Có nhiều phương pháp nghiên cứu giải phẫu các ĐM cấp máu cho não,trong đó chụp mạch máu bằng cắt lớp vi tính CLVT đa dãy, được biết đếnvới nhiều ưu điểm: thời gian tiến hành nhanh, ít xâ
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
Não có vai trò quan trọng trong điều phối mọi hoạt động của cơ thểngười Các chức năng của não chỉ được thực hiện đầy đủ khi có cấu trúcgiải phẫu bình thường và được cấp máu đầy đủ Động mạch (ĐM) cảnhtrong và động mạch đốt sống là hai nguồn cấp máu chính cho não Do có
ĐM vai trò quan trọng trong việc duy trì hoạt động của não, các động mạchcấp máu cho não là mục tiêu nghiên cứu của nhiều chuyên ngành trong yhọc Có nhiều phương pháp nghiên cứu giải phẫu các ĐM cấp máu cho não,trong đó chụp mạch máu bằng cắt lớp vi tính (CLVT) đa dãy, được biết đếnvới nhiều ưu điểm: thời gian tiến hành nhanh, ít xâm lấn, có khả năng dựngảnh các mạch máu trên không gian ĐM thân nền chiều, hình ảnh rõ nét, cóthể khảo sát các mạch nhỏ xa nguyên ủy, cỡ mẫu (số lượng phim chụp) lớncho phép thống kê được tỷ lệ của các biến thể (biến đổi) giải phẫu hiếmgặp, dễ bảo quản số lượng lớn mẫu nghiên cứu trong thời gian dài
Hiện nay, trên thế giới cũng như tại Việt Nam, có nhiều nghiên cứu vềgiải phẫu ĐM cấp máu cho não bằng hình ảnh chụp CLVT đa dãy, tuynhiên thường tập trung vào vòng ĐM não hoặc các ĐM, đoạn mạch riêng
lẻ Không nhiều các báo cáo thống kê đầy đủ giải phẫu các ĐM cấp máucho não, đặc biệt rất ít nghiên cứu đã ứng dụng phim chụp CLVT 256 vào
nghiên cứu Với lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu giải phẫu các động mạch não trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính 256 dãy”
gồm các mục tiêu:
1 Đánh giá tỷ lệ hiện ảnh các động mạch não trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính 256 dãy.
2 Mô tả các dạng thông thường và biến thể giải phẫu các động mạch não.
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
1 Lần đầu tiên ở Việt Nam xác định được tỷ lệ hiện ảnh các động mạchcấp máu cho não bằng phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại là máychụp CLVT 256 dãy
2 Thống kê khá đầy đủ, chi tiết, bổ sung nhiều chỉ số giải phẫu mạchmáu não quan trọng của người Việt Nam về chiều dài, đường kính, phânnhánh, góc tách, biến đổi hình dạng, biến đổi kích thước Phân tích đầy đủcác mối tương quan giữa chỉ số giải phẫu mạch máu với các yếu tố giới tính
Trang 2BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN
Luận án gồm 129 trang (không kể phần tài liệu tham khảo và phụ lục),với các phần chính như sau: Đặt vấn đề 2 trang; Chương 1: Tổng quan 28trang; Chương 2: Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu 17 trang; Chương3: Kết quả nghiên cứu 35 trang; Chương 4: Bàn luận 44 trang; Kết luận: 2trang; Kiến nghị: 1 trang Luận án có 28 bảng, 8 biểu đồ, 1 sơ đồ, 85 ảnh.Tham khảo 120 tài liệu, 5 bài báo có liên quan được công bố
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính đa dãy mạch máu
1.1.1 Nguyên lý cơ bản của CLVT
CLVT đa dãy: máy scanner được thiết kế, với một vòng trượt cho phépbóng X-quang và các đầu thu xoay tự do 360 độ, cho phép dữ liệu hình ảnhđược thu liên tục và nhanh chóng trong lúc bàn máy di chuyển Bộ dữ liệuảnh kỹ thuật số của CLVT mạch máu được truyền về máy chủ lưu trữ, xử lýảnh bằng phần mềm chuyên dụng
