Tăng cường hệ thống kiểm soát nội bộ về thu, chi quỹ Bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Đồng Nai: luận văn thạc sĩ

Công tác thu, chi quỹ BHYT là một hoạt động rất quan trọng của ngành BHXH nhằm tạo nguồn tài chính đảm bảo sức khỏe cho nhân dân góp phần thực hiện chính sách an sinh xã hội và phát triể

TRƯỜNG ĐẠI HỌC LẠC HỒNG

***

NGUYỄN TIẾN NHÂN

TĂNG CƯỜNG HỆ THỐNG KIỂM SOÁT NỘI

BỘ VỀ THU, CHI QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH ĐỒNG NAI

LUẬN VĂN THẠC SĨ KẾ TOÁN

Đồng Nai, Năm 2019

TRƯỜNG ĐẠI HỌC LẠC HỒNG

***

NGUYỄN TIẾN NHÂN

TĂNG CƯỜNG HỆ THỐNG KIỂM SOÁT NỘI

BỘ VỀ THU, CHI QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH ĐỒNG NAI

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập và viết luận văn tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp

đỡ của thầy cô giáo đã truyền đạt cho tôi những kiến thức các môn học tại Trường Đại học Lạc Hồng trong suốt hai năm qua, đặc biệt là sự hướng dẫn tận tình của PGS.TS Phan Đức Dũng người thầy đã hướng dẫn tôi trong suốt quá trình hoàn thành luận văn khoa học này

Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ của các thầy cô giáo, lãnh đạo cơ quan, gia đình, bạn bè và đồng nghiệp trong ngành BHXH tỉnh Đồng Nai nơi tôi đang công tác và những người đã luôn giúp đỡ, khích lệ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Do khả năng, trình độ và thời gian có hạn, nên luận văn không thể tránh khỏi những khiếm khuyết nhất định

Tôi mong được sự quan tâm, đóng góp ý kiến của các thầy cô giáo và các độc giả quan tâm đến đề tài này

Xin chân thành cảm ơn!

Tác giả

Nguyễn Tiến Nhân

LỜI CAM ĐOAN

Luận văn "Tăng cường hệ thống kiểm soát nội bộ về thu, chi quỹ Bảo hiểm y

tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Đồng Nai” do học viên Nguyễn Tiến Nhân thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Phan Đức Dũng

Tôi xin cam đoan luận văn này là sản phẩm nghiên cứu của riêng cá nhân Các số liệu được sử dụng trong luận văn là trung thực, có nguồn gốc rõ ràng Tất cả các tài liệu tham khảo đều có xuất xứ rõ ràng và được trích dẫn hợp pháp

Đồng Nai, ngày 30 tháng 7 năm 2019

Người cam đoan

Nguyễn Tiến Nhân

TÓM TẮT LUẬN VĂN

Xây dựng và hoàn thiện hệ thống Kiểm soát nội bộ (KSNB) là một vấn đề rất quan trọng đối với các đơn vị khu vực công nói chung và cơ quan Bảo hiểm xã hội nói riêng Tuy nhiên, hiện nay nhiều cơ quan, đơn vị chưa thực sự quan tâm đến hệ thống KSNB và chưa thấy được vai trò, lợi ích của hệ thống KSNB đối với quá trình hoạt động của đơn vị

Công tác thu, chi quỹ BHYT là một hoạt động rất quan trọng của ngành BHXH nhằm tạo nguồn tài chính đảm bảo sức khỏe cho nhân dân góp phần thực hiện chính sách an sinh xã hội và phát triển kinh tế xã hội cho đất nước

Hiện nay việc thực hiện công tác thu, chi quỹ BHYT vẫn còn những tồn tại khó khăn đòi hỏi ngành BHXH phải giải quyết đó là tình trạng trốn đóng, nợ đọng quỹ BHYT, tình trạng trục lợi quỹ BHYT Tuy nhiên, hệ thống kiểm soát của ngành BHXH vẫn chưa thực sự hiệu quả để giải quyết những tồn tại

Qua tìm hiểu hệ thống KSNB tại cơ quan BHXH Đồng Nai, tác giả đã chọn

đề tài "Tăng cường hệ thống kiểm soát nội bộ về thu, chi quỹ Bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Đồng Nai” Với mục tiêu nâng cao hiệu lực, hiệu quả, giảm thiểu rủi ro, tiết kiệm chi phí và công khai trong công tác kiểm soát nội bộ tại Bảo hiểm

xã hội tỉnh Đồng Nai

Tác giả đã trình bày những vấn đề chung về KSNB trong khu vực công, khảo sát thực trạng nhằm đánh giá các ưu điểm và tồn tại về KSNB về thu, chi quỹ BHYT nhằm đưa ra các giải pháp để góp phần tăng cường hệ thống kiểm soát nội

bộ về thu, chi quỹ bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Đồng Nai

MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN

LỜI CAM ĐOAN

TÓM TẮT LUẬN VĂN

MỤC LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC SƠ ĐỒ

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

PHẦN MỞ ĐẦU 1

1 Lý do chọn đề tài 1

2 Tổng quan các đề tài nghiên cứu có liên quan 2

3 Mục tiêu đề tài 5

4 Đối tượng, phạm vi nghiên cứu của đề tài 5

4.1 Đối tượng nghiên cứu 5

4.2 Phạm vi nghiên cứu 5

5 Phương pháp nghiên cứu của đề tài 5

6 Đóng góp mới của đề tài 5

7 Kết cấu luận văn 6

CHƯƠNG 1: NHỮNG VẤN ĐỀ CHUNG VỀ HỆ THỐNG KIỂM SOÁT NỘI BỘ TRONG KHU VỰC CÔNG 7

1.1 Tổng quan về hệ thống KSNB trong khu vực công 7

1.1.1 Lịch sử ra đời và phát triển của các lý thuyết kiểm soát nội bộ 7

1.1.2 Lịch sử ra đời và phát triển của KSNB trong khu vực công 9

1.1.3 Khái niệm, vai trò và mục tiêu hệ thống KSNB trong khu vực công 10

1.1.4 Những hạn chế của hệ thống KSNB 12

1.2 Nội dung hệ thống KSNB theo INTOSAI 2001 13

1.2.1 Môi trường kiểm soát 13

1.2.2 Đánh giá rủi ro 15

1.2.3 Các hoạt động kiểm soát 16

1.2.4 Thông tin và truyền thông 17

1.2.5 Hoạt động giám sát 18

1.3 Kiểm soát nội bộ thu, chi quỹ BHYT tại đơn vị Bảo hiểm xã hội 19

1.3.1 Sơ lược về sự hình thành và phát triển BHYT ở Việt Nam 19

1.3.2 Khái niệm, vai trò của BHYT 20

1.3.3 Các khoản thu quỹ BHYT 23

1.3.4 Các khoản chi BHYT 25

1.3.5 Vai trò của hệ thống KSNB đối với các hoạt động thu, chi BHYT 27

1.3.6 Quy trình về thu, chi quỹ BHYT 29

KẾT LUẬN CHƯƠNG 1 35

CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG HỆ THỐNG KIỂM SOÁT NỘI BỘ VỀ THU CHI QUỸ BHYT TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH ĐỒNG NAI 36

2.1 Giới thiệu chung về BHXH tỉnh Đồng Nai 36

2.1.1 Quá trình hình thành và phát triển của BHXH tỉnh Đồng Nai 36

2.1.2 Chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn của BHXH tỉnh Đồng Nai 36

2.1.3 Cơ cấu tổ chức bộ máy tại Bảo hiểm xã hội Đồng Nai 39

2.1.4 Tình hình hoạt động và kết quả hoạt động về chính sách BHYT của BHXH tỉnh Đồng Nai 41

2.2 Đánh giá thực trạng hệ thống KSNB hoạt động thu, chi quỹ BHYT tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Đồng Nai 43

2.2.1 Đánh giá về các khoản thu quỹ BHYT qua các năm 43

2.2.2 Đánh giá về các khoản chi quỹ BHYT qua các năm 47

2.2.3 Đánh giá về hệ thống KSNB hoạt động thu, chi quỹ BHYT tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Đồng Nai 51

2.2.3.1 Thiết kế khảo sát KSNB 51

2.2.3.2 Kết quả khảo sát hệ thống KSNB hoạt động thu, chi quỹ BHYT tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Đồng Nai 52

2.2.3.3 Đánh giá về hệ thống KSNB hoạt động thu, chi quỹ BHYT tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Đồng Nai 59

KẾT LUẬN CHƯƠNG 2 70

CHƯƠNG 3: MỘT SỐ GIẢI PHÁP TĂNG CƯỜNG HỆ THỐNG KIỂM SOÁT NỘI BỘ VỀ THU, CHI QUỸ BHYT TẠI BHXH TỈNH ĐỒNG NAI 71

3.1 Mục tiêu và phương hướng tăng cường hệ thống KSNB về thu, chi quỹ BHYT tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Đồng Nai 71

3.1.1 Mục tiêu tăng cường hệ thống KSNB về thu chi quỹ BHYT 71

3.1.2 Phương hướng tăng cường hệ thống KSNB về thu chi quỹ BHYT 72

3.2 Các giải pháp tăng cường hệ thống KSNB về thu, chi quỹ BHYT tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Đồng Nai 72

3.2.1 Điều kiện để thực hiện các giải pháp 72

3.2.2 Giải pháp chung 73

3.2.3 Giải pháp cụ thể 73

3.2.3.1 Tăng cường môi trường kiểm soát 73

3.2.3.2 Tăng cường về đánh giá rủi ro 74

3.2.3.3 Tăng cường về hoạt động kiểm soát 75

3.2.3.4 Tăng cường về Thông tin và truyền thông 75

3.2.3.5 Tăng cường về hoạt động giám sát 76

3.3 Các kiến nghị đối với các cơ quan hữu quan nhằm tăng cường hệ thống KSNB về thu, chi quỹ BHYT 77

3.3.1 Đối với các cơ quan quản lý Nhà nước 78

3.3.2 Đối với ngành BHXH 79

3.3.3 Đối với các Cơ sở KCB 80

3.3.4 Đối với người lao động và đơn vị SDLĐ: 80

KẾT LUẬN CHƯƠNG 3 82

KẾT LUẬN 83 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT Tên viết tắt Tên đầy đủ

TN&TKQTTHC Tiếp nhận và Trả kết quả thủ tục hành chính

Ủy ban tổ chức bảo trợ

Hoa Kỳ

Public Accountants

Tổ chức quốc tế các cơ quan kiểm toán tối cao

Bảng 2.1: Số liệu thu quỹ BHYT từ năm 2016 - 2018 43

Bảng 2.2: Số liệu chi quỹ BHYT từ năm 2016 - 2018 47

Bảng 2.3: Số liệu chi BHYT theo nhóm đối tượng từ năm 2016 - 2018 48

Bảng 2.4: Tỷ lệ KCB và chi BHYT theo nhóm đối tượng từ năm 2016 - 2018 48

Bảng 2.5: Tỷ lệ đánh giá đối với thành phần môi trường kiểm soát 52

Bảng 2.6: Tỷ lệ đánh giá đối với thành phần Đánh giá rủi ro 54

Bảng 2.7: Tỷ lệ đánh giá đối với thành phần Hoạt động Kiểm soát 56

Bảng 2.8: Tỷ lệ đánh giá đối với thành phần Thông tin và truyền thông 57

Bảng 2.9: Tỷ lệ đánh giá đối với thành phần Hoạt động giám sát 58

DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1: Các phương pháp và thủ tục KSNB 19

