Đánh giá kết quả áp dụng hệ thống giao tiếp bằng tranh (PECS) để dạy trẻ tự kỷ tại khoa Tâm bệnh Bệnh viện Nhi Trung Ương

Tóm tắt: Phương pháp dạy trẻ tự kỷ bằng trao đổi tranh (PECS) lần đầu tiên được áp dụng tại Khoa Tâm bệnh từ năm 2010. Mục tiêu: đánh giá tiến bộ ở trẻ và những thay đổi về nhận thức, thái độ và thực hành của phụ huynh sau 6 tháng dạy PECS. Đối tượng: gồm 45 trẻ tự kỷ nặng từ 3 4 tuổi và 45 phụ huynh. Phương pháp: mô tả ca bệnh, khám sức khỏe toàn diện, trắc nghiệm tâm lý CARS và DBC cho trẻ và ZUNG, BECK cho phụ huynh. Áp dụng dạy PECS dạy trẻ tại khoa 3 đợt, mỗi đợt 3 tuần, hướng dẫn phụ huynh tiếp tục dạy tại nhà. Đánh giá kết quả dạy sau 3 tháng, 6 tháng. Kết quả: trẻ có tiến bộ rõ về các lĩnh vực: tăng chú ý chung, giao tiếp mắt, sự hợp tác khi dạy; giảm hành vi xung động, hành vi định hình, hiểu lời hơn, phát âm từ và có cử chỉ điệu bộ nhiều hơn sau 3 tháng học PECS nhưng hành vi tăng động còn ít thay đổi. Sau 6 tháng trẻ đã thay đổi rõ tất cả các biểu hiện tương tác xã hội và giao tiếp; có 93,3% trẻ đã học được giao tiếp bằng tranh bước 1 và bước 2. Kết quả tiến bộ cũng thể hiện rõ qua Thang liệt kê hành vi phát triển (DBCP).Yếu tố góp phần vào tiến triển tốt lên ở trẻ là phụ huynh đẫ giảm lo buồn, có 91,1% hiểu đúng về phương pháp dạy và 84,4% đã thấy được lợi ích của PECS nên đã tích cực áp dụng. Nhiều phụ huynh còn thiếu thời gian dạy và gặp khó khăn về phương pháp dạy trẻ ở bước cao hơn. Kết luận: áp dụng PFCS cho trẻ tự kỷ năng bước đầu có hiệu quả và có thể áp dụng được PECS trong điều kiện hiện nay. Từ khóa: tự kỷ, PECS

Đánh giá kết quả áp dụng hệ thống giao tiếp bằng tranh

(PECS) để dạy trẻ tự kỷ tại khoa Tâm bệnh

Bệnh viện Nhi Trung Ương

Quách Thúy Minh, Nguyễn Thị Hồng Thúy và CS

Tóm tắt: Phương pháp dạy trẻ tự kỷ bằng trao đổi tranh (PECS) lần đầu tiên được áp dụng tại Khoa Tâm bệnh từ năm 2010 Mục tiêu: đánh giá tiến bộ ở trẻ và những thay đổi về nhận thức, thái độ và thực hành của phụ huynh sau 6 tháng dạy PECS Đối tượng: gồm 45 trẻ tự kỷ nặng từ 3 - 4 tuổi và 45 phụ huynh Phương pháp: mô tả ca

bệnh, khám sức khỏe toàn diện, trắc nghiệm tâm lý CARS và DBC cho trẻ và ZUNG, BECK cho phụ huynh Áp dụng dạy PECS dạy trẻ tại khoa 3 đợt, mỗi đợt 3 tuần, hướng dẫn phụ huynh tiếp tục dạy tại nhà Đánh giá kết quả dạy sau 3 tháng, 6 tháng

Kết quả: trẻ có tiến bộ rõ về các lĩnh vực: tăng chú ý chung, giao tiếp mắt, sự hợp tác

khi dạy; giảm hành vi xung động, hành vi định hình, hiểu lời hơn, phát âm từ và có cử chỉ điệu bộ nhiều hơn sau 3 tháng học PECS nhưng hành vi tăng động còn ít thay đổi Sau 6 tháng trẻ đã thay đổi rõ tất cả các biểu hiện tương tác xã hội và giao tiếp; có 93,3% trẻ đã học được giao tiếp bằng tranh bước 1 và bước 2 Kết quả tiến bộ cũng thể hiện rõ qua Thang liệt kê hành vi phát triển (DBC-P).Yếu tố góp phần vào tiến triển tốt lên ở trẻ là phụ huynh đẫ giảm lo buồn, có 91,1% hiểu đúng về phương pháp dạy và 84,4% đã thấy được lợi ích của PECS nên đã tích cực áp dụng Nhiều phụ huynh còn thiếu thời gian dạy và gặp khó khăn về phương pháp dạy trẻ ở bước cao

