Trong thời gian từ tháng 8/ 2009 đến tháng 02 / 2016 tại Khoa Chấn thương Chỉnh hình Cột sống, Bệnh viện TƯQĐ 108 có 37 bệnh nhân bị vẹo cột sống không rõ căn nguyên tuổi thanh thiếu niên được điều trị phẫu thuật với phương pháp nắn chỉnh vẹo cột sống của Lenke bằng hệ thống nẹp vít qua cuống.
Trang 1TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016
Phạm Trọng Thoan,
Phan Trọng Hậu,
Phạm Hòa Bình.
Khoa Chấn thương
Chỉnh hình cột sống.
Bệnh viện Trung ương
Quân đội 108.
Pham Trong Thoan,
Phan Trong Hau,
Pham Hoa Binh.
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH NHÂN VẸO CỘT SỐNG KHÔNG RÕ CĂN NGUYÊN TUỔI THANH THIẾU NIÊN SỬ DỤNG KỸ THUẬT NẮN CHỈNH CỦA LENKE.
THE RESULT USING LENKE’SREDUCTION TECHNIQUEIN OPERATIVE AT THE PATIENTS ADOLESCENT IDIOPATHIC SCOLIOSIS.
TÓM TẮT
Trong thời gian từ tháng 8/ 2009 đến tháng 02 / 2016 tại Khoa Chấn thương Chỉnh hình Cột sống, Bệnh viện TƯQĐ 108 có 37 bệnh nhân bị vẹo cột sống không rõ căn nguyên tuổi thanh thiếu niên được điều trị phẫu thuật với phương pháp nắn chỉnh vẹo cột sống của Lenke bằng hệ thống nẹp vít qua cuống Bệnh nhân có tuổi đời trung bình 16.7 tuổi, thời gian theo dõi trung bình 26.64 tháng, góc Coob trung bình trên phim thẳng trước mổ 58.37 độ, góc Coob trung bình sau mổ tại thời điểm theo dõi sau cùng 14.5 độ Hiệu quả nắn chỉnh đạt 75.9% với p<0,001 Góc gù cột sống ngực trung bình trước mổ 21.8 độ, góc gù cột sống ngực sau mổ 23.6 độ Cân bằng vai trước mổ 1.01cm, sau mổ 0.34cm với p<0,001 Phẫu thuật
an toàn, ít biến chứng, hiệu quả nắn chỉnh tốt
SUMMARY
During the time from Aug, 2009 to Feb, 2016 at the Department of Spine surgery, Center Military 108 Hospital there were 37 patients adolescent idiopathic scoliosis, who was operated by segmental posterior instrumentation and reduction
by Lenke technique The mean age of the patients was 16.7 years The average follow-up period was 26.64 months In the coronal plane, the pre-operative mean Coob angle 58.37degree was corrected to 14.5 degree showing a correction rate
of 75.9% with p<0,001 In the sagittal plane, the pre-operative mean thoracic kyphosis angle 21.8 degree was corrected to 23.6 degree The shoulder balance pre-operative mean 1,01cm was corrected to 0,34cm with p<0,001 There was a little complication during operation and post-operation.
Keywords: Adolescent idiopathic scoliosis, pedicle screw, Lenke classification
Trang 2Phần 1: Phẫu thuật cột sống
thuật nắn chỉnh vẹo cột sống bằng kỹ thuật của Lenke
với cấu hình vít cuống cung.Nhằm đánh giá kết quả của
phẫu thuật, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với
mục tiêu:
Đánh giá hiệu quả nắn chỉnh biến dạng trong phẫu
thuật điều trị vẹo cột sống không rõ căn nguyên tuổi
thanh thiếu niên.
2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU.
2.1 Đối tượng nghiên cứu.
Đối tượng gồm 37 bệnh nhân bị vẹo cột sống không
rõ căn nguyên tuổi thanh thiếu niên được điều trị phẫu
thuật với phương pháp nắn chỉnh vẹo cột sống của Lenke
bằng hệ thống nẹp vít qua cuống tại Khoa Chấn thương
Chỉnh hình Cột sống, Bệnh viện TƯQĐ 108 từ tháng
8/2009 đến tháng 02 /2016
2.2 Phương pháp nghiên cứu.
2.2.1 Phương pháp nghiên cứu.
chiều dọc, không có nhóm chứng Số liệu nghiên cứu được xử lý trên máy tính theo chương trình phần mềm Autocard và phần mềm y học
2.2.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.