Sơ đồ 1.2: Quy trình thu BHYT 29

Sơ đồ 1.3: Quy trình chi BHYT tại cơ sở KCB 31

Sơ đồ 1.4: Quy trình chi BHYT trực tiếp tại cơ quan BHXH 32

Sơ đồ 1.5: Quy trình chi chăm sóc sức khỏe ban đầu 33

Sơ đồ 2.1: Tổ chức bộ máy Bảo hiểm xã hội tỉnh Đồng Nai 40

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 2.1: Số người tham gia BHYT theo nhóm đối tượng qua các năm 44

Biểu đồ 2.2: Số thu quỹ BHYT theo nhóm đối tượng qua các năm 45

Biểu đồ 2.3: Số lượt KCB BHYT theo nhóm đối tượng qua các năm 49

Biểu đồ 2.4: Chi phí KCB BHYT theo nhóm đối tượng qua các năm 50

PHẦN MỞ ĐẦU

1 Lý do chọn đề tài

BHYT là một chính sách xã hội lớn của Đảng và Nhà nước ta, là một trụ cột chính của hệ thống an sinh xã hội nhằm huy động sự tham gia của mọi người trong việc chăm sóc sức khỏe nhân dân, thể hiện tính cộng đồng, tương thân tương ái, hỗ trợ lẫn nhau, là mục tiêu và thể hiện tính ưu việt của Nhà nước

BHXH tỉnh Đồng Nai là một đơn vị Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh, trực thuộc BHXH Việt Nam, có chức năng giúp Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam thực hiện các chế độ, chính sách BHXH, BHYT, BHTN và quản lý quỹ BHXH, BHYT, BHTN trên địa bàn tỉnh Đồng Nai Mặc dù khối lượng công việc nhiều, nhân sự thiếu và còn gặp không ít khó khăn, thách thức, song tập thể CBCCVC cơ quan BHXH tỉnh Đồng Nai đã nỗ lực vượt qua hoàn thành xuất sắc chỉ tiêu nhiệm vụ được giao

Trong những năm qua công tác BHYT tại Đồng Nai đã có sự phát triển mạnh

mẽ, số đối tượng tham gia BHYT và số thu BHYT ngày càng tăng cao qua các năm, góp phần vào nguồn quỹ quan trọng trong công tác khám chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho nhân dân.Người tham gia BHYT ngày càng được hưởng dịch vụ y tế với chất lượng cao hơn, giảm chi phí cho người bệnh, góp phần giảm nghèo và phát triển bền vững, góp phần thực hiện công bằng xã hội, giữ vững ổn định chính trị -

xã hội

Tuy nhiên, trong việc thực hiện chính sách BHYT trong cả nước nói chung

và trên địa bàn tỉnh Đồng Nai nói riêng cũng gặp nhiều rủi ro xảy ra Đối với công tác thu BHYT đó là tình trạng thất thoát nguồn thu quỹ BHYT, cụ thể là tình trạng trốn đóng, chậm đóng, nợ đọng quỹ BHYT của các doanh nghiệp, tình trạng số người tham gia BHYT còn thấp so với mục tiêu và tiềm năng của tỉnh Đối với công tác chi BHYT là tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT từ cơ sở KCB và từ người tham gia BHYT dẫn đến nguy cơ mất cân đối quỹ BHYT, quyền lợi của người tham gia BHYT chưa được đảm bảo và vấn đề cơ chế chính sách BHYT, các văn bản thực hiện về BHYT cũng còn nhiều bất cập Mặt khác, những rủi ro có thể phát sinh

từ trong cơ quan BHXH đó là tình trạng cán bộ, viên chức thông đồng với đơn vị sử dụng lao động để đơn vị kê khai số lao động, số tiền nộp BHYT không đúng quy định, thông đồng với cơ sở KCB để trục lợi quỹ BHYT

Thực hiện thu, chi quỹ BHYT có hiệu quả, phù hợp với quy định của ngành BHXH, của Nhà nước trong giai đoạn hiện nay nhằm thực hiện thu đúng, thu đủ quỹ BHYT, ngăn ngừa tình trạng trốn đóng, nợ đọng BHYT, tăng số người tham gia BHYT hướng tới mục tiêu BHYT toàn dân, giảm tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT Đồng thời, nhằm nâng cao hiệu quả hoạt động, tạo thủ tục thông thoáng, minh bạch, tạo điều kiện thuận lợi cho hoạt động của doanh nghiệp và người dân trong việc giao dịch về thu, chi quỹ BHYT là những vấn đề mà các nhà quản lý trong ngành BHXH quan tâm hàng đầu

Để tăng cường công tác quản lý nguồn thu, chi BHYT một trong những biện pháp mà BHXH tỉnh Đồng Nai phải thực hiện là hoàn thiện hệ thống kiểm soát nội

bộ các khoản thu, chi quỹ BHYT tại đơn vị Vì công tác kiểm soát nội bộ được thực hiện tốt sẽ góp phần vào việc cũng cố công tác tổ chức hoạt động của đơn vị ngày càng hiệu quả, ngăn ngừa được sai sót, gian lận trong hoạt động của đơn vị cũng như hoạt động thu, chi quỹ BHYT tại BHXH tỉnh Đồng Nai

Xuất phát từ những lý do trên, với kiến thức đã được học và làm việc thực tế

tôi chọn đề tài: “Tăng cường hệ thống kiểm soát nội bộ về thu, chi quỹ Bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Đồng Nai” để nghiên cứu

2 Tổng quan các đề tài nghiên cứu có liên quan

Ngày 15/8/1992 Hội đồng Bộ trưởng (nay là Chính phủ) đã ban hành Nghị định số 299/HĐBT ban hành Điều lệ BHYT, khai sinh ra chính sách BHYT ở nước

ta và thành lập BHYT Việt Nam trực thuộc Bộ Y tế, đến ngày 06/12/2002 Chính phủ ban hành Nghị định số 100/NĐ-CP chuyển BHYT Việt Nam sang Bảo hiểm xã hội Việt Nam để thống nhất quản lý chính sách BHXH, BHYT của nước ta Kể từ khi thành lập đến nay lĩnh vực BHYT đã có nhiều công trình nghiên cứu đề cập đến với nhiều khía cạnh khác nhau ở phạm vi lớn trên quy mô cả nước Chủ đề nghiên cứu của các đề tài đều là những vấn đề có ý nghĩa khoa học và thực tiễn về vấn đề thu, chi BHYT của BHXH Việt Nam Nội dung nghiên cứu phong phú và đa dạng:

từ những vấn đề mang tính lý luận cơ bản BHYT, kinh nghiệm thực hiện BHYT của các nước ngoài đến các nhiệm vụ chuyên môn của ngành như: quản lý thu, quản lý chi, quản lý tài chính, quản lý chế độ chính sách BHYT Các đề tài thật sự là những công trình nghiên cứu khoa học được đánh giá rất cao và đã cung cấp những cơ sở, những luận cứ khoa học giúp cho việc hoàn thiện các chính sách BHYT và nâng cao

năng lực quản lý về BHYT của ngành Điển hình có một số đề tài nghiên cứu như sau:

Tác giả Văn Quốc Huy (2013), “Tăng cường kiểm soát chi thanh toán BHYT tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Định”, Luận văn thạc sĩ, Trường Đại học Đà Nẵng

Đề tài đã tổng hợp, hệ thống hóa những vấn đề lý luận về kiểm soát hoạt động chi thanh toán BHYT Phân tích, đánh giá thực trạng về công tác kiểm soát chi thanh toán BHYT Đề xuất các giải pháp nhằm khắc phục, góp phần nâng cao chất lượng kiểm soát đối với công tác chi thanh toán BHYT tại cơ quan BHXH Đề tài

đã giúp tác giả kế thừa trong việc đưa ra các giải pháp khắc phục, góp phần nâng cao chất lượng kiểm soát đối với công tác chi thanh toán BHYT Tuy nhiên đề tài chưa đề cập đến hệ thống KSNB về chi BHYT

Tác giả Phạm Lương Sơn (2014), “Thực trạng, giải pháp phòng chống lạm dụng quỹ Bảo hiểm y tế”, đề tài nghiên cứu khoa học, tạp chí thông tin khoa học BHXH, số 01/2014

Đề tài đã đánh giá thực trạng việc lạm dụng quỹ khám, chữa bệnh BHYT Đề xuất các giải pháp phòng chống, ngăn ngừa và khắc phục tình trạng lạm dụng quỹ khám, chữa bệnh BHYT Kết quả nghiên cứu của đề tài là cơ sở để biên soạn cuốn:

“Cẩm nang các hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT”, trong đó xác định rõ hành

vi, chủ thể thực hiện, biện pháp ngăn chặn hạn chế lạm dụng quỹ BHYT Đề tài đã giúp tác giả những vấn đề trong công tác trục lợi lạm dụng quỹ BHYT từ đó nhằm đưa ra các giải pháp tăng cường hệ thống KSNB về công tác chi quỹ BHYT Tuy nhiên, đề tài chưa đặt ra được vấn đề KSNB của cơ quan BHXH đối với công tác chi KCB BHYT và các giải pháp tăng cường hệ thống KSNB về chi BHYT

Tác giả Tiêu Thị Thu Hiền (2014), “Hoàn thiện hệ thống kiểm soát nội bộ tại Bảo hiểm xã hội thành phố Hồ Chí Minh”, Luận văn thạc sĩ, Trường Đại học Công nghệ thành phố Hồ Chí Minh

Đề tài đã nêu ra những vấn đề cơ bản về KSNB Phân tích, đánh giá thực trạng hệ thống kiểm soát nội bộ tại BHXH thành phố Hồ Chí Minh, từ đó đưa ra các giải pháp nhằm hoàn thiện hệ thống kiểm soát nội bộ tại BHXH thành phố Hồ Chí Minh, nhất là quản lý thu, chi quỹ BHXH, BHYT Đề tài đã giúp tác giả kế thừa những vấn đề lý luận về KSNB trong khu vực công

