Thực trạng và đề xuất một số giải pháp nâng cao chất lượng khám chữa bệnh tại trung tâm ung bướu bắc ninh (luận văn thạc sĩ)

Nhằm triển khai mạnh mẽ công tác phòng chống ung thư, Bộ Y tế đã qui hoạch phát triển mạng lưới phòng chống ung thư tại Việt Nam giai đoạn 2009-2020, hệ thống mạng lưới phòng chống ung t

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

Hạ Bá Chân

THỰC TRẠNG VÀ ĐỀ XUẤT MỘT SỐ GIẢI PHÁP NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG KHÁM CHỮA BỆNH TẠI TRUNG TÂM UNG BƯỚU BẮC NINH

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÁI NGUYÊN - NĂM 2015

MỤC LỤC

1.1 Thực trạng hệ thống khám chữa bệnh tại Việt Nam 4

1.2 Khái quát tình hình khám chữa bệnh ung thư trên thế giới 6

1.3 Khái quát tình hình khám chữa bệnh ung thư tại Việt Nam 9

1.4 Các yếu tố liên quan đến hoạt động khám chữa bệnh 12

1.5 Một số nghiên cứu phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động khám chữa bệnh tại Việt Nam 18

Chương 19: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………19

2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.2 Địa điểm nghiên cứu 19

2.3 Thời gian nghiên cứu 19

2.4 Phương pháp nghiên cứu 19

2.5 Cỡ mẫu nghiên cứu 19

2.6 Phương pháp chọn mẫu 21

2.7 Các phương pháp thu thập số liệu: 23

2.8 Các chỉ số nghiên cứu 25

2.9 Sai số và khống chế sai số 28

2.10 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu 29

2.11 Những hạn chế trong nghiên cứu 29

2.12 Đạo đức trong nghiên cứu 30

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……….31

3.1 Thực trạng công tác khám chữa bệnh tại TTUB Bắc Ninh năm 2014 31

3.3 Một số giải pháp nâng cao chất lượng KCB đến năm 2020 48

Chương 4 BÀN LUẬN……….56

4.1 Thực trạng công tác khám chữa bệnh tại Trung tâm Ung bướu Bắc Ninh năm 2014 564.2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến hoạt động khám chữa bệnh tại Trung tâm ung bướu Bắc Ninh 624.3 Một số giải pháp nâng cao chất lượng khám chữa bệnh tại Trung tâm ung bướu Bắc Ninh giai đoạn 2015-2020 66KẾT

TÀI LIỆU THAM KHẢO………

…732

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Kết quả thực hiện các chỉ tiêu chuyên môn điều trị nội trú tại TTUB

Bắc Ninh 31

Bảng 3.2 Danh mục 10 bệnh chiếm tỷ lệ cao tại phòng khám ung bướu 32

Bảng 3.3 Danh mục 10 bệnh có tỷ lệ chuyển viện ngoại trú 33

Bảng 3.4 Danh mục 10 bệnh điều trị nội trú tại Trung tâm ung bướu 34

Bảng 3.5 Danh mục 10 bệnh có tỷ lệ chuyển viện nội trú cao 35

Bảng 3.6 Tỷ lệ thực hiện kỹ thuật theo phân tuyến 35

Bảng 3.7 Kết quả thực hiện 10 kỹ thuật vượt tuyến 36

Bảng 3 8 Phân bố mức độ đánh giá sự hài lòng của người bệnh 37

Bảng 3 9 Điểm trung bình các nhân tố đánh giá sự phản hồi của người bệnh về chất lượng khám chữa bệnh của TTUB Bắc Ninh 39

Bảng 3 10 Tình hình nhân lực của Trung tâm ung bướu 41

Bảng 3.11 Phân bố nhân lực theo độ tuổi 42

Bảng 3.12 Diện tích xây dựng/ 200 giường 43

Bảng 3 13 Trang thiết bị y tế 44

Bảng 3 14 Trang thiết bị chính của khoa giải phẫu bệnh BVĐK tỉnh 45

Bảng 3 15 Kết quả hoạt động tài chính của Trung tâm ung bướu 46

Bảng 3 16 Tình hình cung ứng thuốc 47

Bảng 3 17 Giải pháp về trang thiết bị y tế TTUB giai đoạn 2015-2020 50

Bảng 3.18 Giải pháp về nguồn nhân lực TTUB giai đoạn 2015-2020 51

Bảng 3 19 Giải pháp về nâng cao chất lượng nguồn nhân lực TTUB 52

Bảng 3 20 Giải pháp về mô hình tổ chức TTUB (2015-2020) 53

Bảng 3 21 Giải pháp về đáp ứng sự hài lòng của người bệnh TTUB 55

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư là vấn đề sức khỏe được quan tâm ở nhiều nước trên thế giới

Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo về mô hình bệnh tật trong thế kỷ 21 là nhóm bệnh không lây nhiễm trong đó có ung thư sẽ trở thành nhóm bệnh chủ yếu đe dọa đến sức khỏe con người, chiếm tới 54% nguyên nhân gây tử vong Trong báo cáo thường niên tháng 2 năm 2014, Tổ chức Y tế Thế giới thống kê năm 2012 có 8,2 triệu người tử vong do ung thư trên toàn thế giới và trong đó 5 loại ung thư gây tử vong hàng đầu là: ung thư phổi (1,59 triệu người), ung thư gan (745.000 người), ung thư dạ dày (723.000 người), ung thư đại trực tràng (694.000 người) và ung thư vú (521.000 người) [30], [46], [52], [56]

Tại Việt Nam, theo Báo cáo của Bộ Y tế năm 2011 cho thấy nhóm bệnh không lây nhiễm có xu hướng ngày càng tăng, từ 42,6% năm 1976 lên 66,3% năm 2009; 22% gánh nặng bệnh tật do tử vong sớm tại Việt Nam là do ung thư Số liệu ghi nhận ung thư tại Hà Nội, TP Hồ Chí Minh và một số tỉnh cho thấy, ước tính mỗi năm ở nước ta có khoảng 150.000 bệnh nhân ung thư mới mắc và 75.000 người chết vì ung thư, con số này có xu hướng ngày càng gia tăng Tuy nhiên ung thư không phải là căn bệnh vô phương cứu chữa, 40% ung thư có thể dự phòng và 30% ung thư các loại có thể được chữa khỏi nếu được phát hiện sớm và điều trị kịp thời [15], [18], [17] Nhằm triển khai mạnh

mẽ công tác phòng chống ung thư, Bộ Y tế đã qui hoạch phát triển mạng lưới phòng chống ung thư tại Việt Nam giai đoạn 2009-2020, hệ thống mạng lưới phòng chống ung thư tại Việt Nam đã từng bước được mở rộng, thành lập nhiều Trung tâm, Bệnh viện ung bướu, triển khai tích cực các biện pháp sàng lọc, chẩn đoán và điều trị sớm ung thư đã từng bước giảm tỷ lệ mắc và tỷ lệ chết do ung thư, cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân ung thư tại Việt nam [1], [4], [5], [20], [27], [29]

Thống kê tại một số bệnh viện, trung tâm ung bướu lớn tại khu vực miền Bắc và miền Nam thấy tỷ lệ người bệnh đến khám chữa bệnh ung thư ngày càng cao Tại thành phố Hồ Chí Minh, năm 2006 đến 2010 có đến 31.660 trường hợp ung thư được phát hiện với suất độ chung của tất cả các vị trí ung thư ở cả hai giới tăng trung bình 5,4% mỗi năm [38] Tại bệnh viện K năm

2005 đến 2009 có đến 71.610 bệnh nhân điều trị ung thư trong đó nam chiếm

tỷ lệ 39,3% và nữ chiếm 60,3% [28] Tại Bệnh viện 103, năm 2009-2010 có 2.648 bệnh nhân điều trị ung thư, tình trạng phát hiện và điều trị còn muộn với 71,5% ở giai đoạn III và IV [36]

Để đáp ứng nhu cầu ngày càng cao trong chẩn đoán và điều trị ung thư tại Việt Nam, trong những năm gần đây các cơ sở ung bướu ngày càng được đầu tư nguồn lực mạnh mẽ Cùng với việc sử dụng các trang thiết bị chẩn đoán hiện đại như chụp cắt lớp vi tính, chụp Cộng hưởng từ, chụp PET-CT, xét nghiệm hóa mô miễn dịch, xét nghiệm gen, các biện pháp điều trị được cấp nhật với khu vực và trên thế giới, việc kết hợp các phương pháp điều trị phẫu thuật, xạ trị, hóa trị, miễn dịch, liệu pháp Hormon hoặc kết hợp điều trị

đa mô thức, …đã góp phần nâng cao chất lượng điều trị, kéo dài thời gian sống và giảm tỷ lệ tử vong do ung thư tại Việt Nam

Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh là bệnh viện vệ tinh của các bệnh viện Trung ương như Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện K Trong 5 năm gần đây số bệnh nhân mắc bệnh ung thư vào khám tại bệnh viện

là 27.581 trường hợp (chiếm 1,83% tổng số bệnh nhân đến khám bệnh), 6.190 bệnh nhân ung thư vào điều trị nội trú (chiếm 3,35% tổng số bệnh nhân điều trị nội trú) Tháng 10 năm 2013, Trung tâm ung bướu Bắc Ninh được thành lập trực thuộc bệnh viện đa khoa tỉnh Là đơn vị mới thành lập trên cơ sở Khoa ung bướu Bệnh viện đa khoa tỉnh, triển khai thực hiện điều trị đa mô thức cho bệnh nhân ung thư tại tỉnh Bắc Ninh Trước nhu cầu khám, chăm sóc và điều trị ung

thư ngày càng cao của nhân dân, để trả lời cho câu hỏi: Thực trạng công tác khám chữa bệnh tại Trung tâm ung bướu Bắc Ninh như thế nào? những yếu tố nào ảnh hưởng đến hoạt động khám chữa bệnh tại Trung tâm? và cần có những giải pháp gì để nâng cao chất lượng công tác khám chữa bệnh, đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng cao của nhân dân, chúng tôi triển khai nghiên cứu:

“ Thực trạng và đề xuất một số giải pháp nâng cao chất lượng khám chữa bệnh tại trung tâm ung bướu Bắc Ninh”, nhằm mục tiêu:

1 Đánh giá thực trạng công tác khám chữa bệnh tại Trung tâm Ung bướu Bắc Ninh năm 2014

2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động khám chữa bệnh tại Trung tâm ung bướu Bắc Ninh

3 Đề xuất một số giải pháp nâng cao chất lượng khám chữa bệnh tại Trung tâm ung bướu Bắc Ninh giai đoạn 2015-2020

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Thực trạng hệ thống khám chữa bệnh tại Việt Nam

Hệ thống y tế Việt Nam hiện nay được phân thành 4 cấp: Tuyến Trung ương, tuyến tỉnh, tuyến huyện và tuyến xã Trong những năm gần đây, hệ thống y tế nói chung và hệ thống khám chữa bệnh nói riêng đã nhận được sự quan tâm lớn của Đảng và Nhà nước ta nhằm đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngày càng cao của nhân dân Nghị quyết Đại hội Đảng lần thứ IX (2001)

đã nêu rõ cần phải nâng cấp hệ thống bệnh viện, từng bước hiện đại hóa trang thiết bị y tế, ứng dụng các thành tựu khoa học và công nghệ tiên tiến trong y học Nghị quyết số 46-NQ/TW năm 2005 của Bộ Chính trị cũng nêu rõ cần đầu tư mạnh, tạo bước bứt phá để xây dựng và nâng cấp các bệnh viện, nhất là bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh và huyện để có đủ khả năng giải quyết một cách

cơ bản nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân ngay tại địa phương [7]

Kết quả qua báo cáo tổng quan ngành y tế qua các năm cho thấy, hệ thống y tế Việt Nam ngày càng được củng cố, từng bước được đổi mới và ngày càng hoàn thiện, đã áp dụng nhiều tiến bộ khoa học và y học trong chẩn đoán và điều trị Tổ chức mạng lưới cung ứng dịch vụ khám chữa bệnh được phát triển rộng khắp Năm 2010, các bệnh viện đạt số giường bệnh thực kê là 187.998 giường, tăng hơn 18 520 giường so với năm 2009 Chỉ tiêu giường bệnh đạt 20,5 trên 10.000 Khả năng cung ứng dịch vụ y tế đã được cải thiện Năm 2010 các bệnh viện đã khám và điều trị ngoại trú cho 111.128.460 lượt người, tăng không đáng kể so với năm 2009; đã điều trị 9.908.758 lượt người bệnh nội trú, tăng 3,6% so với năm 2009, công suất sử dụng giường bệnh trung bình chung năm 2010 là 98,8%, giảm so với năm 2009 (103,4%) Ngày điều trị trung bình giảm nhẹ (6,8 ngày năm 2010 so với 07 ngày năm 2009) Tình hình quá tải bệnh viện vẫn còn, tập trung ở một số bệnh viện trung ương

và bệnh viện tuyến cuối, đặc biệt là một số chuyên khoa: ung bướu, tim mạch,

nội tiết và các rối loạn chuyển hóa, thần kinh, tiết niệu, nhi Số lượng phẫu thuật năm 2010 là 2,2 triệu ca, tăng 4,8% so với năm 2009, trong đó phẫu thuật đặc biệt tăng 11%, phẫu thuật nội soi tăng 16,5% Số lượng thủ thuật tăng mạnh đến 8,8 triệu ca tăng 37% so với năm 2009 [16], [23] Đến hết năm

2012, cả nước có 1180 bệnh viện với 25,04 giường bệnh/10 000 dân (24,3 giường công lập), trong đó có 35 bệnh viện đa khoa và chuyên khoa tuyến trung ương; 382 bệnh viện đa khoa và chuyên khoa tuyến tỉnh, hầu hết các huyện đều có bệnh viện đa khoa thực hiện cung ứng dịch vụ khám chữa bệnh ban đầu Dịch vụ khám chữa bệnh tại bệnh viện gia tăng đáng kể, năm 2012

đã có gần 132 triệu lượt khám tại bệnh viện, tăng 6,8% so với năm 2011, tình hình quá tải tại các bệnh viện tuyến trung ương và tuyến tỉnh đã được cải thiện, khả năng cung ứng dịch vụ của mạng lưới y tế cơ sở được nâng lên Tại tuyến huyện, sau 10 năm, số bệnh viện đa khoa tăng 17%, số giường bệnh tăng 64%, tỷ lệ người sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh ngoại trú tăng từ 11,9% (2004) lên 17,6% (2010), khám chữa bệnh nội trú tăng tương ứng từ 35,4% lên 38,2% Số lượt người bệnh điều trị nội trú tăng 1,5 lần và số lượt người bệnh ngoại trú tăng 3 lần sau 10 năm [16], [25]

Đề án giảm quá tải bệnh viện giai đoạn 2013–2020 đã được Thủ tướng Chính phủ phê duyệt tại Quyết định số 92/QĐ-TTg ngày 9/1/2013 với mục tiêu trước mắt tập trung giải quyết giảm quá tải ở các chuyên khoa ung bướu, ngoại-chấn thương, tim mạch, sản và nhi ở một số bệnh viện tuyến cuối tại 2 thành phố Hà Nội và Hồ Chí Minh, nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh và nâng công suất sử dụng giường bệnh của bệnh viện tuyến huyện và tuyến tỉnh hiện có công suất sử dụng giường bệnh thấp đạt 60% và năm 2015 và 80% vào năm 2020 Tiếp đó, đề án bệnh viện vệ tinh đã được Bộ Y tế phê duyệt theo Quyết định số 774/QĐ-BYT ngày 11/3/2013, trong đó thành lập mạng lưới 50 bệnh viện vệ tinh của 14 bệnh viện hạt nhân, tăng tối thiểu 7.150

giường bệnh của 5 chuyên khoa này Số giường bệnh các tuyến tăng đáng kể, nhất là số giường bệnh thực kê Năm 2012, cả nước đã tăng thêm 14.269 giường bệnh kế hoạch và 14.918 giường bệnh thực kê (trong khu vực y tế công lập) Tỷ lệ giường bệnh kế hoạch trên 10.000 dân năm 2012 là 22,4 (không tính trạm y tế xã), tăng 1,4 giường so với năm 2011 Số giường bệnh tăng thêm tập trung ở tuyến tỉnh và tuyến huyện Riêng tuyến trung ương xây mới và bổ sung thêm 1.050 giường bệnh tại các Bệnh viện K, Bệnh viện Nội tiết, Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện đa khoa Trung ương Quảng Nam v.v…

Số lượt khám bệnh và điều trị nội trú trong các bệnh viện công lập lần lượt tăng 6,8 và 6,0% so với năm 2011 Số ngày điều trị trung bình tại bệnh viện công lập năm 2012 là 07 giảm so với 7,1 ngày năm 2011, trong đó tuyến trung ương giảm từ 8,5 ngày xuống 8,3 ngày Công suất sử dụng giường bệnh chung các tuyến giảm từ 100,5% năm 2011 xuống 99,4% năm 2012, riêng các bệnh viện tuyến trung ương giảm tương ứng từ 113,2% xuống còn 112,5% Tuy nhiên số giường bệnh tăng trong năm 2012 chưa theo kịp sự gia tăng về

số lượt khám bệnh ngoại trú và điều trị nội trú bởi vậy tình trạng quá tải vẫn chưa được cải thiện đáng kể Công suất giường bệnh thực kê giảm chậm, công suất của các bệnh viện trực thuộc Bộ đều vượt quá 100% Tình trạng quá tải ở các bệnh viện tuyến cuối, đặc biệt ở một số chuyên khoa như ung bướu, nhi, tim mạch, chấn thương chỉnh hình, phụ sản, nội tiết vẫn diễn ra phổ biến [23]

