Bài viết trình bày đánh giá chỉ định mổ theo lâm sàng BN CTCS ngực thắt lưng bằng thang điểm TLICS. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu 68 BN CTCS ngực thắt lưng đã được phẫu thuật cố định cột sống qua cuống tại bệnh viện TƯQĐ 108 từ tháng 5 năm 2014 tới tháng 12 năm 2015.
Trang 1Phần 1: Phẫu thuật cột sống
Phan Trọng Hậu
Phan Trong Hau
PHÂN TÍCH HỒI CỨU CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG NGỰC THẮT LƯNG DỰA TRÊN ỨNG DỤNG THANG ĐIỂM TLICS
RETROSPECTIVE ANALYSIS OF THE SURGICAL INDICATION FOR THORACOLUMBAR INJURY USING TLICS
TÓM TẮT
Mục tiêu: đánh giá chỉ định mổ theo lâm sàng BN CTCS ngực thắt lưng bằng thang điểm TLICS Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu hồi cứu
68 BN CTCS ngực thắt lưng đã được phẫu thuật cố định cột sống qua cuống tại
bệnh viện TƯQĐ 108 từ tháng 5 năm 2014 tới tháng 12 năm 2015 Kết quả:
điểm TLICS trung bình là 4,8 (từ 2-10) Có 22/68 BN (chiếm 31%) được phẫu thuật có TLICS 2 điểm bao gồm: 11/68 BN (chiếm 16,2%) vỡ xương gây biến dạng nề thân đốt sống, 2/68 BN (chiếm 2,9%) điều trị nội khoa thất bại, 9/68 BN
(chiếm13,2%) có thể điều trị nội khoa thành công Kết luận: Chỉ định mổ dựa
trên thang điểm TLICS chặt chẽ hơn chỉ định mổ theo lâm sàng TLISC chưa tính đến yếu tố mất vững do biến dạng gù tiến triển ở BN CTCS vùng ngực thắt lưng
SUMMARY
Objecitve: To analyze the surgical indication for thoracolumbar injury using TLICS Subject and method: A retrospective study of the patients who had thoracolumbar
injury were underwent surgical treatment by internal fixation with medical screws
in 108 hospital Result: The average of TLICS score is 4,8 (from 2 to 10) 22/68
patients (31%) were indicated surgical treatment with TLICS score of 2 In this group there were 11/68 patients (16,2%) who had severe burst fractures, 2/68 patients (2,9%) who had failure of conservative treatment, 9/68 patients (13,2%)
who maybe successful with conservative treatment Conclusion: The using of the
TLICS system for surgical indication is more proper than experimental clinical decision The TLICS system doesn’t take into account the progressive kyphosis in thoracolumbar injuries.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chỉ định phẫu thuật chấn thương cột sống (CTCS)
ngực thắt lưng vẫn còn chưa thống nhất Trên thế giới
đã phát triển nhiều hệ thống phân loại hướng dẫn điều trị
chấn thương cột sống ngực thắt lưng với mục đích đưa
ra chỉ định mổ hợp lý Phân loại của Denis được áp dụng
phổ biến tại Việt Nam, tuy nhiên chỉ định mổ dựa trên
tổn thương hai cột theo nguyên lý của Denis được cho là
quá rộng [1] Chỉ định mổ trên lâm sàng được áp dụng tại Bệnh viện TƯQĐ 108 bao gồm: bệnh nhân (BN) CTCS có tổn thương thần kinh, vỡ thân đốt có mảnh rời
di lệch làm hẹp từ 50% diện tích ống sống, xẹp từ 50% thành trước thân đốt sống hoặc góc gù thân đốt sống từ 25º, bệnh nhân điều trị nội khoa thất bại [1],[2],[4] Gần đây, chỉ định mổ dựa vào phân loại, cho điểm lượng hóa mức độ nặng CTCS ngực thắt lưng (Thoracolumbar
Trang 2TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016