Tác giả Trần Quang Lâm (2016): “Những nhân tố tác động đến nguồn thu

của Quỹ Bảo hiểm y tế ở Việt Nam”, Luận án tiến sĩ kinh tế, Trường Đại học Kinh

tế Quốc dân Hà Nội

Luận án đã đưa ra những luận giải về các nguồn thu khả dĩ dành cho Quỹ BHYT, xây dựng hệ thống các chỉ tiêu để đo lường và đánh giá quản lý nguồn thu của Quỹ BHYT Bên cạnh đó, luận án cũng phân tích mối quan hệ giữa nguồn thu quỹ BHYT và các nhân tố có khả năng tác động đến nguồn thu như: Chính sách pháp luật về BHYT; điều kiện kinh tế- xã hội; công tác tuyên truyền phổ biến chính sách pháp luật; chất lượng khám chữa bệnh dành cho đối tượng có BHYT; công tác thanh tra, giám sát và quản lý Trên cơ sở kết quả nghiên cứu có được, luận án đưa

ra các giải pháp và kiến nghị nhằm nâng cao hiệu quả quản lý thu cho quỹ BHYT như: Cần phải tiếp tục cụ thể hoá và hoàn thiện các cơ chế chính sách cho BHYT; Tăng cường tuyên truyền và phổ biến chính sách pháp luật về BHYT; Cần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, hoàn chỉnh thị trường khám chữa bệnh và đẩy mạnh việc ứng dụng công nghệ thông tin và từng bước hiện đại hoá công nghệ thông tin trong quản lý BHYT Tuy nhiên, Luận án mới chỉ đánh giá các nguồn thu BHYT, chưa đề cập đến vấn đề KSNB đối với công tác thu BHYT và giải pháp để tăng cường KSNB đối với nguồn thu BHYT

Tác giả Lê Quang Khải (2016), “Quản lý quỹ BHYT trên địa bàn tỉnh Hưng Yên”, Luận văn thạc sĩ , Học viện Nông nghiệp Việt Nam

Đề tài đã đánh giá thực trạng công tác quản lý Quỹ KCB BHYT trên địa bàn tỉnh Hưng Yên, trên cơ sở đó đưa ra một số giải pháp nhằm nâng cao chất lượng quản lý Quỹ khám chữa bệnh BHYT trên địa bàn tỉnh Hưng Yên trong những năm tới Đề tài đã giúp tác giả những vấn đề trong công tác quản lý quỹ BHYT, nâng cao chất lượng KCB BHYT, từ đó đưa ra những giải pháp để tăng cường hệ thống KSNB Tuy nhiên đề tài chưa đề cập vấn đề về KSNB trong lĩnh vực thu, chi quỹ BHYT

Nhìn chung, các đề tài nghiên cứu về lĩnh vực BHYT mới chỉ nghiên cứu riêng biệt các hoạt động về thu hoặc chi BHYT dưới các góc độ khác nhau, các cách tiếp cận khác nhau và chưa có đề tài nào đặt vấn đề liên quan tới hệ thống KSNB về thu, chi quỹ BHYT, chưa đánh giá được thực trạng và đưa ra các giải pháp về hệ thống KSNB hoạt động thu, chi quỹ BHYT Đặc biệt là hiện nay chưa có đề tài nào thực hiện nghiên cứu vấn đề KSNB các khoản thu, chi quỹ BHYT tại cơ quan Bảo

hiểm xã hội Đồng Nai

3 Mục tiêu đề tài

Đề tài nghiên cứu nhằm ứng dụng vào hoạt động quản lý tại đơn vị hành chính sự nghiệp, mục tiêu chính là:

- Hệ thống hoá các vấn đề liên quan đến hệ thống kiểm soát nội bộ

- Đánh giá thực trạng hệ thống KSNB tại BHXH tỉnh Đồng Nai qua khảo sát

- Đề xuất các giải pháp nhằm tăng cường công tác KSNB đối với các hoạt động thu, chi quỹ BHYT tại Bảo hiểm xã hội Đồng Nai

4 Đối tượng, phạm vi nghiên cứu của đề tài

4.1 Đối tượng nghiên cứu

Đề tài nghiên cứu hệ thống kiểm soát nội bộ trong tổ chức sự nghiệp công

Sự vận hành của hệ thống KSNB trong hoạt động kiểm soát thu, chi quỹ BHYT tại BHXH tỉnh Đồng Nai

4.2 Phạm vi nghiên cứu

Đề tài tập trung nghiên cứu hệ thống KSNB tại Cơ quan BHXH tỉnh Đồng Nai từ năm 2016-2018, trong đó chủ yếu quan tâm đến hai hoạt động chính là thu

và chi quỹ BHYT

5 Phương pháp nghiên cứu của đề tài

Luận văn sử dụng phương pháp nghiên cứu định tính và thống kê mô tả để nghiên cứu cụ thể là:

Sử dụng phương pháp so sánh, phân tích và tổng hợp để đánh giá các dữ liệu thứ cấp

Sử dụng phương pháp thống kê mô tả xử lý dữ liệu sơ cấp thông quả kết quả thu về từ bảng câu hỏi khảo sát

Tổng hợp, suy diễn đề xuất các giải pháp tăng cường hệ thống KSNB các khoản thu, chi quỹ BHYT tại BHXH tỉnh Đồng Nai

6 Đóng góp mới của đề tài

- Đề tài đánh giá một cách khách quan thực trạng hệ thống KSNB về thu, chi quỹ BHYT tại BHXH tỉnh Đồng Nai giai đoạn năm 2016 đến năm 2018

- Trên cơ sở đó đề xuất một số giải pháp tăng cường hệ thống KSNB về thu, chi quỹ BHYT tại cơ quan BHXH tỉnh Đồng Nai nhằm quản lý nguồn lực quỹ BHYT hiệu quả hơn tại đơn vị

7 Kết cấu luận văn

Ngoài phần mở đầu và kết luận Kết cấu đề tài được chia thành 03 chương như sau:

 Chương 1: Những vấn đề chung về KSNB trong khu vực công

 Chương 2: Thực trạng hệ thống KSNB về thu, chi quỹ BHYT tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Đồng Nai

 Chương 3: Một số giải pháp tăng cường hệ thống KSNB về thu, chi quỹ BHYT tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Đồng Nai

CHƯƠNG 1 NHỮNG VẤN ĐỀ CHUNG VỀ HỆ THỐNG KIỂM SOÁT NỘI BỘ TRONG

KHU VỰC CÔNG 1.1 Tổng quan về hệ thống KSNB trong khu vực công

1.1.1 Lịch sử ra đời và phát triển của các lý thuyết kiểm soát nội bộ

* Giai đoạn tiền báo cáo COSO

Năm 1929 thuật ngữ “Kiểm soát nội bộ” được đề cập lần đầu tiên bởi Cục

Dự trữ Liên bang Hoa Kỳ: KSNB là công cụ để bảo vệ tiền và các tài sản khác đồng thời thúc đẩy nâng cao hiệu quả hoạt động, đây là một cơ sở dùng cho việc lấy mẫu thử nghiệm của KTV

Năm 1936 Hiệp hội kế toán viên công chứng Hoa Kỳ (AICPA) đã đưa ra khái niệm về KSNB “KSNB là các biện pháp và cách thức được chấp nhận và thực hiện trong một tổ chức để bảo vệ tiền và các tài sản khác, cũng như kiểm tra sự chính xác trong ghi chép của sổ sách”

Vào thập niên những năm 1940, các tổ chức kế toán và kiểm toán nội bộ ở Hoa Kỳ đã phát hành nhiều các báo cáo, hướng dẫn và tiêu chuẩn về tìm hiểu KSNB trong các cuộc kiểm toán

Từ năm 1950 đến năm 1970 nhiền vấn đề về KSNB được đưa ra như năm

1958 Ủy ban thủ tục Kiểm toán (CAP) ban hành báo cáo thủ tục kiểm toán 29

“Phạm vi xem xét KSNB của KTV” lần đầu tiên phân biệt KSNB về kế toán và KSNB về quản lý; năm 1963, CAP ban hành SAP 33

Vào thập niên 1970, cùng với các sự cố về tài chính và chính trị ở Hoa Kỳ, KSNB được quan tâm đặc biệt trong các lĩnh vực thiết kế hệ thống và kiểm toán, chủ yếu hướng vào cách thức cải tiến hệ thống KSNB và vận dụng trong các cuộc kiểm toán Năm 1977, sau vụ bê bối Watergate với các khoản thanh toán bất hợp pháp cho chính phủ nước ngoài, quốc hội Hoa Kỳ đã thông qua luật hành vi hối lộ ở nước ngoài Lần đầu tiên, hoạt động KSNB trong các tổ chức được đề cập đến trong một văn bản pháp luật, trong đó quy định bắt buộc phải có báo cáo về hệ thống KSNB đối với công tác kế toán trong tổ chức Năm 1979, Hiệp hội kế toán viên công chứng Hoa Kỳ (AICPA) đã thành lập một ủy ban tư vấn đặc biệt về kiểm toán nội bộ nhằm đưa ra các hướng dẫn về việc thiết lập và đánh giá hệ thống KSNB

Từ năm 1980 đến năm 1988 với nhiều sự kiện quan trọng xảy ra trong lĩnh vực Tài chính Ngân hàng như sự sụp đổ của Ngân hàng Continental Illinois National Bank, Công ty Dâu khí Tetxaco nên các nhà lập pháp đã phải quan tâm nhiều đến KSNB và ban hành nhiều quy định hướng dẫn như: Năm 1985 Ủy ban quốc gia về phòng chống gian lận BCTC đã ban hành hàng loạt các quy tắc về đạo đức, kiểm soát và làm rõ các chức năng của KSNB; năm 1988 Ủy ban chuẩn mực Kiểm toán Mỹ ban hành bản điều chỉnh chuẩn mực kiểm toán về KSNB

Những quy định nêu trên đều hướng chung đến mục tiêu phát triển vai trò của KSNB trong tổ chức Tuy nhiên, nó còn tồn tại nhiều điểm chưa đồng nhất, do vậy cần thiết phải hình thành một hệ thống lý luận có tính chuẩn mực và đồng nhất

về KSNB

* Giai đoạn báo cáo COSO 1992

Cùng với sự phát triển mạnh mẽ của nền kinh tế, tài chính ở Hoa Kỳ kèm theo đó là sự lớn mạnh về quy mô của sự gian lận và thiệt hại về kinh tế Do vậy, sự quan tâm tập trung vào KSNB càng mạnh mẽ hơn Nhiều tổ chức ra đời để khảo sát

và tìm cách khắc phục, ngăn chặn các gian lận cũng như hỗ trợ phát triển kinh tế như Hội đồng quốc gia chống gian lận về báo cáo tài chính (TreaĐway Commision) được thành lập năm 1985 đã đưa ra một loạt các vấn đề về KSNB, nhấn mạnh tầm quan trọng của môi trường kiểm soát, các quy tắc về đạo đức, các Ủy ban Kiểm toán và chức năng của kiểm toán nội bộ

Năm 1992, Ủy ban COSO (Committee of Sponsoring Oganization) một ủy ban được bảo trợ bởi 5 tổ chức là Hiệp hội kế toán công chứng Hoa kỳ (AICPA), Hiệp hội kế toán Hoa kỳ (AAA), Hiệp hội quản trị viên tài chính (FEI), Hiệp hội kế toán viên quản trị (IMA) và Hiệp hội kiểm toán viên nội bộ (IIA) đã ban hành Báo cáo COSO 1992 đây là tài liệu đầu tiên trên thế giới đã đưa ra khuôn mẫu lý thuyết

về KSNB một cách đầy đủ và có hệ thống Đây là hệ thống lý luận đầy đủ nhất về KSNB cho đến thời điểm hiện nay

