Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của khâu cổ tử cung ngả bụng trước thụ thai trong dự phòng sinh non. Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu: Đây là một báo cáo hồi cứu loạt ca. Tất cả những phụ nữ được thực hiện khâu cổ tử cung ngả bụng trước thụ thai tại bệnh viện Mỹ Đức trong thời gian từ tháng 01/2015 đến tháng 01/2020 được nhận vào nghiên cứu.
Trang 1SẢN KHOA Hiệu quả của khâu cổ tử cung ngả bụng trước thụ thai ở những phụ nữ có tiền căn sinh non hoặc sẩy thai ở tam cá nguyệt thứ hai
Nguyễn Mai An1,2, Tô Mỹ Anh1, Châu Ngọc Minh1,2, Lý Thiện Trung1, Lê Thị Hà Xuyên1, Đặng Quang Vinh1,2,
Huỳnh Thị Thu Thuỷ1, Nguyễn Thị Ngọc Phượng1,2
1 Bệnh viện Mỹ Đức, thành phố Hồ Chí Minh
2 Trung tâm Nghiên cứu HOPE, Bệnh viện Mỹ Đức, thành phố Hồ Chí Minh
Tóm tắt
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của khâu cổ tử cung ngả bụng trước thụ thai trong dự phòng sinh non.
Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu: Đây là một báo cáo hồi cứu loạt ca Tất cả những phụ nữ được thực hiện khâu
cổ tử cung ngả bụng trước thụ thai tại bệnh viện Mỹ Đức trong thời gian từ tháng 01/2015 đến tháng 01/2020 được nhận vào nghiên cứu Chỉ định khâu cổ tử cung ngả bụng tại bệnh viện là những phụ nữ có tiền căn sẩy thai ở tam cá nguyệt thứ 2 hoặc sinh non đã khâu vòng cổ tử cung qua ngả âm đạo hoặc sinh non có bất thường cấu trúc giải phẫu ở
cổ tử cung Sau khâu cổ tử cung, bệnh nhân được thụ thai bằng cách tự nhiên hoặc thông qua kỹ thuật hỗ trợ sinh sản Kết cục chính là tỷ lệ sinh từ 34 tuần trở lên Tỷ lệ trẻ sinh sống, tuổi thai trung bình khi sinh, kết cục sơ sinh, thời gian phẫu thuật, thời gian nằm viện và các biến chứng sau phẫu thuật là các kết cục phụ của nghiên cứu
Kết quả: Từ tháng 1/2015 đến tháng 1/2020, có 19 phụ nữ đủ tiêu chuẩn thu nhận, trong đó có 5 phụ nữ đã sinh và 4 phụ nữ đang mang thai 3/5 (60%) trường hợp sinh từ 34 tuần trở lên Thời gian khâu cổ tử cung ngả bụng trung bình
là 43,3 phút, thời gian nằm viện sau khâu trung bình là 4,1 ngày Tỷ lệ sinh sống là 5/5 (100%) với tuổi thai trung bình là 33,9 tuần.
Kết luận: Khâu cổ tử cung ngả bụng trước thụ thai có thể là một chọn lựa trong việc dự phòng sinh non cho các trường hợp có tiền căn sinh non hoặc tiền căn sẩy thai ở tam cá nguyệt thứ 2 dù đã được khâu cổ tử cung ngả âm đạo trước
đó, và / hoặc bất thường giải phẫu ở cổ tử cung
Từ khoá: Khâu cổ tử cung ngả bụng trước thụ thai, tiền căn sinh non, tiền căn sẩy thai ở tam cá nguyệt thứ
2, khâu cổ tử cung ngả âm đạo.
The effectiveness of pre-conceptual transabdominal cervical cerclage in women with previous preterm birth or mid-trimester pregnancy loss
Nguyen Mai An1,2, To My Anh1, Chau Ngoc Minh1,2, Ly Thien Trung1, Le Thi Ha Xuyen1, Dang Quang Vinh1,2,
Huynh Thi Thu Thuy1, Nguyen Thi Ngoc Phuong1,2
1 My Duc Hospital, Ho Chi Minh city
2 HOPE Research Center, My Duc Hospital, Ho Chi Minh city
Abstract
Objective: To evaluate the effectiveness and safety of pre-conceptual transabdominal cervical cerclage (TAC) for the prevention of preterm birth (PTB).
