PHÁT HIỆN SỚM, ĐÁNH GIÁ VÀ QUẢN LÝ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH (COPD). TS.BS Nguyễn Văn Thành

Price và cs 15 trên cơ sở một khảo sát ở cộng đồng trên những người hút thuốc lá chưa từng được chẩn đoán bệnh hô hấp, chưa từng sử dụng thuốc hô hấp, đã xác định có 8 yếu tố có giá trị

NICE-VN 2018:

PHÁT HIỆN SỚM, ĐÁNH GIÁ VÀ QUẢN LÝ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH (COPD)

TS.BS Nguyễn Văn Thành PCT Hội Lao và Bệnh phổi Việt Nam

E-mail: thanhbk@hcm.vnn.vn

1 ĐẶT VẤN ĐỀ

Trên tạp chí Respirology năm 2017, Masaharu Nishimura cho rằng GOLD guideline 2017 (tài liệu hướng dẫn thực hành COPD có tính toàn cầu) khuyến cáo dựa trên rất ít dữ liệu nghiên cứu từ khu vực Châu Á-TBD, nơi có nhiều điểm khác biệt không chỉ về bệnh học mà còn về văn hóa, hệ thống chăm sóc

y tế so với các nước phương Tây (1) Với quan điểm như vậy, việc áp dụng các khuyến cáo quốc tế, nhất là từ các nước phương Tây, vào Việt Nam cần xét tới tính khả thi đối với hệ thống y tế của chúng ta hiện nay đang có đặc điểm quan trọng là phân tuyến không mang tính ràng buộc trách nhiệm trong chăm sóc sức khỏe cho bệnh nhân COPD Bệnh nhân COPD thông thường đến khám tại các phòng khám vì triệu chứng đợt cấp Trong tình huống này, bệnh nhân có thể đi khám ở bất kỳ cơ sở y tế nào và thường được chẩn đoán nhiễm trùng hô hấp cấp hoặc hen phế quản Sau đợt cấp, thông thường bệnh nhân không được đặt trong một kế hoạch tầm soát, quản lý và điều trị COPD Với định hướng chẩn đoán và quản lý sớm COPD, đây là những đặc điểm khác biệt quan trọng như Masaharu Nishimura đã lưu ý khi áp dụng GOLD vào Việt Nam

Trên phạm vi toàn cầu COPD là một trong số ít các bệnh lý có tỷ lệ tử vong đang tăng (2) Tiên lượng COPD thực sự xấu khi kết hợp với nhiều đợt cấp Gần 50% bệnh nhân xuất viện vì đợt cấp COPD sẽ tử vong trong 2 năm (3) và khoảng 80% trong 9 năm (4) Trong COPD, sự suy giảm thể chất từ từ khiến cho các biện pháp chẩn đoán sớm và điều trị trị hỗ trợ dường như không được đặt ra một cách tích cực Những dấu hiệu như mức độ nặng của bệnh, tình trạng dinh dưỡng kém, bệnh tim đồng mắc, trầm cảm, giảm chất lượng sống, tuổi cao cho thấy có kết hợp với tiên lượng xấu (5,6) Làm sao để phát hiện sớm, đánh giá, thực hiện được các biện pháp điều trị và dự phòng là giải pháp

chìa khóa để giảm gánh nặng bệnh tật và tử vong Trong COPD, đợt cấp cần được xem là cơ hội để thực hiện các mục tiêu nêu trên

là thấp, kể cả triệu chứng khó thở gắng sức và khò khè (9-11) và hay kết hợp đồng thời nhiều triệu chứng hô hấp (9) Hầu hết bệnh nhân chỉ đi khám khi đã cảm thấy khó thở, triệu chứng báo hiệu bệnh đã ở giai đoạn muộn (12) Để chẩn đoán sớm, nhiều nghiên cứu đã đi theo hướng tầm soát những bệnh nhân có nguy cơ cao (case-finding) từ đó xác định chẩn đoán bằng đo chức năng phổi (spirometry) Các yếu tố xác định nhóm người cần tầm soát bao gồm: tuổi (thường từ 35-40 trở lên), hút thuốc hay có nguy cơ phơi nhiễm bụi nghề nghiệp, có ít nhất một trong các triệu chứng hô hấp kéo dài (ho, khạc đàm, khó thở) và thường đi khám bệnh vì nhiễm trùng hô hấp (13,14).Năm 2005, D.B Price và cs (15) trên cơ sở một khảo sát ở cộng đồng trên những người hút thuốc lá chưa từng được chẩn đoán bệnh hô hấp, chưa từng sử dụng thuốc hô hấp, đã xác định có 8 yếu tố có giá trị hồi quy đa biến có ý nghĩa trong tầm soát COPD là: Tuổi, số thuốc lá đã hút, ho, khạc đàm, ho đàm về sáng, khò khè, BMI và tiền sử dị ứng Theo các các tác giả giá trị tầm soát (diện tích dưới đường cong, AUC) của 8 yếu tố này 0,81 với độ nhậy là 0,82 và độ đặc hiệu là 0,72 (hình 1) Cũng trong một khảo sát ở cộng đồng, NV Thành và cs