Báo cáo COSO 1992 gồm có 4 phần: (i)Tóm tắt dành cho nhà quản lý; (ii) Khuôn khổ chung của KSNB; (iii) Báo cáo cho bên ngoài; (iv) Các công cụ đánh giá KSNB

Báo cáo COSO là tài liệu đầu tiên trên thế giới nghiên cứu và định nghĩa KSNB một cách đầy đủ và có hệ thống Đặc điểm nổi bật của báo cáo này là cung

cấp một tầm nhìn rộng và mang tính quản trị, trong đó KSNB không chỉ còn là một vấn đề liên quan đến BCTC, mà còn được mở rộng ra cho cả các phương diện hoạt động và tuân thủ

* Giai đoạn hậu báo cáo COSO

COSO 1992 đã tạo ra một hệ thống cơ sở lý luận về KSNB tương đối hoàn thiện và thống nhất và là cơ sở để hàng loạt nghiên cứu mở rộng và phát triển về KSNB trên nhiều lĩnh vực khác nhau ra đời điển hình như:

- Năm 1996 Hiệp hội về Kiểm soát và Kiểm toán hệ thống thông tin (ISACA) đã ban hành bản tiêu chuẩn COBIT_1996 đây là hệ thống KSNB phát triển theo hướng công nghệ thông tin, kiểm soát trong môi trường tin học

- SAS 78 (1995), SAS 94 (2001): Các chuẩn mực kiểm toán Hoa Kỳ chuyển sang sử dụng báo cáo COSO là nền tảng đánh giá hệ thống KSNB trong kiểm toán độc lập về kiểm toán BCTC và ảnh hưởng của CNTT đến việc xem xét KSNB trong BCTC

- Báo cáo Basel (1998) của Ủy ban Basel về giám sát ngân hàng (Basel Committee on Banking Supervision) đã đưa ra công bố về khuôn khổ KSNB trong ngân hàng (Framework for Internal Control System in Banking Organisations)

- Năm 2001, COSO triển khai nghiên cứu hệ thống đánh giá rủi ro doanh nghiệp hục vụ cho công tác quản trị (ERM - Enterprise Risk Management Framework), theo đó ERM được định nghĩa gồm 8 bộ phận cấu thành: Môi trường nội bộ, thiết lập mục tiêu, nhận diện sự kiện, đánh giá rủi ro, đối phó rủi ro, các hoạt động kiểm soát, thông tin truyền thông và giám sát

- Năm 2006, COSO nghiên cứu và ban hành hướng dẫn “Kiểm soát nội bộ đối với báo cáo tài chính - Hướng dẫn cho các công ty đại chúng quy mô nhỏ”

- Năm 2013, COSO đã ban hành thêm các nguyên tắc để phục vụ cho công tác quản trị toàn diện của một doanh nghiệp nhằm giảm rủi ro kinh doanh Báo cáo COSO 2013 dựa trên nền tảng báo cáo COSO 2004 theo hướng quản trị rủi ro hiện đại và ứng dụng công nghệ thông tin hiện đại ERP

1.1.2 Lịch sử ra đời và phát triển của KSNB trong khu vực công

KSNB trong khu vực công được nhiều quốc gia trên thế giới đặc biệt coi trọng, nó là một đối tượng được quan tâm đặc biệt của kiểm toán viên Nhà nước

Nhiều quốc gia trên thế giới đã sớm xây dựng hệ thống KSNB áp dụng cho các cơ quan hành chính công điển hình như: Chuẩn mực về kiểm toán của Tổng Kế toán Nhà nước Hoa Kỳ (GAO) 1999 đã đề cập đến vấn đề KSNB đặc thù trong tổ chức hành chính công GAO đưa ra năm yếu tố về KSNB bao gồm các quy định về môi trường kiểm soát, đánh giá rủi ro, các hoạt động kiểm soát, thông tin và truyền thông, giám sát

Về kiểm toán Nhà nước, hệ thống chuẩn mực kiểm toán Nhà nước do Tổ chức Quốc tế các cơ quan kiểm toán tối cao (INTOSAI) ban hành Hệ thống chuẩn mực kiểm toán do INTOSAI ban hành bao gồm quy tắc đạo đức nghề nghiệp và chuẩn mực kiểm toán

Năm 1992, bản Hướng dẫn về chuẩn mực KSNB của INTOSAI đã hình thành một tài liệu đề cập đến việc nâng cấp các chuẩn mực KSNB, hỗ trợ cho việc thực hiện và đánh giá KSNB

Năm 2001, bản Hướng dẫn của INTOSAI (1992) đã cập nhật thêm về các chuẩn mực KSNB để phù hợp với tất cả các đối tượng và phù hợp với sự phát triển gần đây trong KSNB Điều cần lưu ý là tài liệu này đã tích hợp các lý luận chung về KSNB của Báo cáo COSO

Năm 2004, bản Hướng dẫn INTOSAI đã hoàn thiện thêm khái niệm về KSNB

Bên cạnh việc cải thiện khái niệm KSNB và xây dựng một sự hiểu biết thông thường về KSNB, tài liệu của INTOSAI trình bày những vấn đề đặc thù về khu vực công

Năm 2013, INTOSAI tiếp tục cập nhật và công bố áp dụng năm 2014 INTOSAI đưa ra hai nhóm chuẩn mực về kiểm soát nội bộ: chuẩn mực chung và chuẩn mực cụ thể Chuẩn mực chung bao gồm các quy định về đảm bảo hợp lý; tinh thần tuân thủ; năng lực và phẩm chất; mục tiêu kiểm soát và giám sát Chuẩn mực

cụ thể đi vào các quy định về tổ chức hồ sơ, tài liệu; ghi chép kịp thời và đúng đắn các nghiệp vụ; phân chia trách nhiệm; tiếp nhận và báo cáo về nhân lực và sổ sách

1.1.3 Khái niệm, vai trò và mục tiêu hệ thống KSNB trong khu vực công

* Khái niệm KSNB

Khái niệm về KSNB ngày càng được hoàn thiện và bổ sung phù hợp với

từng giai đoạn; dưới đây là một số khái niệm về KSNB của INTOSAI:

Theo hướng dẫn chuẩn mực KSNB của INTOSAI (1992): “KSNB là cơ cấu của một tổ chức, bao gồm nhận thức, phương pháp, quy trình và các biện pháp của người lãnh đạo nhằm bảo đảm sự hợp lý để đạt được các mục tiêu của tổ chức:

- Thúc đẩy các hoạt động hữu hiệu, hiệu quả và có kỷ cương cũng như chất lượng của sản phẩm, dịch vụ phù hợp với nhiệm vụ của tổ chức

- Bảo vệ các nguồn lực không bị thất thoát, lạm dụng, lãng phí, tham ô và vi phạm pháp luật

- Khuyến khích tuân thủ pháp luật, quy định của Nhà nước và nội bộ

- Xây dựng và duy trì các dữ liệu tài chính và hoạt động, lập báo cáo đúng đắn và kịp thời.”

Theo tài liệu hướng dẫn của INTOSAI (2001) cập nhật, khái niệm về KSNB như sau: “KSNB là một quá trình xử lý toàn bộ được thực hiện bởi nhà quản lý và các cá nhân trong tổ chức, quá trình này được thiết kế để phát hiện các rủi ro và cung cấp một sự đảm bảo hợp lý để đạt được nhiệm vụ của tổ chức Sau đây là những mục tiêu cần đạt được:

- Thực hiện các hoạt động một cách có kỷ cương, có đạo đức, có tính kinh tế, hiệu quả và thích hợp

- Thực hiện đúng trách nhiệm

- Tuân thủ theo luật pháp hiện hành và các nguyên tắc, quy định

- Bảo vệ các nguồn lực chống thất thoát, sử dụng sai mục đích và tổn thất.” Như vậy, so với khái niệm năm 1992 khía cạnh giá trị đạo đức trong hoạt động được thêm vào Mục tiêu của KSNB được nhấn mạnh thêm, đó chính là tầm quan trọng của hành vi đạo đức cũng như sự ngăn chặn và phát hiện sự gian trá và tham nhũng trong khu vực công

Ngân sách của Nhà nước được phân bố rộng rãi, chính vì vậy cần có các kiểm soát nhằm đảm bảo ngân sách được sử dụng đúng mục đích, các tài sản không

bị thất thoát hay lãng phí Vì vậy, việc bảo vệ nguồn lực cần được nhấn mạnh thêm tầm quan trọng trong KSNB đối với khu vực công Với mục tiêu là thiết lập và duy trì hệ thống KSNB trong khu vực công Vì vậy, các lãnh đạo Chính phủ rất quan tâm đến tài liệu này; các lãnh đạo của tổ chức Nhà nước xem tài liệu này là một nần tảng để thực hiện và giám sát KSNB trong đơn vị của mình

INTOSAI (1992) đưa ra hai nhóm chuẩn mực về KSNB: Chuẩn mực chung

và chuẩn mực cụ thể Chuẩn mực chung bao gồm các quy định về bảo đảm hợp lý, tinh thần tuân thủ, năng lực và phẩm chất, mục tiêu kiểm soát và giám sát Chuẩn mực cụ thể đi vào các quy định về tổ chức hồ sơ, tài liệu; ghi chép kịp thời và đúng đắn các nghiệp vụ, phân chia trách nhiệm, tiếp cận và báo cáo về nguồn lực và sổ sách

* Vai trò và mục tiêu của hệ thống KSNB

KSNB là một công việc thường xuyên của các tổ chức, đơn vị và trên cơ sở xác định rủi ro có thể xảy ra trong từng khâu công việc để tìm ra biện pháp ngăn chặn nhằm thực hiện có hiệu quả tất cả các mục tiêu đặt ra của đơn vị KSNB có các vai trò và mục tiêu như sau:

- Đảm bảo tính chính xác, đồng bộ, kịp thời của các số liệu kế toán và báo cáo tài chính của đơn vị;

- Giảm bớt, ngăn ngừa những rủi ro gian lận và rủi ro sai sót có thể gây tổn hại cho đơn vị;

- Ngăn chặn sớm các gian lận, trộm cắp, tham nhũng, lợi dụng sử dụng nguồn lực của đơn vị

- Tạo ra cơ chế vận hành trơn tru, minh bạch và hiệu quả trong công tác quản

lý điều hành của đơn vị, nhờ đó giúp cho việc quản lý hoạt động của đơn vị hiệu quả, giảm bớt mọi nguy cơ rủi ro tiềm ẩn trong quá trình hoạt động

- Đảm bảo mọi nhân viên tuân thủ nội quy, quy chế, quy trình hoạt động của đơn vị cũng như các quy định của pháp luật

- Đảm bảo tổ chức hiệu quả, sử dụng tối ưu các nguồn lực và đạt được mục tiêu đặt ra

- Bảo vệ tài sản có thể bị hư hỏng, mất mát, hao hụt, gian lận, sử dụng sai mục đích Đảm bảo tính chính xác, kịp thời các số liệu, các báo cáo kế toán

1.1.4 Những hạn chế của hệ thống KSNB

Ở bất kỳ tổ chức nào, dù đã được quan tâm đầu tư thiết lập và vận hành hệ thống kiểm soát nội bộ, nhưng hệ thống kiểm soát nội bộ vẫn không thể hoàn toàn hữu hiệu và nó luôn có những hạn chế Điển hình là một số hạn chế như sau:

- Các thủ tục kiểm soát thường dễ bị lạc hậu theo thời gian vì có sự đối phó của người bị kiểm soát

- Hệ thống kiểm soát nội bộ thường dễ bị vô hiệu hóa bởi những nhà quản lý của đơn vị

- Hệ thống kiểm soát nội bộ thường chỉ đặt ra các thủ tục kiểm soát bên trong đơn vị mà ít có tác động đối với các nghiệp vụ bên ngoài đơn vị

- Hoạt động kiểm soát thường chỉ nhắm vào các nghiệp vụ thường xuyên phát sinh mà ít chú ý đến những nghiệp vụ không thường xuyên Do đó, các sai phạm trong các tình huống này thường hay bị bỏ qua

- Những hạn chế xuất phát từ bản thân nhân viên như: sự vô ý, bất cẩn, đãng trí, chủ quan ước lượng sai, hiểu sai chỉ dẫn của cấp trên, hoặc hiểu sai các báo cáo của cấp dưới hoặc khả năng đánh lừa, lẩn tránh của nhân viên thông qua sự thông đồng với nhau hoặc với các cá nhân, tổ chức bên ngoài đơn vị

1.2 Nội dung hệ thống KSNB theo INTOSAI 2001

Theo INTOSAI 2001hệ thống KSNB bao gồm 5 yếu tố có liên quan với nhau

hợp thành bao gồm:

- Môi trường kiểm soát

- Đánh giá rủi ro

- Các hoạt động kiểm soát

- Thông tin và truyền thông

- Hoạt động giám sát

1.2.1 Môi trường kiểm soát

Môi trường kiểm soát là những yếu tố của đơn vị ảnh hưởng đến hoạt động của hệ thống kiểm soát nội bộ và là các yếu tố tạo ra môi trường mà trong đó toàn

bộ thành viên của đơn vị nhận thức được tầm quan trọng của hệ thống kiểm soát nội

bộ Môi trường kiểm soát là nền tảng cho các yếu tố khác trong hệ thống KSNB, là tạo lập một nề nếp kỷ cương đạo đức và cơ cấu tổ chức Một môi trường kiểm soát tốt là động lực thúc đẩy cho sự phát triển và hoàn thiện của hệ thống kiểm soát nội

bộ Môi trường kiểm soát bao gồm các nhân tố như sau:

- Sự liêm chính và giá trị đạo đức cá nhân, chuyên môn của nhà lãnh đạo và của đội ngũ nhân viên

Sự liêm chính và giá trị đạo đức là yếu tố cấu thành quan trọng của môi trường kiểm soát Nó ảnh hưởng đến tính hiệu quả của việc thiết kế, quản lý và giám sát các thành phần khác của kiểm toán nội bộ Một trong những biểu hiện của

tính chính trị và giá trị đạo đức là các chuẩn mực đạo đức do nhà quản lý ban hành

và áp dụng bởi các thành viên trong đơn vị Để ngăn ngừa các sai phạm, đặc biệt là gian lận, nhà quản lý cần nỗ lực, cố gắng giảm bớt hoặc loại bỏ các động cơ và sự cám dỗ có thể khiến cho nhân viên trong đơn vị có những hành động không trung thực, trái luật pháp và trái đạo lý Các giá trị đạo đức cần được tuyên truyền rộng rãi đến nhân viên thông qua các văn bản về quy định về đạo đức, chuẩn mực ứng xử

Sự liêm chính và tôn trọng giá trị đạo đức của nhà lãnh đạo và đội ngũ nhân viên xác định thái độ cư xử chuẩn mực trong công việc của họ Tinh thần tôn trọng đạo đức thể hiện qua tất cả các cá nhân, mọi cá nhân phải tuân thủ các điều lệ, quy định và đạo đức về cách ứng xử của cán bộ công chức nhà nước

- Năng lực nhân viên

Năng lực là kiến thức và các kỹ năng cần thiết để thực hiện và hoàn thành nhiệm vụ được giao Năng lực của mỗi nhân viên đảm bảo cho việc thực hiện có kỷ cương, trung thực, tiết kiệm, hiệu qủa và hữu hiệu, cũng như có một sự am hiểu đúng đắn về trách nhiệm của bản thân trong việc thiết lập hệ thống KSNB

Lãnh đạo và nhân viên phải duy trì một trình độ đủ để hiểu được việc xây dựng thực hiện, duy trì của KSNB, vai trò của KSNB và trách nhiệm của họ trong việc thực hiện sứ mệnh chung của tổ chức Mỗi cá nhân trong tổ chức đều giữ một vai trò trong hệ thống KSNB, bởi đó là trách nhiệm của họ

Lãnh đạo và nhân viên cũng cần có những kỹ năng cần thiết để đánh giá các rủi ro Việc đánh giá rủi ro đảm bảo hoàn thành trách nhiệm của họ trong tổ chức

Năng lực được thể hiện qua tố chất của mội con người và qua đào tạo Đào tạo là một phương thức hữu hiệu để nâng cao trình độ kiến thức chuyên môn và các

kỹ năng cho các thành viên trong tổ chức

- Triết lý quản lý và phong cách lãnh đạo

Triết lý quản lý và phong cách lãnh đạo thể hiện qua quan điểm, cá tính, tư cách và thái độ và hành động của nhà lãnh đạo khi điều hành Nếu nhà lãnh đạo cấp cao cho rằng KSNB là quan trọng thì những thành viên khác trong tổ chức cũng sẽ cảm nhận được điều đó và sẽ theo đó mà tận tâm xây dựng hệ thống KSNB Tinh thần này biểu hiện ra thành những quy định đạo đức ứng xử trong cơ quan Thí dụ như việc xây dựng kiểm toán nội bộ trong KSNB thể hiện sự quan tâm của lãnh đạo đến KSNB Ngược lại nếu các thành viên trong tổ chức cho rằng KSNB không quan

trọng có nghĩa là lãnh đạo chưa quan tâm đúng mức đến KSNB Kết quả là KSNB chỉ còn là hình thức chứ không có ý nghĩa thực sự, dẫn đến mục tiêu, nhiệm vụ của đơn vị không còn đạt được như mong muốn

- Cơ cấu tổ chức:

Cơ cấu tổ chức thể hiện sự phân định về quyền và trách nhiệm của các bộ phận, cá nhân trong một đơn vị, đồng thời phản ánh sự phân quyền về kiểm soát Việc thiết lập một cơ cấu tổ chức thích hợp gồm việc xem xét, cân nhắc các vấn đề chính về quyền hạn, trách nhiệm và các kênh báo cáo phù hợp Sự phù hợp của cơ cấu tổ chức phụ thuộc một phần vào quy mô và đặc điểm hoạt động của đơn vị Một

cơ cấu phù hợp sẽ là cơ sở để lập kế hoạch, điều hành, kiểm soát và giám sát các hoạt động Ngược lại, khi thiết kế không đúng, cơ cấu tổ chức có thể làm cho các thủ tục kiểm soát mất tác dụng

- Chính sách nhân sự

Nguồn nhân lực là yếu tố then chốt trong KSNB Sự phát triển của mọi cơ quan, tổ chức luôn gắn liền với đội ngũ nhân viên và họ là nhân tố quan trọng trong môi trường kiểm soát cũng như chủ thể thực hiện mọi thủ tục kiểm soát trong hoạt động của đơn vị

Chính sách nhân sự bao gồm toàn bộ các phương pháp quản lý và các chế độ của đơn vị đối với việc tuyển dụng, đào tạo, đánh giá, đề bạt, khen thưởng và kỷ luật đối với nhân viên trong đơn vị

Trong chính sách nhân sự cần đưa ra các hình thức khen thưởng cụ thể, xứng đáng Đồng thời, cũng cần có các hình thức kỷ luật nghiêm khắc cho các hành vi vi phạm

1.2.2 Đánh giá rủi ro

Đánh giá rủi ro (entity’s risk assessment process) của đơn vị được hiểu là quá trình nhận diện và đối phó với các rủi ro Trong quá trình hoạt động, đơn vị có thể đối mặt với rất nhiều rủi ro vì các lý do như chất lượng nguồn nhân lực, cơ cấu tổ chức bộ máy, tình hình kinh tế xã hội… Tất cả các nhân tố này đều gia tăng rủi ro của đơn vị Chính vì vậy, việc đánh giá rủi ro là cần thiết nhằm đảm bảo cho đơn vị

có thể hiện thực được các mục tiêu đã xác định

Quy trình đánh giá rủi ro bao gồm nhiều bước như: (i) nhận diện rủi ro, (ii) ước tính mức độ và tầm quan trọng của rủi ro, (iii) đánh giá khả năng xảy ra rủi ro

và; (iv) triển khai các hành động cụ thể và cần thiết để giảm rủi ro xuống mức có thể chấp nhận được

1.2.3 Các hoạt động kiểm soát

Các hoạt động kiểm soát (control activities) bao gồm các chính sách và thủ tục được thiết kế nhằm đảm bảo việc thực hiện các hành động cần thiết để đối phó với các rủi ro ảnh hưởng đến quá trình đạt được mục tiêu của đơn vị

Hoạt động kiểm soát có mặt xuyên suốt trong tổ chức, ở các mức độ và các chức năng Hoạt động kiểm soát bao gồm các hoạt động kiểm soát phòng ngừa và phát hiện rủi ro

Các hoạt động kiểm soát của đơn vị thường bao gồm:

- Phân tách nhiệm vụ: Đây là hoạt động quan trọng và không thể thiếu trong kiểm soát nội bộ Đơn vị cần phải phân tách nhiệm vụ đầy đủ, cụ thể, rõ ràng cho từng cá nhân, từng bộ phận Mục đích của phân tách nhiệm vụ nhằm ngăn chặn những trường hợp một cá nhân hoặc một bộ phận của đơn vị đảm nhận toàn bộ các nhiệm vụ từ khi bắt đầu đến khi kết thúc một nghiệp vụ, từ đó tạo cơ hội cho sai sót hoặc gian lận gia tăng Nếu không phân tách nhiệm vụ đầy đủ, cụ thể, rõ ràng thì có thể xảy ra tình trạng nguy cơ kiểm soát nội bộ bị thao túng

- Phê duyệt các nghiệp vụ: Cần phải có sự phê duyệt các nghiệp vụ trước khi được thực hiện nhằm đảm bảo các yêu cầu về kiểm soát để hạn chế các rủi ro có thể xảy ra Ví dụ, trước khi chi tiền để mua sắm hay sử dụng vào mục đích cụ thể nào

đó thì Lãnh đạo đơn vị cần phải phê duyệt trước nhằm hạn chế các gian lận như chi tiền sai mục đích, chi khống, biển thủ tài sản Có hai cách phê duyệt bao gồm phê duyệt chung và phê duyệt cụ thể Phê duyệt cụ thể áp dụng đối với từng nghiệp vụ còn phê duyệt chung áp dụng cho các nghiệp vụ

