Bài viết trình bày xác định hình thái và kích thước của cuống vạt, định khu các nhánh mạch xuyên da của vạt trên xác người Việt trưởng thành. Nghiên cứu được tiến hành phẫu tích trên 40 đùi còn nguyên vẹn ở 20 xác người Việt trưởng thành tại Bộ môn giải phẫu, Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.
Trang 1TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012
Ngơ Thái Hưng*,
Lê Văn Đồn*,
Nguyễn Văn Huy**
* Viện CTCH -
Bệnh viện TƯQĐ 108
** Bộ mơn Giải phẫu –
Đại học Y Hà Nội
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU VẠT ĐÙI TRƯỚC NGỒI Ở NGƯỜI VIỆT TRƯỞNG THÀNH
Đặt vấn đề: Vạt đùi trước ngoài đã được ứng dụng rộng rãi trong 3 thập kỷ qua Mục
tiêu của nghiên cứu giải phẫu này nhằm xác định hình thái và kích thước của cuống vạt, định khu các nhánh xuyên da của vạt
Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu trên 40 đùi nguyên vẹn ở 20 xác người Việt
trưởng thành Trong đó 13 xác khô bảo quản bằng Formol được phẫu tích xác định các nhánh xuyên da và hình thái, kích thước cuống vạt, 7 xác tươi được bảo quản lạnh -
300C được phẫu tích và bơm màu xác định diện tích cấp máu ra da
Kết quả: Chiều dài đùi trung bình là 39,9 ± 2,8cm, 39/40 trường hợp (97,5%) có ít nhất 1
mạch xuyên nằm trong đường tròn bán kính 4 cm có tâm là điểm giữa đường nối gai chậu trước trên với cực trên bờ ngoài xương bánh chè Trong 161 mạch xuyên được phát hiện thì mạch xuyên cơ chiếm 82,7%, mạch xuyên vách là 17,3% Mạch xuyên xuất phát chủ yếu từ nhánh xuống động mạch mũ đùi ngoài (65%) và nhánh chếch (22,5%) Cuống mạch dài trung bình 11,6 ± 2,4 cm, đường kính trung bình động mạch là 2,51 ± 0,52mm, tĩnh mach lớn 2,95 ± 0,56mm, tĩnh mạch nhỏ 2,18 ± 0,46mm Diện tích da ngấm xanh Methylen trên xác tươi lớn nhất là 27x15cm, nhỏ nhất là 20x12cm
Kết luận: Vạt đùi trước ngoài là vạt có cuống mạch dài, hằng định, đường kính mạch
lớn, vạt có thể lấy được kích thước rộng và đáng tin cậy với một mạch xuyên trong vòng tròn bán kính 4cm ở giữa đùi
Từ khoá: Vạt động mạch xuyên, Vạt đùi trước ngoài, Động mạch mũ đùi ngoài.
TĨM TẮT
AN ANATOMICAL STUDY OF THE ANTEROLATERAL THIGH FLAP IN THE VIETNAMESE POPULATION
Introduction: Anterolateral thigh (ALT) flap has been used widely in 3 recent years The
purpose of this study was to confirm complexion, diameter of the ALT pedicler and location
of the perforator.
Material and Methods: Forty dissections of the thigh were carried out in 20 Vietnamese
dedicate cadavers Including 13 cadavers were fixed by a Formalin and 7 cadavers were fixed by a fridge The number, origin, location of the perforators and perform, diameter of the ALT pedicler were studied and measured.
Results: The length of the thigh was 39.9 ± 2.8cm 39/40 cases (97.5%) were a perforator
of a 4cm circle drawn at the midpoint thigh There were 161 perforator In 82.7% perforator were musculocutaneous perforators and 17.3% perforator were septocutaneous perforators The perforator originated from descending branch were 65%, the perforator originated from oblique branch were 22.5%, The average length of the flap pedicler was 11.6 ± 2.4cm, diameter of the artery was 2.51 ± 0.52mm and vein was 2.95 ± 0,56mm Conclusion: The ALT flap is a constant vascular supply, a long pedicle with a suitable diameter for anastomoses The ALT can be harvest widely and reliable with perforator of
a 4cm circle drawn at the midpoint thigh.
