CHẨN ĐOÁN THƯƠNG TỔN TRỤC LAN TOẢ TRONG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY QUA 22 TRƯỜNG HỢP Dương Minh Mẫn*, Nguyễn Tường Vũ** TÓM TẮT Thương tổn trục lan tỏa là thương tổn thầ
Trang 1CHẨN ĐOÁN THƯƠNG TỔN TRỤC LAN TOẢ TRONG CHẤN THƯƠNG
SỌ NÃO TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY QUA 22 TRƯỜNG HỢP
Dương Minh Mẫn*, Nguyễn Tường Vũ**
TÓM TẮT
Thương tổn trục lan tỏa là thương tổn thần kinh nguyên phát nặng thường gặp trong chấn thương sọ não do tai nạn giao thông gây ra Bệnh nhan thường hôn mê, rối loạn trầm trọng chức năng thần kinh
CT scan có giá trị hạn chế trong chẩn đoán do không thấy đđược các tổn thương nhỏ và không xuất huyết nằm rải rác sâu trong chất trắng Tác giả áp dụng chụp cộng hưởng từ hạt nhân (M.R.I) để chẩn đoán các thương tổn nằm ở vị trí sâu như thể chai, nhân đáy não, thân não và đánh giá mức độ thương tổn Từ đó, đề ra hướng điều trị tích cực, giúp bệnh nhân hồi phục nhanh chóng, giảm được di chứng nặng nề
SUMMARY
DIFFUSE AXONAL INJURY IN HEAD TRAUMA
Duong Minh Man, Nguyen Tuong Vu
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 10 – Supplement of No 1 - 2006: 93 – 98
Diffuse axonal injury (D.A.I) is a severe primary neurologic lesion, usually caused by traffic accident The patients usually went into coma with severe neurological disturbances C.T scan can not detect tiny and non-haemorrhagic lesions which were deep seated and scattered in the white matter The author applied M.R.I to detect lesions which often located in deep regions: corpus callosum, basal ganglia, brain stem and assessed damaging level Consequently, an active course of treatment was raised to help patients quickly recover and lessen fatal sequalae
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổn thương trục lan tỏa là tổn thương TK
nguyên phát nặng, khá thường gặp trong CTSN,
thường do TNGT với cơ chế tăng–giảm tốc đột ngột
gây ra làm bệnh nhân thường hôn mê, rối loạn
chức năng thần kinh dẫn tới tiên lượng xấu và di
chứng thần kinh vĩnh viễn
CTscan có thể hoặc không phát hiện được các
tổn thương trong não
Cộng hưởng từ (MRI) giúp phát hiện và đánh
giá đầy đủ các vị trí thương tổn
D.A.I là một thương tổn nguyên phát của chấn
thương đầu do cơ chế tăng/giảm tốc xoay
Trong tình trạng nặng, các ổ xuất huyết xảy ra
ở thể chai và phần lưng bên thân não với bằng
chứng tổn thương vi thể các sợi trục (Sưng phồng
sợi trục, phản ứng các vi thần kinh đệm, thoái hóa các dãi chất trắng)
Là nguyên nhân mất gây tri giác ở những BN
bị hôn mê ngay sau chấn thương đầu mà không có thương tổn choáng chỗ trên CTscan (Mặc dù DAI cũng có thể có máu tụ ngoài/dưới màng cứng đi kèm)
Tiêu chuẩn chẩn đoán giải phẫu bệnh lý
* Đại thể:
- Các sang thương xuất huyết khu trú ở vùng thể chai (thường ở đuôi thể chai, vách gian não thất)
- Các sang thương khu trú với kích thước khác nhau ở ¼ lưng bên thân não gần các cuống tiểu não trên
*Vi thể:
Phụ thuộc vào thời gian bệnh nhân sống sót
* Bộ môn Ngoại Thần kinh, ĐHYD, TPHCM
** Khoa Chấn thương sọ não BVCR
Trang 2sau chấn thương:
Vài ngày: (axonal retraction balls/bulbs) hình
tròn, bầu dục kích thước 5-40 micrometer bắt eosin
khi nhuộm HE và nhìn rõ hơn khi nhuộm bạc (bắt
màu đen)
Vài tuần: các cụm tế bào vi TK đệm rải rác
khắp chất trắng, các đại bào chứa mỡ và các sao
bào phản ứng
Cơ chế và sinh bệnh học
Các nghiên cứu bệnh học lâm sàng
(Adam-1982) và thực nghiệm trên các loài linh trưởng
(Gennarelli-1982): sự tăng/giảm tốc góc trong chấn
thương đầu, đặc biệt trong mặt phẳng đứng ngang
gây ra tổn thương DAI
Chất trắng và chất xám có tỉ trọng khác nhau
Khi có sự giảm tốc nhanh, chất trắng và chất xám
dừng lại với các tốc độ khác nhau làm xé rách các
sợi TK tại các khớp nối chất trắng-chất xám
Tổn thương sợi trục ảnh hưởng đến sự vận
chuyển các chất trong bào tương sợi trục và sự dẫn
truyền dòng điện dọc theo sợi TK tạo suy giảm sự
trao đổi thông tin giữa các neuron
Với các chấn thương nặng, sợi trục bị cắt đứt
(cầu-hành não, thể chai, thân não, bán cầu đại não
và tiểu não) ngay tại thời điểm chấn thương
(Primary axotomy) hoặc khởi phát hàng loạt các
thay đổi bên trong sợi trục gây thoái hóa sợi trục
(Secondary axotomy) trong vòng 6-12 giờ sau
Vị trí tổn thương
DAI có khuynh hướng xảy ra ở 3 vị trí rất đặc
biệt:
1 Chất trắng thùy não, thường ở ranh giới
chất xám-chất trắng thùy trán-thái dương: 70%
2 Thể chai, thường ở thân sau và đuôi thể thể
chai: 20%
3 Mặt lưng bên phần trên của thân não
Một số vị trí khác ít gặp hơn: nhân đuôi, đồi
thị, bao trong
Phân độ D.A.I
Tổn thương DAI có kích thước 5-15mm, thường lớn ở thể chai Số lượng có thể 15-20 trong trường hợp chấn thương đần nặng
Chấn thương đầu nhẹ (GSC:13-15), tổn thương DAI ở chất trắng thùy trán-thái dương (độ 1)
Chấn thương với cơ chế tăng tốc xoay đột ngột sẽ nặng hơn với tổn thương DAI ở chất trắng thùy kèm với ở thể chai (độ 2)
Chấn thương đầu nặng (GSC:3-8),ngoài các tổn thương trên còn thấy ở phần lưng bên não giữa và phần trên cầu não (độ 3)
DAI nhẹ
- Mất tri giác kéo dài trong vài giây đến vài phút
- Lú lấn và quên sau chấn thương trong vài phút
đến vài giờ
- Rối lọan chức năng thần kinh từ vài ngày đến vài
tháng
DAI trung bình
- Mất tri giác kéo dài trong vài ngày đến vài tháng
- Lú lấn và quên sau chấn thương trong vài ngày
đến vài tháng
- Rối lọan chức năng thần kinh từ vài tháng đến vài
năm
DAI nặng Tình trạng đời sống thực vật vĩnh viễn
Tần suất lâm sàng
DAI thường xảy ra do TNGT, đi kèm với tỉ lệ thấp nứt sọ, giập não, máu tụ nội sọ và tăng áp lực trong sọ (Adams et al,1982)
DAI chiếm gần 50% trong các trường hợp chấn thương đầu nặng, 50% các thương tổn não nguyên phát trong trục, hơn 1/3 các trường hợp tử vong do chấn thương đầu
14-30% BN với DAI có khoảng tỉnh (Pilz,1983; Blumberg,1989; Adams,1989)
Hình ảnh học
DAI cấp có thể không rõ ràng, chỉ 20% to 50%
BN có bất thường trên CT đầu tiên CT chụp trễ hơn có thể cho thấy các sang thương rõ hơn so với
CT ban đầu
DAI cấp với các chấm xuất huyết, đặc biệt ở ranh giới chất trắng/xám và thể chai
MRI của DAI phụ thuộc vào có/không có sự hiện diện của xuất huyết và thời điểm thay đổi của