Chụp CLVT đa dãy có tiêm thuốc cản quang loại nồng độ Iod từ 300 400mg/ml, liều 1-1,5ml/kg, tiêm tĩnh mạch lớn tốc độ 3 - 5 ml/s, tổng liều
-từ 60 - 100ml Sau thời gian tiêm kiểu bolus, quan sát được ĐM cảnh trong,bắt đầu quyét tự động từ đốt sống C1 lên đến hết đỉnh đầu, độ dày các látcắt từ 0,5; 1,25mm và dựng hình 0,6mm
+ Tạo hình đường cong (CR): áp dụng khi đánh giá toàn bộ ĐM dài cónhiều đoạn cong, đường đi phức tạp như ĐM cảnh và đốt sống Trong phépdựng ảnh này, ĐM được hiển thị bằng cách chọn điểm ảnh trên các ảnhchụp tư thế cắt ngang, liên tiếp nhau, dọc theo đường đi của ĐM đó Dựnghình đường cong rất hữu ích để tầm soát các ĐM cảnh và đốt sống
+ Xử lý thể tích (VR): các điểm ảnh không phải bề mặt cũng được đưavào bộ dữ liệu Khi đặt những ngưỡng khác nhau, người ta có thể bóc bỏcác lớp của mạch máu hoặc làm cho chúng trở nên trong suốt, nhờ đó hiểnthị được các cấu trúc bên dưới như khối huyết khối
Trang 31.1.3 Giá trị của chụp cắt lớp vi tính trong khảo sát mạch máu não
Ayarayman (2004) cho thấy so với chụp mạch số hóa khi đánh giá mạchmáu, chụp CLVT đa dãy cho độ nhạy 81-90% và độ đặc hiệu 93% Li(2009) báo cáo CLVT 64 có độ nhạy 99%, độ đặc hiệu 100%, giá trị chẩnđoán dương tính (có tổn thương) là 100% và âm tính (không tổn thương) là92,3% trong chẩn đoán các biến đổi mạch máu não
Su-Kiat Chua (2013) so sánh CLVT 256 với 64 dãy trong nghiên cứubệnh mạch vành, kết luận: máy CLVT 256 dãy có thời gian quét ngắn hơn(4,4±0,6 giây so với 5,0 ± 0,7 giây, p <0,001) so với máy 64 dãy CLVT
256 mạch chính xác hơn trong chẩn đoán dựa trên phân tích bệnh nhân(97% so với 83%, p < 0,05) so với CLVT64 Theo tìm hiểu của chúng tôi,chưa có nghiên cứu giải phẫu mạch máu não bằng CLVT 256 dãy
1.2 Các biến đổi giải phẫu động mạch cấp máu cho não
1.2.1 Khái niệm
+ Biến đổi về kích thước: được chia thành 2 dạng
Bất sản mạch máu: khi không thấy xuất hiện đoạn mạch trên phim chụpsau khi dựng hình Theo giải phẫu, bất sản được coi là không có mặt mạchmáu nghiên cứu
Giảm sản (hay thiểu sản) mạch máu: khi đường kính đoạn < 1mm đốivới các mạch chính và < 0,5mm đối với ĐM thông
+ Biến đổi về hình dạng:
Hai thân mạch (duplication): được xác định khi hai mạch tách ra ở gốc
và không hợp lại với nhau ở ngoại biên
Cửa sổ mạch (fenestration): được xác định khi lòng ống mạch được chiathành 2 ống rõ ràng, mỗi ống có riêng lớp nội mô và lớp cơ trong khi có thểchung lớp vỏ ngoài
Một số dạng biến đổi khác tên gọi theo hình ảnh thực tế: thân mạch đơnđộc, 3 thân mạch, thân mạch hình phễu
1.2.2 Biến đổi vòng động mạch não (đa giác Willis)
Theo giải phẫu kinh điển, vòng ĐM não được cấu tạo bởi, phần trước cóhai ĐM não trước nối với nhau bởi ĐM thông trước Phần sau có hai ĐMnão sau kết nối với phẩn trước bởi hai ĐM thông sau
Trang 4Có 2 cách phân loại biến đổi vòng ĐM não, cách 1 theo phần trước và phầnsau; cách 2 theo biến đổi đơn thuần (xảy ra tại 1 thành phần cấu tạo nênvòng ĐM não) và biến đổi phức tạp (xảy ra từ 2 thành phần trở lên) Năm 2011, Hoàng Minh Tú công bố 18 loại biến đổi vòng ĐM nãongười Việt Nam không bệnh mạch máu não khi nghiên cứu bằng CLVT 64dãy Năm 2018, Phạm Thu Hà ghi nhận 20 loại biến đổi vòng ĐM nãongười Việt Nam bị phình mạch não khi nghiên cứu bằng CLVT 128 dãy.