Injury Classification and Severity score - TLICS) của
Vaccaro và cs được đánh giá cao về mức độ tin cậy và có
giá trị tiên lượng tốt [5],[7] Chính vì vậy chúng tôi tiến
hành nghiên cứu hồi cứu ứng dụng TLICS để đánh giá
chỉ định mổ CTCS ngực thắt lưng đã được áp dụng tại
Bệnh viện TƯQĐ 108
SỐ LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu hồi cứu tất cả BN CTCS ngực thắt lưng
đã được phẫu thuật tại Bệnh viện TƯQĐ 108 từ tháng 5
năm 2014 tới hết tháng 12 năm 2015 68 BN bao gồm
45 nam (chiếm 66,2%) và 23 nữ (chiếm 33,8%), tuổi trung bình 43,26 (từ 17 đến 68) đáp ứng đầy đủ các chỉ tiêu nghiên cứu Các chỉ tiêu nghiên cứu bao gồm: bệnh
án cung cấp đủ thông tin về tình trạng tổn thương thần kinh, biên bản phẫu thuật có mô tả tổn thương xương
và dây chằng, có lưu trữ phim X quang và phim cắt lớp
vi tính chup (CLVT) cột sống ngực thắt lưng Loại bỏ các trường hợp thiếu các thông tin để cho điểm mức độ nặng của chấn thương theo TLICS (bảng 1), BN CTCS
ở vùng cột sống khác, BN gãy xương bệnh lý
Bảng 1: Phân loại, cho điểm lượng hóa mức độ nặng CTCS ngực thắt lưng
Hình thái gãy xương
Tổn thương thần kinh
Hệ thống dây chằng phía sau
Hệ thống dây chằng phía sau (DCPS) bao gồm dây
chằng trên gai, dây chằng liên gai, dây chằng bao khớp
và dây chằng vàng Hệ thống dây chằng phía sau được
cho là nghi ngờ tổn thương khi có dãn rộng khoảng liên
gai sau trên X quang và CLVT trước mổ Mức độ dãn
rộng lớn hơn 7mm được đánh giá là đứt dây chằng trên
gai và liên gai Gãy mấu khớp, doãng rộng khe khớp,
gãy trật hoặc có biến dạng xoay là các dấu hiệu tổn
thương hệ thống dây chằng phía sau Thần kinh được
cho là tổn thương hoàn toàn khi bệnh nhân mất hết
vận động và cảm giác dưới mức gãy xương Thần kinh
được cho là bị tổn thương không hoàn toàn khi sức cơ
chi dưới yếu hoặc giảm cảm giác tương ứng dưới mức
gãy xương Tổn thương rễ thần kinh được xác định khi giảm hoặc mất cảm giác và vận động do rễ thần kinh đó chi phối
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong nghiên cứu, tổn thương đốt sống T11: 1 BN (1,5%), T12: 12 BN (17,7%), L1: 36 BN (52,9%), L2:
19 BN (27,9%) Tổn thương vỡ nhiều mảnh thân đốt sống gặp ở 52 BN (76,5%), gãy trật và gãy xoay có 3 BN (4,4%), gãy dãn cách 13 BN (19,1%) 48 BN (70,6%) không có tổn thương thần kinh, 20 BN (29,4%) có tổn thương thần kinh ở mức độ khác nhau (bảng 2)
Trang 3Phần 1: Phẫu thuật cột sống
Bảng 3: Kết quả cho điểm theo TLICS
Điểm TLICS Số lượng Tỷ lệ %
Hình thái gãy xương
Tổng (Tỷ lệ %)
Tổng
(Tỷ lệ %) (75,5%)52 (75,5%)52 (19,1%)13 (100%)68
Kết quả phân tích, đo đạc trên phim x quang và
phim CLVT chụp cột sống trước mổ cho thấy có 26 BN
(chiếm 38,2%) không có tổn thương dây chằng phía
sau 17 BN (chiếm 25%) nghi ngờ có tổn thương, 25 BN
(chiếm 36,7%) có tổn thương dây chằng phía sau (xem bảng 4) Kết quả tổng hợp cho điểm mức độ nặng của chấn thương cho thấy điểm TLICS trung bình là 4,8
Từ số liệu bảng 3, có 22/68 BN (chiếm 31%) có
TLICS 2 điểm được điều trị phẫu thuật Quyết định mổ
bằng cách đánh giá mất vững cột sống trên lâm sàng
rộng hơn so với chỉ định mổ khi được lượng hoá mức độ
nặng của chấn thương Phân tích những BN có TLICS 2
điểm cho thấy tất cả đều có hình thái tổn thương vỡ vụn
thân đốt sống Chỉ định mổ cụ thể trên những BN này
như sau: 2/68 BN (chiếm 2,9%) điều trị nội khoa thất bại phải chuyển phẫu thuật cố định cột sống 11/68 BN (chiếm 16,2%) xương thân đốt bị vỡ vụn mức độ nặng làm xẹp thành trước thân đốt sống >50% và gây biến dạng gù thân đốt sống >25º hoặc xương thành sau thân đốt vỡ di lệch chèn ép >50% diện tích ống sống 9/68
BN (chiếm 13,2%) có thể điều trị bảo tồn thành công
Trang 4TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016
1
7
2
8
3
9
4
10
5
11
6
12
BN Nguyễn Văn Q nam, 65 tuổi bị chấn thương vỡ
nhiều mảnh thân đốt sống L1, ống sống bị chèn ép 47%,
biến dạng gù thân đốt tối thiểu (ảnh 1 đến 4) Không
thấy có dấu hiệu tổn thương dây chằng, không có tổn
thương thần kinh, TLICS 2 điểm BN được điều trị bảo
tồn, sau 2 tháng, biến dạng gù tiến triển do thân đốt sống
L1 xẹp (ảnh 5, 6) Đau lưng dai dẳng điều trị nội khoa
không có kết quả, X quang sau 1 năm theo dõi thấy
chiều cao thành trước thân đốt sống xẹp hơn 50%, góc
gù thân đốt L1 là 250, ống sống hẹp (ảnh 7 đến ảnh 10)
Đã được phẫu thuật cắt cung sau L1 giải chèn ép, cố định cột sống và ghép xương phía sau (ảnh 11, 12) Tìm hiểu sự thay đổi điểm TLCS trước và sau mổ dựa vào ghi chép đánh giá tổn thương trong mổ cho thấy
có sự khác nhau khi cho điểm tổn thương dây chằng phía sau Điểm đánh giá tổn thương xương và tổn thương thần kinh không thay đổi trước và sau mổ Sau mổ có
sự thay đổi đánh giá tổn thương hệ thống dây chằng phía sau trong mổ so với đánh giá gián tiếp qua X quang và CLVT (bảng 4)
Bảng 4: So sánh tổn thương hệ thống dây chằng phía sau trước và sau mổ
Hệ thống DCPS trong mổ DCPS trước mổ Không tổn thương Tổn thương Tổng
Không tổn thương (36,7)25 (1,5%)1 (38,2)26
Nghi ngờ có tổn thương (16,2%)11 (8,8%)6 (25%)17
Trang 5Phần 1: Phẫu thuật cột sống
thống dây chằng phía sau phát hiện có đứt dây chằng
trên gai và liên gai trong mổ 6/17 BN trong nhóm nghi
ngờ có tổn thương dây chằng phía sau (BN có TLICS
7 điểm) có đứt dây chằng trên gai và liên gai 11/17
BN cũng trong nhóm này (BN có TLICS 4 điểm) không
phát hiện thấy có tổn thương dây chằng trong mổ
BÀN LUẬN
Điều trị chấn thương cột sống đã có lịch sử lâu dài
tuy nhiên chỉ định can thiệp phẫu thuật còn nhiều qua
điểm chưa thống nhất Nguyên nhân chưa đạt được sự
đồng thuận trong chỉ định mổ là do có quan niệm khác
nhau trong đánh giá mất vững cột sống Theo phân loại
Denis, chấn thương gây tổn thương hai cột được cho
là mất vững cần phải phẫu thuật làm vững cột sống
Nghiên cứu của Choi cho thấy chỉ định mổ theo Denis
rất rộng so với chỉ định mổ được các tác giả Hàn Quốc
áp dụng trên lâm sàng [1] Hơn nữa, có tác giả áp dụng
phẫu thuật BN CTCS không có mất vững với mục đích
giúp người bệnh giảm đau nhanh chóng nhờ cố định
bên trong chắc chắn Dai điều trị bảo tồn cho 127 BN
gãy Denis loại B, trong đó có 17,3% có tổn thương thần
kinh, đạt tỷ lệ thành công 94,5% [3] Như vậy có thể
thấy khá nhiều yếu tố ảnh hưởng tới việc ra quyết định