hơn Kết luận: áp dụng PFCS cho trẻ tự kỷ năng bước đầu có hiệu quả và có thể áp

dụng được PECS trong điều kiện hiện nay

Từ khóa: tự kỷ, PECS

ABSTRACT

Asseesment of using the Picture Exchange Communication System (PECS) for

severe Autistic children in Psychiatry Department -NHP, Ha noi

PECS has been used in Psychiatry Department – NHP since 10/2010 to teach autistic

children Objectives: Assesment of improvement in autistic children and cognition, attitude and pratice of their parents after 6 months using the PECS Subject: 45 severe autistic children from 3 to 4 years of old and 45 their parents Methods: cases

study, health examination, psychological tests Applied the PECS for 6 months, children got 3 weeks day-care in 3 times After hospital intervention parents were

educated PECS to teach children at home Results: After 3 months, children improved

significantly in joint attention, eye contact, social interaction in teaching, responding when spoken to and spoken words Problem behaviors: impulsion, disuturbance and stereotyped behaviours were also reduced, but hyperactive behaviours were not improved After 6 months, there were considerable increases in areas of social interaction and communication and scores in DBC-P were reduced There were 93,3%

of children could communicate with adul by phase 1&2 of PECS 91,1% of parents were understanding clearly methods of PECS and 84,4% of parents recognized useful

of PECS so that they have used actively this However parents have difficulties in lack of time to teach children and were complicated to teach phase 3 of PECS

Conclusion: applied PECS has got good results so that we could use it to teach

autistic children

1 Đặt vấn đề

Trong những năm gần đây rối loạn tự kỷ ở trẻ em là một vấn đề mang tính thời

sự được nhiều người quan tâm đến, lý do vì tỉ lệ có xu hướng gia tăng ở nhiều nước trên thế giới nói chung cũng như ở Việt nam nói riêng Theo các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy nếu như năm 2005, tỉ lệ tự kỷ trẻ em dao động 1/150, năm 2009 là 1/110 thì năm 2010 theo báo cáo của Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Mỹ (CDC) tỉ lệ này là 1/88 và số trẻ mắc tự kỷ mới hàng năm nhiều hơn số trẻ mắc ba bệnh: ung thư, đái đường và AIDS cộng lại

Tại phòng khám Khoa Tâm bệnh - BV Nhi TƯ trong những năm gần đây số lượng trẻ chậm nói có dấu hiệu tự kỷ đến khám tăng lên rõ rệt: năm 2008 có 450 trẻ, năm 2009 có 950 trẻ , năm 2010 có 1972 trẻ

Tự kỷ là thuật ngữ chỉ một nhóm các rối loạn phát triển lan tỏa xuất hiện sớm ở trẻ em và kéo dài nhiều năm Những rối loạn này biểu hiện ở những mức độ khác nhau từ nhẹ đến nặng trong 3 lĩnh vực sau: khó khăn về tương tác xã hội; khiếm khuyết về giao tiếp có lời và không lời; hành vi lặp lại và sở thích bị thu hẹp Tự kỷ gây ảnh hưởng đến quá trình phát triển tâm lý của cá nhân, làm giảm khả năng thích nghi hòa nhập xã hội của trẻ, đồng thời là gánh nặng cho gia đình và xã hội

Việc điều trị trẻ tự kỷ ở Việt nam nói chung và Khoa Tâm bệnh - Bệnh viện Nhi Trung Ương nói riêng chủ yếu là dựa vào kinh nghiệm trong nước và đã áp dụng một số phương pháp can thiệp được phổ biến trên thế giới Tuy vậy cho đến nay vẫn chưa có báo cáo nghiên cứu về hiệu quả của từng phương pháp trong điều kiện nước ta

Hệ thống giao tiếp bằng trao đổi tranh (PECS – Pictures Exchange Communication System) của hai tác giả là Andy Bondy và Lori A.Frost (Mỹ) được nêu ra và áp dụng tại Mỹ từ năm 1994 PECS được các nước Âu Úc Mỹ sử dụng rất phổ biến trong luyện tập giao tiếp cho trẻ tự kỷ Có nhiều nghiên cứu cho thấy dạy theo phương pháp này đã cải thiện cho trẻ tự kỷ rất nhiều về giao tiếp PECS là hệ thống giao tiếp bằng tranh dùng cho trẻ không biết nói hoặc không biết sử dụng lời nói để giao tiếp PECS giúp trẻ học khởi xướng cuộc giao tiếp bằng cách trao ảnh của vật trẻ cần để đổi lấy vật thật Kết quả của sự tập luyện theo phương pháp này là trẻ biết bắt đầu cuộc giao tiếp [2]