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Gồm 261 file ảnh của đối tượng nghiên cứu (không có bệnh lý mạchmáu não) được chụp ĐM não bằng máy CLVT 256 dãy tại khoa Chẩn đoánhình ảnh bệnh viện Hữu Nghị, trong khoảng thời gian từ tháng 7/2017 đếntháng 12/2018
2.2 Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang, lấy tất cảđối tượng nghiên cứu đủ tiêu chuẩn vào mẫu nghiên cứu, khi đủ cỡ mẫu thìdừng lại
2.3 Một số khái niệm về biến số nghiên cứu
Hiện ảnh đầy đủ: khi đoạn mạch đó hiện rõ ràng trên phim chụp từ điểmđầu tiên đến điểm cuối cùng
Hiện ảnh kém: khi đoạn mạch có hiện ảnh trên phim chụp nhưng có sựgián đoạn dọc theo chiều dài của đoạn mạch đó (từ điểm đầu đến điểmcuối) và không đo được chiều dài hoặc đường kính tương ứng
Không hiện ảnh: khi không thấy đoạn mạch trên phim chụp qua hai phépdựng hình trở lên
Chiều dài đoạn mạch được đo theo trục dọc, từ điểm bắt đầu đến điểmtận hết
Đường kính đoạn mạch được đo tại trung điểm của các đoạn mạch, trênthiết đồ cắt ngang qua các đoạn mạch
Góc tách của các nhánh ĐM, được xác định bằng cách kẻ hai đườngthẳng, một đường thẳng đi qua trục của mạch máu cần xác định góc, mộtđường thẳng đi qua trục của đoạn mạch chính mà nhánh mạch đó tách ra,góc tách của nhánh mạch là góc hợp giữa hai đường kẻ này và hướng xuôitheo chiều dòng máu
Trang 5CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Tỷ lệ hiện ảnh các động mạch não
3.1.1 Tỷ lệ hiện ảnh các động mạch não nguồn gốc từ động mạch cảnh trong
Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ hiện ảnh các động mạch não nguồn gốc từ ĐM cảnh trong
Nhận xét: tỷ lệ hiện ảnh 100% gặp ở các ĐM não giữa, cảnh trong Tỷ lệhiện ảnh >90% gặp ở các ĐM não trước, bèo vân Tỷ lệ hiện ảnh thấp nhấtgặp ở ĐM Heubner 2,9%
