân bố bệnh nhân theo số lượng khối u gan 47

Bảng 3.12 Phân bố bệnh nhân theo vị trí u gan (n= 30) 48

Bảng 3.13 Kích thước khối u gan trên phim chụp cắt lớp vi tính 48

Bảng 3.14 Phân bố bệnh nhân theo tình trạng xơ gan 48

Bảng 3.15 Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân ung thư 49

Bảng 3.16 Triệu chứng lâm sàng khi vào viện 49

Bảng 3.17 Đặc điểm một số xét nghiệm trước điều trị vi sóng 49

Bảng 3.18 Đặc điểm ngấm thuốc trên cắt lớp vi tính 50

Bảng 3.19 Phương pháp vô cảm 50

Bảng 3.20 Thời gian phá hủy u gan bằng vi sóng 50

Bảng 3.21 Cường độ xung khi phá hủy u gan bằng vi sóng 51

Bảng 3.22 Mức độ đau của bệnh nhân khi phá hủy u theo thang điểm VAS 51

Bảng 3.23 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 51

Bảng 3.24 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 52

Bảng 3.25 Địa chỉ nơi cư trú của người bệnh 53

Bảng 3.26 Triệu chứng lâm sàng 53

Bảng 3.27 Kích thước u trên siêu âm 53

Bảng 3.28 Số lượng khối u trên siêu âm 54

Bảng 3.29.Vị trí u trên siêu âm theo giải phẫu tuyến giáp 54

Bảng 3.30 Phân độ TIRADS 2017 của u trên siêu âm 54

Bảng 3.31 Tính chất u tuyến giáp lành tính qua siêu âm 55

Bảng 3.32 Cách thức vô cảm 55

Bảng 3.33 Số lượng u được phá hủy bằng vi sóng 55

Bảng 3.34 Thời gian phá hủy u bằng vi sóng 56

Bảng 3.35 Cường độ xung phá hủy u bằng vi sóng 56

Bảng 3.36 Mức độ đau theo thang điểm VAS 56

Bảng 3.37 Triệu chứng lâm sàng sau phá hủy u 24h 57

Bảng 3.38 Liên quan giữa kích thước u và thời gian phá hủy u 58

Bảng 3.39 Thời gian nằm viện điều trị 59

Bảng 3.40 Thời gian nằm viện sau phá hủy u gan 59

Bảng 3.41 Biến chứng sau phá hủy u gan 59

Bảng 3.42 Tỷ lệ tái phát và xuất hiện u mới tại gan theo thời gian 60

Bảng 3.43 Biểu hiện trong quá trình phá hủy u 60

Bảng 3.44 Triệu chứng sau phá hủy u 24 giờ 61

Bảng 3.45 Thời gian nằm viện điều trị u tuyến giáp 61

Bảng 3.46 Triệu chứng sau phá hủy u 1 tháng 61

Bảng 3.47 Kích thước u trên siêu âm sau 1 tháng 62

Bảng 3.48 Mức độ hài lòng sau 1 tháng phá hủy u 62

Bảng 3.49 Đánh giá hiệu quả của đáp ứng điều trị sau 1 tháng 62

Bảng 3.50 Kích thước u trên siêu âm sau 6 tháng 63

Bảng 3.51.Mức độ hài lòng người bệnh 63

Bảng 3.52 Đánh giá hiệu quả của đáp ứng điều trị sau 6 tháng 63

Bảng 3.53 So sánh kích thước u ban đầu và sau điều trị vi sóng 64

Bảng 3.54 Sự tương quan giữa thời gian phá hủy u với kích thước của u 64

Bảng 3.55 Mối tương quan giữa thời gian phá hủy u với phân độ TIRADS u 65

Bảng 3.56.Mối tương quan giữa thời gian phá hủy u với tính chất của u 65

Bảng 3.57 Sự tương quan giữa triệu chứng lâm sàng với kích thước u ban đầu 66

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Phân chia gan theo Couinaud 5

Hình 1.2 Dịch tễ ung thư gan trên thế giới, tính trên 100.000 dân 6

Hình 1.3 Hình ảnh phim chụp cắt lớp vi tính khối u gan 10

Hình 1.4 Hình ảnh phim chụp cắt lớp MRI khối u gan 12

Hình 1.5 Tuyến giáp 19

Hình 1.6 Giải phẫu siêu âm tuyến giáp 23

Hình 1.7 Máy phát vi sóng Model ECO – 100 C 30

Hình 1.8 Cơ chế sinh nhiệt của vi sóng 30

Hình 1.9 Hình ảnh phá u theo số lượng anten 31

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 46

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 52

Biểu đồ 3.3 Nồng độ Alpha FP, ALT, AST và Bilirubin trước và sau MWA 57

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ phá hủy u gan sau MWA đánh giá bằng độ ngấm thuốc 58

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đốt vi sóng lần đầu tiên được Tabuse sử dụng năm 1979 để cầm máu mặt cắt gan trong quá trình phẫu thuật cắt gan Kể từ đó vi sóng tiếp tục được nghiên cứu và phát triển trong lĩnh vực Y học Ngày nay, vi sóng ngày càng được ứng dụng rộng rãi đặc biệt trong lĩnh vực điều trị phá hủy khối u [1] Theo thống kê của WHO đến tháng 12/2018 có 239 sáng chế về công nghệ vi sóng phá hủy khối u, đứng đầu trong các công nghệ ít xâm lấn điều trị khối u trên thế giới Trong đó dẫn đầu là 5 quốc gia Hoa Kỳ, Trung Quốc, Nhật Bản, Úc và Canada Qua đó cho thấy, điều trị ung thư bằng phương pháp đốt vi sóng đang rất phát triển tại các quốc gia này Tác giả Liu F và cộng sự nghiên cứu phá hủy khối u vi sóng ghi nhận tỉ lệ hiệu quả kỹ thuật là 99,05% [1];[2]

Phá hủy bằng vi sóng dựa trên nguyên lý sinh nhiệt lưỡng điện, trong đó chất lưỡng điện là mô Chất hấp thu điện từ tốt nhất là chất chứa tỉ lệ nước cao như tạng đặc trong khi đó hiện tượng sinh nhiệt ít ở mô chứa ít nước nhất như mỡ [3];[4]

Vi sóng là bức xạ không ion hóa vì vậy vi sóng không làm tổn thương DNA của nhân tế bào Vi sóng cũng không bị ngăn cản khi lan truyền qua các

mô có chứa thành phần nước khác nhau Đây là đặc điểm quan trọng nhất của

vi sóng và giúp nó có thể lan truyền trong tất cả các loại mô, kể cả hơi nước,

mô bị khử nước, mô khô hay mô bị cháy thành than được tạo ra trong suốt

quá trình phá hủy u Do quá trình sinh nhiệt phá hủy u rất nhanh, khiến thời

gian phá hủy u ngắn, dẫn tới hạn chế được hiện tượng tản nhiệt, do vậy phá hủy u bằng vi sóng an toàn vượt trội trong trường hợp u gần, hoặc có các mạch máu lớn [5]