1.2 Khái quát tình hình khám chữa bệnh ung thư trên thế giới

Theo báo cáo của Hiệp hội Phòng chống Ung thư Thế giới, mỗi năm trên thế giới có khoảng 12 triệu người mắc ung thư, ước tính năm 2000, trên toàn thế giới có 11 triệu trường hợp mắc ung thư mới được chẩn đoán, 6 triệu người chết vì ung thư và 25 triệu người đang sống chung với ung thư; đến năm 2014 trên thế giới có khoảng 14 triệu trường hợp mắc mới, 8,2 triệu người chết do ung thư trên toàn thế giới,và trong đó 5 loại ung thư gây tử

vong hàng đầu là ung thư phổi, gan, dạ dày, đại trực tàng và ung thư vú; trên 60% các bệnh nhân mắc mới ung thư trên thế giới xảy ra ở Châu Phi, Châu

Á, Trung và Nam Mỹ Dự báo đến năm 2015, mỗi năm trên thế giới sẽ có 15 triệu người mới mắc bệnh ung thư và 9 triệu người tử vong do ung thư, trong

đó 2/3 là ở các nước đang phát triển Ở khu vực châu Á Thái Bình Dương, ung thư là một trong 3 nguyên nhân chính gây tử vong trong khu vực [5], [33], [49], [50], [55], [57]

Trên thế giới nhờ hoạt động tích cực trong công tác phòng chống ung thư nên tỷ lệ mắc, tỷ lệ tử vong do ung thư đã được cải thiện rõ rệt ở các nước phát triển Tính riêng cho một số loại ung thư phổ biến như ung thư vú nhờ công tác sàng lọc phát hiện sớm và các tiến bộ trong điều trị đã nâng tỷ lệ sống sau 5 năm của người bệnh ở Mỹ từ 40% vào năm 1970 lên 75% vào năm

2000 Ung thư cổ tử cung giảm được tỷ lệ mắc bệnh từ 50,7/100.000 dân vào năm 1980, xuống còn 4,5/100.000 dân vào năm 1998 Có tới trên 90% ung thư cổ tử cung được phát hiện sớm nhờ tiến hành sàng lọc hàng loạt bằng tế bào học âm đạo (Pap test) Tỷ lệ sống thêm sau 5 năm cho căn bệnh này cũng được cải thiện đáng kể từ 41,2% vào năm 1980 đến 87% vào năm 2000 Nhìn chung, ở các nước phát triển người ta chữa khỏi được 60% bệnh ung thư và con số này sẽ được nâng cao hơn nữa trong các năm tới [47], [54], [51], [55] Song hành với chương trình PCUT, các nước phát triển cũng đặc biệt quan tâm phát triển hệ thống khám chữa bệnh ung thư: tại Pháp đã có tới 20 Trung tâm phòng chống ung thư khu vực, 101 khoa ung thư nằm trong bệnh viện đa khoa và chuyên khoa tuyến trung ương và tỉnh; tại Nhật Bản, trên toàn quốc có tới 670 máy gia tốc; tại Singapore nhờ có chiến lược tốt trong chẩn đoán sớm đã đưa tỷ lệ chữa khỏi bệnh ung thư tăng từ 31% vào năm 1972 lên đến 53% vào năm 1992 [2]

Số giường bệnh dành cho điều trị ung thư ở một số nước phát triển và khu vực (tính trên 1 triệu dân) như sau:

 Pháp: 160 giường/ triệu dân

 Singapore: 150 giường/triệu dân

 Trung quốc: 130 giường/triệu dân

 Malaysia: 120 giường/triệu dân

 Thái Lan: 100 giường/triệu dân

 Việt Nam: 35 giường/triệu dân

Tất cả các cơ sở điều trị ung thư trên thế giới hiện nay đều áp dụng phương pháp điều trị đa mô thức Theo báo cáo của Trung tâm ung thư Velindre tại xứ Wales, trong năm 2012/2013 có đến 20.000 người bệnh được điều trị bằng hóa chất, 50.000 người được điều trị xạ trị Điều trị ngoại trú cho 71.000 người [55] Tại Trung tâm y khoa vùng Western Hoa Kỳ trong năm

2013 có 770 người bệnh mắc mới ung thư; Trung tâm y khoa vùng Southeastern với diện tích xây dựng 32.000m2, năm 2013 có 1.228 người bệnh mắc mới trong đó có 585 nam giới và 643 nữ giới Nam giới có tỷ lệ mắc ung thư tiền liệt tuyến cao nhất chiếm 29%, thứ hai là ung thư phế quản

và phổi 11%, thứ ba là ung thư đại trực tràng 16% Nữ giới mắc ung thư vú 47%, phế quản và phổi 13% và đại trực tràng là 11% [48], [53]

Các Trung tâm điều trị ung thư ngoài đội ngũ chuyên gia lành nghề còn được đầu tư rất hiện đại, bao gồm các máy xạ trị áp sát, xạ trị tuyến tính trong

đó thực hiện các kỹ thuật xạ trị hiện đại như xạ trị điều biến liều (IMRT), xạ trị hướng dẫn bằng hình ảnh (IGRT), xạ trị trong mổ (IORT) Tại các nước phát triển cũng như các nước trong khu vực Asean hiện đang hạn chế dần dùng máy Cobalt trong điều trị tia xạ nhằm giảm thiểu các tai biến và ảnh hưởng tới môi trường xung quanh Máy xạ trị thường được dùng là máy gia tốc tuyến tính Ước tính trung bình cứ 1 triệu dân thì có một máy xạ trị gia tốc

đi kèm với các trang thiết bị hỗ trợ khác như máy chụp cắt lớp, máy mô phỏng, hệ thống tính liều điều trị

1.3 Khái quát tình hình khám chữa bệnh ung thư tại Việt Nam

Theo thống kê ung thư tại Bệnh viện K, Bệnh viện Ung bướu thành phố

Hồ Chí Minh và một số tỉnh, ước tính mỗi năm Việt Nam có khoảng 150.000 trường hợp mới mắc và 75.000 người chết vì ung thư gấp 7 lần số trường hợp

tử vong do tai nạn giao thông, con số này có xu hướng ngày càng gia tăng Dự báo tới năm 2010, mỗi năm ở Việt Nam có khoảng 200.000 trường hợp mới mắc và 100.000 trường hợp chết do ung thư Như vậy cho tới nay, bệnh ung thư đã trở thành nguyên nhân số 1 đe dọa sức khỏe cộng đồng trong nhóm bệnh không lây nhiễm [4]

Đến năm 2008, cả nước có 06 bệnh viện Ung thư , 41 khoa và Trung tâm ung bướu thuộc các BVĐK, BV chuyên khoa tuyến Trung ương và tỉnh Đa

số thành lập < 5 năm đang trong giai đoạn xây dựng và hoàn thiện, trang thiết

bị thiếu đồng bộ Trong đó có 2 cơ sở có khả năng điều trị ung thư toàn diện

là Bệnh viện K và Bệnh viện Ung bướu TP.Hồ Chí Minh Các bệnh viện ung bướu khác Như bệnh viện ung bướu Hà Nội, Nghệ An, Đà Nẵng, Cần Thơ…, các trung tâm lớn như Trung tâm y học hạt nhân và ung bướu Bạch Mai, TTUB Viện trường Đại học y Hà Nội, TTUB bệnh viện VINMEC, TTUB bệnh viện 19.8 Bộ Công an, TTUB Thái Nguyên, TTUB Bắc Ninh…, ngoài

ra còn có một số khoa ung thư trong các bệnh viện đa khoa một số tỉnh, thành phố như Huế, Hải Phòng, Nam Định, Hải Dương, Thanh Hoá, nhưng trang thiết bị thiếu đồng bộ Cả nước hiện có 14 máy tia xạ Cobalt chủ yếu là do các

tổ chức nước ngoài tài trợ, phải chạy liên tục theo ca, nay đã quá cũ và lạc hậu Máy xạ trị gia tốc tuyến tính chưa có nhiều, tập trung chủ yếu ở các bệnh viện đầu ngành, các bệnh viện và trung tâm lớn như Bệnh viện K, Bệnh viện ung bướu TP HCM, BV ung bướu Đà nẵng, VINMEC… Các phương tiện trợ

giúp cho chẩn đoán như máy chụp CLVT, cộng hưởng từ, SPECT, PET/CT hiện cũng đã đang được đầu tư Bên cạnh đó, trình độ nhận thức và dân trí còn thấp, có những suy nghĩ và nhận thức lệch lạc về bệnh ung thư Do vậy, bệnh thường được phát hiện ở giai đoạn muộn, khi mà các biện pháp điều trị đều kém hiệu quả [5]

Hiện nay có một số mô hình khám điều trị ung bướu như Bệnh viện ung bướu, khoa ung bướu trong bệnh viện đa khoa, trung tâm ung bướu Các Trung tâm ung bướu là một mô hình tương đối mới tại một số bệnh viện tuyến Trung ương và một số tỉnh thành trong cả nước Có Trung tâm thì hoạt động độc lập về mọi mặt, có những trung tâm hoạt động trong BVĐK tỉnh với

cơ cấu tổ chức như một khoa lớn của bệnh viện Đối với các trung tâm hoạt động độc lập ở một vài tỉnh thì mô hình tổ chức cũng như các nguồn lực còn khá thiếu thốn Đối với các trung tâm trực thuộc bệnh viện đa khoa tỉnh thì cơ thuận lợi được sự hỗ trợ của các hệ thống điều trị, chẩn đoán, cận lâm sàng nhưng thiếu tính chủ động trong các hoạt động chuyên sâu khác [34]