- Bệnh nhân vẹo cột sống không rõ căn nguyên
- Góc Coob lớn hơn 40 độ
- Tuổi lớn hơn 10
2.2.3 Phương pháp phẫu thuật.
- Đường mổ phía sau, dụng cụ nẹp vít qua cuống
- Nắn chỉnh vẹo cột sống theo kỹ thuật của Lenke[4]
2.2.4 Đánh giá kết quả
- Kết quả nắn chỉnh vẹo cột sống theo Lehman[2]
- Biến chứng trong và sau mổ
3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Hiệu quả nắn chỉnh vẹo cột sống trên mặt phẳng trán.
Bảng 3.1 Hiệu quả nắn chỉnh đường cong chính.
Vị trí đường cong Trung bình Độ lệch Giá trị P
Đường cong
chính
P<0,001
Hiệu quả nắn chỉnh đạt 75,9% duy trì tốt sau mổ tại thời điểm theo dõi cuối cùng Nghiên cứu của Lehman [2] hiệu quả nắn chỉnh là 72,1%
Bảng 3.2 Mức độ cân bằng của lồng ngực và xương sườn.
Cân bằng lồng ngực Trung bình Độ lệch Giá trị P
P<0,001
Trang 3TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016
3.2 Hiệu quả nắn chỉnh trên mặt phẳng dọc.
Bảng 3.3 Hiệu quả nắn chỉnh góc gù cột sống ngực.
Góc gù cột sống ngực Trung bình Độ lệch Giá trị P
P>0,05
Cân bằng trên mặt phẳng dọc T5-T12 được duy trì qua chỉ số góc gù cột sống ngực sau mổ trung bình 24,027 độ
3.3 Cân bằng vai
Bảng 3.4 Cân bằng vai trước và sau mổ.
Cân bằng vai Trung bình Độ lệch Giá trị P
P<0,001
Bệnh nhân bị mất cân bằng vai trước mổ trung bình
là 1,01cm Hiệu quả nắn chỉnh phục hồi cân bằng vai
của bệnh nhân được phục hồi trung bình là 0,34cm
4.Bàn luận
4.4 Kỹ thuật xoay trực tiếp thân đốt sống
trong nắn chỉnh vẹo cột sống.
Vẹo cột sống không rõ căn nguyên tuổi thanh thiếu
niên là một biến dạng trong không gian ba chiều, cột
sống di lệch sang ngang trên mặt phẳng trán và di lệch
ra trước trên mặt phẳng dọc với biến dạng giảm góc
gù cột sống ngực, đồng thời là biến dạng di lệch xoay
của cấu trúc đĩa đệm và thân đốt sống trên mặt phẳng
ngang Trong thực hành lâm sàng một hệ thống nắn
chỉnh vẹo cột sống khi được ứng dụng trong phẫu thuật
cần phải đạt được các yếu tố như tạo ra lực nắn chỉnh
mạnh nhất, nắn chỉnh tối đa các biến dạng cột sống với
số lượng đốt sống được bắt vít và ghép xương càng ít
càng tốt Khi thực hiện kỹ thuật chống xoay thanh dọc
(rod derotation) nắn chỉnh vẹo cột sống có hai véc tơ
thân thanh dọc cũng xoay quanh trục của nó 90 độ đó
là véc tơ lực tiếp theo Điều này có thể tác động đến sự xoay thân đốt sống của bệnh nhân vẹo cột sống
Trong những ca bệnh góc vẹo cột sống lớn và không
có sự mềm dẻo của đường cong , khi đó có một lực ma sát lớn giữa thanh dọc và ốc cuống cung trong quá trình xoay thanh dọc Trong trường hợp đó lực xoay của thanh dọc sẽ làm tăng mức độ xoay của biến dạng đường cong Nếu không có ma sát giữa vít và thanh dọc khi đó vít sẽ trượt trên thanh dọc Trong tình huống này sự nắn chỉnh biến dạng xoay phụ thuộc vào góc của vít cuống cung và các véc tơ của lực xoay thanh dọc Trong lâm sàng hiệu quả nắn chỉnh biến dạng xoay của kỹ thuật xoay thanh dọc là không đáng kể vì luôn luôn tồn tại ma sát lớn giữa thanh dọc và vít trong suốt quá trình xoay thanh dọc Nghiên cứu của Krismer , Lenke và sau đó của Bridwell cho thấy chỉ có một phần rất nhỏ di lệch xoay được nắn chỉnh khi thực hiện xoay thanh dọc thông thường Mặt khác khi xoay thanh dọc trong nắn chỉnh vẹo cột sống