(năm 2012) (16) nhận định cùng với các yếu tố lâm sàng như trên, nếu có thêm

các thông tin khám lâm sàng, đã từng nhập viện cấp cứu vì bệnh phổi, đã sử

Hình 1 Đường cong ROC đối với bảng câu hỏi cuối cùng (n = 246, AUC=0.8158)

(theo DB Price 2005) (15)

dụng thuốc hô hấp (dãn phế quản, corticosteroid) thì AUC rất cao, 0,95 Trong

nghiên cứu này các tác giả cũng đề xuất việc sử dụng dụng cụ đo lưu lượng

đỉnh (PEF) Nếu giá trị PEF giảm <70% giá trị ước tính kết hợp triệu chứng

lâm sàng AUC lên tới 0,99 (bảng 1)

Bảng 1 Bảng điểm chẩn đoán COPD: CT- COPD-S (NV Thành và cs 2012) (16)

28

0

PEF: Peak expiratory flow

Những nghiên cứu đầu tiên về COPD vào những năm thập niên 50-60 thế

kỷ 20 đã ghi nhận các biến đổi bệnh học, nhất là những thay đổi có khuynh hướng mạn tính trên đường thở và phổi ở người hút thuốc lá Một kết luận quan trọng là đặc điểm tổn thương trên đường thở xuất hiện sớm và toàn bộ, trong khi khí phế thũng xuất hiện muộn hơn, không phải trường hợp nào cũng

có và đặc tính khí phế thũng cũng khác so với những trường hợp khí phế thũng

do thiếu hụt anpha1-antitrypsin (17-19) Sau đó, khoảng thập niên 60-70, những nghiên cứu sinh lý chức năng hô hấp của người hút thuốc lá đã xác định tình trạng thông khí tắc nghẽn và đường thở nhỏ là vị trí làm tăng trở kháng đường thở chủ yếu Cũng vào thời điểm đó, COPD được định nghĩa là tình trạng tắc nghẽn với hình ảnh chức năng đặc biệt là giảm FEV1 và giảm tỷ lệ FEV1/FVC (20,21) Macklem PT và cs (năm 2010) (22) cho rằng những thay đổi sớm nhất trong COPD là giảm FVC do hiện tượng khí cạm hơn là giảm FEV1 Hiện tượng này gây ra do thu hẹp cố định đường thở nhỏ (<2mm đường kính) mà nguyên nhân là dầy thành, xơ hóa, bít tắc Tình trạng bệnh lý đường thở nhỏ có thể

có trước khi phát hiện được tắc nghẽn nếu chỉ dựa vào tỷ lệ FEV1/FVC (23) Ngược lại với hình ảnh tắc nghẽn trong hen, xảy ra chủ yếu ở đường thở lớn hơn và phân bố không đồng đều ngoại trừ hen ở người lớn tuổi và hen hút thuốc lá biểu hiện tương tự COPD Theo DP Johns và cs(23), trên đường cong cung lượng thể tích, phân tích khoảng giữa đường thở ra gắng sức (PEF 25-50% và PEF 50%) sẽ cho kết quả đặc hiệu hơn đối với tắc nghẽn đường thở nhỏ trong trường hợp tỷ lệ FEV1/FVC còn bình thường

Để chẩn đoán sớm, tầm soát từ cộng đồng đã là hướng đi của nhiều nghiên cứu Có hai cách tiếp cận tầm soát đó là sử dụng bảng câu hỏi và sử dụng

dụng cụ đo chức năng thổi cầm tay (handheld flow meters) Trong một phân tích gộp, Shamil Haroon và cs (năm 2015) cho rằng dụng cụ thổi cầm tay là test chính xác hơn bảng câu hỏi tầm soát COPD (COPD diagnosis questionnaire, CDQ) Trên những người hút thuốc lá, CDQ có độ nhậy chẩn đoán là 64,5% và độ đặc hiệu 65,2% trong khi dụng cụ đo chức năng thổi cầm tay có độ nhậy chẩn đoán là 79,9% và độ đặc hiệu 84,4% (24) Vậy, nhìn một cách tổng thể, việc tầm soát COPD từ cộng đồng có ý nghĩa gì không ? Trong một tổng quan phân tích bằng chứng Guirguis-Blake JM và cs (năm 2016) (25)

đã đặt ra 8 câu hỏi: 1) Có làm giảm được bệnh tật và tử vong, cải thiện chất lượng sống không nếu thực hiện tầm soát cộng đồng trên người từ 40 trở lên, không có triệu chứng, bằng spirometry không test hồi phục phế quản (tHPPQ)