Gần về đây, một số khoa ung bướu và Trung tâm ung bướu tại 3 miền Bắc, Trung, Nam đã được nâng cấp hoặc xây mới đã góp phần đáng kể thực hiện tốt công tác khám chữa bệnh cho bệnh nhân ung thư Điển hình phải kể đến Trung tâm ung bướu bệnh viện Chợ Rãy được khánh thành đưa vào hoạt động tháng 4/2015, đây là một Trung tâm quy mô lớn xây dựng trên diện tích 1.600m2 trong khuôn viên bệnh viện Chợ Rẫy Tòa nhà gồm 12 tầng nổi, 1 tầng lửng và 2 tầng ngầm với tổng diện tích sàn là 21.400m2

Qui mô 250 giường bệnh nội trú, được trang bị đầy đủ phương tiện cho đơn vị hoạt động độc lập như khu khám và điều trị ngoại trú khoảng 600 lượt/ngày; khu phòng

mỗ 04 buồng hiện đại; khu ghép tế bào gốc; khu xét nghiệm; khu chẩn đoán hình ảnh (X-Ray, CT, MRI, DSA) [2]

Trung tâm ung bướu bệnh viện Trung ương Huế, có quy mô 200 giường bệnh nhưng điều trị luôn luôn xấp xỉ trên 250-300 bệnh nhân, phần lớn đến từ

16 tỉnh miền Trung và Tây nguyên Trung tâm Ung bướu hiện có 80 cán bộ công nhân viên trong đó Bác sĩ điều trị có 14 Trung tâm hiện tại có bốn khoa điều trị là Phẫu thuật, Xạ trị, Hoá trị, Chăm sóc triệu chứng Phẫu thuật các loại ung thư: ung thư vú, ung thư phần mềm, ung thư xương, ung thư dương vật, ung thư tuyến giáp trạng, một số loại ung thư đầu cổ, ung thư hạch, phẫu thuật các bệnh khối u lành tính Xạ trị tất cả các bệnh loại bệnh ung thư, trong

đó gặp nhiều nhất là các ung thư đầu- cổ (như ung thư vòm họng, thanh quản-

hạ họng, ung thư khoang miệng, ung thư sàng hàm…), ung thư vú, ung thư cổ

tử cung, ung thư đại trực tràng, ung thư phổi, ung thư phần mềm… Hoá trị tất

cả các loại bệnh ung thư, trong đó gặp nhiều nhất là bệnh u lympho ác tính không Hodgkin, ung thư vú, ung thư đại trực tràng, ung thư dạ dày, các loại ung thư đầu- cổ giai đoạn tiến triển di căn xa…Trang thiết bị bao gồm hai máy xạ trị Gia tốc, một máy xạ áp sát suất liều thấp, một máy xạ áp sát suất liều cao, hệ thóng mô phỏng đi kèm hệ thống lập kế hoạch điều trị, máy sản xuất đồng vị phóng xạ Cyclotron, các phòng mổ hiện đại [6]

Tuy nhiên, qua thống kê về công tác khám chữa bệnh ung thư tại một số Trung tâm và khoa ung bướu tuyến tỉnh trên toàn quốc nhận thấy phần lớn các khoa hoặc Trung tâm ung bướu trực thuộc bệnh viện đa khoa tỉnh có cơ sở hạ tầng là khá chật hẹp Đội ngũ cán bộ chuyên ngành ung thư còn thiếu nhất là đối tượng Bác sĩ, đồng thời trình độ chuyên môn sâu cũng chưa cao: Như Trung tâm ung bướu Thái Nguyên với quy mô 130 giường kế hoạch, có 57 nhân viên y tế trong đó 2 BS CKII, 7 BS CKI trên tổng số 23 Bác sĩ, diện tích

sử dụng chỉ đạt 1/5 so với tiêu chuẩn Việt Nam [34] Khoa ung bướu bệnh viện

Đà Nẵng với quy mô 170 giường bệnh trong khi chỉ có 49 nhân viên, trong đó

có 2 BS CK II, 3 Thạc sĩ, 2 BS CK I trên tổng số 11 Bác sĩ [41] Khoa ung

bướu bệnh viện Quảng Nam năm 2014 giường kế hoạch 20 giường, giường thực kê 48 giường trong khi chỉ có 23 nhân viên trong đó bác sĩ có 03, chưa có

xạ trị nhưng luôn trong tình trạng quá tải bệnh nhân đến trên 200% [31] Khoa ung bướu bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang quy mô 62 giường kế hoạch, có 26 nhân viên trong đó có 4 BS CKI ung bướu, 2 BS CK định hướng và không có

xạ trị [45] Tình trạng thiếu trang thiết bị làm cho khả năng điều trị đa mô thức

bị hạn chế, người bệnh không được đáp ứng đầy đủ quyền lợi phải chuyển tuyến dẫn đến sự quá tải cho bệnh viện tuyến Trung ương

1.4 Các yếu tố liên quan đến hoạt động khám chữa bệnh

Nâng cao chất lượng công tác khám chữa bệnh, đáp ứng sự hài lòng của người bệnh là yêu cầu tất yếu nhằm thúc đẩy sự phát triển của ngành y tế Bộ

y tế cũng đã xác định một số yếu tố góp phần nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh bao gồm: Hạn chế tình trạng quá tải tại các bệnh viện, nâng cao năng lực đội ngũ cán bộ y tế, nâng cao y đức của đội ngũ cán bộ y tế trong các cơ sở khám bệnh chữa bệnh [11]

Hoạt động khám chữa bệnh và chất lượng công tác khám chữa bệnh phụ thuộc vào các yếu tố sau:

Nhân lực y tế: Là yếu tố quan trọng của hệ thống y tế, có và trò quan

trọng trong thúc đẩy và đảm bảo chất lượng dich vụ y tế Nghị quyết số 46/NQ-TW, ngày 23/02/2005, của Bộ Chính trị đã nêu rõ nguyên tắc chỉ đạo nguồn nhân lực y tế, cụ thể là “Nghề y là một nghề đặc biệt, cần được tuyển chọn, đào tạo, sử dụng và đãi ngộ đặc biệt…” [7] Trong những năm gần đây, Việt Nam đã có nhiều chính sách phát triển nguồn nhân lực ngành y tế Đội ngũ nhân lực y tế tiếp tục phát triển cả về số lượng, chất lượng

và cơ cấu Số bác sĩ /10.000 dân tăng dần qua các năm, nếu năm 2008 là 6,52; năm 2009 là 6,59; đến năm 2011 là 7,46; 100% số xã và 96,6% số thôn bản thuộc xã, thị trấn có nhân viên y tế hoạt động; 76,0% số xã có bác sỹ hoạt

động; 93,4% TYT xã có y sĩ sản nhi hoặc hộ sinh Số liệu năm 2009 cho thấy,

số bác sỹ trên một vạn dân mới đạt 6,59 (chỉ tiêu là 7), thấp hơn so với một số nước lân cận như Trung Quốc, Phi-líp-pin Số dược sỹ đại học trên một vạn dân rất thấp (0,38) so với chỉ tiêu là 1,2, tỷ số điều dưỡng trên bác sỹ tăng rất

ít (1,2 năm 2008 và 1,27 năm 2009), cho thấy chưa có sự thay đổi đáng kể về

số lượng điều dưỡng đang làm việc ở khu vực y tế công [16] Bộ Y tế cũng đã ban hành chính sách khuyến khích đào tạo và phát triển nhân lực y tế các chuyên ngành lao, phong, tâm thần, pháp y, giải phẫu bệnh và triển khai một

số đề án nhằm tăng cường nhân lực cho y tế cơ sở Nhiều nhân viên y tế đã được đào tạo nâng cao trình độ ở bậc sau đại học như bác sĩ nội trú, chuyên khoa 1, chuyên khoa 2, thạc sỹ và tiến sỹ Đội ngũ cán bộ khoa học kỹ thuật được tăng cường, thực hiện được nhiều kỹ thuật hiện đại kết quả đã góp phần nâng cao chất lượng và số lượng đội ngũ cán bộ y tế nhằm từng bước nâng cao chất lượng công tác y tế tại nước ta [18], [20]

Để phát triển hệ thống khám, chữa bệnh, từng bước đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe của nhân dân, Bộ Y tế đã ban hành Quyết định số 2992/QĐ-BYT ngày 17/7/2015 phê duyệt kế hoạch phát triển nhân lực trong

hệ thống khám bệnh, chữa bệnh giai đoạn 2015-2020, trong đó nhấn mạnh việc phát triển đội ngũ nhân lực khám bệnh, chữa bệnh đủ về số lượng, mạnh

về chất lượng, đảm bảo cơ cấu hợp lý có ưu tiên cho các khu vực và các chuyên ngành, trong đó có quan tâm đến đáp ứng nhu cầu nhân lực chuyên ngành ung thư, đây là điều kiện rất thuận lợi để phát triển chuyên ngành ung bướu trong thời gian tới [24]

