BỆNH ÁN YÊU THỐNG I. PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ và tên BN:NGUYỄN VĂN C Giới: Nam Tuổi:62 Dân tộc:Kinh Nghề nghiệp: hết tuổi lao động (trước đây làm ruộng) Địa chỉ: An cư,Ninh Kiều,Cần Thơ Ngày vào viện:19h00 ngày 14112012 II. Chuyên Môn: 1. Lý do vào viện : đau thắt lưng L ??? 2. Bệnh sử. Tình trạng nv Diễn tiến bệnh phòng. Tình trạng hiện tại Cơ năng 3. TIỀN SỬ: Bản thân : Thoái hóa cột sống; chẩn đoán; điều trị….?????. 4. THĂM KHÁM : Cơ xương khớp: 4.1. Cơ năng: Đau: lan xuống chi dưới, có thể kèm dị cảm (tê, kiến bò …) Lan theo 2 cách: TL mông sau đùi mặt sau cẳng chân gót lòng bàn chân tận cùng ngón út tổn thương rễ S1. Mông mặt ngoài đùi ngoài cẳng chân lòng bàn chân tận cùng ở ngón cái tổn thương rễ L5 4.2. Thực thể: Dấu Lasegue: Nếu < 80 o Lasegue (+) Dấu Bonnet (+): nằm ngữa, gập gối về phía bụng, xoay khớp háng ra ngoài Than đau Dấu Neri: Dấu Naffziger: đè 2 bên TM cổ đau ở cột sống lan tới chân. Dấu nhấn chuông: ấn cạnh CS 2 cm, gặp vị trí tổn thương xuất hiện đau chói lan dọc xuông chân. Điểm Valleix: là nơi TKT đi gần xương ấn vào đau theo rễ Rối loạn vận đông: Tổn thương rễ L5 : không đứng bằng gót được và bàn chân rơi. Tổn thương rễ S1: không đứng bằng các ngón được. Mất hoặc giảm phản xạ gân cơ tương ứng: L5 : phản xạ gối S1 : phản xạ gân Achille. 5. TÓM TẮT BA: 6. Biện luận chẩn đoán 7. Đề nghị CLS: Chẩn đoán: XQuang CSTL TN Thường quy. 8. chẩn đoán xác định:
Trang 1BỆNH ÁN YÊU THỐNG
I./ PHẦN HÀNH CHÍNH:
-Họ và tên BN:NGUYỄN VĂN C
-Giới: Nam
-Tuổi:62
-Dân tộc:Kinh
-Nghề nghiệp: hết tuổi lao động (trước đây làm ruộng)
-Địa chỉ: An cư,Ninh Kiều,Cần Thơ
-Ngày vào viện:19h00 ngày 14/11/2012
II./ Chuyên Môn:
1./ Lý do vào viện : đau thắt lưng L ???
2./ Bệnh sử
Tình trạng nv
Diễn tiến bệnh phòng
Tình trạng hiện tại
Cơ năng
3./ TIỀN SỬ:
- Bản thân : Thoái hóa cột sống; chẩn đoán; điều trị….?????
4./ THĂM KHÁM : Cơ xương khớp:
4.1./ Cơ nă ng:
Đau: lan xuống chi dưới, có thể kèm dị cảm (tê, kiến bò …)
Lan theo 2 cách:
TL mông sau đùi mặt sau cẳng chân gót lòng bàn chân tận cùng ngón út tổn thương rễ S1.
Mông mặt ngoài đùi ngoài cẳng chân lòng bàn chân tận cùng ở ngón cái tổn thương rễ L5
4.2./ Thực thể :
Dấu Lasegue: Nếu < 80 o Lasegue (+)
Dấu Bonnet (+): nằm ngữa, gập gối về phía bụng, xoay khớp háng ra ngoài Than đau
Dấu Neri:
Trang 2Dấu Naffziger: đè 2 bên TM cổ đau ở cột sống lan tới chân Dấu nhấn chuông: ấn cạnh CS 2 cm, gặp vị trí tổn thương xuất hiện đau chói lan dọc xuông chân.