?, 2) Câu hỏi sử dụng tiền tầm soát thực sự có giá trị trong việc xác định nhóm bệnh nhân không triệu chứng có nguy cơ cao hay không ?, 3) Thực hiện test chức năng hô hấp nào để dự đoán một trường hợp COPD không triệu chứng

?, 4) Có tác hại gì không nếu tầm soát bệnh bằng câu hỏi tiền tầm soát và đo chức năng hô hấp ?, 5) Trên người tắc nghẽn không triệu chứng, việc tầm soát

có giúp cải thiện được khả năng cung cấp dịch vụ dự phòng không ?, 6) Kể cả đối với dịch vụ dự phòng, trên nhóm tầm soát COPD có gây tác hại gì không

?, 7) Trên bệnh nhân COPD không triệu chứng mức độ nhẹ - trung bình phát hiện qua tầm soát điều trị có giúp cải thiện bệnh tật và tử vong hay không ?, 8) Có tác dụng không mong muốn từ điều trị cho nhóm bệnh nhân này hay không ? Các tác giả đã kết luận rằng hiện tại không có bằng chứng trực tiếp chứng minh được lợi ích hay tác hại từ việc tầm soát bằng câu hỏi hay dụng

cụ đo chức năng hô hấp cầm tay cũng như không có bằng chứng có lợi trên nhóm bệnh nhân không triệu chứng chẩn đoán được bằng tầm soát

Không chẩn đoán (undiagnosis) hay chẩn đoán không chính xác (misdiagnosis) là các lỗi phổ biến trong thực hành đối với bệnh nhân COPD

Dữ liệu từ Third National Health and Nutrition Examination Study (NHANES III) (26) cho thấy 63,3% người lớn ở cộng đồng có giảm chức năng hô hấp nhưng không được chẩn đoán nguyên nhân Nhiều trường hợp chỉ được chẩn đoán COPD khi đến khám vì đợt cấp (27) Ở Úc, trong thực hành của thầy thuốc tuyến y tế ban đầu (primary care, PC), trên 40% bệnh nhân không được chẩn đoán COPD, kể cả khi đã đến khám vì triệu chứng hô hấp (28) Quản lý một trường hợp chẩn đoán đợt cấp COPD khi ra viện là một việc cần làm để giảm đợt cấp và các tác động của nó trên tiến trình bệnh ngay sau đợt cấp hay xuất viện Ở Mỹ chỉ có 27,3% bệnh nhân đợt cấp COPD được hướng dẫn sử dụng thuốc hít và 59,1% được tiếp tục theo dõi chuyên khoa sau khi ra viện (29)

Vấn đề sử dụng spirometer trong thực hành COPD, nhất là ở tuyến y tế ban đầu, luôn có những mâu thuẫn Mặc dù spirometry luôn được nhắc đến như “tiêu chuẩn vàng” trong chẩn đoán nhưng từ các đánh giá thực tế, spirometry luôn được sử dụng dưới mức cả về chỉ định lẫn chất lượng Trong một khảo sát ở Úc, trích từ hồ sơ bệnh nhân chẩn đoán COPD, chỉ có 65% bệnh nhân có tắc nghẽn cố định sau tHPPQ Hầu hết bệnh nhân chẩn đoán hen và COPD không thực hiện tHPPQ (30) Ở Anh (năm 2012) trong một nghiên cứu đánh giá lại các hồ sơ bệnh nhân đang quản lý và điều trị COPD các tác giả nhận thấy có 12,1% các trường hợp chẩn đoán COPD không dựa trên các tiêu chuẩn spirometry (31) Cũng với cách đánh giá như trên, một nghiên cứu ở Anh (năm 2008) nhận định tình trạng chẩn đoán không dựa trên tHPPQ làm chẩn đoán COPD quá mức và không đánh giá đúng mức độ nặng của tình trạng tắc nghẽn (32) Năm 2015, một nghiên cứu ở Thái-lan ghi nhận chẩn đoán

và điều trị dưới mức xảy ra ở nông thôn cũng giống như ở thành thị (33) Giống như chẩn đoán hen, chẩn đoán COPD dường như được xem là công việc của bác sỹ chuyên khoa (34) hơn là của các thầy thuốc chăm sóc sức khỏe ban đầu, của bác sỹ đa khoa Ở tuyến y tế ban đầu (bác sỹ đa khoa, bác sỹ gia đình) spirometry lại ít khi được thực hiện (35) Trong khi kết quả đo từ các bác sỹ đa khoa thường có lỗi và có khuynh hướng đánh giá thấp mức độ giảm chức năng hô hấp ( 36) Nhìn từ góc độ khác, trên những bệnh nhân đã có chẩn đoán COPD và điều trị, trong một nghiên cứu ở cộng đồng năm 2007 ở Bỉ (37), chỉ có khoảng 1/3 số bệnh nhân được test spirometry, mặc dù các bác sỹ cho rằng chẩn đoán COPD như vậy là không chắc chắn trên một nửa số bệnh nhân Khi phân tích nguyên nhân khiến cho thực hành COPD không được như các guideline khuyến cáo cần phải đề cập tới 2 khía cạnh: 1) Trở ngại thực tế khi triển khai spirometry trong thực hành thường quy và 2) Giá trị của chẩn đoán COPD không spirometry Trong một nghiên cứu, các bác sỹ đa khoa cho rằng việc thực hiện spirometry có những trở ngại như sau: Thiếu khả năng duy trì chất lượng hoạt động tốt trang thiết bị, thiếu kiến thức trong việc thực hiện