3.1.2 Tỷ lệ hiện ảnh các động mạch não nguồn gốc từ hệ sống - nền.
Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ hiện ảnh các động mạch não nguồn gốc từ hệ sống-nền
Nhận xét: tỷ lệ hiện ảnh 100% gặp ở ĐM thân nền, tiểu não trên Tỷ lệhiện ảnh >90% gặp ở ĐM não sau, đốt sống
Trang 63.2 Kích thước các động mạch não
3.2.1 Kích thước các động mạch não nguồn gốc từ ĐM cảnh trong
Nhận xét bảng 3.1: Đường kính trung bình (ĐKTB) đoạn A1 của ĐMnão trước lớn hơn A2 và A3 Đoạn M1 lớn hơn đoạn M2 trên và dưới.ĐKTB của ĐM cảnh trong lớn nhất trong số các ĐM nghiên cứu
Bảng 3.1: ĐKTB các động mạch não nguồn gốc từ ĐM cảnh trong
A1 T 255 2,53 ± 0,45 1,2 - 3,8 2,5 – 2,6
P 255 2,38 ± 0,52 0,5-3,6 2,3 – 2,4A2 T 258 2,22 ± 0,37 1,3-3,3 2,2 – 2,3
P 261 2,18 ± 0,38 1,2-3,2 2,1 – 2,2A3 TP 258259 1,54±0,321,57±0,39 0,8-2,60,8-4,2 1,5 – 1,61,5 – 1,6Viền Trai T 257 1,45±0,53 0,6-8,1 1,4 – 1,5
P 260 1,45±0,34 0,5-2,7 1,4 – 1,5Thông trước 211 1,87±0,91 0,5-6,0 1,7 – 2,0M1 T 261 3,25±0,43 2,1-4,8 3,2 – 3,3
P 261 3,26±0,46 1,5-5,2 3,2 – 3,3M2 trên T 261 2,10±0,48 1,0-3,5 2,0 – 2,2
P 261 2,09±0,49 1,0-3,7 2,0 – 2,2M2 dưới T 261 2,48±0,49 1,3-4,2 2,4 – 2,5
P 261 2,55±0,49 1,5-3,9 2,5 – 2,6Mắt T 261 1,89±0,29 1,1-3,1 1,9 – 1,9
P 261 1,89±0,31 1,2-3,2 1,9 – 1,9Thông sau T 155 1,29±0,63 0,5-3,3 1,2-1,4
P 168 1,26±0,66 0,5-3,4 1,2-1,4Cảnh trong
đoạn cổ
T 261 4,63±0,55 3,1-7,0 4,6-4,7
P 261 4,63±0,60 2,2-6,8 4,6-4,7Cảnh trong đoạn
trong sọ ngoài
màng cứng
T 261 5,10±0,84 1,5-7,7 5,0-5,2
P 261 4,98±0,79 2,7-7,9 4,9-5,1
Nhận xét Bảng 3.2: chiều dài trung bình (CDTB) đoạn A3 lớn nhất trong
các đoạn của ĐM não trước; M1 ngắn nhất trong các đoạn của ĐM nãogiữa CDTB của ĐM thông trước là 2,99±1,90mm; ĐM cảnh trong là ĐMdài nhất trong số các ĐM được nghiên cứu
Trang 7Bảng 3.2: CDTB các động mạch não nguồn gốc từ ĐM cảnh trong
T 258 43,88±11,65 13,8-73,5 42,4-45,3
P 261 43,79±14,12 8,0 - 95,2 42,1-45,5A3
T 258 54,84±16,06 5,2-101,4 52,8-56,9
P 259 55,60±15,86 12,0-96,1 53,7-57,5Thông trước 219 2,99±1,90 0,5-12,4 2,8 - 3,3M1
T 261 19,98±6,10 2,6-39,4
19,2-20,7
P 261 19,68±6,28 4,5-38,3
18,9-20,4M2 trên
T 261 22,85-13,18 2,6-77,8 21,2-24,5
P 261 23,42±11,89 3,5-81,7 22,0-24,9M2 dưới