phẫu thuật Từ khi bảng phân loại, cho điểm mức độ
nặng CTCS ngực thắt lưng ra đời quyết định can thiệp
được lượng hoá, dễ có sự đồng thuận giữa các tác giả và
ở các thời điểm ra quyết định khác nhau Ở Việt Nam,
bảng TLICS chưa được biết đến rộng rãi, chỉ định mổ
còn chưa có được sự thống nhất Đối chiếu với chỉ định
mổ theo TLICS, 31% BN (CTCS vỡ nhiều mảnh thân
đốt sống) trong nhóm phẫu thuật của chúng tôi được
mổ khi điểm TLICS dưới 4 Như vậy, chỉ định can thiệp
phẫu thuật theo TLICS chặt chẽ hơn chỉ định mổ theo
các tiêu chí lâm sàng Tuy nhiên, BN vỡ vụn nhiều mảnh
thân đốt sống là loại CTCS thường có quyết định điều
trị gây tranh cãi Do vỡ xương ở phần chịu lực chính
nên cột sống có biến dạng gù Những BN biến dạng gù
lớn ở vùng ngực thắt lưng nếu không được phẫu thuật
nắn chỉnh, cố định chắc chắn sẽ tiến triển biến dạng,
cột sống không vững nên nguy cơ thất bại cao nếu điều
trị bảo tồn Trên y văn đã thông báo những BN có biến
dạng gù cột sống, mặc dù điểm TLCS nhỏ hơn 4 vẫn có
thể thất bại khi điều trị bảo tồn [1],[8] Nghiên cứu hồi
cứu nhóm BN được điều trị bảo tồn của Shen cho thấy
25/129 BN có điểm TLICS <4 phải chuyển phẫu thuật
có TLICS 2 điểm điều trị nội khoa thất bại phải chuyển phẫu thuật Nghiên cứu của Machino cũng cho thấy nếu
áp dụng chỉ định mổ theo TLICS có thể bỏ sót 13% BN
có điểm LSC (Load-Sharing Classification) từ 7 trở lên- những BN được khuyến cáo phẫu thuật tái tạo lại thân đốt sống do vỡ vụn nặng nề Kinh nghiệm của Machino cho thấy kết hợp hai bảng phân loại CTCS tính điểm hiện nay (TLICS và LSC) có thể đưa ra phương pháp điều trị tốt nhất [6]
13,2% BN có TLICS 2 điểm của chúng tôi khi đánh giá lại được chỉ định mổ với các tiêu chí lâm sàng chưa chặt chẽ Những BN này có thể được điều trị bảo tồn thành công Do vậy, trên quan điểm thận trong khi xét chỉ định can thiệp, TLICS là công cụ rất tốt đối với phẫu thuật viên để tránh sự dễ dãi, cảm tính trong chỉ định mổ Những BN có mức độ chấn thương nhẹ có thể cần nhiều thời gian hơn để đánh giá đáp ứng với điều trị nội khoa
Tổn thương hệ thống dây chằng phía sau được thừa nhận là yếu tố làm tăng mức độ mất vững cột sống trong chấn thương [5] Dây chằng được đánh giá bằng
X quang, CLVT, cộng hưởng từ (CHT) và trong một số trường hợp qua khám lâm sàng X quang và CLVT là các phương pháp chẩn đoán rẻ hơn và được trang bị phổ biến hơn CHT do đó được sử nhiều nhiều hơn CHT là phương tiện chẩn đoán rất có giá trị trong đánh giá tổn thương phần mềm Hình ảnh tổn thương dây chằng có thể nhìn thấy trực tiếp trên phim CHT trong khi X quang
và CLVT chỉ cho hình ảnh gián tiếp do vậy có thể có tỷ
lệ nhất định chẩn đoán thiếu chính xác Số liệu trong nghiên cứu trong bảng … cũng cho thấy những hạn chế
đó TLICS là bảng phân loại CTCS đầu tiên xem xét các yếu tố tổn thương thần kinh và dây chằng thể hiện
sự toàn diện trong đánh giá sự mất vững của cột sống Tuy nhiên, tiêu chí cho điểm 2 và 3 với tổn thương dây chằng không rõ ràng gây khó khăn cho người áp dụng [1] Nghiên cứu của Peter cũng cho thấy đánh giá tổn thương dây chằng có độ tin cậy thấp hơn đánh giá hình thái tổn thương xương và đánh giá tổn thương thần kinh [10] Đối chiếu đánh giá tổn thương dây chằng trước