Trang 4Phần 1: Phẫu thuật cột sống
nắn chỉnh biến dạng của thân đốt sống bằng lực trực tiếp
đối diện ở phía sau của biến dạng đường cong Vít cuống
cung được bắt từ phía sau thân đốt qua cuống và ra đến
phía trước thân đốt Với vị trí này của vít cuống cung
có thể truyền tải lực vào trong thân đốt bị biến dạng và
thực hiện nắn chỉnh di lệch xoay Các dụng cụ cố định
như dây thép , móc bảng sống không thực hiện được lực
truyền tải này do các phương tiện chỉ nằm ở phía sau
đốt sống Xoay trực tiếp thân đốt sống được thực hiện
ở phía bên đối diện của biến dạng xoay, lực xoay trực
tiếp đối diện có thể nắn chỉnh biến dạng xoay trên mặt
phẳng ngang và nắn chỉnh biến dạng trong không gian
ba chiều
Trong công trình nghiên cứu của Lee [3] và cộng sự
so sánh hiệu quả nắn chỉnh vẹo cột sống của hai nhóm
bệnh nhân, phẫu thuật bằng kỹ thuật chống xoay thanh
dọc thông thường so sánh với nhóm nắn chỉnh bằng kỹ
thuật xoay trực tiếp đốt sống Kết quả nghiên cứu cho
thấy nắn chỉnh bằng xoay trực tiếp thân đốt sống cải
thiện độ xoay của thân đốt trên hình ảnh CT là 42,5% sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001 so sánh với
kỹ thuật nắn chỉnh vẹo thông thường Hiệu quả tự nắn
chỉnh bù trừ của cột sống thắt lưng đạt 80,5%, kết quả
cải thiện rõ rệt khi so với 62,2% tự nắn chỉnh bù trừ của
cột sống thắt lưng khi chống xoay thanh dọc
Một trong khía cạnh quan trọng trong nắn chỉnh vẹo
cột sống cần phải đạt được là phục hồi lại cân bằng lồng
ngực và xương sườn, giảm tối đa sự chênh lệch và tạo
sự cân bằng của xương sườn hai bên cột sống thông
qua hiệu quả giảm nhô lên của xương sườn (rib humb)
Nghiên cứu của Hwang [1], thực hiện phẫu thuật với
148 bệnh nhân được nắn chỉnh bằng kỹ thuật xoay trực
tiếp thanh dọc cho thấy hiệu quả làm giảm nhô lên của
xương sườn lên đến 50% với nhóm bệnh nhân có xương
sườn nhô cao và không cần phải tạo hình ngực Chúng
tôi áp dụng kỹ thuật xoay trực tiến thân đốt sống của
Lenke có đối lực bên đối diện cho 37 bệnh nhân vẹo
cột sống không rõ căn nguyên , kết quả nghiên cứu cho
thấy hiệu quả nắn chỉnh đạt kết quả rất tốt trên ba mặt
phẳng Hiệu quả nắn chỉnh biến dạng nhô lên của xương
sườn và độ xoay của đốt sống đỉnh được cải thiện rõ rệt
so sánh trước và sau mổ Mức độ nhô lên trung bình
của xương sườn khi khảo sát bằng thước đo scoliometter
trước mổ là 13,6 độ đã giảm xuống chỉ còn 4,2 độ sau
khi xoay trực tiếp thân đốt sống
sau mổ.
Để đạt được cân bằng vai sau mổ Lenke [4] và cộng
sự cho rằng với đường cong loại 1 và loại 2 vị trí cố định bắt vít và ghép xương cần được xác định cho phù hợp Đối với các bệnh nhân vai phải cao, ghép xương cố định đầu trên đường cong đến T4 hay T5 thường cho phép cân bằng vai phải Nếu hai vai cân bằng trước phẫu thuật, để ngăn ngừa vai trái lên cao sau mổ, cần ghép xương cố định cột sống lên các đốt sống ngực cao T4 hay T3 được khuyến cáo rõ ràng Nếu trước mổ vai trái cao hơn, kết ghép xương cố định lên tới T2 để kiểm soát chắc chắn
sự cân bằng của vai.Trong nhóm 37 bệnh nhân chúng tôi thường dừng trên đốt sống cuối của đường cong 1 mức với trường hợp hai vai cân bằng hoặc vai phải cao hơn Trong trường hợp vai trái cao hơn chúng tôi thường dừng ở T3 Kết hợp trong quá trình phẫu thuật khi nắn chỉnh vẹo chúng tôi kiểm tra trực tiếp bệnh nhân, nếu có hiện tượng vai phải sau mổ cao hơn thì tăng nén ép bên phải và hạn chế căng dãn bên trái và ngược lại để duy trì cân bằng vai sau mổ Kết quả nghiên cứu cho thấy mức
độ mất cân bằng vai trước mổ của bệnh nhân trước mổ trung bình là 1,02 cm Kết quả sau mổ cho thấy hiệu quả nắn chỉnh cân bằng vai cải thiện rõ rệt còn 0,34 cm với p<0,001 Chúng tôi cho rằng yếu tố ảnh hưởng đến cân bằng vai sau mổ là sự lựa chịn vị trí hàn xương trên cùng và kỹ thuật nắn chỉnh vẹo cột sống
5 KẾT LUẬN.
Phẫu thuật điều trị 37 bệnh nhân bị vẹo cột sống không rõ căn nguyên tuổi thanh thiếu niên với phương pháp nắn chỉnh vẹo cột sống của Lenke bằng hệ thống nẹp vít qua cuống Bệnh nhân có tuổi đời trung bình 16,7 tuổi, thời gian theo dõi trung bình 26,64 tháng, góc Coob trung bình trên phim thẳng trước mổ 58,37
độ, góc Coob trung bình sau mổ tại thời điểm theo dõi sau cùng 14,5 độ Hiệu quả nắn chỉnh đạt 75,9% với p<0,001 Góc gù cột sống ngực trung bình trước
mổ 21,8 độ, góc gù cột sống ngực sau mổ 23,6 độ Cân bằng vai trước mổ 1,01cm, sau mổ 0,34cm với p<0,001 Phẫu thuật an toàn, ít biến chứng, hiệu quả nắn chỉnh tốt.Yếu tố ảnh hưởng đến cân bằng vai sau phẫu thuật là vị trí bắt vít hàn xương trên cùng của đường cong Kỹ thuật nắn chỉnh vẹo của Lenke có tác dụng đến cân bằng vai sau mổ
Trang 5TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016
Tài liệu tham khảo
1 Hwang et al (2012) “Impact of direct vertebral body
derotation on rib prominence are preoperative factors
predictive of changes in rib prominence?.’’Spine, Volume 37,
Number 2, pp E86–E89
2 Lehman (2008) Operative treatment of adolescent
idiopathic scoliosis with posterior pedicle screw-only
constructs: minimum three-year follow-up of one hundred
fourteen cases Spine, Jun 15;33(14):1598-604.
3 Lee et al (2004) “Direct vertebral rotation: A new technique
of three-dimensional deformity correction with segmental
pedicle screw fixation in adolescent idiopathic scoliosis.’’
Spine, volume 29, number 3, pp 343–349.
4 Lenke (2007) The Lenke classification system of operative
adolescent idiopathic scoliosis Neurosurg Cin N Am 18, 199-206.
5 Rose (2007) Classification of operative adolescent
idiopathic scoliosis : treatment guidelines Orthop Clin N Am., 38: 521-529.
6 Suk (2005) Selective thoracic fusion with segmental
pedicles screw fixation in the treatment of the thoracic idiopathic scoliosis Spine., volume 30,number 14, pp 1602-1609.