Nghiên cứu giải phẫu động mạch cảnh trong, hành tĩnh mạch cảnh và xoang tĩnh mạch xích ma vùng xương thái dương

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT Aberrant internal carotid artery Động mạch cảnh trong lạc chỗ Anterior sigmoid sinus, anterior Xoang tĩnh mạch xích-ma nằm lệch Basal turn of t

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

ĐỖ HẢI THANH ANH

NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG, HÀNH TĨNH MẠCH CẢNH VÀ XOANG TĨNH MẠCH XÍCH-MA VÙNG XƯƠNG THÁI DƯƠNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh, năm 2020

ĐỖ HẢI THANH ANH

NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG, HÀNH TĨNH MẠCH CẢNH VÀ XOANG TĨNH MẠCH XÍCH-MA VÙNG XƯƠNG THÁI DƯƠNG

CHUYÊN NGÀNH: GIẢI PHẪU NGƯỜI

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kếtquả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan vàchưa từng được công bố ở bất kì nơi nào

Tác giả luận án

ĐỖ HẢI THANH ANH

MỤC LỤC

Trang Trang phụ bìa

Lời cam đoan i

Mục lục ii

Danh mục các chữ viết tắt iv

Bảng đối chiếu thuật ngữ Anh – Latinh – Việt v

Bảng đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt vii

Danh mục các bảng x

Danh mục các biểu đồ, sơ đồ xiii

Danh mục các hình xiv

MỞ ĐẦU 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 3

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Giải phẫu xương thái dương 4

1.2 Giải phẫu mạch máu vùng xương thái dương 7

1.3 Các biến thể mạch máu thường gặp vùng xương thái dương 15

1.4 Các hệ quả của biến thể mạch máu vùng xương thái dương 33

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37

2.1 Đối tượng nghiên cứu 37

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 37

2.3 Thiết kế nghiên cứu 37

2.4 Cỡ mẫu 37

2.5 Tiêu chuẩn chọn mẫu 38

2.6 Tiêu chuẩn loại trừ 39

2.7 Các biến số nghiên cứu 39

2.8 Phương tiện nghiên cứu 56

2.9 Quy trình nghiên cứu 58

2.10 Quản lí và phân tích số liệu 61

2.11 Đạo đức trong nghiên cứu 63

Chương 3: KẾT QUẢ 64

3.1 Động mạch cảnh trong đoạn trong xương đá 64

3.2 Hành tĩnh mạch cảnh 83

3.3 Xoang tĩnh mạch xích-ma 87

Chương 4: BÀN LUẬN 94

4.1 Về phương pháp nghiên cứu và đặc điểm mẫu nghiên cứu 94

4.2 Động mạch cảnh trong đoạn trong xương đá 95

4.3 Hành tĩnh mạch cảnh 120

4.4 Xoang tĩnh mạch xích-ma 129

KẾT LUẬN 137

KIẾN NGHỊ 140 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

- PL1: Bảng thu thập số liệu trên xác ướp

- PL2: Bảng thu thập số liệu trên hình chụp CLVT

- PL3: Danh sách xác ướp sử dụng trong nghiên cứu

- PL4: Danh sách bệnh nhân chụp CLVT ở Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh

- PL5: Danh sách bệnh nhân chụp CLVT ở Bệnh viện Chợ Rẫy

- PL6: Giấy chấp thuận của Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh

- PL7: Giấy chứng nhận hiệu chuẩn các thước đo sử dụng trong nghiên cứu

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - LATINH - VIỆT

Antrum (mastoid Antrum mastoideum Hang (chũm)

antrum)

Artery of the pterygoid Arteria canalis Động mạch ống châncanal/ Vidian artery pterygoidei bướm, động mạch Vidian

Axial plane/transverse Plana Mặt phẳng trục, mặt

Basal tentorial branch Ramus basalis Nhánh (động mạch) nền

Bony labyrinth/ osseous Labyrinthus osseus Mê đạo xương

labyrinth

Caroticotympanic artery Arteria Động mạch cảnh-nhĩ

caroticotympanicaeCarotid canal Canalis caroticus Ống động mạch cảnhCerebellopontine angle Angulus Góc cầu-tiểu não

pontocerebellaris

Cochlear aqueduct Aquaeductus Cống ốc tai

cochleaeCochlear duct Ductus cochlearis Ống ốc tai

Cochlear nerve canal Canalis nervi Ống thần kinh ốc tai

cochlearis

Cochlear promontory Promontorium

tympanicavity)

Tiếng Anh Tiếng Latinh Tiếng Việt

Coronal plane Plana coronalia Mặt phẳng trán

Hypo-glossal canal Canalis hypoglossi Ống hạ thiệt

Inferior tympanic artery Arteria tympanica Động mạch nhĩ dưới

inferior

Inferior tympanic Canaliculus Tiểu quản nhĩ dưới

Internal carotid artery Arteria carotis interna Động mạch cảnh trong

jugularisJugular foramen Foramen jugulare Lỗ tĩnh mạch cảnh

Marginal tentorial Ramus marginalis Nhánh (động mạch) viền

Maxillary artery Arteria maxillaris Động mạch hàm

Otic placode Placoda otica Đĩa thính giác phôi thaiOtic vesicle Vesicula otica Túi thính giác

Sagittal plane Plana sagittalia Mặt phẳng đứng dọcSigmoid sinus Sinus sigmoideus Xoang tĩnh mạch xích-ma

Sulcus of auditory tube Sulcus tubae Rãnh vòi tai

auditivae

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

Aberrant internal carotid artery Động mạch cảnh trong lạc chỗ

Anterior sigmoid sinus, anterior Xoang tĩnh mạch xích-ma nằm lệch

Basal turn of the cochlea Vòng đáy ốc tai

Bulbus venae jugularis superior Hành trên tĩnh mạch cảnh trongBulbus venae jugularis inferior Hành dưới tĩnh mạch cảnh trongBulging sigmoid sinus Xoang tĩnh mạch xích-ma lồi

Capillary telangiectasia Dãn mao mạch

Carotid canal dehiscence Hở ống động mạch cảnh

Carotid-cavernous fistula Rò động mạch cảnh-xoang hang

động mạch cảnh

Cochlear-internal carotid artery

dehiscence, carotid artery-cochlear Hở động mạch cảnh trong-ốc taidehiscence

Cochlear-carotid interval, carotid- Khoảng cảnh-ốc tai

cochlear interval

Conductive hearing loss Điếc dẫn truyền

Cortical mastoidectomy Cắt bỏ vỏ xương chũm

Dehiscent jugular bulb Hành tĩnh mạch cảnh hở

Tiếng Anh Tiếng Việt

Exploratory tympanotomy Thám sát hòm nhĩ

High jugular bulb, high-riding jugular Hành tĩnh mạch cảnh nằm caobulb, high placed jugular bulb

Horizontal segment (of petrous internal Đoạn ngang (của động mạch cảnh

Inferior tympanic annulus Bờ dưới vòng nhĩ

Jugular bulb diverticulum Túi thừa hành tĩnh mạch cảnh

Lateralized internal carotid artery Động mạch cảnh trong nằm lệch

ngoài

Lateral sigmoid sinus, lateralized Xoang tĩnh mạch xích-ma nằm lệch

Myringotomy/Tympanostomy Thủ thuật rạch màng nhĩ

Persistent stapedial artery Tồn tại động mạch bàn đạp

Posterior epitympanotomy (Phẫu thuật) Mở thượng nhĩ lối sau

Posterior tympanotomy (Phẫu thuật) Mở hòm nhĩ lối sauPrimitive jugular bulb Hành tĩnh mạch cảnh nguyên thủyPulsatile tinnitus Ù tai theo nhịp mạch

Retrolabyrinthine approach Đường vào sau mê đạo

Sensorineural hearing loss Điếc thần kinh giác quan

Superior semicircular canal dehiscence Hội chứng hở ống bán khuyên trênsyndrome

Translabyrinthine procedures Phẫu thuật xuyên mê đạo

Tympanic annulus/ bony annulus Vòng nhĩ

Vertical segment (of petrous internal Đoạn đứng (của động mạch cảnh

Vidian artery/artery of the pterygoid Động mạch ống chân bướm

canal

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Các biến thể mạch máu thường gặp vùng xương thái dương 15

Bảng 3.1 Kích thước đoạn ngang ĐMCTXĐ trên mẫu xác 64

Bảng 3.2 Kích thước các đoạn của ống ĐMC trên chụp CLVT 65

Bảng 3.3 So sánh các kích thước ống ĐMC theo giới trên chụp CLVT 66

Bảng 3.4 Góc giữa phần đứng và phần ngang của ĐMCTXĐ 67

Bảng 3.5 Góc giữa phần ngang ĐMCTXĐ và mặt phẳng trán trên mẫu xác 67 Bảng 3.6 Góc giữa phần ngang ĐMCTXĐ và mặt phẳng trán trên chụp CLVT 68 Bảng 3.7 Khoảng cách từ chỗ ĐMCTXĐ thoát ra khỏi đỉnh xương đá đến đường giữa trên mẫu xác 69

Bảng 3.8 Khoảng cách từ chỗ ĐMCTXĐ thoát ra khỏi đỉnh xương đá đến đường giữa trên hình chụp CLVT 70

Bảng 3.9 Khoảng cảnh-ốc tai 70

Bảng 3.10 So sánh khoảng cảnh-ốc tai theo giới 73

Bảng 3.11 Tỉ lệ hở ống ĐMC về phía hố sọ giữa trên mẫu xác 74

Bảng 3.12 Chiều dài đoạn hở ống ĐMC về phía hố sọ giữa trên mẫu xác 75

Bảng 3.13 Tỉ lệ hở ống ĐMC về phía hố sọ giữa trên chụp CLVT 75

Bảng 3.14 Hở ống ĐMC về phía hố sọ giữa hai bên trên chụp CLVT 75

Bảng 3.15 Hở ống ĐMC về phía hố sọ giữa một bên trên chụp CLVT 75

Bảng 3.16 Chiều dài đoạn hở ống ĐMC về phía hố sọ giữa trên chụp CLVT 76 Bảng 3.17 Tỉ lệ hở ống ĐMC về phía tai giữa chung và hai bên trên chụp CLVT 76 Bảng 3.18 So sánh tỉ lệ hở ống ĐMC về phía tai giữa bên phải và trái trên CLVT 77

Bảng 3.19 Phân bố theo giới của hở ống ĐMC về phía tai giữa trên chụp CLVT

77

Bảng 3.20 Độ dài đoạn hở ống ĐMC về phía tai giữa trên chụp CLVT 78

Bảng 3.21 Độ dày vách xương ống ĐMC tiếp xúc với tai giữa trên mẫu xác 78 Bảng 3.22 Độ dày vách xương ống ĐMC tiếp xúc với tai giữa trên chụp CLVT 79 Bảng 3.23 Tỉ lệ ĐMCT nằm lệch ngoài trên chụp CLVT 80

Bảng 3.24 Tỉ lệ ĐMCT nằm lệch ngoài theo giới trên chụp CLVT 81

Bảng 3.25 Liên quan giữa hở ống ĐMC và ĐMCT nằm lệch ngoài 82

Bảng 3.26 So sánh độ dày vách xương ống ĐMC tiếp xúc với tai giữa giữa nhóm có và không có ĐMCT nằm lệch ngoài 82

Bảng 3.27 So sánh góc giữa phần đứng-phần ngang ĐMCTXĐ giữa nhóm không và có ĐMCTXĐ nằm lệch ngoài 82

Bảng 3.28 Tỉ lệ hành tĩnh mạch cảnh nằm cao 83

Bảng 3.29 Tỉ lệ hành tĩnh mạch cảnh nằm cao theo giới 84

Bảng 3.30 Tỉ lệ hở hành tĩnh mạch cảnh nằm cao theo giới 85

Bảng 3.31 Tỉ lệ túi thừa hành tĩnh mạch cảnh theo giới của nhóm có hành tĩnh mạch cảnh nằm cao 86

Bảng 3.32 Kích thước xoang tĩnh mạch xích-ma hai bên trên mẫu xác 87

Bảng 3.33 Kích thước xoang tĩnh mạch xích-ma hai bên trên chụp CLVT 88

Bảng 3.34 So sánh kích thước XTMXM giữa nam và nữ trên chụp CLVT 89

Bảng 3.35 Liên quan giữa kích thước XTMXM và HTMC nằm cao 89

Bảng 3.36 Phân loại XTMXM theo Ichijo trên mẫu xác 90

Bảng 3.37 Phân loại XTMXM theo Ichijo trên chụp CLVT 90

Bảng 3.38 Phân loại XTMXM theo Dong-Il Sun 91

Bảng 3.39 Tương quan giữa 2 kiểu phân loại XTMXM Ichijo và Dong-Il Sun

91

Bảng 3.40 So sánh độ sâu giữa các loại XTMXM theo Dong-Il Sun 92Bảng 3.41 Liên quan giữa loại XTMXM theo Dong-Il Sun và hành tĩnh mạch

cảnh nằm cao 93Bảng 4.1 So sánh các kích thước ĐMCTXĐ với các tác giả khác 96Bảng 4.2 So sánh các kích thước ĐMCTXĐ trên chụp CLVT với tác giả

Villavicencio 98Bảng 4.3 So sánh góc giữa phần đứng và phần ngang ĐMCTXĐ với các tác

giả khác 100Bảng 4.4 So sánh KCOT với các tác giả khác 103Bảng 4.5 So sánh tỉ lệ hở ĐMCT-ốc tai với các tác giả khác 106Bảng 4.6 So sánh hở ống ĐMC về phía hố sọ giữa trên mẫu xác với các tác

giả khác 108Bảng 4.7 Một số đặc điểm phân biệt ĐMCT lạc chỗ trên khám tai 117Bảng 4.8 Liên quan giữa hành tĩnh mạch cảnh nằm cao và hở ống ĐMC vào

tai giữa 126Bảng 4.9 So sánh kích thước XTMXM mỗi bên với tác giả Dai PD 130Bảng 4.10 So sánh kích thước XTMXM theo giới với tác giả Dai PD 131Bảng 4.11 So sánh kích thước XTMXM giữa nhóm không và có hành tĩnh

mạch cảnh nằm cao với tác giả Dai PD 132Bảng 4.12 So sánh phân loại XTMXM theo Ichijo với Sirikci A và Sun DI

133

Bảng 4.13 So sánh cách phân loại XTMXM kiểu mới với tác giả Sun DI 135

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tương quan giữa các góc bên phải 68

Biểu đồ 3.2 Tương quan giữa các góc bên trái 69

Biểu đồ 3.3 Đánh giá KCOT theo tuổi, bên phải 71

Biểu đồ 3.4 Đánh giá KCOT theo tuổi, bên trái 72

Biểu đồ 3.5 Tương quan độ sâu XTMXM và phân loại Dong-Il Sun 92

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Sơ đồ các phần của xương thái dương (nhìn ngoài) 4

Hình 1.2 Các phần của xương thái dương (nhìn dưới) 5

Hình 1.3 Phân đoạn và các nhánh của động mạch cảnh trong 9

Hình 1.4 Sơ đồ hành tĩnh mạch cảnh 11

Hình 1.5 Xoang tĩnh mạch xích-ma trên thiết đồ ngang 13

Hình 1.6 Xoang tĩnh mạch xích-ma trên thiết đồ đứng dọc 14

Hình 1.7 Động mạch cảnh trong nằm lệch ngoài 17

Hình 1.8 Động mạch cảnh trong nằm lệch ngoài 17

Hình 1.9 Hình sơ đồ ĐMCTXĐ bình thường (a) và nằm lệch ngoài (b) 18

Hình 1.10 Hình minh họa hở động mạch cảnh trong-ốc tai 20

Hình 1.11 Sơ đồ hình thành động mạch cảnh trong lạc chỗ 23

Hình 1.12 Động mạch cảnh trong lạc chỗ 24

Hình 1.13 Động mạch cảnh trong lạc chỗ 24

Hình 1.14 Động mạch cảnh trong lạc chỗ 25

Hình 1.15 Động mạch cảnh trong lạc chỗ 25

Hình 1.16 Hành tĩnh mạch cảnh nằm cao và hở 27

Hình 1.17 Hành tĩnh mạch cảnh nằm cao và hở 28

Hình 1.18 Túi thừa hành tĩnh mạch cảnh 29

Hình 1.19 Túi thừa hành tĩnh mạch cảnh hở vào ống tai trong 29

Hình 1.20 Túi thừa hành tĩnh mạch cảnh hở vào cống tiền đình 30

Hình 1.21 Phân loại xoang tĩnh mạch xích-ma theo Ichijo H 31

Hình 1.22 Phân loại xoang tĩnh mạch xích-ma theo Dong-Il Sun 32

Hình 2.1 Hình minh họa hở ống ĐMC vào hố sọ giữa trên mẫu xác 40 Hình 2.2 Hình minh họa không hở và hở ống ĐMC về phía hố sọ giữa trên

hình chụp CLVT 40

Hình 2.3 Hình minh họa cách đo chiều dài đoạn đứng ĐMCTXĐ trên chụp

Hình 2.4 Hình minh họa cách đo chiều dài đoạn ngang ĐMCTXĐ 42

Hình 2.5 Hình minh họa cách đo đường kính đoạn đứng ĐMCTXĐ trên chụp CLVT 43 Hình 2.6 Hình minh họa cách đo đường kính đoạn ngang ĐMCTXĐ 44

Hình 2.7 Hình minh họa cách đo góc giữa đoạn đứng và đoạn ngang ĐMCTXĐ 44 Hình 2.8 Hình minh họa đo góc giữa ĐMCTXĐ và mặt phẳng trán trên mẫu xác ướp 45 Hình 2.9 Cách đo góc α giữa phần ngang ống động mạch cảnh và mặt phẳng trán trên chụp CLVT 46 Hình 2.10 Hình minh họa cách đo khoảng cách từ chỗ động mạch cảnh trong thoát ra khỏi đỉnh xương đá đến đường giữa 47 Hình 2.11 Hình minh họa không hở ống ĐMC với tai giữa trên chụp CLVT 47 Hình 2.12 Hình minh họa hở ống ĐMC vào tai giữa trên chụp CLVT 48

Hình 2.13 Hình minh họa cách đo độ dày nhỏ nhất của thành ống động mạch cảnh tiếp xúc với tai giữa 49 Hình 2.14 Hình minh họa động mạch cảnh trong nằm lệch ngoài 49

Hình 2.15 Hình minh họa cách đo khoảng cảnh-ốc tai 50

Hình 2.16 Động mạch cảnh trong lạc chỗ 51

Hình 2.17 Hình minh họa có động mạch ống chân bướm 51

Hình 2.18 Hình minh họa hành tĩnh mạch cảnh nằm cao 52

Hình 2.19 Hình minh họa hành tĩnh mạch cảnh hở vào tai giữa 52

Hình 2.20 Hình minh họa túi thừa hành tĩnh mạch cảnh 53 Hình 2.21 Hình minh họa cách đo xoang tĩnh mạch xích-ma trên mẫu xác

ướp 54 Hình 2.22 Hình minh họa cách đo xoang tĩnh mạch xích-ma trên hình chụp

Hình 2.23 Phân loại xoang tĩnh mạch xích-ma theo Ichijo H 55

Hình 2.24 Phân loại xoang tĩnh mạch xích-ma theo Dong-Il Sun 55

Hình 2.25 Máy mài xương sử dụng trong nghiên cứu 57

Hình 2.26 Bộ dụng cụ phẫu tích và đất sét đúc khuôn 57

Hình 2.27 Các thước đo sử dụng trong nghiên cứu 58

Hình 4.1 Góc tạo bởi đoạn ngang của ĐMCTXĐ hai bên trong nghiên cứu của tác giả Takegoshi 101

Hình 4.2 Hình minh họa cách đo KCOT của tác giả Hassanein 104

Hình 4.3 So sánh trị số KCOT đo được trên ba mặt phẳng 104

Hình 4.4 Sơ đồ ĐM ống chân bướm với các thông nối chính 119

Hình 4.5 Túi thừa hành tĩnh mạch cảnh trên mặt phẳng trục 128

Hình 4.6 Túi thừa hành tĩnh mạch cảnh trên mặt phẳng trán 128

MỞ ĐẦU

Xương thái dương, đặc biệt là phần đá, có giải phẫu phức tạp, liên quan vớinhiều cấu trúc thần kinh, mạch máu và các cấu trúc tai giữa, tai trong Ba cấutrúc mạch máu quan trọng ở phần đá xương thái dương là động mạch cảnh trong,hành tĩnh mạch cảnh và xoang tĩnh mạch xích-ma Đây là các cấu trúc mạch máulớn, cung cấp và dẫn lưu máu cho não bộ, vùng nội sọ Biến thể của các cấu trúcnày hiếm gặp và khi có thì phần lớn các trường hợp không biểu hiện triệu chứnglâm sàng Những trường hợp có biểu hiện lâm sàng thì các triệu chứng, dấu hiệulại trùng lắp với các bệnh lí khác thường gặp hơn, khiến cho các biến thể này ítđược nghĩ tới để tầm soát và phát hiện hơn Vì vậy có thể dẫn đến một số hệ quả

cả về mặt chẩn đoán lẫn điều trị, trong đó có những trường hợp gây ra biếnchứng đặc biệt nghiêm trọng Biến thể khuyết vách xương của ống động mạchcảnh khiến động mạch cảnh trong đoạn trong xương đá bị bộc lộ trực tiếp vào taigiữa hay hố sọ giữa nội sọ, vừa có thể gây ra các triệu chứng về tai như ù tai theonhịp mạch, vừa có thể khiến động mạch dễ bị tổn thương trong quá trình phẫuthuật hay can thiệp vào hòm nhĩ [44], [52],

[69] Sivrice ME năm 2017 cũng đã thực hiện một nghiên cứu khảo sát mối liênquan giữa hở ống động mạch cảnh vào tai giữa với triệu chứng ù tai theo nhịpmạch [98] Khi hành tĩnh mạch cảnh nằm cao hơn vị trí bình thường, có túi thừa,hay bị khuyết vách xương che phủ, vừa có thể bị nhầm với một khối u trong taigiữa để chỉ định sinh thiết, vừa có thể chắn đường vào của một số phẫu thuậtvùng tai và hố sau [15], [16], [17], [28], [45] Hofmann VM năm 2017 đã

báo cáo một trường hợp bé trai bị chảy máu ồ ạt khi đang tiến hành thủ thuậtrạch màng nhĩ do chạm phải hành cảnh nằm cao và hở [45] Hình thái giải phẫucủa xoang tĩnh mạch xích-ma cũng ảnh hưởng đến một số phẫu thuật tai, thầnkinh mà hậu quả là nguy cơ dẫn đến biến chứng chảy máu trong mổ hoặc nhiễmtrùng, thuyên tắc xoang tĩnh mạch nội sọ [35], [86], [108], [118] Mehall CJ đã

báo cáo trường hợp xoang tĩnh mạch xích-ma nằm lệch ngoài có triệu chứng ùtai theo nhịp mạch trong khi Gangopadhyay K báo cáo về trường hợp xoangtĩnh mạch xích-ma nằm lệch ra hướng trước-ngoài quá nhiều gây cản trởđường vào khi thực hiện tạo hình màng nhĩ [35] Các cấu trúc mạch máu nàycòn có thể có mối liên quan với nhau và với các yếu tố khác Ngoài ra, bảnthân các cấu trúc mạch máu này, nhất là các cấu trúc tĩnh mạch, cũng có sựkhác nhau đáng kể giữa các cá thể và ngay cả giữa hai bên trên cùng một cáthể Ngày nay, với các tiến bộ kĩ thuật trong y khoa, hình ảnh học đã trở thànhmột phương tiện tốt bên cạnh phẫu tích để khảo sát về giải phẫu Ở vùngxương thái dương, chụp cắt lớp vi tính là phương tiện khảo sát hình ảnh đượclựa chọn để thực hiện, cho phép đánh giá chi tiết giải phẫu vùng xương tháidương, tầm soát các biến thể của mạch máu, của các cấu trúc tai giữa, taitrong cũng như khảo sát các tương quan giải phẫu giữa các mạch máu với cáccấu trúc thần kinh, thính giác lân cận.

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về giải phẫu, biến thể các mạch máu

ở vùng xương đá xương thái dương cũng như các nguy cơ hoặc liên quan bệnhhọc của chúng Ngoài ý nghĩa về mặt bệnh học và liên quan đến một số phươngpháp phẫu thuật thì các kích thước của động mạch cảnh trong đoạn trong xương

đá, khoảng cách từ động mạch cảnh trong đến ốc tai hay độ dày thành ống độngmạch cảnh tiếp xúc với tai giữa, các dạng hình thái của xoang tĩnh mạch xích-ma… giữa các tác giả cũng có một số khác biệt Hơn nữa, tỉ lệ xuất hiện các biếnthể của động mạch cảnh trong đoạn trong xương đá và hành tĩnh mạch cảnhđược báo cáo cũng có sự chênh lệch nhiều Ở Việt Nam, các tác giả Lê VănCường, Nguyễn Văn Trắng đã có các nghiên cứu về giải phẫu và các dị dạngmạch máu trong đó có động mạch cảnh trong, tuy nhiên, các tác giả đi sâu vàophân đoạn nội sọ hơn là đoạn trong xương đá Do đó, để tìm hiểu sâu hơn về giảiphẫu và biến thể của ba cấu trúc mạch máu quan trọng này, chúng tôi

đã tiến hành đề tài “Nghiên cứu giải phẫu động mạch cảnh trong, hành tĩnh

mạch cảnh và xoang tĩnh mạch xích-ma vùng xương thái dương”, thực hiện

trên mẫu xác ướp và mẫu hình chụp cắt lớp vi tính, nhằm giải đáp các câu hỏi:

1 Các kích thước giải phẫu của động mạch cảnh trong đoạn trongxương đá, khoảng cảnh-ốc tai ở người Việt Nam là bao nhiêu? Có sựkhác biệt với kết quả các nghiên cứu khác trên thế giới hay không?

2 Tỉ lệ xuất hiện các biến thể của động mạch cảnh trong đoạn trongxương đá, hành tĩnh mạch cảnh, tỉ lệ các dạng hình thái xoang tĩnhmạch xích-ma ở người Việt Nam có khác biệt gì so với các nghiêncứu của thế giới hay không?

3 Có mối liên quan nào giữa các biến thể này với nhau không?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Xác định các kích thước của động mạch cảnh trong đoạn trong xương đá,khoảng cảnh – ốc tai, xác định tỉ lệ một số biến thể của động mạch cảnhtrong đoạn trong xương đá, mối liên quan giữa các biến thể này

2 Xác định tỉ lệ một số biến thể của hành tĩnh mạch cảnh, mối liên quangiữa các biến thể này với nhau và với biến thể của động mạch cảnh trongđoạn trong xương đá

3 Xác định các kích thước của xoang tĩnh mạch xích-ma, tỉ lệ các dạngxoang tĩnh mạch xích-ma theo bảng phân loại cũ và mới, mối tương quangiữa hai bảng phân loại này

1 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu xương thái dương

Xương thái dương là xương đôi: một phần ở bên vòm sọ, một phần ở nền

sọ Xương thái dương gồm ba phần: phần trai, phần đá và phần nhĩ [7]

Hình 1.1 Sơ đồ các phần của xương thái dương (nhìn ngoài)

“Nguồn: Jones O (2018)” [49]

Phần trai xương thái dương là một phần thành bên của hộp sọ, tiếp

khớp ở phía trên với xương đỉnh, ở phía trước với xương bướm và ở phía sauvới xương chẩm

Phần đá xương thái dương có dạng một hình tháp không đều, nền khớp

với phần trai và phần nhĩ tạo thành vách ngoài sọ não và mỏm chũm, mỏm này

có dạng nhô hình chũm cau với đỉnh ở phía trước dưới Mặt ngoài sọ có mộtđường nối giữa phần đá và phần trai xương thái dương gọi là khe đá trai Ở phía

sau trong mỏm chũm có khuyết chũm để cơ hai thân bám và có rãnh độngmạch chẩm Ở trên có lỗ chũm để tĩnh mạch đi qua Ở mặt trong sọ có rãnhxoang tĩnh mạch xích-ma để xoang tĩnh mạch xích-ma nằm

Hình 1.2 Các phần của xương thái dương (nhìn dưới)

“Nguồn: Schünke M (2009)” [92]

Phần đá nằm ngang hướng vào trung tâm nền sọ, gồm hai bờ trên và sau(còn bờ thứ ba là bờ trước không rõ ràng), và ba mặt: trước, sau và dưới

Bờ trên phần đá là rãnh xoang tĩnh mạch đá trên, đi từ đỉnh xương đá tới

xoang tĩnh mạch xích-ma Nó là chỗ dính của lều tiểu não

Bờ sau phần đá đi từ đỉnh xương đá tới khuyết tĩnh mạch cảnh có rãnh

xoang tĩnh mạch đá dưới Khuyết tĩnh mạch cảnh là bờ sau lỗ tĩnh mạch Lỗtĩnh mạch cảnh được chia làm hai phần bởi mỏm trong tĩnh mạch cảnh Phần

bờ sau dính với xương chẩm gọi là bờ chẩm

Mặt trước phần đá nằm phía trong sọ, được ngăn cách với mặt sau phần

đá bởi bờ trên phần đá Mặt này hình bầu dục, nghiêng về phía trước, gồm cácthành phần sau:

- Trần hòm nhĩ: chỗ này xương rất mỏng

- Lồi cung: là chỗ lồi tương ứng với vị trí ống bán khuyên trước Người

ta thấy lồi cung rõ nhất ở xương trẻ em

- Vết ấn dây thần kinh sinh ba: nằm gần phần đỉnh xương đá, chứa hạch thần kinh sinh ba

- Hai rãnh thần kinh đá lớn và đá nhỏ chạy tiếp theo hai lỗ nhỏ được đậy bởi mảnh xương mỏng, hai lỗ đó là:

* Lỗ lớn ở phía trong là lỗ ống dây thần kinh đá lớn

* Lỗ bé hơn ở phía sau ngoài là lỗ thần kinh đá bé

- Lỗ ống tai trong thông vào ống tai trong Ở bên ngoài lỗ ống tai trong cómột lỗ hẹp gọi là lỗ ngoài cống tiền đình Từ lỗ đó có ống dẫn tới tiền đình taitrong Ống đó là cống tiền đình Lỗ ngoài cống tiền đình nằm trong hố dướicung

- Rãnh xoang tĩnh mạch đá trên nằm ở bờ trên phần đá đã tả ở trên

Mặt dưới phần đá ở khu ngoài có mỏm trâm, sau mỏm trâm có lỗ trâm

chũm để thần kinh mặt chui ra Mỏm bọc bao bọc mỏm trâm Ở khe giữa có

hố tĩnh mạch cảnh Lỗ ốc tai thông với ngoại dịch của tai trong qua cống ốctai Lỗ động mạch cảnh thông với ống động mạch cảnh ở trong xương đá

Phần nhĩ xương thái dương có hình tứ giác, phía trên lõm Phía trước

và dưới phẳng tạo nên thành trước của ống tai ngoài, một phần thành sau ngăncách với mỏm chũm bởi khe nhĩ chũm Ở xương người lớn có khe nhĩ trai vàkhe đá nhĩ nằm giữa trần hòm nhĩ và phần nhĩ xương thái dương Phần nhĩ cóhai mặt và bốn bờ Hai mặt là mặt trước dưới và mặt sau trên Bốn bờ là bờngoài, bờ trên, bờ dưới và bờ trong

1.2 Giải phẫu mạch máu vùng xương thái dương

Ba cấu trúc mạch máu lớn quan trọng ở vùng xương thái dương là độngmạch cảnh trong đoạn trong xương đá, hành tĩnh mạch cảnh và xoang tĩnhmạch xích-ma

1.2.1 Động mạch cảnh trong đoạn trong xương đá

Động mạch cảnh trong cùng với động mạch cảnh ngoài là hai nhánh tậncủa động mạch cảnh chung Động mạch cảnh trong bắt đầu từ bờ trên sụngiáp, các tác giả Lê Văn Cường, Nguyễn Quang Quyền mô tả ĐMCT chia làm

ba đoạn: đoạn ngoài sọ đi lên trên trong khoang hàm hầu vùng cổ, đến lỗ động mạch cảnh ở mặt dưới xương đá chuyển thành đoạn trong xương đá đi

trong ống động mạch cảnh trong xương đá, và thoát ra khỏi đỉnh xương đá để

thành đoạn trong sọ đi trong xoang hang trước khi tận hết ở mỏm yên trước bằng cách chia thành các ngành cùng để cấp máu cho não [1], [4] Tác giả Võ

Văn Hải và Phan Bảo Khánh mô tả đường đi ĐMCT từ sau khoang hàm hầu

chia làm ba đoạn: đoạn trong xương đá đi trong ống động mạch cảnh, đoạn

trong xoang hang và đoạn não trước khi cho các nhánh tận [2].

Cách phân đoạn ĐMCT cũng có nhiều bàn cãi và nhiều hệ thống phân chiakhác nhau Bảng phân đoạn đầu tiên của Fisher năm 1938 chia ĐMCT thànhnăm đoạn dựa trên hình chụp mạch, tuy nhiên nhiều đoạn được đặt tên ngược vớichiều lưu thông máu và cũng không nêu được đặc trưng về vị trí giải phẫu hayứng dụng trong phẫu thuật Một số các tác giả khác phát triển các hệ thống phânđoạn ĐMCT khác tùy theo mục đích ứng dụng lâm sàng Chẳng

hạn, Gibo (1981) chia ĐMCT làm bốn đoạn: đoạn cổ, đoạn trong xương đá, đoạnxoang hang và đoạn trên mỏm yên [36] Zyal (2005) mô tả năm đoạn củaĐMCT: đoạn cổ, đoạn xương đá, đoạn xoang hang, đoạn mỏm yên và đoạn bể[119] Bouthillier (1996) chia ĐMCT thành bảy đoạn: đoạn cổ (C1), đoạnxương đá (C2), đoạn lỗ rách (C3), đoạn xoang hang (C4), đoạn mỏm yên(C5), đoạn động mạch mắt (C6) và đoạn động mạch thông sau (C7) [19] Gầnđây, năm 2016, tác giả Abdulrauf SI và cộng sự đã đề nghị một bảng phânđoạn ĐMCT mới, với những mốc giải phẫu chi tiết hướng đến ứng dụng tronglĩnh vực vi phẫu và phẫu thuật nội soi Bảng phân đoạn này chia ĐMCT thành

8 đoạn: (1) đoạn cổ, (2) đoạn ốc tai (đoạn đứng của ĐMCTXĐ), (3) đoạnxương đá (đoạn ngang của ĐMCTXĐ), (4) đoạn Gasserian-mặt dốc, (5) đoạn

hố yên, (6) đoạn xoang bướm, (7) đoạn vòng và (8) đoạn bể [8]

Động mạch cảnh trong đoạn trong xương đá (ĐMCTXĐ) nằm trong ốngđộng mạch cảnh, ngăn cách với hạch sinh ba bởi một lớp xơ của màng cứnghay một vách xương mỏng của trần ống động mạch cảnh [2], [4], [111].ĐMCTXĐ chia làm hai đoạn: đoạn đứng và đoạn ngang Đoạn đứng bắt đầu

từ lỗ động mạch cảnh ở mặt dưới xương đá hướng thẳng lên trên đến khoảngngang mức ốc tai, sau đó bẻ vuông góc ra trước và vào trong tại gối độngmạch để chuyển sang đoạn ngang, và kết thúc ở đỉnh xương đá [52], [113].Phần gối ĐMCTXĐ nằm ngay trước ốc tai và hòm nhĩ, ngăn cách với hòm nhĩ

và vòi tai bởi một vách xương mỏng của thành ống ĐMC, có dạng sàng ởngười trẻ và tiêu đi một phần ở tuổi già [2], [113]

Trên hình chụp cắt lớp vi tính (CLVT): đoạn đứng của ĐMCTXĐ có thểxác định được trên cả mặt phẳng trục và mặt phẳng trán của hình chụp CLVT.Trên lát cắt trục, đoạn này nằm phía trước hành tĩnh mạch cảnh, được phân cáchvới hành tĩnh mạch cảnh bởi gai động mạch-tĩnh mạch cảnh Đoạn đứng này cóthể thấy trên lát cắt mặt phẳng trán ở ngang mức ốc tai và đầu xương

búa Tại đây, nó nằm phía dưới ốc tai và phía trong hòm nhĩ Đoạn ngang củaĐMCTXĐ thấy được tốt nhất trên mặt phẳng trục của hình chụp CLVT Tạigối động mạch cảnh trong, thấy được vách xương mỏng của thành ống độngmạch cảnh phân cách động mạch với phần sau-ngoài tai giữa Sau đó, ốngđộng mạch cảnh tiếp tục đi song song với vòi nhĩ nằm phía trước ngoài hơn

để đến lỗ rách và đỉnh xương đá

Hình 1.3 Phân đoạn và các nhánh của động mạch cảnh trong

“Nguồn: Szekely AD (2017)” [101].

ĐMCTXĐ có thể cho các nhánh động mạch cảnh nhĩ – gần gối động mạch

- vào hòm nhĩ qua một lỗ nhỏ ở thành sau ống động mạch cảnh, và nhánh độngmạch ống chân bướm hay động mạch Vidian – từ đoạn ngang, đôi khi khôngcho nhánh này – đi vào ống chân bướm cùng với thần kinh ống chân bướm [1],

[2], [4], [29] Tỉ lệ có nhánh động mạch cảnh nhĩ rất thấp, đến mức đôi khi sựhiện diện động mạch này được xem là một bất thường mạch máu [29] Độngmạch này đóng vai trò quan trọng trong nguồn gốc của động mạch cảnh tronglạc chỗ Động mạch ống chân bướm và động mạch cảnh nhĩ tuy nhỏ và khônghằng định nhưng có ý nghĩa quan trọng, có thể tạo các đường bàng hệ vớiđộng mạch cảnh ngoài trong trường hợp bị tắc động mạch cảnh trong Quantrọng hơn là, đôi khi, các động mạch này nằm trên đường phẫu thuật xuyên

mê đạo hay xuyên xương chũm vào tai giữa trong các bệnh lí nhiễm trùnghoặc khối u tai giữa [76] Động mạch ống chân bướm hiện diện trong khoảng30% các mẫu phẫu tích xương thái dương [84]

ĐMCTXĐ có liên quan giải phẫu với các cấu trúc như ống thần kinhmặt, ống tai trong, ốc tai, hạch gối, thần kinh mặt, thần kinh sinh ba, thần kinh

đá lớn và đá bé, vòi tai, tai giữa, động mạch màng não giữa, lỗ tĩnh mạch cảnh

và tĩnh mạch cảnh trong và cơ căng màng nhĩ [29], [81] Ở ngang mức ốngđộng mạch cảnh, bộc lộ động mạch cảnh trong là thao tác khó khăn nhất Nắmvững giải phẫu chi tiết và những liên quan giải phẫu của ĐMCTXĐ giúp giảmthiểu những sang chấn lên các cấu trúc liên quan này cũng như giảm các biếnchứng thần kinh trong quá trình phẫu thuật [52], [81]

1.2.2 Hành tĩnh mạch cảnh

Hành tĩnh mạch cảnh (HTMC) hay hành trên tĩnh mạch cảnh trong là chỗphình ra ở vị trí bắt đầu tĩnh mạch cảnh trong (TMCT) sau khi tiếp nối từ xoangtĩnh mạch xích-ma (XTMXM) HTMC nằm trong hố tĩnh mạch cảnh xương tháidương, ngay dưới sàn hòm nhĩ [6] Đây là một cấu trúc có sự biến thiên lớn vềhình thái, kích thước giữa các cá thể khác nhau và giữa bên phải với bên trái trêncùng một cá thể [39], [50] Thực tế, TMCT có hai chỗ phình, tuy nhiên, chỗphình thứ hai ở vị trí tận cùng của TMCT - gọi là hành dưới tĩnh mạch cảnhtrong - ít được nhắc đến do ít có các vấn đề về mặt bệnh học của

Ở giai đoạn phôi thai khoảng 3 tháng, XTMXM liên tục xuống phía dưới

để tiếp nối với TMCT qua một chỗ hẹp, gọi là hành tĩnh mạch cảnh nguyên thủy – lúc này chưa phát triển, chưa tạo ra chỗ phình lớn để gọi là “hành” tĩnh

mạch cảnh, nên có thể được gọi là “xoang cảnh” cho phù hợp với hình thái ởgiai đoạn này hơn [73] Những nghiên cứu trên mô học phôi thai và hình ảnhchụp mạch não không thấy chỗ phình này ở bào thai và trẻ nhỏ dưới 2 tuổi;thực chất, hành tĩnh mạch cảnh thường chỉ thấy được ở trẻ từ 2 tuổi trở đi,tương ứng với giai đoạn chuyển từ kiểu tuần hoàn bào thai sang kiểu tuầnhoàn sau sinh [32], [73] Trong giai đoạn bào thai, xoang cảnh được baoquanh bởi mô sụn và xương nên khó phình lớn ra Để xoang cảnh có thể dãnrộng ra, cần có hiệu ứng dội của sóng mạch từ nhĩ phải dội lên trên, đập vàoxoang cảnh ở vị trí gần như thẳng góc với sàn sọ (lỗ tĩnh mạch cảnh) Điềunày chỉ có thể có được khi đứa trẻ chuyển từ tư thế nằm sang tư thế đứngthẳng “Hiệu ứng đập” này của sóng mạch dội lại tác động vào trần của xoangcảnh, giúp xoang cảnh mở rộng vào vùng xương xung quanh, mở rộng hốxương chứa xoang cảnh, tạo thành “hành tĩnh mạch cảnh” nằm trong hố tĩnhmạch cảnh [73] Cơ chế này cũng được dùng để giải thích vì sao xoang ngang

và XTMXM bên phải thường lớn hơn bên trái

Liên quan giải phẫu của hành tĩnh mạch cảnh với xung quanh như sau[39]:

Phía trên: Hành tĩnh mạch cảnh liên quan với đầu trong của ống tai

ngoài, tai giữa, chi dưới của ống bán khuyên sau, tiền đình, và cực ngoài củaống tai trong

Phía trước: Hành tĩnh mạch cảnh liên quan với động mạch cảnh trong,

cống ốc tai, và các cấu trúc đi qua ngăn trước và giữa của lỗ tĩnh mạch cảnhnhư xoang đá dưới, nhánh màng não của động mạch hầu lên, các dây thầnkinh sọ IX-X-XI, và động mạch màng não sau

Phía sau: Hành tĩnh mạch cảnh liên quan với phần ngang của xoang

tĩnh mạch xích-ma.

Phía trong: Hành tĩnh mạch cảnh liên quan với phần nền của xương

chẩm

Phía ngoài: Hành tĩnh mạch cảnh liên quan với đoạn xuống hay đoạn

chũm của thần kinh mặt trong xương đá

Phía dưới: Hành tĩnh mạch cảnh liên tục xuống phía dưới với tĩnh

mạch cảnh trong, đi ra ngoài sọ qua lỗ tĩnh mạch cảnh Lỗ tĩnh mạch cảnh hai

bên không bằng nhau, lỗ tĩnh mạch cảnh cùng với tĩnh mạch cảnh trong bênphải thường lớn hơn bên trái

1.2.3 Xoang tĩnh mạch xích-ma

Hình 1.5 Xoang tĩnh mạch xích-ma trên thiết đồ ngang

“Nguồn: Atlas giải phẫu người Frank Netter, bản tiếng Việt (2007)” [3].

Xoang tĩnh mạch xích-ma (XTMXM) là một xoang màng cứng, thuộcnhóm xoang chẵn, dẫn lưu máu tĩnh mạch cho não, được giới hạn bởi lớp ngoàicốt mạc xương sọ và màng não cứng Xoang nằm giữa hai lá của màng cứng,

thành xoang không có lớp cơ, bên trong được lót bởi một lớp nội mô, không

có van XTMXM liên tiếp với xoang ngang từ phần nền xương đá tới lỗ tĩnhmạch cảnh ở nền sọ để tiếp nối với TMCT [6], [100]

Cũng như hành tĩnh mạch cảnh hay các hệ thống tĩnh mạch khác,XTMXM có độ biến thiên lớn về kích thước và vị trí, có thể bị tổn thương khiphẫu thuật vùng tai hay sàn sọ [23]

Hình 1.6 Xoang tĩnh mạch xích-ma trên thiết đồ đứng dọc

“Nguồn: Atlas giải phẫu người Frank Netter, bản tiếng Việt (2007)” [3].

1.3 Các biến thể mạch máu thường gặp vùng xương thái dương

Ba cấu trúc mạch máu quan trọng vùng xương thái dương là động mạchcảnh trong đoạn trong xương đá, hành tĩnh mạch cảnh và xoang tĩnh mạchxích-ma

Biến thể mạch máu ở vùng xương thái dương ít gặp hoặc hiếm gặp, nhất làvới ĐMCTXĐ Khi có biến thể thì các dạng sau thường được mô tả: động mạchcảnh trong nằm lệch ngoài, hở ống động mạch cảnh (vào tai giữa, vào hố sọ giữa,với cấu trúc tai trong như ốc tai ), động mạch cảnh trong lạc chỗ, hành tĩnhmạch cảnh nằm cao, hành tĩnh mạch cảnh hở, túi thừa hành tĩnh mạch cảnh,xoang tĩnh mạch xích-ma nằm lệch ra trước-ngoài [14], [16], [55], [111]

Bảng 1.1 Các biến thể mạch máu thường gặp vùng xương thái dương

- Động mạch cảnh trong nằm lệch ngoài

1 Động mạch cảnh trong - Hở ống động mạch cảnh

- Động mạch cảnh trong lạc chỗ

- Hành tĩnh mạch cảnh nằm cao

2 Hành tĩnh mạch cảnh - Hành tĩnh mạch cảnh hở

- Túi thừa hành tĩnh mạch cảnh

3 Xoang tĩnh mạch xích-ma - Xoang tĩnh mạch xích-ma nằm lệch ra

trước-ngoài

1.3.1 Các biến thể của động mạch cảnh trong đoạn trong xương đá

1.3.1.1 Động mạch cảnh trong nằm lệch ngoài

Động mạch cảnh trong (ĐMCT) nằm lệch ngoài và ĐMCT lạc chỗ là những biến thể hiếm gặp của ĐMCTXĐ

ĐMCTXĐ được gọi là nằm lệch ngoài khi nó đi vào sàn sọ ở vị trí lệch hẳn

ra phía (sau) ngoài so với ốc tai thay vì ở phía trước ốc tai như thông thường vàlồi vào phần phía trước của trung nhĩ Vách xương thành ống ĐMC ngăn cáchđộng mạch với tai giữa thường mỏng hoặc có thể bị khuyết [9], [37], [113].Tiêu chuẩn để xác định ĐMCTXĐ nằm lệch ngoài trên hình chụp CLVT:gối ĐMCT nằm phía ngoài đường kẻ vuông góc với vòng đáy của ốc tai tạiđiểm giữa của vòng đáy ốc tai trên mặt phẳng trục [37].

Động mạch cảnh trong nằm lệch ngoài có thể do nguyên nhân bẩm sinhhoặc mắc phải Một số giả thiết đã được đưa ra để lí giải cho tình trạng này.Chẳng hạn như do khuyết vách xương của ống động mạch cảnh ngăn cáchđộng mạch với tai giữa, làm cho ĐMCTXĐ trong quá trình phát triển dài ra

và uốn khúc theo tuổi, sẽ lồi qua chỗ khuyết xương này và trở nên lệch ra phíangoài hơn lồi vào hòm nhĩ Tình trạng khuyết vách xương này có thể là bẩmsinh do cốt hóa thất bại hoặc mắc phải do viêm tai giữa mạn gây mòn xương[37], [96] Hoặc là do viêm gây huyết khối đám rối tĩnh mạch bao quanh độngmạch cảnh trong ở trong ống động mạch cảnh, làm mất đi sự “che chắn” xungquanh ĐMCTXĐ, khiến cho vách xương của thành ống động mạch cảnh phíahòm nhĩ bị tác động trực tiếp bởi xung động liên tục từ nhịp đập của độngmạch, lâu ngày tạo ra lực ăn mòn liên tục lên vách xương và làm động mạchphát triển hướng ra ngoài về phía hòm nhĩ Hay một giả thiết khác là do sự tồntại bất thường của mạch máu phôi thai, chẳng hạn như tồn tại động mạch bànđạp, tạo ra sự co kéo ĐMCTXĐ về phía tai giữa [96]

Hầu hết các trường hợp có biến thể này không biểu hiện triệu chứng Khi

có triệu chứng thì thường gặp nhất là ù tai theo nhịp mạch, mất thính lực, tiếpđến là chóng mặt và chảy máu do tổn thương động mạch trong khi phẫu thuậthoặc thực hiện các thủ thuật ở tai giữa

Hình 1.7 Động mạch cảnh trong nằm lệch ngoài

Hình chụp CLVT mặt phẳng trục (a) Vị trí bình thường của gối ĐMCTXĐ nằm

ở phía trước-trong ốc tai (b) Có biến thể ĐMCT nằm lệch ngoài: gối động

mạch vượt ra ngoài điểm giữa vòng đáy ốc tai.

“Nguồn: Glastonbury CM (2012)” [37].

Hình 1.8 Động mạch cảnh trong nằm lệch ngoài

Hình chụp CLVT động mạch cảnh trong nằm lệch ngoài (a) mặt phẳng trán, mũi tên đen chỉ hướng đi ra phía sau ngoài bất thường của phần đứng ĐMCTXĐ, mũi tên trắng chỉ gối ĐMCT nằm phía ngoài so với ốc tai (b) mặt phẳng trục hình chụp mạch não, mũi tên đen chỉ gối ĐMCT lồi vào trong tai giữa Khuyết vách xương thành ống ĐMC chỗ động mạch lồi vào tai giữa.

“Nguồn: Glastonbury CM (2012)” [37].

Hình 1.9 Hình sơ đồ ĐMCTXĐ bình thường (a) và nằm lệch ngoài (b)

“Nguồn: Sinnreich AI (1984)” [96].

1.3.1.2 Hở ống động mạch cảnh

Ống ĐMC được gọi là hở khi có chỗ mất liên tục của vách xương thànhống ĐMC tại một vị trí nào đó trên đường đi của ống ĐMC trong xương đá,khiến ĐMCTXĐ bộc lộ hoặc tiếp xúc trực tiếp với các cấu trúc lân cận Thườngghi nhận nhất trong y văn là khuyết xương quanh vùng gối động mạch khiếnĐMCTXĐ bộc lộ một phần vào tai giữa, thậm chí có thể lồi hẳn vào trong hòmnhĩ [14], [42], [58], [67], [98] Hở ống ĐMC ở các vị trí khác ít được ghi nhậnhơn, có thể là hở ở mặt trên đoạn ngang ống ĐMC khiến động mạch chỉ cònngăn cách với hố sọ giữa bởi màng cứng hoặc hở ở mặt dưới đoạn ngang ốngĐMC [44], [69], [80], [111] Sau này, khi kĩ thuật cấy điện cực ốc tai phát triển,tình trạng hở ống ĐMC với ốc tai được quan tâm nhiều hơn và đã có nhiềunghiên cứu hơn [20], [40], [43], [64], [93], [111], [116]

▪ Hở ống động mạch cảnh vào tai giữa

Hở ống ĐMC vào tai giữa có thể không gây triệu chứng nhưng cũng cóthể có thể gây ù tại theo nhịp mạch hoặc khám tai thấy một khối trong taigiữa đập theo nhịp mạch…Khi can thiệp hay phẫu thuật tai giữa, nếu khônglường trước đến khả năng có tình trạng hở ống động mạch này có thể gây tổnthương cho động mạch, đôi khi sẽ dẫn đến những hậu quả nặng nề [67], [98]

▪ Hở ống động mạch cảnh vào hố sọ giữa

Ống ĐMC bắt đầu từ mặt dưới của phần đá xương thái dương, phía trước

lỗ tĩnh mạch cảnh và phía sau rãnh vòi tai Ống ĐMC đi theo hướng trong dọc theo trục dài của xương đá để mở vào nội sọ ở phía trên lỗ rách.ĐMCT, đám rối tĩnh mạch của ống ĐMC và đám rối thần kinh giao cảm điqua ống này để vào nội sọ Khi trần đoạn ngang của ống ĐMC bị khuyếtxương gây hở một phần hoặc hoàn toàn trần ống, ĐMCT sẽ bị bộc lộ vào hố

trước-sọ giữa, chỉ còn được che phủ bởi lớp màng cứng Có khá ít nghiên cứu về tỉ

lệ hở ống ĐMC vào nội sọ cũng như nghiên cứu về sự phát triển phôi thai củaxương đá Nghiên cứu của Toth M thấy sự phát triển phôi thai của mầmxương đá xương thái dương theo các trục trong, trên và ngoài vào khoảngtuần thứ 23 tuổi thai đến sau sinh 2 tuổi [104]

▪ Hở động mạch cảnh trong với ốc tai

ĐMCT và ốc tai là những cấu trúc giải phẫu quan trọng nằm rất gần nhautrong phần đá xương thái dương Do nằm gần nhau nên những cấu trúc này cónhững nguy cơ nhất định trong các phẫu thuật vùng xương đá gần với mặt dốc,phẫu thuật thân não hay hố sau gần với ống tai trong và loại phẫu thuật mà đangngày càng tăng hiện nay là phẫu thuật cấy ốc tai [40], [43], [60]

Ốc tai bắt đầu hình thành từ giai đoạn phôi thai sớm Khi thai được ba tuầntuổi, bề mặt ngoại bì sẽ dày lên ở hai bên của não sau để tạo nên đĩa thính giácphôi thai Các phần dày lên lồng vào nhau tạo nên các túi thính giác và chiathành phần bụng và phần lưng Phần bụng sẽ phát triển thành cầu nang và ống ốctai Phần lưng sẽ tạo thành soan nang và các ống bán khuyên Vào tuần thứ sáucủa thai kì, ống ốc tai bắt đầu lồi ra ngoài từ cầu nang và đi xuyên vào vùngtrung mô xung quanh ở dạng xoắn ốc tao thành hình xoắn hai vòng rưỡi Trung

mô xung quanh biến đổi thành sụn và được phân bổ mạch máu Tiếp sau đó là

sự hình thành thang nhĩ, thang tiền đình, và ống ốc tai được lấp đầy ngoại dịch

để tiếp nhận những rung động cơ học của chuỗi xương con Các kích thích cơ

Hình 1.10 Hình minh họa hở động mạch cảnh trong-ốc tai

Hình a: hình CLVT mặt phẳng trục, hình b: mặt phẳng trán, dấu mũi tên chỉ

vị trí tiếp xúc trực tiếp giữa ĐMCT và vòng đáy ốc tai “Nguồn: Gunbey HP (2011)” [40].

học sẽ kích hoạt các tế bào cảm giác trong ống ốc tai và xung động sẽ đượctruyền đến các sợi thính giác của thần kinh sọ số VIII Đến tuần thứ 20 của thai

kì, ốc tai đã đạt đến độ trưởng thành như ở người lớn và có khả năng nghe [40]

Về mặt phôi thai, động mạch cảnh trong bắt nguồn từ cung mang thứ ba Cáchphân đoạn động mạch cảnh trong có nhiều kiểu như đã nêu ở phần trước củatổng quan tài liệu Đoạn trong xương đá của động mạch cảnh trong gồm haiphần: phần đứng và phần ngang Phần đứng liên quan phía sau với hố tĩnh mạchcảnh, phía trước với vòi tai, và phía trước-ngoài với xương nhĩ Tại vùng trước-dưới, vị trí ụ nhô ốc tai, rất gần với các vòng xoắn của ốc tai, động mạch đổihướng, đi vào trong và ra trước để chuyển thành phần ngang [40] Thường thìĐMCT nằm trong ống ĐMC và có một vùng mô xương nằm giữa động mạch

với ốc tai Khoảng cảnh-ốc tai (KCOT) là khoảng cách ngắn nhất từ ĐMCTđến ốc tai, thường là từ gối động mạch đến vòng đáy ốc tai [40], [93], [111].Khoảng cách này dao động từ 0 đến khoảng 10 mm theo các nghiên cứu đãbáo cáo trong y văn [20], [38], [40], [71], [117] Khi khoảng cách này bằng 0,tức là ĐMCT trực tiếp tiếp xúc với ốc tai, hay đó chính là tình trạng hởĐMCT-ốc tai Hệ quả của điều này là nguy cơ chảy máu khó kiểm soát từĐMCT trong phẫu thuật vùng ốc tai Ngoài ra, khoảng cách này cũng đượccho là có liên quan với một số tình trạng về thính giác và tiền đình như ù taihay mất thính lực [20], [24], [93], [117]

1.3.1.3 Động mạch cảnh trong lạc chỗ

ĐMCT lạc chỗ là một biến thể rất hiếm gặp của ĐMCTXĐ

ĐMCT bình thường xuất phát từ động mạch cảnh chung ở vùng giữa cổ

và đi lên trên, vào hộp sọ trong phần đứng ống ĐMC, sau đó bẻ góc theohướng trước-trong để chuyển sang đoạn ngang ống ĐMC, rồi đi lướt qua trên

lỗ rách vào xoang hang, và tận hết ở phía trên-ngoài mỏm yên trước ĐMCTbình thường đi phía dưới lồi ốc tai và ngăn cách với tai giữa bởi một mảnhxương mỏng Ở gần gối động mạch cho một nhánh nhỏ là động mạch cảnh-nhĩ đi xuyên qua mảnh xương mỏng này để vào tai giữa và thông nối với độngmạch nhĩ dưới rất nhỏ - động mạch nhĩ dưới là nhánh của động mạch hầu lên,thường bắt nguồn từ động mạch cảnh ngoài Chỗ thông nối giữa động mạchcảnh nhĩ và nhĩ dưới ở lồi ốc tai này thường thì hầu như không thấy được trênhình chụp CLVT [21]

ĐMCT lạc chỗ là đường tuần hoàn bàng hệ, xuất hiện khi không có đoạn cổcủa ĐMCT; khi đó động mạch nhĩ dưới và động mạch cảnh nhĩ - bình thườngvốn rất nhỏ - sẽ phát triển lớn và trở nên thấy được trên hình chụp CLVT; khinày động mạch cảnh-nhĩ (đã dãn lớn) sẽ được gọi là động mạch móng Độngmạch nhĩ dưới - đi trong tiểu quản nhĩ dưới lúc này cũng đã dãn rộng - sẽ thay

thế cho đoạn đứng của ĐMCT bình thường để đi vào hộp sọ, vào hạ nhĩ, hợpnhất với động mạch móng tại lồi ốc tai, và sau đó đi qua chỗ khuyết xươngcủa mảnh xương mỏng ngăn cách ống ĐMC với tai giữa để tiếp tục đường đicủa đoạn ngang ĐMCTXĐ [21], [68], [70].

Về bệnh sinh của động mạch cảnh trong lạc chỗ, có một số giả thuyết đãđược đưa ra Giả thuyết bất thường bẩm sinh của Lasjaunias và cộng sự [57]được đồng thuận nhiều nhất với lí thuyết về chuyển dòng tuần hoàn: đoạn C1của động mạch cảnh trong thoái triển do sự tồn tại của hệ thống động mạchhầu, và hệ quả là phát sinh dòng máu bất thường đi qua động mạch hầu lêngây dãn lớn động mạch nhĩ dưới với dòng chảy ngược dòng qua mạch máucảnh nhĩ để vào đoạn ngang của động mạch cảnh trong Giả thuyết này lí giảiđược cho việc thấy tiểu quản nhĩ dưới dãn rộng, có khối nằm ở phần phíatrước của hạ nhĩ, và không thấy đoạn đứng của động mạch cảnh trong trênhình ảnh học Một giả thuyết khác là do sự tồn tại của các mạch máu phôi thai(chẳng hạn như động mạch bàn đạp), đẩy động mạch cảnh trong vào tai giữa.Tuy nhiên, có nhiều trường hợp có động mạch cảnh trong lạc chỗ nhưngkhông có tình trạng tồn tại động mạch bàn đạp Hơn nữa, giả thuyết này cũngkhông giải thích được lí do tiểu quản nhĩ dưới dãn rộng – điều tương tự vớigiả thuyết do khuyết mảnh xương che phủ giữa động mạch cảnh trong vớihòm nhĩ dẫn đến có bất thường mạch máu này [88]

Phân biệt ĐMCT nằm lệch ngoài với ĐMCT lạc chỗ: ĐMCT lệch ngoàithì đi vào sàn sọ ở vị trí lệch ra phía sau-ngoài so với ốc tai, lồi vào phần phíatrước của trung nhĩ; còn ĐMCT lạc chỗ thì đi vào phần phía sau của hạ nhĩtrong tiểu quản nhĩ dưới, rồi băng qua phía dưới lồi ốc tai để quay lại đoạnngang bình thường của ĐMCTXĐ [9]