Nghiên cứu tác động của phân cấp tài khóa đến dịch vụ y tế tại Việt Nam

Ý nghĩa thực tiễn của bài luận văn Từ kết luận dựa trên thực nghiệm sẽ cung cấp cơ sở cho các nhà quản lý hoạch định chính sách kể cả quản lý ở cấp trung ương và địa phương có thể đưa r

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN THỊ TRÀ NHI

NGHIÊN CỨU TÁC ĐỘNG CỦA PHÂN CẤP TÀI KHÓA ĐẾN DỊCH VỤ Y TẾ

TẠI VIỆT NAM

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

Tp Hồ Chí Minh – Năm 2018

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ TP HỒ CHÍ MINH

NGHIÊN CỨU TÁC ĐỘNG CỦA PHÂN CẤP TÀI KHÓA ĐẾN DỊCH VỤ Y TẾ

TẠI VIỆT NAM

LUẬN VĂN THẠC SĨ KINH TẾ

trong bất kỳ công trình nào

Tác giả luận văn

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình vẽ, đồ thị

1 Lý do chọn đề tài 1

2 Mục tiêu nghiên cứu 2

3 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu 3

4 Phương pháp nghiên cứu 3

5 Ý nghĩa thực tiễn của bài luận văn 3

6 Bố cục luận văn 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN LÝ THUYẾT 4

1.1 Khung lý thuyết 4

1.1.1 Hàng hóa y tế 4

1.1.2 Phân cấp tài khóa 5

1.1.2.1 Khái niệm phân cấp tài khóa 5

1.1.2.2 Nội dung phân cấp tài khóa 5

1.1.3 Tác động của phân cấp tài khóa lên dịch vụ y tế 8

1.1.3.1 Tác động về mặt kinh tế của phân cấp tài khóa lên dịch vụ y tế 8

1.1.3.2 Tác động về mặt chính trị của phân cấp tài khóa lên dịch vụ y tế 9

1.1.3.3 Tác động mặt quản lý của phân cấp tài khóa về lên dịch vụ y tế 10

1.1.3.4 Tác động về mặt hành vi của phân cấp tài khóa lên dịch vụ y tế 11

1.1.3.5 Tác động về mặt công bằng của phân cấp tài khóa lên dịch vụ y tế 12

1.1.4 Mô hình lý thuyết về tác động của phân cấp lên dịch vụ y tế 15

1.2 Các nghiên cứu trước đây 19

1.3 Thực trạng tác động của phân cấp tài khóa đến dịch vụ y tế ở Việt Nam 22

1.3.1 Tác động lên hệ thống mạng lưới dịch vụ y tế ở Việt Nam 23

1.3.2 Tác động lên chất lượng dịch vụ y tế ở Việt Nam 24

1.3.3 Tác động lên phí dịch vụ y tế ở Việt Nam 25

CHƯƠNG 2: DỮ LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Dữ liệu 28

2.1.1 Biến phụ thuộc 28

2.1.2 Biến độc lập 29

2.1.2.1 Biến phân cấp tài khóa 29

2.1.2.2 Các biến kiểm soát khác 31

2.2 Mô hình thực nghiệm 34

2.3 Phương pháp ước lượng mô hình 35

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ THẢO LUẬN 39

3.1 Mô tả số liệu 39

3.2 Phân tích ma trận tương quan 41

3.3 Kết quả hồi quy 41

3.3.1 Mô hình 1 41

3.3.2 Mô hình 2 50

CHƯƠNG 4: KIẾN NGHỊ 52

4.1 Kiến nghị về cơ chế, chính sách 52

4.1.1 Tăng cường nguồn thu cơ sở y tế địa phương 52

phương đó 57

4.1.3 Thiết kế hệ thống ngân sách nhà nước cho y tế theo hướng tách bạch rõ ràng các cấp ngân sách 58

4.1.4 Thực hiện cơ chế chi tiêu ngân sách hài hòa giữa mục tiêu phát triển kinh tế và mục tiêu phát triển xã hội (đặc biệt trong sức khỏe cộng đồng) 59

4.1.5 Hạn chế thất thoát, sử dụng lãng phí trong chi tiêu ngân sách y tế, gia tăng hiệu quả sử dụng ngân sách 59

4.1.6 Tăng cường hỗ trợ tài chính cho tuyến cơ sở, đa dạng phương thức chi trả phí khám chữa bệnh theo hướng khuyến khích sử dụng hiệu quả nguồn lực, đồng thời tránh tình trạng lạm dụng để tăng nguồn thu 60

4.1.7 Cân bằng mối quan hệ giữa lợi ích người dân, BHYT, chất lượng cơ sở y tế khám chữa bệnh 61

4.2 Kiến nghị về con người 63

4.3 Kiến nghị về minh bạch thông tin 64

KẾT LUẬN 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phục lục 1: Tổng hợp các nghiên cứu trước đây về ảnh hưởng của phân cấp tài khóa lên đầu ra y tế

Phụ lục 2: Thống kê mô tả

Phụ lục 3: Ma trận tương quan

Phụ lục 4: Hồi quy Pooled OLS mô hình 1

Phụ lục 5: Hồi quy theo FEM mô hình 1

Phụ lục 6: Hồi quy theo REM mô hình 1

Phụ lục 9: Kiểm định Wooldridge test

Phụ lục 10: Hồi quy theo REM với Robust mô hình 1Phụ lục 11: Hồi quy FGLS mô hình 1

Phụ lục 12: Hồi quy Pooled OLS mô hình 2

Phụ lục 13: Hồi quy theo FEM mô hình 2

Phụ lục 14: Hồi quy theo REM mô hình 2

Phụ lục 15: Danh sách Tỉnh/ Thành phố trong mẫu dữ liệu

Nations)

BHYT : Bảo hiểm y tế

CQĐP : Chính quyền địa phương

CQTW: Chính quyền trung ương

FEM : Mô hình tác động cố định (Fixed effect model)

FGLS : Phương pháp bình phương nhỏ nhất tổng quát khả thi (Feasible generalized least squares)

GTGT : Thuế giá trị gia tăng

HĐND : Hội đồng Nhân dân

IMR : Tỷ lệ tử vong của trẻ em dưới 1 tuổi (Infant mortality rate)

LE : Tuổi thọ trung bình (Life expectancy)

NSĐP : Ngân sách địa phương

NSNN : Ngân sách nhà nước

NSNN : Ngân sách Nhà nước

OLS : Phương pháp bình phương nhỏ nhất (Ordinary Least Square)

REM : Mô hình tác động ngẫu nhiên (Random effect model)

UBND : Uỷ ban Nhân dân

VHLSS : Bộ dữ liệu Điều tra mức sống hộ gia đình (Vietnam Household Living Standard Survey)

Bảng 3.1 Mô tả thống kê các biến 39 Bảng 3.2 Ma trận tương quan các biến 41 Bảng 3.3 Kết quả hồi quy mô hình 1 theo phương pháp Pooled OLS, FEM và REM 43 Bảng 3.4 Kết quả hồi quy mô hình 1 theo REM với sai số chuẩn mạnh và FGLS 47 Bảng 3.5 Hồi quy mô hình 2 theo OLS, FEM, REM 51 Bảng 4.1 Các loại thuế chia sẻ giữa trung ương và địa phương ở một số quốc gia 55

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Hình 1.1 Phân cấp tài khóa ảnh hưởng đến đầu ra y tế qua các kênh 14 Hình 1.2: Xu hướng tử vong trẻ em dưới 1 tuổi và dưới 5 tuổi ở Việt Nam, 1990-

2015 25 Hình 1.3 Luồng tài chính y tế ở Việt Nam 26 Hình 3.1 Tỷ lệ IMR của các nước ASEAN năm 2011 40

PHẦN MỞ ĐẦU

1 Lý do chọn đề tài

Trong vài thập niên qua, phân cấp được thực thi ở hầu hết các quốc gia và trở thành chìa khóa cơ bản trong cải tổ khu vực công Trong quá trình toàn cầu này thì phân cấp về dịch vụ y tế nằm ở vị trí trung tâm (Cavalieri và cộng sự, 2016)

Ở Việt Nam, ngành y tế đã có những thành công vượt bậc, ngay cả khi so với các quốc gia có thu nhập bình quân đầu người cao hơn Một trong những thành công có thể thấy đó là việc giảm tỷ lệ tử vong theo nhóm tuổi trong giai đoạn 2000 đến 2005 ở tất cả các lứa tuổi, trong khi một vài quốc gia láng giềng (như Malaysia, Thái Lan,…) chỉ có sự thay đổi nhỏ hoặc thậm chí là chỉ tăng ở một số nhóm tuổi (Lieberman và cộng sự, 2009) Các tín hiệu tích cực này đi song song với sự cải tổ, đổi mới trong chính sách của Chính phủ Việt Nam trong đó có việc thực hiện đẩy mạnh phân cấp nói chung và phân cấp tài khóa nói riêng một cách sâu và rộng hơn Vậy câu hỏi đặt ra là liệu phân cấp tài khóa này có phải là một trong những lý do cho những thành công trong lĩnh vực y tế ở Việt Nam hay không?