Trong 2 năm (2009 - 2010) theo dự án hợp tác về tự kỷ giữa Bệnh viện Nhi TƯ

và Bệnh viện Hoàng gia Melbourn (Australia), hai chuyên gia Australia có kinh nghiệm đã sang tập huấn về lý thuyết, thực hành dạy PECS cho nhân viên Khoa tâm bệnh Từ tháng 10 năm 2010 các các giáo viên của khoa bắt đầu áp dụng PECS dạy trẻ tự kỷ tại bệnh viện và hướng dẫn phụ huynh tiếp tục dạy trẻ tại nhà

Nghiên cứu "Đánh giá kết quả áp dụng hệ thống giao tiếp bằng tranh (PECS) để dạy trẻ tự kỷ tại Khoa Tâm bệnh” được tiến hành nhằm mục đích:

1 Nhận xét những thay đổi về tương tác xã hội, giao tiếp của trẻ tự kỷ sau khi

áp dụng PECS

2 Nhận xét những thay đổi về nhận thức, thái độ và thực hành của phụ huynh

trước và sau khi áp dụng PECS

2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:

2.1 Đối tượng:

- 45 trẻ trên 3 tuổi được đánh giá là tự kỷ nặng được cán bộ giáo viên và tâm lý dạy PECS tại Khoa Tâm bệnh - BV Nhi TƯ có sự tham gia của phụ huynh

+ Các trẻ được chẩn đoán tự kỷ dựa vào tiêu chẩn chẩn đoán tự kỷ DSM-IV của Hội Tâm thần học Hoa kỳ

+ Xếp loại mức độ tự kỷ nhẹ, trung bình, nặng theo Thang đo mức độ tự kỷ CARS (Childhood Autism Rating Scale) Theo thang CARS nếu trẻ được đánh giá

từ 30 – 36 điểm xếp vào tự kỷ mức nhẹ và trung bình; từ 37 đến 60 điểm là tự kỷ nặng Trong nghiện cứu này chỉ đưa vào những trẻ tự kỷ điển hình và mức nặng với điểm CARS trên 40 điểm, lần đầu được can thiệp tại bệnh viện Nhi Trung ương

- 45 phụ huynh tương ứng thuộc nhóm nghiên cứu được hướng dẫn lý thuyết và thực hành tại khoa, sau đó tiếp tục dạy trẻ bằng PECS tại nhà

Thời gian tiến hành nghiên cứu: 9 tháng từ 1/2011 đến 9/2011

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

Áp dụng phương pháp mô tả ca bệnh có can thiệp tiến cứu

(1) Lập hồ sơ nghiên cứu theo mẫu

(2) Khám sức khoẻ toàn diện cho trẻ về nội khoa, thần kinh, tâm lý

(3) Làm trắc nghiệm tâm lý cho trẻ trước khi dạy PECS, sau dạy 3 tháng, 6 tháng Các trắc nghiệm tâm lý đã tiến hành là:

+ Thang đánh giá mức độ tự kỷ (CARS) để đánh giá mức độ tự kỷ nhằm chọn những trẻ bị tự kỷ mức nặng vào nhóm nghiên cứu

+ Bảng liệt kê hành vi phát triển ở trẻ em (DBC-P):

DBC -P (Developmental Behavior Checklist for Parent) được hai giáo sư người Úc là Stewart l Einfeld và Bruce J Tonge xây dựng năm 1992 và phiên bản mới nhất vào năm 2002 Năm 2010 chính tác giả Bruce J.Tonge đã sang tập huấn sử dụng cho khoa Tâm bệnh Đây là công cụ đánh giá những rối loạn hành vi cảm xúc cho những trẻ em có vấn đề về trí tuệ và rối loạn phát triển Bảng này đã được dịch

ra nhiều thứ tiếng và đã được áp dụng ở nhiều nước trên thế giới

Bảng liệt kê hành vi này gồm 96 mục để cha mẹ nhận định và đánh giá cho điểm theo 3 mức độ của mỗi hành vi: 0 điểm: trẻ hoàn toàn không có hành vi đó; 1 điểm: đôi khi hoặc đúng 1 phần; 2 điểm là hoàn toàn đúng ở trẻ Kết quả của bảng lệt

kê này nhằm đánh giá những rối loạn của trẻ theo 5 lĩnh vực là: hành vi phá vỡ chống đối, hành vi tự thỏa mãn, rối loạn giao tiếp, rối loạn lo âu, rối loạn quan hệ xã hội Sau