Material and methods: This is a retrospective case series All women who underwent pre-conceptual TAC between January 2015 and January 2020 due to at least 1 spontaneous mid-trimester loss or PTB after transvaginal cerclage, or deformed cervix were included After procedure, the women were instructed to concieve naturally or through ART Pri-mary outcome was delivery rate at or after 34 weeks’ gestation Livebirth, gestational age at birth, neonatal outcomes, duration of intervention, length of hospital stay and complications were used as secondary outcomes.
Results: Between January 2015 and January 2020, there were 19 women underwent pre-conceptual TAC at our hos-pital Of which, 5 women had already delivered and 4 have currently ongoing pregnancy 3/5 (60%) delivered after 34
doi:10.46755/vjog.2020.1.777
Tác giả liên hệ (Corresponding author): Nguyễn Mai An, email: bsan.nm@myduchospital.vn
Nhận bài (received) 05/12/2019 - Chấp nhận đăng (accepted) 20/04/2020
BÁO CÁO
Trang 21 ĐẶT VẤN ĐỀ
Sinh non là một vấn nạn toàn cầu Theo thống kê của
Tổ chức y tế thế giới (WHO) có tổng cộng 15 triệu trẻ
sinh non mỗi năm, 1 triệu trẻ tử vong do sinh non, mà
trong đó ¾ trẻ tử vong có thể được ngăn ngừa với các
can thiệp hiện nay [1] Các biến chứng của sinh non là
nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi [2]
Tại Việt Nam, số trường hợp sinh non mỗi năm đứng thứ
21 thế giới [3]
Khuyến cáo mức độ A của Hiệp hội Sản phụ khoa
Hoa Kỳ (ACOG) năm 2014 với các trường hợp có tiền căn
sinh non trước 34 tuần và cổ tử cung (CTC) < 25 mm
nên được dự phòng bằng phương pháp khâu CTC [4]
Theo Berghella và cộng sự (2010), cần khâu CTC ngả âm
đạo 8 trường hợp để ngăn ngừa 1 trường sinh non trước
35 tuần [5] Tuy nhiên, ở một nhóm nhỏ các phụ nữ với
CTC ngắn đã có tiền căn khâu CTC ngả âm đạo thất bại
hoặc có bất thường cấu trúc giải phẫu ở CTC, khâu CTC
ngả bụng có thể được xem là một biện pháp thay thế [4]
Khâu CTC ngả bụng được mô tả lần đầu bởi Benson và
Durfee vào năm 1965, là phương pháp cố định chỉ khâu
bên trên CTC và thực hiện qua đường mổ hở vào bụng
[6], tỷ lệ thành công được báo cáo là 85% đến 90% [7],[8]
Khâu CTC ngả bụng có thể được thực hiện trước khi thụ
thai hoặc khi đã mang thai vào tam cá nguyệt thứ nhất
của thai kỳ [9-11]
Tại Việt Nam, từ năm 1995, tác giả Nguyễn Thị Ngọc
Phượng đã bắt đầu thực hiện các trường hợp khâu CTC
ngả bụng này tại Bệnh viện Từ Dũ Từ năm 2015, phương
pháp này đã được bắt đầu áp dụng tại Bệnh viện Mỹ Đức
Tuy nhiên đến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào được
công bố tại Việt Nam Chúng tôi thực hiện nghiên cứu
này với mục tiêu đánh giá hiệu quả và tính an toàn của
khâu CTC ngả bụng trước thụ thai trong dự phòng sinh
non
2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đây là một báo cáo hồi cứu loạt ca trên các trường
hợp được thực hiện khâu CTC ngả bụng trước mang
thai tại bệnh viện Mỹ Đức, từ tháng 1/2015 đến tháng
1/2020
Những trường hợp không có đủ dữ liệu kết cục thai
kỳ hoặc kết cục sơ sinh được loại ra khỏi nghiên cứu
Tại bệnh viện Mỹ Đức, khâu CTC ngả bụng được chỉ
định cho các trường hợp có tiền căn sẩy thai ở tam cá
nguyệt thứ 2 hoặc sinh non dù đã được khâu vòng CTC
qua ngả âm đạo hoặc có bất thường cấu trúc giải phẫu
ở CTC
Can thiệp:
Tất cả các phụ nữ khâu CTC ngả bụng đều được tư vấn về các nguy cơ - lợi ích có thể có và ký bản đồng thuận trước khi tiến hành thủ thuật Khâu CTC ngả bụng được thực hiện bởi một trong hai phẫu thuật viên (PTV) chính có kinh nghiệm
Phương pháp vô cảm được lựa chọn là gây tê tủy sống Chỉ khâu được sử dụng là chỉ Trustilene 0 đơn sợi, không tan, tổng hợp Phẫu thuật viên rạch da đường ngang trên vệ để vào bụng Có thể chọn lựa đường dọc giữa dưới rốn nếu có vết mổ cũ trước đó hoặc tiên lượng
có nguy cơ phẫu thuật khó, dính nhiều thành bụng do các phẫu thuật trước đó Sau khi vào bụng qua các lớp tới tử cung, mở phúc mạc mặt trước đoạn dưới tử cung và đẩy bàng quang xuống thấp nhất có thể Bộc lộ mặt trước đoạn dưới tử cung, cần xác định các điểm ở mặt trước
và mặt sau TC, tránh các mạch máu hai bên để thực hiện mũi khâu
Thực hiện mũi khâu hình chữ U qua 2 lần đâm kim vào chỗ dày nhất của lớp cơ đoạn eo tử cung, cột chỉ
ở mặt trước hoặc mặt sau tử cung May phục hồi phúc mạc đoạn dưới tử cung và đóng bụng theo các lớp
Yếu tố đánh giá kết quả:
Kết cục chính của nghiên cứu là tỷ lệ sinh từ 34 tuần trở lên Các kết cục phụ bao gồm thời gian phẫu thuật, thời gian nằm viện, biến chứng phẫu thuật, tỷ lệ sinh sống, tuổi thai lúc sinh và kết cục sơ sinh
Thu thập dữ liệu:
Tất cả các trường hợp khâu CTC ngả bụng trong thời gian từ 1/2015 đến 1/2020 được chọn từ phần mềm hệ thống Thông tin về các đặc tính nền, tiền sử bệnh lý, phẫu thuật, tiền sử sản phụ khoa và chỉ định khâu của từng bệnh nhân đều được ghi nhận lại Các thông tin
về thời gian phẫu thuật, thời gian nằm viện, máu mất, phương pháp vô cảm và biến chứng được thu thập từ tường trình phẫu thuật và bệnh án nội trú Kết cục sản khoa và kết cục sơ sinh được thu thập từ hồ sơ bệnh án Đối với những trường hợp không theo dõi thai và sinh tại bệnh viện, dữ liệu được thu thập bằng cách phỏng vấn bệnh nhân qua điện thoại, dựa vào các thông tin trên giấy xuất viện và sổ khám thai / khám nhi của bệnh nhân
Phân tích dữ liệu:
Các dữ liệu được thu thập trên phần mềm excel và được tính toán bằng phần mềm R để phân tích các kết cục
weeks’ gestation Average procedure time for TAC was 43.3 minutes, average hospital stay was 4.1 days The live birth rate was 5/5 (100%) with gestational age at birth was 33.9 weeks.
Conclusions: Pre-conceptual transabdominal cervical cerclage could be considered as a safe and effective intervention for those with PTB or mid trimester pregnancy loss even in the presence of TVC, and/or cervix anatomical limitations.
Keywords: Pre-conceptual transabdominal cervical cerclage (TAC), previous preterm birth (PTB), mid-tri-mester pregnancy loss, transvaginal cervical cerclage (TVC).
Trang 33 KẾT QUẢ
Sơ đồ 1 Thu thập dữ liệu khâu CTC ngả bụng
Từ tháng 1/2015 đến tháng 1/2020, có 19 trường hợp được tiến hành khâu CTC ngả bụng tại bệnh viện Mỹ Đức Trong đó, có 9 (47,4%) trường hợp chưa có thai sau can thiệp, 10 (52,6%) trường hợp đã được thụ thai bằng phương pháp tự nhiên (4 trường hợp) hoặc thông qua hỗ trợ sinh sản (6 trường hợp) Trong số 10 bệnh nhân có thai sau can thiệp, 5 bệnh nhân đã sinh và 4 bệnh nhân đang mang thai (tuổi thai tại thời điểm hiện tại lần lượt là 37, 32, 16 và 7 tuần) và 1 bệnh nhân đã sẩy thai lúc 6 tuần do thai ngừng phát triển
Bảng 1 Đặc điểm bệnh nhân
Tuổi trung bình khi can thiệp (năm) 30 ± 4,4
