RUNG NHĨ. HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ RUNG NHĨ

Phác đồ Tổng quan về phác đồ Rung nhĩ Chẩn đoán rung nhĩ Gói chăm sóc và thông tin được cá nhân hóa phù hợp với từng bệnh nhân Phác đồ 1: Phòng đột quị ở bệnh nhân rung nhĩ không có bệ

NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE EXCELLENCE (NICE)

NATIONAL CLINICAL GUIDELINE CENTER

RUNG NHĨ HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ RUNG NHĨ

Hướng dẫn lâm sàng Tháng 6, 2014 Bản tóm tắt

Biên dịch

 Hoàng Thắng - Sinh viên Đại học Y dược Huế

 Bác sĩ Hoàng Thị Tú Anh - Bệnh viện Trung Ương Huế

Minh

 Bác sĩ Nguyễn Thụy Cẩm Hà - Đại học y khoa Pittsburgh, Pennsylvania, Hoa Kì

Link đến bản đầy đủ: http://www.nice.org.uk/guidance/cg180

(ngày truy cập: 20/9/2015)

Mục lục

1 Phác đồ 3

Phác đồ 1: Phòng đột quị ở bệnh nhân rung nhĩ không có bệnh van tim 4

Phác đồ 2: Chiến lược kiểm soát tần số tim 5

Phác đồ 3: Chiến lược kiểm soát nhịp tim 6

Phác đồ 4: Chiến lược cắt đốt rung nhĩ 7

2 Những ưu tiên trong việc thực hiện hướng dẫn 8

Gói chăm sóc và thông tin được cá nhân hóa: 8

Chuyển bệnh nhân đến các chuyên gia 8

Nguy cơ đột quị: 8

Nguy cơ chảy máu 9

Can thiệp để phòng đột quị 9

Thuốc chống đông 9

Can thiệp để phòng đột quị 9

Đánh giá việc kiểm soát thuốc chống đông với thuốc kháng vitamin K 9

Chống ngưng tập tiều cầu 9

Kiểm soát tần số và nhịp tim 9

Khi nào nên sử dụng phương pháp kiểm soát tần số hoặc nhịp tim 9

Đốt điện nhĩ trái và chiến lược đặt máy tạo nhịp và cắt đốt rung nhĩ 10

Đốt điện nhĩ trái: 10

Danh sách đầy đủ các khuyến cáo: 10

Dự án “Các guidelines quan trọng trong Y khoa” 20

HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ RUNG NHĨ

BẢN TÓM TẮT

1 Phác đồ

Tổng quan về phác đồ Rung nhĩ

Chẩn đoán rung nhĩ

Gói chăm sóc và thông tin được cá nhân hóa

phù hợp với từng bệnh nhân

Phác đồ 1: Phòng đột quị ở bệnh nhân rung nhĩ không có bệnh

van tim

Phác đồ 2:

Chiến lược kiểm soát tần số tim

Phác đồ 3:

Chiến lược kiểm soát nhịp tim Phác đồ 4:

Chiến lược cắt đốt rung nhĩ ở nhĩ trái

Theo dõi

Bệnh nhân vẫn còn triệu chứng chứng ?

Phác đồ 1: Phòng đột quị ở bệnh nhân rung nhĩ không có bệnh van tim

Đánh giá phân tầng nguy cơ đột quị

bằng chỉ số CHA 2 DS 2 -VAS c

Thảo luận những nguy cơ và ích lợi của thuốc chống đông

Chỉ số CHA 2 DS 2 -VAS c ≥ 2 Đề nghị dùng thuốc chống đông đường uống

Xác định những bệnh nhân nguy cơ thấp, nghĩa là điểm CHA 2 DS 2 -VAS c =0

(nam) hoặc 1 ( nữ )

Chỉ số CHA 2 DS 2 -VAS c =1 (ở nam)

Xem xét đến việc sử dụng thuốc

chống đông đường uống

Đánh giá phân tầng nguy cơ chảy máu bằng chỉ số HAS-BLED

Thảo luận về những lựa chọn cho việc chống đông với bệnh nhân và dựa trên

những lựa chọn trên đặc điểm lâm sàng và những ý muốn của họ

Thuốc kháng Vitamin K (VKA)

Đánh giá kiểm soát chống đông

Thuốc kháng đông đường uống không thuộc nhóm vitamin K [249,258,275]