đó có tính tổng điểm chung về rối loạn hành vi phát triển và điểm tự kỷ

(4) Bảng hỏi phụ huynh được xây dựng: nhằm phỏng vấn phụ huynh theo 3 thời điểm là: trước can thiệp, sau can thiệp 3 tháng, 6 tháng để tìm hiểu và đánh giá sự thay đổi về nhận thức, thái độ và thực hành PECS của phụ huynh

(5) Làm trắc nghiệm tâm lý cho phụ huynh: Thang đánh giá lo âu Zung, Thang đánh giá trầm cảm BECK để đanh giá cảm xúc của phụ huynh khi sử dụng PECS để dạy con

(6) Tiến hành áp dụng dạy PECS cho trẻ tự kỷ tại Khoa Tâm bệnh 3 đợt, mỗi đợt 3 tuần, đánh giá sự tiến triển của mỗi trẻ trong vòng 6 tháng vào 3 thời điểm:

Lần 1: khi trẻ mới vào khoa lần đầu

Lần 2: sau 3 tháng

Lần 3: sau 6 tháng

PECS được tiến hành dạy theo 6 bước từ đơn giản đến phức tạp tùy theo khả năng nhận thức và mức độ giao tiếp của trẻ tự kỷ Nguyên lý của PECS dựa vào phương pháp phân tích hành vi ứng dụng (ABA – Applied Behaviour Analysis) và khả năng học bằng thị giác của trẻ tự kỷ Các bước của PECS dựa trên liệu pháp hành

vi như củng cố, sửa sai và khái quát hóa Ban đầu trẻ học giao tiếp bằng trao những bức tranh riêng lẻ (bước1), tạo khoảng cách (bước 2), phân biệt tranh (bước 3) Sau đó trẻ sẽ kết hợp các bức tranh khác nhau xếp thành câu có cấu trúc ngữ pháp: tạo mẫu câu (bước 4), trả lời trẻ muốn gì (bước 5), bình luận (bước 6) PECS có thể dùng trong mọi môi trường khác nhau, giúp thúc đẩy sự chủ động khởi xướng giao tiếp và phát triển lời nói [2]

Nghiên cứu này tiến hành dạy trẻ theo 3 bước đầu trong 6 bước của PECS:

+ Bước 1: dạy trẻ trao đổi tranh có hỗ trợ và sau đó trẻ tự trao 1 tranh để nhận một thứ tương ứng với tranh đó

+ Bước 2: người dạy tạo khoảng cách với trẻ khi trao đổi tranh

+ Bước 3: dạy trẻ phân biệt tranh và chọn tranh để giao tiếp

(7) Trong mỗi đợt khi trẻ học tại khoa, phụ huynh được tập huấn thông qua những hoạt động như

- Xem 2 băng hình dạy PECS (1 băng hình chuẩn của chuyên gia ÚC và 1 băng hình do khoa xây dựng)

- Quan sát giáo viên của khoa dạy trẻ

- 3 buổi được hướng dẫn thực hành dạy trẻ

- Cán bộ nghiên cứu kiểm tra đánh giá phụ huynh thực hiện dạy trẻ ở nhà (8) Xử lý kết quả theo phương pháp thống kê toán học

3 Kết quả nghiên cứu

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

- 45 trẻ tự kỷ mức độ nặng lứa tuổi khi vào viện là từ 3 – 3,5 tuổi với điểm CARS

> 40 điểm, trong đó có 39 trẻ nam (86,7%) và 6 trẻ nữ (13,3%) Tỉ lệ trai: gái là 6,5:1

- Phụ huynh: trình độ văn hóa trên lớp 12 có 35 người (75,4%) và 10 phụ huynh có trình độ dưới phổ thông trung học (24,6%) Trong số đó có 25 người ở Hà nội và 20 người ở các tỉnh khác

3.2 Kết quả về tương tác xã hội, giao tiếp và hành vi qua đánh giá bằng quan sát lâm sàng:

Biểu đồ 1 Kết quả thay đổi tương tác xã hội của trẻ sau dạy PECS

86.70%

48.90%

33.30%

95.60%

57.80%

37.80%

100%

44.40%

26.60%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Giảm GT mắt nặng Giảm chú ý nặng Ko hợp tác

