Vi phẫu thuật phục hồi trong chấn thương chỉnh hình ở Việt Nam kết quả 23 năm ứng dụng và phát triển

Phẫu thuật phục hồi có sử dụng KTVP được gọi là vi phẫu thuật phục hồi (VPTPH - reconstructive microsurgery), đảm bảo thực hiện thành công những phẫu thuật phục hồi hiện đại (modern reconstructive surgical procedures) như: Khâu nối bàn tay, ngón tay bị đứt lìa; chuyển ngón chân phục hồi ngón tay bị cụt mất; nối, ghép thần kinh và thậm chí ghép thần kinh có nối mạch máu nuôi thần kinh;...

Nguyễn Việt Tiến

Bệnh viện TƯQĐ 108

VI PHẪU THUẬT PHụC HỒI TRONG CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH Ở VIỆT NAM - KẾT QUẢ

23 NĂM ỨNG DụNG VÀ PHÁT TRIỂN

Mục tiêu: Tổng quan những kết quả chính về ứng dụng và phát triển vi phẫu thuật

phục hồi ở Việt Nam

Đối tượng và phương pháp: Những bệnh viện trong cả nước có triển khai vi phẫu

thuật phục hồi Thu thập, thống kê kết quả từ những báo cáo khoa học tại hội nghị và trong tạp chí chuyên ngành hiện có trong tay và thông tin từ đồng nghiệp

Kết quả: Ở Việt Nam, vi phẫu thuật phục hồi được triển khai trong Chấn thương

Chỉnh hình từ những năm cuối 1980, bắt đầu là khâu nối thần kinh và mạch máu nhỏ bằng kỹ thuật vi phẫu Từ những năm đầu 1990, đã thực hiện thành công nối bàn tay, ngón tay và chuyển vạt tự do (gồm cả chuyển ngón chân lên bàn tay), những phẫu thuật này nhanh chóng được triển khai rộng rãi tại nhiều bệnh viện trong cả nước Từ những năm cuối 2000, đã thực hiện chuyển thần kinh qua đoạn ghép có mạch nuôi trong điều trị tổn thương đám rối cánh tay - một loại tổn thương hiện còn là thách thức đối với y học hiện đại Trong quá trình nghiên cứu ứng dụng những phẫu thuật nêu trên, đã nhanh chóng làm chủ kỹ thuật một cách sáng tạo nên kết quả đạt được ngày một cao hơn Hiện nay, thành công trong nối chi là 85 - 90%, thành công trong chuyển ngón chân phục hồi ngón tay là 97%, thành công trong chuyển vạt tự do là trên 90% với nhiều loại vạt khác nhau được sử dụng Chuyển thần kinh điều trị tổn thương đám rối cánh tay tuy mới đang trong giai đoạn bước đầu nhưng kết quả đạt được là đáng khích lệ

Kết luận: Việt Nam là một trong những nước nghèo, nhưng đã nghiên cứu áp dụng vi

phẫu thuật phục hồi - một phương pháp phục hồi hiện đại trong chuyên ngành Chấn thương Chỉnh hình từ những năm cuối 1980 Đến nay, vi phẫu thuật phục hồi đã được triển khai tại nhiều bệnh viện khắp 3 miền Bắc - Trung - Nam với nhiều kỹ thuật khác nhau như: nối - ghép dây thần kinh, nối chi, chuyển ngón chân phục hồi ngón tay, chuyển vạt tự do, chuyển thần kinh trong điều trị tổn thương đám rối cánh tay Kết quả đạt được là rất khích lệ, góp phần tạo bước tiến mới trong chuyên ngành Chấn thương Chỉnh hình ở nước ta

Từ khóa: Vi phẫu thuật phục hồi

TĨM TẮT

RECONSTRUCTIVE MICROSURGERY OF THE TRAUMA AND ORTHOPAEDIC SURGERY IN VIET NAM - AN OVERVIEW OF 23 YEARS OF APPLICATION AND DEVELOPMENT

Nguyen Viet Tien ABSTRACT

Objectives: An overview of application and development of reconstructive microsurgery

in trauma and orthopaedic surgery in Viet Nam

Materials and methods: All hospitals in Viet Nam where the reconstructive microsurgery

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012

had been performed The results were collected from scientific papers that were reported

in meeting and published in magazines as well as informations from colleagues.