Trang 2Trong 3 thập kỷ gần đây, vạt đùi trước ngoài (ĐTN)
đã được ứng dụng rộng rãi trong điều trị các khuyết hổng
phần mềm của cơ thể Từ những nghiên cứu về giải phẫu
ban đầu của Song Y J [1] năm 1984 và những nghiên cứu
tiếp theo của Kimata Y [2], Shyh J S [3], Kuo Y R [4],
Lakhiani C [5] các tác giả đều thống nhất cho rằng vạt
ĐTN được cấp máu bởi các nhánh xuyên của động mạch
(ĐM) mũ đùi ngoài Tuy nhiên, hình thái về cuống vạt và
sự phân bố của các nhánh xuyên lên da còn có sự thay đổi
giữa các tác giả Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu
này với mục tiêu: xác định hình thái và kích thước của
cuống vạt, định khu các nhánh mạch xuyên da của vạt trên
xác người Việt trưởng thành
II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
2.1 Đối tương nghiên cứu:
Nghiên cứu được tiến hành phẫu tích trên 40 đùi còn
nguyên vẹn ở 20 xác người Việt trưởng thành tại Bộ môn
giải phẫu, Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí
Minh, tháng 5/2012 Bao gồm 12 nam, 8 nữ; tuổi từ 33
đến 95 Trong đó, 13 xác khô bảo quản bằng Formol, 7 xác
tươi được bảo quản lạnh -300C
2.2 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt
ngang
2.3 Quy trình thực hiện phẫu tích
Tử thi nằm ngửa đùi phẫu tích hơi dạng, gối gấp nhẹ
- Xác định trục của vạt theo vị trí các mốc trên da:
+ Xác định các mốc: gai chậu trước trên, cực trên bờ
ngoài xương bánh chè
+ Vẽ một đường nối từ gai chậu trước trên đến góc
giữa cực trên và bờ ngoài xương bánh chè Chia đoạn này
thành 10 khoảng bằng nhau
+ Đánh dấu các khoảng bằng các con số: khoảng 1, 2,
3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 Điểm giữa các khoảng bằng các chữ
cái: O, A, B, C, D, E, F, G, H, I, K
+ Vẽ đường tròn có tâm là điểm E và bán kính bằng
chiều dài một khoảng
- Thiết kế đường rạch da:
+ Đường rạch phía trước: theo đường chính giữa mặt
trước của đùi, bắt đầu từ giữa nếp bẹn tới góc giữa cực
trên và bờ trong xương bánh chè
+ Đường rạch phía trên: từ vị trí của đường rạch phía
trước ở nếp bẹn, rạch theo nếp bẹn ra phía ngoài, rồi vòng
ra sau theo bờ sau trên của xương chậu
và bờ trong xương bánh chè, rạch một đường vuông góc với đường phía trước, đường này đi ra ngoài và tới mặt sau của khớp gối
- Phẫu tích:
+ Rạch da đến hết lớp cân đùi theo đường đã thiết kế, nâng da và cân lên khỏi khối cơ khu trước đùi, xác định được cơ thẳng đùi, tìm vách liên cơ giữa cơ thẳng đùi và
cơ rộng ngoài Đánh dấu vị trí các nhánh mạch xuyên da
từ vách liên cơ này
+ Tiếp tục tìm, đánh dấu các nhánh xuyên da có đường kính >0,5mm, xuất phát từ mặt trước cơ rộng ngoài (các nhánh xuyên cơ)
+ Phẫu tích ngược từ các nhánh xuyên da lên đến cuống mạch chính là nhánh xuống, nhánh chếch hoặc nhánh ngang của ĐM mũ, sau đó bộc lộ ĐM mũ đến tận nguyên ủy, bộc lộ bó mạch đùi sâu Thắt tất cả các ngành bên không đi vào cơ rộng ngoài của cuống ĐM chính, thắt các cuống mạch phụ, cắt ĐM cuống vạt chính tại nguyên
ủy của nhánh xuống hay nhánh ngang
+ Với xác tươi, bơm xanh Methylen để xác định phạm
vi cấp máu cho cơ, cho da của cuống ĐM chính của vạt Bơm một l¬ượng khoảng 20 - 30 ml, bơm tốc độ 1ml trong 1 giây Khi bơm màu xong, chờ để diện da ngấm đều thuốc