Điểm Valleix: là nơi TKT đi gần xương ấn vào đau theo rễ Rối loạn vận đông:
Tổn thương rễ L5 : không đứng bằng gót được và bàn chân rơi.
Tổn thương rễ S1: không đứng bằng các ngón được.
Mất hoặc giảm phản xạ gân cơ tương ứng:
L5 : phản xạ gối
S1 : phản xạ gân Achille
5 TÓM TẮT BA:
6./ Biện luận chẩn đoán
7./ Đề nghị CLS:
Chẩn đoán: XQuang CSTL T/N
Thường quy
8./ chẩn đoán xác định:
B.THEO YHCT:
1.Vọng chẩn:
Bệnh hữu thần , sắc mặt hồng nhạt, da và niêm mạc mắt vàng nhạt, thể trạng trung bình , chất lưỡi hồng hình lưỡi thon, rêu trắng mỏng.
2.Văn chẩn:
Tiếng nói bình thường hơi thở bình thường khong có mùi hôi
Không ho không nôn nấc
Khí vị chưa có gì đặc biệt
3.Vấn chẩn:
Bệnh nhân đau co cứng ngang vùng thắt lưng, cúi không được, cơ cạnh cột sống co cứng, trời lạnh đau tăng, hạn chế vận động, ăn uống
bình thường, ngủ kém, đại tiện bình thường, tiểu tiện trong dái khoảng 1,5 lít/ngày
Đau âm ỉ, lúc đau lúc không,co cứng cơ 2 bên cột sống thắt lưng
Trang 34 Thiết chẩn:
Xúc chẩn: da mát, lòng bàn tay bàn chân ấm
Bụng mềm thiện án
Mạch chẩn: mạch phù
- TÓM TẮT:
* Dấu chứng biểu: Sợ lạnh sợ gió, rêu lưỡi trắng mõng,đi tiểu nước
trong dài,đại tiện bình thường, mạch phù
* Dấu chứng thực: thời gian mắc bệnh 1 tuần trước ngày nhập viện,
tiếng nói bình thường, thể trạng trung bình, hơi thở bình thường rêu lưỡi trắng ,thể trạng trung bình, lưỡi thon chất lưỡi nhạt, mạch phù
* Dấu chứng hàn: sợ lạnh, không ra mồ hôi trộm, đại tiện bình
thường,tiểu trongdài , không khát nước, thích ấm
* Dấu chứng âm: Thích chừơm nóng, lòng bàn tay bàn chân ấm.
BIỆN LUẬN:
Do can thận bị suy làm cho can không chủ được cân cốt, làm cho
cơ co cứng, thận không nạp tinh được để cung cấp dinh dưỡng nuôi dưỡng xương tủy
do chính khí của cơ thể suy giảm làm cho tà khí xam nhập vào kinh lạc làm khí huyết bị trì trệ gây đau mõi
@@@@ CHẨN ĐOÁN:
- Chẩn đoán bệnh danh: yêu thống
- Chẩn đoán bát cương: biểu thực hàn
- Chẩn đoán tạng phủ: kinh bàng quang
- Chẩn đoán nguyên nhân : phong hàn thấp
8 ĐIỀU TRị :
Phương pháp: khu phong tán hàn trừ thấp-bổ can thận
Bài thuốc: độc hoạt tang ký sinh gia giảm:
Xuyên khung 12g
Đương quy 12g
Thục địa 12g
Bạch thược 12g
Đỗ trọng 12g
Tục đoạn 12g
Đại táo12g
Trang 4 Thảo quyết minh 12g
Thiên niên kiện 12g
Đảng sâm 12g
bạch linh12g
cam thảo 6g
ngưu tất 12g
mộc qua10g
thổ phục linh 10g
kê huyết đằng 12g
Phương huyệt: thận du đại trường du giáp tích yêu dương quan mệnh
môn ủy trung
Xoa bóp vùng lưng