- Xử lý thông tin: Hoạt động kiểm soát này yêu cầu các chứng từ và tài liệu được lập và luân chuyển để ghi nhận và xử lý các nghiệp vụ phải đầy đủ Các chứng

từ và tài liệu cho dù dưới dạng văn bản hoặc điện tử phải cung cấp bằng chứng về

sự phát sinh và tính hợp lý, hợp lệ của các nghiệp vụ

- Kiểm soát vật chất: Tài sản và các tài liệu, thông tin của một đơn vị phải được bảo vệ an toàn để tránh các nguy cơ bị mất cắp, lạm dụng hoặc bị hư hỏng Với các đơn vị có sự lệ thuộc lớn vào hệ thống công nghệ thông tin thì các thiết bị máy móc, chương trình phần mềm máy tính, hệ thống dữ liệu cần được bảo vệ an

toàn bởi một khi chúng bị hư hỏng, hoặc thâm nhập từ bên ngoài, đơn vị sẽ tốn kém nhiều chi phí để sửa chữa hoặc phục hồi lại hệ thống Để bảo vệ tài sản và các tài liệu, thông tin, cần áp dụng các biện pháp kiểm soát phòng ngừa để tránh các rủi ro

- Kiểm soát độc lập việc thực hiện các nghiệp vụ: Hoạt động này đảm bảo cơ chế thực hiện đối với các hoạt động kiểm soát đã trình bày ở trên Kiểm soát độc lập luôn cần thiết trong đơn vị vì nhiều lý do Trước hết, kiểm soát nội bộ của đơn vị có

xu hướng thay đổi theo thời gian, vì vậy cần rà soát thường xuyên để tránh trường hợp kiểm soát nội bộ bị chệch hướng Các nhân viên trong đơn vị có thể nhầm lẫn, quên hoặc đôi khi vì cẩu thả nên không áp dụng các thủ tục kiểm soát một cách đầy

đủ Chính vì vậy, cần phải có nhân viên phù hợp để quan sát và đánh giá các hoạt động của họ nhằm giảm thiểu gian lận và sai sót gia tăng vì các tình huống trên

1.2.4 Thông tin và truyền thông

Thông tin và truyền thông là những thành phần rất quan trọng trong KSNB Thông tin và truyền thông liên quan đến việc tạo lập một hệ thống thông tin và truyền thông hữu hiệu trong toàn đơn vị, phục vụ việc thực hiện các mục tiêu kiểm soát Mục đích của hệ thống thông tin và truyền thông là nhận diện, phân loại, ghi chép, xử lý và báo cáo về các nghiệp vụ đã phát sinh tại đơn vị nhằm đảm bảo trách nhiệm giải trình về các vấn đề của đơn vị như tài sản, nợ phải trả và vốn chủ sở hữu của đơn vị Hệ thống thông tin trong đơn vị cần thường bao gồm nhiều phân hệ liên quan đến các loại nghiệp vụ như: bán hàng, thu tiền; mua hàng, thanh toán; Với từng loại nghiệp vụ, hệ thống thông tin cần thỏa mãn đầy đủ các mục tiêu kiểm soát như: (i) các nghiệp vụ được ghi nhận phải thực sự phát sinh; (ii) các nghiệp vụ đã phát sinh phải được ghi nhận đầy đủ; (iii) giá trị (bằng tiền) của các nghiệp vụ được ghi nhận chính xác; (iv) các nghiệp vụ được trình bày và phân loại đúng đắn; (v) các nghiệp vụ được ghi nhận đúng kỳ; (vi) các nghiệp vụ được cộng dồn và tổng hợp chính xác

Chất lượng hệ thống thông tin và truyền thông chỉ đạt được khi các nội dung sau được đảm bảo:

- Đơn vị thường xuyên cập nhật các thông tin quan trọng cho ban lãnh đạo và những người có thẩm quyền

- Hệ thống truyền thông của đơn vị đảm bảo cho nhân viên ở mọi cấp độ đều

có thể hiểu và nắm rõ các nội quy, chuẩn mực của tổ chức; đảm bảo thông tin được cung cấp kịp thời, chính xác đến các cấp có thẩm quyền theo quy định

- Đơn vị đã lắp đặt hệ thống bảo vệ số liệu phòng ngừa sự truy cập, tiếp cận của những người không có thẩm quyền

- Đơn vị đã xây dựng các chương trình, kế hoạch phòng chống thiên tai, hiểm họa hoặc kế hoạch ứng cứu sự cố mất thông tin số liệu

1.2.5 Hoạt động giám sát

Hoạt động giám sát (monitoring) là những chính sách và thủ tục do nhà quản

lý của đơn vị quy định để đảm bảo cho các chỉ thị của nhà quản lý được thực hiện Hoạt động kiểm soát diễn ra trong toàn đơn vị ở mọi cấp độ và mọi hoạt động Hoạt động kiểm soát gồm những hoạt động như: phê chuẩn, ủy quyền, xác minh, đối chiếu, đánh giá hiệu quả, bảo vệ tài sản và phân công nhiệm vụ

Các hoạt động giám sát do nhà quản lý của đơn vị qui định thực hiện thường xuyên hoặc định kỳ nhằm đánh giá quá trình thiết kế và vận hành của kiểm soát nội bộ có theo đúng dự kiến hay không và chất lượng của kiểm soát nội bộ trên thực tế, từ đó đưa ra các quyết định sửa chữa kiểm soát nội bộ (nếu cần thiết) Thông tin được sử dụng để đánh giá được thu thập từ nhiều nguồn khác nhau như: nghiên cứu thực trạng kiểm soát nội bộ, báo cáo của kiểm toán nội bộ, các thông tin

từ các kênh bên ngoài đơn vị như ngân hàng, khách hàng, nhà cung cấp

Trong KSNB hoạt động giám sát đóng vai trò rất quan trọng, nhờ đó kịp thời phát hiện những khiếm khuyết, những hạn chế trong hoạt động và giúp nhà quản lý điều chỉnh kịp thời

Các yếu tố trong KSNB hoạt động trong mối quan hệ tương tác nhau và được biểu diễn theo sơ đồ sau:

(Nguồn: Các yếu tố của hệ thống KSNB theo INTOSAI 2001)

Sơ đồ 1.1: Các phương pháp và thủ tục KSNB 1.3 Kiểm soát nội bộ thu, chi quỹ BHYT tại đơn vị Bảo hiểm xã hội

1.3.1 Sơ lược về sự hình thành và phát triển BHYT ở Việt Nam

BHYT là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của cộng đồng, chia sẻ nguy cơ bệnh tật và giảm bớt gánh nặng tài chính của mỗi người khi ốm đau, bệnh tật, tạo nguồn tài chính hỗ trợ cho hoạt động y tế, thực hiện công bằng và nhân đạo trong lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ nhân dân

Ngay sau khi đất nước được đổi mới (1986), tình hình kinh tế xã hội nước ta ngày càng được cải thiện, đời sống nhân dân ngày càng được nâng cao Tuy nhiên, bên cạnh đó cũng gặp rất nhiều khó khăn ở các lĩnh vực nhất là lĩnh vực y tế Ngân sách Nhà nước không thể gánh vác hết được gánh nặng về công tác KCB đòi hỏi phải có những chủ trương mới nhằm huy động các nguồn lực bổ sung cho công tác KCB cho nhân dân trong tình hình mới và thực hiện phương châm “Nhà nước và nhân dân cùng làm” trong lĩnh vực y tế

Từ những năm 1987-1989 đã có nhiều mô hình Quỹ khám chữa bệnh được hình thành như Quỹ KCB nhân đạo tự nguyện ở Bệnh viện huyện Sông Thao tỉnh Vĩnh Phú (nay thuộc tỉnh Phú Thọ), Quỹ bảo hiểm sức khỏe ở Hải Phòng Nhiều địa

Môi trường kiểm soát

Hoạt động giám sát

Thông tin truyền thông

Hoạt động kiểm soát

Đánh giá rủi ro

phương đã thực hiện thí điểm BHYT Tính đến tháng 6/1991 có 24 quận huyện của

14 tỉnh, thành phố thực hiện thí điểm BHYT và 3 tỉnh, thành phố tổ chức thí điểm thực hiện BHYT toàn tỉnh (Hải Phòng, Quảng Trị, Vĩnh Phú), đây là cơ sở để chính sách BHYT ra đời

Chính sách BHYT bắt đầu được triển khai từ năm 1992 Theo Điều lệ BHYT được ban hành kèm theo Nghị định 299/NĐ/CP của Chính phủ, BHYT Việt Nam trực thuộc Bộ Y tế; BHYT các tỉnh và ngành trực thuộc BHYT Việt Nam Đến năm

1998, thực hiện Nghị định số 58/1998/NĐ-CP của Chính phủ, BHYT Việt Nam được thành lập trên cơ sở thống nhất hệ thống cơ quan BHYT từ trung ương đến địa phương và BHYT ngành để quản lý và thực hiện chính sách BHYT Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất trên phạm vi cả nước Từ ngày 01/01/2003, BHYT sát nhập vào Bảo hiểm xã hội Việt Nam và Bảo hiểm xã hội Việt Nam là cơ quan tổ chức thực hiện chính sách BHYT Đến ngày 08/8/2005 Chính phủ đã có Quyết định thành lập Vụ BHYT thuộc Bộ Y tế để thực hiện chức năng quản lý nhà nước về BHYT

Trải qua hơn 26 năm thực hiện chính sách BHYT, Nhà nước đã ban hành Luật BHYT và nhiều văn bản pháp luật về BHYT, tạo cơ sở pháp lý cho việc triển khai chính sách BHYT, góp phần tích cực tạo nguồn tài chính cho việc bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khoẻ nhân dân và thực hiện chính sách an sinh xã hội của Nhà nước ta Đối tượng tham gia BHYT ngày càng được mở rộng, phạm vi bao phủ BHYT tăng nhanh và nhu cầu KCB của người có thẻ BHYT cũng gia tăng nhanh chóng Nếu như năm 1993 mới chỉ có 3,79 triệu người tham gia BHYT thì đến năm

2005 số người tham gia BHYT đã lên tới 23,7 triệu người, chiếm 28% dân số; năm

2008 số người tham gia BHYT tự nguyện ước tính tăng hơn 2 lần so với năm 2003, tăng hơn 10 lần so với năm 1993 Đến cuối năm 2018 cả nước có khoảng gần 81 triệu người tham gia BHYT chiếm gần 87% dân số

1.3.2 Khái niệm, vai trò của BHYT

* Khái niệm BHYT:

Theo Từ điển bách khoa Việt Nam năm 2005: “BHYT là loại bảo hiểm do

Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân"

Theo Luật BHYT do Quốc hội ban hành ngày 14/11/2008: “BHYT là hình

thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật”

Như vậy từ các khái niệm trên cho chúng ta thấy rằng:

- BHYT là một chính sách an sinh xã hội của Nhà nước ta, nó là một chính sách xã hội quan trọng

- Quỹ BHYT được hình thành từ sự đóng góp của cộng đồng những người tham gia BHYT, của các đơn vị sử dụng lao động và có sự bảo trợ của Nhà nước

- BHYT mang tính chất chia sẻ rũi ro giữa những người tham gia; giữa những người khỏe mạnh và những người bị ốm đau bệnh tật; giữa người giàu và người nghèo