Về mặt lý thuyết có quan điểm cho rằng việc chuyển giao quyền lực và trách nhiệm cho các cấp chính quyền thấp hơn cho phép chính sách công phù hợp hơn với sở thích của người dân (Oates, 1972) Cấu trúc phân cấp của chính quyền

có thể cải thiện hiệu quả phân phối dịch vụ bằng việc giảm các thông tin bất cân xứng, tăng trách nhiệm giải trình của các nhà tạo lập chính sách ở địa phương, đẩy mạnh sự tham gia của cộng đồng, khuyến khích cạnh tranh và đổi mới chính sách Song cũng có quan điểm cho rằng phân cấp có thể không làm tăng hay thậm chí là cản trở hiệu quả phân phối dịch vụ công Những cản trở này liên quan đến thất bại trong việc khai thác lợi thế về quy mô, rủi ro gặp phải trong quá trình ra quyết định của chính quyền địa phương và ít có chính quyền địa phương có đủ khả năng về tổ chức và quản lý (Smith, 1985) Trong khi đó, các đặc trưng của hàng hóa và dịch vụ

y tế khá phức tạp và mập mờ để dự đoán Theo Cavalieri và cộng sự (2016) thì hiệu ứng lan tỏa trong lĩnh vực y tế, đặc trưng của loại hàng hóa công và việc không tận dụng được lợi thế về quy mô kinh tế đã làm tăng phí tổn cho phân cấp

Về mặt thực nghiệm, có nhiều nghiên cứu trên thế giới đã nghiên cứu về vấn đề này, tuy nhiên kết quả nhận được khá đa dạng Đa số các nghiên cứu này cho kết luận là phân cấp tài khóa ảnh hưởng tích cực đến đầu ra y tế như nghiên cứu của: Habibi và cộng sự (2003), Asfaw và cộng sự (2007), Cantarero và Pascual (2008), Akpan (2011), Jimenez – Rubio (2011a),… Còn Khaleghian (2004) cho kết quả tích cực ở các nước có thu nhập thấp và tiêu cực ở các nước có thu nhập trung bình, Jin và Sun (2011) nhận được ảnh hưởng cùng chiều của phân cấp tài khóa lên

số trẻ em tử vong dưới 1 tuổi Ở Việt Nam cũng có một số nghiên cứu liên quan đến phân cấp tài khóa như nghiên cứu của Mai Đình Lâm (2012), Võ Hồng Đức (2009),

Lê Toàn Thắng (2013), nhưng các nghiêu cứu này không trực tiếp nghiên cứu đến mối quan hệ giữa phân cấp tài khóa và đầu ra y tế

Từ xu hướng toàn cầu, vấn đề phân cấp tài khóa đang được quan tâm chú ý

và đặc biệt là phân cấp tài khóa trong lĩnh vực y tế khi mà đời sống của con người đang ngày càng được cải thiện; Nhưng trên thực tế vẫn còn khá nhiều tranh cải ở cả

lý thuyết và thực nghiệm khi nói đến tác động của phân cấp tài khóa lên đầu ra y tế Cộng với số lượng các nghiên cứu thực nghiệm ở Việt Nam về vấn đề này còn ít; là những lý do mà bài luận văn chọn đề tài “Nghiên cứu tác động của phân cấp tài khóa đến dịch vụ y tế ở Việt Nam” để nghiên cứu

2 Mục tiêu nghiên cứu

Hiện nay trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về tác động của phân cấp tài khóa lên y tế ,nhưng ở Việt Nam đa số chỉ tập trung vào nghiên cứu mối quan hệ của phân cấp tài khóa lên tăng trưởng kinh tế mà chưa đi vào nghiên cứu tác động này trong một lĩnh vực cụ thể như y tế Chính vì vậy mục tiêu của bài luận văn là làm sáng tỏ mối quan hệ tác động của phân cấp tài khóa lên dịch vụ y tế bằng cách trả lời câu hỏi nghiên cứu là: Liệu phân cấp tài khóa có giúp cải thiện đầu ra y tế ở Việt Nam trong giai đoạn (2006 -2014) hay không? Khi phân cấp tài khóa được đo lần lượt bằng hai chỉ tiêu phân cấp là chỉ tiêu phân cấp tài khóa tổng quát được giới thiệu bởi Vo (2008) và chỉ tiêu phân cấp tài khóa trong chi tiêu y tế Còn đầu ra y tế được đo bằng tỷ lệ tử vong trẻ em dưới 1 tuổi Từ đó giúp tác giả đưa ra các kiến

nghị phù hợp cho vấn đề phân cấp tài khóa ở Việt Nam để tăng tác động tích cực lên dịch vụ y tế

3 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là phân cấp tài khóa và đầu ra y tế ở Việt Nam

Phạm vi nghiên cứu là nghiên cứu trong khu vực công ở 50 tỉnh thành Việt Nam trong giai đoạn 2006 - 2014

4 Phương pháp nghiên cứu

Trước khi ước lượng mô hình, bài luận văn thực hiện thống kê mô tả, phân tích ma trận tương quan để có cái nhìn sơ lược về đặc điểm dữ liệu các biến Sau đó tiến hành hồi quy theo ba phương pháp Pooled OLS, FEM, REM kèm các kiểm định Hausman, F-test, Breusch-Pagan test để lựa chọn mô hình hồi quy tối ưu Tiếp theo là kiểm định các khuyết tật trong mô hình như hiện tượng tương quan chuỗi, hiện tượng phương sai thay đổi Khi mô hình tồn tại khuyết tật bài luận văn tiến hành khắc phục bằng ước lượng mô hình với sai số chuẩn mạnh Kiểm tra tính vững của mô hình với phương pháp FGLS để so sánh đối chiếu

5 Ý nghĩa thực tiễn của bài luận văn

Từ kết luận dựa trên thực nghiệm sẽ cung cấp cơ sở cho các nhà quản lý hoạch định chính sách kể cả quản lý ở cấp trung ương và địa phương có thể đưa ra nhận định về tác động của quá trình phân cấp tài khóa đến lĩnh vực y tế, nếu tác động đó là tích cực thì tiếp tục đi sâu, nhân rộng, còn tiêu cực thì xác định nguyên nhân để cải thiện, tăng hiệu quả khu vực công trong lĩnh vực y tế

6 Bố cục luận văn

Bài luận văn được chia làm 3 chương Trong chương 1 sẽ trình bày những nội dung liên quan đến lý thuyết về phân cấp tài khóa, đầu ra y tế và mối quan hệ giữa chúng, kèm theo đó là thống kê một số các nghiên cứu thực nghiệm trước đây

Về dữ liệu, biến, mô hình và phương pháp ước lượng mô hình sẽ được đưa ra trong chương 2 Chương 3 ghi lại những kết quả thu được từ ước lượng mô hình và phân tích kết quả đó để đưa ra kiến nghị mang tính ứng dụng vào thực tiễn ở Việt Nam

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN LÝ THUYẾT 1.1 Khung lý thuyết

1.1.1 Hàng hóa y tế

Đối với xã hội loài người hiện nay y tế là loại hàng hóa không thể thiếu Nó bao gồm thuốc thang, trang thiết bị y tế, sản phẩm dinh dưỡng, dịch vụ khám chữa bệnh, chăm sóc sức khỏe,… Hàng hóa y tế là hàng hóa có những đặc trưng riêng, khiến chúng bị loại ra khỏi thị trường hàng hóa thông thường Những đặc trưng quan trọng trong số đó là:

 Dùng chung: mọi người dân luôn được đáp ứng các nhu cầu cơ bản trong chăm sóc, khám chữa bệnh khi ốm đau Cũng giống như giáo dục, y tế là một loại hàng hóa có ảnh hưởng lớn lên sự công bằng

 Ngoại tác: lợi ích mang lại cho xã hội của y tế lớn hơn so với lợi ích mang lại cho cá nhân cho nên luôn dẫn đến tình trạng cung cấp các dịch vụ y tế dưới mức nhu cầu của xã hội

 Phức tạp và bất định: tình trạng sức khỏe của con người trong tương lai khó có thể dự đoán trước, nó mang tính chất thay đổi ngẫu nhiên cao Vì thế mà khả năng mang lại lợi ích của hàng hóa y tế cũng không biết trước

 Thông tin hạn chế: tồn tại tình trạng thông tin bất cân xứng giữa bệnh nhân và bác sĩ hay người cung cấp dịch vụ Bệnh nhân có rất ít thông tin liên quan đến quy mô và hiệu quả của việc chữa trị

Từ những đặc trưng nêu trên thì thị trường hàng hóa thông thường không thể hoạt động hiệu quả (không đáp ứng đầy đủ nhu cầu và đảm bảo tính công bằng trong xã hội) mà cần có sự tham gia của khu vực công Như vậy, y tế là một loại hàng hóa công Tuy nhiên đây là hàng hóa công không thuần túy vì nó không có tính cạnh tranh nhưng mang tính loại trừ thể hiện qua phí dịch vụ Chính vì y tế là hàng hóa công và nhà nước tham gia vào hoạt động phân phối dịch vụ này cho nên khi nhà nước thực hiện các chính sách liên quan đến phân cấp, đặc biệt phân cấp về tài khóa sẽ có tác động nhất định đến hoạt động, cũng như hiệu quả của việc phân phối loại hàng hóa công này

1.1.2 Phân cấp tài khóa

1.1.2.1 Khái niệm phân cấp tài khóa

Phân cấp được hiểu là sự chuyển giao quyền lên kế hoạch, ra quyết định, và quản lý của trung ương cho địa phương Nói một cách chung hơn, phân cấp dựa trên

ý tưởng về bản chất của quyền lực, mà ở đó quyền lực được giao cho các tổ chức có quy mô nhỏ hơn, có cấu trúc và định hướng thích hợp, vốn dĩ đã linh hoạt và có trách nhiệm rõ ràng hơn so với các tổ chức lớn (Samadi và cộng sự, 2013)

Phân cấp bao gồm phân cấp về chính trị, phân cấp về hành chính, phân cấp

về tài khóa, phân cấp về thị trường Trong đó, phân cấp tài khóa liên quan đến sự phân phối nguồn lực công giữa chính quyền địa phương và chính quyền trung ương trong đó nhấn mạnh đến hai vấn đề cơ bản Thứ nhất, sự phân chia nguồn thu và nhiệm vụ chi giữa chính quyền trung ương và chính quyền địa phương Thứ hai, dựa trên chức năng của chính quyền địa phương để xác định nguồn thu và nhiệm vụ chi của các cấp chính quyền này

Từ khái niệm phân cấp tài khóa nói trên có thể hiểu khái niệm phân cấp tài khóa trong lĩnh vực y tế một cách cụ thể hơn là sự phân chia quyền lực đối với nguồn thu từ hoạt động y tế và phân phối trách nhiệm chi tiêu cho y tế giữa CQTW

và CQĐP Nguồn thu chủ yếu trong hoạt động y tế đến từ các khoản phí do người

sử dụng dịch vụ đóng, nó có thể được coi là một khoản thuế khi đau ốm (Cavalieri

và cộng sự, 2016) Tuy nhiên nguồn tài trợ cho chi tiêu y tế không chỉ đến từ các khoản phí này mà còn được tài trợ từ các nguồn thu thuế khác (nằm trong nguồn thu thuộc sở hữu của địa phương, thuộc phần nguồn thu được chia giữa trung ương và địa phương, hay từ các khoản chuyển giao,…) Cho nên khi xem xét phân cấp tài khóa bên khía cạnh thu trong lĩnh vực y tế không thể chỉ xem xét phần phân cấp nguồn thu từ y tế mà phải xem xét trên tổng thể nguồn thu ngân sách

