Bài viết trình bày xác định tỉ lệ phục hồi chức năng của vai, khuỷu và bàn tay trong liệt đám rối thần kinh cánh tay (ĐRTKCT) do sanh ở mức độ nặng của những trường hợp phải dùng kỹ thuật ghép thần kinh Sural tại TP.HCM theo hướng dẫn của GS. A. Gilbert.
Trang 1Phan Đức Minh Mẫn*
Võ Chiêu Tài*
Phạm Kim Thiên Long*
Đặng Khải Minh**
BV.CTCH*
BV.NĐ1**
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ LÂU DÀI ĐIỀU TRỊ GHÉP THẦN KINH TRONG LIỆT ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY TRẺ EM DO SANH
LONG RESULTS IN EVALUATING TO TREATMENT WITH SURAL NERVEGRAFT IN OBSTETRIC
BRACHIAL PLEXUS PALSY
TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định tỉ lệ phục hồi chức năng của vai, khuỷu và bàn tay trong liệt
đám rối thần kinh cánh tay ( ĐRTKCT) do sanh ở mức độ nặng của những trường hợp phải dùng kỹ thuật ghép thần kinh Sural tại TP.HCM theo hướng dẫn của GS
A Gilbert
Phương pháp: Hồi cứu tất cả trường hợp bị liệt ĐRTKCT do sanh từ 3 tháng đến 7
tháng tuổi mà không có dấu hiệu phục hồi hoạt động cơ hai đầu cánh tay được chỉ định mổ thám sát cắt bỏ khối neurinom và ghép thần kinh Sural tại BV CTCH và
BV NĐ1 trong giai đoạn 2010 - 2014 Đánh giá các kết quả về chức năng phục hồi của dạng vai, gấp khuỷu và hoạt động bàn tay sau mổ những trường hợp tái khám trên 2 năm dựa trên phân loại Mallet
Kết quả: ghi nhận có 42 trường hợp đã được thực hiện mổ thám sát và ghép thần
kinh Sural cho trẻ <8 tháng tuổi; trong đó ghi nhận liệt hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn trước mổ có 18 trường hợp và 6 trường hợp có ghi nhận có dấu hiệu Horner kèm theo, 18 trường hợp còn lại được xem như liệt nặng khi quá trình theo dõi dấu hiệu phục hồi cơ hai đầu và cơ ba đầu cánh tay không phục hồi sau 3 tháng đầu sau sanh Biến chứng tử vong không có Liệt cơ hoành sau mổ có 1 trường hợp phải mổ treo cơ hoành
Ghi nhận kết quả chức năng lâu dài trong những lần tái khám sau 1 - 5 năm tổng cộng có 28 trường hợp Trong đó có 3 trường hợp tìm ghép được 3 rễ cho các bó thần kinh phía dưới, 16 trường hợp chỉ ghép được 2 rễ và 9 trường hợp chỉ ghép được 1 rễ cho các bó thần kinh Kết quả phục hồi chức năng có dạng vai đạt 100%, mức độ dạng trên 90 độ có 25/28 trường hợp (89.3%) ; gấp khuỷu tới mức độ 90 độ trở lên 15/28 trường hợp ( 53.6%) và bàn tay có hoạt động các ngón tay cầm nắm chủ động 20/28 trường hợp (71.4%) Kết quả chức năng tốt có chiều hướng tỉ lệ với
số lượng rễ thần kinh được ghép
Kết luận: Thám sát thần kinh và ghép thần kinh sớm cho kết quả hiệu quả về chức
năng tốt chủ yếu cho vai , kế đến chức năng khuỷu tùy theo mức độ số lượng rễ thần kinh ghép và chức năng bàn tay có lẽ phụ thuộc vào mức độ tổn thương ban đầu là chủ yếu
Trang 2TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016
TỔNG QUAN:
Liệt đám rối thần kinh cánh tay trẻ em ( LĐRTKCT
TE) có tỉ lệ xuất hiện 0,38 – 1,56/ 1000 trẻ sanh [11,13]
Tại Việt Nam tỉ lệ thăm dò khoảng chừng 0,56/ 1000 trẻ
sanh [13 ]
Yếu tố của sự khác biệt này tùy thuộc vào cân nặng
trẻ lúc sanh, hình thức kỹ thuật sanh ngã dưới âm đạo,
trong đó những nguyên nhân làm cản trở chuyển dạ
thuận lợi là yếu tố gây nên liệt TK như sanh ngược,
sanh phải dùng kềm, giác hút [4,3]… thậm chí thủ thuật
Ceasar cũng có thể gặp liệt (LĐRTKCT TE) [7] Hầu
hết các trường hợp( LĐRTKCT TE) xảy ra ở mức độ
C5-C6, một số trường hợp có thể kèm liệt C7 (được xem
là liệt nặng) và một số ít xảy ra liệt hoàn toàn ( bao gồm liệt C8-T1)
Theo Naraska và một số tác giả [2,15] đã phân lập tổn thương thành 4 nhóm: nhóm nhẹ nhất chỉ có liệt C5-C6 đơn thuần ( hội chứng Erb) có khả năng tự phục hồi 90% Nhóm 2 kèm liệt C7 có tiên lượng xấu hơn Phần lớn nhóm này có tổn thương đứt sau hạch thần kinh (postganglion) Nhóm 3 bao gồm liệt hoàn toàn tay nhưng không có hội chứng Horner và nhóm 4 là liệt hoàn toàn và có hội chứng Horner Trong tổn thương liệt, nếu khám lâm sàng có kèm xuất hiện hội chứng Horner, liệt thần kinh hoành, liệt thần kinh ngực dài ( xương bả vai nhô cao, liệt nhóm cơ trám, cơ trên vai, cơ lưng rộng là
Pham Duc Minh Man
Vo Minh Tai Pham Kim Thien Long
Dang Khai Minh
Objective: definite incidences of shoulder, elbow and hand reconstruction in
surgeryusing Sural nerve grafts for Obstetric brachial plexus (OBP)injury in HCMC Vietnam under Pr A Gilbert group’ s guide.
Methods: retrospective from 2010 to 2014 all of OBP cases in which is recommended
the surgery for the exploration on the brachial plexus injuries withrecovery stop
in children from 3 months to 8 months old This technique consists of resection
of the neuroma then makes the interpositional nerve grafts from the Sural nerve sources This surgery takes place at the HTO and Pediatric Hospital No.1 HCMC Evaluating to the results of surgery which based on the restauration of the shoulder function, useful elbow function and regain hand function we choice the cases which followed-up more 1 year
Results: recorded 42 cases surgery was performed the procedures in children
that noted improvement in elbow flexion; there are 18 cases got complete and nearly complete palsy in which got 6 cases concerning to the Horner sign No fatal complications One case got pulmonary problem with the phrenic nerve paralysis after surgery
The long-term functional results of the cases follow-up visit during 1-5 years, there are total of 28 cases Of the 3 cases practiced the bundles of nerve graft on the 3 stump of roots to superior or inferior trunks that depends on the goals to reinnervate the biceps muscle or the hand, 16 cases had nerve graft on 2 roots and 9 cases only found out nerve graft only the 1 root Results rehabilitation of shoulder got 100% with abduction movement (level up > 90 o with 25/28 cases
or 89.3%), elbow flexion to > 90 o with 15/28 cases or 53.6 % and useful active hands and fingers gripping appears in 20/28 cases or 71.4% Recovery functional outcome tends to be proportional to the number of transplanted nerve roots.
Conclusion: Nervous exploration and early nerve grafting for effective results on
the available functions primarily for the shoulder, then for elbow function, and hand function may depend on the level of the initial injury is in severe or not.
ABTRACT
Trang 3kinh ( preganglion) hay còn được xem là tổn thương nhổ
rứt[3 Tổn thương này đòi hỏi phải sử dụng chuyển ghép
thần kinh từ vị trí khác đến để phục hồi một phần chức
năng của các rễ thần kinh tại nơi tổn thương dù trên
thực tế quan sát các rễ này có dấu hiệu trông như bình
thường [2,6 ,5,8,9,12]
Chỉ định chọn lựa thời điểm thám sát và chọn lựa
kỹ thuật điều trị, dựa theo nhận xét Gilbert và Tassin
[5,6,7], tùy thuộc vào giai đoạn đánh giá mỗi 3 tháng
với cơ hai đầu là chỉ thị của dấu hiệu phục hồi, nếu cơ
hai đầu có biểu hiện co cơ trong 3 tháng đầu được xem
như dấu hiệu tiên lượng tốt Nếu dấu hiệu phục hồi xảy
ra tiếp tục đến với cơ ba đầu, cơ delta vai là dấu hiệu
phục hồi hoàn toàn tốt Nếu hiện tượng phục hồi các cơ
này bị dừng lại trong thời gian 3 tháng tiếp được xem
như là dấu hiệu cho chỉ định mổ ghép thần kinh Bản
xuất hiện ở mức độ M3 trong hai tháng đầu được xem như có khả năng phục hồi hoàn toàn Nếu cơ hai đầu không xuất hiện co cơ ở mức M3 ở tháng thứ 5 và 6 được xem như cần thiết phẫu thuật nối ghép thần kinh hơn là để diễn tiến tự nhiên Nếu khả năng phục hồi một phần của các cơ thuộc C5 đến C7 ở mức M3 xảy ra từ tháng thứ 3 đến tháng 6 sẽ có nguy cơ hạn chế tầm vận động khớp thường xuyên và dẫn đến co rút khớp Trong tình huống này, nhiều tác giả còn bàn cải về việc nên chọn lựa phẫu thuật thám sát và ghép thần kinh hay là chờ đợi phục hồi tự nhiên và chuyển gân về sau này Tuy nhiên, nếu mất cân bằng của cơ dạng vai và xoay ngoài khớp vai phục hồi ở mức độ yếu so với nhóm cơ khép
và xoay trong vai ở mức độ bình thường sẽ dẫn đến biến dạng khớp vai sau này[11,16] Tóm tắt chỉ định có thể xem ở sơ đồ 1
Sơ đồ1: chọn lựa chỉ định phẫu thuật thám sát thần
kinh, trong liệt hoàn toàn dù có dấu hiệu đang phục hồi
cơ biceps nhưng không có dấu hiệu phục hồi bàn tay vẫn
quyết định mổ thám sát
Đánh giá mức độ phục hồi chức năng của liệt (
LĐRTKCT TE) được dựa vào bảng phân loại Mallet[14]
Phần lớn chức năng phục hồi thần kinh ghép chỉ xảy ra
từ sau tháng thứ 6 đền tháng thứ 18 Trong đó sự thiếu
vắng phục hồi cơ hai đầu trong thời gian từ tháng thứ 6
đến tháng thứ 9 được xem như là thất bại của phẫu thuật
và có thể chỉ định mổ thám sát lại từ tháng thứ 9 đến tháng 12 [2,9,10]
Dựa trên những tổng quan của các nghiên cứu về liệt đám rối thần kinh cánh tay trẻ em ( ĐRTKCT ), các tài liệu đều ghi nhận công trình có số liệu phẫu thuật lớn nhất đó là tác giả Gilbert [5] đánh giá 436 bệnh nhân được phẫu thuật cho liệt ĐRTKCT trẻ em Chủ yếu dựa trên phân loại Malllet [14] để nhận định chức năng vai
là chủ yếu ( do liệt ĐRTKCT trẻ em mất chức năng dang vai là chủ yếu, và các chức năng khác có thể phục
Trang 4TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016
hồi một phần nhờ kỹ thuật phối hợp chuyển gân hoặc
chuyển thần kinh) ghi nhận có 2 nhóm tổn thương với
mức độ phục hồi khác nhau Nhóm liệt C5C6 có kết quả
sau 2 năm theo dõi với 52% phục hồi cấp độ IV và V
của Mallet, 40% cấp độ III, chỉ 8% cấp độ II Nhóm liệt
hoàn toàn có mức độ phục hồi kém hơn sau 4 năm theo
dõi có 49% chức năng đạt cấp độ IV, 29% đạt cấp độ III,
à 22% cấp độ II Trong đó chuyển ghép được ưu tiên cho
bàn tay cũng có kết quả kém tương tự với 50% đạt chức
năng khá và tốt Nhìn chung tổng thể các trường hợp mổ
cho kết quả tốt đạt 2/3 tốt vế chức năng so với những
báo cáo phục hồi tự nhiên mà không có phẫu thuật
Ngoài ra, những nghiên cứu khác cho thấy phẫu thuật
cho nhóm liệt C5C6 có nhiều khả năng phục hồi về chức
năng dạng vai và gấp khuỷu, tuy nhiên chưa có thống
kê nào khẳng định có sự khác biệt giữa 2 nhóm có phẫu
thuật và không phẫu thuật, nhưng với nhóm phẫu thuật
bằng kỹ thuật vi phẫu có thuận lợi cho khả năng chuyển
gân thì hai tốt hơn [1] Mặt khác những trường hợp liệt
hoàn toàn, phẫu thuật góp phần phục hồi chức năng bàn
tay nắm chặc tốt hơn cho những tình huống bàn tay còn
có khả năng vận động một ít trước khi mổ, nhất là phục
hồi cảm giác luôn đạt kết quả cao
KẾT QUẢ:
Dựa trên tổng kết chương trình chuyển giao công
nghệ do hội Chain de l’espoir tài trợ từ năm 2009 -
2013, GS Gilbert và Raimondi đã giúp đỡ huấn luyện
và đào tạo nhóm phẫu thuật chuyên về liệt ĐRTKCT
trẻ em do sanh, ghi nhận có thực hiện khám cho hơn 200
trường hợp liên quan liệt ĐRTKCT do sanh, trong đó có
42 trường hợp liệt nặng nguy cơ phục hồi kém đã được
mổ thám sát và ghép thần kinh Sural cho đối tượng trẻ
từ 3 – 7 tháng tuổi, trong đó ghi nhận liệt hoàn toàn hoặc
gần hoàn toàn trước mổ có 18 trường hợp và 6 trường
hợp có ghi nhận có dấu hiệu Horner kèm theo, 18 trường
hợp còn lại được xem như liệt năng khi quá trình theo
dõi dấu hiệu phục hồi cơ hai đầu và cơ ba đầu cánh tay
không phục hồi sau 3 tháng đầu sau sanh; ngoài ra còn
có 21 trường hợp chuyển đổi thần kinh (neurotisation)
và 24 trường hợp xử lý di chứng liệt ĐRTKCT Biến
chứng tử vong không có Biến chứng sau mổ ghi nhận
có 1 trường hợp suy hô hấp do liệt cơ hoành phải mổ
treo cơ hoành
Đánh giá hồi cứu kết quả lâu dài chủ yếu dựa vào
những thời điểm tái khám của bệnh nhân với đoàn phẫu
thuật cho hội chẩn những trường hợp theo dõi sau mổ và
khám mới Tổng cộng có 28 trường hợp được theo dõi lâu dài hơn 2 năm, lâu nhất 5 năm , trung bình >2,5 năm ( bảng 1), chúng tôi ghi nhận kết quả lâu dài như sau:
♦ Mức độ dạng vai dựa theo phân loại Mallet, ghi nhận Mallet 2 ( 3 trường hợp), Mallet 3 ( 9 trường hợp)
và Mallet 4 ( 16 trường hợp)
♦ Mức độ gập khuỷu > 90 độ và đối kháng tốt trọng lực ( 18 trường hợp) , gấp khuỷu yếu chưa đến 90 độ (16 trường hợp) và chỉ có 2 trường hợp gấp khuỷu dưới
60 độ do kết quả tái khám chỉ trong vòng 2 năm
♦ Đánh giá chức năng hoạt động bàn tay chủ yếu dựa vào khả năng cầm nắm các đồ vật bằng các ngón tay chủ động như cầm bánh kẹo và đưa tay vào miệng, hoặc cầm được các vật dụng khác như đồ chơi… do trẻ nhỏ nên chưa thể đánh giá sức cơ và các tét thử khác về khả năng
sử dụng tay như người lớn Trong nhóm này chúng tôi xếp hoạt động bàn tay chia làm 2 nhóm: nhóm 1 có sử dụng được bàn tay như trên và nhóm 2 không thể cầm nắm dễ dàng với đồ vật xung quanh Tổng cộng có 19 trường hợp tay sử dụng thuộc nhóm 1 và 9 trường hợp tay yếu thuộc nhóm 2
♦ Trong 28 trường hợp theo dõi lâu dài, ghi nhận ở tường trình mổ có 3 trường hợp tìm được 3 rễ để ghép tk Sural ( 10,71%), 2 rễ có 16 (57,14%) và 1 rễ có 9 trường hợp (32,14%) Kết quả này cho thấy khoảng hơn một nửa nhóm liệt năng hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn được theo dõi có tỉ lệ tìm được 2 rễ để ghép Điều này rất khác
so với người lớn khi xảy ra liệt nặng thường khó tìm được nhiều rễ để ghép như ở trẻ em Những trường hợp tìm được 1 nguồn rễ TK cho ghép sẽ luôn ưu tiên ghép vào bó sau để phục hồi bàn tay Dang vai và gấp khuỷu
sẽ tìm những nguồn khác như TK XI hoặc neurotisation
từ những TK lân cận cho những lần phẫu thuật sau
♦ Trong nhóm đánh giá kết quả lâu dài có 4 trường hợp có dấu hiệu Horner khi khám và ghi nhận trước
mổ Đây là dấu hiệu rất xấu vì tiên lượng nhổ rứt rễ thần kinh và khả năng mổ thám sát sẽ rất khó trong phát hiện nhiều nguồn rễ để sử dụng cho ghép Cụ thể, nhóm nghiên cứu này có 2/4 trường hợp có dấu hiệu Horner chỉ tìm được 1 rễ cho ghép và 2 /4 trường hợp còn lại chỉ tìm được 2 rễ cho ghép Nhữngtrường hợp tìm thấy
có 3 rễ sử dụng được để ghép, ghi nhận có 2 trường hợp thuộc nhóm liệt hoàn toàn và 1 trường hợp thuộc nhóm liệt nặng ( liệt C5,C6,C7 # bàn tay còn cử động chút ít) Đối với nhóm liệt nặng có 8/9 trường hợp tìm được >2
rễ và chỉ có 1 trường hợp tìm thấy 1 rễ do tính chất tổn thương mổ sau tháng thứ 6 nên khả năng tìm nhiều rễ
Trang 5♦ Nhóm có chức năng dạng vai tốt với kết quả Mallet
3,4 có tỉ lệ 25/28 # 89.3% nói lên khả năng phục hồi rất
tốt của kỹ thuật mổ ghép thần kinh
♦ Hoạt động gấp khuỷu ghi nhận có kết quả co khuỷu
dưới ảnh hưởng trọng lực và gập khuỷu hơn 90 độ có tỉ
lệ 15/28 # 53.6% và gấp khuỷu yếu dưới 90 độ có 12/28
# 42.8% và chỉ có 1 trường hợp gấp khuỷu rất kém khi
lực gấp khuỷu chỉ là M3 Tuy nhiên trong số các trường
hợp khuỷu gập yếu có 2 trường hợp được mổ bổ sung
kỹ thuật Steindler nhằm tăng cường gập khuỷu có hiệu
quả hơn
♦ Hoạt động bàn tay chỉ ghi nhận hai thông số sử
( tương đượng thang điểm 4 và 5 của Raimondi) và ngón tay cử động được nhưng không có lực hoặc cử động ngón tay yếu không có lực cầm nắm chiếm tỉ lệ 8/28 # 28.6% ( tương đượng thang điểm 1,2 và 3 của Raimondi) Hầu hết các trường hợp tay có chức năng gấp khuỷu và cầm nắm bàn tay yếu xảy ra chủ yếu trong nhóm chỉ ghép được 1 nguồn rễ là chính và một ít chỉ ghép từ 2 nguồn rễ và không có trường hợp nào xảy ra trong nhóm ghép được 3 nguồn rễ
♦ Ghi nhận cảm giác chưa đánh giá vì bệnh nhi còn nhỏ không hợp tác thăm khám
Bảng 1: danh sách và kết quả chức năng 28 trường hợp được theo dõi kết quả lâu dài ≥ 2 năm
STT Họ tên BV Mức độ tổn thương Dạng vai khuỷu Gấp Chức năng
bàn tay
Nguồn
rễ được ghép
1 Đặng Minh Th ** nặng Mallet 3 gấp tốt khá 2 rễ
2 Hà V Phúc Ư ** hoàn toàn Mallet 3 gấp yếu yếu 1 rễ
3 Hh Minh Trinh H ** hoàn toàn Mallet 3 gấp yếu khá 1 rễ
4 Hh Thiên Đ ** hoàn toàn Mallet 4 gấp tốt khá 2 rễ
5 Hoàng Nhất T ** hoàn toàn Mallet 4 gấp tốt khá 2 rễ
6 Hồ Ngọc Thanh B ** nặng Mallet 4 gấp tốt khá 2 rễ
7 Ka Nh * Hoàn toàn Mallet 4 gấp tốt khá 2 rễ
8 Lâm gia B ** hoàn toàn Mallet 4 gấp yếu yếu 1 rễ
9 Lê Hồng Ph ** hoàn toàn Mallet 2 gấp yếu yếu 1 rễ
10 Lê Minh V ** nặng Mallet 4 gấp tốt khá 2 rễ
11 Lê Vân Nh ** Hoàn toàn Mallet 2 gấp yếu yếu 1 rễ
12 Ng Đàm Gia KH ** Horner Mallet 4 gấp yếu yếu 1 rễ
13 ng Hh Tâm N ** hoàn toàn Mallet 4 gấp tốt khá 1 rễ
14 NG Mai Đức T ** hoàn toàn Mallet 3 gấp yếu khá 2 rễ
15 ng Tuấn Ph ** hoàn toàn Mallet 2 gấp kém yếu 1 rễ
16 Ng Tr Linh A ** Horner Mallet 4 gấp tốt khá 2 rễ
17 Ng V ân Qu ** hoàn toàn Mallet 3 gấp yếu yếu 2 rễ
18 Ng Vũ Gia Kh ** hoàn toàn Mallet 4 gấp tốt khá 3 rễ
19 Phạm Băng Ch * Horner Mallet 3 gấp yếu khá 2 rễ
20 Phạm Gia H ** nặng Mallet 4 gấp yếu khá 2 rễ
Trang 6TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016
21 Phan Bảo N ** hoàn toàn Mallet 4 gấp tốt khá 3 rễ
22 Phan Thanh H * nặng Mallet 3 gấp tốt khá 2 rễ
23 Trần Hoàng P ** nặng Mallet 4 gấp tốt khá 2 rễ
24 Tr Ngoc N ** hoàn toàn Mallet 3 gấp yếu khá 2 rễ
25 Tr Phúc th ** nặng Mallet 4 gấp tốt khá 1 rễ
26 Tr Quốc M * nặng Mallet 4 gấp tốt khá 3 rễ
27 Trương Gia B * Horner Mallet 3 gấp yếu yếu 2 rễ
28 Dương Ng Xuân H * nặng Mallet 4 gấp tốt khá 2 rễ
BÀN LUẬN:
1 Trong 28 trường hợp liệt ĐRTKCT dạng nặng và
hoàn toàn, phần lớn tổn thương do kéo kẹt vai sẽ có mức
độ sang thương trên rễ C5 C6 C7 là chủ yếu, kết hợp tổn
thương sẽ bao gồm liệt một phần hoặc hoàn toàn C8 và
T1, tùy có dấu hiệu phục hồi cử động trên bàn tay sau
3-6 tháng Nếu kèm dấu hiệu Horner, mức độ tiên lượng
càng xấu hơn do khả năng nhổ rứt rễ của đám rối thần
kinh làm cho khả năng tìm nguồn rễ TK cho ghép sẽ khó
khăn và số lượng ít hơn tổn thương đứt rễ ( chỉ có thể
thấy nguồn rễ TK sử dụng ghép ≤ 2 rễ) và khả năng ghép
phải ưu tiên ghép TK cho các bó sau hoặc thân dưới
Kết quả phục hồi dạng vai 100% ( Mallet >2) trong đó
dạng vai > 60 độ ( Mallet 3,4) chiếm tỉ lệ 89.3% là một
kết quả rất khả quan và nói lên mức độ phục hồi rất tuyệt
vời và ý nghĩa so với tổn thương phục hồi tự nhiêndưới
dạng tổn thương liệt nặng > 3 rễ TK ( có khoảng 28%
phục hồi dạng vai kém Mallet < 2 và có nhiều biến
chứng của khớp vai như mất xoay ngoài và biến dạng
khớp vai, ngoài ra hầu hết phải phối hợp chuyển gân
mới có kết quả dạng vai khá tốt về sau) [14] Hơn nữa,
theo nhận định của một số tác giả ghi nhận kết quả phẫu
thuật ghép TK sẽ giúp cho khả năng chuyển gân cơ về
sau cũng được thuận lợi hơn [4,9,15,16]
2 Kết quả gấp khuỷu tốt chiếm tỉ lệ 53.6% và gấp
được nhưng yếu nói lên mức độ thành công khá tốt của
kỹ thuật ghép cho trẻ em.Theo Birch và cs, trong những
trường hợp liệt nặng , phẫu thuật ghép TK luôn đem lại
mặt tích cực trong phục hồi chức năng, nếu so sánh với
tình trạng điều trị bảo tồn sẽ gặp nguy cơ co rút khớp,
teo cơ và mất khả năng chuyển gân trong tương lai[16]
Ngoài ra để tránh nguy cơ biến dạng khớp do sự mất cân
bằng cơ, đòi hỏi phải tập vật lý trị liệu sớm và lâu dài Kết quả kém chức năng khuỷu trong 42.8% chủ yếu liên quan đến kỹ thuật do nguồn ghép thiếu ( 7/12 trường hợp nguồn ghép chỉ có 1 rễ, không có trường hợp nào gấp khuỷu kém xảy ra sau khi ghép 3 rễ)
3 Đối với chức năng bàn tay, chỉ những trường hợp
có khả năng nhúc nhích các ngón tay trước mổ mới có tiên lượng phục hồi tốt chức năng bàn tay về sau này, nếu không có dấu hiệu này khi mổ ghép thần kinh luôn
ưu tiên ghép cho thân sau để giúp phục hồi chức năng bàn tay là cần thiết trong liệt hoàn toàn Ngoài ra do khoảng cách quá xa khi TK phục hồi, đòi hỏi thời gian qúa lâu làm ảnh hưởng chức năng của sợi cơ dễ teo và
xơ hóa cơ trong bàn tay, càng làm mất chức năng nhiều hơn [16]
4 Mức độ phục hồi chức năng có tính chất liên quan đến số lượng rễ TK dùng cho nguồn ghép Dựa vào bảng 1 cho thấy nguồn ghép từ 3 rễ luôn cho kết quả rất khả quan ( 3/3 trường hợp Mallet 4) và 1 rễ có kết quả luôn kém ( 3/ 9 là Mallet 2)
KẾT LUẬN:
Phẫu thuật ghép thần kinh cho những trường hợp liệt năng đã mang lại phục hồi chức năng có giá trị khá cao chủ yếu cho vai và một phần cho khuỷu, còn bàn tay chức năng vẫn còn hạn chế và tùy thuộc nhiều vào số lượng rễ TK dùng làm nguồn ghép, tuy nhiên kết quả này còn thay đổi tốt hơn nếu thời gian thần kinh phục hồi phát triển và phối hợp thêm nhiều kỹ thuật khác như cấy nối chuyển TK, chuyển gân cơ
Hình ảnh minh họa:
Trang 7cổ tay lần 2 lúc 4 tuổi.
Tài liệu tham khảo
1 Berger AC, Hierner R, Becker MH,: Early microsurgical
revision of the brachial plexus in traumatic birth injuries
Patient selection and outcome { in German} Orthopade
1997; 26: 710-718
2 Birch R: Surgery for brachial plexus injuries J Bone Joint
Surg [Br] 1993; 75:346-348.
3 Dodds SD, Wolfe SW: Perinatal brachial plexus palsy Curr
Opin Pediatr 2000; 12:40-47.
4 Geutjens G, Gilbert A, Helsen K: Obstetric brachial plexus
palsy associated with breech delivery: A different pattern of
injury J Bone Joint Surg Br 1996; 78:303-306.
5 Gilbert A: Long-term evaluation of brachial plexus surgery
in obstetrical palsy Hand Clin 1995; 11:583-594.discussion
594-595
6 Gilbert A, Tassin JL: Reparation chirurgicale du plexus
brachial dans la paralysie obstetricale Chirurgie 1984;
110:70.
7 Gilbert A, Tassin JL: Obstetrical palsy: A clinical, pathologic
and surgical review In: Terzis JK, ed Microreconstruction of
Nerve Injuries, Philadelphia: WB Saunders; 1987:529-553.
8 Gilbert A, Whitaker I: Obstetrical brachial plexus lesions J
Hand Surg [Br] 1991; 16:489-491.
9 Gilbert A, Hentz VR, Tassin JL: Brachial plexus
reconstruction in obstetrical palsy: Operative indications and postoperative results In: Urbaniak JR, ed Microsurgery for Major Limb Reconstruction, St Louis: CV Mosby; 1987.
10 Gilbert A, Razaboni R, Amar-khodja S: Indications and
results of brachial plexus surgery in obstetrical palsy Orthop Clin North Am 1988; 19:91-105.
11 Kay SP: Obstetrical brachial palsy Br J Plast Surg 1998;
51:43-50.
12 Kawabata H, Kawai H, Masatomi T, Yasui N: Accessory
nerve neurotization in infants with brachial plexus birth palsy Microsurgery 1994; 15:768-772
13 Phan Đức Minh Mẫn, Đặng Khải Minh, Võ Chiêu Tài, Alain Gilbert, Pierre Raimondii, Bước đầu đánh giá điều trị
liệt đám rối thần kinh cánh tay trẻ em do sanh tại Việt Nam,
Y học TP.HCM, hội nghị ngoại nhi khoa toàn quốc lần thứ 8, phụ bản của tập 17, số 3 , 2013, tr.215- 220
Trang 8TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016
14 Mallet J: Paralysie obstetricale du plexus brachial
Traitement des sequelles Primaute du traitemente de
l'epaule—Methode d'expression des resultats Rev Chir
Orthop Reparatrice Appar Mot 1972; 58(Suppl 1):166-168.
15 Narakas AO: Thought on neurotization or nerve transfers in
irreparable nerve lesions Clin Plast Surg 1963; 11:153-159.
16 Waters PM: Comparison of the natural history, the outcome
of microsurgical repair, and the outcome of operative reconstruction in brachial plexus birth palsy J Bone Joint Surg 1999; 81:649-659.