đo, bệnh nhân không sẵn sàng thực hiện, tăng chi phí khám và quản lý, tăng thời gian khám, không đủ tự tin phân tích kết quả (38) Từ đó thái độ ứng sử với thực hành trong COPD như sau: Miễn cưỡng thực hiện một chẩn đoán chính thức, cho rằng thuật ngữ “khí phế thũng” bệnh nhân không thích, nghĩ rằng COPD không phải là từ dễ hiểu khi giải thích cho bệnh nhân, không quan tâm tới sự khác biệt về spirometry giữa hen và COPD, lo ngại rằng kết quả sprirometry bình thường sẽ không khuyến khích được bỏ thuốc lá, xem COPD

là trạng thái bệnh mạn tính cũng như nhiều bệnh khác và thường không phải

Hình 2 Tỷ lệ bệnh nhân có spirometry và đặc điểm chẩn đoán trước nghiên cứu, dự án PLATINO ( *p <0.0001 so với chẩn đoán đúng, †p <0.001 so với chẩn đoán đúng).

là quan trọng nhất, chỉ định thuốc dựa trên đáp ứng lâm sàng, không cho rằng theo dõi spirometry là hữu ích cho bệnh nhân (38) Cũng không thể nói những

lý giải như trên là hoàn toàn vô lý Như vậy, nếu không có quy trình tiếp cận chẩn đoán một cách rõ ràng và hệ thống, việc chẩn đoán quá mức hay dưới mức là hoàn toàn có thể xảy ra Dự án PLATINO (Mỹ La-tinh năm 2005) phân tích trong số 578 bệnh nhân được xác định là COPD có 28,3% bệnh nhân chẩn đoán trước đó không đúng và 15,8% bệnh nhân COPD không được chẩn đoán trước đó Chỉ có khoảng một nửa (52,3%) số bệnh nhân được chẩn đoán COPD trước đó là đúng (39) (hình 2) Ở Việt Nam, chúng ta cũng không có cơ

sở để nói rằng thực trạng chẩn đoán, quản lý điều trị COPD ở cộng đồng, nhất

là ở y tế tuyến chăm sóc ban đầu, có thể tốt hơn Chúng ta còn thiếu dữ liệu đánh giá thực trạng chẩn đoán COPD ở cộng đồng Theo NV Nhung (năm 2011): “Chỉ có một số ít bệnh nhân được quản lý thích hợp và điều trị hiệu quả”

mà nguyên nhân được cho là do có những bất cập của hệ thống y tế hiện nay trong đó có vai trò của Bảo hiểm y tế và những vấn đề giống như đã ghi nhận của các nước khác (như hiểu biết của người dân về bệnh, kiến thức và năng lực chuyên môn của cán bộ y tế, nhất là tuyến y tế cơ sở) (40) Một thực tế đáng ngại là ngay cả khi bệnh nhân vào đợt cấp cần nhập viện điều trị, khi xuất viện, thông thường bệnh nhân không có một kế hoạch đặt trong một hệ thống theo dõi, chẩn đoán và có các biện pháp điều trị thích hợp (40) Từ những nghiên cứu trích dẫn từ các nước kinh tế phát triển là những nơi chi phí an sinh xã hội cao, tài liệu hướng dẫn được cập nhật thường xuyên, hệ thống y tế và cơ sở vật chất phục vụ chăm sóc ban đầu hoàn chỉnh cho thấy vấn đề chẩn đoán và điều trị COPD, vấn đề sử dụng spirometry như khuyến cáo vẫn còn là trở ngại

khách quan và là một thách thức lớn đối với thực hành chuẩn, nhất là đối với

GP (41,42) Bên cạnh các đề xuất đã có từ những nghiên cứu cộng đồng như tăng cường kiến thức về COPD và năng lực thực hành spirometry cho PC, tăng cường tuyên truyền cho cộng đồng còn chưa có bằng chứng sẽ tạo ra được hiệu quả bền vững (34) thì một giải pháp khả thi và phù hợp hơn với thực

tế Việt Nam là rất cần thiết

Trong một chương trình tầm soát ở Bỉ năm 2006 trên bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ cao (tuổi từ 40, hút thuốc lá hoặc sống trong môi trường ô nhiễm bụi, có triệu chứng hô hấp mạn tính) đến khám tại các cơ sở y tế của