Cơ sở hạ tầng và trang thiết bị y tế

Cơ sở hạ tầng, trang thiết bị y tế là yếu tố thúc đẩy sự phát triển của hệ thống y tế, đảm bảo chất lượng y tế, đáp ứng sự hài lòng của người bệnh Trong những năm gần đây, hệ thống trang thiết bị y tế đã được đầu tư với quy

mô lớn, đổi mới và hiện đại hóa hơn nhiều so với thời gian trước đây

Thực hiện Quyết định 153/2006/QĐ-TTg phê duyệt quy hoạch tổng thể phát triển hệ thống y tế Việt Nam đến năm 2010 và tầm nhìn đến năm 2020

và Quyết định số 30/2008/QĐ-TTg phê duyệt quy hoạch mạng lưới khám bệnh, chữa bệnh đã xác định: Đến năm 2010, đạt tỷ lệ tối thiểu là 20,5 giường bệnh/10.000 dân (trong đó có 2 giường bệnh tư nhân) Đến năm 2020, đạt tỷ

lệ tối thiểu là 25 giường bệnh/10.000 dân (trong đó có 5 giường bệnh tư nhân) Trong những năm gần đây, Chính phủ đã quan tâm rất nhiều đến cơ sở

hạ tầng của ngành y tế Thể hiện cụ thể bằng Quyết định số 47/2008/QĐ-TTg ngày 02/4/2008 phê duyệt Đề án xây dựng, cải tạo, nâng cấp bệnh viện đa khoa huyện và bệnh viện đa khoa khu vực liên huyện sử dụng vốn trái phiếu Chính phủ và các nguồn vốn hợp pháp khác giai đoạn 2008-2010 (gọi là Đề

án 47), Quyết định 930/QĐ-TTg ngày 30/6/2009 về việc phê duyệt Đề án đầu

tư xây dựng, cải tạo, nâng cấp các bệnh viện chuyên khoa lao, tâm thần, ung bướu, chuyên khoa nhi và một số bệnh viện đa khoa tỉnh thuộc vùng miền núi, khó khăn sử dụng vốn trái phiếu Chính phủ và các nguồn vốn hợp pháp khác; Quyết định số 3333/2008/QĐ-BYT về việc ban hành Danh mục TTBYT thiết yếu [13], đến cuối năm 2011, đã có 91,3% bệnh viện tuyến huyện được đầu tư từ nguồn trái phiếu chính phủ, một số bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh, bệnh viện chuyên khoa lao, phong, tâm thần, ung bướu, …đã được đầu tư, nâng cấp, xây dựng theo Quyết định 930/QĐ-TTg của Chính phủ Kết quả thực hiện đã tăng cường đầu tư cho các đơn vị y tế cơ sở, đã góp phần thúc đẩy phát triển chuyên môn, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh tại tuyến huyện trong những năm qua

Tài chính y tế

Các nguồn tài chính y tế của Việt Nam gồm sự kết hợp ngân sách đầu

tư của Nhà nước, của người dân, của các tổ chức xã hội, của các Chính phủ

và các tổ chức quốc tế thông qua các Chương trình, dự án viện trợ, vay vốn nước ngoài Hiện nay, các nguồn tài chính và cơ chế cung cấp tài chính chủ yếu cho hệ thống y tế bao gồm: cấp từ Ngân sách nhà nước, từ quỹ BHYT và chi trả viện phí trực tiếp của người bệnh Về bản chất, hầu hết các nguồn cấp tài chính này đều do người dân đóng góp Ngân sách nhà nước được hình thành từ thuế đóng góp của người dân và một phần từ viện trợ, vay vốn quốc

tế (vốn ODA); Quỹ BHYT được hình thành từ phía bảo hiểm tính theo tỷ lệ thu nhập của người lao động và sự đóng góp của người sử dụng lao động, tiền túi của của người dân mua BHYT tự nguyện và các loại hình BHYT khác Các nguồn cấp tài chính cho cơ sở cung cấp dịch vụ y tế thông qua Ngân sách nhà nước và quỹ BHYT được coi là tài chính công, còn nguồn chi trả trực tiếp của người dân cho dịch vụ y tế hoặc để mua thuốc được coi là nguồn tài chính

tư Ngày 15/10/2012 Chính phủ ban hành Nghị định số 85/2012/NĐ-CP về cơ chế hoạt động, cơ chế tài chính đối với các đơn vị sự nghiệp y tế công lập và giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh của các cơ sở y tế công lập, đây là văn bản quan trọng để các đơn vị y tế thực hiện tự chủ; cùng với việc ban hành và thực hiện các chính sách mở rộng độ bao phủ BHYT, sự hỗ trợ của các tổ chức quốc tế,…đã đảm bảo cho Việt nam có nguồn tài chính y tế quan trọng

để đầu tư và phát triển hệ thống y tế trong những năm qua [19], [23]

Chất lượng dịch khám chữa bệnh: Chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh

có những đặc tính riêng và cho đến nay chưa có một định nghĩa thống nhất và cách đo lường thống nhất Có một số định nghĩa về chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh có tính khái quát cao và thường được sử dụng là: Chất lượng dịch vụ

khám chữa bệnh bao hàm hai cấu phần riêng biệt là chất lượng vận hành

(functional quality), tức là cách thức người bệnh được nhận dịch vụ (chất lượng

thức ăn, tiếp cận dịch vụ) và chất lượng chuyên môn (technical quality), tức là

chất lượng của việc cung ứng dịch vụ KCB (năng lực và kết quả điều trị)

Chất lượng dịch vụ KCB bao gồm cả việc ứng dụng khoa học và kỹ thuật y khoa theo cách thức nào đó để tối đa hóa lợi ích về sức khỏe mà không làm gia tăng các rủi ro tương ứng do ứng dụng các kỹ thuật này

Do đó, chất lượng dịch vụ KCB chính là mức độ mà dịch vụ y tế được kỳ vọng sẽ đem lại sự cân bằng mong muốn nhất giữa rủi ro và lợi ích

Chất lượng dịch vụ KCB là mức độ theo đó các dịch vụ y tế mà cá nhân và cộng đồng sử dụng làm tăng khả năng đạt được kết quả sức khỏe mong muốn và phù hợp với kiến thức chuyên môn hiện tại

Chất lượng dịch vụ KCB là hình thức tổ chức các nguồn lực một cách hiệu quả nhất nhằm đáp ứng nhu cầu CSSK của những người có nhu cầu nhất nhằm mục đích phòng bệnh và CSSK, an toàn, không gây lãng phí mà vẫn đảm bảo đáp ứng được các yêu cầu cao hơn

Chất lượng dịch vụ KCB là mức độ đạt được các mục đích bên trong của một hệ thống y tế nhằm nâng cao sức khỏe và đáp ứng được kỳ vọng chính đáng của nhân dân

Như chúng ta thấy, các định nghĩa trên đều có sự linh hoạt trong việc xác định chất lượng dịch vụ KCB tùy thuộc vào mục đích và vào điều kiện hiện tại của hệ thống y tế; đều đề cập tới sự kỳ vọng của nhân dân, đến tính hiệu quả, chi phí của dịch vụ và hiệu quả điều trị của các dịch vụ y tế nhằm đạt được mục đích cuối cùng là sức khỏe

Có một định nghĩa do Viện Y học của Mỹ đúc kết và được WHO cho là một định nghĩa thiết thực trong đó chỉ rõ sáu lĩnh vực hoặc khía cạnh của chất lượng dịch vụ y tế cần tác động đến để cải thiện chất lượng Việc đánh giá dịch vụ từ các khía cạnh này rất có ích nhằm xác định các biện pháp can thiệp để cải thiện chất lượng dịch vụ một cách cơ bản Các khía cạnh đó là:

An toàn, cung cấp dịch vụ y tế với sự giảm thiểu rủi ro và nguy hại

cho người sử dụng dịch vụ

Hiệu quả, cung cấp dịch vụ y tế dựa vào cơ sở bằng chứng và đem lại các

kết quả cải thiện sức khỏe cho các cá nhân và cộng đồng, dựa trên nhu cầu

Người bệnh là trung tâm, cung cấp dịch vụ y tế có tính đến sở thích

và nguyện vọng của người sử dụng dịch vụ cá nhân và các nền văn hóa của các cộng đồng

Kịp thời, dịch vụ y tế được cung cấp kịp thời, hợp lý về mặt địa lý, và

trong các cơ sở có kỹ năng và nguồn lực phù hợp với yêu cầu y học

Hiệu suất, cung cấp dịch vụ y tế với việc sử dụng nguồn lực có hiệu

quả tối đa và tránh lãng phí

Công bằng, cung cấp dịch vụ y tế không có khác biệt về chất lượng

theo các đặc điểm cá nhân người bệnh như giới tính, chủng tộc, dân tộc, vị

trí địa lý, hoặc tình trạng kinh tế xã hội [18], [20]

