Đánh giá hiệu quả của laser trong điều trị hội chứng nhạy cảm ngà

Đánh giá hiệu quả của laser trong điều trị hội chứng nhạy cảm ngà

PHẦN I:

BÀI LUẬN VỀ DỰ ĐỊNH NGHIấN CỨU

Họ và tên thí sinh : PHẠM THỊ TUYẾT NGA

Cơ quan công tác : Viện đào tạo Răng Hàm Mặt

Trường đại học Y Hà Nội

Chuyên ngành dự tuyển: Nha Khoa

Mã số: 62.72.28.01

1 Lý do lựa chọn đề tài, lĩnh vực nghiên cứu.

Trong quá trình làm việc, giảng dạy tại Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt – Trường đại học Y Hà Nội tôi nhận thấy mô hình bệnh tật của bệnh nhân đến khám chữa bệnh Răng Hàm Mặt đó cú những thay đổi Nếu trước kia bệnh nhân thường đến khám khi tổn thương thực thể khá rõ ràng (sâu răng, vỡ răng hay lung lay răng ) thì ngày nay, tỷ lệ bệnh nhân đến khám chỉ với triệu chứng ê buốt răng khi ăn uống lạnh hay khi vệ sinh răng miệng (được gọi là hội chứng nhạy cảm ngà) đã tăng lên Trước nhu cầu đú, đó có nhiều sản phẩm chống nhạy cảm ngà được đưa ra thị trường và giành được nhiều sự quan tâm của các bác sĩ chuyên ngành Răng Hàm Mặt Trên thực tế một số sản phẩm đem lại hiệu quả thuyết phục trong việc điều trị hội chứng nhạy cảm ngà.Việc sử dụng laser là một bước tiến mới có kết quả khả quan Vì

vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đỏnh giá hiệu quả của laser trong điều trị hội chứng nhạy cảm ngà”.

như sau:

* Mụ tả các đặc điểm lâm sàng của hội chứng nhạy cảm ngà

* Đánh giá kết quả điều trị răng nhạy cảm ngà bằng laser

* Đánh giá hiệu quả bịt kín ống ngà của laser trên răng người

Mong muốn đạt được khi đăng ký học nghiên cứu sinh khóa 31 năm 2012.

- Được học tập và nghiên cứu trong môi trường của trường Đại học Y -

Hà Nội, Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt với nhiều trang thiết bị hiện đại cũng như sự cập nhật kiến thức mới thường xuyên, liên tục

- Nâng cao trình độ chuyờn môn cả về lý thuyết và thực hành lâm sàng

để giảng dạy các thế hệ sinh viên ngày càng tốt hơn

- Nâng cao kỹ năng phân tích và tổng hợp các vấn đề nghiên cứu

- Nâng cao kỹ năng tự luận, tư duy logic tiến tới có thể tham gia và chủ trì những đề tài khoa học mới, bên cạnh đó có thể hướng dẫn thêm nhiều

đề tài cho sinh viên

- Thực hiện hoàn chỉnh một luận án khoa học với nội dung: “Đánh giá hiệu quả của laser trong điều trị hội chứng nhạy cảm ngà”.

3 Lý do lựa chọn cơ sở đào tạo.

Trường Đại học Y Hà Nội với bề dày lịch sử hơn 100 năm xây dựng và phát triển Ngôi trường là cái nôi đào tạo nờn cỏc thế hệ tiến sĩ, thạc sĩ, bác sĩ

có uy tín đang làm việc, cống hiến cho lĩnh vực Y tế trên mọi miền đất nước Ngôi trường cũng là nơi làm việc của rất nhiều các giáo sư, tiến sĩ uy tín, có

kinh nghiệm quý báu của thế hệ đi trước cả về chuyên môn, phương pháp nghiên cứu khoa học và cả về thái độ nghiêm túc trong nghiên cứu.

Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt thuộc trường Đại học Y Hà Nội không những là nơi đào tạo chuyờn sõu về chuyên ngành Răng Hàm Mặt mà còn là

cơ sở thực hành tốt với nguồn bệnh nhân phong phú Viện có nhiều phõn mụn với nhiều thầy cô nhiệt tình và giỏi chuyên môn sẽ hướng dẫn tốt cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu Bên cạnh đó, Viện có mối quan hệ sâu rộng với các Bệnh viện, trung tâm giảng dạy, nghiên cứu lớn trong và ngoài nước giúp học viên có cơ hội tiếp cận với những phương tiện kỹ thuật hiện đại và trau dồi khả năng giao tiếp quốc tế Được học tập, làm việc tại Viện là

cơ hội thuận lợi để học viên hoàn thành tốt đề tài nghiên cứu đã ấp ủ từ lâu

4 Những dự định và kế hoạch để đạt được những mục tiêu mong muốn.

Thiết kế nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng có đối chứng.

Địa điểm nghiên cứu: Viện đào tạo Răng Hàm Mặt – Trường Đại học

Y Hà Nội

Đối tượng nghiên cứu:

- Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng trên bệnh nhân : Là những bệnh

nhân có răng nhạy cảm ngà đến khám tại Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt tự nguyện tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn lựa chọn :

+ Bệnh nhân trong độ tuổi 25 – 45

+ Bệnh nhõn có ít nhất hai răng nhạy cảm ngà tại vùng cổ răng (do co tụt lợi trong viêm quanh răng hay do nguyên nhân khác)

+ Bệnh nhân sử dụng thuốc giảm đau, chống viêm, an thần trong vòng

+ Những răng có bất kỳ bệnh lý hay khiếm khuyết khác

+ Những răng được sử dụng làm trụ trong răng giả cố định hay tháo lắp.+ Những răng mang chụp

- Nghiên cứu thực nghiệm in vitro : là những răng có chỉ định nhổ được

lựa chọn theo tiêu chuẩn sau :

Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Răng có chỉ định nhổ trì hoãn

- Răng có co tụt lợi làm bộc lộ ngà vùng cổ răng

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu :

- Cỡ mẫu : 60 bệnh nhân có nhạy cảm ngà (mỗi người có ít nhất 2 răng

nhạy cảm) Mỗi bệnh nhân được điều trị với cả hai phương pháp (bôi Varnish Fluoride và laser) và được bảo vệ để kết quả của hai phương pháp không ảnh hưởng đến nhau

- Nghiên cứu lâm sàng trên bệnh nhân :

Nghiên cứu được tiến hành qua các nội dung sau :

+ Đánh giá đặc điểm mẫu nghiên cứu: tuổi, giới, các yếu tố nguy cơ liên quan (tật nghiến răng, thói quen chải răng không đúng cách, chế độ ăn nhiều acid )

+ Đánh giá mức độ nhạy cảm ngà bằng kích thích cơ học (máy Yeaple)

và kích thích hơi (đầu xịt hơi của máy nha khoa)

+ Nghiên cứu lâm sàng các phương pháp điều trị :

Mỗi bệnh nhân đều được điều trị nhạy cảm ngà bằng 2 phương pháp: Varnish Fluor và laser Diode

Bệnh nhân được đặt Ruber dam để bộc lộ một nửa số răng có nhạy cảm ngà Sau đó các răng này được điều trị với tia laser diode 780nm, công suất 15mV, mỗi điểm chiếu 2 phút liên tục, tương đương liều 50J/cm2

Sau đó các răng này lại được che phủ bởi Ruber dam và bộc lộ các răng

có nhạy cảm còn lại Các răng này được bôi Fluor Protector (Vivadent) lờn vựng nhạy cảm, thổi nhẹ để khô tự nhiên trong 1 phút

+ Đánh giá mức độ nhạy cảm ngà sau điều trị tại các thời điểm: ngay sau kết thúc điều trị, sau 7 ngày, sau 14 ngày và sau 3 tháng, 6 tháng bằng các tiêu chí: triệu chứng chủ quan, đo bằng máy Yeaple (kích thích cơ học), và dựa vào thang điểm vRS, VAS (với kích thích hơi).

+ So sánh hiệu quả điều trị của hai phương pháp

- Nghiên cứu thực nghiệm in vitro : 40 răng có chỉ định nhổ ( trì hoãn)

được chia làm 2 nhóm can thiệp:

+ Chiếu tia laser lên cổ răng (20 răng), nhắc lại sau 7 ngày, 14 ngày.+ Bôi Varnish Fluor lên cổ răng (20 răng), nhắc lại sau 7 ngày, 14 ngày.+ Nhổ răng ngay sau khi kết thúc đợt điều trị (10 răng mỗi nhóm) và sau điều trị 3 tháng (10 răng mỗi nhóm)

Trước khi nhổ, bôi xanh methylen lờn vựng cổ răng và soi dưới kính hiển vi điện tử để đánh giá mức độ bít kín ống ngà

5 Kinh nghiệm, kiến thức, sự hiểu biết chuẩn bị trong vấn đề dự định nghiên cứu.

- Được làm việc tại Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt – Trường Đại học Y

Hà Nội là cơ sở đào tạo chuyên ngành Răng Hàm Mặt nên có điều kiện thường xuyên cập nhật những kiến thức mới trong nước và quốc tế Mặt khác,

cơ sở khám chữa bệnh của Viện có nhiều trang thiết bị máy móc hiện đại, tiếp cận được với những kỹ thuật tiên tiến

- Có kinh nghiệm thiết kế một nghiên cứu y khoa hiệu quả Có khả năng lập kế hoạch làm việc khoa học, hiệu quả

- Đã có kinh nghiệm tham gia cuộc điều tra nhanh của Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt – Viện Răng Hàm Mặt quốc gia phối hợp cùng công ty Colgate

về đáp ứng của Gel Colgate Sensitive trên bệnh nhân có nhạy cảm ngà

- Viết được bài báo khoa học, tóm tắt nghiên cứu khoa học bằng tiếng Việt, tiếng Anh

- Sử dụng thành thạo phần mềm EPI info 6.0, SPSS, test T- student

6 Dự kiến việc làm các nghiên cứu tiếp theo sau khi tốt nghiệp:

- Tiếp tục theo dõi tình trạng nhạy cảm trờn nhúm đối tượng nghiên cứu

- Tham gia nghiên cứu sâu hơn về những biến đổi của ngà răng trên in invitro sau khi sử dụng các phương pháp điều trị nhạy cảm ngà

- Tham gia nghiên cứu những ứng dụng của laser trong điều trị răng miệng như: hiệu quả hồi phục tổ chức quanh cuống của laser trên bệnh nhân viêm quanh cuống mãn tính; hiệu quả sát khuẩn lỗ sâu sát khuẩn ống tủy của laser

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 3

TỔNG QUAN 3

1.1 M t s ộ ố đặ đ ểc i m sinh lý c a men r ng, ng r ng v xê m ng:ủ ă à ă à ă 3

1.1.1 Men r ngă 3

1.1.2.Ng r ngà ă 3

1.1.3 Xê m ngă 5

1.2 Đặ đ ểc i m lâm s ng c a h i ch ng nh y c m ng à ủ ộ ứ ạ ả à 6

1.2.1 nh ngh aĐị ĩ 6

1.2.2 D ch t h c nh y c m ngị ễ ọ ạ ả à 6

1.2.3 Nguyên nhân 6

1.2.4 C ch b nh sinh c a nh y c m ngơ ế ệ ủ ạ ả à 8

Nhi u h c thuy t ã ề ọ ế đ đượ ử ục s d ng để ả gi i thích c ch c a nh yơ ế ủ ạ c m ng Gi thuy t s m nh t l h c thuy t c ch c m th c aả à ả ế ớ ấ à ọ ế ơ ế ả ụ ủ r ng Gi thuy t n y ch ra r ng nh y c m ng ă ả ế à ỉ ằ ạ ả à được gây ra b i nh ngở ữ kích thích tr c ti p l n c c ự ế ờ ỏ đầu th n kinh c m giác trong r ng Tuyầ ả ă nhiên b ng kính hi n vi i n t v các thí nghi m, ngằ ể đ ệ ử à ệ ười ta ã ch rađ ỉ r ng không có s t n t i c a các t b o th n kinh trong các ph n c mằ ự ồ ạ ủ ế à ầ ầ ả giác c a ph n phía ngo i r ng [33], [34].ủ ầ à ă 8

C ch bi n ơ ế ế đổ ủ ế à ạ ăi c a t b o t o r ng đượ đềc ngh b i Rapp g i ýị ở ợ

r ng t b o t o r ng óng vai trò nh m t c quan c m th Nh ngằ ế à ạ ă đ ư ộ ơ ả ụ ữ thay đổi gián ti p i n th m ng c a các t b o t o r ng gi c i ti pế đ ệ ế à ủ ế à ạ ă à ỗ ế

v c ch bi n ề ơ ế ế đổ ủ ế ài c a t b o t o r ng l thi u c s v khôngạ ă à ế ơ ở àthuy t ph c [60].ế ụ 81.2.5 Các phương pháp xác nh m c đị ứ độ nh y c m ngạ ả à 11

1.2.5.1 o b ng kích thích hóa h cĐ ằ ọ 12

S d ng dung d ch Glucose ho c Sucose u trử ụ ị ặ ư ương Dung d chị acid không đượ ử ục s d ng vì có th l m tr m tr ng tri u ch ng.ể à ầ ọ ệ ứ 12Quét dung d ch u trị ư ương lên b m t vùng nh y c m b ng m tề ặ ạ ả ằ ộ que bông trong vòng 10 giây cho đến khi b nh nhân th y khó ch u.ẹ ấ ị 12

S d ng phử ụ ương pháp n y có nhà ượ đ ểc i m l khó ki m soátà ể

áp ng t c

đ ứ đạ đượ 121.2.5.2 o b ng kích thích lu ng khí l nh Đ ằ ồ ạ 121.2.5.3 o b ng kích thích nĐ ằ ướ ạ 13c l nh1.2.5.4 o b ng kích thích nhi t i n Đ ằ ệ đ ệ 131.2.5.5 o b ng kích thích i nĐ ằ đ ệ 131.2.5.6 o b ng kích thích c h cĐ ằ ơ ọ 14

D ng c kích thích l m t que sonde b t ụ ụ à ộ ị đầu v máy nén cà ơ

h c, ho c s d ng máy Yeapde Nh ng kích thích n y ọ ặ ử ụ ữ à đượ đặ c tvuông góc v i r ng, cớ ă ường độ ă t ng d n cho ầ đến khi t i ngớ ưỡng ê

bu t S d ng máy Yeaple s bi n ố ử ụ ự ế đổ đượi c ki m soát b i m tể ở ộ thi t b i n t ây l m t phế ị đ ệ ừ Đ à ộ ương pháp đơn gi n v cho k t quả à ế ả chính xác 141.3 i u tr nh y c m ngĐ ề ị ạ ả à 141.3.1 S d ng kem ánh r ng ch ng nh y c m ng :ử ụ đ ă ố ạ ả à 16

1.3.3.3 Các nghiên c u ng d ng laser i u tr nh y c m ng ứ ứ ụ đ ề ị ạ ả à 231.3.3.4 K t h p laser v các thu c bôi trong i u tr nh y c mế ợ à ố đ ề ị ạ ả

ng à 251.4 Hi u qu b t kín ng ng c a laser v m t s thu c bôi trên invitroệ ả ị ố à ủ à ộ ố ố 26

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Đố ượi t ng nghiên c uứ 302.1.1 Nghiên c u th nghi m lâm s ng trên b nh nhânứ ử ệ à ệ 30

i t ng trong nghiên c u c a chúng tôi l nh ng b nh nhân có r ng

i t ng trong nghiên c u l nh ng r ng có ch nh nh (trì hoãn)

c l a ch n theo nh ng tiêu chu n sau:

đượ ự ọ ữ ẩ 31Tiêu chu n l a ch n:ẩ ự ọ 31+ R ng có ch nh nh trì hoãn (trong ch nh nha, b nh lý vùng quanhă ỉ đị ổ ỉ ệ

r ng )ă 31+ R ng lung lay ă độ 3 (có ch nh nh trì hoãn)ỉ đị ổ 31+ R ng có co t t l i l m b c l ng vùng c r ng.ă ụ ợ à ộ ộ à ổ ă 31

+ R ng có t n thă ổ ương ho c b nh lý khác kèm theo: sâu r ng, n t vặ ệ ă ứ ỡ

r ng, b nh lý t y, b nh lý cu ng.ă ệ ủ ệ ố 31

2.2 Phương pháp nghiên c u:ứ 32

Thi t k nghiên c u: Nghi n c u th nghi m lâm s ng có ế ế ứ ờ ứ ử ệ à đối ch ng.ứ .32

2.2.1 C m uỡ ẫ 32

S d ng công th c:ử ụ ứ 32

32

Trong ó :đ 32

p : l trung bình c ng c a p1 v p2à ộ ủ à 32

p1 : l t l r ng áp ng t t v i i u tr laser Theo nghiên c u c aà ỷ ệ ă đ ứ ố ớ đ ề ị ứ ủ Lan WH (1996) t l n y kho ng 75%.ỷ ệ à ả 32

p2 : l t l r ng áp ng t t i u tr b ng bôi Varnish Fluoride Theoà ỷ ệ ă đ ứ ố đ ề ị ằ nghiên c u c a Hansen EK (1992) t l n y kho ng 50%.ứ ủ ỷ ệ à ả 32

Z(1- /2) : l h s tin c y v i α à ệ ố ậ ớ độ tin c y 95% thì giá tr n y b ng 19,6ậ ị à ằ .32

Z1- : l l c m u, l y giá tr = 20% β à ự ẫ ấ ị 32

T ó ta tính ừ đ được n1 = n2 = 60 (b nh nhân) ệ 32

2.2.2 Ch n m u:ọ ẫ 32

- Khám phát hi n b nh nhân có r ng nh y c m ng , chú ý tiêu chu nệ ệ ă ạ ả à ẩ

ch n oán nh y c m ng ch l nh ng nhói bu t ng n (d i 30

giây) khi có kích thích, h t kích thích h t ê bu t ngay Lo i tr nh ngế ế ố ạ ừ ữ

- L a ch n b nh nhân (v r ng) phù h p theo các tiêu chu n ự ọ ệ à ă ợ ẩ đề ra (ph n 2.1) N i dung khám c a t ng b nh nhân ầ ộ ủ ừ ệ được ghi đầ đủ à y v o

phi u khám (xem ph l c).ế ụ ụ 32

- Ngườ đủi tiêu chu n ẩ được can thi p v i c hai phệ ớ ả ương pháp i u trđ ề ị (laser v bôi Varnish Fluoride) v à à được b o v ả ệ để ế k t qu hai phả ươ ng pháp không nh hả ưởng đến nhau 33

2.2.3 Phương ti n nghiên c u:ệ ứ 33

- Máy laser Diode v i bớ ước sóng 780nm, công su t 5-7Wấ 33

- Thu c bôi: l Fluor Protector c a hãng Vivadent s n xu t.ố à ủ ả ấ 33

- Máy o nh y c m ng Yeaple: l thi t b kích thích nh y c m ngđ ạ ả à à ế ị ạ ả à b ng c h c Máy Yeaple ằ ơ ọ được g n m t thi t b i n t ắ ộ ế ị đ ệ ử để ể ki m soát s thay ự đổ ười c ng độ kích thích c h c Nh ng kích thích n y ơ ọ ữ à đượ c t vuông góc v i r ng, c ng t ng d n 5g/1 l n đặ ớ ă ườ độ ă ầ ầ 33

- Tay x t h i c a máy nha khoa ị ơ ủ để kích thích v ánh giá m c à đ ứ độ nh y c m ng b ng h i v i áp l c 45psi.ạ ả à ằ ơ ớ ự 33

- Kính hi n vi i n t quét SEM (Scanning electron microscopic).ể đ ệ ử 33

33

Hình 2.1 : Máy laser i u tr nh y c m ngđ ề ị ạ ả à 33

34

Hình 2.2 : Máy Yeaple 34

2.2.4 Các bước ti n h nhế à 34

2.2.4.1 Nghiên c u th nghi m lâm s ng trên b nh nhân.ứ ử ệ à ệ 34

Hình 2.3 : Chi u tia laser i u tr nh y c m ng ế đ ề ị ạ ả à 40

2.2.4.2 Nghiên c u invtroứ 40

Các bước ti n h nhế à 40

- Gi i thích cho b nh nhân l i ích c a nghiên c u c ng nhả ệ ợ ủ ứ ũ ư tính an to n c a nó.à ủ 40

- L y cao r ng, i u tr n nh b nh lý vùng quanh r ng.ấ ă đ ề ị ổ đị ệ ă 40

- Các r ng áp ng yêu c u nghiên c u ă đ ứ ầ ứ được chia l m 2 nhómà i u tr : đ ề ị 40

20 r ng chi u tia laser Diode t i vùng c r ng có b c l ng ă ế ạ ổ ă ộ ộ à 40 20 r ng bôi Varnish Fluoride.ă 40

2.3 X lý s li u th ng kê.ử ố ệ ố 41

Chương 3 42

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42

3.1 ánh giá Đ đặ đ ểc i m lâm s ng c a h i ch ng nh y c m ngà ủ ộ ứ ạ ả à 42

3.2 ánh giá hi u qu c a laser v varnish fluoride trong i u tr nh yĐ ệ ả ủ à đ ề ị ạ c m ng trên lâm s ng.ả à à 45

3.3 So sánh k t qu i u tr c a 2 phế ả đ ề ị ủ ương pháp: Laser v Varnishà fluoride 51

3.4 Hi u qu gõy b t t c ng ng c a laser v varnish Fluoride trên r ngệ ả ớ ắ ố à ủ à ă ngườ 56i Chương 4 57

4.2 K t qu i u tr nh y c m ng b ng laser v Varnish Fluoride:ế ả đ ề ị ạ ả à ằ à 57

4.3 nh h ng c a các ph ng pháp i u tr nh y c m ng l n c c ngẢ ưở ủ ươ đ ề ị ạ ả à ờ ỏ ố ng v lên s c kh e c a t y:à à ứ ỏ ủ ủ 57

TÀI LIỆU THAM KHẢO 58

KẾ HOẠCH NGHIÊN CỨU 66

Tiến độ 66

Hoạt động 66

Phương tiện nghiên cứu 66

Dự trù kính phí 66

1/2013– 6/2015 66

- Tiến hành nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng trên nhóm đối tượng nghiên cứu 66

- Nghiên cứu in vitro hiệu quả bít tắc ống ngà của laser và thuốc bôi Fluoride 66

- Máy đo nhạy cảm ngà Yeaple 66

- Máy Laser Diode 66

- Thuốc bôi Fluor Protector (Vivadent) 66

- Kính hiển vi điện tử quét SEM (Bộ môn Mô học trường Đại học Y Hà Nội) 66

7/2015- 12/2015 66

- In mẫu phiếu nghiên cứu : 300.000đ 66

- Viết luận án và in ấn : 5.000.000đ 66

1/2016 66

Bảo vệ luận án 66

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU 67

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhạy cảm ngà tuy chưa phải là một bệnh nhưng lại là nguyên nhân không nhỏ gây ra sự khó chịu thường xuyên về răng miệng và khiến nhiều người phải đi khám chuyên khoa Theo một số nghiên cứu, tỷ lệ nhạy cảm ngà có thể lên tới 57% [] Ở nhóm bệnh nhân cú viờm quanh răng, tỷ lệ này là 72-98% Hơn nữa, hội chứng nhạy cảm ngà nếu không được điều tị kịp thời, đúng cách có thể gây biến chứng bệnh lý tủy Vài năm trở lại đây, những thông tin về hội chứng nhạy cảm ngà, đặc biệt là phương pháp điều trị đã thu hút ngày càng nhiều sự quan tâm của các bác sĩ chuyên khoa Răng Hàm Mặt

Đã có nhiều sản phẩm chống nhạy cảm được nghiên cứu - ứng dụng như : Gluma Desensitizer (Heraeus - Germany), MI Varnish TM (GC), Systemp – desensitizer (Vivadent)

Thậm chí, một vài loại kem đánh răng, nước súc miệng có thành phần chống nhạy cảm (Sensodyne, Colgate sensitive Pro- Relief ) được sản xuất với mong muốn đem lại sự tiện lợi cho đông đảo bệnh nhân mắc hội chứng nhạy cảm ngà Tuy nhiên, những sản phẩm này đem lại những hiệu quả còn chưa cao, thời gian tác dụng ngắn đòi hỏi phải dùng thường xuyên và hầu như không có tác dụng với những trường hợp nhạy cảm nặng

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về tác dụng của laser trong việc hạn chế chứng quá cảm ngà Những nghiên cứu này cho thấy tia laser có tác dụng niờm phong các ống ngà do sự đông vón các sợi Collagen, do đó kết quả đạt được khá bền vững theo thời gian Hướng nghiên cứu này đã mở ra một quan điểm mới trong việc điều trị hội chứng nhạy cảm ngà

Ở Việt Nam, việc điều trị nhạy cảm ngà chủ yếu là sử dụng các hoạt chất hóa học, những hiểu biết của các nha sĩ về ứng dụng của laser trong điều

trị quá cảm ngà còn hạn chế Vì vậy, chúng tôi đi sâu nghiên cứu đề tài: Đánh giá hiệu quả của laser trong điều trị nhạy cảm ngà.

MỤC TIÊU ĐỀ TÀI

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng của hội chứng nhạy cảm ngà răng của bệnh nhân tại Trung tâm Công nghệ cao – Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt từ tháng 1/2013 đến tháng 1/2016

2 Đánh giá kết quả điều trị răng nhạy cảm ngà bằng laser so sánh với bôi Varnish Fluor

3 Đánh giá hiệu quả bịt ống ngà của laser đối với răng người trên in vitro

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Một số đặc điểm sinh lý của men răng, ngà răng và xê măng:

1.1.1 Men răng

Men răng là phần tổ chức cứng bao phủ bên ngoài toàn bộ thân răng cho tới cổ răng giải phẫu Là tổ chức cứng nhất cơ thể (độ cứng mohs: 5-8, độ cứng Knoop: 260-360), chứa 95% muối vô cơ, đó là những tinh thể to nhỏ khác nhau, có chiều dài khoảng 1àm và rộng 40-100àm Cỏc tinh thể này có thể sắp xếp theo hình xương cá, đôi khi sắp xếp theo hình lốc Phần trụ men được cấu tạo bởi các tinh thể hydroxy apatit, và chất giữa các trụ men được hình thành bởi các tinh thể phosphat giả apatit

Thành phần hữu cơ của men răng (chiếm 5%) là các cấu trúc sợi, đó là một loại protein loại keratin Hướng của sợi cũng sắp xếp theo hướng của các tinh thể vô cơ

Men răng mỏng nhất ở vùng cổ răng (0,6-0,13mm) và dày nhất ở núm răng (1,1- 1,7mm) Lớp men phủ bên ngoài thân răng có tác dụng bảo vệ răng trước các tác nhân kích thích: cơ học, nhiệt độ, hóa học

1.1.2 Ngà răng

Ngà răng chiếm phần lớn nhất về thể tích của cấu trúc răng Tùy theo vị trí cấu tạo mà ngà có thể được phân loại thành: ngà vỏ, ngà quanh tủy, ngà quanh ống, ngà gian ống

Về độ cứng, ngà mềm hơn men Phần ngà cứng nhất là ở vựng cỏch tủy 0,4- 0,6mm cho tới khoảng giữa lớp ngà (82,5kg/mm²), ở gần tủy ngà răng mềm hơn 30% (50- 60kg/mm²), vùng ngà ở ngoại vi có độ dày khoảng 100àm ngà tương đối mềm

Thành phần vô cơ chiếm 70% cấu trúc ngà Thành phần chính là cấu trúc tinh thể phophat canxi dạng apatit (Ca10(PO4)6(OH)2) dài khoảng 60- 70

nm, rộng 20-30 nm, dày 3- 4nm Các tinh thể này chiếm 90% ngà quanh ống

và 50% ngà gian ống Các tinh thể ở ngà răng có kích thước nhỏ hơn ở men răng nhưng tương tự ở xương răng

Thành phần hữu cơ của ngà chiếm 20% ( 10%còn lại là nước) Chất tựa hữu cơ của ngà chứa 91- 92% Collagen phần lớn là Collagen type I

Quan sát bằng kính lúp có thể thấy có nhiều ống nhỏ chạy theo chiều dày ngà Đú chớnh là các ống ngà Có 2 loại ống ngà:

- Ống ngà chính (ống ngà tiờn phỏt):

Là những ống ngà xuất phát từ bề mặt tủy rồi chạy suốt theo chiều dày ngà và tận cùng bằng một đầu chột ở gần đường ranh giới men- ngà Tuy nhiên không phải lúc nào chúng cũng chạy theo một đường thẳng mà có những đoạn gấp khúc, đặc biệt là ở vùng cổ răng Số lượng ống ngà thay đổi tùy từng vùng, ở vựng thõn răng số lượng ống ngà nhiều hơn chân răng, ở vùng ngoại biên số lượng ít hơn vùng gần tủy

Đường kính ống ngà khoảng 3- 5àm ở gần tủy và 1àm ở vùng ngoại biên

- Ống ngà phụ (ống ngà thứ phát): là những nhỏnh bờn và nhánh tận của ống ngà chính với kích thước nhỏ hơn nhiều Đầu ngoài của ống ngà chính gần đường ranh giới men ngà thường tận cùng bằng 2-3 nhánh tận cùng Trên đường đi, ống ngà chính cũng thường cho những nhỏnh bờn hoặc những nhánh nối giữa hai ống ngà chính

Mật độ ống ngà cũng thay đổi tùy từng vùng [16] :

Ngà phía ngoài: 15 000 ống/ m² ngà

Ngà trong tâm: 25 000 ống/m²

Ngà gần tủy: 55 000 ống/m²

Ở trong ống ngà có dây Tome Đây là phần đuôi nguyên sinh chất kéo dài của nguyên bào tạo ngà , có đường kính 0,5 - 5àm và dài 2 – 3mm Dây Tome là biểu hiện sống trong tổ chức ngà, nó đảm bảo chức năng trao đổi chất và sửa chữa ngà Dây Tome ngắn lại dần dần và ở người trưởng thành dây Tome không nhất thiết phải đi tới đầu tận cùng của ống ngà.

Trong lòng ống ngà cũn cú cỏc dịch mô Ngà răng có độ dày mỏng khác nhau tùy theo vùng và loại răng Mỏng nhất là ở cổ răng cửa dưới (0,9- 1,1mm), ở cổ răng nanh là 2- 2,9mm và dày nhất ở rìa cắn răng 3 hàm trên (4,4mm), ở đỉnh núm răng hàm khoảng 3,0- 3,8mm

1.1.3 Xê măng

Xê măng là một mô cứng bao bọc chân răng, dày nhất ở vùng chóp răng

và ở vùng giữa các chân răng của răng nhiều chân ( 50-200àm) và mỏng nhất tại ranh giới men – cement (CEJ) ở vùng cổ răng ( 10 – 50 àm) Xê măng không chứa thần kinh và mạch máu, nó được nuôi dưỡng bằng dây chằng nha chu bao xung quanh Ở người khỏe mạnh không nhìn thấy được xê măng do

nó nằm hoàn toàn ở chân răng, trên lớp hạt Tome của ngà

Đường nối xê măng – ngà là ranh giới phân chia thân răng và chân răng giải phẫu Tuy nhiên, 30% trường hợp xê măng và men gặp nhau theo kiểu đối đầu không phủ lên nhau, 60% xê măng phủ lên men răng và 10% là lộ ngà Dạng xê măng và men không gặp nhau, để lộ ngà bệnh nhân có thể bị nhạy cảm ngà và dễ sâu chân răng

Về mặt vi thể: xê măng được tạo nên bởi một khung sợi khoỏng húa với các tế bào Khung sợi bao gồm cả các sợi sharpey và các sợi nội sinh Các sợi sharpey là một phần của các sợi Collagen có nguồn gốc từ dây chằng nha chu, gắn vào phần ngoài của xê măng tạo thành góc 900 với bề mặt xê măng

Xê măng trưởng thành có thành phần vô cơ chiếm 65%, 23% là thành phần hữu cơ, 12% là nước Cấu trúc tinh thể chủ yếu bởi Calcium hydroxy apatite với công thức hóa học Ca10(PO4)6(OH)2.

1.2 Đặc điểm lâm sàng của hội chứng nhạy cảm ngà.

1.2.1 Định nghĩa

Nhạy cảm ngà được mô tả là một triệu chứng nhói buốt ngắn xuất hiện

từ phần ngà bị lộ ra khi đáp ứng với các kích thích như nhiệt độ, cọ sát cơ học, luồng hơi hay kích thích hóa học mà không phải bất kỳ khiếm khuyết hay bệnh lý răng nào khác

1.2.2 Dịch tễ học nhạy cảm ngà

Tỷ lệ mắc nhạy cảm ngà có thể dao động từ 3 đến 57%, ở người viêm quanh răng tỷ lệ này là 72- 98% Thường gặp ở lứa tuổi 20-50, nhiều nhất ở 30-40 tuổi Nữ gặp nhiều hơn nam [35], [66]

Theo báo cáo của tác giả Hoàng Đạo Bảo Trâm (2012) tỷ lệ nhạy cảm ngà ở Việt Nam khoảng 47-48% (hay gặp ở lứa tuổi 30-40)

Tiến sĩ Tống Minh Sơn điều tra tình trạng nhạy cảm ngà răng ở công ty Bảo hiểm Việt Nam, nhận thấy tỷ lệ nhạy cảm ngà là 47,7%, tập trung ở lứa tuổi 22-58 [4]

Vị trí răng hay gặp nhạy cảm ngà nhất là răng nanh và răng tiền hàm thứ nhất Sau đó là răng cửa và răng tiền hàm thứ hai Răng hàm ít bị ảnh hưởng nhất bởi nhạy cảm ngà [25], [35]

Vùng thường gặp nhạy cảm là vùng cổ răng với 90% trường hợp [62]

1.2.3 Nguyên nhân

Nguyên nhân gây nhạy cảm ngà có thể chia làm 2 pha [62] :

- Pha 1 (quan trọng hơn): do co tụt lợi gây lộ lớp xê măng Xê măng có khả năng kháng mài mòn thấp vì vậy rất nhanh chóng bị mũn gõy lộ lớp ngà Hơn nữa, có khoảng 10% trường hợp giao điểm xê măng – men ở vùng cổ răng có khoảng cách: xê măng và men không tiếp xúc vào nhau làm lộ lớp ngà bên dưới.

- Pha 2: thương tổn khu trú xảy ra khi ngà bị bộc lộ do mất men

Ngà bị lộ do mất men là hậu quả của các tổn thương tổ chức cứng (không do sâu) như sau [66]:

+ Mòn răng- răng: thường gặp ở người có tật nghiến răng Tổn thương tập trung là mòn hai hàm khớp khít nhau, vị trí mòn ưu tiên chính là cỏc nỳm tựa răng hàm và rìa cắn răng cửa theo hướng từ trên xuống dưới – từ trong ra ngoài.+ Mài mòn răng: thói quen ăn các thức ăn xơ cứng, kem đánh răng có các hạt quá thô hay lông bàn chải quá cứng đều có thể gây nên mòn răng Đặc điểm đặc trưng của mòn răng dạng này là không có sự khớp khít hai hàm

và không có diện mòn ưu tiên Sự mòn răng có xu hướng làm tù toàn bộ cỏc nỳm răng hàm Mòn cổ răng do thói quen đưa ngang bàn chải cũng là nguyên nhân thường gặp trong nhóm này

+ Mòn hóa học: thường gặp ở những bệnh nhận mắc chứng ăn vô độ hay thói quen ăn uống đồ ăn có tính acid Đôi khi gặp ở những bệnh nhân mắc hội chứng trào ngược dạ dày – thực quản với tổn thương mòn ở mặt trong răng cửa hàm trên

+ Tiêu cổ răng: đõy là một nguyên nhân rất hay bị bỏ qua khi thăm khám Những răng lệch lạc, sang chấn khớp cắn có thể gây nên sự gãy vỡ các tinh thể apatit ở vùng cổ răng Tổn thương là những vết lõm tại cổ răng trên một răng đơn độc

Hình 1.1 : Co tụt lợi và mòn cổ răng gây nhạy cảm ngà

1.2.4 Cơ chế bệnh sinh của nhạy cảm ngà

Nhiều học thuyết đã được sử dụng để giải thích cơ chế của nhạy cảm ngà Giả thuyết sớm nhất là học thuyết cơ chế cảm thụ của răng Giả thuyết này chỉ ra rằng nhạy cảm ngà được gây ra bởi những kích thích trực tiếp lờn cỏc đầu thần kinh cảm giác trong răng Tuy nhiên bằng kính hiển vi điện tử và các thí nghiệm, người ta đã chỉ ra rằng không có sự tồn tại của các tế bào thần kinh trong các phần cảm giác của phần phía ngoài răng [33], [34]

Cơ chế biến đổi của tế bào tạo răng được đề nghị bởi Rapp gợi ý rằng

tế bào tạo răng đóng vai trò như một cơ quan cảm thụ Những thay đổi gián tiếp điện thế màng của các tế bào tạo răng già cỗi tiếp hợp với các sợi thần kinh đưa đến cảm giác đau từ đầu mút thần kinh nằm ở ranh giới tủy – ngà [] Tuy nhiên bằng chứng của học thuyết về cơ chế biến đổi của tế bào tạo răng

là thiếu cơ sở và không thuyết phục [60]

Năm 1964, Brannstrom và Astrom đã giải thích cơ chế bệnh sinh của nhạy cảm ngà bằng thuyết thủy động học Đó là do sự dịch chuyển của nguyên bào tạo ngà trong lòng ống ngà [13] Điều này hoàn toàn phù hợp với

nhiều nghiên cứu, người ta nhận thấy những vùng bị nhạy cảm có nhiều ống ngà mở hơn hẳn những vùng không nhạy cảm [47], [52].

Trong điều kiện bình thường, ngà răng được che chắn bởi men và xê măng không chịu những kích thích trực tiếp Khi những ống ngà ngoại vi bị lộ

ra sẽ chịu những kích thích trong môi trường miệng làm tăng dòng chảy trong lòng ống ngà Sự thay đổi này gây nên thay đổi áp suất trong toàn bộ ngà răng làm hoạt hóa các sợi thần kinh Aδ tại ranh giới ngà – tủy hoặc giữa các ống ngà gây nên ê buốt [35]

Tuy nhiên, các kích thích khác nhau gây nên những hướng dịch chuyển khác nhau của dòng chảy, do đó tạo nên những cơn đau với những cường độ khác nhau Với các kích thích lạnh, luồng hơi hay dung dịch ưu trương: dòng chảy theo hướng từ tủy ra sẽ hoạt hóa một cách có hiệu quả các đầu mút thần kinh trong răng hơn so với kích thích nóng là nguyên nhân dòng chảy hướng

về phía tủy [62]

Mặc dù cơ chế thủy động học giải thích được hầu hết các trường hợp nhạy cảm ngà Tuy nhiên trên thực tế một số trường hợp nhạy cảm ngà vẫn tồn tại mặc dù các ống ngà đã được bít kín, điều đó chỉ ra cũn cú cỏc cơ chế khác thêm vào cơ chế thủy động học Pashley cho rằng có thể có vai trò của hoạt động thần kinh trong việc gây ra các triệu chứng của nhạy cảm ngà, ví dụ: sự phóng thích các neuropeptides từ những đầu mút thần kinh bị hoạt hóa

và gây nên một biểu hiện viêm do thần kinh, do đó các triệu chứng của nhạy cảm ngà có khả năng tự đề kháng [54], [55]

Brugnera đã phân loại các kích thích có thể gây nhạy cảm ngà thành 4 nhóm [15]:

- Cơ học: sự cọ sát cơ học khi lấy cao răng, vệ sinh răng miệng

- Nhiệt: sự thay đổi nhiệt độ đột ngột trong môi trường miệng, đặc biệt

là các kích thích lạnh

- Thay đổi áp suất: khi ở trên máy bay hay tàu ngầm

- Húa học: những chất ưu trương như đường, muối và các sản phẩm vi khuẩn

Hình 1.2 : Hỡnh ảnh cỏc ống ngà mở trong nhạy cảm ngà

Hình 1.3 : Cơ chế nhạy cảm ngà theo thuyết thuỷ động học

Hình 1.4 : Hướng dòng chảy trong ống ngà dưới tác động của kích thích

 : Hướng của dòng chảy trong ống ngà khi gặp kích thích lạnh

 : Hướng của dòng chảy trong ống ngà khi gặp kích thích nóng

1.2.5 Các phương pháp xác định mức độ nhạy cảm ngà

Xác định mức độ ê buốt của nhạy cảm ngà cung cấp một giới hạn mà từ

đó lập ra được biểu đồ về sự thay đổi sau này [62] Mức độ ê buốt có thể xác định thông qua 2 tiêu chí :

- Cường độ kích thích cần có để gây ê buốt : là cường độ kích thích nhỏ nhất

để gây ê buốt (ngưỡng ê buốt) Để xác định ngưỡng ê buốt cần thử lặp lại nhiều lần cách nhau một khoảng thời gian để thu được giá trị trung bình hay mức ngưỡng

- Sự đánh giá chủ quan cảm giác ê buốt gây ra bởi kích thích (hay là sự định giá đáp ứng sau kích thích), sự đánh giá này dựa vào hai thang phân loại:+ Phân loại VRS (Verbal rarting scale)

mức 0: không thấy khó chịu

mức 1: hơi khó chịu

mức 2: khó chịu nhiều

mức 3: khó chịu nhiều hơn 10 giây

Nhược điểm của thang phân loại này là ít sự lựa chọn, không mô tả chi tiết tình trạng ê buốt

+ Phân loại VAS ( Visual analog scale) có 10 mức đo độ ê buốt:

mức 0 : Khụng ê buốt

mức 1- 3: Ê buốt nhẹ

mức 4- 6 : Ê buốt vừa phải

mức 7 -9: Ê buốt mạnh

mức 10: Ê buốt không chịu nổi

Mặc dù cỏch đỏnh giá này không cho phép phân biệt giữa yếu tố khách quan và chủ quan gây ê buốt nhưng nó thực tế và hữu dụng để đánh giá nhạy cảm ngà

Sự kết hợp hai thang đánh giá này sẽ hạn chế những sai sót

* Các phương pháp đo mức độ nhạy cảm ngà như sau [35]:

Nhược điểm là khó giới hạn vùng răng bị kích thích với kỹ thuật bằng luồng khí Thường dùng để lựa chọn ban đầu những răng hoặc người tham gia nghiên cứu.

Nếu cả kích thích xúc giác và nhiệt độ (hay luồng khớ) cựng được sử dụng để đánh giá mức nhạy cảm ngà thì kích thích xúc giác được ứng dụng trước để ngăn ngừa có thể có những cơn ê buốt dài sau kích thích nhiệt (do nhiệt độ thấp) hoặc sự mất nước do luồng khí sau kích thích hơi

1.2.5.4 Đo bằng kích thích nhiệt điện

Dụng cụ sử dụng là một đầu bịt nhiệt độ áp vào bề mặt răng Nhiệt độ trờn cõy thăm dò phụ thuộc vào loại dụng cụ sử dụng Thử nghiệm bắt đầu ở 25ºC, giảm 5ºC mỗi bước thử cho đến khi có đáp ứng ê buốt Thanh nhiệt này phải tiếp xúc đúng với bề mặt răng để đảm bảo nhiệt độ được truyền đầy đủ trong mỗi lần kích thích

1.2.5.5 Đo bằng kích thích điện

Luồng điện được truyền từ từ vào bề mặt răng có thể được sử dụng để đánh giá nhạy cảm ngà

Tuy nhiên, luồng điện có thể xuyên qua mô nha chu tác động đến thần kinh quanh răng gây nên dương tính giả.

* Trong kỹ thuật luồng hơi hay hóa học, cường độ kích thích là không thay đổi, biến số nghiên cứu dựa vào đáp ứng của bệnh nhân: đó là mức trung bình của các lần đánh giá dựa vào thang phân loại VRS hoặc VAS Ngược lại, trong các kỹ thuật nhiệt điện, điện, nước lạnh hay cơ học bệnh nhân có thể đáp ứng cả sau kích thích nên biến số nghiên cứu dựa vào sự tăng lên hay giảm đi của cường độ kích thích

1.2.5.6 Đo bằng kích thích cơ học

Dụng cụ kích thích là một que sonde bịt đầu và máy nén cơ học, hoặc

sử dụng máy Yeapde Những kích thích này được đặt vuông góc với răng, cường độ tăng dần cho đến khi tới ngưỡng ê buốt Sử dụng máy Yeaple sự biến đổi được kiểm soát bởi một thiết bị điện từ Đây là một phương pháp đơn giản và cho kết quả chính xác

Trong đa số trường hợp, nếu độ mạnh khoảng 70g là ngoài ngưỡng kích thích ê buốt, răng được coi như không nhạy cảm Bắt đầu thử bằng cường độ nhỏ nhất, sau đó tăng dần tới khi có cảm giác ê buốt Mỗi lần cường

độ kích thích tăng thêm 5g

1.3 Điều trị nhạy cảm ngà

Theo thuyết thủy động học, nhạy cảm ngà là do thay đổi dòng chảy trong ống ngà kích thích đầu mút thần kinh tận cùng ở vùng ranh giới ngà – tủy Vì vậy, để điều trị nhạy cảm ngà có thể tác động vào nhiều nhân tố trong chuỗi thủy động học Dựa vào sự tác động này có thể chia các phương pháp điều trị nhạy cảm ngà thành 3 nhóm:

- Nhóm có tác dụng đóng kín ống ngà: sự đóng ống ngà có thể bằng cơ chế thụ động như sự kết tủa của Canxium phosphate của nước bọt hay sự kết dính Protein huyết tương với các thành phần nước bọt trong lòng ống ngà Hoặc bằng cơ chế chủ động như lớp lắng đọng những vật chất vô cơ hoặc sản phẩm hữu cơ trong ống ngà [66].

Trong nhóm này bao gồm các sản phẩm chứa oxalate, calcium hoặc các resin, glass – ionomer Laser cũng được xếp vào nhóm điều trị này

- Nhóm có tác dụng làm đông dòng chảy trong ống ngà: Laser và các glutaraldehyde hoặc HEMA (2 Hydroxyethyl methacrylate 35%) được xếp vào nhóm này

- Nhóm có tác dụng làm tăng ngưỡng kích thích thần kinh: bao gồm các muối có ion K+

Theo Landry và Voyer, các phương pháp điều trị nhạy cảm ngà nên hiệu quả ngay từ lần đầu và phải đáp ứng với những đặc điểm sau [42]:

- Không kích ứng tủy hoặc không ê buốt

- Thực hiện dễ dàng

- Hiệu quả lõu dài

- Không làm nhiễm màu răng

- Không gây hại mô mềm và dây chằng quanh răng

- Giá thành thấp

Hình 1.5 : Các phương pháp điều trị nhạy cảm ngà

a : Điều trị nhạy cảm ngà bằng cách đúng cỏc ống ngà

b : Điều trị nhạy cảm ngà bằng tác động làm đông dòng chảy trong ống ngà

c : Điều trị nhạy cảm ngà bằng cách tăng ngưỡng kích thích thần kinh

* Các phương pháp điều trị nhạy cảm ngà có thể chia làm 2 nhóm

1.3.1 Sử dụng kem đánh răng chống nhạy cảm ngà :

Đây là phương pháp điều trị nhạy cảm ngà được dùng phổ biến tại nhà Trước kia, kem đánh răng chống nhạy cảm ngà chứa hợp chất có tác dụng bít kín ống ngà như: muối strontium, Fluor hoặc phá hủy yếu tố sống trong ống ngà (chứa formadehyde)

Hiện nay, nhiều kem đánh răng chống nhạy cảm chứa muối kali (như KNO2, KCl ) hay chứa NaF và calcium phosphate được ưa chuộng

Năm 1980, kem đánh răng chứa muối Kali nitrate bắt đầu được sử dụng Ion Kali xuyên qua chiều dài ống ngà và giảm bớt tính kích thích của

đầu mút thần kinh bởi sự biến đổi màng điện cực [62] Tuy nhiên theo Poulsen và cộng sự thì sự chống đỡ này không bền vững [59].

Ngày nay, với công nghệ Pro-Argin TM (8% arginine calcium carbonate và 1450 ppm fluoride) sản phẩm kem đánh răng chống nhạy cảm ngà đem đến nhiều lựa chọn cho bệnh nhân

Điều cần lưu ý khi sử dụng kem đánh răng điều trị nhạy cảm là không súc miệng ngay sau khi sử dụng vì làm hoạt chất bị pha loãng hoặc rửa trôi,

và như vậy làm giảm tác dụng của kem đánh răng

Ngoài ra, sản phẩm tại nhà còn có nước súc miệng, kẹo cao su có thành phần chống nhạy cảm

Ưu điểm của sản phẩm tại nhà là đơn giản, rẻ tiền, có thể điều trị nhiều răng Tuy nhiên, chúng có nhược điểm là hiệu quả giảm nhạy cảm không cao nên chỉ dùng cho những trường hợp nhạy cảm nhẹ [62]

1.3.2 Điều trị bằng phương pháp hóa học :

Phương pháp này được thực hiện bởi nha sỹ tại các cơ sở khám chữa bệnh Răng Hàm Mặt

Trước đây, một số chất làm xơ hóa ống ngà được sử dụng như AgNO3, ZnCl2 hay thạch tớn.Tuy nhiờn những chất này có thể gây độc tế bào nên ngày nay ít sử dụng

Các hợp chất hóa học có tác dụng chống nhạy cảm ngà được chia thành cỏc nhúm sau:

+ Hợp chất Fluoride: Fluor làm giảm tính thấm của ngà trên in vitro do

sự kết tủa của Calcium Fluoride bên trong các ống ngà

+ Muối Potassium (muối Kali): theo Hodosh (1974), muối Kali không làm giảm tính thấm của ngà trên in vitro nhưng ion K+ có khả năng làm giảm kích thích thần kinh trờn mụ động vật [31].

+ Hợp chất Oxalate: Năm 1981, Greenhill và Pashley báo cáo Potassium oxallate 30% giảm tính thấm của ngà và bít kín ống ngà đến 98% [28]

+ Hợp chất calcium phosphates: Có tác dụng đúng cỏc ống ngà trên in vitro do sự kết tủa ion Ca++ trong ống ngà

+ Các Adhesives và nhựa kết tinh: Năm 1970, Brannstron và cộng sự đề xuất sử dụng nhựa kết tinh để giảm nhạy cảm ngà, bao gồm các Adhesives, bonding, resin Chúng tạo thành một lớp màng mỏng bảo vệ ngà răng khỏi các kích thích [14]

+ Các hợp chất chứa glutaraldehyde hoặc hydroxyethyl methacrylate :

có tác dụng làm giảm dòng chảy trong ống ngà do làm đụng cỏc protein

Các hợp chất này được quét lên bề mặt răng nhạy cảm, để khô 1-2 phút (có thể chiếu đèn nếu là sản phẩm quang trùng hợp) Có thể sử dụng 2-3 lần cách nhau 3-7 ngày

Các sản phẩm điều trị nhạy cảm ngà tại phòng mạch hiệu quả hơn dựng cỏc sản phẩm tại nhà [] Tuy nhiên, chúng cũng không bám chặt vào bề mặt ngà răng và có thể bị hòa tan hay mài mòn trong quá trình ăn nhai, vệ sinh răng miệng nên hiệu quả chỉ là tạm thời [62]

Theo nghiên cứu của Zahid (2011) thực hiện trên 196 bệnh nhân được chia thành hai nhóm điều trị với Gluma comfort bond plus desensitizer – Germany (nhóm A) và Duraphat – Colgate (nhóm B) Đánh giá theo thang điểm VSA, nhóm A mức trung bình nhạy cảm ngà trước điều trị là 7,46 ± 1,09 với 53,1% ê buốt nặng; 46,9% ê buốt trung bình Sau điều trị 30 ngày,

VAS trung bình là 2,15 ± 1,39 với 19,6% ê buốt trung bình; 65,2% ê buốt nhẹ

và 15,2% hết cảm giác ê buốt Nhóm B mức VAS trung bình trước điều trị là 7,41 ± 1,00 (50% ê buốt nặng; 50% ê buốt trung bình) Sau điều trị VAS là 3,86 ± 1,27 với 61,1% ê buốt trung bình; 38,9% ê buốt nhẹ

Nghiên cứu của Hansen EK (1992) trên 112 răng điều trị ngẫu nhiên với Duraphat và Vitrabond, ông nhận thấy tỷ lệ thành công sau 1 năm của điều trị Duraphats là 41% và Vitrabond là 79% [30]

Năm 2003, Corona S.A và cộng sự điều trị Fluoride cho bệnh nhân cú quỏ cảm ngà Ông nhận thấy kết quả điều trị sau 30 ngày 64 bệnh nhân scored

1 (VRS), 62% bệnh nhân scored 2 và 17% bệnh nhân scored 3 hết ê buốt và 25% bệnh nhân scored 2, 33% bệnh nhân scored 3 cú ờ buốt ở mức độ trung bình [19]

1.3.3 Điều trị bằng laser :

Đây là hướng điều trị nhạy cảm ngà đem lại kết quả khả quan, hiệu quả

có thể đạt được từ 59% - 100%, phụ thuộc loại laser và thông số điều trị: bước sóng, độ lớn tỷ trọng, phương cách phát quang và cách tiếp xúc của đầu quang học với mụ đớch [62]

1.3.3.1 Các loại laser dùng trong điều trị nhạy cảm ngà:

Laser (Light Amplification by stimulated Emisson of Radiation) là thiết

bị phát ánh sáng đơn sắc trên cơ sở khuyếch đại ánh sáng bởi bức xạ cưỡng bức Nhà vật lý người Mỹ: Schawlow AL và Townes cùng với Prochorov và Basov (Liờn xụ cũ) là những người đầu tiên đưa ra nguyên lý hoạt động của laser (năm 1958) dựa trên nguyên lý bức xạ cưỡng bức của Einstein A (1917) Năm 1960, thiết bị laser đầu tiên được chế tạo thành công bởi nhà vật lý Maiman T.H (Mỹ), đó là một laser ruby Đến nay có nhiều loại laser ra đời và

được ứng dụng rộng rãi trong mọi lĩnh vực của đời sống Đặc biệt trong lĩnh vực y học, laser đã và đang đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán và điều trị nhiều loại bệnh lý Dựa vào sự tương tác của laser với phức hợp ngà – tủy, người ta chia laser dùng trong điều trị nhạy cảm ngà làm 2 loại chính là:

- Laser năng lượng thấp:

Là những laser khi tương tác với tổ chức sống tạo ra hiệu ứng kích thích sinh học đặc hiệu: chống viêm, giảm phù nề, tăng sinh tái tạo tổ chức, tăng hoạt tính men oxy hóa khử, tăng cường các quá trình hồi phục mà không gây phá hủy mô Thuộc nhóm này có laser He- Ne với bước sóng 633nm và laser Diode với các bước sóng khác nhau được ứng dụng trong điều trị nhạy cảm ngà: 660nm- 830nm

- Laser năng lượng cao: Là những loại laser có khả năng phá hủy tổ chức gây ra bởi các hiệu ứng quang nhiệt, quang hóa hay quang bóc lớp khi năng lượng laser tương tác lên tổ chức sống Tùy theo bước sóng của các loại laser khác nhau gây ra những hiệu ứng khác nhau trên bề mặt ngà răng tạo ra hiệu quả điều trị khác nhau Một số loại laser chính hiện đang được nghiên cứu và ứng dụng trong điều trị nhạy cảm ngà là:

+ Laser Nd: YAG, Er: YAG: Được chế tạo đầu tiên vào năm 1961 với bước sóng 1064nm

+ Laser CO2: do Patel giới thiệu lần đầu vào năm 1964, là loại laser phẫu thuật thông dụng nhất hiện nay, có bước sóng 10 600nm Với bước sóng này, năng lượng của laser CO2 được hấp thụ đến 98% bởi nước trong và ngoài tế bào Khi laser CO2 tác động vào tổ chức, tùy theo nhiệt độ sử dụng mà xảy ra các hiện tượng:

Từ 450C – 600C: xảy ra quá trình tích lũy tổn thương nhiệt, nhiều enzym

bị bất hoạt

Từ 600C – 1000C: xảy ra hiện tượng quang đông tổ chức.

Trên 1000C: xảy ra hiện tượng bốc bay tổ chức

1.3.3.2 Cơ chế tác dụng và ưu nhược điểm của laser trong điều trị nhạy cảm ngà :

Hầu hết các tác giả như: Aun (1989) [8], Gelskey SC (1993) [23], Eduardo (1994) [21], Gutknech (1997) [29], Gouw Soares S (2004) [27], Cakar G (2008) [17], Satoshi Matsui (2008) [63], Ipci SD (2009) [32] đều

có chung nhận định là tất cả các loại laser đều có hiệu quả trong điều trị nhạy cảm ngà Về cơ chế, các tác giả đưa ra một số giả thiết như sau:

Sự giảm ê buốt trong điều trị nhạy cảm ngà bao gồm 2 cơ chế: sự giảm ê buốt tức thì sau điều trị và hiệu quả giảm ê buốt lâu dài theo thời gian

+ Cơ chế giảm ê buốt tức thì: Với laser năng lượng cao, do bước sóng lớn có khả năng phá hủy tinh thể hydroxy apatite hoặc làm tan chảy các cấu trúc sợi nên có tác dụng hàn kớn cỏc ống ngà

Với laser năng lượng thấp, ánh sáng laser làm biến chất collagen trong ngà răng do đó làm hẹp và tắc ống ngà, giảm dòng chảy trong ống ngà [63]

Tuy nhiên, hiệu quả tác động tới ống ngà của laser thường chỉ có được kết quả chắc chắn sau cả đợt điều trị (3 – 4 lần) Hiệu quả giảm ê buốt tức thì ngay sau lần điều trị đầu tiên theo các tác giả chủ yếu là theo cơ chế thần kinh

Waka Bayashi (1993) cho rằng tác dụng giảm ê buốt tức thì là bởi sự tăng ngưỡng ê buốt của các đầu thần kinh tận cùng Điều này có được là do duy trì điện thế màng của cơ quan cảm thụ và lấn át điện thế của các đầu mút thần kinh tận cùng [67]

Trong nghiên cứu của mình, Kasai và cộng sự (1996) cho rằng hiệu quả giảm ê buốt tức thì là kết quả của sự đứt quãng đường đi xung thần kinh trong sợi thần kinh cảm giác Ông kết luận việc chiếu tia laser như là một lấn át nghịch chiều trực tiếp lên hoạt động thần kinh [37].

Mezawa (1988 ) cũng đồng ý với cơ chế học thần kinh của sự giảm ê buốt bằng laser Theo ông laser cản trở sự trao đổi tín hiệu từ thần kinh ngoại

vi đến trung khu thần kinh nơi những tín hiệu này được phân tích, do đó có tác dụng giảm dẫn truyền thần kinh [48]

- Cơ chế duy trì giảm ê buốt sau điều trị: laser gây hiệu ứng quang học, khuếch tán ánh sáng và thu hút điện dung của phức hợp ngà – tủy Sự nhạy cảm của đầu mút thần kinh ngoại vi tủy có quan hệ mật thiết với các tiền tạo ngà, do đó làm tăng sự trao đổi chất của tế bào tiền tạo ngà, sản sinh ra ngà răng và đỳt kớn ống ngà (tăng cường tạo lớp ngà thứ 3) Nhờ vậy mà tác dụng gây tắc, hẹp ống ngà của laser được duy trì theo thời gian [66]

Ngoài ra, các laser năng lượng thấp (He - Ne, Diode) do có tác dụng kích thích sinh học nờn cũn tác dụng vào các cơ chế sinh học gây giảm ê buốt khác Laser làm tăng quỏ trình phõn bào và làm tăng b endorphine có tác dụng giảm ê buốt Chúng cũng gây ức chế enzym cycloozygenase, do đó tạm ngừng sự chuyển acid arachidonic thành prostaglandin là một hoạt chất gây ê buốt [43]

* Kết luận về tác dụng của laser trong điều trị nhạy cảm ngà :

Điều trị laser là một điều trị không đau, an toàn, nhanh chóng và cho kết quả chắc chắn (Massilio 1999) [44] Theo nghiên cứu của Sommer và cộng sự, ánh sáng laser đi song song với ống ngà nhưng không xuyên suốt ống ngà Đõy là một khám phá quan trọng để thấy tính an toàn khi sử dụng laser [65]

Laser năng lượng cao : cho hiệu quả bít tắc ống ngà mạnh hơn nhưng là một phương pháp điều trị đắt tiền và đòi hỏi nha sỹ phải được trang bị kiến thức tốt để sử dụng.

Laser năng lượng thấp : hiệu quả bít tắc ống ngà kém hơn so với lase năng lượng cao nhưng an toàn và rẻ tiền hơn Do đó, nó có thể được sử dụng nhiều hơn

1.3.3.3 Các nghiên cứu ứng dụng laser điều trị nhạy cảm ngà.

Mặc dù cơ chế giảm ê buốt của laser còn cần làm sáng tỏ thêm nhưng hiệu quả gây tắc hẹp ống ngà từ đó làm giảm các triệu chứng nhạy cảm ngà của laser đã được chứng minh qua rất nhiều nghiên cứu: cả trên lâm sàng và thực nghiệm

- Một số nghiên cứu về ứng dụng của laser năng lượng cao (laser Nd: YAG, Fr: YAG, laser CO2) trong điều trị nhạy cảm ngà Zhang C và Matsumoto K (1998) nghiên cứu sự chiếu laser CO2 súng liên tục với thời gian chiếu 5 – 10 giõy trờn vựng răng nhạy cảm Tác giả kết luận 100% hết triệu chứng nhạy cảm và sau 3 tháng kết quả duy trì hơn 50%, không có biến chứng tủy răng [72]

Năm 1996, Moritz A và cộng sự nhận thấy việc điều trị nhạy cảm ngà bằng laser CO2 có thể đem đến hiệu quả 94,4% - 98,6% và không làm thay đổi huyết động học của tủy [50]

Lan WH, Liu HC (1996) nghiên cứu trên 30 bệnh nhân có răng nhạy cảm ngà được điều trị với laser Nd: YAG (30mJ, 10 nhịp/giõy, thời gian chiếu phút) Theo dõi trên 3 tháng, tác giả nhận thấy hiệu quả giảm nhạy cảm ngà là 65 – 72% và 100% không có biến chứng tủy [40]

- Một số nghiên cứu về ứng dụng của laser năng lượng thấp (He - Ne, Diode) trong điều trị nhạy cảm ngà:

Năm 1993, Gelskey SC đã nghiên cứu trên 19 bệnh nhân với phương pháp mự đụi được điều trị bằng laser He- Ne Ông nhận thấy hiệu quả giảm các triệu chứng đến 63%, duy trì kết quả sau 3 tháng 61%, tất cả không có biến chứng [23]

Aldo Brugnenra J (1995- 2000) đã nghiên cứu trên 1102 răng của 38 bệnh nhân bằng laser bước sóng 780nm, và 830nm, sử dụng sóng liên tục, công suất 40mw, mỗi điểm chiếu 25s tương đương liều 50J/cm2 cho mỗi điểm Tác giả kết luận có 403R (36,57%)giảm hoàn toàn triệu chứng nhạy cảm ngà sau 1 lần điều trị 255 răng (23,14%) hết triệu chứng sau 2 lần điều trị 182 răng (16,5%) hết sau 3 lần điều trị 107 răng (9,7%) hết sau 4 lần điều trị và 59 răng (5,3%) hết sau 5 lần điều trị Như vậy, laser diode có hiệu quả trong điều trị nhạy cảm ngà đến 91,29% [15]

Trong báo cáo lâm sàng năm 1989, Aun nghiên cứu trên 64 răng sử dụng laser He-Ne công suất 6mw, tổng thời gian chiếu 4 phút/1 răng Bệnh nhân được điều trị 3 lần, mỗi lần cách nhau 7 ngày Ban đầu thời gian ê buốt

là 6 giây, sau lần chiếu thứ nhất : thời gian ê buốt giảm còn 2 giây, sau lần chiếu thứ 2 và thứ 3, thời gian trung bình giảm tới 1 giây Điều đó chỉ ra rằng laser He- Ne có tác dụng giảm các triệu chứng nhạy cảm ngà đáng kể [8]

Karen Cristina KY (2003) điều trị 50 răng có nhạy cảm ngà bằng laser diode bước sóng 660nm (15mw,2 phút/1 răng tương đương 50J/cm2) Kết quả đạt được giảm nhạy cảm 62% với test hơi và 86% với test xúc giác [36]

Ngoài tác dụng trong điều trị nhạy cảm ngà, laser năng lượng thấp còn được ứng dụng trong điều trị những trường hợp hở tủy hay có tổn thương vùng quanh chóp do tác dụng kích thích sinh học của chúng