- Hoạt động BHYT không mang tính chất lợi nhuận; không phải là hoạt động kinh doanh

* Vai trò của BHYT

- BHYT là chính sách xã hội quan trọng mang tính trụ cột trong hệ thống chính sách an sinh xã hội của Nhà nước ta Góp phần vào ổn định và phát triển kinh

tế xã hội cho đất nước

Với vai trò là chính sách an sinh xã hội quan trọng, BHYT đã góp phần quan trọng trong công cuộc xóa đói giảm nghèo, giúp người nghèo có điều kiện chăm sóc sức khỏe khi họ bị ốm đau, bệnh tật từ đó để vươn lên phát triển kinh tế, ổn định thu nhập, nâng cao đời sống của bản thân và gia đình

BHYT vừa là nhân tố ổn định vừa là động lực cho sự phát triển kinh tế xã hội Là nhân tố ổn định, BHYT là sự che chắn, bảo vệ cho các thành viên trong cộng đồng khi họ không may bị ốm đau, bệnh tật, không phân biệt họ là ai, giàu hay nghèo, tôn giáo hay không Với tư cách là nhân tố động lực, BHYT trực tiếp hay gián tiếp góp phần nâng cao sức khỏe cho nhân dân, nâng cao chất lượng nguồn nhân lực cho xã hội từ đó góp phần thúc đẩy phát triển kinh tế xã hội

BHYT còn là yếu tố gắn kết các thành viên trong cộng đồng xã hội, gắn bó lợi ích giữa nhà nước với nhân dân thông qua việc giải quyết hài hòa giữa đóng góp

và thụ hưởng chính sách BHYT; góp phần tạo lập và nâng cao niềm tin của nhân dân vào chế độ xã hội từ đó góp phần đảm bảo an sinh xã hội bền vững

- BHYT góp phần làm giảm nhẹ gánh nặng cho NSNN

Trước đây nguồn NSNN cấp cho lĩnh vực y tế chiếm tỷ lệ rất lớn nhất là dùng để chi trả lương và trợ cấp cho cán bộ y tế Từ khi thực hiện chính sách BHYT

đã làm giảm nhẹ gánh nặng cho NSNN Theo báo cáo của Bộ Y tế năm 1993 số thu BHYT chỉ bằng một nửa số thu từ viện phí cho tài chính y tế, đến năm 1997 thu BHYT đã gấp đôi số thu từ viện phí và năm 2014 là gấp 6 lần so với số thu từ viện phí Tỷ lệ chi từ NSNN năm 2017 so với năm 1993 cho tài chính y tế giảm hơn 10 lần Đến nay, nguồn thu KCB BHYT chiếm tỷ lệ rất lớn trong tổng số nguồn thu viện phí, và trở thành nguồn viện phí rất quan trọng đối với cả cơ sở KCB công lập

và ngoài công lập Hiện nay, nhiều bệnh viện đã thực hiện cơ chế tự chủ về tài chính, đảm bảo toàn bộ kinh phí hoạt động nên đã làm giảm số kinh phí hỗ trợ từ NSNN, trong hai năm 2017, 2018 số đối tượng hưởng lương từ ngân sách nhà nước của ngành y tế giảm 25.362 người, tiền lương phải chi giảm khoảng 2.127 tỉ đồng/năm (theo số liệu từ Bộ Y tế)

Đối với tỉnh Đồng Nai, tính đến tháng 12/2018, trên địa bàn tỉnh đang có 73

cơ sở KCB BHYT trong đó có 24 cơ sở KCB công lập và 49 cơ sở KCB ngoài công lập, số thu viện phí từ nguồn BHYT hiện nay chiếm khoảng 80% trên tổng số thu viện phí

- BHYT góp phần làm tăng chất lượng khám, chữa bệnh, thúc đẩy nền y tế phát triển

BHYT ngày càng trở thành một nguồn viện phí chủ yếu, quan trọng đối với các cơ sở KCB, giúp cho các cơ sở KCB có đủ nguồn lực để cải thiện thu nhập cho cán bộ y tế, tăng cường đào tạo nâng cao trình độ đội ngũ cán bộ y tế, tăng cường đầu tư trang thiết bị, cơ sở vật chất phục vụ cho công tác khám chữa bệnh cho nhân dân

BHYT cũng là nguồn tài chính quan trọng thúc đẩy hệ thống y tế phát triển, nhất là hệ thống y tế ngoài công lập Ngày càng có nhiều nhà đầu tư tham gia đầu tư vào lĩnh vực y tế ngoài công lập và khám chữa bệnh BHYT Tính trên địa bàn tỉnh Đồng Nai, năm 2016 có 32 cơ sở KCB ngoài công lập ký hợp đồng KCB BHYT thì đến 2018 đã có tới 49 cơ sở KCB ngoài công lập ký hợp đồng KCB BHYT

- BHYT giúp ổn định về kinh tế, bảo vệ tài chính cho người tham gia khi không may bị ốm đau, bệnh tật

Với tinh thần chia sẻ rủi ro, “số đông bù số ít”, BHYT chính là điểm tựa, là quỹ dự phòng của mỗi người tham gia trong vấn đề chăm sóc sức khỏe cho bản thân Đặc biệt trong điều kiện hiện nay giá viện phí ngày càng gia tăng do tính đúng, tính đủ cơ cấu chi phí (như tiền lương, điện, nước ) vào giá viện phí; và ngày càng có nhiều bệnh nặng, bệnh hiểm nghèo xuất hiện thì mỗi con người khi gặp rủi ro về ốm đau, bệnh tật nhất là các bệnh hiểm nghèo nếu không có nguồn tài chính kịp thời thì sẽ gặp rất nhiều khó khăn và nguy cơ rơi vào tình trạng cùng cực, nghèo đói, chính BHYT là một giải pháp kịp thời để giải quyết vấn đề này Trong năm 2017, 2018 quỹ BHYT trên địa bàn tỉnh Đồng Nai đã chi trả cho hàng ngàn trường hợp bị bệnh hiểm nghèo như ung thư, thận nhân tạo, các bệnh về máu có chi phí KCB từ 100 triệu đồng trở lên, cá biệt có trường hợp thanh toán 2,2 tỷ đồng

1.3.3 Các khoản thu quỹ BHYT

Quỹ BHYT là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức BHYT và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT

Hiện nay, Quỹ BHYT được hình thành từ các nguồn sau:

* Do người lao động, và người sử dụng lao động đóng:

- Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản

lý doanh nghiệp hưởng tiền lương; cán bộ, công chức, viên chức: Mức đóng bằng 4,5% tiền lương làm căn cứ đóng BHYT hàng tháng

- Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định

của pháp luật: Mức đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở

* Do Quỹ bảo hiểm xã hội đóng:

- Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng: Mức đóng bằng 4,5% tiền lương hưu, trợ cấp

- Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng; cán bộ xã, phường,

thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng: Mức đóng

bằng 4,5% mức lương cơ sở

- Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp: Mức đóng bằng 4,5% tiền trợ cấp thất nghiệp hàng tháng

- Lao động nữ đang trong thời gian nghỉ chế độ thai sản: Mức đóng bằng 4,5% tiền lương tháng trước khi nghỉ thai sản

NLĐ nghỉ hưởng chế độ ốm đau từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng thì không phải đóng BHYT nhưng vẫn được hưởng quyền lợi BHYT

* Do ngân sách Nhà nước đóng

- Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an; Cán

bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hàng tháng từ ngân sách nhà nước;

- Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hàng tháng từ ngân sách nhà nước;

- Người có công với cách mạng, cựu chiến binh; Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm; Trẻ em dưới 6 tuổi; Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

- Thân nhân của một số đối tượng như người có công với cách mạng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ; sỹ quan, quân nhân ; Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật; Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam

Mức NSNN đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở, tiền lương hàng tháng làm căn cứ đóng theo từng nhóm đối tượng

* Do ngân sách Nhà nước hỗ trợ đóng:

- Người thuộc hộ gia đình cận nghèo, Học sinh, sinh viên: Ngân sách Nhà nước hỗ trợ một phần, còn lại do người tham gia đóng

* Do người tham gia BHYT theo hộ gia đình đóng:

Thành viên trong hộ gia đình chưa có thẻ BHYT theo các trường hợp trên, đăng ký tham gia BHYT theo hộ gia đình, mức đóng hàng tháng bằng 4.5% mức lương cơ sở

* Tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ BHYT

* Các nguồn thu hợp pháp khác : Tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân

trong nước và nước ngoài

1.3.4 Các khoản chi BHYT

Chi BHYT là quá trình phân phối và sử dụng quỹ BHYT nhằm mục tiêu chăm sóc sức khỏe và ổn định đời sống cho người tham gia BHYT Chi BHYT gồm các nội dung như sau:

* Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:

- Thanh toán chi khám chữa bệnh nội trú, ngoại trú tại các cơ sở KCB

Thông qua hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT được ký kết giữa cơ quan BHXH và cơ sở KCB; cơ sở KCB là đơn vị cung cấp các dịch vụ về khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia BHYT khi họ bị rủi ro về ốm đau, bệnh tật, tai nạn

Cơ quan BHXH thực hiện thanh toán cho cơ sở KCB khi hoàn tất việc cung cấp dịch vụ KCB

Hiện nay hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với các cơ sở KCB được thực hiện thông qua hai hình thức: thanh toán theo định suất (suất phí) và thanh toán theo giá dịch vụ

Người có thẻ BHYT được hưởng quyền lợi khi KCB ngoại trú và nội trú gồm:

+ Khám bệnh, chẩn đoán và điều trị

+ Xét nghiệm,chiếu chụp X – quang, thăm dò chức năng

+ Thuốc trong danh mục theo qui định của Bộ Y tế

+ Máu, dịch truyền

+ Các thủ thuật, phẫu thuật

+ Sử dụng vật tư, thiết bị y tế và giường bệnh, chi phí vận chuyển đối với một số trường hợp

- Thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT:

Trường hợp người tham gia BHYT khi đi KCB chưa được hưởng quyền lợi BHYT tại các cơ sở KCB thì được cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo quy định của Luật BHYT

- Chi chăm sóc sức khỏe ban đầu:

Cơ sở giáo dục, cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp (trừ cơ sở giáo dục, cơ quan,

tổ chức, doanh nghiệp có tổ chức y tế cơ quan có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT) được cấp kinh phí từ quỹ khám bệnh, chữa bệnh BHYT để chăm sóc sức khỏe ban đầu cho các đối tượng do cơ sở giáo dục, cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp quản lý

Số tiền trích để lại cho cơ sở giáo dục mầm non bằng 5% tổng thu quỹ BHYT tính trên tổng số trẻ em dưới 6 tuổi đang theo học tại cơ sở

Số tiền trích để lại cho cơ sở giáo dục từ tiểu học trở lên: bằng 7% tổng thu quỹ BHYT tính trên tổng số học sinh, sinh viên đang theo học tại cơ sở giáo dục có tham gia BHYT (kể cả học sinh, sinh viên tham gia BHYT theo nhóm đối tượng khác)