Bên cạnh đó việc tăng cường dịch vụ KCB cần triển khai nhiều giải pháp nhằm nâng cao đạo đức nghề nghiệp, giảm bức xúc của người dân khi đi khám, chữa bệnh, Chỉ thị số 09/2013/CT-BYT ngày 22/11/2013 về tăng cường hiệu quả tiếp nhận và xử lý thông tin thông qua đường dây nóng Bộ Y

tế cũng đã ban hành Thông tư số 07/2014/TT-BYT ngày 25/2/2014 quy định

về quy tắc ứng xử của công chức, viên chức, người lao động làm việc tại các

cơ sở y tế, tạo hành lang pháp lý cho việc nâng cao đạo đức nghề nghiệp cho nhân viên y tế [19], [23] Kết quả thực hiện đã góp phần đáp ứng sự hài lòng của người bệnh, nâng cao khả năng cung ứng các dịch vụ khám chữa bệnh của cơ sở y tế

Các nghiên cứu đánh giá mức độ hài lòng của người bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh trên toàn quốc cho thấy khi đánh giá mức độ hài lòng của người bệnh đều cho thấy đa phần người dân đều đánh giá các tiêu chí chất lượng bệnh viện ở mức độ hài lòng, các nhân tố ảnh hưởng đến mức độ hài

lòng của người bệnh bao gồm các hoạt động chuyên môn và cải tiến chất lượng [35], [37], [39], [40], [44]

Cũng như hoạt động của bệnh viện nói chung, trong quá trình hoạt động của TTUB cũng có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến công tác khám chữa bệnh và cần phải có các giải pháp để nâng cao chất lượng khám chữa bệnh

1.5 Một số nghiên cứu phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động khám chữa bệnh tại Việt Nam

Các nghiên cứu phân tích yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động khám chữa bệnh của các bệnh viện từ tuyến Trung ương đến địa phương đã làm cơ sở để

đề ra các giải pháp nâng cao chất lượng khám chữa bệnh, trong đó điển hình

là nghiên cứu của các tác giả:

Trần Thị Cẩm Tú với đề tài “Nghiên cứu sự hài lòng của người bệnh về

công tác khám chữa bệnh tại bệnh viện Trung ương Huế năm 2012” năm

2011 cho kết quả 86,4% hài lòng với dịch vụ khám chữa bệnh [44]

Trịnh Thị Lý với đề tài “Thực trạng các bệnh viện quận/Huyện ở Hải

Phòng đánh giá theo bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện và một số đề xuất, kiến nghị” năm 2014 cho kết quả nhóm tiêu chí hướng tới người bệnh đạt 86,4%

từ khá trở lên [37]

Lê Thị Kim Ngân với đề tài “Đánh giá mức độ hài lòng của bệnh nhân

điều trị nội trú về chất lượng dịch vụ tại bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ” năm 2014 phân tích các yếu tố khám phá đánh giá mức hài lòng của

người bệnh đối với dịch vụ khám chữa bệnh [39]

Vũ Xuân Hùng, Nguyễn Thành Trung với đề tài “Thực trạng Trung tâm

ung bướu Thái Nguyên và một số giải pháp phát triển giai đoạn 2013-2018”

trong đó tập trung đề xuất các giải pháp về nguồn lực, nâng cao chất lượng chuyên môn, nâng cao y đức, quản lý bệnh viện và quản lý kinh tế [34]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Người bệnh hoặc người nhà người bệnh (trong trường hợp người bệnh không tự trả lời được) điều trị nội trú tại TTUB Bắc Ninh

- Cán bộ, viên chức của BVĐK tỉnh Bắc Ninh

- Tài liệu thứ cấp: Hồ sơ, báo cáo, sổ sách lưu trữ tại phòng Kế hoạch tổng hợp về kết quả khám bệnh, chữa bệnh của năm 2014 Sổ sách, hồ sơ về

cơ sở hạ tầng, trang thiết bị y tế của TTUB Bắc Ninh

2.2 Địa điểm nghiên cứu

Trung tâm Ung bướu Bắc Ninh trực thuộc BVĐK tỉnh Bắc Ninh

2.3 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 01/10/2013 đến tháng 30/09/2015

2.4 Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu: Mô tả

Thiết kế nghiên cứu: Điều tra cắt ngang, kết hợp định tính và định lượng

Trong đó:

+ Nghiên cứu định lượng: Phân tích số liệu thứ cấp và phỏng vấn người bệnh để đánh giá thực trạng và một số yếu tố liên quan đến công tác khám chữa bệnh của TTUB Bắc Ninh

+ Nghiên cứu định tính: Thực hiện các cuộc phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm để phân tích, làm rõ thêm các các yếu tố liên quan đến hoạt động khám chữa bệnh tại TTUB Bắc Ninh và đề xuất giải pháp nâng cao chất lượng khám chữa bệnh

2.5 Cỡ mẫu nghiên cứu

2.5.1 Cỡ mẫu nghiên cứu định lượng

a) Số liệu thứ cấp: Số liệu hồi cứu qua các báo cáo, thống kê, sổ lưu trữ ghi chép, tổng hợp số liệu khám chữa bệnh tại Trung tâm ung bướu và Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh

b) Đánh giá sự phản hồi của người bệnh về chất lượng khám chữa bệnh tại TTUB Bắc Ninh

Để đánh giá sự phản hồi của người bệnh, chúng tôi sử dụng phương pháp tính cỡ mẫu ngẫu nhiên đơn theo công thức:

p x ( 1- p )

n = Z21-  / 2

d2

- Trong đó n là cỡ mẫu cần thiết

+ Z 1-  / 2 : Giá trị giới hạn tương ứng với độ tin cậy ( bằng 1,96 với độ tin cậy là 95%)

+ p = 0,864 ( tỷ lệ hài lòng chung của người bệnh đánh giá đối với dịch vụ

khám chữa bệnh theo kết quả nghiên cứu của Trần Thị Cẩm Tú và cộng sự) [44]

+ d : Sai số mong muốn là 0,05

2.5.2 Cỡ mẫu nghiên cứu định tính

- Phỏng vấn sâu: 06 người, trong đó: nhóm cán bộ quản lý 03 người (đại diện Ban giám đốc, Lãnh đạo phòng KHTH, lãnh đạo phòng Tổ chức cán bộ), nhóm cán

bộ viên chức làm chuyên môn 03 người (đại diện lãnh đạo TTUB, đại diện Bác sĩ TTUB, đại điện điều dưỡng/ KTV TTUB)

- Thảo luận nhóm có trọng tâm: Tổ chức 03 cuộc, mỗi cuộc thảo luận với nhóm 06 người trong đó: 01 nhóm bác sỹ công tác tại TTUB, 01 nhóm Điều dưỡng, KTV công tác tại TTUB, 01 nhóm người bệnh đang điều trị nội trú tại TTUB

2.6 Phương pháp chọn mẫu

2.6.1 Hồi cứu số liệu thứ cấp

Chúng tôi chọn mẫu chủ đích là các báo cáo số liệu khám chữa bệnh, cơ

sở hạ tầng và TTBYT của TTUB trực thuộc BVĐK tỉnh Bắc Ninh từ 01/10/2013 đến hết 30/9/2014 được lưu trữ tại phòng KHTH, Phòng HCQT, Phòng Vật tư TTBYT BVĐK tỉnh Bắc Ninh

2.6.2 Chọn mẫu đánh giá sự phản hồi của người bệnh về chất lượng khám chữa bệnh tại TTUB Bắc Ninh

Sử dụng phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên đơn Trung bình mỗi năm, TTUB Bắc Ninh có khoảng trên 2500 bệnh nhân điều trị nội trú Để lựa chọn ngẫu nhiên đối tượng tham gia nghiên cứu đánh giá sự hài lòng của người bệnh, từ khi nghiên cứu bắt đầu được triển khai chúng tôi chọn phỏng vấn các bệnh nhân đảm bảo tiêu chuẩn ra viện vào những ngày chẵn trong tuần (thứ hai, thứ tư, thứ sáu), trường hợp bệnh nhân vì lý do khách quan hoặc do bệnh tật không trả lời được chúng tôi chọn người nhà để trả lời thay (có tổng số 5 người nhà trả lời phỏng vấn) cho đến khi có đủ cỡ mẫu 200

* Tiêu chuẩn chọn

Những người được lựa chọn để phỏng vấn là những người bệnh hoặc có người nhà đã nhập viện điều trị nội trú tại TTUB khi ra viện trong thời gian nghiên cứu trong đó yêu cầu thời gian nằm viện tối thiểu từ 3 ngày trở lên (để người bệnh có đủ thông tin, nhận xét về thực trạng hoạt động khám chữa bệnh tại Trung tâm ung bướu)

Người không mắc các chứng bệnh rối loạn tâm thần, rối loạn trí nhớ

Người đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu

* Tiêu chuẩn loại trừ

Người có biểu hiện về rối loạn tâm thần kinh

Người không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.6.3 Chọn mẫu cho phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm

sĩ TTUB và Điều dưỡng/ kỹ thuật viên TTUB Đây là nhóm người hàng ngày trực tiếp khám chữa bệnh cho bệnh nhân ung bướu nên nắm khá rõ về các yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động khám chữa bệnh, cũng là những người luôn mong muốn cải thiện, nâng cao khả năng khám chữa bệnh tại TTUB, do đó có khả năng đưa ra các ý kiến xác đáng trong việc đề xuất các giải pháp nâng cao chất lượng khám chữa bệnh