2.4 Thu nhập và xử lý các số liệu
- Định khu các nhánh xuyên đối chiếu lên da
- Xác định hình thái cuống mạch
- Đo chiều dài nhánh xuyên, chiều dài cuống vạt, thành phần, đường kính cuống vạt
- Diện cấp máu trên xác tươi
III KẾT QUẢ
- Chiều dài đùi ở người Việt trưởng thành từ 35cm đến 44,5cm, trung bình 39,9 ± 2,8cm Trung bình một khoảng
≈ 4cm (3,99cm) Như vậy, bán kính đường tròn có tâm là điểm giữa đường nối gai chậu trước trên và cực trên bờ ngoài xương bánh chè là 4 cm
- Mạch xuyên: Tổng số phẫu tích được 161 mạch xuyên Trong đó, đùi phải phẫu tích được 83, đùi trái 78 mạch xuyên Trung bình có 4 mạch xuyên trên một đùi Trong đó, mạch xuyên cơ chiếm 133/161(82,7%), xuyên vách là 28/161(17,3%)
Trang 3TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012
Hình 1: Các mạch xuyên; Hình 2: Đối chiếu mạch xuyên ra da Hình 3: Dạng mạch xuyên: xuyên vách, xuyên cơ
- Vị trí phân bố các mạch xuyên
Qua biểu đồ 1 thấy các nhánh xuyên da tập trung nhiều vào khoảng 5, 6, 7 và khoảng 8 Trong 40 đùi được phẫu tích, chúng tôi gặp 39/40 (97,5%) đùi có mạch xuyên nằm trong đường tròn có tâm là điểm E, có bán kính bằng một khoảng (đường tròn chứa hai khoảng 5 và 6) Biểu đồ 2 cho thấy tỷ lệ xuyên vách gặp nhiều ở khoảng 3, 4 và 5, trong đó các khoảng 6, 7 và 8 chủ yếu là là xuyên cơ
- Chiều dài của mạch xuyên từ 1,5cm đến 6,5cm, trung bình là 3,2 ± 1,1cm
- Hình thái cuống vạt: Có 6 hình thái cuống vạt là:
Hình 4: Hình thái chính cuống vạt: 1- Động mạch đùi sâu; 2- Động mạch mũ;
Trang 4ĐM mũ đùi ngoài 26/40 tiêu bản (65%), trong đó thì xuyên
cơ chiếm 57,5%, xuyên vách 7,5%
+ Dạng 2: Mạch xuyên xuất phát từ nhánh chếch của
ĐM mũ đùi ngoài 9/40 tiêu bản (22,5%), trong đó thì
xuyên cơ chiếm 12,5%, xuyên vách 10%
+ Dạng 3: Mạch xuyên xuất phát từ nhánh ngang của
động mạch mũ đùi ngoài 2/40 tiêu bản (5%), cả hai tiêu
bản đều xuyên cơ
+ Dạng 4: Mạch xuyên xuất phát từ nhánh xuống của
ĐM đùi chung 1/40 tiêu bản (2,5%)
+ Dạng 5: Mạch xuyên xuất phát từ ĐM đùi nông 1/40
tiêu bản (2,5%)
tiêu bản (2,5%)
- Chiều dài của cuống vạt từ 5,7cm đến 16,5cm, trung bình là 11,6 ± 2,4cm Thành phần cuống vạt: cuống có 1
ĐM, 2 tĩnh mạch (TM) là 30/40 vạt; cuống có 1 ĐM, 1 TM
là 10/40 vạt Đướng kính của động mạch từ 1,8mm đến 3,7mm trung bình là 2,51 ± 0,52mm, đường kính của TM lớn từ 2,2mm đến 4,6mm trung bình là 2,95 ± 0,56mm, đường kính của TM nhỏ từ 1,2mm đến 3,2mm trung bình
là 2,18 ± 0,46mm
- Diện cấp máu: diện cấp máu nhỏ nhất 20 x 12cm, diện cấp máu lớn nhất
Hình 5: Bơm màu trên xác tươi A: Bộc lộ cuống vạt, thắt các nhánh xuyên B: Bơm xanh Methylen vào cuống vạt
C, D: Diện tích ngấm xanh Methylen
IV BÀN LUẬN
Trong phân loại về vạt mạch xuyên các tác giả chia ra
ba dạng mạch xuyên là: mạch xuyên cơ ra da, mạch xuyên
vách liên cơ ra da và mạch chạy trực tiếp ra da Trong đó,
chỉ có mạch xuyên cơ ra da mới được coi là mạch xuyên da
thực sự Vạt ĐTN được Song Y G [1] mô tả đầu tiên vào
năm 1984, tác giả nhận thấy 100% các nhánh mạch xuyên
da cấp máu cho vạt ĐTN là dạng xuyên vách liên cơ ra da
(hay còn gọi là dạng xuyên vách) Nhưng trong các nghiên