mổ trong nghiên cứu này cho thấy BN sự khác biệt xảy
ra tuyệt đại đa số trong nhóm nghi ngờ tổn thương dây chằng Chính vì vậy cần thận trọng khi cho điểm nghi ngờ tổn thương dây chằng Trong những trường hợp chưa rõ ràng cần tiến hàng chụp CHT để có thêm thang tin đánh giá về dây chằng
Trang 6TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016
KẾT LUẬN
Ứng dụng phân loại CTCS ngực thắt lưng và cho
điểm mức độ nặng để đánh giá chỉ định mổ theo lâm
sàng 68 BN CTCS ngực thắt lưng tại bệnh viện TƯQĐ
108 cho thấy:
- Chỉ định mổ dựa trên thang điểm TLICS chặt chẽ hơn chỉ định mổ theo lâm sàng Có 31% BN được chỉ định mổ với điểm TLICS nhỏ hơn 4 điểm
- TLISC chưa tính đến yếu tố mất vững tiến triển ở
BN CTCS có biến dạng gù lớn
Tài liệu tham khảo
1 Choi HJ, Kim HS, Nam KH, Cho WH, Choi BK, Han IH
(2015) Applicability of thoracolumbar injury classification
and severity score to criteria of Korean health insurance
review and assessment service in treatment decision of
thoracolumbar injury J Korean Neurosurg Soc 57(3):
174-177.
2 Dai LY, Jiang SD, Wang XY, Jiang LS (2007) A review of
the management of thoracolumbar burst fractures Surgical
Neurology 67: 221-231.
3 Dai LY, Jiang LS, Jiang SD (2008) Conservative treatment
of thoracolumbar burst fractures Spine 33(23): 2536-2544.
4 Farrokhi MR, Razmkon A, Maghami Z, Nikoo Z (2010)
Inclusion of fracture level in short segment fixation of
thoracolumbar fractures Eur Spine J 19: 1651-1656.
5 Joaquin AF, Lawrence B, Daubs M, Brocke D, Tedeschi
H, Vaccaro AR, Patel AA (2014) Measuring the impact of
the thoracolumbar injury classification and severity score
among 458 consecutively treated patients The Journal of
Spinal Cord Medicine 37(1): 101-106.
6 Machino M, Yukawa Y, Ito K, Morita D, Kanbara S, Kato
F (2012) The complement of the load-sharing classification
for thoracolumbar injury classification system in managing thoracolumbar burst fratures J Orthop Sci Doi 10.1007/ s00776-012-0319-4
7 Machino M, Yukawa Y, Ito K, Morita D, Kato F (2013)
Posterior ligamentous complex injuries are related to fracture severity and neurological damage in patients with acute thoracic and lumbar burst fractures Yonsei Med J 54(4): 1020-1025.
8 Mattei TA, Hanovnikian J, Dinh D (2014) Progressive
kyphotic deformity in comminuted burst fractures treated non-operatively: the Achilles tendon of the Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score (TLICS) Eur Spine J 23(11): 2255-2262
9 Shen J, Zhang B, Hu Z (2015) Rick factors for the failure
of spinal burst fractures treated conservatively according to the Thoracolumbar injury classification and severity score (TLICS): a retrospective cohort trial Doi 10.1371/journal pone.0135735.
10 Peter L, Elizabeth OP, Ken T (2012) Reliability of the
thoracolumbar injury classification and severity score and comparison ưith the Denis classification for injury to the thoracic and lumbar spine Spine 37(26): 2161-21