Trang 3sang thương T1WI thường không rõ Trên T2WI,
hình ảnh thường gặp nhất là nhiều ổ tăng tín hiệu
ở ranh giới chất trắng/xám hoặc thể chai Các sang
thương tăng tín hiệu này có khuynh hướng giảm
dần theo thời gian
Nếu DAI có kèm xuất huyết, T1WI cho thấy các
sản phẩm thoái biến của máu Nhiều ổ giảm tín
hiệu trên T2WI và gradient-echo có thể thấy nhiều
năm sau chấn thương
Di chứng muộn của D.A.I
Sau vài tuần, bất thường nổi bật nhất là sự hiện
diện số lượng lớn các đám tế bào vi thần kinh đệm
(microglial stars) khắp các chất trắng của đại não,
tiểu não và thân não (Adam, 1992)
Sau 2-3 tháng, thoái hóa Wallerian của sợi trục
xảy ra phụ thuộc vào độ nặng của tổn thương sợi
trục, teo các bó chất trắng kèm với dãn hệ thống
não thất ở các trường hợp nặng
Các nghiên cứu gần đây nhấn mạnh: DAI
có/không có tổn thương thân não gây tàn phế nặng
và đời sống thần kinh thực vật (Graham, 1983;
McLellan,1986; Adam, 1992)
Khoa Chấn thương sọ não Bệnh viện Chợ Rẫy
đã cố gắng tổ chức quy trình khám điều trị CTSN
hợp lý, từ lâu chúng tôi đã chấm dứt việc bệnh
nhân CTSN đột ngột tử vong trong khoa do không
phát hiện được kịp thời diễn tiến của máu tụ phù
não
Nghiên cứu D.A.I nhằm mục tiêu phát hiện
sớm D.A.I trên lâm sàng, hình ảnh học, tận dụng
các phương tiện hiện đại của Bệnh viện Chợ Rẫy
để giúp bệnh nhân trở về đời sống có chất lượng(2)
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU
Bệnh nhân bị CTSN được điều trị tại khoa
Chấn thương sọ não bệnh viện Chợ Rẫy, đã được
chụp CTscan và MRI não
Tất cả các bệnh nhân chấn thương sọ não
trong lô nghiên cứu được theo dõi và điều trị theo
phác đồ của khoa chấn thương sọ não Bệnh viện
Chợ Rẫy
Bệnh nhân được chẩn đoán D.A.I bằng M.R.I được theo dõi tại bệnh viện và sau khi ra viện Phương pháp nghiên cứu hồi cứu mô tả cắt ngang trong 6 tháng đầu năm 2004
KẾT QUẢ
Tổng số bệnh nhân: 22 Giới - Tuổi:
Nữ 14%
Nam 86%
2 1 0
5 10
10-19 20-29 30-39 40-49
Cơ chế chấn thương:
TNGT 95%
Khác 5%
Trang 46 8 5
0
5
10
Mặt Trán T/dương Đỉnh Chẩm
XAY XÁT - SƯNG DA ĐẦU
Thang điểm Glasgow
11
10
17 18
13
9 0%
50%
100%
NV 24-48
giờ
1 tuần CV
14-15 9-13
< =8
Dấu thần kinh khu trú
64%
24%
12%
Yếu 1/2 Liệt TK sọ
RL ngôn ngữ
C.T scan
Bình thường 41%
Bất
thường
59%
Các tổn thương trên C.T scan
4
0 1 2 3 4 5
XHDN XHNT XHRG XHTN XHTC Phù não Khác Các tổn thương trên M.R.I
4
12 0
2 4 6 8 10 12 14
Đại não (1)
Thể chai (2)
Thân não (3) (1)+(2) (1)+(3) (1)+(2)+(3)
Trán-TD 71%
Hạch nền 29%
Phân độ D.A.I
4
14 4
0 5 10 15
BÀN LUẬN
Trong lô nghiên cứu chng tôi thấy phái nam nhiều và độ tuổi lao động bị D.A.I nhiều hơn so với các đối tượng khác
Dấu hiệu lâm sàng:
-Bệnh nhân thường không có khỏang tỉnh, mê ngay sau CTSN, điểm Glassgow thường thấp: dưới
8 điểm chiếm 50%’ 9 – 13 điểm chiếm 45,5% Đa số bệnh nhân chỉ tổn thương da đầu nhẹ, xây xát ít; vấn đề tăng tốc – giảm tốc góc đặt ra trong CTSN rất quan trọng, đặc biệt tác động của nó trên
Trang 5bệnh nhân bị CTSN mà không có đội nón bảo hiểm
lúc bị tai nạn
-Bệnh nhân phần lớn có dấu hịêu yếu nửa