Mức trích để lại cho các cơ quan, doanh nghiệp có tổ chức y tế cơ quan bằng 1% tổng số tiền đóng BHYT (không bao gồm tiền lãi chậm đóng BHYT) của cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp đóng cho cơ quan BHXH

Nội dung chi chăm sóc sức khỏe ban đầu: Chi mua thuốc, vật tư y tế phục vụ

sơ cấp cứu, xử trí ban đầu cho trẻ em, học sinh, sinh viên, người lao động khi bị tai nạn thương tích và các bệnh thông thường trong thời gian học, làm việc tại cơ sở giáo dục và các đơn vị cơ quan, doanh nghiệp; chi mua sắm, sửa chữa trang thiết bị

y tế thông thường; chi văn phòng phẩm, tài liệu, công cụ và các khoản chi khác phục vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu

* Chi phí quản lý bộ máy tổ chức bảo hiểm y tế

Mức chi phí quản lý BHYT do Chính phủ quy định theo từng giai đoạn cho BHXH Việt Nam để thực hiện các nhiệm vụ trong hoạt động BHYT

Trong các nội dung chi về BHYT, BHXH cấp tỉnh thực hiện nội dung Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế Nội dung chi phí quản lý do BHXH Việt Nam thực hiện và phân bổ chi phí cho từng địa phương nằm trong chi quản lý BHXH, BHYT, BHTN nói chung

1.3.5 Vai trò của hệ thống KSNB đối với các hoạt động thu, chi BHYT

- Đối với hoạt động thu BHYT:

Công tác thu BHYT có vai trò rất quan trọng, quyết định đến sự tồn tại và phát triển đối với hoạt động BHYT Nguồn thu BHYT càng mạnh thì việc đảm bảo bảo nguồn quỹ để phục vụ cho công tác khám chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe cho nhân dân càng thuận tiện Trong công tác thu BHYT đòi hỏi phải thực hiện nguyên tắc thu đúng, thu đủ, thu kịp thời, đảm bảo tính khoa học và tạo điều kiện thuận lợi cho người tham gia BHYT và chủ sử dụng lao động, người tham gia trong việc nộp phí BHYT

Hiện nay, công tác thu BHYT đang gặp các rủi ro như sau:

+ Tình trạng trốn đóng, chậm đóng BHYT tại các cơ quan, đơn vị còn nhiều nhất là tại các đơn vị doanh nghiệp tư nhân, doanh nghiệp nhà nước Tình trạng trốn đóng xảy ra với nhiều hình thức, thủ đoạn như không ký hợp đồng với người lao động, ký hợp đồng lao động nhưng không lập danh sách tham gia BHYT, kê khai mức lương không đúng quy định dẫn tới tham gia BHYT với mức lương thấp

+ Tình trạng nợ đọng BHYT diễn ra phức tạp và có chiều hướng gia tăng, nhiều đơn vị nợ BHYT với số tiền lớn; thậm chí có đơn vị thu tiền BHYT của người lao động nhưng không nộp cho cơ quan BHXH mà sử dụng với mục đích khác

+ Đối với BHYT hộ gia đình: Tỷ lệ tham gia BHYT theo hộ gia đình chưa cao, nhiều người lao động tự do vẫn chưa tham gia BHYT

Những rủi ro trên do nguyên nhân là ý thức chấp hành pháp luật của các doanh nghiệp chưa cao, vì mục tiêu lợi nhuận chứ chưa vì ý nghĩa xã hội; nhận thức của người dân về BHYT chưa cao; chất lượng khám chữa bệnh của các cơ sở KCB còn hạn chế và một vấn đề quan trọng là việc kiểm tra, giám sát trong công tác thu của cơ quan BHXH còn có những hạn chế; cơ quan BHXH chưa có chế tài đủ mạnh

để xử phạt những hành vi nợ đọng, trốn đóng BHYT

Hệ thống KSNB tốt sẽ góp phần hạn chế những rủi ro trong công tác thu BHYT Góp phần làm cho công tác thu BHYT đầy đủ, kịp thời và làm gia tăng nguồn thu quỹ BHYT Góp phần cho hoạt động thu BHYT hiệu quả hơn

- Đối với hoạt động chi BHYT:

Hoạt động chi BHYT liên quan đến nhiều ngành, nhiều đối tượng đó là ngành BHXH với tư cách là đơn vị quản lý hoạt động của quỹ BHYT; cơ sở KCB

với tư cách là đơn vị cung cấp dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh; người tham gia BHYT với tư cách vừa là chủ thể đóng góp vào quỹ BHYT, vừa là đối tượng thụ hưởng dịch vụ KCB BHYT; các cơ quan, doanh nghiệp với tư cách là người đóng phí vào quỹ BHYT và Nhà nước với vai trò vừa quản lý, vừa bảo trợ quỹ BHYT

Do vậy hoạt động chi BHYT rất đa dạng, phong phú Hiện nay, hoạt động chi BHYT có những rủi ro như sau:

+ Tình trạng lạm dụng quỹ BHYT diễn ra ngày càng nhiều, phức tạp Đối với cơ sở KCB là tình trạng lạm dụng thuốc, vật tư y tế, các dịch vụ kỷ thuật như MRI, CT Scanner, XQ; bệnh nhẹ nhưng vẫn cho nhập viện; kê khai bệnh khống; lập

hồ sơ, bệnh án khống; kéo dài thời gian nằm viện Đối với người có thẻ BHYT là tình trạng KCB nhiều lần, KCB tại nhiều cơ sở KCB trong cùng một ngày để lấy thuốc Nguyên nhân của tình trạng này là do các cơ sở KCB đã bắt đầu được giao tự chủ, tự chịu trách nhiệm về tài chính nên tăng cường chỉ định các dịch vụ trong KCB và mở rộng các dịch vụ KCB mặt khác là do việc thực hiện thông tuyến KCB dẫn đến tình trạng bệnh nhân có thể KCB bất cứ cơ sở KCB nào thuộc tuyến huyện nên cơ quan BHXH và ngành y tế khó kiểm soát tình trạng trục lợi, lạm dụng quỹ BHYT

+ Tình trạng mất cân đối quỹ BHYT ở nhiều địa phương do giá viện phí ngày càng gia tăng, chi phí thuốc, vật tư y tế tăng mạnh, quyền lợi người bệnh ngày càng được mở rộng trong khi đó mức thu không tăng và số thu tăng ở mức thấp Theo số liệu của BHXH Việt Nam, năm 2018 chỉ còn 4 tỉnh cân đối được nguồn quỹ KCB BHYT trong đó có tỉnh Đồng Nai

+ Ngày càng có nhiều người mắc phải rủi ro bệnh nặng, bệnh mãn tính như ung thư, các bệnh về máu, tiểu đường; bệnh nhân HIV được đưa vào quỹ BHYT thanh toán làm cho chi phí KCB BHYT gia tăng nhanh

+ Tình trạng mượn thẻ BHYT hoặc sử dụng thẻ BHYT giả để đi KCB hưởng chế độ BHYT trái quy định

+ Một số địa phương xảy ra tình trạng nhân viên làm công tác BHYT thông đồng, cấu kết với cơ sở KCB để trục lợi quỹ BHYT

+ Các đơn vị, doanh nghiệp, trường học nhận kinh phí chi chăm sóc sức khỏe ban đầu từ cơ quan BHXH nhưng không sử dụng đúng mục đích mà sử dụng cho mục đích khác

Để kiểm soát tình trạng lạm dụng quỹ BHYT, thực hiện chi đúng, chi đủ cho đối tượng thì vai trò của KSNB là rất quan trọng Thông qua KSNB thì các khoản chi BHYT được sử dụng đúng mục đích, đúng đối tượng, đúng bệnh, giúp cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện chi trả các chế độ bảo hiểm y tế đầy đủ, kịp thời, chính xác góp phần thực hiện chính sách đảm bảo công bằng, mục tiêu ổn định đời sống

và chăm sóc sức khỏe cho người tham gia BHYT Thông qua KSNB cũng góp phần tạo niềm tin cho đối tượng tham gia và thụ hưởng bảo hiểm y tế, giúp cơ quan bảo hiểm xã hội thể hiện đúng chính sách của Đảng và Nhà nước quy định về lĩnh vực này

1.3.6 Quy trình về thu, chi quỹ BHYT

a) Quy trình về thu BHYT

Quy trình về thu BHYT được khái quát ở sơ đồ sau:

(Nguồn: BHXH tỉnh Đồng Nai)

Sơ đồ 1.2: Quy trình thu BHYT

Quan hệ (1): Người tham gia BHYT lập Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS) nộp cho các cơ quan quản lý:

- Đối với người lao động đang làm việc tại các cơ quan, đơn vị: Nộp cho đơn

sử dụng lao động; UBND

Kho bạc; Hệ thống các ngân hàng

Ngân sách Nhà nước

- Đối với các đối tượng do NSNN đảm bảo: Nộp cho UBND xã phường, thị trấn hoặc cơ quan lao động thương binh xã hội theo phân cấp quản lý

Quan hệ (2): Cơ quan, đơn vị; UBND xã; cơ quan lao động TBXH, đại lý thu BHYT lập danh sách người tham gia BHYT, chuyển cơ quan BHXH Tờ khai TK1-

TS kèm danh sách người tham gia BHYT Việc chuyển các thủ tục tham gia BHYT theo các hình thức sau:

- Qua đường Bưu điện

- Nộp trực tiếp tại cơ quan BHXH

- Qua hệ thống giao dịch điện tử BHXH

Quan hệ (3): Các cơ quan quản lý người tham gia BHYT thu tiền đóng BHYT của người tham gia, trích tiền đóng của đơn vị sử dụng lao động nộp vào tài khoản thu BHYT của cơ quan BHXH qua hệ thống các kho bạc, ngân hàng (trừ các đối tượng do NSNN đóng)

Quan hệ (4): Ngân sách nhà nước chuyển tiền đóng BHYT cho các đối tượng được NSNN đảm bảo (đảm bảo 100% và đảm bảo một phần) vào tài khoản thu BHYT của cơ quan BHXH qua hệ thống kho bạc

Quan hệ (5): Cơ quan BHXH nhận chứng từ đóng BHYT từ kho bạc, ngân hàng và tiến hành đối chiếu số tiền đóng BHYT với các thủ tục tham gia BHYT do các cơ quan, đơn vị nộp sau đó nhập vào hệ thống phần mềm quản lý Cơ quan BHXH tiến hành cấp thẻ BHYT (đối với trường hợp lần đầu tham gia BHYT) và gia hạn thẻ BHYT (đối với trường hợp tiếp tục tham gia BHYT); chuyển thẻ BHYT

về các đơn vị để giao thẻ cho người tham gia

b) Quy trình chi BHYT tại cơ quan BHXH tỉnh

* Quy trình chi BHYT đối với các cơ sở KCB

Người có thẻ BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở KCB có ký hợp đồng BHYT xuất trình đầy đủ các thủ tục về KCB BHYT thì được hưởng các quyền lợi BHYT tại cơ sở KCB theo quy định

Quy trình chi BHYT đối với cơ sở KCB được khái quát theo sơ đồ như sau: