Tổn thương dây chằng chéo trước(DCCT) là một trong những chấn thương dây chằng khớp gối hay gặp nhất. Nguyên nhân chủ yếu là do tai nạn trong các hoạt động thể thao và giải trí, tai nạn giao thông. Chức năng cơ bản của DCCT là chống sự chuyển động ra trước của xương chày, thứ hai là tránh sự xoay trượt gối.
Trang 1TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013
Lê Mạnh Sơn,
Nguyễn Xuân Thùy,
Đào Xuân Tích
Khoa phẫu thuật khớp,
viện Chấn thương Chỉnh
hình BVTWQĐ 108
Le Manh Son,
Nguyen Xuan Thuy,
Dao Xuan Tich
KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU PHẪU THUẬT TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC HAI BĨ SỬ DụNG GÂN BÁN GÂN VÀ GÂN CƠ THON TỰ THÂN
PRELIMINARY RESULT OF DOUBLE - BUNDLEANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT RECONSTRUCTION USING
AUTOGENOUS HAMSTRING TENDON GRAFT
SUMMARY
Introduction: Arthroscopic ACL reconstruction is the one of the most successful
sugery in sports medicine Recently, many studies have shown that double- bundle ACL reconstruction restores better natural ACL-fitting kinematics The objective of the study was to evaluate the preliminary result of double- bundle ACL reconstruction using autogenous Hamstring tendon graft.
Material and Methods: 25 patients have underwent double - bundle ACL reconstruction
surgery using autogenous Hamstring tendons at Viet Duc hospital from August 2011
to September 2012 Clinical assessment at least 9 months post- operative have been documented
Results: Among the 24 patients followed- up, there were 02 patient who had extension
deficit of < 50 One patient had flexion deficit of < 50 Lachman test results were detected
in 8 patients, all were evaluatedas +and none were evaluated as ++ Three patients were positive of the lateral pivot shift test, all were evaluatedas + and none were evaluated
as ++ The average of Lysholm score was 93,3± 5,1 (76- 100 pts), compared to pre-operative was 56,5 ± 8,6( 43- 71 pts).
Conclusion: The double - bundle ACL reconstruction is effective in treatment of the ACL
deficient knee.
Đặt vấn đề: Phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước(DCCT) qua nội soi là một trong
những phẫu thuật thành công nhất trong chuyên nghành y học thể thao.Rất nhiều các nghiên cứu cho thấy phẫu thuật tái tạo DCCT hai bó phục hồi chức năng khớp gối vững chắc hơn.Mục tiêu nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật tái tạo DCCT hai bó sử dụng gân Hamstring tự thân
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đánh giá kết quả lâm sàng của 25 bệnh nhân
được phẫu thuật tái tạo DCCT hai bó sử dụng gân bán gân và gân cơ thon tự thân tại viện chấn thương chỉnh hình bệnh viện Việt Đức từ tháng 8/2011 đến tháng 9/ 2012
Kết quả: 24 bệnh nhân được đánh giá kết quả sau phẫu thuật 09 tháng, có hai ca mất
duỗi dưới 5o, một ca mất gấp dưới 5o Lachman test: có 8 ca di chuyển từ 3-5mm, không có trường hợp nào trên 5mm Nghiệm pháp Lateral Pivot shift có 03 trường hợp trượt nhẹ (độ I) không có trường hợp nào độ II Thang điểm Lysholme - Gillquist sau mổ 06 tháng trung bình: 93,3± 5,1 (76 - 100 điểm) so với trước mổ la ø56,5 ± 8,6( 43- 71 điểm)
Kết luận: Phẫu thuật đạt kết quả tốt, phục hồi chức năng khớp gối người bệnh.
TĨM TẮT
Trang 2Tổn thương dây chằng chéo trước(DCCT) là một trong
những chấn thương dây chằng khớp gối hay gặp nhất
Nguyên nhân chủ yếu là do tai nạn trong các hoạt động thể
thao và giải trí, tai nạn giao thông Chức năng cơ bản của
DCCT là chống sự chuyển động ra trước của xương chày,
thứ hai là tránh sự xoay trượt gối.Kỹ thuật tái tạo DCCT
một bó đã phục hồi được sự vững chắc chống di chuyển
ra trước của khớp gối và đạt được sự hài lòng của phần
lớn người bệnh Tuy nhiên nhiều tác giả đánh giá trên lâm
sàng thấy rằng vẫn còn sự mất vững khi xoay gối( Lateral
pivot shift) trong khoảng 20% trường hợp không liên quan
đến mảnh ghép, kỹ thuật mổ, và phương tiện cố định.[1]
Phẫu thuật tái tạo DCCT hai bó phục hồi bó trước
trong( AMB) và bó sau ngoài nhằm mục đích đạt độ vững
chắc hơn đặc biệt là độ xoay trật cho khớp gối[2]
Tại viện chấn thương chỉnh hình, bệnh viện Việt Đức
đã phẫu thuật tái tạo DCCT hai bó sử dụng gân bán gân và
gân cơ thon tự thân cho 25 trường hợp từ tháng 8/2011 đến
tháng 9/2012 Nghiên cứu này nhằm mục tiêu:Đánh giá
kết quả bước đầu phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo
trước hai bó sử dụng gân bán gân và gân cơ thon tự thân
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU:
Đối tượng nghiên cứu là 25 bệnh nhân được phẫu thuật
tái tạo DCCT hai bó sử dụng gân bán gân và gân cơ thon
tự thân tại viện chấn thương chỉnh hình bệnh viện Việt
Đức từ tháng 8/2011 đến tháng 9/ 2012
Phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang
Kỹ thuật phẫu thuật tái tạo DCCT hai bó bằng gân bán
gân và gân cơ thon:
Bệnh nhân được gây tê tủy sống
Tư thế: Nằm ngửa với chân mổ được để tự do ngoài
bàn mổ từ phần ba dưới đùi trở xuống hoặc nằm trên bàn
có giá kê mặt ngoài đùi Ga-rô hơi có dồn máu với áp lực
350mmHg
Nội soi khớp chẩn đoán với hai lỗ vào trước ngoài và
trước trong.Nếu có tổn thương sụn chêm thì tiến hành cắt
bỏ phần rách.Sau đó tạm rút ống soi để lấy gân ghép
Lấy gân: Rạch da xấp xỉ 3cm dọc mặt trước trong đầu
trên xương chày Bộc lộ gân cơ thon và gân bán gân, giải
phóng các trẽ gân phụ Dùng đụng cụ tuốt gân ( tendon
stripper) mở lấy gân, sau đó cắt chỗ bám gân cùng với
một phần màng xương để tăng độ dài của gân Gân được
theo kiểu Krackow bằng chỉ polyester Chập đôi lại ta có hai mảnh ghép chập bốn Đo kích thước mỗi mảnh ghép, sau đó căng gân trên bàn làm gân với lực căng 80N Trở lại phần nội soi, làm sạch phần còn sót lại của DCCT.Đánh dấu vị trí tạo đường hầm cho từng bó ở mặt trong lồi cầu ngoài xương đùi bằng cách dùi vào điểm được xác định là tâm của mỗi bó.Tâm của bó trước trong cách mặt sau xương đùi 5-6 mm, hướng vị trí 1h:30 với gối trái, 10h:30 với gối phải.Tâm của bó sau ngoài được xác định dựa vào diện bám của dây chằng còn lại, các mốc xương như Resident’s ridge, gờ chia đôi(lateral bifurcate ridge) [3]
Trước tiên tạo đường hầm cho bó trước trong xương đùi qua lỗ vào trước trong Sau khi dùng mũi khoan tạo đường cho Endo Button,đo chiều dài đường hầm bằng thước
đo, xác định chiều dài của vòng dây Endo button Khoan mũi khoan rỗng nòng phù hợp với đường kính mảnh ghép sâu 2.5cm (để đoạn mảnh ghép nằm trong đường hầm là 1.5cm.)Tạo đường hầm xương đùi cho bó sau ngoài: dùng ống định hướng của hãng Smith & Nephew, theo điểm đánh dấu trước với kỹ thuật tương tự và xác định độ dài vòng dây của Endo Button
Tạo đường hầm xương chày bó trước trong trước tại
vị trí hơi lệch về phía bờ ngoài của gai chày trong, ngang
vị trí bờ sau sừng trước sụn chêm ngoài.Sau đó khoan tạo đường hầm xương chày bằng mũi khoan rỗng nòng phù hợp với đường kính mảnh ghép.Bó sau ngoài: đặt giá định
vị cho bó sau ngoài của hãng Smith & Nephew qua đường hầm cho bó trước trong
Đặt mảnh ghép và cố định: cố định phần xương đùi bằng Endo Button có chiều dài vòng dây phù hợp với đường hầm mỗi bó cầu ngoài
Cố định phần xương chày bằng vít chèn tự tiêu với đường kính phù hợp, sau đó tăng cường thêm bằng cách buộc các sợi chỉ vào vít xương 4.5mm đường kính, khoan vít cách miệng đường hầm khoảng 1cm Ởtư thế gối gấp khoảng 200bó trước trong được cố định với lực căng 60N, bó sau ngoài cố định với lực căng 40N Kiểm tra độ vững bằng nghiệm pháp Lachman, ngăn kéo trước, tháo ga-rô, bơm rửa khớp Khâu vết mổ và bất động bằng nẹp gối Orbe
Các số liệu được thu thập và xử lý theo các thuật toán thống kê y học
KẾT QUẢ:
Trang 3TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013
bình 27,6 ± 5,6 ( 18- 38 tuổi) Chiều cao trung bình
nhóm bệnh nhân là: 168,2 ± 4,8 cm(160-182) Cân
nặng trung bình là:64,8± 6,1 kg( 60- 82kg)
Thời gian bị chấn thương trước khi phẫu thuật
trung bình: 5,9 ± 6,2 tháng( từ 1 tháng- 2 năm)
Tất cả bệnh nhân đều chẩn đoán tổn thương DCCT với các dấu hiệu lâm sàng rõ: Lachman, Pivotshift đều dương tính ++ và +++
Tổn thương sụn chêm kèm theo:
Thang điểm Lysholm- Gillquist trước phẫu thuật:
56,5 ± 8,6( 43- 71 điểm)
Thời gian phẫu thuật trung bình: 88,5± 8,2 phút
(80- 105 phút)
Chiều dài mảnh ghép bó trước trong trung bình:
70 ± 0,45 mm( 60- 85mm), đường kính trung bình:
7,62 ± 0,59(6,0- 8,5mm) Chiều dài mảnh ghép có
liên quan rõ rệt với chiều cao người bệnh (r = 0,41)
và trọng lượng ( r = 0.29)
Chiều dài mảnh ghép bó sau ngoài trung bình:
66,8 ± 0,42 mm( 60-75mm), đường kính trung bình:
5,52 ± 0,59mm( 4,5- 7,0mm) Chiều dài mảnh ghép
liên quan rõ rệt với chiều cao người bệnh ( r = 0.50)
và trọng lượng (r =0.33)
Chiều dài đường hầm xương đùi của bó trước
trong là: 38,6± 4,2 mm; bó sau ngoài là: 34,2± 4,2
Chiều dài đường hầm bó sau ngoài liên quan rõ rệt
với chiều cao người bệnh (r = 0.30)
Chiều dài mảnh ghép trong khớp đo khi gấp gối
900 của bó trước trong là: 24,5± 1,2 mm; của bó sau
ngoài là: 15,4± 1,3mm
Trong 25 trường hợp phẫu thuật có 01 trường hợp
bị đứt lại sau phẫu thuật 2 tháng do tai nạn xe máy Trường hợp này sau đó được phẫu thuật lại tái tạo DCCT một bó do đó không đưa vào kết quả phẫu thuật Một trường hợp nhiễm trùng vết mổ, không vào khớp, sau đó được mổ rút vít, nạo viêm khỏi hoàn toàn
Kết quả sau mổ:
Có hai ca mất duỗi dưới 5º, một ca mất gấp dưới 5º Lachman test:
0-2mm 3-5mm 6-10mm >10mm
Soá beänh nhaân
Lateral pivot shift test: có 03 ca trượt nhẹ (+), không có ca nào (++)
Thang điểm Lysholm - Gillquist sau mổ 09 tháng trung bình: 93,3± 5,1 (76- 100 điểm)
Raát toát (91-100ñ)
Toát (77-90ñ)
Trung bình (68- 76ñ)
Keùm
< 68ñ
Trang 4Qua nghiên cứu 25 trường hợp phẫu thuật tái tạo
DCCT 2 bó sử dụng gân bán gân và gân cơ thon tự thân
chúng tôikhông gặp biến chứng trong mổ nào
Các nghiên cứu gần đây trên xác thực nghiệm[4-6]
cho thấy các nguy cơ biến chứng khi tạo đường hầm
xương đùi cho bó sau ngoài qua đường vào trước trong
như: chiều dài đường hầm ngắn, tổ chức mô mềm chèn
giữa nút Endo Button và vỏ xương, tổn thương thần kinh
mác chung và sụn khớp lồi cẩu trong Chiều dài trung bình
của đường hầm xương đùi cho bó sau ngoài trong nghiên
cứu của chúng tôi là: 34,2± 4,2mm( 28- 40mm), trong đó
chỉ có một trường hợp đường hầm dài 28mm Như vậy
phần mảnh ghép nằm trong đường hầm chỉ có 13mm ( Cố
định bằng Endo Button vòng dây 15mm), tuy nhiên qua
theo dõi bệnh nhân đạt kết quả tốt Atsuo Nakamae[7] tiến
hành phẫu thuật tái tạo DCCT hai bó cho 28 trường hợp có
3 trường hợp đường hầm cho bó sáu ngoài dài 26mm, qua
theo dõi đạt kết quả tốt Để tránh gây tổn thương lồi cầu
đùi chúng tôi mở lỗ vào trước trong sát mép bờ ngoài của
sụn khớp lồi cầu trong Chúng tôi không có trường hợp
nào tổn thương thần kinh mác chung
Về đặc điểm của mảnh ghép, trong nghiên cứu của
chúng tôi các mảnh ghép có chiều dài tối thiểu là 60mm
Có sự liên quan rõ rệt giữa chiều cao và trọng lượng người
bệnh với chiều dài mảnh ghép Theo tác giả Leo Chen[8]
chiều dài tối thiểu của mảnh ghép dùng trong phẫu thuật
tái tạo DCCT là 55mm, đáp ứng được yêu cầu 15mm mảnh
ghép nằm trong hai đường hầm xương đùi và xương chày
Mảnh ghép ngắn sẽ gây khó khăn trong việc cố định trong
đường hầm xương chày Do vậy chúng tôi luôn kết hợp
cố định vít chèn cùng với buộc cố định vào vít cọc (post
screw), vít này được khoan đặt ở dưới vị trí miệng đường
hầm xương chày khoảng 1cm
Về biến chứng sau mổ chúng tôi có một trường hợp
bị đứt lại sau mổ 02 tháng do bệnh nhân đi xe máy bị đổ
xe Đây là trường hợp đáng tiếc vì bệnh nhân không tuân
thủ chế độ sinh hoạt, tập luyện phục hồi chức năng sau
mổ Sau đó bệnh nhân được mổ lại tái tạo DCCT bằng
gân bánh chè tự thân một bó do vậy chúng tôi không đưa
vào kết quả nghiên cứu Một trường hợp sau mổ 03 tuần
đến khám lại có nhiễm trùng vết mổ vùng lấy gân, không
có nhiễm trùng trong khớp gối Bệnh nhân được điều trị
ngoại trú bằng thay băng, rửa vết thương hàng ngày, dùng
kháng sinh theo kháng sinh đồ, ổn định.Tuy nhiên thỉnh
thoảng bệnh nhân bị tấy và có nốt mủ nhỏ cục bộ trên vết
lại rút vít, làm sạch vết mổ, bệnh nhân khỏi hoàn toàn Theo dõi sau mổ 24 bệnh nhân và đánh giá sau 9 tháng chúng tôi nhận thấy có 8 trường hợp di chuyển ra trước 3-5mm khi làm nghiệm pháp Lachman, không có trường hợp nào trên 5mm Nghiệm pháp chuyển trục (Lateral Pivot Shift) dương tính với 3 trường hợp trượt nhẹ, không
có trường hợp nào (++) Theo thang điểm Lysholme chúng tôi có 15 trường hợp rất tốt, 8 trường hợp tốt, 1 trường hợp trung bình với điểm trung bình: 93,3± 5,1(76- 100 điểm),
so với trước mổ là 56,5 ± 8,6( 43- 71 điểm) Trường hợp kết quả trung bình là bệnh nhân nam giới được tiến hành
mổ thuận lợi, tuy nhiên bệnh nhân không theo chương trình phục hồi chức năng sau mổ tự tập tại nhà Điều trị phục hồi chức năng sau mổ ảnh hưởng rất lớn tới kết quả phẫu thuật, chúng tôi nhận thấy đây là phần chưa được tốt
vì những lý do: người bệnh ở xa không được theo dõi tập luyện tốt, khám lại không đúng lịch hẹn, thiếu các trang
bị, máy tập…
Nghiên cứu chúng tôi mới chỉ là kết quả ban đầu, còn hạn chế nhiều về số lượng người bệnh, thời gian, các phương tiện kỹ thuật đánh giá kết quả, cần có các nghiên cứu lớn hơn, qui mô để cung cấp các số liệu chuẩn xác hơn
KẾT LUẬN:
Phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước hai bó sử dụng gân cơ thon và gân bán gân tự thân qua đánh giá bước đầu
24 trường hợp là phương pháp điều trị hiệu quả cho các bệnh nhân tổn thương dây chằng chéo trước
Trang 5TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013
Tài liệu tham khảo
1 Aglietti, P., et al., Anterior cruciate ligament
reconstruction: bone-patellar tendon-bone compared with double semitendinosus and gracilis tendon grafts
A prospective, randomized clinical trial J Bone Joint Surg Am, 2004 86-A(10): p 2143-55.
2 Yasuda, K., et al., Anatomic double-bundle anterior
cruciate ligament reconstruction Arthroscopy, 2010
26(9 Suppl): p S21-34.
3 Ferretti, M., et al., Osseous landmarks of the femoral
attachment of the anterior cruciate ligament: an anatomic study Arthroscopy, 2007 23(11): p 1218-25.
4 Basdekis, G., C Abisafi, and P Christel, Effect
of knee flexion angle on length and orientation
of posterolateral femoral tunnel drilled through anteromedial portal during anatomic double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction Arthroscopy,
2009 25(10): p 1108-14.
5 Hall, M.P., et al., Risk of iatrogenic injury to the
peroneal nerve during posterolateral femoral tunnel placement in double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction Am J Sports Med, 2009 37(1): p 109-13.
6 Lubowitz, J.H., Anteromedial portal technique for the
anterior cruciate ligament femoral socket: pitfalls and solutions Arthroscopy, 2009 25(1): p 95-101.
7 Nakamae, A., et al., Clinical comparisons between the
transtibial technique and the far anteromedial portal technique for posterolateral femoral tunnel drilling in anatomic double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction Arthroscopy, 2012 28(5): p 658-66.
8 Chen, L., V Cooley, and T Rosenberg, ACL
reconstruction with hamstring tendon Orthop Clin North Am, 2003 34(1): p 9-18.