GP cho thấy tỷ lệ mắc COPD khá cao, 46,6% Trong số này, gần 2/3 số bệnh nhân được phát hiện mới nhờ áp dụng các biện pháp hỗ trợ của chương trình tầm soát Số bệnh nhân bỏ sót chẩn đoán có tuổi trung bình trẻ hơn và có thường có triệu chứng thở khò khè nghe thấy được (objective wheezing) đơn thuần nhiều hơn so với bệnh nhân được chẩn đoán COPD (43) Kết quả nghiên cứu này cho thấy trên bệnh nhân đến các cơ sở y tế khám và trên bệnh nhân

có yếu tố nguy cơ tỷ lệ mắc COPD rất cao và nếu không chủ động tầm soát

sẽ có nhiều khả năng bỏ sót bệnh

3 CHẨN ĐOÁN SỚM

Quan niệm truyền thống xem COPD như là một bệnh tiến triển đáp ứng điều trị kém Can thiệp duy nhất có thể làm thay đổi quá trình tiến triển của bệnh là cai nghiện thuốc lá Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây đã xem xét lại quan niệm này Khoảng thời gian suy giảm nhanh nhất chức năng phổi có thể xảy

ra sớm hơn nhiều so với quan niệm trước đây, và trong giai đoạn sớm, các chiến lược khám xét tích cực, nỗ lực chấm dứt hút thuốc lá và việc bắt đầu

là sửa đổi phương pháp chẩn đoán hiện tại và chấp nhận các phương thức

chẩn đoán sớm COPD, thực hành lâm sàng cần chấp nhận một tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán quá mức (như viêm phế quản mạn, hen phế quản) Mặc

dù vậy, trên những trường hợp này, trong khi chờ có sự xác định lại của spirometry thì các liệu pháp trị liệu tức thì trong một thời gian ngắn như thuốc dãn phế quản, ngưng thuốc lá là hoàn toàn toàn cần thiết Đổi lại, chẩn đoán

đó sẽ có nhiều cơ hội điều trị hơn (52-54), chi phí chăm sóc y tế thấp hơn (54-57)

Hình 3 Tốc độ thoái giảm CNHH nhanh nhất ở giai đoạn II (trung bình) (44)

Các nghiên cứu cho thấy chẩn đoán COPD trong thực hành hàng ngày (không phải từ các nghiên cứu điều tra dịch tễ) thông thường là đã ở giai đoạn nặng

và rất nặng (26, 58, 59) Trong khi ngược lại, chẩn đoán sớm từ cộng đồng giúp tăng chẩn đoán được ở giai đoạn nhẹ và trung bình (55, 60) Ý nghĩa của chữ

“sớm” trong phát hiện và chẩn đoán sớm là ở chỗ chẩn đoán được COPD ngay từ lần đầu tới y tế khám và/hoặc chẩn đoán được COPD ở giai đoạn sớm Đây thông thường là công việc của tuyến y tế ban đầu Ở đây, việc kết hợp chẩn đoán bằng spirometry trên những người có nguy cơ cao là chiến lược hiệu quả (61) Spirometry nên được tập trung trên những người trung niên hút thuốc lá Bằng cách như vậy, một tỷ lệ rất đáng kể COPD được chẩn đoán thêm (62,63) Biện pháp làm tăng tính thực hành là sử dụng bảng câu hỏi (questionnaire) tầm soát trước trên nhóm có nguy cơ bằng các câu hỏi (thí dụ bảng câu hỏi IPAG, Hội Hô hấp và Chăm sóc ban đầu, Anh) (bảng 2) (64) hay các bảng yếu tố nguy cơ của DB Price và cs (15) như đã trình bày ở trên Bệnh nhân không được quản lý điều trị như một trường hợp COPD sẽ ở trong 2 trạng thái: 1) Có bệnh nhưng không biết bệnh nên không đi khám mặc

dù có hay không triệu chứng, kể cả đợt cấp và 2) Có đi khám vì triệu chứng

hô hấp hoặc đợt cấp nhưng không được chẩn đoán hoặc được chẩn đoán nhưng không được quản lý điều trị Trong khi lợi ích thực từ việc tầm soát

Bảng 2 Bảng câu hỏi tầm soát COPD của IPAG (64)

50-59 60-69

Lượng thuốc lá đang (hoặc đã) hút (gói-năm) 0-14

15-24 25-49

Tổng số ≥ 17 điểm là có nguy cơ cao COPD

(screening) COPD ở cộng đồng hiện nay vẫn còn bị hoài nghi (65,66) thì việc xác định một trường hợp COPD bằng chẩn đoán lâm sàng để có hướng tác động điều trị sớm, nhất là tác động không dùng thuốc, là rất cần thiết Tầm soát lâm sàng nên bắt đầu từ nhóm có triệu chứng hô hấp, nhất là đợt cấp tái diễn hơn

là tầm soát ngay bằng spirometry trên người không có triệu chứng vì dễ rơi vào bẫy giới hạn thấp bình thường (LLN), nhất là ở giai đoạn I, II (67,68) Với phân tích như vậy, thái độ phù hợp nhất là tiếp cận COPD từ những đợt cấp Một nghiên cứu thực hiện khảo sát thực hành ở y tế ban đầu trên một số lượng lớn bệnh nhân ho cấp tính tới khám, nếu chỉ xác định bằng 2 yếu tố: >40 tuổi

và có hút thuốc lá thì đã có 79,8% bệnh nhân khai đã có triệu chứng hô hấp mạn tính Nhóm có triệu chứng hô hấp mạn tính có tuổi đời cao hơn, tỷ lệ phơi nhiễm nhiều hơn và chất lượng sống thấp hơn Đặc biệt là ở nhóm bệnh nhân

có triệu chứng hô hấp mạn tính số lần đã đi khám trong 12 tháng trước nhiều hơn và đã được điều trị kháng sinh nhiều hơn (69) Một nghiên cứu khác phân tích bệnh nhân đợt cấp COPD sau khi xuất viện cho thấy tỷ lệ tử vong trong

90 ngày là 5% Cũng trong 90 ngày, có 37% bệnh nhân tái nhập viện và trong

số đó tử vong là 6,5% Nếu gộp chung, cả tử vong trong và ngoài bệnh viện sau 90 ngày là 11,6% (70) Tỷ lệ tái nhập viện và tử vong từ nghiên cứu này cho thấy hình ảnh tiên lượng rất xấu của bệnh nhân đợt cấp, nhất là đợt cấp nhập viện Những phân tích như trên là cơ sở để nhấn mạnh việc cần thiết phải chẩn đoán lâm sàng COPD ngay khi tiếp cận lần đầu trên bệnh nhân có những yếu tố nguy cơ cao COPD Bằng một lộ trình theo dõi và xử trí hợp lý

sẽ không chỉ làm tăng khả năng chẩn đoán COPD mà còn làm giảm gánh nặng bệnh tật và tử vong

Mặc dù đánh giá thông khí phổi bằng spirometry là tiêu chuẩn xác định COPD nhưng thực hiện spirometry vì nhiều lý do không phải là cách để tầm soát bệnh (case-finding) nên cũng không thể áp dụng thường quy trong điều kiện thực hành ở tuyến chăm sóc sức khỏe ban đầu Trong khi đó, một thực

tế quan trọng là hầu hết bệnh nhân COPD lại có nhu cầu cần được chẩn đoán

và chăm sóc ở y tế tuyến chăm sóc ban đầu Vậy đâu là giải pháp khả thi nhất với tiêu chí phát hiện và chẩn đoán sớm COPD

Rất nhiều nghiên cứu đã đi theo hướng đánh giá phương pháp tầm soát

lâm sàng và xác định COPD bằng spirometry Năm 2008, Fernando J

Martinez và cs (71) xây dựng bảng câu hỏi tầm soát COPD (gọi là COPD-PS: COPD population screener) với 5 yếu tố được xác định là có ý nghĩa giúp xác định một trường hợp có tắc nghẽn đường thở cố định (fixed airway obstruction), gồm khó thở, ho đàm, hạn chế hoạt động thể lực, hút thuốc lá và

Hình 4 Đường cong ROC chẩn đoán tắc nghẽn đường thở (71)

tuổi Khả năng dự đoán tắc nghẽn đường thở cố định của 5 yếu tố này trên phân tích ROC có diện tích dưới đường cong (AUC) là 0,81 và độ tin cậy (r) là

0,91 (hình 4) Phương pháp tầm soát lâm sàng cần đơn giản, dễ áp dụng và

có hiệu quả xác định cao (72) Áp dụng tầm soát lâm sàng để chẩn đoán COPD giúp làm tăng tỷ lệ chẩn đoán bệnh sớm (55) Các diễn đạt của thầy thuốc rõ ràng, đơn giản và có tính chia xẻ sẽ giúp bệnh nhân dễ chấp nhận hơn, kể cả

ở giai đoạn nặng (73) Điều này là quan trọng làm tăng tuân thủ hướng dẫn của thầy thuốc, nhất là bỏ thuốc lá (74)

Hiện nay ở Việt Nam, để tiếp cận chẩn đoán sớm COPD chúng ta vẫn còn những khoảng trống (Với ai?, Ở đâu? Và bằng cách nào?) Trở ngại thực tế trong việc áp dụng spirometry trong chẩn đoán sớm như đã phân tích từ các đánh giá thực hành ở các nước kinh tế phát triển là một thách thức mà Việt Nam, với những đặc điểm riêng như đã phân tích, cần có giải pháp có tính thực tế cao Trong một nghiên cứu ở Australia (75), các tác giả vừa sử dụng bảng câu hỏi IPAG vừa kết hợp sử dụng cụ thổi cầm tay để đo giá trị FEV1/FEV6 (PiKO-6 spirometer) cho thấy có hiệu quả chẩn đoán cao với AUC

là 0,85 Với điểm cắt giá trị FEV1/FEV6 <75%, độ nhậy chẩn đoán COPD của phương pháp này là 81% và độ đặc hiệu là 71% (hình 5) Ở Đan-mạch, năm

