Đánh giá hình ảnh học đáp ứng điều HCC

 Chưa có bằng chứng cho thấy tính ưu thế của MRI hoặc CT trong đánh giá đáp ứng điều trị HCC  Việc lựa chọn CT hoặc MRI dựa vào kinh nghiệm chuyên môn và sự có sẵn..  Được thiết kế c

Cao Thiên Tượng Khoa CĐHA-BVCR

 HCC là u gan ác tính thường gặp nhất

ghép gan.

được, bệnh tiến triển hoặc u đa ổ.

trị HCC được thực hiện chủ yếu bằng CT và MRI

thước, bờ u và hoại tử u, phát hiện u còn

lại/tái phát.

 Chỉ 5-10% HCC có thể cắt được hoặc ghép gan lúc chẩn đoán.

 Điều trị tại chỗ có ưu điểu là bảo tồn nhu mô gan và tỉ lệ biến chứng và tử vong thấp hơn so với cắt gan

 Các phương pháp điều trị tại chỗ

thường dùng nhất là:

cồn, RFA, MWA…

đường động mạch, điện thẩm thấu không phục hồi (irreversible electroporation).

 Điều trị nội khoa có tiến bộ đáng kể trong

những năm qua do hiểu biết tốt hơn về sinh

học và bệnh sinh của qua trình sinh u HCC.

 Điều trị nội khoa được chỉ định trong trường

hợp không cắt bỏ được u hoặc không điều trị tại chỗ được.

 Hóa trị bằng thuốc độc tế bào thông thường

phần lớn thất bại vì sự đề kháng tế bào u và

dược lực học trong xơ gan

 Trị liệu đích phân tử theo hướng chống lại các biến đổi phân tử đặc hiệu trong sinh lý bệnh HCC

 Sorafenib , chất ức chế multikinase đường uống nhắm đến tính sống còn tế bào u

và tính sinh mạch của u HCC do viêm

gan C đáp ứng tốt hơn các HCC khác.

 Có thể kết hợp sorafenib với các thuốc

hóa trị thông thường làm giảm tiến triển

u và kéo dài thời gian sống.

 Bevacizumab là kháng thể đơn dòng

hướng đích phân tử, chống lại tính sinh

mạch của u, có thể điều trị đơn độc hoặc kết hợp với TACE

 Siêu âm và siêu âm có tiêm thuốc tương phản

 MDCT

 MRI

 PET

 Siêu âm thường dùng để tầm soát, không dùng để theo dõi điều trị.

như CT dynamic.

ngay sau điều trị tại chỗ.

giải kết quả như CT.

thuốc nhạy hơn CT trong phát hiện các ổ

nhỏ u còn lại sau TACE

chấp thuận.

 Khuyên dùng CT 4 thì: trước tiêm, động mạch trễ, thì tĩnh mạch cửa (60-70s), thì muộn (≥ 12os), tốc độ tiêm 4-5mL/s

 CT hai đầu bóng (dual-energy CT), cung cấp thêm thông tin các mô

đậm độ khác nhau ổ điện thế khác nhau

 Protocol cho máy 1.5 và 3T

 Axial GRE in-out phase T1W

 Khi điều trị RFA/TACE, có hình thành hoại

tử đông có tín hiệu cao trên T1W, cần dùng hình ảnh subtraction thì động mạch

T1W 3D + Gd

Arterial

−

T1W 3D Precontrast

=

T1W subtraction

Arterial

 FDG-PET có độ nhạy hạn chế trong phát hiện HCC (# 60%)

 18F-fluorocholine có độ nhạy cao hơn trong phát hiện HCC, đặc biệt HCC biệt hóa tốt, so với FDG

 Chưa có bằng chứng cho thấy tính ưu thế của MRI hoặc CT trong đánh giá

đáp ứng điều trị HCC

 Việc lựa chọn CT hoặc MRI dựa vào

kinh nghiệm chuyên môn và sự có sẵn

 MRI có hình ảnh subtraction nên sử

dụng trong để theo dõi bệnh nhân sau TOCE và ở các bệnh nhân có vùng nghi ngờ bắt quang trên CT sau điều trị

Response Evaluation Criteria In Solid Tumors4

mRECIST for HCC

Proposed modifications to RECISTv1.1 for assessing response in HCC 6,7

EASL, European Association for the Study of the Liver; HCC, hepatocellular carcinoma; RECIST, Response Evaluation Criteria In Solid Tumors;