T 261 31,73-16,36 7,6-85,7 29,7-33,7
P 261 29,11±15,31 2,5-97,1 27,2-31,0Thông sau T 203 11,87±4,87 1,0-48,5
12,5
11,2-P 206 14,02±9,13 1,4-90,4 12,8-15,3Cảnh trong
đoạn cổ
T 261 81,63±11,44 48,7-118,1
80,2-83,0
P 261 82,55±11,22 56,2-120 81,2-83,9Cảnh trong
Trang 8Mạch máu Bên n ĐKTB±S D GTNN- GTLN KTC 95%
P1 TP 250253 2,37±0,492,37±0,48 0,6-3,70,5-3,6 2,3-2,42,3-2,4P2 TP 261261 2,42±0,352,38±0,38 1,5-3,21,0-3,3 2,4-2,52,3-2,4P3 TP 255260 1,74±0,411,67±0,4 0,7-2,90,5-2,7 1,7-1,81,6-1,7Đốt sống TP 261260 3,62±0,883,18±0,85 1,2-6,70,8-6,0 3,5-3,73,1-3,3Thân nền 261 3,7±0,6 2,0-5,9 3,6-3,8Tiểu não dưới sau TP 209197 1,55±0,431,52±0,39 0,5-3,10,6-2,8 1,5-1,61,5-1,6Tiểu não dưới trước TP 178183 1,11±0,351,07±0,32 0,5-2,40,5-1,9 1,1-1,21,0-1,1Tiểu não trên TP 260261 1,31±0,351,23±0,31 0,5-3,00,5-2,0 1,3-1,31,2-1,3Nhận xét: ĐKTB đoạn P3 nhỏ nhất trong các đoạn của ĐM não sau
ĐM tiểu não dưới sau có ĐKTB lớn nhất trong số các ĐM tiểu não
Bảng 3.4: CDTB các đoạn mạch nguồn gốc từ hệ sống - nền
P1 T 252 11,92±8,60 4,6-83,0 10,9-13,1
P 255 11,28±3,49 4,3-25,3 10,8-11,7P2 T 261 28,55±8,04 4,3-60,3 27,6-29,5
P 261 26,84±9,18 10,1-75,6 25,7-28,0P3 T 255 39,41±12,64 6,0-77,9 37,8-41,0
P 260 39,47±13,09 7,7-79,5 37,9-41,1Đốt sống T 261 43,81±6,88 23,5-64,9 43,0-44,6
P 260 42,89±7,04 4,0-65,3 42,0-43,8Thân nền 261 28,85±4,73 18,1-54,0 28,3-29,4Nhận xét: đoạn P3 có CDTB lớn nhất trong số các đoạn của ĐM nãosau ĐM đốt sống đoạn trong sọ có chiều dài lớn hơn so với ĐM thân nền
3.2 Số đo các góc
3.2.1 Mối tương quan giữa số đo góc theo tuổi
Bảng 3.5: Mối tương quan giữa chỉ số góc theo tuổi
n
60 tuổi > 60 tuổi
Trang 9X ± SD X ± SD A2-viền trai
5
5 Gối trước
5
5 Thân nền-Não sau
3.3 Biến đổi giải phẫu các động mạch não
3.3.1 Biến đổi kích thước các động mạch não
+ Các động mạch não nguồn gốc từ ĐM cảnh trong
Nhận xét bảng 3.6: tỷ lệ biến đổi lớn nhất gặp ở ĐM quặt ngượcHeubner là 97,1% Tỷ lệ thấp nhất là 0% gặp ở các ĐM: ĐM cảnh trong,não giữa Ở mỗi bên, mỗi đoạn ĐM có tỷ lệ biến đổi không giống nhau
Bảng 3.6: Biến đổi kích thước các động mạch não nguồn gốc từ ĐM cảnh trong
Trang 10ĐM thân nền, đốt sống bên trái.
Bảng 3.7: Biến đổi kích thước các động mạch não nguồn gốc từ hệ sống - nền.