2017, một nhóm tác giả đã thực hiện nghiên cứu xác định tương quan giữa chẩn đoán bằng spirometry theo tiêu chuẩn GOLD guideline và dụng cụ điện

tử thổi cầm tay (COPD-6) trên quần thể có nguy cơ cao COPD ở các cơ sở

PC Trên nhóm FEV1/FEV6 <0,7, chẩn đoán xác định COPD lại bằng spirometry là 95,5% Một con số rất cao thể hiện giá trị của việc chẩn đoán kết hợp giữa tầm soát lâm sàng và đánh giá tắc nghẽn bằng dụng cụ thổi cầm tay (76)

Hình 5 Biểu đồ thể hiện tương quan giữa giá trị spirometry với FEV1 /FEV 6

Lưu lượng đỉnh kế (peak flow metter) và PEF hay còn gọi là lưu lượng đỉnh (peak expiratory flow) là dụng cụ và thông số chức năng đã khá phổ biến trong thực hành ở Việt Nam, nhất là trong hen PEF có thể là thông số đại diện cho FEV1 trong việc đánh giá tắc nghẽn được không? Trong một nghiên cứu năm

2015 có tựa đề: “ PEFR đại diện cho FEV1 trong việc phân loại nặng COPD” (77), các tác giả Thái-Lan nhận thấy cả giá trị tuyệt đối và giá trị tỷ lệ so với lý thuyết, PEFR và FEV1 đều có tương quan mạnh (r=0.76, p<0.001 và r=0.87, p<0.001, theo thứ tự) Trên tạp chí Thorax (năm 1999) (78) có đăng ý kiến bình luận (letters to the editor) của 2 tác giả với tựa đề “FEV1 và PEF trong quản lý COPD” Một ý kiến cho rằng PEF có mối tương quan chặt với FEV1 (r= 0,95; p<0.001) và cho rằng thực hành hàng ngày của GP không tiện sử dụng spirometry trong khi giá trị cộng thêm của test này khi đã có kết quả PEF là không nhiều Ý kiến thứ hai cho rằng PEF không thể thay thế FEV1 trong thực hành chẩn đoán và điều trị COPD được vì PEF không phân biệt được tắc nghẽn với hạn chế, PEF không phân tích được mức độ tác động của đường thở nhỏ và PEF không phân loại được mức độ tắc nghẽn Nếu từ từng góc độ nhìn nhận vấn đề, cả hai ý kiến trên đều có lý Tuy nhiên, cần xác định vai trò của PEF trong COPD là tầm soát những trường hợp sẽ thích hợp (eligible) với chỉ định spirometry tiếp theo Và, ở một chừng mực nào đó, với thông tin tiền

sử, khám lâm sàng và Xquang ngực, giá trị cộng thêm từ việc đo spirometry đúng là không nhiều Như vậy PEF cùng với tầm soát lâm sàng sẽ giúp cải thiện thực hành COPD, ít nhất là ở PC, và giúp chẩn đoán sớm Trong một nghiên cứu mô tả cắt ngang, Hannah Jackson và cs (năm 2006) (79) cho rằng PEF <80% giá trị lý thuyết sẽ giúp phát hiện trên 90% các trường hợp COPD

ở cộng đồng, bao gồm cả những trường hợp tắc nghẽn trung bình và nặng Trong nghiên cứu này có một tỷ lệ cao những người hút thuốc lá có tắc nghẽn khi đo PEF nhưng được xem là dương tính giả khi kiểm chứng lại với spirometry Tuy nhiên, nhìn theo một cách khác, các tác giả của nghiên cứu cho rằng PEF đã giúp tăng chẩn đoán những trường hợp nhẹ mà các tiêu chuẩn chẩn đoán chặt chẽ đang được sử dụng đã bỏ sót và xem PEF như là một cách rất tốt phát hiện COPD ở cộng đồng Với cách tiếp cận như vậy, khả năng cải thiện chất lượng phát hiện sớm, có những tác động quản lý và điều trị sớm cho bệnh nhân là khả thi hơn so với việc áp dụng spirometry một cách bắt buộc Từ một cách nhìn rất đơn giản, gần đây Hiệp hội Lồng ngực Mỹ có một bài viết trên tạp chí American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine với tựa đề: “Tiếp cận mới để xác định một bệnh nhân không COPD”

(80) cho rằng với các yếu tố lâm sàng tầm soát và PEF, các thầy thuốc PC sẽ

có thể chẩn đoán được COPD nhiều hơn Các yếu tố lâm sàng cần được tầm

Hình 6 Đường cong ROC giá trị chẩn đoánCOPD bằng triệu chứng CAPTURE, PEF và

PEF+CAPTURE soát đơn giản, chỉ bao gồm: phơi nhiễm khói bụi, triệu chứng hô hấp, khó thở, hạn chế vận động thể lực và thường có đợt cấp (cảm, viêm phế quản, viêm