cứu sau này, tỷ lệ giữa mạch xuyên cơ và xuyên vách cấp
máu cho vạt ĐTN đã có nhiều thay đổi Năm 1988, Xu
[trích từ 5] đã nghiên cứu giải phẫu cho thấy 60% cấp máu
cho da vùng ĐTN là nhánh xuyên cơ, chỉ có 40% là nhánh
xuyên vách Một loạt các nghiên cứu gần đây tỷ lệ nhánh
xuyên cơ còn cao hơn nhiều như: Kuo Y R [4] nhánh
xuyên cơ 86,4%, nhánh xuyên vách 13,6%, Wei F C [6]
nhánh xuyên cơ 87,1%, nhánh xuyên vách 12,9%, Trần
Đăng Khoa [8] nghiên cứu trên 15 xác, có nhánh xuyên
cơ da là 78%, nhánh xuyên vách 15%, nhánh da trực tiếp 7% Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ mạch xuyên cơ
là 82,7%, xuyên vách là 17,3% Về số lượng mạch xuyên trên một đùi: theo Choi [trích từ 5] là 4,2 mạch; Tansatit T [7] là 2,8 mạch; Trần Đăng Khoa [8] là 6,7 mạch; nghiên cứu của chúng tôi là 4 mạch
- Về vị trí của mạch xuyên: Wei F C [6] xác định vị trí mạch xuyên bằng đường tròn bán kính 3 cm quanh điểm giữa của đường nối gai chậu trước trên với cực trên
bờ ngoài xương bánh chè Theo Xu và cs [trích từ 5], với đường tròn bán kính 3 cm tỷ lệ bắt gặp mạch xuyên trong đường tròn này là 92%; Yildirim [trích từ 5] với đường tròn bán kính 5 cm tỷ lệ bắt gặp mạch xuyên trong đường tròn này là 100%; Valdatta [trích từ 5] với đường tròn bán kính 5 cm tỷ lệ bắt gặp 96%; Malhotra [trích từ 5] với đường tròn bán kính 5 cm tỷ lệ bắt gặp 96% Wolff [trích
Trang 5TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012
từ 5] với đường tròn bán kính 4cm luôn có một mạch
xuyên trong đường tròn này Kết quả nghiên cứu của
chúng tôi, với đường tròn bán kính bằng 1/10 chiều
dài đùi (trung bình 4cm), tỷ lệ bắt gặp mạch xuyên
trong đường tròn này là 97,5%
- Về hình thái cuống vạt: vạt ĐTN được cấp máu
bởi các nhánh xuyên xuất phát chủ yếu từ nhánh
xuống và từ nhánh ngang và của ĐM mũ đùi ngoài
Bên cạnh đó, còn tỷ lệ nhỏ nhánh xuống xuất phát
từ ĐM đùi chung, đùi sâu và đùi nông Theo Shieh
S J [3] ĐM xuyên da xuất phát từ nhánh ngang
32,4% (xuyên cơ là 27%, xuyên vách 5,4%) và xuất
phát từ nhánh xuống là 67,6% (xuyên cơ là 56,8%,
xuyên vách 10,8%) Kimata [2] gặp 8 dạng trong
đó, dạng 1, dạng 2, dạng 3 nhánh xuyên xuất phát
từ nhánh xuống 59/70 vạt (84,3%); dạng 4, dạng 5,
dạng 6 nhánh xuyên xuất phát từ nhánh ngang 9/70
vạt (12,9%); dạng 7 nhánh xuyên xuất phát từ đùi
sâu 1/70 vạt (1,4%); dạng 8 nhánh xuyên xuất phát
từ đùi chung 1/70 vạt (1,4%) Trong nghiên cứu của
chúng tôi, về hình thái cuống vạt chúng tôi gặp 6
dạng Dạng 1: Mạch xuyên xuất phát từ nhánh xuống
của ĐM mũ đùi ngoài 26/40 tiêu bản (65%); Dạng
2: Mạch xuyên xuất phát từ nhánh chếch của ĐM
mũ đùi ngoài 9/40 tiêu bản (22,5%); Dạng 3: Mạch
xuyên xuất phát từ nhánh ngang của ĐM mũ đùi
ngoài 2/40 tiêu bản (5%); Dạng 4: Mạch xuyên xuất
phát từ nhánh xuống của ĐM đùi chung 1/40 tiêu bản
(2,5%); Dạng 5: Mạch xuyên xuất phát từ ĐM đùi
nông 1/40 tiêu bản (2,5%); Dạng 6: Mạch xuyên xuất
phát từ ĐM đùi sâu 1/40 tiêu bản (2,5%) Như vậy,
dạng mạch xuyên xuất phát từ nhánh xuống và nhánh
chếch chiếm phần lớn (87,5%) Kết quả của chúng
tôi cũng tương tự như của Kimata, Shieh S J