- Đối với thảo luận nhóm: Tổ chức 03 cuộc thảo luận nhóm có trọng tâm, mỗi nhóm 06 người, phân làm 03 nhóm đối tượng là nhóm Bác sĩ TTUB, nhóm điều dưỡng/ KTV TTUB và nhóm bệnh nhân TTUB Chọn 03 nhóm này là dựa trên cơ

sở lấy mẫu đồng nhất để đảm bảo tất cả các thành viên trong nhóm đều có một đặc điểm hoặc tính cách đặc thù riêng

* Tiêu chuẩn lựa chọn cán bộ viên chức tham gia các cuộc phỏng vấn sâu, thảo luận nhóm:

- Đã công tác tại BVĐK tỉnh Bắc Ninh tối thiểu 6 tháng trở lên

- Đồng ý tham gia phỏng vấn

* Tiêu chuẩn loại trừ cán bộ viên chức tham gia phỏng vấn sâu, thảo luận nhóm:

- Công tác tại BVĐK tỉnh ít hơn 6 tháng

- Không đồng ý tham gia phỏng vấn

- Ốm đau nghỉ kéo dài hoặc đang điều trị bệnh nặng

2.7 Các phương pháp thu thập số liệu:

- Thực hiện theo phương pháp thu thập thông tin cho thiết kế giải thích (Explanatory design):

- Thực hiện thu thập thông tin định lượng trước, phân tích thông tin, sử dụng kết quả phân tích thông tin để phát triển thu thập thông tin định tính

- Sau đó thu thập thông tin định tính bằng PVS và TLN

2.7.1 Các kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu

- Hồi cứu hồ sơ lưu trữ: thu thập số liệu thứ cấp qua báo cáo thống kê

công tác khám chữa bệnh của TTUB từ 01/10/2013 đến hết 30/09/2014 lưu trữ tại phòng Kế hoạch tổng hợp BVĐK tỉnh

- Hồi cứu các số liệu về cơ sở hạ tầng, TTBYT của TTUB tại kho hồ sơ lưu trữ của phòng Hành chính quản trị và Vật tư trang thiết bị y tế bệnh viện

đa khoa tỉnh Bắc Ninh

- Phỏng vấn 200 người bệnh theo mẫu phiếu điều tra (bộ câu hỏi phỏng vấn) có sẵn: Đối tượng bao gồm những bệnh nhân điều trị nội trú (hoặc người nhà người bệnh nội trú) tại TTUB Bắc Ninh, ra viện trong thời gian từ tháng 10/2014 cho đến khi đủ cỡ mẫu: cuộc phỏng vấn được tiến hành ngay trong ngày bệnh nhân ra viện

- Phỏng vấn sâu bán cấu trúc 06 cán bộ viên chức BVĐK tỉnh theo Bản hướng dẫn các nội dung phỏng vấn có sẵn: Thời gian phỏng vấn từ tháng 1/2015 cho đến khi đủ cỡ mẫu

- Thảo luận nhóm có trọng tâm: tổ chức 03 cuộc thảo luận nhóm Bắt đầu tổ chức thảo luận từ tháng 1/2015, tập trung thảo luận trọng tâm về các yếu tố ảnh hưởng đến hoạt động khám chữa bệnh và các giải pháp nâng cao chất lượng KCB đến năm 2020

- Công cụ nghiên cứu định tính: sử dụng bản hướng dẫn nội dung phỏng vấn được thiết kế theo mục tiêu nghiên cứu, phù hợp với các quy định của Bộ

Y tế và được chỉnh sửa cho phù hợp điều kiện thực tế Các công cụ khác bao gồm máy ghi âm kỹ thuật số, máy ảnh, sổ ghi chép

2.7.2 Các bước triển khai thực hiện

* Nghiên cứu số liệu thứ cấp: Nghiên cứu viên trực tiếp thu thập số liệu

phục vụ nghiên cứu và tiến hành phân tích theo các chỉ số nghiên cứu

* Đánh giá sự phản hồi của người bệnh về chất lượng khám chữa bệnh tại TTUB Bắc Ninh

- Lựa chọn điều tra viên phỏng vấn sự hài lòng của người bệnh: Các điều tra viên là cán bộ thuộc Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh (không công tác tại TTUB) có kỹ năng giao tiếp tốt và được tập huấn thành thạo về nội dung phỏng vấn

- Tiến hành phỏng vấn trực tiếp người bệnh để thu thập thông tin về các tồn tại, khó khăn trong công tác khám bệnh, chữa bệnh của TTUB Bắc Ninh

bao gồm các yếu tố theo thang đo Servperf: Bảo đảm chất lượng

(Ansurrance), sự đáp ứng (Responsiveness), cơ sở vật chất(Tangibles), sự tin cậy (Reliability), sự cảm thông(Empathy) trong công tác khám chữa bệnh tại

TTUB Bắc Ninh

- Người bệnh (hoặc người nhà) sau khi được giải thích rõ mục đích của nghiên cứu và họ tự nguyện đồng ý tham gia nghiên cứu, khi đó họ sẽ ký vào bản cam kết tự nguyện tham gia và được mời về phòng riêng để tiến hành phỏng vấn Nghiên cứu viên sẽ phát trước cho mỗi người một tờ phiếu phỏng vấn và bút, đọc và hướng dẫn, giải thích từng câu phỏng vấn để họ tự trả lời bằng cách khoanh tròn vào ô tương ứng Mức độ trả lời được phân thành năm

cấp độ theo thang điểm của Likert: Rất không tốt là số 1; không tốt là số 2;

- Hỗ trợ các cuộc phỏng vấn sâu và TLN có một ĐTV ghi chép, có sử dụng công cụ máy ghi âm, máy ảnh, sổ ghi chép

2.8 Các chỉ số nghiên cứu

2.8.1 Chỉ số đánh giá thực trạng về công tác khám chữa bệnh của Trung tâm ung bướu

2.8.1.1 Kết quả công tác khám chữa bệnh

- Khám bệnh: Số lần khám/ tháng, Tỷ lệ chuyển viện, mô hình chuyển viện ngoại trú

- Điều trị nội trú: Giường kế hoạch, giường thực kê, công suất sử dụng giường, ngày điều trị trung bình, mô hình điều trị nội trú, mô hình chuyển viện nội trú, mô hình tử vong và tiên lượng tử vong

- Tỷ lệ thực hiện kỹ thuật theo phân tuyến, vượt tuyến

- Chất lượng các dịch vụ kỹ thuật: Tỷ lệ phẫu thuật phiên, tỷ lệ phẫu thuật loại I, II và đặc biệt

2.8.1.2 Đánh giá sự phản hồi của người bệnh về chất lượng khám chữa bệnh tại TTUB Bắc Ninh (Phụ lục 2): Bao gồm 5 yếu tố và 26 biến số như sau:

- Đánh giá năng lực phục vụ, bao gồm 09 biến số từ A1-A9

- Đánh giá năng lực đáp ứng, bao gồm 06 biến số từ B1-B6

- Đánh giá cơ sở vật chất, bao gồm 03 biến số từ C1-C3

- Đánh giá sự tin cậy, bao gồm 04 biến số từ D1-D4

- Đánh giá sự cảm thông, bao gồm 04 biến số từ E1-E4

- Phương pháp đánh giá:

+ Để xác định độ tin cậy của thang đo, sử dụng hệ số Cronbach Alpha + Xác định nhân tố khám phá EFA

+ Tính điểm trung bình để đánh giá mức độ hài lòng của từng chỉ số

2.8.2 Các chỉ số về một số yếu tố liên quan đến hoạt động khám chữa bệnh tại TTUB Bắc Ninh

- Cơ sở hạ tầng so với Tiêu chuẩn thiết kế bệnh viện 2007

- Cơ cấu tổ chức, nguồn nhân lực so với Thông tư liên tịch số BYT-BNV ngày 05/06/2007

08/TTLT Chất lượng nguồn nhân lực: Công tác Đào tạo, chỉ đạo tuyến và chuyển giao kỹ thuật

- Kỹ năng giao tiếp của cán bộ y tế

- Tài chính: thu chi viện phí, cung ứng thuốc,

2.8.3 Các chỉ số về đề xuất giải pháp nâng cao chất lượng KCB giai đoạn 2015- 2020

- Giải pháp về cơ sở hạ tầng, trang thiết bị

- Giải pháp về nguồn nhân lực: Số lượng và chất lượng chuyên môn, đào tạo chuyên môn

- Giải pháp đáp ứng sự hài lòng của người bệnh

- Giải pháp về mô hình tổ chức của TTUB

Các giải pháp được xây dựng theo các nội dung:

1 Tên giải pháp

2 Mục tiêu giải pháp

3 Cơ sở xây dựng giải pháp

4 Tính khả thi của giải pháp

5 Nội dung giải pháp

6 Kế hoạch thực hiện giải pháp

7 Kết quả mong muốn của giải pháp

8 Khả năng ứng dụng của giải pháp

2.8.5 Định nghĩa các chỉ số nghiên cứu

- Các chỉ số nghiên cứu về khám chữa bệnh được thu thập theo hệ thống chỉ tiêu ngành y tế được ban hành kèm theo Quyết định số 40/2006/QĐ-BYT ngày 25/12/ 2006 của Bộ Y tế [10]

- Tình hình sử dụng thuộc được tổng hợp và so sánh với danh mục theo Quyết định số 05/QĐ-BYT ngày 01 tháng 2 năm 2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế

về ban hành danh mục thuốc chữa bệnh chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh [12]

- Các số liệu về nguồn lực của TTUB được tổng hợp thông qua báo cáo công tác năm 2014; phân tích và đem so sánh với các quy định được lấy làm chuẩn như về nhân lực so sánh với Thông tư liên bộ số 08/2007/TT-LT–BYT– BNV ngày 5/6/2007 của Bộ Y tế và Bộ Nội vụ về việc Quy định biên chế cho các cơ sở y tế [26]

- Trang thiết bị so sánh với Danh mục trang thiết bị chuẩn cho các tuyến ban hành tại Quyết định số 473/QĐ-BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế ngày 20/2/2002 [9]

- Diện tích xây dựng được so sánh với tiêu chuẩn TCXDVN 365:2007 ban hành kèm theo Quyết định số 18/2007/QĐ-BXD ngày 15/5/2007 của Bộ Xây dựng [8]

- Thông tư số 43/2013/TT-BYT ngày 11/12/2013 Bộ Y tế về việc Qui định chi tiết phân tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với hệ thống cơ sở khám bệnh, chữa bệnh [22]

- Quyết định số 4858/QĐ-BYT ngày 03/12/2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế

về việc ban hành thí điểm Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện [21]

- Lưu lượng người bệnh đến khám chữa bệnh của bệnh viện: Thu thập và phân tích các số liệu trên sổ sách, báo cáo, hệ thống quản lý bệnh viện bằng phần mềm công nghệ thông tin của bệnh viện về tất các các mặt có liên quan đến lưu lượng bệnh nhân khám chữa bệnh tại bệnh viện trong năm 2014

2.9 Sai số và khống chế sai số

2.9.1 Các sai số trong quá trình thu thập thông tin

- Sai số do lựa chọn đối tượng nghiên cứu định lượng không ngẫu nhiên nên các thông tin thu thập được chưa đảm bảo tính khách quan

- Sai số trong quá trình thu thập thông tin: người bệnh không trả lời chính xác mức độ trong nội dung câu hỏi

- Sai số do nghiên cứu viên là lãnh đạo đơn vị nên các cuộc phỏng vấn sâu, TLN có một số cán bộ còn e ngại, không thẳng thắn đưa ra các chính kiến của mình

2.9.2 Cách khống chế sai số

- Thiết kế các phiếu phỏng vấn: Phiếu phỏng vấn được xây dựng với ngôn ngữ dễ hiểu, các mức đánh giá phù hợp, được tiến hành điều tra thử, sau

đó chỉnh lý lại trước khi điều tra chính thức

- Điều tra viên là người không trực tiếp điều trị bệnh nhân Đội ngũ điều tra viên được tập huấn, hướng dẫn nội dung điều tra trước khi tiến hành thực

hiện Điều tra viên có khả năng giao tiếp tốt, tạo sự tin tưởng của người bệnh

và giải thích rõ mục đích phỏng vấn phục vụ cho nghiên cứu, không phục vụ cho các mục đích khác, cam đoan các thông tin được giữ bí mật

- Lựa chọn đối tượng phỏng vấn theo tiêu chuẩn, tuân thủ chặt chẽ phương pháp chọn mẫu để đảm bảo tính ngẫu nhiên của nghiên cứu

- Nghiên cứu viên giám sát chặt chẽ quá trình thu thập số liệu, đảm bảo các thông tin thu thập đầy đủ, các phiếu điều tra được các giám sát viên kiểm tra và xác nhận

- Đối với nghiên cứu định tính: Nghiên cứu viên giải thích rõ mục đích nghiên cứu, thể hiện thái độ chân thành, cầu thị, trong quá trình PVS, TLN khuyến khích đối tượng nghiên cứu trả lời, trình bày chính kiến, quan điểm của mình [28]

2.10 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu

- Các số liệu được làm sạch trước và sau khi nhập vào máy tính bằng phần mềm SPSS 18.0 và được tích số liệu cùng trên phần mềm SPSS 18.0

- Các số liệu thu thập được qua cuộc điều tra ngang và hồi cứu được trình bày trên các bảng số liệu và biểu đồ

- Các kết quả trả lời của Phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm được ghỡ băng, ghi chép vào sổ, lựa chọn nội dung phù hợp với chủ đề nghiên cứu để trích dẫn

2.11 Những hạn chế trong nghiên cứu

- Do hạn chế về nguồn lực và thời gian, nghiên cứu chưa đi sâu đánh giá

về chất lượng thực hiện các kỹ thuật, thủ thuật trong khám, điều trị, mà mới chỉ dừng lại ở mức độ nghiên cứu vấn đề cung cấp dịch vụ

- Với nghiên cứu định tính có thể gặp sai sót trong quá trình thảo luận nhóm do hướng dẫn không đầy đủ và do còn phụ thuộc vào tâm trạng của đối tượng tham gia phỏng vấn, điều tra

2.12 Đạo đức trong nghiên cứu

- Đƣợc sự cho phép của bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh và sự đồng ý của đối tƣợng dựa trên tính tự nguyện của đối tƣợng tham gia

- Đối tƣợng đƣợc giải thích về mục đích, nội dung, lợi ích của cuộc điều tra

- Thông tin của đối tƣợng cung cấp chỉ dùng cho nghiên cứu

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Thực trạng công tác khám chữa bệnh tại TTUB Bắc Ninh năm 2014

Bảng 3.1 Kết quả thực hiện các chỉ tiêu chuyên môn điều trị nội trú tại TTUB Bắc Ninh

3 Công suất sử dụng giường bệnh

3a Tính theo giường bệnh kế hoạch: 70 89 127,1

4 Tổng số lượt người bệnh nội trú 3234 3257 100,7

5 Tổng số ngày điều trị nội trú 25872 30112 116,4

6 Số ngày điều trị trung bình nội trú 8,0 9,25 115,6

7 Tổng số phẫu thuật từ loại II trở lên thực

141,7

11 Số kỹ thuật mới triển khai trong năm 17

Nhận xét: Các chỉ tiêu về chuyên môn của Trung tâm ung bướu đều vượt

so với kế hoạch, số lượt điều trị tăng, số ngày điều trị tăng và tổng số phẫu thuật đều tăng so với kế hoạch

Bảng 3.2 Danh mục 10 bệnh chiếm tỷ lệ cao tại phòng khám ung bướu

2 C34 Bướu ác của phế quản và phổi 436 12,9

5 C22 Bướu ác của gan và đường mật trong gan 279 8,2

6 D17.1 Bướu mỡ lành tính của da và mô dưới da

Bảng 3.3 Danh mục 10 bệnh có tỷ lệ chuyển viện ngoại trú

1 C34 Bướu ác của phế quản và phổi 180 28,66

3 C22 Bướu ác của gan và đường mật trong

Bảng 3.4 Danh mục 10 bệnh điều trị nội trú tại Trung tâm ung bướu

Bảng 3.5 Danh mục 10 bệnh có tỷ lệ chuyển viện nội trú cao

TT Mã ICD Tên nhóm bệnh Số lượng Tỷ lệ (%)

1 C34 Bướu khí phế quản và phổi 18 24,32

Bảng 3.6 Tỷ lệ thực hiện kỹ thuật theo phân tuyến

Kỹ thuật thực hiện TS kỹ thuật theo phân tuyến TS kỹ thuật thực hiện Tỷ lệ (%)

Nhận xét: Tỷ lệ thực hiện kỹ thuật theo phân tuyến trung bình đạt 48,4%, trong đó tỷ lệ thực hiện kỹ thuật cận lâm sàng đạt 75%, lâm sàng đạt 61%, chưa thực hiện được các kỹ thuật Y học hạt nhân

Bảng 3.7 Kết quả thực hiện 10 kỹ thuật vượt tuyến

1 Sinh thiết cắt phổi dưới hướng dẫn siêu âm 19 44,2

8 Cắt bỏ đoạn trực tràng do ung thư 2 4,7

10 Phẫu thuật vét hạch cổ do ung thư 1 2,3

Nhận xét

Đã có 43 lượt kỹ thuật vượt tuyến trong tổng số 10 kỹ thuật vượt tuyến thực hiện nhiều nhất năm 2014, kỹ thuật vượt tuyến sinh thiết dưới hướng dẫn siêu âm chiếm tỷ lệ cao nhất (44,2%), tiếp đến là kỹ thuật cắt toàn bộ tuyến giáp, kỹ thuật cắt bỏ từ 2 tạng trở lên trong tiểu khung, cắt u máu trong