2

Với những ưu điểm trên, hiện tại điều trị khối u bằng vi sóng đã được ứng dụng phổ biến trên thế giới trong điều trị ung thư gan, u tuyến giáp, ung thư phổi, u tuyến vú…

Tại Việt Nam đã có một số cơ sở bước đầu áp dụng vi sóng phá hủy u điều trị ung thư gan và u lành tính tuyến giáp và mang lại những kết quả đáng khích lệ [1];[5];[6]

Jiao D.C và cộng sự nghiên cứu đốt vi sóng ghi nhận tỉ lệ phá hủy hoàn toàn ung thư biểu mô tế bào gan dưới 8cm là 93,34% [7] Kuang M cũng nhận thấy tỉ lệ phá hủy không khác biệt giữa nhóm có xơ gan và không xơ gan [8] Brunello F ghi nhận tỉ lệ tái phát tại chỗ thời điểm 1 năm là 36,4%, 2 năm là 57,6% [9]

Tại Bệnh viện Chợ Rẫy phá hủy u bằng vi sóng được ứng dụng trong điều trị từ năm 2012, nghiên cứu ban đầu điều trị 58 bệnh nhân có 64 khối u gan Kết quả: Tỷ lệ phá hủy u gan đạt 95,3% Tỷ lệ tái phát tại chỗ là 3,1% [1];[6]

Cũng vào cuối năm 2017, Bệnh viện 198 là đơn vị đầu tiên tại miền Bắc đưa phương pháp MWA vào áp dụng và cứu sống được nhiều bệnh nhân

Tại các bệnh viện tuyến tỉnh, Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng cũng đang nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật đốt các tổn thương ác tính ở gan bằng vi sóng từ 7/2017 nhưng chưa có công bố kết quả chính thức

Năm 2017 tác giả Wenjun Wu và cộng sự nghiên cứu phá hủy u lành tính tuyến giáp bằng vi sóng trên 100 bệnh nhân và 121 khối u cho thấy kích thước u sau 6 tháng giảm 57,6%, đồng thời cải thiện rõ rệt các triệu chứng lâm sàng như nuốt nghẹn, nói khó, tỷ lệ biến chứng trong và sau thực hiện rất

ít gặp, chỉ có 1% bỏng và 2 % khàn tiếng, và các triệu chứng này đều hết trong vòng 1 tháng điều trị [10]

Ở Việt Nam, ung thư gan, và u lành tính tuyến giáp là bệnh lý khá thường gặp Theo nghiên cứu của Bệnh viện K Hà Nội, năm 2010, tỷ lệ mắc

Theo thống kê tại trung tâm ung bướu Bệnh viện Bãi Cháy, năm 2017

có khoảng 500 ca điều trị u lành tính tuyến giáp và trên 200 ca điều trị ung thư gan với tỷ lệ can thiệp phẫu thuật là 72% và 20 % Số lượng bệnh nhân ung thư gan thứ phát cũng khoảng 30 bệnh nhân trong đó hầu hết không thể can thiệp phẫu thuật

Nhằm phát triển và hoàn thiện kỹ thuật điều trị phá hủy u bằng vi sóng,

để từng bước nâng cao chất lượng điều trị nhóm bệnh nhân nêu trên, chúng

tôi thực hiện nhiệm vụ Khoa học và Công nghệ “Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật vi sóng phá hủy u trong điều trị ung thư gan và u tuyến giáp lành tính tại Bệnh viện Bãi Cháy” với 2 mục tiêu:

1 Ứng dụng và làm chủ kỹ thuật phá hủy u bằng vi sóng trong điều trị ung thư gan và u tuyến giáp lành tính tại Bệnh viện Bãi Cháy

2 Đánh giá kết quả điều trị ung thư gan và u tuyến giáp lành tính bằng vi sóng tại Bệnh viện Bãi Cháy

4

Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Ung thư gan

1.1.1 Giải phẫu học của gan [5];[12];[13]

Gan cân nặng 1200 đến 1600 gam, là tạng lớn nhất của cơ thể

từ động mạch mạc treo tràng trên, động mạch vị tá, động mạch vị phải hay động mạch chủ Động mạch gan trái cũng có thể xuất phát từ động mạch vị trái, động mạch lách, động mạch vị tá hay động mạch chủ

Tĩnh mạch cửa nhận máu từ tĩnh mạch lách, tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới với lưu lượng 1000-1200ml/phút, chiếm 70% lượng máu đến gan

Tĩnh mạch gan dẫn lưu máu khỏi gan, đổ vào tĩnh mạch chủ dưới

Phân chia gan theo Couinaud

5

Dựa vào tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan, Couinaud chia gan thành 8

hạ phân thùy bao gồm thùy đuôi (hạ phân thùy I), 3 hạ phân thùy bên trái (hạ

phân thùy II,III,IV), 4 hạ phân thùy bên phải (hạ phân thùy V,VI,VII,VIII)

Hình 1.1 Phân chia gan theo Couinaud [12]

Bên phải Bên trái Bên phải Bên trái

1.1.2 Dịch tễ ung thư gan

1.1.2.1 Dịch tễ ung thư gan (UTG) trên thế giới

UTG đứng hàng thứ 5 trong số các bệnh lý ác tính thường gặp trên thế

giới Hàng năm ước tính có thêm 782,000 trường hợp mới mắc và 746,000

BN tử vong do UTG Tỉ lệ mắc bệnh phân bố không đồng đều trên thế giới

Hơn 80% số BN tập trung tại các nước châu Á và châu Phi Ở khu vực này,

nguyên nhân hàng đầu là do nhiễm virus viêm gan B mạn tính chiếm tỉ lệ 40 -

90% các trường hợp mắc UTG [5];[6];[12]

Những năm gần đây, ở một số khu vực có tỉ lệ mắc cao như Hồng

Kông, Trung Quốc, Nhật Bản đã xuất hiện xu hướng giảm tỉ lệ mắc do họ đã

phát triển chương trình tiêm chủng quốc gia cho tất cả trẻ sơ sinh và điều này

đã tác động rõ rệt tới tỉ lệ mắc UTG [14];[15]