1.1.2.2 Nội dung phân cấp tài khóa

Theo lý thuyết của Oate’s khi thảo luận vê phân cấp tài khóa thì tập trung vào bốn khía cạnh: phân bổ trách nhiệm chi; phân bổ nguồn thu (quyền hạn trong

thu ngân sách); sự chuyển giao ngân sách ở các cấp chính quyền và sự vay mượn của địa phương Từ bốn khía cạnh này, Vo (2008) đã chia lại thành hai mục rộng hơn: (i) Quyền tự chủ về tài chính của chính quyền địa phương; và (ii) Tầm quan trọng về mặt tài khóa của chính quyền địa phương Trong đó, quyền tự chủ tài chính của địa phương chủ yếu liên quan đến vấn đề phân phối quyền lực trong việc thu thuế, bao gồm cả các công cụ bổ sung như các khoản chuyển giao giữa các cấp chính quyền, các khoản vay mượn ở địa phương và phân bổ trách nhiệm phân phối hàng hóa và dịch vụ công Còn tầm quan trọng về tài khóa liên quan trực tiếp đến mức trách nhiệm chi của chính quyền địa phương trong tổng chi của tất cả các cấp chính quyền

(i) Quyền tự chủ tài chính của chính quyền địa phương

Việc phân chia quyền lực trong thu ngân sách xuất phát từ mong đợi khác nhau giữa lợi ích mang lại khi chính quyền địa phương đảm nhiệm và khi chính quyền trung ương đảm nhiệm Trong khi chính quyền trung ương giữ các nguồn thuế quan trọng để ổn định kinh tế và tái phân phối thu nhập, thì chính quyền địa phương tập trung vào các khoản thuế tạo nên sự ổn định trong nguồn thu để địa phương có thể có nghĩa vụ trong cung cấp hàng hóa, dịch vụ công, cái mà mang lại phúc lợi cho cộng đồng như y tế, giáo dục, trật tự công Nếu địa phương được giao quyền tự quyết trong nguồn thu lớn thì khoảng cách giữa trách nhiệm chi tiêu và quyền lực thu thuế của địa phương được thu hẹp, dẫn đến sự tự chủ về tài chính của địa phương Quyền tự chủ tài chính của chính quyền địa phương cho phép chính quyền địa phương có thể thiết kế các nguồn thu của mình bằng thuế, phí,… để bù đắp chi phí khi cung cấp hàng hóa và dịch vụ công Nếu không có điều này, sự linh hoạt cũng như khả năng sáng tạo của chính quyền địa phương trong nâng cao hiệu quả phân phối hàng hóa và dịch vụ công bị hạn chế

Sự không phù hợp giữa trách nhiệm chi và khả năng thu của chính quyền địa phương trong thời gian dài sẽ dẫn tới mất cân bằng tài khóa theo chiều dọc (vertical fiscal imbalance) và cần phải được chính quyền trung ương quản lý thông

qua các khoản trợ cấp chuyển giao các cấp chính quyền Nếu chính quyền địa phương được giao quyền tự chủ hoàn toàn thì việc mất cân bằng tài khóa theo chiều dọc trước đó được mong đợi là sẽ bị thu hẹp bằng cách thay vào các khoản chuyển giao Tuy nhiên, có tranh cải rằng nếu chính quyền trung ương tập trung bù đắp vào khoản trống này thì nó có thể sẽ giảm khuyến khích CQĐP trong sử dụng quyền tự quyết thu thuế và quản lý chi tiêu công hiệu quả Khi mất cân bằng tài khóa theo chiều dọc được xử lý không phải từ thuế được giao thì dẫn đến phân phối lại trách nhiệm chi tiêu trong cung cấp hàng hóa, dịch vụ công từ CQĐP cho CQTW

Tự chủ tài chính của chính quyền địa phương rõ ràng là một đặc trưng quan trọng của phân cấp tài khóa Khi thảo luận về mức độ phân cấp của một quốc gia

mà không liên quan trực tiếp với tự chủ tài chính thì chỉ mới thảo luận được một phần Tuy nhiên, tự chủ tài chính cũng chỉ là một khía cạnh trong phân cấp tài khóa,

nó còn phụ thuộc vào tỷ phần hoạt động tài khóa mà CQĐP đảm nhận hay chính là tầm quan trọng trong tài khóa của địa phương

(ii) Tầm quan trọng của CQĐP về mặt tài khóa

Theo lý thuyết, chính phủ vận hành nền kinh tế hiệu quả khi các dịch vụ được phân phối bởi cấp chính quyền nhỏ nhất có thể Trong khi, chính sách ngoại giao, quốc phòng, nhập cư, thương mại quốc tế có thể được tính toán và phân phối tốt nhất bởi CQTW, còn CQĐP có thể đảm nhận các nhiệm vụ quan trọng trong địa bàn của mình như luật lệ, an ninh trật tự, giáo dục, chính sách y tế cũng như các vấn

đề nhỏ mang tính chất địa phương cao như hệ thống đèn điện đường phố, hệ thống cống rãnh ở địa phương, thu gom rác,… Các dịch vụ được cung cấp bởi CQTW thường theo một tiêu chuẩn nhất định trong khi nhu cầu thì khác nhau giữa địa phương này và địa phương khác, cho nên dễ dẫn đến kém hiệu quả ở các vùng được phân phối dưới nhu cầu và trên mức nhu cầu Tóm lại, các dịch vụ được cung cấp bởi CQTW giả định khẩu vị và sở thích là đồng nhất giữa các địa phương và giữa các công dân trong địa phương

Tuy nhiên, CQĐP có thể cung cấp hàng hóa và dịch vụ dựa trên quy mô quản lý cũng tức là dựa vào khẩu vị, sở thích của địa phương Nếu dựa trên quy mô quản lý thì cân bằng về mặt lợi ích có thể đạt được bởi vì người dân ở địa phương là người được hưởng lợi ích từ phân phối hàng hóa, dịch vụ công cũng chính là người chịu chi phí của những hoạt động đó Từ đó, giảm áp lực lên nguồn tài chính của các địa phương và tăng hiệu quả phân phối

Như vậy, dựa trên nguyên lý về cân bằng lợi ích đi đôi với chi phí thì CQĐP cung cấp hàng hóa dịch vụ công hiệu quả hơn, điều này giải thích cho tỷ lệ tham gia đáng kể của địa phương trong hoạt động tài khóa của quốc gia Tỷ phần trong chi tiêu ngân sách của chính quyền địa phương thể hiện cho mức độ quan trọng của CQĐP về mặt tài khóa cần được xem xét khi nói đến phân cấp tài khóa

1.1.3 Tác động của phân cấp tài khóa lên dịch vụ y tế

1.1.3.1 Tác động về mặt kinh tế của phân cấp tài khóa lên dịch vụ y tế

Theo lý luận phân cấp của Oates (1972), lợi ích tiềm tàn từ phân cấp trong dịch vụ y tế có thể dẫn đến cải thiện sức khỏe của người dân nếu sự phân cấp này làm tăng chất lượng đầu vào của lĩnh vực y tế và nếu các đầu vào y tế này được điều chỉnh bởi nhu cầu, sở thích của người dân địa phương Mà thực tế thì các nhà chức trách ở địa phương nắm rõ hơn về nhu cầu y tế của người dân và điều kiện của địa phương hơn là các nhà tạo lập chính sách ở trung ương.Chính vì vậy CQĐP cung cấp dịch vụ y tế, trợ cấp có thể khuyến khích hiệu quả của dịch vụ y tế ở các cấp đạt được tới điểm mà ở đó toàn bộ lợi ích xã hội biên bằng chi phí biên

Trong khi đó, các CQĐP có sự phụ thuộc lẫn nhau ở một chừng mực nào

đó Các dịch vụ được cung cấp bởi địa phương này có thể ảnh hưởng đến công dân

ở địa phương khác, đây gọi là hiện tượng “Hiệu ứng tràn” Ví dụ trong lĩnh vực y tế, các chương trình tiêm chủng cho trẻ em không chỉ mang lại lợi ích cho địa phương thực hiện mà mang lại lợi ích cho toàn bộ quốc gia Chính vì ngoại tác này mà CQTW thường đảm nhận vai trò phân phối sẽ tốt hơn Theo quan điểm này thì phân cấp tác động tiêu cực lên dịch vụ y tế

Hơn nữa, sự khác nhau về quy mô kinh tế của CQTW và CQĐP thể hiện rằng phân cấp có thể làm cho các chi phí trong sản xuất, mua bán và quản lý tăng lên Rõ ràng CQTW có lợi thế về quy mô hơn so với địa phương, lợi thế này được thể hiện qua việc trung ương có thể ký kết các hợp đồng mua bán tốt hơn với các nhà cung cấp dịch vụ hay dựa vào quyền lực độc quyền mà hệ thống y tế quốc gia dưới vai trò của người chủ có thể giảm mức chi trả lương cho nhân viên,… Thêm vào đó phân cấp làm tăng chi phí quản lý liên quan đến các đơn vị quản lý nhỏ hơn,

mà cụ thể là chi phí trong truyền tải thông tin, chi phí đáp ứng nhu cầu đảm bảo về

kỷ năng quản lý của lãnh đạo địa phương,…

Như vậy, xét về mặt kinh tế phân cấp tài khóa có tác động tích cực thông qua việc tạo được cân bằng giữa lợi ích và chi phí, nâng cao hiệu quả khi đáp ứng đúng nhu cầu và sở thích của người dân Và cũng có thể có tác động tiêu cực lên hệ thống y tế khi làm gia tăng chi phí liên quan đến hệ thống cồng kềnh, chi phí đại diện

1.1.3.2 Tác động về mặt chính trị của phân cấp tài khóa lên dịch vụ y tế

Tác động xét trên phương diện chính trị thông qua bầu cử ở địa phương, người dân sẽ lựa chọn được CQĐP phù hợp với sở thích thông qua lá phiếu của mình Từ đó, CQĐP được chọn mang hình thái, tư tưởng của người dân địa phương

và có thể đáp lại đúng sở thích của địa phương và thiết kế hệ thống các dịch vụ y tế phản ánh các vấn đề cần ưu tiên của địa phương

Bên cạnh đó, các nhà kinh tế học cho rằng trách nhiệm giải trình liên quan mật thiết đến hiệu quả phân phối khi những cá nhân hay tập thể nhận lợi ích từ hàng hóa, dịch vụ cũng là người gánh chịu chi phí cho hàng hóa dịch vụ đó Tức là hàng hóa và dịch vụ công ở địa phương mà người dân địa phương sử dụng do chính tiền túi của họ chi ra để được dùng thì người dân luôn yêu cầu CQĐP phải có trách nhiệm giải trình trước dân Dưới góc nhìn này thì phân cấp tài khóa ở địa phương, đặc biệt trong lĩnh vực nhạy cảm như y tế góp phần tạo sự minh bạch và hiệu quả trong phân phối

1.1.3.3 Tác động mặt quản lý của phân cấp tài khóa về lên dịch vụ y tế

Lý thuyết kinh tế đưa ra giới hạn trong việc ra quyết định phân phối trách nhiệm chi tiêu giữa các cấp chính quyền Theo đó, chính quyền trung ương nên chịu trách nhiệm đối với hàng hóa công quốc gia, ngược lại các cấp khác thấp hơn sẽ cung cấp các hàng hóa công địa phương Tuy nhiên trong thực tế trách nhiệm phân phối hàng hóa công không được rõ ràng như vậy và giới hạn cho địa phương khó để tách bạch rành mạch Dịch vụ y tế chính là một ví dụ cho loại hàng hóa như vậy Bên cạnh các lợi ích cho các cá nhân thì sự phân phối trong y tế còn tạo ra tác động ngoại tác quan trọng Ví dụ trong chính sách về lĩnh vực y tế như kiểm soát dịch bệnh và các quy định về ô nhiễm môi trường có tác động lên công dân tất cả các vùng địa phương chứ không chỉ riêng cho địa phương nào Cũng như, sự can thiệp của y tế công vào những người trẻ ở vùng này sẽ có tác động đến vùng khác khi họ thay đổi chỗ ở trong cuộc sống về sau Trong khi nhiều chính sách y tế khác, như an toàn thực phẩm hay nước sạch, chủ yếu ảnh hưởng đến vùng địa phương thực hiện chính sách Sự tồn tại của ngoại tác trong lĩnh vực y tế không nhất thiết phải phân phối tập trung như là các hàng hóa công quốc gia, vì nó có thể vẫn mang lại lợi ích khi phân phối qua sự phân cấp dựa trên việc xác định mức độ quan trọng của dịch

vụ y tế Mặt khác, cũng có một vài lý luận kinh tế được đặt ra để đạt được sự phân cấp phù hợp cho lĩnh vực y tế Về mặt quy mô kinh tế thì cần có sự can thiệp của trung ương khi mà các công cụ của địa phương như là bệnh viện hoạt động không hiệu quả bởi sự điều hành của các nhà chức trách địa phương Akin và cộng sự cũng

đã bàn về vấn đề này: Ông cho rằng đối với một số chương trình y tế không thể thực hiện tốt ở cấp độ địa phương mà cần có sự đại diện của một quốc gia Ví dụ, dịch vụ tiêm chủng, kiểm soát dịch bệnh do vecto truyền (vecto là các sinh vật truyền mầm bệnh và ký sinh trùng từ một người bị nhiễm bệnh (hoặc động vật) tới người hoặc động vật khác, ví dụ: muỗi truyền bệnh sốt rét) (Jimenez, 2011)

Theo Sow (2017) chính quyền địa phương tiếp cận thông tin địa phương tốt hơn thông qua sự gần gũi với người dân Điều này cho phép họ cung cấp hàng hóa công cộng và dịch vụ tốt hơn, phù hợp với sở thích của người dân địa phương hơn

là chính quyền trung ương Vấn đề này đặc biệt quan trọng đối với hàng hóa “y tế”,

là loại hàng hóa mà nhu cầu dễ bị tác động bởi các yếu tốt ngẫu nhiên, khi đó sự nhạy cảm và phản ứng nhanh của CQĐP sẽ góp phần thỏa mãn đúng và kịp thời nhu cầu của người dân

Đối với nhiều hàng hóa công, đặt biệt là y tế yêu cầu cần có sự phối hợp của địa phương với các tổ chức khác như các tổ chức tình nguyện và các tổ chức pháp định Khi thông tin bị hạn chế thì CQĐP có thể được xem là tổ chức hợp tác tốt nhất để đảm bảo phân phối hàng hóa hiệu quả Nhưng hoạt động của CQĐP cũng có thể tạo ảnh hưởng tiêu cực đến kinh tế vĩ mô Ví dụ, khi địa phương được

tự chủ trong các khoản vay mượn có thể phát sinh các khoản vay mượn không hợp

lý phục vụ cho chi tiêu quá đà mà địa phương không có khả năng chi trả

1.1.3.4 Tác động về mặt hành vi của phân cấp tài khóa lên dịch vụ y tế

Hành vi nhà cung cấp: Khi người mua là đại diện quốc gia (CQTW) thì sẽ

tác động lên hành vi các nhà cung cấp y tế, nhất là các nhà độc quyền vì khi đó dựa vào vị thế và quy mô đàm phán CQTW sẽ có lợi thế trong việc đàm phán các hợp đồng y tế đầu vào, đảm bảo mức giá hiệu quả hơn khi giao dịch hơn là chính quyền địa phương

Hành vi của CQĐP, CQTW: Lý thuyết “bỏ phiếu bằng chân” của Tiebout

(1956) đã gợi lên hàm ý cạnh tranh giữa các vùng và địa phương Tiebout khẳng định rằng cạch tranh giữa chính quyền địa phương tạo ra một cơ chế để sắp xếp và kết hợp cung cấp hàng hóa công cộng với “sở thích của người tiêu dùng” Tuy nhiên, cạnh tranh giữa các CQĐP có thể gây tổn thất nhiều hơn là lợi ích mang lại

Ví dụ, các địa phương cạnh tranh nhau trong thuế suất làm giảm nguồn thu của địa phương từ đó làm hạn chế khả năng chi tiêu, dẫn đến tình trạng cung cấp dịch vụ công dưới mức nhu cầu lan rộng Địa phương gặp sai lầm khi khuyến khích các chữa trị, chăm sóc hạn chế đối với các bệnh mãn tính để giảm chi phí khám chữa bệnh, trong khi bệnh nhân có khả năng chi tiêu tốt hơn so với mức mà địa phương cung cấp Vì thế lúc này CQTW có vai trò đưa ra các tiêu chuẩn dung hòa

Mặt khác, khi tồn tại sự chống đối, không sẵn lòng hay không nhiệt tình từ trung ương trong việc chuyển giao quyền lực cho địa phương cũng có thể làm suy giảm tác động của phân cấp (Asfaw và cộng sự, 2007) Một tiêu cực trong phân cấp nữa liên quan đến phân phối dịch vụ y tế là địa phương dưới áp lực phải tăng nguồn thu có thể dẫn đến việc áp mức phí cho người sử dụng dịch vụ

Bên cạnh đó thông tin bất cân xứng giữa trung ương và địa phương có thể dẫn đến các quyết định sai lầm trong phân cấp Ví dụ, địa phương mua một số dụng

cụ y tế của nhà cung cấp và thông đồng với nhà cung cấp để khai khống trong nhu cầu chi tiêu y tế của địa phương lên trung ương Nói một cách chung hơn, địa phương luôn xu hướng muốn có nhiều hơn phần họ xứng đáng được hưởng từ nguồn lực của trung ương Hiện tượng này càng trở nên nghiêm trọng hơn khi nguồn tài trợ từ trung ương được phân phối phụ thuộc vào mức độ chi tiêu trong quá khứ của địa phương

Hành vi của người dân (người sử dụng dịch vụ): Vì có sự gần gũi và tiếp

xúc với các tổ chức, công dân ở địa phương mà các cơ quan quản lý ở địa phương thể có có khả năng xác định và tìm ra nguồn gốc của vấn đề không hiệu quả để cải thiện cho hiệu quả hơn Một cách tổng quát hơn, người dân ở địa phương trở nên tích cực và khuyến khích phân phối hiệu quả các dịch vụ công của CQĐP, không xài phung phí, đặc biệt là nếu thuế ở địa phương mà họ đóng dùng để tài trợ cho chính dịch vụ mà họ sử dụng

1.1.3.5 Tác động về mặt công bằng của phân cấp tài khóa lên dịch vụ y tế

Khi ngân sách bị hạn chế thì CQĐP thay thế CQTW tốt hơn để đảm bảo các nguồn lực được phân phối một cách công bằng Bởi vì CQTW thường đưa ra các tiêu chuẩn chung áp dụng cho tất cả các địa phương, trong khi nhu cầu và đặc điểm của mỗi địa phương khác nhau vì thế mà sẽ có địa phương được phân phối trên mức cần thiết và có địa phương bị thiết hụt Ngược lại, khi CQĐP được tự do trong thay đổi các dịch vụ, các tiêu chuẩn, các loại thuế, phí và kết quả đầu ra nó có thể gây tổn hại nghiêm trọng đến các mục tiêu công bằng được thiết lập bởi trung ương

Cho nên nếu không có sự điều phối của chính quyền trung ương từ vùng giàu sang vùng nghèo thì sự phân cấp có thể dẫn đến sự mất công bằng trong dịch vụ y tế, chăm sóc sức khỏe

Hình 1.1 Tổng kết các kênh mà qua đó phân cấp ảnh hưởng đến đầu ra y tế dựa trên tổng hợp của Asfaw và cộng sự (2007) sẽ đưa đến cái nhìn tổng quan hơn

Như vậy, theo quan điểm lý thuyết phân cấp tài khóa trong dịch vụ y tế là cần thiết, ở đó chính quyền trung ương và cả chính quyền địa phương đều có vai trò nhất định Song phân cấp tài khóa không hẳn lúc nào cũng có tác động tích cực lên lĩnh vực y tế, nó cũng có thể có tác động tiêu cực nếu rủi ro liên quan đến các vấn

đề được nêu ở trên xảy ra trong quá trình thực hiện phân cấp

 Giảm thiểu các chính sách, đường lối máy móc từ trung ương

 Tiếp cận thông tin ở địa phương tốt hơn

 Phản ánh vấn đề thực tế và sở thích của cộng đồng

 Thúc đẩy sự phối hợp và giảm trùng lắp

 Tăng tính linh động, minh bạch và trách nhiệm cũng như là hiệu quả

 Khuyến khích sự tham gia của cộng đồng

 Tăng tính công bằng trong phân phối dịch vụ y tế

Có thể không hiệu quả vì

 Không có lợi thế về quy mô khi địa phương phân phối dịch vụ

 Năng lực giới hạn trong thực hiện các trách nhiệm mới của địa phương

 Thiếu mô tả rõ ràng trong nhiệm vụ và trách nhiệm

 Tính quan liêu trong chính quyền trung ương làm giảm tác động của phân cấp

 Các địa phương nghèo không có khả năng thu đủ nguồn thu, làm tăng bất bình đẳng giữa các vùng

 Ít hấp dẫn các địa phương giàu có trong việc phản ánh nhu cầu cộng đồng

1.1.4 Mô hình lý thuyết về tác động của phân cấp lên dịch vụ y tế

Khi nghiên cứu tác động của phân cấp tài khóa đến dịch vụ y tế là luận văn muốn nghiên cứu tác động của phân cấp tài khóa lên kết quả cuối cùng của việc cung cấp dịch vụ y tế là tình trạng sức khỏe của con người hay nói cách khác đó chính là “Đầu ra y tế” Vậy “Đầu ra y tế” là gì?

Đầu ra y tế là trạng thái sức khỏe của một cá nhân, một nhóm người hay của toàn bộ người dân, cái mà có thể bị can thiệp bằng kế hoạch hoặc bị tác động ngẫu nhiên Sự can thiệp này có thể bao gồm các chính sách của chính phủ và các chương trình, các quy định pháp lý và bao gồm cả hoạt động của khu vực tư (cf WHO 1998)

1.1.4.1 Mô hình

Để thể hiện nội dung về mối quan hệ giữa phân cấp tài khóa và đầu ra y tế bài luận văn sử dụng mô hình đơn giản của phân cấp trong lĩnh vực y tế từ bài nghiên cứu của Jimenez năm 2011 Lý thuyết cơ bản cho mô hình này là các nhà tạo lập chính sách ở địa phương mong muốn đạt được hữu dụng tối ưu trong cộng đồng của họ, ở đó hữu dụng phụ thuộc vào tiêu dùng hàng hóa công và hàng hóa tư Trong đó, tình trạng sức khỏe của người dân là một hàm của chi tiêu y tế, vốn xã hội và phân cấp Mặc dù một vài giả thiết của mô hình có thể không thực tế nhưng

nó xác định một tình huống tốt nhất cho phân tích thực nghiệm về ảnh hưởng của phân cấp

Các giả định cơ bản trong mô hình là:

 Mỗi địa phương có N cá nhân

 Hữu dụng của mỗi cá nhân phụ thuộc vào đầu ra y tế và chi tiêu cho hàng hóa tư:

Trong đó: H là đầu ra y tế, 𝓍 là chi tiêu cho hàng hóa tƣ

U(.) có thể đƣợc giải thích nhƣ là sở thích đƣợc thể hiện qua chi tiêu nếu các cá nhân có hành vi nhƣ nhau

 Đầu ra y tế phụ thuộc vào chi tiêu y tế, trong đó có chi tiêu của CQĐP cho y tế (Yl) và các chi tiêu của chủ thể khác cho sức khỏe (Ynl), vốn xã hội (S), và mức độ phân cấp (D):

Sau khi có các khoản chuyển giao từ trung ƣơng thì:

Từ đó vấn đề tối đa hóa đƣợc xác định lại sau đây:

1.1.4.2 Chỉ tiêu đo lường đầu ra y tế

Theo Filmer và Pritchett (1997) thì số trẻ em tử vong dưới 1 tuổi là chỉ số toàn diện nhất để phản ánh sức khỏe của xã hội Nó cho thấy sức khỏe của trẻ em và phụ nữ có thai, thêm vào đó nó phản ánh sự phát triển về sức khỏe trong xã hội Hầu hết các nghiên cứu từ trước đến nay (có thể kể đến như nghiên cứu của Asfaw (2007), Uchimura và Jutting (2009), Akpan (2011), Soto và cộng sự (2012), Cavalieri và Ferrante (2016),…) đều sử dụng chỉ tiêu tỷ lệ trẻ em tử vong dưới 1 tuổi (infant mortality rates – IMR) làm chỉ tiêu đo lường đầu ra y tế

Ngoài ra, nghiên cứu của Cantarero và Pascual (2008) còn sử dụng thêm chỉ tiêu tuổi thọ trung bình (life expectancy), bên cạnh chỉ tiêu tỷ lệ trẻ em tử vong dưới

1 tuổi như là chỉ tiêu về đầu ra y tế Trong khi đó, nghiên cứu của Ebel và Yilmaz (2001) và nghiêu cứu của Khakeghian (2004) lại sử dụng tỷ lệ tiêm chủng làm đại diện cho đầu ra y tế

1.1.4.3 Các chỉ tiêu đo lường phân cấp tài khóa trong y tế

Có hai loại chỉ tiêu là các chỉ tiêu phân cấp tài khóa tổng thể và chỉ tiêu phân cấp tài khóa cụ thể cho lĩnh vực y tế

 Chỉ tiêu phân cấp tài khóa tổng thể

Oates (1972) đã đưa ra hai tiêu chuẩn đo lường mức độ phân cấp Thứ nhất,

tỉ lệ chi tiêu (ER – Expenditure ratio) được đo lường bởi tỉ lệ chi tiêu của chính quyền địa phương so với tổng chi ngân sách nhà nước Thứ hai, tỉ lệ nguồn thu (RR – Revenue Ratio) được đo lường bởi tỉ lệ thu của chính quyền địa phương so với

tổng thu ngân sách nhà nước Các bài nghiên cứu về vấn đề này cơ bản đều dựa trên hai chỉ tiêu này, song một số nghiên cứu có sự thay đổi, cải biên sao cho phù hợp hơn với dữ liệu nghiên cứu và đặc điểm quốc gia nghiên cứu để đo lường phân cấp tài khóa Như nghiên cứu của Asfaw và cộng sự (2007) đã dùng một chỉ số tính trên

ba biến để đo lường phân cấp là: tỷ lệ chi tiêu của địa phương trên tổng chi tiêu ngân sách, chi tiêu của địa phương trên mỗi người dân và tỷ lệ doanh thu của địa phương trên tổng chi tiêu của địa phương Hay theo Uchimura và Jutting (2009) khi

đo lường phân cấp tài khóa của 26 tỉnh của Trung Quốc đã dùng hai nhân tố là phần chi tiêu của chính quyền địa phương trong tổng chi ngân sách cân để nắm bắt được trách nhiệm chi tiêu của chính quyền địa phương trong khu vực công và chỉ tiêu bằng chiều dọc (VB – vertical balance) được tính dựa trên phần chi tiêu của địa phương được lấy từ doanh thu của chính quyền địa phương đó thể hiện quyền tự quyết của địa phương đó

Đối với Việt Nam bài nghiên cứu của Vo (2008) đã đưa ra chỉ tiêu phân cấp tài khóa mới, với sự kết hợp của hai chỉ số thể hiện mức độ tự chủ tài chính của địa phương và tầm quan trọng của địa phương Trong đó, quyền tự chủ tài chính của địa phương chủ yếu liên quan đên vấn đề phân phối quyền lực trong việc thu thuế, bao gồm cả các công cụ bổ sung như các khoản chuyển giao giữa các cấp chính quyền

và các khoản vay mượn ở địa phương Còn tầm quan trọng của địa phương liên quan trực tiếp đến mức trách nhiệm chi của chính quyền địa phương trong tổng chi của tất cả các cấp chính quyền

 Chỉ tiêu phân cấp tài khóa trong y tế

Các nghiên cứu của Cantarero và Pascual (2008), Jimenez-Rubio (2011a), Soto và cộng sự (2012) lại lấy cụ thể hơn bằng tỷ lệ chi tiêu cho sức khỏe của địa phương trong tổng chi tiêu ngân sách cho sức khỏe làm đại diện cho chỉ số phân cấp tài khóa để tính toán tác động đến đầu ra y tế

Có thể thấy chỉ tiêu phân cấp tài khóa tổng quát chỉ phản ánh chung chung

về phân cấp cho tất cả các lĩnh vực của một quốc gia, nó bị hạn chế khi thể hiện mức độ phân cấp trong một lĩnh vực nào đó Song thực tiễn đặc điểm kinh tế của

nhiều quốc gia cho thấy nếu chỉ sử dụng chỉ tiêu phân cấp cụ thể trong một lĩnh vực nào đó thì chưa thể hiện đầy đủ tác động của phân cấp vì các chỉ tiêu cụ thể thường được thể hiện thông qua cơ cấu chi tiêu của chính quyền trong khi phân cấp còn thể hiện ở phân phối trách nhiệm trong nguồn thu, mà nguồn thu thì thường không phân định rõ ràng nguồn thu nào sẽ tài trợ cụ thể cho chi tiêu ở lĩnh vực nào Cho nên không thể tách bạch riêng cho từng lĩnh vực Như vậy, có thể thấy cho dù là dùng chi tiêu nào để dẫn xuất cho phân cấp tài khóa thì nó cũng chỉ xoay quanh việc phân

bổ thu và chi của chính quyền trung ương cho chính quyền địa phương

1.2 Các nghiên cứu trước đây

Có số lượng lớn nghiên cứu về mối quan hệ giữa phân cấp tài khóa và đầu

ra lĩnh vực y tế Ở đây, luận văn giới hạn bàn luận trong các mô hình phân cấp tài khóa sử dụng dữ liệu tài chính Các bằng chứng về mối quan hệ này được chia làm hai nhóm: các nghiên cứu về một quốc gia và các nghiên cứu gồm hệ thống một số quốc gia được trình bày cụ thể trong “Bảng 1.1 tổng hợp phương pháp nghiên cứu

và kết quả nghiên cứu của các nghiên cứu gần đây”

Các phân tích về một quốc gia có thể kể đến như là nghiên cứu về Argentina (Habibi và cộng sự, 2003), Ấn Độ (Asfaw và cộng sự, 2007), Tây Ban Nha (Cantarero và Pascual, 2008), Trung Quốc (Uchimura và Jutting, 2009), Nigeria (Akpan, 2011), Canada (Jimenez Rubio, 2011a), Colombia (Soto và cộng

sự, 2012) Còn Robalino, Picazo và Voetberg (2001) và Jimenez – Rubio (2011b), Ebel và Yilmaz (2001), Khaleghian (2004) nghiên cứu về hệ thống các quốc gia

Trong tất cả các nghiên cứu đưa ra, đầu ra y tế được đo lường bởi các tiêu chí khách quan, tuy nhiên chưa có sự kiểm soát về chất lượng Mười trong mười hai nghiên cứu lấy IMR là biến phụ thuộc Bên cạnh đó, Cantarero và Pascual (2008) cũng sử dụng tuổi thọ trung bình để kiểm tra tác động của phân cấp của 15 vùng ở Tây Ban Nha trong giai đoạn 1992 – 2003 Đa số các nghiên cứu này đều đưa đến kết luận phân cấp tài khóa tác động tiêu cực lên IMR và tích cực lên LE, tức là tác động tích cực lên đầu ra y tế Bên cạnh đó, có hai công trình kiểm tra ảnh hưởng của

phân cấp lên dịch vụ tiêm chủng Sử dụng dữ liệu của 6 nước đang phát triển từ

1970 đến 1999, Ebel và Yilmaz (2001) phân tích phân cấp tác động lên tiêm ngừa miễn dịch chống lại bạch hầu, ho gà, uốn ván (DPT) và bệnh sởi cho trẻ em dưới 12 tháng tuổi Khaleghian (2004) điều tra mối quan hệ tương tự giữa phân cấp và tỷ lệ bao phủ chủng ngừa của ba vacxin DTP và bệnh sở ở trẻ em 1 tuổi cho 140 quốc gia

có thu nhập đầu người trung bình thấp trong suốt những năm 1980 đến 1997 Quả thực, với đặc trưng của loại hàng hóa công này và các tác động ngoại tác mà chủng ngừa mang đến thì nó là một ví dụ về dịch vụ y tế mà phân cấp được mong đợi sẽ

có tác động tiêu cực Điều này xảy ra bởi vì chính quyền địa phương được chia sẻ lợi ích dẫn đến có hành vi “người ăn theo” (free-ride) trong phân phối các chương trình chủng ngừa Tuy nhiên, cả hai nghiên cứu này đều chưa thể đưa đến kết luận

rõ ràng

Về biến kiểm soát, các nghiên cứu xuyên quốc gia nhìn chung bị ràng buộc bởi dữ liệu có sẵn Trong khi đó các nghiên cứu ở mức độ một quốc gia cho phép kiểm soát tốt hơn tính không đồng nhất, không quan sát được giữa các quốc gia (ví dụ: sự khác nhau về văn hóa, hoàn cảnh, khác nhau về chất lượng dữ liệu,…)

Vấn đề chính còn lại là lựa chọn biến để đo lường phân cấp tài khóa, nó có ảnh hưởng lớn đến kết quả tìm được của các nghiên cứu Cho dù có nhiều tranh cải trong việc chọn chỉ số phân cấp tài khóa thích hợp, sự khác nhau đầu tiên phải kể đến là các nhân tố bên thu và các nhân tố bên chi Hai chỉ tiêu đo lường thường được sử dụng phổ biên nhất là: tỷ lệ thu của chính quyền địa phương trên tổng thu ngân sách nhà nước và tỷ lệ chi tiêu của chính quyền địa phương trên tổng chi ngân sách nhà nước Chỉ số đầu tiên, phạm vi của chính quyền địa phương liên quan đến nguồn huy động công thông qua hệ thống thuế và phí Tuy nhiên, nó bị giới hạn khi phớt lờ việc chính quyền địa phương phân phối hàng hóa dịch vụ được tài trợ thông qua nguồn bên ngoài Loại hoạt động công này được giải thích rõ hơn khi các nhân

tố bên chi được sử dụng (Cavalieri và Ferrante, 2016)

Như trình bày trong phụ lục 1, chỉ có 3 nghiên cứu khắc phục được các thiếu sót trong chỉ tiêu đo lường phân cấp thông thường Đặc biệt, nghiên cứu của Habibi và cộng sự (2003) về mối quan hệ giữa phân cấp và phát triển vốn con người

ở Argentina trong suốt giai đoạn 1970 – 1994 có xét đến phần nguồn thu từ thuế thuộc sở hữu của địa phương cũng như phần nguồn thu được kiểm soát trên tổng nguồn thu Một nghiên cứu mới hơn, nghiên cứu của Jimenez và Rubio (2011b) sử dụng cả các chỉ tiêu truyền thống thông thường và các chỉ tiêu mới đo lường phân cấp nguồn thu Theo cách phân loại thuế của Stegarescu (2005), chỉ tiêu mới được tính bằng phần nguồn thu từ thuế chính quyền địa phương (chỉ tính những khoản thuế mà chính quyền địa phương có sự kiểm soát về thuế suất hoặc cơ sở tính thuế hoặc cả hai) trên tổng thu ngân sách Khi so sánh kết quả của hai phương pháp đo lường, tác giả kết luận rằng phân cấp có tác động tích cực đáng kể lên việc giảm tỷ

lệ trẻ em tử vong dưới 1 tuổi (IMR) chỉ khi chỉ tiêu mới được sử dụng để đo lường quyền tự quyết trong nguồn thu của địa phương

Sử dụng nhân tố bên chi, nghiên cứu tác động của phân cấp lên IMR ở Columbia trong giai đoạn 10 năm, Soto và cộng sự (2012) đã dùng chỉ tiêu tỷ lệ chi tiêu y tế được kiểm soát bởi chính quyền địa phương trên tổng chi tiêu ngân sách về

y tế Theo Cavalieri và Ferrante (2016) thì việc chọn chỉ tiêu đo lường liên quan đến

y tế thì thích hợp hơn các chỉ tiêu chung chung khi có sự khác nhau về loại chi tiêu được phân cấp giữa các nước Từ đó, vấn đề về mối quan hệ giữa phân cấp trong lĩnh vực y tế và đầu ra được xác định rõ ràng hơn Tuy nhiên, nó giúp ích nhiều cho việc phân tích mẫu nghiên cứu gồm nhiều quốc gia hơn là một quốc gia

Mặc dù tồn tại nhiều phương pháp khác nhau, nhưng các nghiên cứu được đưa ra xem xét đều đồng ý rằng phân cấp tài khóa tác động có lợi đến đầu ra y tế Tuy nhiên, thực tế thì phân cấp dường như không đủ mạnh để nâng cao sức khỏe người dân Một loạt các điều kiện cũng được đưa ra, trong đó bao gồm chất lượng

tổ chức của địa phương và các đặc trưng kinh tế xã hội khác Tức là, mức độ phát triển của địa phương đóng vai trò quan trọng trong việc giải thích tác động khác

nhau của phân cấp lên một quốc gia Dùng dữ liệu bảng của các quốc gia có thu nhập thấp và thu nhập cao trong giai đoạn 1970 – 1995, Robalino và cộng sự (2001)

đã tìm được đường cong lợi ích của phân cấp tài khóa trong mối tương quan với GDP bình quân đầu người có hình chữ U, điều đó nói lên các quốc gia có thu nhập thấp và cao nhận được lợi ích tích cực từ thực hiện phân cấp tài khóa nhiều hơn so với một quốc gia có thu nhập trung bình Còn trong nghiên cứu của Khalegian (2004) thì đường cong này có hình chữ L và ổn định tác động tiêu cực ở mức thu nhập bình quân đầu người 1400 (1995 USD)

1.3 Thực trạng tác động của phân cấp tài khóa đến dịch vụ y tế ở Việt Nam

Dựa theo tổng hợp của Vũ Sĩ Cường lịch sử phân cấp trong quản lý nhà nước của Việt Nam bắt nguồn từ thời phong kiến và có mức độ phân cấp khác nhau qua các thời kỳ Trong giai đoạn phát triển từ 1954 đến 1986 về nguyên tắc thì hệ thống quản lý nhà nước của Việt Nam mang tính tập trung cao độ để phù hợp với bối cảnh lịch sử Song ngay trong giai đoạn này cũng đã có sự tồn tại của phân cấp quản lý ngân sách phi chính thức ở mức độ hạn chế Giai đoạn từ sau Đổi mới kinh

tế đến nay, chủ trương phân cấp ngân sách đã được thực hiện mạnh mẽ Phân cấp về ngân sách ở Việt Nam thực hiện theo nguyên tắc: quyền quyết định của Trung ương

và quyền chủ động của các địa phương trong việc thực hiện các nhiệm vụ ngân sách Sau khi ban hành luật Ngân sách 1996 và nhất là luật Ngân sách 2002 và 2015 các địa phương ngày càng được quyền tự chủ cao hơn và được giao quyền quyết định trong một số nhiệm vụ liên quan đến ngân sách

Trong lĩnh vực y tế, trách nhiệm của chính phủ cũng được tăng cường phân cấp với sự ra đời của luật ngân sách năm 1996 và 2002, CQĐP được trao nhiều quyền và trách nhiệm hơn trong việc lên kế hoạch và thực hiện các quyết định chi tiêu (Lieberman và cộng sự, 2005) Mục tiêu hướng đến là nối gần khoản cách giữa trách nhiệm chi tiêu và nguồn thu, các nguồn tài trợ y tế của địa phương thật sự đã tăng lên đáng kể Các quy định trong luật mới đã trao cho CQĐP nhiều tự do hơn

trong thiết lập các quy định trong y tế và trong sự phân phối nguồn thu của tỉnh cho huyện và xã

1.3.1 Tác động lên hệ thống mạng lưới dịch vụ y tế ở Việt Nam

Hệ thống y tế ở Việt Nam được tổ chức theo các cấp quản lý, Bộ y tế chịu trách nhiệm điều hành tổng thể thuộc cấp Trung ương Bộ y tế cũng quản lý các tổ chức bao gồm các trường y, bệnh viện tuyến trung ương, các tổ chức nghiên cứu…

Ở cấp tỉnh, mỗi tỉnh có Sở y tế chịu trách nhiệm chung cho các hoạt động y tế trong tỉnh Dưới Sở y tế là các bệnh viện cấp tỉnh và các trung tâm y tế dự phòng tỉnh Ở cấp huyện, mỗi huyện có Phòng y tế, bệnh viện huyện, các trung tâm y tế dự phòng huyện và một vài phòng khám đa khoa

Cho đến nay, chính phủ là người chủ một mạng lưới rộng lớn cơ sở vật chất

y tế Theo đó, CQĐP có liên quan nhiều nhất; CQTW điều hành ít hơn 1% cơ sở vật chất về y tế trong đó có chỉ 7% số giường bệnh Các xã chiếm tỷ lệ lớn nhất 80% cơ

sở vật chất, nhưng các tỉnh có tỷ lệ số giường bệnh nhiều nhất 37% vào năm 2005 (Samuael và Adam, 2009) Nhằm đáp ứng nhu cầu gia tăng trong y tế địa phương chính phủ đã ban hành nhiều quyết định như Quyết định 47/2008/QĐ-TTg, Quyết định 930/QĐ-TTg…với 645 bệnh viện đa khoa huyện, đa khoa liên huyện và một

số phòng khám đa khoa khu vực theo Quyết định 47, Quyết định 1782 của Thủ tướng Chính phủ, và 166 dự án bệnh viện tuyến tỉnh và trung ương theo Quyết định

930 của Thủ tướng Chính phủ và Nghị quyết 881/2010/UBTVQH của Ủy ban thường vụ Quốc hội, để cải tạo, nâng cấp và xây dựng mới cơ sở vật chất sử dụng nguồn vốn từ Ngân sách trung ương, Ngân sách địa phương, từ Trái phiếu Chính phủ Chính vì có sự tham gia đề xuất, quản lý, giám sát và tài trợ của địa phương

mà các dự án xây dựng hệ thống mạng lưới y tế ở địa phương được thực hiện sát với nhu cầu thực tế, tạo điều kiện thuận lợi cho người nghèo, người dân vùng núi, vùng sâu, vùng xa được tiếp cận các dịch vụ kỹ thuật y tế ngày một tốt hơn

Tuy nhiên, đi cùng với cơ chế phân cấp mạnh hơn cho địa phương thì cũng tạo điều kiện cho tiêu cực về tham những xảy ra gâp thất thoát cho nhà nước và nguy cơ tiềm ẩn cho người dân

1.3.2 Tác động lên chất lượng dịch vụ y tế ở Việt Nam

Nguồn: Tổng cục thống kê, điều tra biến động dân số và kế hoạch hóa gia đình

Hình 1.2: Xu hướng tử vong trẻ em dưới 1 tuổi và dưới 5 tuổi ở Việt Nam, 1990-2015

Ngoài việc xây dựng hệ thống mạng lưới đến gần với người dân, cải thiện

cơ sở vật chất các bệnh viện, trung tâm y tế tuyến tỉnh, huyện, xã đã góp phần nâng cao chất lượng phục vụ y tế ở địa phương thì phân cấp tài khóa cũng tạo điều kiện cho chính quyền địa phương với sự tự chủ nhất định tùy theo điều kiện kinh tế xã hội của mình cũng có các hình thức hỗ trợ, các chính sách ưu đãi khác nhau để thu hút cán bộ y tế có chất lượng về công tác tại địa phương, nhất là chủ động trong chi tiêu ngân sách địa phương để hỗ trợ nâng cao mức thu nhập.Đến nay số lượng bác

sỹ trên vạn dân của một số tỉnh đã tăng lên rõ rệt Ví dụ, năm 2011, số bác sỹ trên 1

vạn dân của Hà Giang là 6,49, của Yên Bái là 6,97, của Lào Cai là 7,83, của Cao Bằng là 10,37 trong khi số bác sỹ trên 1 vạn dân trung bình của cả nước là 7,33 (Theo Niên giám thống kê y tế 2011)

Như vậy có thể thấy chất lượng dịch vụ y tế đang ngày càng được cải thiện, thông qua chỉ số tỷ lệ tử vong trẻ em dưới 1 tuổi và dưới 5 tuổi ở Việt Nam trong những năm qua có thể minh chứng cho điều đó

1.3.3 Tác động lên phí dịch vụ y tế ở Việt Nam

Ở Việt Nam nguồn tài trợ chính cho chi tiêu y tế được lấy từ ngân sách nhà nước, quỹ bảo hiểm y tế xã hội và từ tiền chi tiêu trực tiếp của hộ gia đình, ngoài ra còn có các kênh khác như chi ODA, bảo hiểm y tế tư nhân nhưng đều ở quy mô nhỏ trong tổng chi y tế (sơ đồ 1.3) Trong đó ngân sách nhà nước cấp cho y tế được phân bổ theo ngân sách trung ương và ngân sách địa phương

Trước Đổi mới cho đến cuối những năm 80 của thế kỷ trước, NSNN là nguồn tài chính chủ yếu của bệnh viện Theo cơ chế bao cấp, NSNN cấp cho bệnh viện được chia thành chi đầu tư phát triển (chi đầu tư cơ sở hạ tầng, trang thiết bị)

và chi thường xuyên (gồm chi phí trực tiếp cho dịch vụ khám chữa bệnh) Trước khi

có Luật ngân sách sửa đổi 2002, NSNN được phân bổ cho các bệnh viện theo những định mức chung theo khu vực kinh tế - xã hội Từ khi có Luật ngân sách sửa đổi, mức ngân sách cho bệnh viện tuyến tỉnh và huyện chủ yếu do chính quyền địa phương quyết định và có sự khác nhau đáng kể Từ 2007, phương thức phân bổ ngân sách đã có những chuyển đổi theo hướng “cấp ngân sách ở mức ổn định theo giai đoạn 3 năm” - một bước chuyển theo hướng khoán ngân sách, giảm bớt những quy định liên quan tới các định mức tài chính khá cứng nhắc đối với các cơ sở bệnh viện

Gần đây chính phủ đặt nặng vấn đề tài trợ và phân phối y tế Nhiều nguồn tài trợ đến từ CQĐP và CQĐP thích được tự chủ trong các quyết định chi tiêu của mình, bao gồm chi tiêu bao nhiêu cho các chương trình y tế, bao nhiêu phân phối cho các đơn vị khác của CQĐP Nhưng CQTW vẫn rất quan trọng, nó cung cấp các

khoản chuyển giao cho địa phương để hỗ trợ cho các chương trình, bao gồm các khoản chuyển giao cho quỹ y tế cho người nghèo Các khoản chuyển giao của trung ương cho các tỉnh khá đáng kể: một vài tỉnh phía bắc nhận được khoản trợ cấp khoảng 50% GDP của họ (World Bank, 2007) Trong phân phối ngân sách y tế thì trên 60% được sử dụng để trả lương nhân viên y tế, trợ cấp và bảo hiểm của họ, chỉ 37% còn lại được phân phối để phát triển y tế, trong đó 46% và 51% lần lượt được chi với cấp độ quốc gia và cấp tỉnh, gần 3% còn lại dành cho cấp huyện, xã Theo số liệu của Tài khoản y tế quốc gia năm 2005, tỷ lệ ngân sách nhà nước cấp cho y tế tại tuyến trung ương là 36.8%, tuyến tỉnh là 44.7%, tuyến huyện là 16.2% và tuyến xã

là 2.3% Vì thế, nguồn thu chính của các bệnh viện công được tạo ra từ phí người sử dụng

Nguồn: Báo cáo chung tổng quan ngành y tế năm 2008_Bộ y tế

Hình 1.3 Luồng tài chính y tế ở Việt Nam

Năm 1989, Chính phủ ban hành Quyết định 45-HĐBT về việc thu một phần viện phí, sau đó được bổ sung và sửa đổi bằng Nghị định 95-CP năm 1994 và Nghị định 33-CP năm 1995 Các chính sách này đã có những tác động tích cực như tăng nguồn thu cho các bệnh viện, ngân sách của bệnh viện, nhưng cũng đã buộc người dân phải chi trả một phần chi phí dịch vụ, tăng chi trả trực tiếp từ tiền túi của người dân cho các dịch vụ y tế Từ năm 2002 đến nay, việc thực hiện tự chủ tài chính trong các bệnh viện công theo Nghị định 10-CP năm 2002 và Nghị định 43-CP năm

2006, chủ trương xã hội hóa, huy động các nguồn tài chính ngoài ngân sách, nhiều bệnh viện có xu hướng đa dạng hóa các loại hình dịch vụ y tế, tạo điều kiện cho người bệnh có nhiều cơ hội được chăm sóc sức khỏe tốt hơn

Nhìn theo hướng tích cực, cơ chế tự chủ tài chính có thể giúp địa phương chủ động hơn trong các quyết định tài chính, gia tăng chất lượng phục vụ, đáp ứng được nhu cầu của bộ phận người dân có mức thu nhập khá Song, cũng gây ra mất cân bằng khi người nghèo không có khả năng tiếp cận được với dịch vụ chất lượng cao Khi đó, nguồn ngân sách nhà nước trong đó có ngân sách địa phương sẽ có chính sách hỗ trợ cho đối tượng này như Quyết định 139/2002/QĐ-TTg về KCB cho người nghèo và Nghị định 36/2005/NĐ-CP về miễn phí KCB cho trẻ em dưới 6 tuổi,…

Việc phân cấp quản lý và trao quyền tự chủ tài chính được cho là sẽ tăng cường hiệu suất hoạt động, tiết kiệm chi phí, tăng nguồn thu,…đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của người dân Song, ở Việt Nam vai trò CQĐP luôn được nhấn mạnh nhưng thực quyền thì chưa nhiều và nếu không kèm theo các điều kiện nâng cao năng lực quản lý, tăng cường trách nhiệm giải trình, tính minh bạch,… sẽ dẫn đến tác động tiêu cực đối với đầu ra y tế

CHƯƠNG 2: DỮ LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Dữ liệu

Vì giới hạn trong dữ liệu thu thập được nên bài luận văn chỉ nghiên cứu trong giai đoạn từ năm 2006 – 2014 (gồm năm 2006, 2008, 2010, 2012, 2014) với

50 tỉnh thành (đính kèm trong phụ lục), tạo nên bộ dữ liệu bảng cân bằng có 250 quan sát Vì hạn chế về mặt số liệu, số liệu không đầy đủ ở cả 63 tỉnh thành cho nên bài luận văn chỉ tạo mẫu với 50 tỉnh thành có số liệu đầy đủ của các biến

2.1.1 Biến phụ thuộc

Biến tỷ lệ trẻ em tử vong dưới 1 tuổi IMR (infant mortality rate) là biến phụ thuộc, được sử dụng để đo lường đầu ra y tế Dữ liệu về IMR được lấy từ tổng cục thống kê Chỉ số này đáng tin cậy hơn so với các chỉ số khác để phản ánh sức khỏe của người dân vì nó không chỉ phản ánh cả sức khỏe của trẻ em và phụ nữ mang thai mà nó còn khá nhạy cảm khi thực hiện chính sách liên quan đến phân cấp trong

y tế (Jimenez – Rubio, 2011b) Đặc biệt, IMR tốt hơn LE (tuổi thọ trung bình – life expectancy) (Porcelli, 2014) ở ba khía cạnh:

 Các sự kiện và đặc trưng của hệ thống y tế vùng thể hiện rõ ràng hơn

 Ít hiệu ứng lan tỏa

 Các thay đổi trong ngắn hạn của hệ thống y tế được nắm bắt tốt hơn

 Ít chệch hơn vì được thống kê bằng tay

Các yếu tố tác động đến tuổi thọ trung bình khá rộng liên quan đến lối sống,

nó chịu tác động các chính sách y tế một cách từ từ, dần dần qua nhiều năm mới có thể bộc lộ ra trên số liệu tuổi thọ Đồng thời, tuổi thọ trung bình chịu tác động tràn

từ chính sách y tế của các địa phương khác nhiều hơn IMR do đặc điểm về dân cư như di chuyển nhiều, không sống cố định tại địa phương Ngoài ra, Số liệu kê thống

kê trẻ em tử vong được thu thập và tính toán dễ dàng qua số liệu kê khai của cơ sở y

tế địa phương trong khi để tính toán số liệu về tuổi thọ trung bình khác phức tạp, qua nhiều bước tính toán khác nhau và thu thập từ nhiều nguồn số liệu Cho nên

tuổi thọ trung bình có sai số lớn hơn so với IMR Đó chính là những lý do khiến bài luận văn không sử dụng LE để dẫn xuất cho đầu ra y tế

IMR =

2.1.2 Biến độc lập

2.1.2.1 Biến phân cấp tài khóa

Theo như lập luận ở phần 1.1.4.3 thì có hai loại chỉ tiêu đo lường phân cấp

là chỉ tiêu đo lường phân cấp tài khóa tổng thể và chỉ tiêu đo lường phân cấp tài khóa trong lĩnh vực y tế để xem xét trong mối quan hệ với đầu ra y tế

 Chỉ số đo lường phân cấp tài khóa tổng thể

Luận văn dùng chỉ số phân cấp tài khóa tổng quát được đưa ra bởi Vo (2008) khi phân tích về vấn đề này ở Việt Nam Vì trong chỉ số này có hai thành phần: (i) Quyền tự chủ tài chính của CQĐP; (ii) Tầm quan trọng của CQĐP về mặt tài khóa có thể đo lường được rõ ràng hơn mức độ phân cấp được cho là khá thấp ở Việt Nam Nếu đo bằng chỉ tiêu chi tiêu y tế của chính quyền địa phương trên tổng chi tiêu cho y tế của các cấp chính quyền thì chi đo được phân cấp ở một phía (phía chi tiêu), trong khi phân cấp ở Việt Nam chưa thật sự được thể hiện rõ ràng Nên khi kết hợp cả quyền tự chủ tài chính và tầm quan trọng của CQĐP sẽ góp phần thể hiện rõ hơn sự phân cấp tài khóa ở Việt Nam

(i) Quyền tự chủ tài chính của CQĐP

Vấn đề cốt lõi trong tự chủ tài chính tập trung vào mối quan hệ giữa nguồn thu thuộc sở hữu của CQĐP và chi tiêu Cụ thể tự chủ tài chính (FA) được đo bằng

tỷ số của nguồn thu mà CQĐP sở hữu (OSR) (OSR là các nguồn thu mà CQĐP được quyền thiết lập cơ sở tính thuế và/hoặc thuế suất) trên chi tiêu của CQĐP (E) Chỉ số này thể hiện sự mất cân bằng tài khóa theo chiều dọc giữa CQTW và CQĐP Nếu tỷ số này thấp thì mức độ mất cân bằng tài khóa theo chiều dọc càng cao, nghĩa

là sự khác biệt giữa nguồn thu được sở hữu và chi tiêu trở nên rộng hơn và được tài trợ bằng các khoản chuyển giao từ CQTW

Về bản chất FA có thể có giá trị lớn hơn 1 khi thặng dư trong nguồn thu của CQĐP vượt qua khoản chuyển giao nhận được từ CQTW, lúc này quyền tự chủ tài chính đạt đỉnh tại giá trị bằng 1 Tức là FA = min [ , 1]

(ii) Tầm quan trọng của CQĐP về mặt tài khóa

Tầm quan trọng của CQĐP trong hoạt động tài khóa phụ thuộc vào hoạt động tài khóa của CQĐP cũng như hoạt động tài khóa của tất cả các cấp chính quyền Ở đó chi tiêu công được coi là chỉ số thể hiện cho hoạt động tài khóa bởi vì thông qua chi tiêu công vai trò của CQĐP được khẳng định khi phân phối hàng hóa, dịch vụ công Từ đó, tầm quan trọng về tài khóa được đo lường như sau:

FI =

Trong đó, E là chi tiêu công của CQĐP, TE là tổng chi tiêu ngân sách trung ương và ngân sách địa phương, phần chi tiêu này đã trừ đi khoản chuyển giao giữa các cấp chính quyền

Từ công thức (2.1) và (2.2) Vo Hong Duc đã đưa ra chỉ số cơ bản để do lường phân cấp tài khóa (FDI) như sau:

FDI = (FAFI)1/2 = √ 

Số liệu của biến FDI do tác giả tự tính toán dựa trên số liệu về OSR (vì hạn chế về mặt số liệu nên OSR gồm nguồn thu ngân sách CQĐP được hưởng 100% và nguồn thu được chia), tổng chi tiêu ngân sách địa phương và tổng chi tiêu ngân sách được lấy từ Quyết toán ngân sách, Quyết toán, dự toán ngân sách địa phương hàng năm trên website Bộ Tài chính

 Chỉ số đo lường phần cấp tài khóa trong lĩnh vực y tế

Chỉ tiêu đo lường phân cấp tài khóa tổng thể không xét đến cấu trúc tài khóa theo từng lĩnh vực cho nên bài luận văn muốn sử dụng thêm một chỉ số đo lường phân cấp tài khóa dành riêng cho lĩnh vực y tế Chỉ số này từng được dùng trong một số nghiên cứu trước đây như nghiên cứu của Cantareto và Pascual (2008), Jimenez – Rubio (2011a), Soto và cộng sự (2012) Phân cấp tài khóa trong y tế (HFDI) được tính bằng tỷ lệ chi tiêu công cho y tế của CQĐP (cấp tỉnh) trên tổng chi tiêu công trong y tế Số liệu được lấy từ Dự toán ngân sách theo lĩnh vực, Quyết toán, dự toán ngân sách địa phương hàng năm trên website Bộ Tài chính, Niên giám thống kê địa phương các năm

HFDI =

Chỉ số thể hiện phân cấp tài khóa FDI, HFDI có thể tác động tích cực cũng

có thể tác động tiêu cực lên đầu ra y tế, tuy nhiên tác giả kỳ vọng tác động tích cực nhiều hơn tác động tiêu cực và dấu kỳ vọng tác động lên IMR là dấu âm (-)

2.1.2.2 Các biến kiểm soát khác

Các biến kiểm soát được chọn gồm các biến liên quan đến y tế và không liên quan đến đặc trưng y tế của vùng (Jimenez, 2011a), như:

Mức thu nhập (GDP) được tính bằng GDP bình quân đầu người lấy từ Niên giám thống kê địa phương hằng năm và từ tổng cục thống kê GDP cho phép kiểm soát điều kiện sống và quy mô cơ sở tính thuế khác nhau giữa các vùng GDP đầu người tăng thể hiện mức sống, điều kiện sống tăng sẽ làm giảm tỷ lệ IMR nên dấu

kỳ vọng của GDP là dấu âm (-) Thực tế GDP của các tỉnh ở Việt Nam có sự chênh lệch khá lớn từ 6.2 đến 277.9 triệu đồng/ người trong đó đáng chú ý là tỉnh Bà Rịa Vũng Tàu đạt mức GDP đầu người cao nhất (nguyên nhân là do nguồn thu đến từ dầu mỏ) cho nên cần lưu ý vì khi đưa vào bộ số liệu để chạy mô hình

Chi tiêu cho y tế trên đầu người: gồm chi tiêu cá nhân cho y tế PR_HEXP (có cả chi mua bảo hiểm) được tính bằng Logarit của chi tiêu cá nhân cho y tế theo