Vai trò kiểm soát đường huyết sớm. ThS.BS. Trần Thế Trung. Bộ môn Nội Tiết

Đái tháo đường: Nguy cơ của nhiều biến chứng Bệnh dạ dày Bệnh thần kinh tự chủ Bệnh thận Bệnh thần kinh ngoại biên Bệnh võng mạc/ Phù hoàng điểm Tăng huyết áp Bệnh tim mạch Rối loạ

Vai trò kiểm soát đường huyết sớm

ThS.BS Trần Thế Trung

Bộ môn Nội Tiết

Nội dung

Total number of adults with diabetes (20-79 years)

Prevalence (%) estimates of diabetes (20-79 years) by income group and age

Undiagnosed percentage and undiagnosed cases of diabetes (20-79 years) per region

Đái tháo đường: Nguy cơ của nhiều biến chứng

Bệnh dạ dày

Bệnh thần kinh tự chủ

Bệnh thận

Bệnh thần kinh ngoại biên

Bệnh võng mạc/ Phù hoàng điểm

Tăng huyết áp Bệnh tim mạch

Rối loạn lipid

HbA1c và Các biến chứng mạch máu nhỏ

Bệnh thần kinh ngoại biên

UKPDS: kiểm soát đường huyết tích cực sớm giúp giảm biến cố mạch máu nhỏ

UKPDS 33 Lancet 1998;352:837

*Trung vị theo dõi, 10 năm

†Đánh giá kết cục đại diện, theo dõi 12 năm

Giảm nguy cơ (%)

Tử vong liên quan đái tháo đường* 10% p=0.34

Tử vong do mọi nguyên nhân* 6% p=0.44

*P<.05 for intensive vs conventional treatment

1 UKPDS Study Group Lancet 1998;352(9131):837-853 2 Holman RR, et al N Engl J Med 2008;359(15):1577-1589

1

Intensive vs Conventional Treatment 1*

10-year Post-trial Follow-up 2

(Noninterventional) 1977-1991

Randomisation

1997

(10 years) Trial End

Những lợi ích của kiểm soát tích cực sớm

UKPDS 10 năm sau can thiệp

NC ADVANCE: Hiệu quả giảm HbA1c bất kể

ADVANCE Collaborative Group Diabetes Research and Clinical Practice 2010; 89:126-133

NC ADVANCE: Kiểm soát đường huyết tích cực

giúp giảm biến cố mạch máu nhỏ

Patel A et al N Engl J Med 2008;358:2560

Kiểm soát chuẩn Kiểm soát tích cực

Biến cố mạch máu lớn quan trọng

Tỉ lệ đạt mục tiêu ABC ở BN ĐTĐ trưởng thành (NHANES 1988–2010)

Stark Casagrande S et al Diabetes Care 2013;36:2271-9

EUROASPIRE IV Điều trị trong thực tế –Tình hình Kiểm soát đường huyết

Gyberg V et al Cardiovasc Diabetol 2015;14:133

Tỉ lệ HbA 1C <7% ở những bệnh nhân biết có bệnh đái tháo đường

Tình hình Kiểm soát ĐH ở BN ĐTĐ típ 2 tại Việt Nam

• NC cắt ngang

• 13 trung tâm trên toàn quốc (gồm: BV Chợ

Rẫy, BV Đại học Y Dược, BV Nguyễn Tri Phương, BV Nhân Dân 115,

BV Nguyễn Trãi, BV Đồng Nai, BV Đa khoa Trung ương Cần Thơ,

Trung tâm MEDIC Cần Thơ, BV NghệAn, BV Nội Tiết Trung Ương,

Viện Lão Khoa Quốc Gia, BV Thanh Nhàn, BV Bạch Mai)

• 26/12/2012 đến 8/1/2013

• 2201 BN đái tháo đường típ 2

• Tỉ lệ đạt mục tiêu HbA1c< 7% : 47,5%

(HbA1c trung bình: 7,6% (ĐLC: 1,9%)

(Tối thiểu: 4,0% Tối đa: 19,9%)

PGS.TS Nguyễn Thy Khuê và CS, 2013

• Các yếu tố liên quan đến kiểm

soát đường huyết kém:

Thời gian mắc bệnh kéo dài

Dùng nhiều thuốc

Có nhiều rối loạn khác đi kèm

Dùng insulin

Thừa cân/Béo phì

Kiểm soát đường huyết sớm

 Phát hiện bệnh đái tháo đường sớm

 Điều trị các rối loạn đi kèm

– Kiểm soát huyết áp

– Kiểm soát lipid máu

– Không hút thuốc lá

Các rào cản trong chăm sóc ĐTĐ

• Diễn tiến tự nhiên của bệnh

• Thực hành lâm sàng của Bác sĩ

• Khả năng thực tế điều trị

• Tuân thủ của bệnh nhân

Rào cản kiểm soát đường huyết

– Thiếu tự tin vào bản thân

– Cảm thấy không hài lòng với dịch vụ y tế

Diabetes Care 2018;41(Suppl 1) | https://doi.org/10.2337/dc18-SPPC01

23

Mục tiêu chung là HbA1c < 7% Thay đổi tùy cá thể

Khởi trị thuốc sớm (metformin) ngay

từ lúc chẩn đoán, cùng với thay đổi lối sống

Phối hợp thuốc sớm để đạt mục tiêu

Acarbose Miglitol Voglibose

Pioglitazone

Glipizide Gliclazide Glimepiride Glibenclamide

Repaglinide Nateglinide

Sitagliptin Vildagliptin Saxagliptin Linagliptin

Metformin

Chẩn đoán

GLP-1RA Exenatide Liraglutide Chọn lựa các thuốc điều trị ĐTĐ

Các chống chỉ định Metformin

Rối loạn CN thận

Bệnh gan nặng

Sử dụng thuốc cản quang IV Các phẫu thuật lớn

Suy tim sung huyết

Nhồi máu cơ tim cấp Tiền sử nhiễm toan lactic Tiền sử nghiện rượu

Giai đoạn CKD 4&5 eGFR < 30

Nguy cơ toan chuyển hóa

Các thuốc hạ đường huyết

Hiệu quả giảm HbA1c của các thuốc hạ đường huyết

Nathan DM N Engl J Med 2007;356:437-40 Nathan et al Diabetes Care 2009;32:193-203

0.5-1.0 1.5 1.5 1.0-1.5 0.5-1.0 0.8-1.0

≥2.5

Sulfonylureas

Biguanides (metformin) Glinides inhibitors DPP-IV TZDs Insulin

0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0

GLP-1 agonists

Cơ sở lựa chọn thuốc theo ADA/EASD

Chi phí

Hiệu quả giảm HbA1c

Ít hạ đường

huyết

Ít tác dụng phụ Ít/không tăng cân

Diabetes Care, Diabetologia 19 April 2012 [Epub ahead of print]

Cơ sở lựa chọn theo ADA/EASD

Tiến triển của bệnh ĐTĐ đòi hỏi phải tăng dần điều trị để đạt được kết quả tối ưu

Điều trị

hổ trợ với insulin

Tình trạng

đề kháng Insulin

Chẩn đoán ĐTĐ

Bình thường

Đơn trị liệu

Điều trị

2 thuốc

Điều trị Insulin

Lựa chọn thuốc hạ đường huyết

Các thuốc SU hạ đường huyết

Sự khác biệt giữa các SU

 Cấu trúc của kênh KATP và thụ thể Sulfonylurea SUR1 trên màng tế bào

 Các SU khác nhau có sự gắn kết khác nhau trên các vị trí A và B của SUR1

S Seino et al Diabetes, Obesity and Metabolism 14 (Suppl 1): 9–13, 2012

1 Glucovance [package insert] Princeton, NJ: Bristol-Myers Squibb Company; 2004 2UKPDS Group Lancet 1998; 352: 837–853

Tỷ lệ bị hạ đường huyết rất khác nhau

giữa các Sulphonylureas

Schopman et al Diabetes Metab Res Rev 2014;30:11-22

Kinh nghiệm lâm sàng với nhóm thuốc SU

 Chi phí thấp

 Chú ý vấn đề :

Hạ đường huyết (trên BN lớn tuổi, bệnh đi kèm, suy thận,…)

Tăng cân

An toàn tim mạch

Lưu ý: Không phải các loại SU đều giống nhau

Kiểm soát đường huyết tốt kéo dài có làm giảm nguy cơ các biến cố tim mạch?

Có!

Nếu kiểm soát đường huyết tốt sớm và kéo dài

trước khi quá trình xơ vữa động mạch xuất hiện

Câu hỏi thực tế

Liệu kiểm soát đường huyết tích cực cho bệnh nhân đái

đường típ 2 một cách tích cực và hiệu quả nhằm

Các hành động thực tế

– Lựa chọn thuốc phù hợp

– Chú ý đến mong muốn của bệnh nhân

– Nâng cao sự tuân trị

– Duy trì mục tiêu (HbA1c < 7%) lâu dài

Trân trọng cám ơn Quý vị!