người 64%, liệt thần kinh sọ 24%
Hình ảnh học:
-C.T scan bình thường 41% hoặc có thương tổn
tinh tế không giải thích được tình trạng nặng trên
lâm sàng của bệnh nhân
-Theo Gennarelli, trong D.A.I CTscan có thể
thấy được các điểm xuất huyết nhỏ ở các vùng: thể
chai, cuống tiểu não, hạch đáy não, quanh não
thất(6) Để phát hiện các sang thương này cần một
máy C.T scan có chất lượng cao, chúng tôi đã tận
dụng phương tiện chẩn đoán của Bệnh viện Chợ
Rẫy là M.R.I, với mục đích:
+Giúp phát hiện đầy đủ các tổn thương với các
vị trí đặc biệt ở ranh giới chất trắng- xám, thể chai
và thân não trên các chuỗi xung T2, Flair
+Tổn thương trên MRI được phân độ giúp giải
thích diễn tiến tri giác và dấu thần kinh khu trú
trên lâm sàng của bệnh nhân:
.Độ 1: GCS nhẹ, thường ít có dấu thần kinh
khu trú và nhanh chóng phục hồi
.Độ 2: GCS trung bình, có dấu thần kinh khu
trú và chậm phục hồi hơn
.Độ 3: GSC nặng, dấu thần kinh khu trú rất ít
khi phục hồi, gây di chứng vĩnh viễn
12/12 bệnh nhân có tổn thương vùng đại não,
thể chai, thân não trên M.R.I mà trước đó không
phát hiện được bằng C.T scan
Khi thấy D.A.I trên M.R.I chúng tôi tiếp tục
điều trị tích cực:
-Chống phù não
-Ngữa động kinh
-Săn sóc điều dưỡng tích cực
Đặc biệt chúng tôi sử dụng Crticoid cho tất cả
bệnh nhân D.A.I có tổn thương thân não, với kết quả
không bệnh nhân nào đột ngột tử vong, đa số tiến
triển tốt, nhiều trường hợp hồi phục ngoạn mục
Để tóm tắt đặc điểm của D.A.I tương quan với sự hồi phục của bệnh nhân, Gennarelli có bảng sau(6): -Đặc điểm lâm sàng và kết quả của D.A.I
Thương tổn trục lan tỏa Chấn
động nhẹ
Chấn động não Nhẹ Trung bình Nặng
Mất tri giác Không Tức khắc Tức khắc Tức khắc Tức khắc Thời gian
mê Không <6 giờ 6 – 24 >24 giờ
Vài ngày – Nhiều tuần
Tư thế mắt võ Không Không Hiếm
Thỉnh thỏang Thường có Không nói
sau chấn thương
Vài phút Vài phút đến vài giờ Vài ngày Nhiều tuần
Rối loạn trí nhớ Không Vài phút
Nhẹ – trung bình
Nhẹ – trung bình
Nặng
Rối loạn vận động Không Không Không Nhẹ Nặng Kết quả
sau 3 tháng:
% % % % %
- Hồi phục
- Rối loạn
- Rối loạn
- Sống
KẾT LUẬN
D.A.I là thương tổn nặng trong CTSN do tai nạn giao thông để lại nhiều dư chứng nặng nề
Cơ chế thương tổn do sự tăng tốc–giảm tốc góc M.R.I chẩn đoán khá tốt D.A.I
Tổn thương thường xảy ra ở vùng thể chai – thân não
Điều trị tích cực D.A.I sớm như một CTSN nặng, thường có kết quả cao, đặc biệt khi phối hợp với corticoid
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Mark S.Greenberg, Head trauma, Handbook of Neurosurgery, Thieme, 626, 2001
Trang 65 American Society of Neuroradiology, Diffuse axonal injury, ACR Neuroradiology Learning File CD
2 Peter Reilly and Ross Bullock, Pathalogy, Head injury, Chapman
& Hall Medical, 40-46, 1997
6 Gennarelli, cerbral concussion and Diffuse Brain Injuries, Head Injury, Cooper P.R Wiliams and Wilkins, 1993
3 Neville Woolf, Diffuse injury, Basic and Systemic Pathology, WB
Sauders Company, 1157, 1998
4 Anne G.Osborn, Diffuse axonal injury, Diagnostic
Neuroradiology, 212-215, 1995