Thuốc chống đông không thuộc nhóm kháng vitamin K bằng đường

uống

Bệnh nhân chọn không điều trị

Không dùng liệu pháp chống huyết khối

Làm tắc tiểu nhĩ trái

Theo dõi bệnh nhân hằng năm trên tất cả bệnh nhân

Kiểm soát kém

Chống chỉ định với thuốc chống đông không VKA hoặc không dung nạp thuốc

Chống chỉ định thuốc chống đông

Nguy cơ thấp

Phác đồ 2: Chiến lược kiểm soát tần số tim

Đề nghị kiểm soát nhịp tim với bệnh

nhân rung nhĩ sau đây:

 Rung nhĩ có nguyên nhân có

thể khắc phục

 Người có suy tim nguyên nhân

chủ yếu do rung nhĩ

 Rung nhĩ mới khởi phát

 Bệnh nhân cuồng nhĩ với tình

trạng được xem là phù hợp

cho việc xóa ổ loạn nhịp để

khôi phục lại nhịp xoang

 Cho những bệnh nhân mà việc

kiểm soát nhịp sẽ phù hợp hơn

dựa trên đánh giá lâm sàng

Chuyển đến phác đồ 4: Cắt đốt rung nhĩ

Nếu đơn liệu pháp không kiểm soát được triệu chứng và nếu bệnh nhân vẩn còn triệu chứng do kiểm soát nhịp thất kém, nên cân nhắc kết hợp các thuốc với 2 trong các loại sau:

 Ức chế beta

 Diltiazem

 Digoxin

Chuyển đến phác đồ 3: Chiến

lược kiểm soát nhịp tim

Đề nghị ức chế beta hoặc ức chế kênh calci để giới hạn tần

số tim là đơn liệu pháp khởi đầu cho người bệnh rung nhĩ

mà việc dùng thuốc là một phần của chiến lược kiểm soát tân số tim

Lựa chọn thuốc dựa trêntriệu chứng của bệnh nhân, tần số tim, bệnh đi kèm và những mong muốn của bệnh nhân

Nếu các triệu chứng không được kiểm soát

Xem xét digoxin như là một liệu pháp đơn cho bệnh nhân với rung nhĩ không kịch phát chỉ khi người bệnh thuộc nhóm

ít vận động (không tập hoặc rất ít luyện tập thể dục ) Không đề nghị amiodarone để kiểm soát tần số tim lâu dài

Nếu các triệu chứng không được kiểm soát Bệnh nhân có

đủ tiên chuẩn cho việc điều trị kiểm soát nhịp tim ?

?không

Có

Không

kiểm soát tần số tim được xem là chiến lược điều trị đầu tiên trên bệnh nhân rung nhĩ

Phác đồ 3: Chiến lược kiểm soát nhịp tim

Rung nhĩ dai dẳng

Xem khuyến cáo cho rung nhĩ cấp

Cân nhắc dùng những thuốc khác tùy theo các bệnh đi kèm:

 Cân nhắc amiodarone cho bệnh nhân có rồi loạn chức năng thất trái hoặc suy tim

 Không nên cung cấp chống loạn nhịp nhóm 1c như là flecainide hoặc

propafenone cho bệnh nhân được biết là có bệnh thiếu máu cơ tim hoặc bệnh

về cấu trúc tim

 Dronedarone theo NICE TA

197

Kéo dài

> 48 tiếng?

Cân nhắc sử dụng một ức chế beta tiêu chuẩn

Rung nhĩ kịch phát

Đánh giá nhu cầu của việc sử dụng thuốc trong kiểm soát nhịp tim lâu dài

Sử dụng thuốc ngay khi có cơn rung nhĩ (viên thuốc trong túi -pill in the pocket)

Chuyển nhịp tim bằng sốc điện (cân nhắc việc dùng amiodarone trước và sau đó)

Xem xét chuyển

nhịp tim dưới hướng

dẫn của siêu âm tim

qua thực quản và/

hoặc sử dụng thuốc

chống đông 3 tuần

trước khi chuyển

nhịp tim

Chữa trị thất bại Chuyển đến phác đồ 4: Chiến lược cắt đốt rung nhĩ

Có

Không

Đang sử

dụng thuốc

chống đông

Phác đồ 4: Chiến lược cắt đốt rung nhĩ

Có kế hoạch phẫu thuật tim ?

Rung nhĩ có

vĩnh viễn hay

không?