Ung thư gan nguyên phát chiếm 1% các ca tử vong trên toàn thế giới

theo số liệu năm 2004 và là nguyên nhân đứng hàng thứ 2 trong số các bệnh

lý ung thư gây tử vong (chiếm 9,1% các ca tử vong do ung thư) Do tỉ lệ mắc

bệnh ở các khu vực khác nhau nên cũng có sự khác biệt về tỉ lệ tử vong của

1.1.2.2 Dịch tễ ung thư gan tại Việt Nam

Khu vực Đông Nam Á bao gồm cả Việt Nam có tỉ lệ mắc hiệu chỉnh theo tuổi khá cao (> 20/105) trong đó Việt Nam là nước có tỉ lệ mắc UTG đứng hàng thứ 2 trong khu vực Theo dữ liệu GLOBOCAN 2012, ung thư gan đứng hàng thứ 2 về tỉ lệ mắc và hàng đầu về tỉ lệ tử vong trong các bệnh lý ác tính ở Việt Nam Ở nam giới, đây là loại ung thư xếp hàng thứ 2 và ở nữ giới, xếp hàng thứ 3 Tỉ lệ mắc ung thư gan hiệu chỉnh theo tuổi ở nam là 40,2/105 và

ở nữ là 10,9/105 [12];[16]

Theo ước tính của cơ sở dữ liệu GLOBOCAN 2012, đến năm 2020, Việt Nam sẽ có 24633 trường hợp mới mắc và 23503 trường hợp tử vong do UTG Những số liệu này đã chứng minh bệnh thật sự là một gánh nặng đối với ngành y tế và toàn xã hội [12];[16]

Hình 1.2 Dịch tễ ung thư gan trên thế giới, tính trên 100.000 dân[16]

Nhóm tuổi bị UTBMTBG thay đổi tùy thuộc vào:

- Nơi bệnh nhân sống: ở châu Á thường khoảng 55-59 tuổi, trong khi

đó ở châu ở Mỹ và châu Âu là 63-65 tuổi [12];[17];[19]

- Nguy cơ bị viêm gan: ở nơi có tần suất nhiễm HBV thấp, UTBMTBG hiếm khi xảy ra dưới 45 tuổi, trong khi đó ở nơi có lưu hành HBV cao thì

UTBMTBG ở 2 đỉnh tuổi là 45 và 65 [20]

1.1.3.3 Các nguyên nhân của bệnh lý gan:

Các bệnh nhân xơ gan do nhiễm virus viêm gan có nguy cơ phát triển UTBMTBG 1-3% năm [12], Một số nghiên cho thấy tỉ lệ này tăng 12% ở bệnh nhân nhiễm HBV [19, 21]

Ở người nhiễm HCV, UTBMTBG xảy ra với tần suất cao ở giai đoạn tiến triển của bệnh lý gan mạn [20]

Nguy cơ UTBMTBG ở bệnh nhân nam xơ gan do rượu là 1- 4%/năm, gần bằng với nguy cơ UTBMTBG do nhiễm HBV hay HCV [19]

Nguy cơ UTBMTBG ở bệnh nhân xơ gan do viêm gan tự miễn, ứ mật nguyên phát, bệnh Wilson là rất thấp

1.1.3.4 Độc tố Aflatoxin

Aflatoxin là độc tố vi nấm sản sinh tự nhiên bởi một số loài nấm mốc Aspergillus, trong đó đáng chú ý nhất là A.flavus và A.parasiticus Trên thực nghiệm ở động vật, aflatoxin là tác nhân gây ung thư trong đó aflatoxin B1 (AFB1) là tác nhân có vai trò quan trọng nhất Khi vào cơ thể qua đường tiêu hóa, AFB1 chuyển hóa qua cytochrome P-450 để tạo thành dạng phản ứng

Ngoài ra, ung thư gan thứ phát do di căn từ các tạng khác đến gan như ung thư đại tràng, ung thư phổi, ung thư dạ dày [6];[17]

1.1.4 Chẩn đoán ung thư gan

Khuyến cáo của Hội Gan mật Châu Á Thái Bình Dương (Asian Pacific Association for the Study of Liver - APASL) năm 2010 cũng đưa ra nhận định rằng AFP đơn thuần không được sử dụng để chẩn đoán UTBMTBG còn nếu sử dụng phối hợp cùng hai dấu ấn sinh học khác, ngưỡng chẩn đoán của AFP là

- Siêu âm sử dụng chất tương phản

Hiện nay, có 2 thế hệ chất tương phản được sử dụng trên thế giới Thế hệ thứ nhất (Echovist, Levovist) khi sử dụng cần chú ý về mặt kĩ thuật để làm giảm hiện tượng vỡ vi bọt khí của chất tương phản và kĩ thuật sử dụng để ghi hình gián đoạn, ngắn do đó chỉ ghi được tại các thời điểm tương ứng thì động

10

mạch, thì tĩnh mạch cửa và thì muộn Thế hệ thứ hai (Sonazoid, SonoVue )

có lớp vỏ sinh học đặc biệt bao quah vi bọt khí nên khó vỡ hơn và kĩ thuật ghi hình liên tục do vậy đánh giá được sự biến đổi mang tính động học của khối u

và nhu mô gan sau tiêm thuốc từ đó khảo sát được liên tục qua các thời kì Các khuyến cáo của APASL và Hội Gan mật Nhật bản (Japan Society of Hepatology - JSH) hiện nay đều đề cập đến sử dụng siêu âm có chất tương phản thế hệ thứ hai trong chẩn đoán UTBMTBG [28]

- Chụp cắt lớp vi tính (CLVT)

Hình ảnh điển hình của UTBMTBG trên chụp CLVT là khối ngấm thuốc nhanh, hiện rõ thì động mạch và thải thuốc nhanh thì tĩnh mạch và thì muộn [26]

Một phân tích gộp đánh giá độ chính xác của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của chụp CLVT xoắn ốc trong chẩn đoán UTBMTBG lần lượt là 67,5% và 92,5% [12] Hiện nay theo các khuyến cáo, chụp CLVT xoắn ốc ba pha là phương pháp được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán và theo dõi hiệu quả điều trị UTBMTBG [23];[29]

Hình 1.3 Hình ảnh phim chụp cắt lớp vi tính khối u gan[30]

là ngấm thuốc thì động mạch, thải thuốc thì tĩnh mạch cửa và/hoặc thì muộn Theo một phân tích gộp, độ nhạy và độ đặc hiệu của CHT đối với chẩn đoán UTBMTBG lần lượt là 80.6% và 84.8% [29] Tùy theo đặc điểm của khối u

về cấu trúc, độ biệt hóa, thành phần đệm là mỡ, glycogen hay ion kim loại, trên phim xung T1 và T2 sẽ có những hình ảnh khác nhau Hầu hết các khối UTBMTBG do đặc điểm tăng sinh mạch nên trên pha động mạch sẽ thể hiện

là khối đồng nhất, tăng tín hiệu so với nhu mô gan xung quanh và trên pha tĩnh mạch cửa và pha muộn là khối giảm tín hiệu Với các khối ung thư lớn có thể thấy hình ảnh cấu trúc như thể khảm hoặc ngấm thuốc ở ngoại vi Hiện nay các thuốc đối quang từ có thể chia thành 2 loại chủ yếu là loại gắn đặc hiệu với tế bào gan và loại gắn đặc hiệu tế bào lưới nội mô (tế bào Kuffer)

là vùng ít mạch máu Các hình ảnh xâm lấn vào tĩnh mạch cửa và shunt động tĩnh mạch có thể quan sát thấy trong pha động mạch

Chẩn đoán UTBMTBG sử dụng chụp mạch bao gồm cả chụp kĩ thuật số xóa nền (digital subtraction angiography - DSA) có độ nhạy là 69% thấp hơn

so với chụp CLVT và độ nhạy giảm đi khi khối u nhỏ [23]

 Chụp positron cắt lớp (PET)

13

Chụp PET sử dụng 18-F-2-fluoro-2-deoxy-D-glucose (FDG), một chất

có cấu trúc tương tự như glucose trong chẩn đoán UTBMTBG có độ nhạy 50% Nhìn chung so với các loại ung thư khác PET ít được sử dụng trong chẩn đoán UTBMTBG do khả năng phát hiện của siêu âm, CLVT và CHT đối với loại bệnh lý này là rất tốt Mặt khác độ nhạy và độ đặc hiệu của PET với tổn thương ung thư gan không thật cao Tuy nhiên trong một số trường hợp khó đây vẫn là một phương tiện chẩn đoán bổ sung hữu ích [23]

1.1.4.3 Chẩn đoán giải phẫu bệnh [31]

- Chẩn đoán tế bào học [32]

Đây là phương pháp chọc hút bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu

âm Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra phương pháp an toàn, chính xác và giá trị chẩn đoán cao với độ nhạy 90-95% và độ đặc hiệu 91 – 93% Nhiều tác giả thống nhất các đặc trưng giúp cho chẩn đoán của tế bào ung thư gan là:

 Tế bào ung thư biểu mô gan thường có kích thước to nhỏ khác nhau, đứng riêng rẽ từng đám hoặc từng bè gợi lại cấu trúc tế bào gan

 Có thể có các giọt mật nằm trong nguyên sinh chất của tế bào Trên tiêu bản nhuộm giêmsa những giọt mật này bắt màu xanh lục và không có loại

tế bào nào trong cơ thể có đặc điểm này

 Nhân tế bào lớn, kiềm tính, có thể có nhân quái, nhân chia, có nhiều hạt nhân, nhân trần không điển hình

 Có thể thấy một số đặc điểm khác cũng góp thêm giá trị chẩn đoán: xuất hiện hốc sáng bên trong bào tương các tế bào ung thư, các thể vùi ưa axit hoặc bazơ

- Chẩn đoán mô bệnh học

Sinh thiết được tiến hành bằng súng sinh thiết dưới hướng dẫn của siêu

âm hoặc CLVT đảm bảo an toàn, chính xác Mô bệnh học được chia thành các thể bệnh như sau: ung thư gan thể bè, thể ống tuyến, thể nhú, thể không điển hình

14

Chẩn đoán giải phẫu bệnh được chỉ định cho các khối u trên nền gan không xơ hoặc những trường hợp đã có xơ gan nhưng hình ảnh của khối trên các phương pháp chẩn đoán hình ảnh không điển hình Độ nhạy của sinh thiết phụ thuộc vào vị trí khối, kích thước khối, kinh nghiệm của người sinh thiết

và của nhà giải phẫu bệnh, dao động từ 70 - 90% Đối với những khối ung thư nhỏ < 2cm, theo nghiên cứu của tác giả Forner và cs, chỉ có 60% sinh thiết lần đầu cho kết quả dương tính Như vậy, kết quả giải phẫu bệnh dương tính có thể giúp chẩn đoán xác định UTBMTBG nhưng nếu kết quả là âm tính vẫn chưa thể loại trừ [5];[31]

- Chẩn đoán ung thư tế bào gan trên thế giới

Khuyến cáo về chẩn đoán UTBMTBG của AASLD năm 2010 và EASL năm 2018 dựa trên kích thước của khối u trong khi khuyến cáo của APASL

và JSH dựa trên tính chất ngấm thuốc của khối u ở pha động mạch [18];[24];[33];[34]

Khuyến cáo của AASLD và EASL đều hướng dẫn với khối u < 1cm, theo dõi định kì bằng siêu âm ổ bụng, 3 - 4 tháng/lần Nếu thấy khối không thay đổi về mặt hình ảnh, kích thước, tiếp tục theo dõi trong ít nhất 2 năm Đối với các khối u > 1cm cần sử dụng chụp CLVT hoặc CHT có tiêm thuốc Nếu khối có hình ảnh điển hình của UTBMTBG trên 1 phương pháp chẩn đoán hình ảnh, có thể khẳng định chẩn đoán và bắt đầu điều trị [18];[24] Nếu tiến hành cả 2 phương pháp chẩn đoán hình ảnh mà vẫn không thấy hình ảnh điển hình, cần đặt ra chỉ định sinh thiết [30]

Khuyến cáo của APASL và JSH dựa vào tính chất ngấm thuốc của khối

u trên pha động mạch Khối tăng sinh mạch hay ít mạch máu được xác định bằng chụp CLVT hoặc CHT hoặc siêu âm có sử dụng chất tương phản Những khối tăng sinh mạch ở pha động mạch sau đó thải thuốc nhanh ở pha tĩnh mạch (hoặc ít ngấm thuốc ở pha sau mạch máu khi siêu âm sử dụng Sonazoid) được chẩn đoán là UTBMTBG Những khối tăng sinh mạch ở pha

15

động mạch nhưng không có thải thuốc ở pha tĩnh mạch hoặc pha muộn cần đánh giá thêm bằng SPIO-MRI hoặc MRI sử dụng chất đặc hiệu với tế bào gan hoặc siêu âm sử dụng Levovist hoặc Sonazoid Nếu các tổn thương này giảm tín hiệu ở pha sau mạch máu khi chụp CHT với chất gắn tế bào gan hoặc tăng tín hiệu trên SPIO-MRI, có thể xác lập chẩn đoán UTBMTBG Đối với những tổn thương ít mạch máu trên pha động mạch của chụp CLVT hoặc CHT, có thể đánh giá bằng SPIO-MRI, Gd-EOB-DTPA-MRI hoặc siêu âm sử dụng Levovist hoặc Sonazoid Theo APASL, có thể khẳng định chẩn đoán UTBMTBG bằng hình ảnh điển hình trên SPIO-MRI hoặc siêu âm sử dụng Sonazoid/Levovist trong khi theo JSH, muốn khẳng định chẩn đoán UTBMTBG cần hình ảnh điển hình trên cả Gd-EOB-DTPA-MRI và siêu âm

sử dụng Sonazoid Những trường hợp chỉ có một trong 2 phương pháp điển hình, cần tiến hành sinh thiết [33],[34]

- Vấn đề chẩn đoán UTBMTBG tại Việt Nam

Ở nước ta hiện nay cũng đã có đầy đủ các phương tiện để chẩn đoán UTBMTBG trong đó các xét nghiệm về dấu ấn sinh học như AFP, thậm chí AFP-L3 đã được tiến hành và nghiên cứu ở một số bệnh viện lớn Các phương pháp thăm dò về hình ảnh bao gồm siêu âm, chụp CLVT, CHT hiện

đã được thực hiện thường quy tại các cơ sở y tế Chọc hút và sinh thiết u gan dưới hướng dẫn của siêu âm hoặc chụp CLVT đã được thực hiện tại các bệnh

viện lớn

 Năm 2012, Bộ Y tế đã đưa ra hướng dẫn về chẩn đoán và điều trị căn bệnh nguy hiểm này Theo đó có tiêu chuẩn về các phương pháp chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm cũng như chỉ định của chọc hút tế bào hoặc sinh thiết Những tiến bộ về kĩ thuật cũng như chính sách đã giúp cho chẩn đoán được UTBMTBG sớm hơn từ đó tạo điều kiện cho BN tiếp cận với những phương pháp điều trị thích hợp Theo hướng dẫn này, chẩn đoán UTBMTBG được xác định khi có một trong ba tiêu chuẩn sau [5];[35]:

16

 Có bằng chứng giải phẫu bệnh

 Hình ảnh điển hình trên chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang hoặc CHT có thuốc cản từ + AFP > 400 ng/ml

 Hình ảnh điển hình trên chụp CLVT ổ bụng có cản quang hoặc CHT

có cản từ + AFP tăng cao hơn bình thường (chưa đến 400ng/ml) + nhiễm HBV hoặc HCV

 Các trường hợp không đủ tiêu chuẩn trên cần làm sinh thiết để chẩn đoán [5];[35]

1.1.4.4 Chẩn đoán giai đoạn

Chẩn đoán giai đoạn đối với UTBMTBG rất quan trọng vì nó giúp lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp cũng như đưa ra tiên lượng phù hợp với giai đoạn bệnh Hiện nay một số bảng phân loại phổ biến nhất giúp đánh giá giai đoạn bệnh của UTBMTBG bao gồm các bảng phân loại TNM, Barcelona, CLIP, Okuda, JIS Phân loại Barcelona (BCLC) ra đời dựa trên các dữ liệu từ nhiều nghiên cứu thuần tập về UTBMTBG Ưu điểm của các nghiên cứu này

là theo dõi được số lượng lớn các BN bao gồm cả những BN ung thư giai đoạn sớm sau phẫu thuật và cả tiến triển tiếp theo ở những BN không điều trị Phân loại BCLC chia ra 5 giai đoạn bệnh phụ thuộc vào thể trạng chung của

BN, phân loại Child Pugh, các yếu tố của khối u như kích thước, số khối và

sự xâm lấn mạch máu Với mỗi giai đoạn bệnh sẽ có chỉ định điều trị thích hợp Phân loại BCLC được sử dụng phổ biến ở nhiều nước trên thế giới trong

đó có Việt Nam Hướng dẫn của Bộ Y tế Việt Nam năm 2012 đề cập đến việc

sử dụng bảng phân loại này trong thực hành lâm sàng Một ưu điểm khác là bảng phân loại này tiên lượng thời gian sống thêm chính xác hơn so với các bảng phân loại trước đây Năm 2014, Yau và cs đã tổng kết dữ liệu trên 3856

BN UTBMTBG chủ yếu là do nhiễm HBV ở Hồng Kông và thiết lập phân loại giai đoạn HKLC (Hong Kong Liver Cancer) [36] Điểm khác biệt lớn nhất của phân loại này so với phân loại BCLC là phân loại BN ở giai đoạn

17

trung bình và muộn từ đó lựa chọn những phương pháp điều trị tích cực cho

BN ở những giai đoạn này Tuy nhiên hiện nay phân loại HKLC mới bước đầu được nghiên cứu tại các quốc gia khác và cần thêm thời gian để chứng minh tính ưu việt

1.1.5 Điều trị ung thư gan

+ Phẫu thuật mở cắt phần gan mang u chỉ khoảng 10-20% bệnh nhân còn khả năng phẫu thuật, với cuộc đại phẫu, đường mở bụng kéo dài, tình trạng nặng nề sau mổ trên nền bệnh nhân ung thư khiến cho sức khỏe bệnh nhân hồi phục kém và có nhiều biến chứng nặng sau mổ Phẫu thuật cắt phần gan mang u cũng được ghi nhận là phương pháp điều trị triệt để, kéo dài thời gian sống cho người bệnh trong đó ưu việt hơn cả là kỹ thuật cắt gan kèm ghép gan mới Tuy nhiên thời gian điều trị dài ngày, lựa chọn bệnh nhân cho phẫu thuật phải đáp ứng được các yêu cầu khắt khe về tình trạng toàn thân cũng như các tổn thương tại chỗ, do đó rất ít bệnh nhân được áp dụng điều trị Bên cạnh đó những trường hợp ung thư đại trực tràng, ung thư phổi, ung thư

dạ dày di căn gan, người bệnh đã trải qua một lần phẫu thuật đại phẫu và điều trị hóa xạ, do đó tình trạng toàn thân kém, đồng thời người bệnh cũng e ngại khi tiến hành cuộc phẫu thuật tiếp theo

+ Can thiệp nút mạch u gan chỉ định để hỗ trợ giảm nhẹ 1 phần cho phẫu thuật hoặc điều trị tạm thời cho những bệnh nhân ở giai đoạn muộn không còn khả năng phẫu thuật

+ Phá hủy U gan tại chỗ bằng sóng cao tần Nguyên lý hoạt động của máy đốt là dùng điện xoay chiều biến thành nhiệt năng Khi nhiệt độ khoảng

500C thì mô biến đổi không thể phục hồi; nhiệt độ từ 50 - 600C thì hoại tử đông vón protein và chết tế bào trong vài phút; nhiệt độ trên 600C thì chết tế bào ngay lập tức Chúng ta chỉ cần sử dụng máy siêu âm với đầu dò cong 3.5 -

5 MHz để siêu âm gan mật, xác định vị trí khối u sau đó dùng kim đặc trị để đốt hủy u Thời gian thực hiện từ 15 - 40 phút tùy từng trường hợp cụ thể

18

Tùy thuộc vào kích thước của khối u, RFA có thể được thực hiện 1 hay nhiều lần với mục đích phá hủy toàn bộ khối u Thông thường, tổn thương có kích thước dưới 3cm đòi hỏi 1 hoặc 2 lần điều trị, những tổn thương trên 4cm có thể cần đến 5 hoặc 6 lần điều trị để có được ranh giới an toàn của việc điều trị ung thư (cách bờ khối u ≥1 cm) Hủy u bằng sóng cao tần cho thấy kết quả khả quan, kỹ thuật an toàn và dễ thực hiện qua da Là phương pháp điều trị có hiệu quả tương đương với phẫu thuật cắt u gan có đường kính nhỏ hơn 3 cm

Ưu điểm của phương pháp này này là không gây tổn thương đối với các mô lành xung quanh Kỹ thuật đơn giản hơn, không đòi hỏi đội ngũ bác sĩ gây mê hồi sức phức tạp như phẫu thuật cắt u gan Sau vài giờ thực hiện kỹ thuật bệnh nhân có thể sinh hoạt bình thường, tỷ lệ biến chứng rất thấp, chí phí rẻ hơn so với phẫu thuật [12]

1.2 U lành tính tuyến giáp

1.2.1 Giải phẫu học tuyến giáp [37];[38]

Tuyến giáp là tuyến nội tiết lớn nhất của cơ thể, nằm ở phần trước của

cổ, ở trước các vòng sụn khí quản trên và hai ben thanh quản, ngang mức các đốt sống cổ 5, 6, 7 và ngực 1 Là tuyến có nhiều mạch máu, có màu nâu đỏ, nặng khoảng 30g Tuyến giáp ở phụ nữ thường to hơn nam giới và to lên trong thời kỳ kinh nguyệt và thai nghén

Tuyến giáp có một tầm quan trọng về sinh lý cũng như bệnh lý, với chức năng chuyển hoá i-ốt để sản xuất ra các hormon giáp trạng là thyroxin (T4) và triithyroxin (T3), có tác dụng quan trọng trong việc chuyển hoá và tăng trưởng của cơ thể, nên thiếu chất đó sinh ra bệnh đần (Mi-xơ-đem), thừa thì bị Basedow Ở miền núi Việt Nam những rối loạn chuyển hoá i-ốt; tuyến giáp sinh ra bướu cổ với tỷ lệ cao (bướu thường hoặc bướu Basedow)

1.2.1.1 Hình thể ngoài liên quan

Tuyến giáp có 2 thuỳ bên nối với nhau bởi eo giữa

19

Hình 1.5 Tuyến giáp [38]

Eo giáp cao 1,5 cm, ngang lcm (khi có khi không) nằm ở trước các vòng sụn khí quản II, III, IV Từ bờ trên eo thường tách ra một mẩu tuyến chạy lên trên hình tam giác gọi là thuỳ tháp (lobus pyramidale), thuỳ nằm lệch sang trái và nối với xương móng bằng một dải xơ là di tích của ống giáp lưỡi Tuyến giáp có một bao xơ riêng và được bọc trong một bao mỏng do lá trước khí quản của mạc cổ tạo thành Tuyến giáp di chuyển theo thanh quản khi nuốt (đặc điểm phân biệt bướu giáp với các bướu khác ở cô)

Thuỳ bên tuyến giáp có hình nón đỉnh hướng lên trên ra ngoài tới ngang mức đường chếch sụn giáp trong Đáy ở dưới tới ngang mức vòng sụn khí quản 4, 5 Thuỳ bên có chiều cao 5 chỉ, chỗ rộng nhất 3 cm và dày 2 cm Thuỳ tuyến gồm có 3 mặt, 2 bờ và 2 cực

- Các cực của tyến giáp

+ Cực trên hay đỉnh của thuỳ tuyến liên quan với động mạch giáp trên + Cực dưới hay đáy nằm trên bờ trên cán ức 1-2 cm, liên quan với bó mạch giáp dưới Cực dưới của thuỳ trái còn liên quan với ống ngực

- Các mặt:

+ Mặt trước ngoài liên quan với các cơ vùng dưới móng

20

+ Mặt trong (hay mặt tạng) liên quan với thanh khí quản ở trước với hầu ở dưới và thực quản ở sau hai bên với 2 dây thần kinh thanh quản quặt ngược

+ Mặt sau liên quan với bao mạch cảnh, trong bao có bó mạch thần kinh cổ

1.2.1.2 Cấu tạo tuyến giáp

Tuyến giáp được bọc bởi bao xơ mỏng tạo nên do sự cô đặc của các mô liên kết ngoại biên của tuyến Bao xơ gắn vào mạc tạng bằng một lớp lỏng lẻo rất dễ tách có nhiều mạch máu, thần kinh bên trong Nhu mô tuyến gồm các nang kín có kích thước khác nhau chứa chất keo quánh màu vàng, ngăn cách nhau bởi mô liên kết Mỗi nang tuyến là một tiểu thuỳ, mô liên kết nằm giữa các nang tuyến gọi là chất đệm Mỗi nang có một hàng tế bào biểu mô trụ có tác dụng hấp thu các con iod từ máu từ mạng lưới mao mạch giữa các nang tuyến để tạo nên T3, T4

1.2.1.3 Mạch thần kinh chi phối tuyến giáp

- Động mạch

Tuyến giáp được cấp máu rất phong phú (một phút có từ 80-120 ml máu vào tuyến) Chủ yếu có 2 đôi động mạch tới cấp máu cho tuyến giáp khi tới tuyến các động mạch này chạy ngoằn nghèo (vì tuyến dễ di động)

Động mạch giáp trên (a thyroidea superior) là nhánh của động mạch cảnh ngoài, chạy vào cực trên thuỳ bên tuyến giáp và tách ra 3 nhánh: nhánh ngoài và nhánh sau nối với động mạch giáp dưới, nhánh trong nối với mạch ở

Ngoài ra có thể có động mạch giáp dưới cùng (a thyroidea nua) tách từ thân cánh tay đầu hoặc cung động mạch chủ chạy trước khí quản tới eo giáp

- Tĩnh mạch

Các tĩnh mạch của tuyến giáp tạo nên một đám rối ở mặt trước ngoài mỗi thuỳ bên từ đó xuất phát các tĩnh mạch giáp trên và giữa đổ vào tĩnh mạch cảnh trong và tĩnh mạch giáp dưới đổ vào tĩnh tay đầu hoặc tĩnh mạch cảnh trong Tĩnh mạch giáp dưới cùng, nếu có thường đổ vào tĩnh mạch tay đầu trái

22

1.2.2 Dịch tễ u lành tính tuyến giáp

1.2.2.1 Dịch tễ u lành tính tuyến giáp tại nước ngoài

- U lành tính tuyến giáp là một bệnh phổ biến thường gặp ở người trên

35 tuổi Theo Mengastu, tuổi trung bình phát hiện bệnh bướu giáp nhân là 32,8  10 năm Bệnh thường ở nữ nhiều hơn nam giới đặc biệt là từ lứa tuổi tiền mãn kinh Theo Serra khi điều tra ở 5834 người thì tỷ lệ tỷ lệ bướu giáp nhân là 0,33%, trong số này nữ chiếm 88,7%, nam chiếm 11,3%, tỷ lệ nam /

nữ là 8/1 [39]

- Theo một nghiên cứu mới nhất về điều trị phá hủy u lành tính tuyến giáp bằng vi sóng của Hiệp hội Y khoa Chiết Giang (No 2015ZYC – A25) và Đại học Ôn Châu trên 121 ca từ 8/2014 đến 12/2015 [10] Kết quả thu được

cụ thể như sau:

 Thể tích khối u giảm trung bình 8,56ml xuống 1,05ml trong 12 tháng

 Kích thước u trung bình giảm 2 đến 4,4 cm xuống còn 0,63 cm trên

12 tháng

 Thời gian phá hủy u trung bình 1 – 17 phút

 90% ca cảm thấy không đau đớn trong và sau khi đốt

 100% Không tụ máu sau phá hủy u và bệnh nhân hoàn toàn thỏa mãn với việc điều trị u không để lại sẹo

 10 % (2 trường hợp) có phàn nàn về thay đổi giọng nói sau phá hủy u

và hồi phục hoàn toàn sau 2 tháng

1.2.2.2 Dịch tễ u lành tính tuyến giáp tại Việt Nam

- Theo nghiên cứu của Bệnh viện K Hà nội, vào năm 2000, tỷ lệ U tuyến giáp ở Việt nam vào khoảng 38/100.000 dân Đến măm 2010, tỷ lệ mắc

U tuyến giáp đã đạt tới 160/100.000 dân và tổng số ca mới mắc là 60.211 trường hợp [40]

- Việc điều trị u tuyến giáp bằng vi sóng hiện chưa có báo cáo nào trong nước

có thể to nhanh Giai đoạn rõ u lớn thường có biểu hiện nuốt vướng, khó thở, khàn tiếng, u to dính với mô xung quanh, đè ép khí quản gây ghẹt thở

- Triệu chứng thực thể: u có thể biểu hiện một hay nhiều nhân với đặc điểm nhân cứng, bờ rõ, bề mặt nhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịp nuốt U có thể ở một thùy, eo hoặc cả hai thùy Khi u lớn thường có biểu hiện: cứng, cố định, đỏ da

1.2.3.2 Chẩn đoán cận lâm sàng

- Siêu âm doppler tuyến giáp

Sử dụng máy siêu âm đầu dò có tần số cao ( 7.5MHz) với độ phân giải cao giúp khảo sát chính xác cấu trúc tuyến

Hình 1.6 Giải phẫu siêu âm tuyến giáp

24

Trên lớp cắt ngang qua tuến giáp đi từ nông vào sâu thấy: tổ chức đầu tiên là da và tổ chức dưới da, biểu hiện bằng vùng đậm âm đều, chiều dày phụ thuộc vào tổ chức dưới da, khoảng 1-2mm

Sau tổ chức dưới da là lớp cân cổ nông, phía bên có bọc cơ ức đòn chũm, cơ này luôn thấy rõ trên siêu âm dưới dạng giảm âm chạy dọc phía trước phần bên của thùy tuyến

Tiếp đến là cân cổ giữa bọc lấy cơ ức móng và cơ ức giáp Các cơ này mỏng biểu hiện là băng giảm âm chạy dọc phía trước ngoài tuyến

Tiếp theo là tuyến giáp có hình chữ H, gồm hai thùy phải trái kết nối với nhau qua phần eo tuyến Nhu mô tuyến giáp có cấu trúc âm đồng nhất, mịn, tăng âm nhẹ so với cấu trúc cơ ức đòn chũm Trong nhu mô tuyến có thể thấy các cấu trúc ống mạch hình tròn, bầu dục có ranh giới rõ, có thành, đó là mạch máu vào tuyến (tĩnh mạch) Trên siêu âm Doppler màu hoặc Doppler

năng lượng sẽ nhận biết rõ các cấu trúc này

Phân độ TIRADS [41],[42].[43]

Thuật ngữ TI-RADS là chữ viết tắt của Thyroid Imaging Reporting and Data System, là hệ thống toàn diện chuẩn hóa việc diễn giải, báo cáo và thu thập dữ liệu hình ảnh nốt tuyến giáp, qua đó đánh giá nguy cơ ác tính và hướng dẫn các xét nghiệm về giải phẫu bệnh tiếp theo

Năm 2009 là năm đầu tiên phân loại TI – RADS được đưa ra và cập nhật theo từng năm, mới nhất là phân loại TI – RADS theo hiệp hội siêu âm

Mỹ và Châu Âu 2017 [41]

Các nghiên cứu mới nhất tại Bệnh viện Bạch Mai và đặc biệt là Bệnh viện Bãi Cháy năm 2019, phân độ tổn thương dạng nốt của tuyến giáp theo TIRADS 2017 của Châu Âu có độ chính xác rất cao, và có sự phù hợp giữa phân loại này và kết quả giải phẫu bệnh

+Phân loại TI – RADS 3: Nghi ngờ ác tính thấp, các nốt trong phân loại này chiếm đa số, lên đến 63% nhưng tỷ lệ ác tính thấp, chỉ 2-4% Theo khuyến cáo của hiệp hội Châu Âu, các nốt này nếu kích thước lớn hơn 20mm, thì cần chọc hút tế bào kim nhỏ để chẩn đoán lành tính hay ác tính theo sự chỉ dẫn của bác sỹ chuyên khoa về bướu giáp Nếu nhỏ hơn 20mm hoặc kết quả

tế bào lành tính thì các bạn phải theo dõi chặt chẽ định kì khám lại 3 – 6 tháng

+ Phân loại TI – RADS 4: Nghi ngờ ác tính vừa Khi kết quả siêu âm phân loại TI – RADS 4 các bạn nên tiến hành chọc tế bào kim nhỏ để loại trừ nhân ác tính, vì tần suất ác tính tăng lên 6-17% và nhất là các nốt kích thước lớn hơn 15mm

+ Phân loại TI – RADS 5: Nghi ngờ ác tính cao Tỷ lệ nguy cơ ác tính khoảng 26-87% Khi phân loại TI – RADS 5, tiến hành chọc tế bào bằng kim nhỏ để chẩn đoán lành tính hay ác tính

Ung thư tuyến giáp nếu phát hiện ở giai đoạn muộn khi đã di căn hạch hoặc xâm lấn ra ngoài tuyến giáp thì tỷ lệ điều trị khỏi bệnh rất thấp

Để phát hiện sớm ung thư tuyến giáp, siêu âm là phương pháp lý tưởng nhất trong các phương tiện hình ảnh Những trường hợp u tuyến giáp nghi ngờ ác tính trên siêu âm qua phân loại TI – RADS, các bạn sẽ được làm thêm

26

kỹ thuật chọc tế bào được thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm cho phép lấy được đúng tổ chức trong khối u để xét nghiệm, rất an toàn, hầu như không có tai biến

Những người trên 40 tuổi được khuyên nên khám siêu âm tuyến giáp ít nhất một lần một năm

- Chẩn đoán tế bào học (qua chọc hút tế bào)

 Chọc hút tế bào tuyến giáp bằng kim nhỏ là phương pháp đơn giản, cho kết quả nhanh, an toàn, chính xác và đặc biệt rất có ý nghĩa để sàng lọc bệnh, định hướng cho điều trị tiếp theo, tránh cho bệnh nhân phải chịu cuộc phẫu thuật không cần thiết Đây là phương pháp "được tin tưởng là hiệu quả nhất hiện nay trong phân biệt các nhân giáp lành tính và ác tính" với độ chính xác lên tới 95%, nếu người chọc có kinh nghiệm và người đọc có trình độ [44]

 Kết quả chẩn đoán tế bào học sẽ tin cậy hơn khi thực hiện chọc hút tế bào tuyến giáp bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm Chọc hút tế bào tuyến giáp bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm được khuyến cáo sử dụng cho các nhân tuyến giáp không phát hiện thấy trên lâm sàng, các u giáp

đa nhân [45]

ATA khuyến cáo nhận định kết quả tế bào học dựa trên phân loại Bethesda cho tế bào học tuyến giáp Phiên bản được sử dụng trong nghiên cứu này để đánh giá u tuyến giáp là Bethesda năm 2007 Hiện nay phân loại này đã có phiên bản cập mới nhất là Bethesda 2017, cập nhật này chia nguy

cơ ác tính thành 2 loại là nguy cơ ác tính với ung thư biểu mô và không phải biểu mô, so với bản 2007 chỉ có một loại chung; đối với nhóm kết quả lành tính không có thay đổi giữa 2 phiên bản [42]

Tế bào không điển hình 5-10 Làm lại FNA

Mô tân sản dạng nang 15-30 Cắt thùy tuyến giáp

Nghi ngờ ác tính 60-75 Cắt thùy hoặc cắt gần toàn bộ

+ U tuyến nang nhỏ, hay u tuyến bào thai,

+ U tuyến nang trung bình còn gọi là u tuyến đơn giản,

+ U tuyến bè hay u tuyến phôi,

+ U tuyến tế bào Hurthe

 Tổn thương giả u:

+ U nang giáp đơn thuần,

+ U nang giáp chảy máu [41]

28

Một số trường hợp viêm giáp mạn tạo tổn thương khu trú trong mô giáp, lâm sàng sờ có khối, nhưng chúng không phải là u và không thuộc phạm

vi nghiên cứu này

- Định lượng TSH và hormon giáp trạng trong máu

Hầu hết bệnh nhân u tuyến giáp có kết quả chức năng tuyến giáp bình thường Tuy nhiên, nên định lượng TSH huyết thanh, nó có thể phát hiện các

u giáp tự chủ Nếu TSH thấp cần chỉ định chụp xạ hình tuyến giáp Nếu TSH bình thường hoặc tăng thì không cần chụp xạ hình [44];[46];[47]

T3, FT3, T4, FT4 giúp chẩn đoán các bệnh về chức năng tuyến giáp, trong u giáp lành tính thường các hormon trong máu ở ngưỡng giá trị bình thường

- Xạ hình tuyến giáp

Xạ hình tuyến giáp là ghi lại hình ảnh tuyến giáp theo các bình diện phẳng vào thời điểm 15 phút sau tiêm thuốc phóng xạ Tc-99 Pertechnetate, hoặc vào thời điểm 3 – 24 giờ sau uống Iod phóng xạ I-123 hoặc I-131

Do giới hạn độ phân giải của máy xạ hình, nên những nhân giáp kích thước nhỏ hơn 1 cm có thể khó phát hiện trên xạ hình, nếu hoạt động của nhân giáp không đủ gây tương phản chuyển hóa

Đối với nhân giáp sờ được hoặc phát hiện qua các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, xạ hình giúp đánh giá mức độ hoạt động chức năng của nhân giáp

Hình ảnh xạ hình của u tuyến giáp có thể gặp là ổ tăng hoặc giảm hấp thu phóng xạ khu trú trong tuyến giáp:

Ổ tăng hấp thu phóng xạ khu trú trong tuyến giáp được gọi là nhân nóng thường gặp trong u giáp độc

Ổ giảm hấp thu phóng xạ khu trú trong tuyến giáp được gọi là nhân lạnh, thường là u tuyến lành tính, nang giáp, ung thư giáp [40]

29

- Các xét nghiệm khác [10];[48];[49]

 Cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ vùng cổ, PET-CT scanner, chỉ điểm sinh học, xét nghiệm đột biến gen ít chỉ định với u tuyến giáp lành tính

1.2.4 Điều trị u lành tính tuyến giáp

Các phương pháp điều trị phẫu thuật hiện đang được áp dụng tại Bệnh viện:

- Phẫu thuật mở cắt u tuyến giáp được ghi nhận là phương pháp điều trị triệt để nhưng để lại một vết sẹo dài không mong muốn ở vùng cổ trước

- Phẫu thuật nội soi ra đời đã từng bước khác phục những hạn chế của

mổ mở, mang tính thẩm mỹ cao tuy nhiên cũng có những tai biến trong mổ như: chảy máu, lóc da rộng, bỏng da, khàn tiếng

1.3 Vài nét về phá hủy khối u bằng vi sóng (MicroWaves Ablation-MVA)

1.3.1 Nguyên lý hoạt động của máy vi sóng

Vi sóng có phổ điện trường từ 300MHz đến 300GHz Vi sóng ứng dụng trong phương tiện phá hủy u thông thường có phổ điện trường 915MHz và

lệ nước cao như tạng đặc trong khi đó hiện tượng sinh nhiệt ít ở mô chứa ít nước nhất như mỡ

Về cơ bản, nhiệt độ trên 50°C làm mô biến đổi không thể phục hồi, nhiệt

độ trên 60°C sẽ gây ra hiện tượng chết tế bào ngay lập tức, trong khi nhiệt độ