WHO, World Health Organisation

1 WHO 1979 Available at: http://whqlibdoc.who.int/offset/WHO_OFFSET_48.pdf; 2 Green S, et al Invest New Drugs 1992;10:239-53; 3 P Therasse

Ann Oncol (2002) 13(suppl 4): 127-129 ; 4 Therasse P, et al J Natl Cancer Inst 2000;92:205-16; 5 Bruix J, et al J Hepatol 2001;35:421-30; 6 Llovet JM, et al J Natl Cancer Inst 2008;100:698-791; 7 Lencioni R, et al Semin Liver Dis 2010;30:52-60; 8 Eisenhauer EA, et al Eur J Cancer 2009;45:228-47; 9 EASL-EORTC Guidelines J Hepatology 2012;56:908-43

mRECIST

EASL-EORTC HCC guideline 9

2012

 Hướng dẫn của WHO, đo hai chiều

vuông góc của hai đường kính lớn nhất.

 RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors), đo một chiều để đánh

giá kích thước u, không tính đến thay

đổi mạch máu u và hoại tử

 Được thiết kế chủ yếu để đánh giá hóa trị thuốc độc tế bào1

 Hiệu quả diều trị hướng đích phân tử

hoặc tại chỗ nhờ hoại tử u 2

 Đo hoạt tính kháng u chỉ dựa vào sự co kéo u1

 Không đánh giá được các thay đổi mạch máu u, chuyển hóa hoặc các đặc điểm khuếch tán3

 Hoại tử u không phải luôn luôn dẫn đến giảm kích thước tổn thương1,2,4-6

1 Llovet JM, et al J Natl Cancer Inst 2008;100:698-791; 2 Lencioni R, et al Semin Liver Dis 2010;30:52-60; 3 van Persijn van Meerten EL, et al Eur Radiol

2010;20:1456-67; 4 Abou Alfa G, et al J Clin Oncol 2006;24:4293-300; 5 Choi H, et al J Clin Oncol 2007;25:1753-9; 6 Bruix J, et al J Hepatol 2001;35:421-30

Đánh giá hiệu quả điều trị đích phân tử hoặc tại chỗ chỉ dựa vào thay đổi kích thước u có thể bị

sai lệch1

Vào năm 2000, Nhóm các chuyên gia HCC của Hội nghiên cứu gan Châu Âu ( European

Association for the study of the Liver -EASL)

đã sửa đổi tiêu chuẩn RECIST.

Theo tiêu chuẩn sửa đổi, phương pháp đánh giá tối ưu đáp ứng điều trị là lượng giá

việc giảm vùng u sống bằng hình ảnh học

có tiêm thuốc tương phản

Hướng dẫn thực hành của hiệp hội nghiên cứu gan Mỹ (AASLD) về xử trí HCC (2005):

Đánh giá đáp ứng điều trị cần phải tính đến

vùng hoại tử trong u để lượng giá giảm u mà không chỉ giảm toàn bộ kích thước u

Lencioni R et al Seminars in liver disease 2010; 30 (1): 52-60

 Hiệp hội nghiên cứu gan Châu Âu-European

Association for the Study of the Liver (EASL) đề xuất tiêu chuẩn dựa vào WHO sửa đổi bằng cách đo hai chiều để lượng giá đáp ứng u

 RECIST sửa đổi chỉ sử dụng một đường kính lớn nhất

mô u sống (thành phần bắt thuốc ở thì động mạch)

 EASL và Tổ chức nghiên cứu và điều trị ung thư

Châu Âu (EORTC) tán thành việc sử dụng tiêu chuẩn RECIST sửa đổi để đánh giá đáp ứng HCC dựa vào

CT hoặc MRI dynamic 1 tháng sau điều trị

TỔN THƯƠNG ĐÍCH

chính xác ít nhất 1 chiều)

 Tổn thương HCC giới hạn kém hoặc bắt quang không điển hình sau điều trị lần đầu.

M Cura, ECR, 2013

RECIST mRECIST

Riccardo Lencioni and Josep M Llovet, Semin Liver Dis 2010;30:52–60

 2001 EASL Nhóm chuyên gia HCC kết luận:1

 Đo u bằng đường kính hai chiều đơn giản không đủ chính xác vì hoại tử u do điều trị không được tính đến.

 Hoại tử u lan rộng không song song với giảm đường kính tổn thương.