Thực hiện cắt đốt ở nhĩ trái bằng phẫu thuật vào cùng thời điểm với phẫu thuật lồng ngực khác ở bệnh nhân rung nhĩ có triệu chứng

Thực hiện cắt đốt rung nhĩ bằng sóng cao tần

trước khi dùng máy tạo nhịp và cắt đốt nút nhĩ

thất

Xóa ổ loạn nhịp ở nhĩ trái – cân nhắc cho

những bệnh nhân có rung nhĩ có triệu chứng

hoặc rung nhĩ gây suy tim

Xem xét việc đặt một máy tạo nhịp và cắt đốt nút nhĩ thất ở rung nhĩ vĩnh viễn và rung nhĩ có đáp ứng thất nhanh kháng thuốc

Nếu chữa trị bằng thuốc kiểm soát triệu

chứng của rung nhĩ thất bại hoặc không phù

hợp

 Thực hiện xóa ổ loạn nhịp nhĩ trái

bằng catheter ở bệnh nhân rung nhĩ

kịch phát

 Xem xét sử dụng cắt đốt bằng sóng

cao tần hay cắt bằng phẫu thuật để

xóa ổ loạn nhịp nhĩ trái với bệnh nhân

rung nhĩ dai dẳng

 Thảo luận về nguy cơ và lợi ích cho

bệnh nhân

Đánh giá lại sự cần thiết cho việc l cắt đốt rung nhĩ sau khi đặt máy tạo nhịp và tối ưu hóa việc sử dụng thuốc

Có Không

2 Những ưu tiên trong việc thực hiện hướng dẫn

Từ toàn bộ các khuyến cáo, nhóm phát triển bản hướng dẫn đã chọn 10 điều ưu tiên để áp dụng trong thực hành Tiêu chuẩn được sử dụng để chọn những khuyến cáo được liệt kê chi tiết trong bản hướng dẫn326 Những lý do để chọn lựa mỗi khuyến cáo được đưa ra trong bảng liên quan đến bằng chứng của khuyến cáo trong các phần tương ứng

Gói chăm sóc và thông tin được cá nhân hóa:

Cung cấp cho những bệnh nhân rung nhĩ một gói chăm sóc cá nhân hóa phù hợp với từng bệnh nhân Hãy đảm bảo rằng gói chăm sóc này được ghi chú lại và đưa đến người bệnh, và

bao gồm:

 Nhận thức về đột quị và các biện pháp đề phòng đột quị

 Kiểm soát tần số tim

 Đánh giá triệu chứng cho việc kiểm soát nhịp tim

 Nhân viên y tế bệnh nhân có thể liên lạc nếu cần lời khuyên

 Hỗ trợ về tâm lý nếu cần

 Thông tin giáo dục cập nhật và chi tiết về các phần sau đây:

o Nguyên nhân, ảnh hưởng, và biến chứng có thể gặp của rung nhĩ

o Kiểm soát tần số và nhịp tim

o Thuốc chống đông

o Những lời khuyên thiết thực về thuốc chống đông, khuyến cáo 1.3.1 trong phần “Bệnh thuyên tắc tĩnh mạch“ (Khuyến cáo của NICE 144)

o Hệ thống hỗ trợ (ví dụ: Các hội từ thiện về tim mạch ) [điểm mới năm 2014]

Chuyển bệnh nhân đến các chuyên gia

Chuyển bệnh nhân một cách nhanh chónga ở bất kì giai đoạn nào nếu điều trị thất bại trong việc kiểm soát triệu chứng của rung nhĩ và xử trí chuyên môn sâu hơn là cần thiết [điểm mới năm 2014]

Nguy cơ đột quị:

Sử dụng thang điểm đánh giá nguy cơ đột quị CHA2DS2-VASc để đánh giá nguy cơ đột quị ở bệnh nhân với bất kì yếu tố dưới đây:

 Rung nhĩ kịch phát có hoặc không có triệu chứng, rung nhĩ dai dẳng hoặc vĩnh viễn

 Cuồng nhĩ

 Bệnh nhân vẫn tiếp tục có nguy cơ bị rối loạn nhịp tái phát sau điều trị sốc tim trở về nhịp xoang [điểm mới 2014]

a

Nhóm phát triển khuyến cáo định nghĩa “nhanh chóng” nghĩa là không lâu hơn 4 tuần sau khi điều trị cuối cùng thất bại hoặc không lâu hơn 4 tuần sau khi rung nhĩ tái phát sau chuyển nhịp khi mà các xử trí chuyên sâu hơn là cần thiết.