Results: In Viet Nam, reconstructive microsurgeries have been applied in trauma and

orthopaedic surgeries since the late 1980s At the beginning it was only nerve repaire and small vessel anastomosis with microsurgical technique From 1990s up to now, many types of reconstructive microsurgery such as limb replantation and toe to hand and free flap transfer have been performed in many hospitals Since the late 2000s, neurotizations

or nerve transfers via vascularized nerve graft in treatment of brachial plexus injuries that are one of the serious chanllenges to the modern medicine have been performed too All these operations have been hardly learned and applied creatively therefore the results achieved better and better At present, the successful rates were 85 - 90 percent in limb replantation and 97 percent in toe to hand transfer and more than 90 percent in free flap transfer with many kinds of tissue flaps used Although nerve transfers in treatment

of brachial plexus injuries had been only started, they had been achieved encouraging results.

Conclusions: Although Viet Nam is being the one of poor countries in the world,

reconstructive microsurgeries have been applied in trauma and orthopaedic surgeries since the late 1980s Up to now, they are being performed in many hospitals in the North, Centre and the South of Viet Nam with many different techniques such as nerve repair with microsurgical technique, limb replantation, toe to hand and free flap transfer and nerve transfers in treatment of brachial plexus injuries The achieve results in reconstructive microsurgeries are being taken part in creating the new advances in trauma and orthopaedic surgeries in our country.

Keyword: Reconstructive microsurgery

Từ những năm giữa thập niên 60, kỹ thuật vi

phẫu (KTVP - microsurgical technique) đã tạo bước

phát triển có tính nhảy vọt trong phẫu thuật phục

hồi Phẫu thuật phục hồi có sử dụng KTVP được gọi

là vi phẫu thuật phục hồi (VPTPH - reconstructive

microsurgery), đảm bảo thực hiện thành công những

phẫu thuật phục hồi hiện đại (modern reconstructive

surgical procedures) như: khâu nối bàn tay, ngón tay

bị đứt lìa; chuyển ngón chân phục hồi ngón tay bị cụt

mất; nối, ghép thần kinh và thậm chí ghép thần kinh

có nối mạch máu nuôi thần kinh; chuyển vạt tổ chức

gồm: vạt da, vạt cân, vạt cơ, vạt xương đơn thuần

hoặc vạt phức hợp những tổ chức này ở dạng tự do

để điều trị những khuyết hổng tổ chức phức tạp trên

cơ thể, hoặc để tái tạo dương vật, tái tạo vú trong một

lần mổ; ghép thần kinh chéo mặt và sau đó chuyển

ghép cơ có chức năng vận động để điều trị liệt mặt;

chuyển ghép đoạn ruột non để phục hồi thực quản bị

khuyết hổng; chuyển tinh hoàn bị lạc chỗ; nối dương

vật đứt lìa; nối ống dẫn tinh và ống dẫn trứng; nối

bạch mạch… Những phẫu thuật này không thể thực

hiện được bằng các kỹ thuật ngoại khoa kinh điển

Để thực hiện được những phẫu thuật trên, đòi hỏi phải có đội ngũ phẫu thuật viên được đào tạo căn bản theo từng chuyên ngành, những dụng cụ thiết yếu đảm bảo cho thực hiện KTVP như: kính hiển vi phẫu thuật, dụng cụ phẫu thuật cầm tay chuyên dụng, máy đốt lưỡng cực, kim chỉ cực mảnh không chấn thương loại 9/0 - 11/0 (đường kính sợi chỉ từ 25 - 20 µm) Không chỉ thế, VPTPH đều là những phẫu thuật phức tạp, kéo dài nên đòi hỏi phải có đội ngũ cán bộ

và trang thiết bị đảm bảo tốt cho vô cảm trong mổ, hồi sức sau mổ

Ở Việt Nam, từ những năm cuối thập niên 80,

đã nghiên cứu ứng dụng KTVP trong nhiều chuyên ngành ngoại khoa, đặc biệt là trong Phẫu thuật Tạo hình và Chấn thương Chỉnh hình (CTCH) Cho đến nay, nhiều khoa CTCH tại nhiều bệnh viện trong cả nước đã thực hiện thành công VPTPH, đem lại lợi ích to lớn cho bệnh nhân (BN), góp phần từng bước hội nhập với khu vực và quốc tế

giao thông thì những tổn thương có chỉ định điều trị bằng

VPTPH cũng tăng cao Điều này đòi hỏi bác sĩ chuyên

ngành CTCH cần quan tâm và làm chủ các kỹ thuật về

VPTPH thuộc chuyên ngành mình

Trong báo cáo này, xin tổng quan kết quả trong 23 năm

qua để đồng nghiệp phần nào thấy được sự phát triển của

VPTPH thuộc chuyên ngành CTCH trong điều kiện thực

tiễn ở nước ta

1 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

- Đối tượng: Những bệnh viện trong cả nước có triển

khai VPTPH từ năm 1990 - 2013

- Phương pháp:

+ Thu thập số liệu từ những báo cáo khoa học trong hội

nghị chuyên ngành và các bài báo được đăng tải trong tạp

chí hiện có trong tay và thông tin từ đồng nghiệp

+ Phân tích từng công trình, tổng hợp và đánh giá

kết quả

2 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ỨNG DụNG VÀ

PHÁT TRIểN VI PHẪU THUẬT PHụC HồI

Vi phẫu thuật phục hồi ở nước ta bắt đầu từ nối mạch

máu, thần kinh bằng KTVP, tiếp đó là nối chi thể đứt lìa và

chuyển vạt tự do (bao gồm cả chuyển ngón chân phục hồi

ngón tay) Trong 7 năm gần đây là chuyển thần kinh trong

điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay (ĐRCT)

Nối bàn tay, ngón tay được tiến hành từ đầu thập niên

80, ban đầu là tại Bệnh viện TƯQĐ 108, Bệnh viện CTCH

thành phố Hồ Chí Minh Từ đầu thập niên 90, Bệnh viện

TƯQĐ 108 triển khai chuyển vạt tự do để phục hồi tổ chức

bị tổn khuyết [12] Đến nay, phẫu thuật nối - ghép thần

kinh, nối chi thể và chuyển vạt tự do bằng KTVP đã trở

thành thường quy tại nhiều bệnh viện khắp 3 miền Bắc -

Trung - Nam [2], [3], [4], [6], [7], [8], [9], [10], [13], [15],

[17], [18], [19]

Ở miền Bắc, ngoài Bệnh viện TƯQĐ 108, còn có

Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Quân y 103, Viện bỏng

Quốc gia, Bệnh viện Xanh Pôn, Bệnh viện Việt Tiệp - Hải

Phòng, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

Ở miền Trung, có Bệnh viện Trung ương Huế, Bệnh

viện Trường Đại học Y Dược Huế, Bệnh viện Đa khoa Đà

Nẵng, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Khánh Hòa, Bệnh viện Đa

khoa Phú Yên, Bệnh viện Đa khoa Đắc Lắc, Bệnh viện Đa

khoa tỉnh Kon Tum, Bệnh viện Bà Rịa - Vũng Tàu

Ở miền Nam, ngoài Bệnh viện CTCH thành phố Hồ

Chí Minh còn có Bệnh viện Quân y 175, Bệnh viện Chợ

Bệnh viện Ung bướu thành phố Hồ Chí Minh, Bệnh viện Nhân dân Gia Định

Đặc biệt, từ năm 2006, Viện CTCH - Bệnh viện TƯQĐ

108 đã tiến hành chuyển thần kinh bằng KTVP để điều trị tổn thương hoàn toàn hoặc không hoàn toàn đám rối thần kinh cánh tay (ĐRCT) Đến nay, đã điều trị cho hàng trăm

BN với kết quả phục hồi chức năng vận động và cảm giác của chi thể rất khích lệ [5], [16]

2.1 Về phẫu thuật nối chi

Phẫu thuật nối chi được thực hiện khá phổ biến từ những năm 1990 Tuy nhiên, từ đầu những năm 2000, liên tục có nhiều báo cáo về phẫu thuật nối chi tại hội nghị khoa học và được đăng trong tạp chí chuyên ngành Những báo cáo này chủ yếu là của đồng nghiệp công tác tại Bệnh viện TƯQĐ

108, Bệnh viện CTCH thành phố Hồ Chí Minh, Bệnh viện

Đa khoa Đắc Lắc, Bệnh viện Bà Rịa - Vũng Tàu

Năm 2011, Viện CTCH - Bệnh viện TƯQĐ 108 có báo cáo khá chi tiết với số lượng lớn về phẫu thuật nối chi [17] Trong báo cáo này, đã thực hiện nối 595 phần chi thể cho 388 BN với thành công như sau: tỷ lệ chi sống là 90,3% (537/595), Thành công trong nhóm nối cánh tay, cẳng tay là 26/26, nối cổ tay là 98,04% (50/51), nối giữa bàn tay là 30/30, nối ngón tay cái là 81,2% (108/133), nối ngón tay dài là 90,72% (313/345) Thành công trong nối tổn thương bị đứt sắc gọn là 93,77% (256/237), đứt bầm dập và đứt giằng giật là 87,27% (281/322) Có 58 phần chi nối bị hoại tử, nguyên nhân là: tắc tĩnh mạch: 7 ngón tay cái và 7 ngón tay dài; tắc động mạch: 12 ngón tay cái

và 14 ngón tay dài; nhiễm khuẩn: 3 ngón tay dài; bỏng lạnh: 1 bàn tay do ngâm trực tiếp vào nước đá Trong số những trường hợp thành công, có 92 chi nối được phẫu thuật sử chữa bổ sung, gồm: khâu lại gân duỗi: 17; gỡ dính gân và khớp: 42; kết lại xương hoặc chỉnh trục: 12; đóng cứng khớp: 21 Kết quả xa (> 6 tháng) ở 387 chi nối lại với thời gian theo dõi trung bình là 25 tháng theo bảng phân loại kết quả của Pho.R.W H cho thấy: 57,11% (221/387) chi thể được nối có chức năng vận động, cảm giác gần như bình thường, 35,4% (137/387) là có tác dụng, BN chấp nhận được Có 7,49% (29/387) chi thể sống nhưng các khớp bị cứng, không có chức năng vận động Tỷ lệ đạt kết quả gần như bình thường ở nhóm tổn thương đứt gọn là 76,02% (130/171), ở nhóm dập nát và giằng giật là 42,13% (91/216), sự khác biệt về kết quả ở 2 nhóm này có

ý nghĩa thống kê, (p < 0,05)

Đặc biệt, có 2 đề tài luận án tiến sỹ về phẫu thuật nối chi được bảo vệ thành công, đó là của Phan Đức Minh

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012

Mẫn công tác tại Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình

Thành phố Hồ Chí Minh bảo vệ năm 2011 [8] và của

Nguyễn Việt Nam công tác tại Bệnh viện TƯQĐ 108

bảo vệ năm 2012 [9]

2.2 Về phẫu thuật chuyển vạt tự do

Phẫu thuật chuyển vạt tự do cũng được thực hiện

khá phổ biến từ những năm 1990 trong chuyên ngành

Phẫu thuật Tạo hình và CTCH [12], được nhiều bệnh

viện quan tâm đầu tư phát triển Trong CTCH, căn

cứ vào những báo cáo khoa học tại hội nghị và tạp

chí chuyên ngành, những nỗ lực và thành công về

chuyển vạt tự do phải kể đến Viện CTCH - Bệnh viện

TƯQĐ 108, Bệnh viện Trung ương Huế, Bệnh viện

Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, Bệnh viện

Chợ Rẫy, Bệnh viện CTCH thành phố Hồ Chí Minh

Số lượng những báo cáo khoa học và số luận án tiến

sỹ về chuyển vạt tự cũng là nhiều nhất (gần trăm báo

cáo khoa học, gần chục luận án tiến sỹ) thuộc VPTPH

trong CTCH Cho đến nay, đã có vài chục loại vạt

khác nhau được sử dụng, trong đó có cả chuyển vạt

cơ kèm theo nối thần kinh nhằm phục hồi vận động

của chi thể [11]

Trong báo cáo của Viện CTCH - Bệnh viện

TƯQĐ 108 năm 2011 [17], đã chuyển 471 vạt tự do

để điều trị 461 khuyết hổng phức tạp ở 458 BN với

14 loại vạt tại những nơi cho khác nhau và dạng tổ

chức khác nhau (vạt da đơn thuần, cân đơn thuần,

cơ đơn thuần, xương đơn thuần, hoặc phức hợp

của những tổ chức này) Kết quả cho thấy: tỷ lệ vạt

sống là 96,2% (453/471), hoại tử là 3,8% (18/471)

Thành công trong chuyển vạt phần mềm là 96,2%

(359/373), chuyển vạt xương là 95,4% (84/88 vạt)

Tỷ lệ thành công giữa các vạt không có sự khác biệt

(p > 0,05) Tất cả 458 BN với 461 khuyết hổng đều

được kiểm tra, theo dõi, đánh giá kết quả sau mổ từ

6 tháng - 12 năm (trung bình là 30 tháng) ; kết quả

đạt được như sau: kết quả tốt (làm liền tổn thương,

phục hồi được tổ chức bị tổn khuyết, đạt yêu cầu

về chức năng và thẩm mỹ Đối với vạt xương, đạt

liền xương nhanh ở cả hai đầu xương ghép tiếp nối

với xương nhận theo thời gian liền xương của Merle

d’Aubigre – 1960) là 96,3% (444/461) trường hợp,

kết quả vừa (vùng nhận viêm rò kéo dài, phải can

thiệp để làm liền tổn thương, hoặc vạt to xù - phải

can thiệp thu gọn vạt, kết quả cuối cùng là làm liền

được tổn thương Đối với vạt xương, liền xương

chậm hoặc không liền, phải can thiệp bổ sung để làm

liền xương) là 2,2% (10/461), xấu (tổn thương không

liền, phải tháo bỏ vạt) là 1,5% (7/461) Kết quả điều trị khuyết hổng phần mềm (KHPM) đạt loại tốt là 97,3% (363/373) trường hợp, điều trị khuyết hổng xương (KHX) đạt loại tốt là 92% (81/88 trường hợp) Kết quả điều trị KHPM không khác biệt so với điều trị KHX (p > 0,05) Biến chứng, di chứng tại nơi cho vạt: những nơi cho vạt phần mềm và vạt xương mào chậu đều không có biến chứng hoặc di chứng quan trọng về chức phận; ở nơi cho vạt xương mác: có 1 trường hợp bị hoại tử cơ khu cẳng chân sau do chèn

ép khoang và 1 trường hợp hoại tử một phần các cơ mác do thiểu dưỡng

Tại Bệnh viện Trung ương Huế, năm 2006 đã báo cáo chuyển cơ thon có nối thần kinh vận động để phục hồi cơ ở khu vực cẳng tay trước bị khuyết hổng nhằm phục hồi vận động của chi thể [11]

Trong quá trình nghiên cứu triển khai phẫu thuật này, đã có nhiều đề tài luận án tiến sỹ về chuyển vạt

tự do đã bảo vệ như: ghép xương mác có nối mạch nuôi trong điều trị mất đoạn thân xương dài [13]; chuyển vạt cơ lưng to để điều trị khuyết hổng phần mềm ở chi dưới [4]; chuyển vạt da cân vùng bả vai để điều trị khuyết hổng phần mềm ở khu vực cẳng chân

- bàn chân [6]; tạo hình khuyết hổng da vùng gót chân bằng vạt cuống liền hoặc tự do [7] và hiện đang

có 3 đề tài khác về chuyển vạt tự do, đó là: chuyển vạt cơ thon, chuyển vạt bẹn, chuyển vạt delta trong điều trị KHPM ở chi thể

Phải khẳng định rằng, chuyển vạt tự do để điều trị những khuyết hổng phức tạp ở chi thể là một thế mạnh trong chuyên ngành CTCH ở nước ta, cứu nhiều chi thể khỏi bị cắt cụt

2.3 Về phẫu thuật chuyển ngón chân

Theo dõi y văn trong nước cho đến nay, hiện có

3 bệnh viện đã triển khai phẫu thuật chuyển ngón chân phục hồi ngón tay, đó là: Viện CTCH - Bệnh viện TƯQĐ 108, Bệnh viện CTCH thành phố Hồ Chí Minh và Viện bỏng Quốc gia

Tại Viện CTCH - Bệnh viện TƯQĐ 108, đã thực hiện phẫu thuật này từ 1994 và cũng đã có một số báo cáo khoa học từ nhiều năm trước [14] Trong báo cáo khoa học năm 2011, có 27 BN được chuyển ngón chân phục hồi ngón tay vởi tỷ lệ thành công là 26/27

BN [17] Đến nay, con số này là 37 BN với tỷ lệ thành công là 36/37 BN Đánh giá kết quả xa (>6 tháng) ở

32 BN cho thấy: 29/32 BN với ngón chuyển có vận động gấp và duỗi tốt (biên độ gấp, duỗi như trước khi

bị hạn chế (2 BN chuyển ngón chân thứ hai phục hồi ngón

tay cái và 1 BN chuyển ngón chân thứ hai phục hồi ngón

tay giữa); tuy vậy, ngón chuyển có tác dụng như một gọng

kìm và các ngón khác với tới được nên chức năng cầm,

nắm, nhón nhặt của bàn tay, của ngón tay đạt yêu cầu phẫu

thuật Cảm giác đau xuất hiện vào tháng thứ 3, cảm giác

nóng - lạnh và xúc giác xuất hiện vào tháng thứ 4 - 5 sau

mổ Sau mổ trên 1 năm, cảm giác của ngón chuyển phục

hồi gần như ngón lành được thấy ở cả 29/29 ngón chuyển

Về thẩm mỹ: 7 trường hợp chuyển ngón chân cái được thu

nhỏ để phục hồi ngón tay cái đều đạt kết quả tốt về chức

năng và thẩm mỹ Tại bàn chân được lấy ngón: 25 trường

hợp lấy ngón chân thứ hai và 7 trường hợp lấy ngón chân

cái tới khớp bàn - ngón thì BN đi lại trong sinh hoạt và

lao động bình thường; 5 trường hợp lấy ngón chân cái tới

thân xương bàn gây ảnh hưởng nhiều đến thẩm mỹ của

bàn chân, đi chân đất ở đường trơn có bị ảnh hưởng do dễ

bị trượt

2.4 Về phẫu thuật chuyển thần kinh điều trị thương

đám rối cánh tay

Điều trị tổn thương ĐRCT do chấn thương kín vẫn

là một thách thức đối với y học hiện đại, đặc biệt là tổn

thương nhổ tất cả các rễ ĐRCT khỏi tủy sống

Ở Việt Nam, Bệnh viện CTCH thành phố Hồ Chí Minh

đã có báo cáo chuyển thần kinh XI cho thần kinh cơ bì qua

đoạn ghép là thần kinh hiển để phục hồi gấp khuỷu, đây là

chuyển thần kinh ngoài đám rối theo kỹ thuật ghép thần

kinh kinh điển Theo báo cáo, kết quả gấp khuỷu đạt được

rất khích lệ [1]

Từ năm 2006, Viện CTCH - Bệnh viện TƯQĐ 108 đã

triển khai phẫu thuật chuyển rễ thần kinh C7 chéo ngực

qua thần kinh ghép có nối mạch nuôi trong điều trị tổn

thương nhổ tất cả các rễ thần kinh của ĐRCT Đã có báo

cáo khoa học về chuyển thần kinh trong điều trị tổn thương

không hoàn toàn và hoàn toàn ĐRCT [5], [16] Hiện nay,

chuyển thần kinh bằng KTVP trong điều trị tổn thương

không hoàn toàn hoặc hoàn toàn ĐRCT đã là thường quy

tại đây

- Về tổn thương không hoàn toàn ĐRCT, đã phẫu

thuật cho 45 BN bị tổn thương các rễ C5, C6, ± C7 Trong

những trường hợp này, BN mất giạng vai, mất gấp khuỷu,

còn vận động và cảm giác ở khu vực cẳng tay, bàn tay

Mục đích phẫu thuật là phục hồi gấp khuỷu và giạng vai

Bệnh nhân được phẫu thuật chuyển thần kinh kép (chuyển

một vài bó sợi vận động của thần kinh trụ cho thần kinh

vận động cơ nhị đầu cánh tay và một vài bó sợi vận động

phục hồi gấp khuỷu (Phương pháp Oberlin II) và chuyển thần kinh vận động đầu dài cơ tam đầu cho nhánh trước thần kinh mũ (Phương pháp Leechavengvongs S) kèm theo chuyển thần kinh XI cho thần kinh trên vai để phục hồi giạng vai và xoay ngoài cánh tay Trong số này, có 35/45 BN có thời gian sau mổ > 6 tháng - 30 tháng (trung bình 24 ± 2,8 tháng) Kết quả cho thấy:

+ Phục hồi gấp khuỷu (n= 35): thời gian từ khi phẫu thuật đến khi phục hồi gấp khuỷu đạt M1 là 3 ± 0,6 tháng, đạt M3 là: 4 ± 0,8 tháng, đạt M4 là 6 ± 0,7 tháng Khả năng nâng tạ tại thời điểm đánh giá kết quả cuối cùng của

35 BN đạt sức gấp khuỷu M4 từ 2kg - 15kg (trung bình 6,5 ± 1,4 kg) ở 34 BN Phân loại kết quả gấp khuỷu theo Samardzic (n= 35): rất tốt: 14/35, tốt: 20/35, trung bình: 1/35, kém: 0/35

+ Phục hồi giạng vai (n=14): 11/14 BN có thời gian sau mổ từ 12 tháng - 18 tháng Thời gian từ khi phẫu thuật đến khi phục hồi giạng vai đạt M1 là: 9 ± 0,6 tháng, đạt M3 là: 12 ± 0,8 tháng, đạt M4 là 16 ± 0,7 tháng Giạng vai

ở thời điểm đánh giá kết quả cuối cùng của 11 BN là 1000

± 500, xoay ngoài của khớp vai là 850 ± 300

- Về tổn thương hoàn toàn ĐRCT: trong những trường hợp này, BN mất hoàn toàn vận động và cảm giác của chi thể Vì nguồn thần kinh cho rất khó khăn nên yêu cầu điều trị là: phục hồi giạng vai, gấp khuỷu, gấp cổ tay và các ngón, phục hồi cảm giác ở khu vực cẳng tay, bàn tay do thần kinh giữa chi phối Trong những trường hợp này, BN được chuyển thần kinh XI cho thần kinh trên vai, chuyển

rễ C7 bên lành cho thần kinh cơ bì, thần kinh giữa và thần kinh nách qua đoạn ghép là thần kinh trụ có nối mạch nuôi (chuyển rễ C7 chéo ngực)

Đến nay, đã phẫu thuật chuyển rễ C7 bên lành qua thần kinh trụ có nối mạch nuôi để điều trị cho 148 BN (130 nam, 18 nữ) bị tổn thương nhổ, đứt tất cả các rễ ĐRCT Tuổi BN từ 12 - 57 tuổi Thời gian bị tổn thương đến khi được phẫu thuật: 1 - 11 tháng (trung bình là 4,7 tháng) Trong số này, có 122/148 BN được chuyển C7 cho thần kinh cơ bì và thần kinh giữa, 26/148 BN có kết hợp đồng thời với chuyển thần kinh XI cho thần kinh trên vai và nhánh cảm giác mu tay của thần kinh trụ cho thần kinh nách hoặc nhánh trước thần kinh mũ Kết quả xa (>18 tháng) ở 104/148 BN được đánh giá theo các chỉ tiêu của Hội đồng nghiên cứu Y học Anh cho thấy:

+ Phục hồi gấp khuỷu (n= 104): tất cả BN (100%) đều gấp được khuỷu với các mức sau: M4 là 76 BN (73%), M3 là 19 BN (18,7%), M1 - M2 là 9 BN (8,3%), M0 = 0

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012

Trong số 76 BN gấp khuỷu đạt mức M4, có 51 BN

gấp khuỷu một cách độc lập, 25 BN còn lại có sự

đồng vận với bên lành

+ Phục hồi gấp cổ tay, ngón tay (n = 54): 54/104

BN (51,9%) gấp được cổ tay và ngón tay với các mức

như sau: M4 là 3 BN (5,5%), M3 là 17 BN (31,5%),

M1 - M2 là 34 BN (63%)

+ Phục hồi cảm giác (n = 89): 89/104 BN (85,6%)

phục hồi cảm giác ở khu vực do thần kinh giữa chi

phối với các mức như sau: S3 là 31 BN (34,8%), S2

là 46 BN (51,7%), S1 là 12 BN (13,5%)

+ Phục hồi giạng vai (n = 26): tất cả 26 BN đồng

thời chuyển thần kinh XI cho thần kinh trên vai và

một phần thần kinh trụ bắc cầu từ C7 bên lành cho

thần kinh nách hoặc nhánh trước thần kinh mũ đều

chưa đủ thời gian để đánh giá kết quả phục hồi

KẾT LUẬN:

Việt Nam là một trong những nước nghèo, nhưng

ngay từ những năm 1980 đã nghiên cứu ứng dụng

KTVP trong nhiều chuyên ngành, đặc biệt là trong

Phẫu thuật Tạo hình, CTCH và Phẫu thuật Thần

kinh Kết quả đạt được ngày một cao hơn, thể hiện ở

việc không chỉ ứng dụng kỹ thuật một cách xơ cứng

mà còn có nhiều sáng tạo nhằm đáp ứng những yêu cầu điều trị riêng biệt ở mỗi BN và phù hợp với thực tiễn Việt Nam Kết quả đó còn được thể hiện ở việc không chỉ triển khai VPTPH ở diện rộng mà còn cả

về chất lượng kỹ thuật Đến nay, nhiều đơn vị CTCH

ở nhiều bệnh viện trong cả nước đã triển khai thuần thục, thường quy phẫu thuật nối - ghép thần kinh, mạch máu bằng KTVP, nối chi thể, chuyển vạt tự

do, chuyển ngón chân phục hồi ngón tay và cũng có bệnh viện triển khai thành công nhiều kỹ thuật tiên tiến hiện có trên thế giới trong điều trị tổn thương ĐRCT Những thành công đó góp phần quan trọng trong sự nghiệp chăm sóc sức khỏe cho cộng đồng và từng bước hội nhập với quốc tế Đi đôi với thu dung điều trị, công tác nghiên cứu khoa học và huấn luyện đào tạo về phẫu thuật này cũng đạt được nhiều thành tựu đáng kể Đã có gần trăm bài báo về VPTPH được công bố, gần chục đề tài luận án tiến sỹ đã và đang nghiên cứu bảo vệ Những kết quả đó đáng được trân trọng và ghi nhận trong tiến trình xây dựng chuyên ngành CTCH ở nước ta

Tài liệu tham khảo

1 Võ Văn Châu: Chuyển thần kinh XI vào thần kinh cơ

bì để phục hồi gấp khuỷu trong liệt đám rối cánh tay

Thời sự Y Dược học, số 4/2005, trang 195 - 202

2 Nguyễn Viết Ngọc: Ngiên cứu giải phẫu thần kinh

giữa, thần kinh trụ và điều trị đứt hai dây thần kinh này

ở vùng cẳng tay bằng khâu nối với kỹ thuật vi phẫu

Luận án tiến sĩ y học, Hà Nội - 2009

3 Trần Văn Dương: Đánh giá kết quả điều trị khuyết

hổng mô mềm vùng cẳng bàn chân bằng vạt da bẹn

tự do Y Học Thực Hành, số 852 + 853 năm 2012, trang 499-503.