 Lượng giá giảm thể tích u sống (ghi nhận bằng vùng không bắt quang trên CT) có thể xem là phương

pháp tối ưu để đánh giá đáp ứng điều trị tại chỗ

1 Bruix J, et al J Hepatol 2001;35:421-30; 2 Lencioni R, et al Semin Liver Dis 2010;30:52-60

U sống : Ngấm thuốc tương phản ở thì động mạch trên

CT hoặc MRI dynamic. 2

Định nghĩa

bộ các tổn thương đích

PR Giảm ít nhất 50% toàn bộ u của

toàn bộ các tổn thương đo được không dưới 4 tuần bởi hai người đọc

Giảm ít nhất 30% tổng đường kính của toàn bộ tổn thương đích sống

SD Không có PR hoặc PD Không có PR hoặc PD

PD Tăng ít nhất 25% kích thước của

một hoặc nhiều tổn thương đo được hoặc xuất hiện tổn thương mới

Tăng ít nhất 20% tổn đường kính của các tổn thương đích sống

CR=Đáp ứng hoàn toàn, PR=Đáp ứng một phần, SD=Bệnh ổn định,

PD=Bệnh tiến triển

 Một số nghiên cứu gần đây cho thấy tiêu chuẩn EASL và RECIST sửa đổi

ưu thế hơn trong đánh giá đáp ứng điều trị u bằng TACE và thuốc.

 Chưa có xác nhận đánh giá HCC sau thuyên tắc xạ trị đường động mạch

 RECIST sửa đổi tính toán kích thước và tình trạng mạch máu của u bắt quang còn lại (trên CT hoặc MRI thì động

mạch) thích hợp cho đánh giá HCC

điều trị tại chỗ

 Tuy nhiên, các trường hợp u thâm

nhiễm, hoại tử không đồng nhất và sau đốt , tiêu chuẩn RECIST sửa đổi gặp

khó khăn hoặc không áp dụng được

 Mục đích cuối cùng của điều trị HCC tại

chỗ là làm chết tế bào u và hoại tử

 Đọc chính xác các thay đổi trong u sau

điều trị bằng cách đánh giá bờ tổn thương

Đốt thành công khi vùng đốt không bắt quang bao phủ toàn bộ u

và bờ đốt an toàn ít nhất 5mm của nhu mô gan không u

Các bọt khí có thể thấy ngay sau đốt và thuyên giảm trong vòng

trị-Vùng đốt lớn hơn mô u, không bắt quang

Trước điều

trị

Sau điều trị 1 tháng

8 tháng sau

RFA

2 tháng sau RFA lần 2

2 tháng sau RFA lần 3

CT 1 tháng sau TOCE

MRI 1 tuần sau CT

Trước điều trị 3 tháng sau

TACE-DEB

Tăng kích thước

Trước điều trị

7 tháng sau điều trị

So sánh T1W trước tiêm và

T1W subtraction thì

đm

T1W FS

T1W FS + Gd, đm

T1W subtraction +

Gd, đm

T2W FS

8 tháng

sau điều

trị

2 tháng sau chu kỳ

đầu

2 tháng sau chu kỳ

hai

6 tháng sau, co kéo, giảm thể tích

Giảm tăng quang hoặc hiện

diện hoại tử u là một dấu chỉ

điểm của đáp ứng sau điều trị

T

Tỉ lệ hoại tử u =

N/Tx 100

 Hiểu biết các chiến lược điều trị khác

nhau và hình ảnh học sau điều trị là cần thiết để đánh giá chính xác đáp ứng điều trị

 Đánh giá đáp ứng u không chỉ bao gồm hình ảnh giải phẫu như giảm kích thước

u mà còn đánh giá tăng quang u và hoại

tử

 Cần sử dụng tiêu chuẩn RECIST trong

thực hành lâm sàng.

 Agnello F et al Imaging in treated hepatocellular

carcinoma, World J Hepatol 2013 August 27; 5(8):

417-424

 Yaghmai et al Imaging Assessment of Hepatocellular Carcinoma Response to Locoregional and Systemic

Therapy July 2013, Volume 201, Number 1

 Riccardo Lencioni and Josep M Llovet, Modified RECIST (mRECIST) Assessment for Hepatocellular

CarcinomaSemin Liver Dis 2010;30:52–60

 M Cura, Imaging Biomarkers as a Surrogate of

Treatment Response in hepatocellular carcinoma (HCC) and metastatic liver cancer (MLC) of Locoregional

Therapies, ECR 2013, 10.1594/ecr2013/C-0709