Nguy cơ chảy máu

Sử dụng thang điểm HAS-BLED để đánh giá nguy cơ chảy máu ở những người đang bắt đầu hoặc đã bắt đầu dùng thuốc chống đông Xem xét việc điều chỉnh và giám sát các yếu tố nguy

cơ sau:

 Tăng huyết áp không kiểm soát

 Kiểm soát kém chỉ số bình thường hóa quốc tế (INR) (INRs dao động nhiều)

 Những thuốc bệnh nhân đang dùng đồng thời , ví dụ việc sử dụng đồng thời aspirin hoặc một thuốc kháng viêm không steroid (NSAID)

 Sử dụng rượu một cách có hại [điểm mới năm 2014]

Can thiệp để phòng đột quị

Thuốc chống đông

Sử dụng thuốc chống đông cho bệnh nhân với chỉ số CHA2DS2-VASc ≥ 2, và phải cân nhắc nguy cơ chảy máu trong việc sử dụng chống đông [điểm mới năm 2014]

Can thiệp để phòng đột quị

Đánh giá việc kiểm soát thuốc chống đông với thuốc kháng vitamin K

Tính khoảng thời gian tổng cộng bệnh nhân có mức kiểm soát trong phạm vi điều trị tại mỗi lần khám Khi tính chỉ số này:

 Sử dụng những phương pháp đã được chấp nhận như phương pháp Rosendaal trong việc điều chỉnh liều có máy tính hỗ trợ hoặc tính toán một cách thủ công dựa vào số lượng kết quả trong mức kiểm soát mà bệnh nhân đã có

 Loại trừ các chỉ số trong vòng 6 tuần đầu điều trị

 Tính các chỉ số trong một khoảng thời gian duy trì ít nhất 6 tháng.[điểm mới năm 2014] Nếu không cải thiện được các vấn đề trong việc kiểm soát chống đông, hãy đánh giá nguy cơ

và lợi ích của các phương pháp phòng đột quị khác và thảo luận những điều này với bệnh nhân [điểm mới năm 2014]

Chống ngưng tập tiều cầu

Không nên dùng aspirin đơn trị liệu chỉ để phòng đột quị cho bệnh nhân rung nhĩ [điểm mới năm 2014]

Kiểm soát tần số và nhịp tim

Khi nào nên sử dụng phương pháp kiểm soát tần số hoặc nhịp tim

Đưa ra kiểm soát tần số tim như một chiến lược ưu tiên hàng đầu cho bệnh nhân rung nhĩ, trừ một số bệnh nhân:

 Người có rung nhĩ do nguyên nhân có thể khắc phục

 Người có suy tim được nghĩ đến chủ yếu do rung nhĩ

 Rung nhĩ mới khởi phát

 Cuồng nhĩ trên những bệnh nhân được xem là phù hợp với chiến lược đốt điện bằng sóng cao tần đề phục hồi nhịp xoang

 Cho những bệnh nhân mà việc kiểm soát nhịp tim là phù hợp hơn dựa trên đánh giá lâm sàng [điểm mới năm 2014]

Đốt điện nhĩ trái và chiến lược đặt máy tạo nhịp và cắt đốt rung nhĩ

Đốt điện nhĩ trái:

Nếu việc điều trị thuốc thất bại trong việc kiểm soát triệu chứng của rung nhĩ hoặc không phù hợp:

 Đề nghị biện pháp đốt điện nhĩ trái bằng sóng cao tần qua ống thông đối với bệnh nhân rung nhĩ kịch phát

 Xem xét việc đốt điện sóng cao tần nhĩ trái qua ống thông hoặc bằng phẫu thuật với bệnh nhân có rung nhĩ vĩnh viễn

 Thảo luận về nguy cơ và lợi ích với bệnh nhânb.[khuyến cáo mới năm 2014]

Danh sách đầy đủ các khuyến cáo:

1 Thực hiện việc bắt mạch để khảo sát sự hiện diện của mạch không đều mà đây có thể là biểu hiện của bệnh nền rung nhĩ trên những người bệnh có các triệu chứng sau:

 Hụt hơi/ Khó thở

 Hồi hộp đánh trống ngực

 Ngất / choáng váng

 Tức ngực

 Đột quị/ thiếu máu não thoáng qua[2006]

2 Khi bắt mạch phát hiện ra mạch không đều, đo điện tâm đồ trên tất cả mọi người nghi ngờ

có rung nhĩ dù có triệu chứng hay không[2006]

3 Trên những bệnh nhân nghi ngờ rung nhĩ kịch phátc nhưng chưa được phát hiện bởi điện tâm đồ chuẩn:

 Sử dụng máy đo điện tâm đồ lưu động 24 giờ ở những bệnh nhân nghi ngờ có cơn rung nhĩ không triệu chứng hoặc có giai đoạn có triệu chứng cách nhau ít hơn 24 giờ

 Sử dụng một thiết bị ghi điện tim khi các thời điểm triệu chứng xảy ra cách nhau hơn 24 giờ [2006]

b

Xem thêm thông tin về cắt đốt nhĩ trái ở Percutaneous balloon cryoablation for pulmonary vein isolation in atrial fibrillation (NICE interventional procedure guidance 427), Percutaneous endoscopic catheter laser balloon pulmonary vein isolation for atrial fibrillation (NICE interventional procedure guidance 399) và Percutaneous (non-thoracoscopic) epicardial catheter radiofrequency ablation for atrial fibrillation (NICE interventional procedure guidance 294) Xem thêm thông tin về cắt đốt nhĩ trái bằng phẫu thuật không mở ngực

ở Thoracoscopic epicardial radiofrequency ablation for atrial fibrillation (NICE interventional procedure guidance 286)

c

Rung nghĩ kịch phát tự kết thúc trong vòng 7 ngày, thông thường trong vòng 48 giờ

4 Thực hiện siêu âm tim qua thành ngực ở những bệnh nhân rung nhĩ:

 Đối với những người mà việc có một siêu âm tim cơ bản quan trọng trong việc theo dõi điều trị lâu dài

 Đối với những người mà một chiến lược kiểm soát nhịp tim bao gồm chuyển nhịp tim (bằng điện hay bằng thuốc) được cân nhắc

 Ở người có nguy cơ cao hoặc nghi ngờ có bệnh tim nền thực thể hay chức năng (như suy tim hay có tiếng thổi ở tim) mà có thể ảnh hưởng tới việc điều trị sau này của họ (ví dụ: lựa chọn thuốc chống loạn nhịp)

 Ở những người cần được đánh giá lại phân tầng nguy cơ lâm sàng để sử dụng thuốc chống huyết khối (xem chương 8) [2006, điều chỉnh năm 2014]

5 Không thực hiện thường quy siêu âm tim qua lồng ngực chỉ với mục đích là thêm phân tầng nguy cơ đột quị ở những bệnh nhân có rung nhĩ, mà sự cần thiết để bắt đầu sử dụng thuốc chống đông đã được chấp thuận dựa trên tiêu chuẩn lâm sàng ( xem chương 8) [2006, điều chỉnh năm 2014]

6 Thực hiện siêu âm tim qua thực quản ở những bệnh nhân có rung nhĩ mà:

 Khi siêu âm tim qua lồng ngực cho thấy bất thường (chẳng hạn như bệnh van tim) mà việc khảo sát chuyên sâu hơn là cần thiết

 Ở bệnh nhân mà siêu âm tim qua lồng ngực gặp khó khăn về mặt kĩ thuật và/hoặc chất lượng kém trong khi cần loại trừ bất thường về tim

 Đối với bệnh nhân mà việc chuyển nhịp tim dưới hướng dẫn của siêu âm tim qua thực quản được xem xét [2006]

7 Cung cấp cho những bệnh nhân rung nhĩ một gói chăm sóc cá nhân hóa Đảm bảo rằng gói chăm sóc này được ghi chép và thực hiện, và bao gồm:

 Nhận thức về đột quị và các biện pháp đề phòng đột quị

 Kiểm soát tần số tim

 Đánh giá triệu chứng cho việc kiểm soát nhịp tim

 Nhân viên y tế bệnh nhân có thể liên lạc nếu cần lời khuyên

 Hỗ trợ về tâm lý nếu cần

 Thông tin giáo dục cập nhật và chi tiết về các phần sau đây:

o Nguyên nhân, ảnh hưởng, và biến chứng có thể gặp của rung nhĩ

o Kiểm soát tần số và nhịp tim

o Thuốc chống đông

o Những lời khuyên thiết thực về thuốc chống đông, khuyến cáo 1.3.1 trong phần “ Bệnh thuyên tắc tĩnh mạch “ (Khuyến cáo của NICE 144)

o Hệ thống hỗ trợ (ví dụ: Các hội từ thiện về tim mạch) [điểm mới năm 2014]

8 NICE đưa ra chỉ dẫn về các thành phần quan trọng trong cách chăm sóc bệnh nhân Tham khảo phần khuyến cáo dựa trên trải nghiệm của bệnh nhân ở dịch vụ NHS (NICE khuyến cáo lâm sàng 138) [điểm mới năm 2014 ]

9 Chuyển bệnh nhân một cách nhanh chóng ở bất kì giai đoạn nào nếu điều trị thất bại trong

việc kiểm soát triệu chứng của rung nhĩ và xử trí chuyên môn sâu hơn là cần thiết [điểm mới năm 2014]