4 Lê Văn Đoàn: Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng lâm

sàng vạt cơ, da - cơ lung to trong điều trị khuyết hổng lớn ở chi dưới Luận án tiến sỹ y học, Hà Nội - 2003

5 Lê Văn Đoàn, Chế Đình Nghĩa, Nguyễn Văn Phú, Nguyễn Viết Ngọc, Ngô Thái Hưng: Kết quả bước

đầu chuyển thần kinh kép phục hồi gấp khuỷu điều trị liệt các rễ trên đám rối thần kinh cánh tay Tạp chí Chấn thuơng Chỉnh hình Việt Nam, Hội nghị khoa học thường niên lần thứ XI/ 2012, trang 295 - 302

6 Lê Hồng Hải: Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng lâm

sàng vạt da - cân bả vai, bên bả trong điều trị khuyết

hổng phần mềm lớn vùng cẳng chân, bàn chân Luận

án tiến sỹ y học, Hà Nội - 2005

7 Đỗ Phước Hùng: Che phủ và phục hồi chức năng

khuyết mô mềm vùng gót Luận án tiến sĩ y học, thành phố Hồ Chí Minh - 2004

8 Phan Đức Minh Mẫn: Đánh giá kết quả khâu nối vi

phẫu thuật ngón tay đứt rời Luận án tiến sỹ y học, thành phố Hồ Chí Minh - 2011

9 Nguyễn Việt Nam: Nghiên cứu giải phẫu động mạch

bàn tay, ngón tay trong trồng lại bàn tay, ngón tay Luận án tiến sỹ y học, Hà Nội - 2012

10 Phạm Đăng Nhật: Điều trị các khuyết hổng phần

mềm lộ xương vùng cẳng chân do chấn thương tại Bệnh viện Trung ương Huế Tạp chí Y học Thực hành

số 620+621 (2008), trang 332-345

11 Phạm Đăng Nhật: Nhân một trường hợp chèn ép

khoang ở cẳng tay bị bỏ sót được bảo tồn chi, tạo hình bằng ghép xương mác vi phẫu và chuyển cơ chức năng Tạp chí Y học Việt Nam số 2/2010, tập

374, trang 436-444

Nguyễn Ngọc Liêm, Nguyễn Việt Tiến: Các

vạt ghép tự do bằng kỹ thuật vi phẫu trong điều

trị các tổn khuyết chi dưới do chấn thương

Phẫu thuật tạo hình số 1/1993, trang 31-35

13 Nguyễn Việt Tiến: Nghiên cứu ứng dụng kỹ

thuật ghép xương mác có nối mạch nuôi trong

điều trị mất đoạn thân xương dài Luận án tiến

sỹ y học, Hà Nội - 1995

14 Nguyễn Việt Tiến: Chuyển ngón chân để phục

hồi ngón tay cái bằng kỹ thuật vi phẫu Y học

Thực hành số 5-1999, trang 22-24

15 Tien Nguyen Viet: Microvascular Free Flap

Transplantation for Extremity Reconstruction

18th Annual Asia Pacific Military Medicine

Conference Singapore 14 – 18 April 2008

16 Nguyễn Việt Tiến: Chuyển rễ thần kinh C7

chéo ngực quan thần kinh ghép có mạch nuôi

trong điều trị tổn thương nhổ các rễ đám rối thần

kinh cánh tay - Kết quả 32 trường hợp Tạp chí

Y Dược Lâm sàng 108, Tập 5- số 4/2010, trang

92 - 98

Thế Hoàng, Ngô Thái Hưng, Nguyễn Viết Ngọc, Lê Hồng Hải, Lưu Hồng Hải, Nguyễn Việt Nam, Nguyễn Văn Phú, Chế Đình Nghĩa:

Phẫu thuật nối chi trên, chuyển ngón chân phục hồi ngón tay và chuyển vạt tổ chức tự do

- Kết quả áp dụng trong 20 năm tại Viện Chấn thương - Chỉnh hình, Bệnh viện TƯQĐ 108 Tạp chí Y Dược Lâm sàng 108, Tập 6 - Số đặc biệt 3/2011, trang 238 - 245

18 Nguyễn Anh Tuấn: Che phủ khuyết da bàn tay

bằng vạt da cuống mạch liền và hoặc vạt tự do nối mạch vi phẫu Luận văn cao học, thành phố

Hồ Chí Minh - 1998

19 Tuan Anh Nguyen (2008): Soft Tissue Coverage

at the Resource-challenged Facility Clin Orthop Relat Res, Springer, Vol 466:2451-2456