Lần 1 Lần 2 Lần 3

Nhận xét: dạy trẻ tự kỷ giao tiếp bằng trao đổi tranh có hiệu quả rõ rệt về tăng khả

năng tương tác của trẻ: số trẻ bị giảm giao tiếp mắt nặng từ 86,7% giảm xuống còn 33,3%, giảm chú ý chung từ 95,6% giảm xuống còn 37,8%, không hợp tác với người dạy cũng đã giảm đi từ 199% xuống còn 286,6% sau 6 tháng can thiệp (p<0,05)

Bảng 2 Kết quả tiến bộ về giao tiếp của trẻ:

Thời điểm

Các dấu hiệu

Sau 3th Sau 6thLần 3 1 - 2P 1 - 3P

Rất ít cử chỉ giao tiếp 38 84,4 22 48,9 16 35,6 <0.05 <0.05

Thực hiện PECS bước 1, 2 12 55,6 30 66,7 42 93,3 <0.05 <0.05

Nhận xét: Sau khi dạy trẻ bằng PECS 3 tháng đã giúp cho trẻ tăng khả năng hiểu lời,

có thêm cử chỉ giao tiếp, phát âm từ đơn Đồng thời sau khi dạy PECS 3 tháng trẻ mới

có thể sử dụng tranh để giao tiếp ở bước 1 và 2, sau 6 tháng có 93,3% trẻ thực hiện được bước 1 & 2 và 31,1% trẻ có thể trao tranh được bước 3

Bảng 3 Kết quả tiến bộ của trẻ về hành vi:

Thời điểm

Các dấu hiệu

Sau 3th Sau 6Lần 3th P

1 - 2 1 - 3P

Xung động và chống đối 37 82,2 22 48,9 15 33,3 <0.05 <0.05

Nhận xét: Trẻ giảm dần các hành vi chống đối xung động và định hình sau 6 tháng

điều trị Hành vi tăng động có giảm nhưng chưa rõ rệt

3.3.Kết quả về Thang đánh giá hành vi phát triển (DBC-P)

Bảng 4

Thời điểm

Các lĩnh vực

Sau 3th

Lần 3 Sau 6 th

P

1 - 2

P

1 - 3

Điểm hành vi chống đối 61,7±14,2 59,5±11,0 50,3± 9,7 >0.05 <0.05

Điểm hành vi tự thỏa mãn 77,4±12,0 72,4±12,6 64,4±11,2 >0.05 <0.05

Điểm rối loạn giao tiếp 69,5±18,7 59,7±18,1 48,7±15,8 <0.05 <0.05

Điểm rối loạn quan hệ XH 74,8±15,2 62,9±18,2 52,4±13,5 <0.05 <0.05

Tổng điểm rối loạn HVCX 72,7±16,1 65,1±14,7 58,9± 12,4 <0.05 <0.05

Nhận xét: Điểm hành vi chống đối, tự thỏa mãn chưa giảm rõ rệt sau 3 tháng can thiệp

bằng PECS, nhưng sau 6 tháng điểm của tất cả các lĩnh vực rối loạn hành vi, rối loạn giao tiếp, rối loạn quan hệ xã hội đều giảm rõ rệt

3.4 Sự thay đổi nhận thức, thái độ và thực hành của phụ huynh khi dùng PECS: Bảng 5

Thời điểm

Các lĩnh vực

Sau 3th Sau 6 thLần 3 1 - 2P 1 - 3P

Nhận thức:

Nhận thức đúng về phương

pháp

8 17,8 30 66,7 41 91,1 <0.05 <0.05

Nhận thức đúng về lợi ích 6 13,3 28 62,2 38 84,4 >0.05 <0.05

Thái đô:

Thực hành PECS:

Dạy thuần thục bước 1 và 2 8 17,8 25 55,6 38 84,4 >0.05 <0.05

Khó khăn về phương pháp 40 88,9 25 55,6 33 73,3 >0,05 >0,05

Nhận xét: có sự khác biệt về thay đổi nhận thức và hiểu biết về phương pháp PECS

trước và sau khi phụ huynh được hướng dẫn Thái độ phụ huynh từ lo buồn chuyển

sang tích cực thay đổi rõ rệt sau 3-6 tháng.Tăng số phụ huynh dạy trẻ bằng PECS trên

30 phút/ngày và biết cách dạy hơn Tuy vậy nhiều phụ huynh còn thiếu thời gian dạy trẻ và khó khăn về phương pháp

So sánh về nhận thức và thực hành của phụ huynh Hà nội và các tỉnh sau

6 tháng áp dụng dạy trẻ bằng PECS:

- Trong số 41 phụ huynh nhận thức đúng về phương pháp có 33/35 (94, 3%) cha mẹ ở Hà nội và 8/10 cha mẹ ở các tỉnh (80%), so sánh P>0,05

- Trong số 34 phụ huynh nhận thức đúng về lợi ích có 28/35 (80%) ở thành phố; 6/10 (60%) ở các tỉnh, so sánh P>0,05

- Trong số 38 phụ huynh sử dụng thành thạo bước 1 & 2 của PECS có 30/35 (94,3%) ở Hà nội, 8/10 (80%) ở các tỉnh khác, so sánh P>0,05

Nhận xét: không có sự khác biệt trong nhận thức và thực hành giữa phụ huynh ở Hà

nội và phụ huynh từ các tỉnh

4 Bàn luận

4.1 Đối tượng nghiên cứu:

Đối tượng nghiên cứu là những trẻ tự kỷ điển hình với tỉ lệ trẻ trai: gái là 6:1

Tỉ lệ này cũng giống như ở các nghiên cứu khác về giới tính Khi bắt đầu can thiệp các trẻ đều không có ngôn ngữ nói Theo các tài liệu cho biết có khoảng 50% trẻ tự kỷ

sẽ biết nói muộn (sau 3 tuổi) và có đến 50 % trẻ sẽ không có ngôn ngữ nói bình thường.Việc dạy trẻ nói được, diễn đạt được bằng lời và cử chỉ điệu bộ để giao tiếp là rất khó khăn Trong khi đó nhiều trẻ lại có khả năng học nhanh những gì trẻ thích và nhớ lâu bằng thị giác Do vậy áp dụng dạy trẻ giao tiếp bằng trao đổi tranh là cách rất tốt để trẻ thể hiện được nhu cầu của mình với người khác và bắt đầu biết khởi xướng giao tiếp [3]

PECS là một qui trình dạy trẻ giao tiếp không quá khó nhưng có nhiều bước khác nhau theo một trật tự từ đơn giản đến phức tạp, đòi hỏi phụ huynh phải kiên trì

và tuân thủ các bước hướng dẫn Số lượng phụ huynh tham gia nghiên cứu có cả ở Hà nội và các tỉnh gần ngang nhau, với nhiều trình độ văn hóa khác nhau, do vậy nghiên cứu này cũng nhằm tìm hiểu xem các phụ huynh ở những điều kiện khác nhau có thể dạy con bằng PECS được không Kết quả nghiên cứu cho thấy phụ huynh dù ở thành phố hay nông thôn đều có thể dạy trẻ được bằng phương pháp PECS

4.2 Bàn luận về sự thay đổi của trẻ sau khi học giao tiếp bằng trao đổi tranh:

- Về tương tác xã hội: khó khăn trong tương tác xã hội biểu hiện là trẻ không

có chú ý chung, giảm giao tiếp mắt và không hợp tác khi học Đó là những dấu hiệu

cơ bản của tự kỷ làm cho trẻ không có nền móng để xây dựng được quá trình giao tiếp Việc đầu tiên của can thiệp tự kỷ là dạy kỹ năng tương tác xã hội Đây là kỹ năng khó dạy nhất, song lại ít được các cha mẹ chú ý Sau 3 tháng áp dụng dạy PECS tất cả các biểu hiện về tương tác xã hội của trẻ có tiến bộ rõ rệt Điều này cho thấy dạy PECS đã góp phần cải thiện khả năng tương tác xã hội của trẻ

- Về giao tiếp: nội dung dạy PECS trong 3 bước đầu là trẻ nhặt tranh về thứ trẻ muốn để trao cho người dạy nhằm đổi lấy thứ trẻ cần, khi đó người dạy khen trẻ, gọi tên bức tranh và trao đổi cùng trẻ Quá trình này được luyện tập nhiều lần theo mức

độ khó tăng dần, do vậy trẻ hiểu lời hơn và có cử chỉ điệu bộ giao tiếp tốt hơn Trong quá trình dạy giao tiếp bằng tranh, trẻ luôn được khuyến khích phát âm

Kết quả nghiên cứu cho thấy sau 3 tháng dạy phương pháp PECS, trẻ có tiến

bộ là mức độ giao tiếp chuyển từ giai đoạn tự phát sang giai đoạn yêu cầu Nghiên cứu này phù hợp với nghiên cứu của Yoder P cho biết dạy trẻ bằng PECS giúp cải thiện ngôn ngữ hiểu và nói rõ hơn phương pháp can thiệp khác [7]

Bước 1 và 2 của PECS là mỗi lần trao tranh trẻ chỉ tiếp cận với 1 tranh nên trẻ học nhanh trong thời gian ngắn từ 1-3 tháng Kết quả nghiên cứu có 93,3 % số trẻ đã thực hiện được 2 bước đầu này

Sang bước 3 mỗi lần trao tranh trẻ phải tiếp cận với nhiều bức tranh, phải phân biệt được các tranh đó thì mới nhặt đúng bức tranh về thứ mình muốn để trao cho người dạy Bước này đòi hỏi sự phát triển trí nhớ và tư duy hình ảnh, nên sau 6 tháng luyện tập mới có thể học được Qua 6 tháng chỉ có 3 trẻ không học được PECS vì những trẻ này bị chậm phát triển nhận thức rất nặng và có 14 trẻ (31,1%) học được bước 3

- Về hành vi: tăng động là hành vi thường đi kèm với tự kỷ Các trẻ trong nhóm nghiên cứu bị tự kỷ nặng có trí tuệ hầu hết là chậm vừa và nặng Sau 6 tháng dạy PECS hành vi tăng động có giảm nhưng chưa rõ rệt, kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Q.T Minh và cs về can thiệp sớm trẻ tự kỷ [1]

Các hành vi xung động và định hình ở trẻ đã giảm nhiều Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Charlop.MH nhận thấy hành vi bất thường của trẻ tự kỷ giảm đáng kể sau khi học PECS [8] Có thể vì PECS được xây dựng dựa trên nguyên tắc của phương pháp phân tích hành vi ứng dụng (ABA): dập tắt hành vi xấu, cũng cố hành vi tốt và sửa sai cùng với việc chọn đồ chơi trong dạy PECS dựa vào nhu cầu của trẻ [3]

Nhận định chung của kết quả nghiên cứu cho thấy áp dụng PECS có thể giúp trẻ tăng khả năng tương tác xã hội và giao tiếp, làm giảm bớt mức độ bất thường về hành vi

4.3 Bàn luận về kết quả Thang hành vi DBC-P:

Kết quả các điểm: tự kỷ, hành vi chống đối, tự thỏa mãn bản thân, rối loạn giao tiếp, rối loạn quan hệ xã hội và tổng điểm rối loạn hành vi cảm xúc nói chung đều giảm đi sau 3 tháng và 6 tháng dạy trẻ Tuy nhiên sau 3 tháng các mức điểm của những lĩnh vực này có giảm so với trước khi trẻ học nhưng vẫn còn là bất thường vì đều ở trên ngưỡng (ngưỡng điểm tự kỷ là 17, ngưỡng điểm các mục khác là 58) đặc biệt là điểm về hành vi tự thỏa mãn rất cao Sau 6 tháng điểm từng lĩnh vực có sự giảm đi rõ rệt nên quá trình hợp tác giữa trẻ và người dạy được cải thiện hơn Nhưng điểm tự kỷ và điểm hành vi tự thỏa mãn vẫn còn ở trên ngưỡng, vì đó là những dấu hiệu đặc trưng và tồn tại kéo dài của tự kỷ mà theo các tài liệu thì tự kỷ không thể chữa khỏi được hoàn toàn [4]

4.4 Bàn luận về thay đổi nhận thức, thái độ, thực hành của phụ huynh khi dạy trẻ bằng PECS:

Nhận thức của phụ huynh về PECS đã thay đổi rõ rệt, từ 17,8% nhận thức đúng

về phương pháp ở lần đầu vào viện đã tăng lên 91,1% sau 6 tháng thực hành Điều này được lý giải là khi trẻ được điều trị ở khoa, hàng tuần cha mẹ đều được học về qui trình, xem dạy mẫu, được thực hành và sửa sai, được kiểm tra đánh giá khi ra viện Tuy nhiên nhiều phụ huynh còn lo lắng về lợi ích của học PECS trong 3 tháng đầu khi

áp dụng vì cho rằng việc dạy trẻ giao tiếp bằng tranh sẽ làm hạn chế việc học nói của trẻ, nhưng nhận thức của họ về lợi ích đã thay đổi sau 6 tháng học (84,4%) khi thấy con tiến bộ nhiều khi học bằng trao đổi tranh

Mức độ lo buồn của phụ huynh cũng giảm đi sau 6 tháng can thiệp vì đã hiểu được phương pháp và thấy được sự tiến bộ của trẻ Do vậy trên 80% phụ huynh đã tích cực áp dụng PECS thuần thục bước 1&2 để dạy trẻ ở nhà

Việc phụ huynh dành thời gian dạy PECS và thái độ tích cực dạy trẻ thay đổi hẳn một cách có ý nghĩa sau 6 tháng, nhưng nhiều người còn thiếu thời gian dạy con

Tự kỷ là một rối loạn tiến triển kéo dài, để trẻ tiến bộ đòi hỏi phải dành ít nhất là trên

3 giờ/ngày cho dạy cá nhân

Các trẻ đều là tự kỷ mức nặng do vậy ban đầu thường chỉ sử dụng bước 1 và 2 của PECS, sau 3-6 tháng nhiều trẻ có thể chuyển sang bước 3 với qui trình dạy phức tạp hơn nên nhiều phụ huynh cảm thấy lúng túng về phương pháp [3] Kết quả nghiên cứu nhận thấy giữa các phụ huynh dù chênh lệch về trình độ văn hóa và khác nhau về địa dư (giữa Hà nội và các tỉnh) nhưng khả năng dạy PECS cho trẻ không có gì khác biệt Điều này chứng tỏ phương pháp dạy trẻ tự kỷ bằng trao đổi tranh không quá khó, phụ huynh có thể học và áp dụng được để dạy trẻ tự kỷ tại nhà

5 Kết luận: Sau 6 tháng dạy trẻ tự kỷ bằng trao đổi tranh (PECS) tại Khoa

Tâm bệnh cho kết quả như sau:

Trẻ có tiến bộ rõ về các lĩnh vực: chú ý chung, giao tiếp mắt, sự hợp tác với giáo viên, giảm hành vi xung động và định hình, tăng hiểu lời, phát âm từ và cử chỉ điệu bộ nhiều hơn sau 3 tháng học PECS , tuy nhiên hành vi tăng động chưa cải thiện

rõ Sau 6 tháng trẻ đã thay đổi rõ tất cả các biểu hiện tương tác xã hội và giao tiếp, có 93,3% trẻ đã học được bước 1 và bước 2 của PECS Kết quả tiến bộ cũng thể hiện rõ qua Thang liệt kê hành vi phát triển (DBC-P)

Yếu tố góp phần vào tiến triển tốt lên ở trẻ là 91,1% phụ huynh đã hiểu đúng

về phương pháp và 84,4% đã thấy được lợi ích của PECS nên đã tích cực dạy trẻ theo phương pháp này Nhiều phụ huynh còn thiếu về thời gian dạy trẻ và khó khăn về phương pháp khi dạy ở bước cao hơn

Kết quả nghiên cứu cho thấy có thể áp dụng dạy PECS cho trẻ trong điều kiện hiện nay

Sau khi tiến hành nghiên cứu này Khoa Tâm bệnh đã xây dựng được 10 qui trình dạy trẻ theo phương pháp PECS cho nhân viên của khoa thực hiện thường qui và hoàn thành 1 băng hình dạy trẻ bằng PECS để có thể sử dụng cho giáo dục sức khỏe cho phụ huynh

Tài liệu tham khảo

1 Quách Thúy Minh, Nguyễn Thị Hồng Thúy và cs ( 2009) Đánh giá kết quả

chương trình can thiệp sớm cho trẻ tự kỷ nặng tại khoa Tâm bệnh – BV Nhi TƯ Tạp chí Nhi khoa Tập 2, số 3&4 Trang 133 – 138

2 Đỗ Thúy Lan ( 2008) Chia sẻ những hiểu biết về hội chứng tự kỷ Tài liệu hội

thảo tự kỷ trẻ em Bệnh viện Nhi đồng 1, trang 82 – 111

3 Lori Frost, Andy Bondy ( 2002) The Exchange Communication System (PECS)

Training Manual, Pyramid educational Product, Inc

4 Stewart L Einfeld, Bruce J Stone (2002) Manual for the Developmental

Behaviour Shecklist Primary Carer Version (DPC-P)

5 Catherin Lord, Somer L Bishop ( 2010) Austism Spectrum Disorder.

Diagnosis, Prevalence and service for children and family Journal of sharing child and youth development Volume 24, number 2, trang 3 - 21

6 Ganz JB, Simpson RL ( 2004) Effects on Communicative Requesting and

Speech Development of the Picture Exchange Communication System in Chlidren with Characteristics of Autism Journal of Autism Desorders, Volume 34, Issue 4, trang 395 - 409

7 Yoder P, Stone WL ( 2006) A randomized Comparison of the Effect of two

Prelinguistic Communication Intervention on the Acquisition of Spoken Communication in preschool with ASD Journal Speech Languege Hearing, Volume

49, Issue 4, trang 698 - 711

8 Charlop MH, Carpenter M (2002) Assesment of PECS Acquisition, speech,

Social-Communicative behaviour and Problem behaviour Journal of Applied Behavioural Analysis Volume 35, Issue 3, trang 213 - 231