Bài tiểu luận tình huống quản lý Đảm bảo quyền lợi cho một học sinh tiểu họckhi tham gia bảo hiểm y tế, bài tiều luận cuối khóa của Quản lý nhà nước ngạch Chuyên viên năm 2019. Mô tả việc quản lý thực hiện công tác quản lý về Bảo hiểm y tế.
Trang 1Trường Chính trị Lớp Quản lý nhà nước ngạch chuyên viên 2019
TÌNH HUỐNG QUẢN LÝ
Tên tình huống: Đảm bảo quyền lợi cho một học sinh tiểu học
khi tham gia bảo hiểm y tế
ngày 09 tháng 7 năm 2019
MỤC LỤC
Phần I 1
Trang 2MỞ ĐẦU 1
Phần II 3
NỘI DUNG 3
1.Mô tả tình huống 3
2 Phân tích nguyên nhân và hậu quả 4
2.1 Nguyên nhân 4
2.2 Hậu quả của tình huống 6
3 Xác định mục tiêu giải quyết tình huống 6
3.1 Mục tiêu phân tích tình huống 6
3.2 Cơ sở lý luận để giải quyết quyền lợi của học sinh - sinh viên khi tham gia Bảo hiểm y tế 7
4 Xây dựng, phân tích các phương án xử lý tình huống và lựa chọn phương án tối ưu để giải quyết tình huống 7
4.1 Xây dựng, phân tích các phương án xử lý tình huống 8
4.2 Lựa chọn phương án tối ưu 13
5 Lập kế hoạch tổ chức thực hiện phương án đã lựa chọn 14
Phần III 15
KẾT LUẬN, KIẾN NGHỊ 15
1 Kết luận 15
2 Kiến nghị 16
2.1 Đối với các Vụ, Cục chức năng của Bộ Y tế 16
2.2 Đối với các cơ sở khám, chữa bệnh, cơ quan BHXH các địa phương .16 2.3 Đối với Bảo hiểm y tế Hà Giang 16
2.4 Đối với Trường tiểu học T 17
TÀI LIỆU THAM KHẢO 18
Trang 3Phần I
MỞ ĐẦU
Chính sách Bảo hiểm y tế được triển khai tại Việt Nam đã trải nghiệm qua nhiều năm, khẳng định tính đúng đắn về vai trò quan trọng trong sự nghiệp chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ của nhân dân Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi đã được Quốc Hội khoá XIII, kỳ họp thứ 7 thông qua ngày 13/6/2014 có hiệu lực thi hành Từ ngày 01/1/2015, đã đánh dấu một bước ngoặt quan trọng khẳng định sự quan tâm của Đảng và Nhà nước ta về một chính sách xã hội mang đậm tính nhân văn sâu sắc Với việc ban hành luật Bảo hiểm y tế, tạo hành lang pháp lý cao nhất trong tổ chức thực hiện, mở ra nhiều thuận lợi cho bước đường tiến tới Bảo hiểm y tế toàn dân, góp phần thực hiện mục tiêu xây dựng xã hội công bằng dân chủ văn minh, đảm bảo an sinh xã hội
Bảo hiểm y tế tỉnh Hà Giang chính thức hoạt động từ năm 1992 Được sự quan tâm chỉ đạo của Tỉnh uỷ, Hội đồng nhân dân, Uỷ ban nhân dân tỉnh; sự ủng hộ của các cấp chính quyền, các ban ngành, đoàn thể từ Trung ương đến địa phương; sự phối hợp của các đơn vị, các doanh nghiệp, trường học, các cơ sở y
tế, đến nay hoạt động Bảo hiểm hiểm y tế tại các cơ sở giáo dục ngày càng phát triển Cùng với công tác khai thác phát hành thẻ Bảo hiểm y tế, Bảo hiểm y tế
Hà Giang cũng làm tốt công tác khám chữa bệnh đảm bảo quyền lợi cho người tham gia Bảo hiểm y tế, cụ thể: Bảo hiểm y tế đã ký hợp đồng khám chữa bệnh với các cơ sở Y tế của Nhà nước trên địa bàn toàn tỉnh, đến nay đã có 23 cơ sở khám chữa bệnh là đầu mối khám chữa bệnh và thanh toán chi phí khám chữa bệnh với cơ quan Bảo hiểm y tế Song song với việc triển khai Bảo hiểm y tế cho đối tượng bắt buộc, Bảo hiểm y tế Hà Giang đã triển khai Bảo hiểm y tế tự nguyện học sinh trên địa bàn tỉnh Hà Giang Việc triển khai Bảo hiểm y tế học sinh còn gặp nhiều khó khăn song kết quả ngày càng khả quan, năm học 1993
-1994 chỉ có 378 học sinh tham gia, đến năm học 2012 - 2017 đã có 53.485 học sinh tham gia Bảo hiểm y tế
Trong quá trình thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh, bên cạnh những kết quả đạt được trong việc đảm bảo quyền lợi cho người tham gia Bảo hiểm y tế thì các chuyên viên phòng Giám định của Bảo hiểm Y tế Hà Giang cũng phải xem xét giải quyết không ít những trường hợp thắc mắc của
Trang 4các đối tượng Bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế, đặc biệt
là các đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế tự nguyện học sinh với nhiều nguyên nhân khác nhau, trong đó chủ yếu là do quyền lợi của Bảo hiểm y tế tự nguyện học sinh hạn chế hơn so với quyền lợi của Bảo hiểm y tế đối tượng bắt buộc và thiếu đồng bộ trong việc phối hợp thực hiện giữa các bên có liên quan
Thực hiện quản lý Nhà nước hiện nay về Bảo hiểm y tế nói chung thì việc xem xét giải quyết quyền lợi cho các đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh, nhất là Bảo hiểm y tế tự nguyện học sinh còn có những bất cập như: việc giải quyết chưa kịp thời, thiếu đồng bộ, chưa đảm bảo đúng quyền lợi, đúng chế độ quy định; việc giải thích có tình có lý để người thắc mắc được
rõ, đồng thời cũng tuyên truyền được sự ưu việt của chính sách Bảo hiểm y tế trong xã hội còn hạn chế… Do đó Bảo hiểm y tế Hà Giang đã xác định được những vấn đề trên tuy nhỏ nhưng hết sức quan trọng nó quyết định đến quyền lợi của đối tượng tham gia, sự tồn tại và phát triển của cả một chính sách xã hội lớn mà Đảng và Nhà nước hết sức quan tâm
Sau khi được tham gia Lớp học Quản lý nhà nước ngạch chuyên viên tại Trường Chính trị tỉnh Hà Giang được sự giúp đỡ nhiệt tình của các Thầy giáo,
cô giáo, tôi lựa chọn tình huống quản lý: " Đảm bảo quyền lợi cho một học sinh tiểu học khi tham gia bảo hiểm y tế” làm tiểu luận kết thúc khóa học.
Trong khuôn khổ tiểu luận, về kiến thức và kỹ năng trình bày của bản thân còn có những hạn chế nhất định nên không tránh khỏi những thiếu sót
Xin trân trọng cảm ơn quý thầy cô Trường Chính trị tỉnh Hà Giang đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và viết tiểu luận
Trang 5Phần II NỘI DUNG
1 Mô tả tình huống
Phòng Giám định của Bảo hiểm Y tế Hà Giang, ngày 06/12/2017 nhận được đơn đề nghị của ông Triệu văn Dũng, cư trú tại: xã V, huyện B, tỉnh Hà Giang về việc đề nghị Bảo hiểm y tế tỉnh Hà Giang chi trả tiền chi phí khám chữa bệnh cho con trai ông là Triệu văn Chiến - học sinh lớp 5 Trường tiểu học
T, nội dung đơn như sau:
“Em Triệu văn Chiến hiện đang là học sinh lớp 5 Trường tiểu học T, Xã V, huyện B, tỉnh Hà Giang Em Chiến đã tham gia Bảo hiểm y tế tự nguyện học sinh được 3 năm và được cấp thẻ Bảo hiểm y tế số: 0500 123 3473 năm học 2017-2014, thời hạn sử dụng của thẻ từ ngày 01 tháng 10 năm 2017 đến ngày
30 tháng 9 năm 2014 Vào buổi sáng ngày 15 tháng 11 năm 2017, sau khi ngủ dậy để chuẩn bị đi học cháu thấy trên phần da cơ thể và da mặt có những nốt mẩn đỏ và ngứa, khi đánh răng thấy có máu chân răng chảy ra, người hoa mắt chóng mặt, mệt mỏi Gia đình làm đơn xin phép cho em nghỉ học để đưa em đến trạm Y tế của xã V khám, sau khi được nhân viên y tế của trạm Y tế khám
và tư vấn tình trạng bệnh và khuyên gia đình đưa cháu tới Bệnh viện Đa khoa huyện B khám Tại bệnh viện Đa khoa huyện B cháu được chẩn đoán là xuất huyết chưa rõ nguyên nhân và phải điều trị tại bệnh viện 3 ngày (từ 15/11 đến 17/11/2017) nhưng bệnh không thuyên giảm, do đó Bệnh viện Đa khoa huyện B
đã chuyển cháu về Bệnh viện Bạch Mai - Hà Nội để khám và điều trị Tại đây
em được chẩn đoán là xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn, sau 10 ngày điều trị tại viện từ 18/11/2017 đến ngày 28/11/2017 bệnh ổn định và được xuất viện
Trong quá trình điều trị từ khi nhập viện đến khi xuất viện, gia đình em Chiến phải thanh toán 02 hoá đơn thu tiền lệ phí như sau: 01 hoá đơn thu tiền viện phí của Bệnh viện Đa khoa huyện B với số tiền là 640.000đ (sáu trăm bốn mươi nghìn đồng chẵn) và 01 hoá đơn thu tiền viện phí của Bệnh viện Bạch Mai
- Hà Nội với số tiền là 2.435.000đ (hai triệu bốn trăm ba mươi năm nghìn đồng chẵn) Tổng số tiền cho cả 2 lần viện phí là: 3.075.000đ (ba triệu không trăm
Trang 6bẩy mươi năm nghìn đồng chẵn) Năm học 2017 - 2014 em Chiến lại tiếp tục tham gia Bảo hiểm y tế tự nguyện học sinh, cháu đã đóng tiền cho nhà trường: trực tiếp cho giáo viên chủ nhiệm lớp (cô giáo chủ nhiệm đã nộp cho nhà trường) ngày 16 tháng 10 năm 2017 nhưng đến ngày 20 tháng 11 năm 2017
em Chiến vẫn chưa nhận được thẻ Bảo hiểm y tế Trong quá trình điều trị bệnh tại Bệnh viện Bạch Mai - Hà Nội mặc dù đã được các nhân viên y tế hướng dẫn nhưng vì gia đình ít người và tập trung vào việc chữa trị bệnh cho em nên đã không liên hệ lại với Nhà trường và cơ quan Bảo hiểm y tế để được nhận thẻ Bảo hiểm y tế năm học 2017-2014 Đến ngày 03 tháng 12 năm 2017 em Triệu văn Chiến mới nhận được thẻ Bảo hiểm y tế số: 05 00 241 6521 thời hạn sử dụng của thẻ từ ngày 01 tháng 11 năm 2017 đến ngày 30 tháng 10 năm 2014 Vậy gia đình tôi viết đơn này đề nghị cơ quan chức năng xem xét và giải quyết cho gia đình tôi số tiền đã đóng viện phí tại bệnh viện Đa khoa huyện B
và Bệnh viện Bạch Mai - Hà Nội”
Đơn trình bày của ông Triệu văn Dũng, có xác nhận của Hiệu trưởng
Trường tiểu học T đề nghị Bảo hiểm y tế Hà Giang xem xét, giải quyết để đảm
bảo quyền lợi cho một học sinh khi tham gia Bảo hiểm y tế tự nguyện
2 Phân tích nguyên nhân và hậu quả
2.1 Nguyên nhân
+ Nguyên nhân chủ quan
Ngay sau khi nhận được đơn của ông Triệu văn Dũng đề nghị giải quyết chế độ Bảo hiểm Y tế cho con trai ông là Triệu văn Chiến học sinh lớp 5 Trường tiểu học T, Xã V, chuyên viên phòng Giám định của Bảo hiểm Y tế Hà Giang đã xác định:
- Đây là một vụ việc liên quan đến quyền lợi của người tham gia Bảo hiểm
Y tế tự nguyện, do đó phải giải quyết kịp thời, đảm bảo đúng quyền lợi, đúng chế độ quy định, giải thích có tình có lý để ông Triệu văn Dũng được rõ, đồng thời cũng tuyên truyền được sự ưu việt của chính sách Bảo hiểm Y tế hiện nay Tạo thuận lợi cho việc triển khai Bảo hiểm Y tế nói chung và Bảo hiểm Y tế tự nguyện đối với học sinh từ nay về sau
Trang 7- Đề nghị của ông Triệu văn Dũng giải quyết chế độ Bảo hiểm Y tế cho con trai ông là học sinh Triệu văn Chiến là hoàn toàn chính đáng và theo đúng các quy định hiện hành vì con trai ông đã và đang tham gia Bảo hiểm Y tế tự nguyện học sinh
- Hẹn sau 15 ngày sẽ có thông báo trả lời
- Báo cáo đồng chí Trưởng phòng Giám định đề nghị phân công người giải quyết vụ việc Bác sĩ chuyên viên phòng Giám định Vũ Văn Thành được phân công giải quyết vụ việc Căn cứ vào đơn đề nghị và các quy định giải quyết các
vụ việc hiện hành với tư cách là chuyên viên Bác sĩ Vũ Văn Thành đã tiến hành các bước giải quyết vấn đề theo quy định như sau:
+ Sao lục đơn, thẻ Bảo hiểm Y tế, phiếu khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế,
sổ khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế, 02 hoá đơn thu tiền viện phí, 02 giấy ra viện của Bệnh viện đa khoa Bắc Quang và Bệnh viên Bạch Mai - Hà Nội
+ Làm việc với phòng khai thác và phát hành thẻ Bảo hiểm Y tế, làm việc với Trường tiểu học T để xác định quá trình tham gia Bảo hiểm Y tế của học sinh Triệu văn Chiến
+ Làm việc với phòng Y vụ, Khoa Nội, Phòng Tài chính - Kế toán của Bệnh viện đa khoa Bắc Quang để xác định: tình trạng bệnh nhân khi vào viện, các thủ tục hành chính đã xuất trình khi vào viện, chẩn đoán bệnh, các dịch vụ Y
tế và các loại chi phí đã sử dụng trong quá trình điều trị tại viện, giám định hoá đơn thu tiền viện phí của bệnh viện
+ Làm công văn đề nghị Bảo hiểm Y tế Hà Nội giám định thời gian bệnh nhân điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai - Hà Nội (gửi kèm các loại giấy tờ sao lục
mà bệnh nhân đã sử dụng trong quá trình điều trị): tình trạng bệnh nhân khi vào viện, các thủ tục hành chính đã xuất trình khi vào viện, chẩn đoán bệnh, các dịch vụ Y tế và các loại chi phí đã sử dụng trong quá trình điều trị tại viện, giám định hoá đơn thu tiền viện phí của bệnh viện
+ Nguyên nhân khách quan
Trang 8- Bệnh nhân và người nhà của bệnh nhân chưa nắm rõ các qui định, thủ tục khi điều trị tại các cơ sở y tế đối với người có tham gia Bảo hiểm y tế tự nguyện
- Công tác tuyên truyền về chế độ, quyền lợi và nghĩa vụ của các bên tham gia Bảo hiểm y tế học sinh chưa sát sao
- Việc xây dựng hợp đồng khai thác và phát hành thẻ Bảo hiểm Y tế học sinh giữa cơ quan Bảo hiểm y tế và các nhà trường chưa đảm bảo chặt chẽ từ thời gian, mức thu nộp, thời hạn sử dụng thẻ, giao nhận thẻ và trách nhiệm của các bên liên quan…
- Bảo hiểm Y tế Hà Giang chưa bố trí sắp xếp cử cán bộ khai thác đến các trường học thực hiện thu nộp và phát hành giao nhận thẻ Bảo hiểm Y tế tại chỗ, còn để các cán bộ nhà trường phải làm thủ tục tại trụ sở cơ quan Bảo hiểm Y tế
2.2 Hậu quả của tình huống
Trong quá trình điều trị từ khi nhập viện đến khi xuất viện, gia đình phải thanh toán 02 hoá đơn thu tiền lệ phí như sau: 01 hoá đơn thu tiền viện phí Bệnh viện Đa khoa huyện B với số tiền là 640.000đ (sáu trăm bốn mươi nghìn đồng chẵn) và 01 hoá đơn thu tiền viện phí của Bệnh viện Bạch Mai - Hà Nội với số tiền là 2.435.000đ (hai triệu bốn trăm ba mươi năm nghìn đồng chẵn) Tổng số tiền cho cả 2 lần viện phí là: 3.075.000đ (ba triệu không trăm bẩy mươi năm nghìn đồng chẵn)
3 Xác định mục tiêu giải quyết tình huống
3.1 Mục tiêu phân tích tình huống
- Giải quyết và đảm bảo quyền lợi của học sinh khi tham gia Bảo hiểm y tế
là một trong nhiệm vụ của nhà trường nhằm góp phần thực hiện tốt công tác giáo dục và chăm sóc sức khỏe cho học sinh
- Đáp ứng yêu cầu nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh và bảo đảm quyền lợi cho người tham gia Bảo hiểm y tế vì mục tiêu đáp ứng sự hài lòng của người bệnh có Bảo hiểm y tế đồng thời tạo niềm tin để mọi người tích cực tham gia bảo hiểm y tế
Trang 93.2 Cơ sở lý luận để giải quyết quyền lợi của học sinh - sinh viên khi tham gia Bảo hiểm y tế
- Bệnh nhân hiện có thẻ Bảo hiểm Y tế giá trị sử dụng từ 01 tháng 11 năm
2012 đến ngày 30 tháng 10 năm 2017
- Luật Bảo hiểm y tế (Luật số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008) có hiệu lực thi hành từ ngày 1/7/2009;
- Nghị định 62/2009/NĐ-CP ngày 27/7/2009 "Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế;
- Thông tư liên tịch 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14/8/2009 "Hướng dẫn thực hiện Bảo hiểm y tế";
- Thông tư 10/2009/TT-BYT ngày 14/8/2009 " Hướng dẫn đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế”;
- Thông tư liên tịch số 06/2007/TTLT-BYT-BTC của Bộ Y tế và Bộ Tài chính về hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện (BHYTTN);
- Thông tư Liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14/08/2009 của Bộ
Y tế và Bộ Tài chính về Hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế;
- Quyết định số 82/QĐ-BHXH ngày 20/01/2010 của BHXH Việt Nam Ban hành Quy định về tổ chức thực hiện hợp đồng KCB, giám định, chi trả chi phí KCB, quản lý và sử dụng quỹ BHYT;
- Công văn số 1244/BHXH-CSYT ngày 09/4/2010 của BHXH Việt Nam
về Ban hành bổ sung mẫu biểu thanh quyết toán chi phí KCB BHYT;
- Công văn số 535/BHXH-KHTC ngày 10/02/2010 của BHXH Việt Nam
về Thông báo mức xử lý vi phạm về đúng bảo hiểm y tế;
- Công văn số 126/CV-KTBHYT ngày 17 tháng 8 năm 2009 của Bảo hiểm
Y tế Hà Giang về việc thực hiện Bảo hiểm Y tế học sinh;
4 Xây dựng, phân tích các phương án xử lý tình huống và lựa chọn phương án tối ưu để giải quyết tình huống
Trang 104.1 Xây dựng, phân tích các phương án xử lý tình huống
Ngày 20 tháng 12 năm 2017 sau khi chuẩn bị đầy đủ các văn bản quy định hiện hành về chế độ Bảo hiểm Y tế, các phiếu giám định quá trình điều trị của bệnh nhân Triệu văn Chiến tại Bệnh viện đa khoa huyện B và Bệnh viện Bạch Mai - Hà Nội, phòng Giám định đã tổ chức cuộc họp với các bộ phận chức năng bao gồm: Giám đốc Bảo hiểm Y tế Hà Giang, Trưởng phòng giám định, Trưởng phòng Khai thác và phát hành, kế toán thanh toán, chuyên viên tổng hợp để giải quyết vụ việc: tóm tắt việc giải quyết như sau:
+ Quá trình tham gia Bảo hiểm y tế của học sinh Triệu văn Chiến
- Em Triệu văn Chiến hiện là học sinh lớp 5 Trường tiểu học T, Xã V, huyện B
- Năm học 2017 - 2014 khi còn là học sinh lớp 4, em đã tham gia Bảo hiểm
y tế tự nguyện học sinh được cấp thẻ Bảo hiểm y tế số: 0500 123 3473, thời hạn
sử dụng của thẻ từ ngày 01 tháng 10 năm 2017 đến ngày 30 tháng 9 năm 2014
- Năm học 2017 - 2014 được sự hướng dẫn của cán bộ Bảo hiểm y tế Hà Giang và cô giáo chủ nhiệm lớp, gia đình tiếp tục tham gia Bảo hiểm y tế tự nguyện học sinh cho em Triệu văn Chiến vào ngày 16 tháng 10 năm 2017 và gia đình đã nộp khoản phí Bảo hiểm y tế học sinh và số tiền thu được về Bảo hiểm
y tế Hà Giang
- Theo Công văn số 126/CV-KTBHYT ngày 17 tháng 8 năm 2017 của Bảo hiểm Y tế Hà Giang về việc thực hiện Bảo hiểm Y tế học sinh gửi các trường học trong toàn tỉnh thì Bảo hiểm Y tế Hà Giang sẽ thu phí Bảo hiểm Y tế tự nguyện học sinh năm học 2017 - 2014 từ ngày 01 tháng 10 năm 2017 đến hết ngày 31 tháng 10 năm 2014 và phát hành thẻ có giá trị sử dụng là 12 tháng kể từ ngày nhà trường khóa sổ thu và nộp danh sách học sinh tham gia và số tiền thu được về cơ quan Bảo hiểm Y tế, đề nghị các nhà trường làm hợp đồng thu đóng Bảo hiểm Y tế học sinh với cơ quan Bảo hiểm Y tế
- Như vậy theo quy định tại công văn số 126/CV-KTBHYT ngày 17 tháng
8 năm 2012 của Bảo hiểm Y tế Hà Giang thì học sinh tham gia Bảo hiểm Y tế