- Về chiều dài cuống vạt: theo Wei F C [6], cuống vạt dài 8-16 cm trong đó ĐM đường kính trung bình 2,1mm và TM có đường kính trung bình là 2,3mm, tuỳ vào vị trí cắt cuống Kết quả của chúng tôi, cuống mạch dài trung bình 11,6 ± 2,4cm (5,7-16,5cm), đường kính ĐM trung bình 2,51 ± 0,52mm (1,9-3,7mm) có hai TM đi kèm thấy được ở 30 cuống,
có 10 cuống chỉ có một TM đi kèm, đường kính TM nhỏ trung bình 2,18 ± 0,46mm (1,2- 3,2mm), TM lớn trung bình 2,95 ± 0,56mm (2,2 - 4,6mm) Như vậy, đây là vạt có cuống mạch dài và đường kính mạch lớn, rất thuận lợi cho việc khâu nối mạch
- Về kích thước vạt, theo Koshima I [9] chiều dài của vạt trên lâm sàng có thể lấy tối đa đến 35cm và chiều rộng tối đa là 25cm Tham khảo y văn chúng tôi thấy chiều dài vạt lên tới 38cm Trong nghiên cứu bơm màu trên xác tươi chúng tôi thấy diện da ngấm xanh Methylen có chiều dài từ 20 - 27cm, chiều rộng
từ 12 - 15cm, diện tích da có diện ngấm thuốc lớn nhất có kích thước lớn nhất là 27x15cm
V KẾT LUẬN
Chiều dài đùi trung bình ở người Việt trưởng thành 39,9 ± 2,8cm, 97,5% trường hợp có ít nhất 1 mạch xuyên nằm trong đường tròn bán kính 4cm có tâm là điểm giữa của đường nối gai chậu trước trên với cực trên bờ ngoài xương bánh chè Mạch xuyên
cơ chiếm 82,7%, mạch xuyên vách 17,3% Mạch xuyên xuất phát chủ yếu từ nhánh xuống ĐM mũ đùi ngoài là 65% và nhánh chếch 22,5% Cuống mạch vạt dài trung bình 11,6 ± 2,4cm, đường kính ĐM trung bình 2,51 ± 0,52mm, TM lớn trung bình 2,95
± 0,56mm Phạm vi ngấm xanh Methylen của một nhánh xuyên lớn nhất là 27x15cm
Trang 61 Song Y G., Chen G Z., Song Y L., The free thigh flap:
a new free flap concept based on the septocutaneous
artery Br J Plast Surg Apr 1984; 37 (2): 149-159.
2 Kimata, Yoshihiro, et al, Anatomic variations and
technical problems of the Anterolateral Thigh Flap: A
report of 74 cases Plast Reconstr Surg 1998; 102:
1517-1523
3 Shieh S J., Chiu H Y., Yu J C., et al, Free
anterolateral thigh flap for reconstruction of head
and neck defects following cancer ablation Plast
Reconstr Surg 2000; 105: 2349.
4 Kuo Y R., Jeng S F., Kuo M H., et al, Free
anterolateral thigh flap for extremity reconstruction:
Clinical experience and functional assessment of
donor site Plastic and reconstructive surgery Jun
2001; 107(7): 1766-1771.
5 Lakhiani C., Michael R Lee, et al, Vascular anatomy
of the Anterolateral Thigh Flap: A systematic revieww
Plast Reconstr Surg Vol 130 No 6, 11/ 2012;
1254-1268.
6 Wei F C., Jain V., Celik N., et al, Have we found
an ideal soft tissue flap? An experience with 672 anterolateral thigh flaps Plast Reconstr Surg 2002; 109: 2219.
7 Tansatit T., Wanidchaphloi S., et al, The anatomy
of the lateral circumflex femoral artery in Anterolateral Thigh Flap J Med Assoc Thai Vol 91 No 9 2008.
8 Trần Đăng Khoa, Trần Thiết Sơn, Phạm Đăng Diệu,
Nhiên cứu đặc điểm giải phẫu ứng dụng động mạch mũ đùi ngoài trên người Việt Nam Y Học TP Hồ Chí Minh, Vol 14-Supplement of No2-2010: 163-173.
9 Koshima I., Nanba Y., Tsutsui T., Takahashi Y., New
anterolateral thigh perforator flap with a short pedicle for reconstruction of defects in the upper extremities Ann Plast Surg 2003; 51:30–36.