Assessment in Primary Care to Identify Undiagnosed Respiratory Disease & Exacerbation Risk) Với CAPTURE và PEF, khả năng chẩn đoán COPD với AUC lên tới 0,9057 (hình 6)

4 CHẨN ĐOÁN THEO ĐỊNH HƯỚNG PHENOTYPE

Như trên có đề cập, định hướng điều trị, nhất là điều trị thuốc cần được xác định ngay từ khi có chẩn đoán GOLD guideline cũng như nhiều tài liệu hướng dẫn quốc gia (81) đều đề xuất chẩn đoán và xác định kiểu hình (phenotype) ngay từ đầu để quyết định điều trị Trong các yếu tố xác định phenotype, tính chất nhiều đợt cấp (từ 2 đợt cấp hoặc từ 1 đợt cấp cần nhập viện điều trị trong

12 tháng trước trở lên) là thông số mang tính định lượng nên khá khách quan

và được hầu hết các tài liệu hướng dẫn quốc gia xem là yếu tố quan trọng để xác định phenotpye (81)

Định hướng phenotype là tiếp cận sát với bản chất bệnh học (82) Về bệnh học COPD, chúng ta đã đưa ra khá nhiều cơ chế như tác động từ môi trường (thuốc lá và ô nhiễm không thuốc lá), nhiễm trùng, tự miễn dịch cùng với nhiều phenotype COPD như khí phế thũng, viêm phế quản mạn tính, viêm phế quản mạn tính dạng hen Tuy nhiên chúng ta vẫn còn thiếu hiểu biết chính xác bệnh học COPD, nhất là sự tác động có tính tương tác, diễn biến theo thời gian của các yếu tố sinh bệnh và đợt cấp Trong bối cảnh như vậy, việc định hướng

phenotype trước khi quyết định điều trị và chọn đợt cấp là thông số tham chiếu quan trọng nhất là hoàn toàn hợp lý GOLD guideline 2018 (83) cũngđãđặt ra

ba bước tiếp cận, phân loại COPD trước khi điều trị gồm: Xác định chẩn đoán, đánh giá mức độ tắc nghẽn và xác định tính chất ít hay nhiều đợt cấp

Theo Masaharu Nishimura như đã trích dẫn ở đầu bài viết (1), trong GOLD guideline phiên bản năm 2018, những thuật ngữ sử dụng để hướng dẫn điều trị dựa trên phân nhóm A-D, nhất là nhóm D không cụ thể và dễ gây lẫn lộn Một nghiên cứu được thực hiện ở Anh (năm 2014) (84) theo dõi chỉ định sử dụng thuốc theo guideline trong 24 tháng cho thấy có một tỷ lệ cao bệnh nhân thay đổi phác đồ điều trị so với trị liệu ban đầu (hình 7) Sự thay đổi quá nhiều này có thể giải thích theo hai hướng: 1) Trị liệu thiếu đồng bộ (thuốc và không thuốc) làm cho hiệu quả điều trị kém; 2) Trị liệu khởi đầu dựa trên khuyến cáo không rõ ràng và đã không hướng tới việc cải thiện triệu chứng và cơn cấp Kinh nghiệm này cho thấy cần phải có cách tiếp cận sớm, ngay từ đầu, toàn diện và hướng tới giảm triệu chứng và cơn cấp

Hình 7 Tỷ lệ bệnh nhân duy trì phác đồ điều trị sau 24 tháng

Hình 8 Phương tiện sẵn có để chẩn đoán trong thực hành lâm sàng ở Tây Ban Nha (86)

Cũng theo cách nhìn của Masaharu Nishimura (1), phác đồ điều trị và khuyến cáo thực hành cần dựa trên tình hình năng lực của hệ thống y tế một cách cụ thể Tính phân tuyến và hợp tác giữa các tuyến chức năng là rất cần thiết để đạt được hiệu quả cao nhất cả về chiều rộng lẫn chiều sâu trong chăm sóc bệnh nhân gồm cả COPD và các bệnh đồng mắc (85) Một đánh giá năng lực thực hành của PC và chuyên khoa phổi ở Tây-Ban-Nha năm 2017 (86) cho thấy giữa hai tuyến này cơ bản năng lực không khác nhau trong chỉ định spirometry và tHPPQ, Xquang ngực, xét nghiệm IgE máu và xét nghiệm BCAT đàm (hình 8) Thực tế ở Việt Nam lại rất không giống như vậy Năng lực của

hệ thống y tế rất khác nhau giữa các tuyến nên phác đồ cũng cần cụ thể dựa

Hình 9 Điều trị COPD bằng thuốc (87)

trên sự khác biệt nếu có này Theo cách nhìn như vậy, năm 2018, Nga xây dựng guideline (87) và cho rằng guideline thực hành cần: Gắn kết được với tình