Trang 11Đốt sống P 261 2 1 0
Nhận xét Biểu đồ 3.3: tỷ lệ biến đổi ĐM thông trước của nhóm trên
60 là 20,57% trong khi nhóm 60 tuổi là 15,12% Trong 2 nhóm tuổi,nhóm > 60 tuổi có tỷ lệ biến đổi cao nhất là 24,57% gặp ở ĐM thông sau Pbất sản; thấp nhất là 2,86% gặp ở ĐM thông trước giảm sản; nhóm 60 có
tỷ lệ biến đổi cao nhất là 18,6% gặp ở ĐM thông sau P giảm sản; thấp nhất3,49% ở ĐM thông trước giảm sản
Biểu đồ 3.3: Biến đổi kích thước các ĐM thông theo nhóm tuổi 3.3.2 Biến đổi hình thái các động mạch não
+ Các động mạch não nguồn gốc từ động mạch cảnh trong
Bảng 3.7: Biến đổi hình thái các động mạch não nguồn gốc từ động mạch
cảnh trong theo nhóm tuổi
%
>60 N
%
≤ 60 N
%
>60 N
%
≤ 60 N
%
>60 N
%
Não trước 1,161 5,710 3,493 1,73 1,161 4,578
Trang 12Não giữa 00 00 1,161 00 1,161 00Thông trước 00 1,142 3,483 2,284 00 0,571
1,16
10,57
00
00
11,16
00Cảnh trong 00 00 00 00 00 1,142Tổng 2,322 7,4313 8,147 74 3,493 6,311Nhận xét: nhóm >60 chiếm 72 % (31/43) số biến đổi hình thái theonhóm tuổi Trong đó, nhóm >60 tuổi ở của ĐM não trước chiếm 83,9%(26/31) tổng số biến đổi xảy ra ở độ tuổi > 60 Với ĐM cảnh trong chỉ gặpbiến đổi hình thái ở nhóm tuổi >60
%
>60 N
%
≤60 N
%
>60 N
%
≤60 N
%
>60 N
%
Đốt sống 00 00 1,161 1,142 1,161 00Thân nền 00 0,571 4,654 1,142 00 0,571
0
00
00
00
22,32
105,7Tổng 00 0,571 5,85 2,284 3,483 5,710Nhận xét: nhóm >60 tuổi chiếm 65% (15/23) số biến đổi hình thái.Trong đó ĐM não sau có nhiều biến đổi nhất, chiếm 66,7% số biến đổi của
cả nhóm >60 tuổi Nhóm <60 tuổi hay gặp biến đổi tạo cửa sổ nhất chiếm21,7%(5/23) số biến đổi
3.3.3 Biến đổi vòng động mạch não
Trang 1315.7 16
21.8
16.5 18.4
Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ biến đổi vòng động mạch não theo giới
Nhận xét: 84 đối tượng nghiên cứu có vòng ĐM não theo giải phẫukính điển chiếm 32,2%; 177 trường hợp bất thường vòng ĐM não chiếm67,8%, trong đó có 90 trường hợp bất thường đơn biến (34,5%) và 87trường hợp bất thường đa biến (33,3%) Xét về yếu tố giới, với trường hợpvòng ĐM não bình thường nam chiếm 47,12% (41/87) và chiếm 29,3%(41/140) số nam giới; nữ chiếm 52,88% (43/87) và chiếm 35,5% số đốitượng nghiên cứu nữ giới Số nam giới có vòng ĐM não biến đổi là 70,7%(99/140), số nữ giới có vòng ĐM não biến đổi là 64,5% (78/121), sự khácbiệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05)
Biểu đồ 3.5: Phân loại biến đổi đa biến vòng ĐM não
Nhận xét: trong số các biến đổi đa biến, chủ yếu gặp biến đổikích thước-kích thước với 91,95% Biến đổi ít gặp nhất là hình thái - kíchthước với tỷ lệ 1,15%
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1 Tỷ lệ hiện ảnh các động mạch não
4.1.1 Các động mạch não nguồn gốc từ động mạch cảnh trong
Nhận xét Biểu đồ 3.1: tỷ lệ hiện ảnh của ĐM não trước là: 99,36%; cácđoạn A1, A2, A3, cũng như bên phải và trái có khả năng hiện ảnh đầy đủ