Sẩy thai to/sinh non có khâu CTC ngả âm đạo trước đó 11
Sẩy thai to/sinh non có CTC ngắn tiên lượng khâu CTC ngả âm đạo khó khăn 8
Thời gian từ khi can thiệp đến khi có thai (tháng) 5,5 ± 4,5
Độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 30,6 ± 4,1 tuổi Có 11/19 (57,9%) trường hợp được khâu CTC ngả bụng vì tiền căn thất bại với khâu CTC ngả âm đạo, 8/19 (42,1%) trường hợp còn lại được chỉ định khâu CTC ngả bụng vì bất thường cấu trúc giải phẫu ở CTC
Bảng 2 Kết quả can thiệp
Tỷ lệ sinh từ 34 tuần trở lên 3/5 (60%)
Thời gian khâu CTC ngả bụng trung bình* (phút) 43,3 ± 13,7
Thời gian nằm viện trung bình sau khâu CTC (ngày) 4,1 ± 1,1
Tuổi thai trung bình lúc sinh (tuần) 33,9 ± 3,8
Cân nặng trung bình lúc sinh (gram) 2.300 ± 678
Trang 4* Loại trừ 4 trường hợp có thực hiện các thủ thuật
đi kèm khác (cắt khối thai ngoài tử cung, bóc bớt khối
xơ cơ tử cung và lạc nội mạc trong cơ tử cung, cắt lọc
và may lại CTC rách cũ, đốt cầm máu nang xuất huyết
buồng trứng)
Có 3/5 (60%) trường hợp sinh từ 34 tuần trở lên Tỷ
lệ sinh sống là 5/5 (100%), với tổng số trẻ sinh sống là 5
(không có trường hợp nào song thai)
Tuổi thai lúc sinh trung bình là 33,9 ± 3,8 tuần Cân
nặng lúc sinh trung bình là 2.300 ± 678 gram Có hai trẻ
sau sinh được nhập hồi sức tích cực sơ sinh vì suy hô
hấp và đã được điều trị ổn định Thời gian phẫu thuật
trung bình là 43,3 ± 13,7 phút Thời gian nằm viện sau
khâu là 4,1 ± 1,1 ngày Không có trường hợp nào xảy ra
các biến chứng nghiêm trọng trong và sau khi khâu CTC
ngả bụng
4 BÀN LUẬN
Trong số 19 trường hợp khâu CTC ngả bụng trước
mang thai thực hiện tại bệnh viện Mỹ Đức đã có 10
trường hợp có thai lại sau khâu, các trường hợp còn lại
cũng đang chờ thụ thai tự nhiên hoặc thông qua hỗ trợ
sinh sản Tỷ lệ sinh từ 34 tuần trở lên là 3/5 (60%) với tỷ
lệ sinh sống là 5/5 (100%) Thời gian khâu CTC ngả bụng
trung bình là 43,3 phút là không quá kéo dài cũng như
thời gian nằm lại tại bệnh viện sau khi khâu là 4,1 ngày
Với kết quả nghiên cứu này của chúng tôi cho thấy đối với
những phụ nữ có tiền sử sẩy thai ở tam cá nguyệt 2 hoặc
sinh non và có khâu CTC ngả âm đạo thất bại hoặc bất
thường giải phẫu CTC, khâu CTC ngả bụng trước mang
thai có thể là một chọn lựa có thể giúp kéo dài thai kỳ, cải
thiện kết cục sản khoa mà không có biến chứng nghiêm
trọng nào được ghi nhận Thời gian từ lúc phẫu thuật đến
khi có thai trở lại trung bình là 5,5 tháng, trong đó chỉ có
1/10 trường hợp thai ngừng phát triển sau chuyển phôi
nên có thể thấy được tính an toàn khi có thai trở lại sau
khi khâu CTC ngả bụng
Khâu CTC ngả bụng có thể được thực hiện trước khi
mang thai hoặc trong thai kỳ nếu bệnh nhân thỏa những
chỉ định yêu cầu Đến thời điểm hiện tại vẫn chưa có đồng
thuận trên hướng tiếp cận nào là tối ưu, và chưa có thử
nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên nào so sánh kết cục giữa
khâu trước và sau thụ thai Trong một phân tích tổng
quan của Tulandi và cộng sự trên 14 nghiên cứu về khâu
CTC ngả bụng công bố từ 1990 và 2013 gồm 678 bệnh
nhân, tỉ lệ sinh sống là tương đương giữa thời điểm khâu
trước và sau thụ thai (12) Tuy nhiên, theo nghiên cứu
của Dawood và cộng sự năm 2016, lượng máu mất trên
500 ml chiếm 50% ở nhóm khâu CTC ở tam cá nguyệt
thứ nhất và cũng như có 5% xảy ra các biến chứng nặng
[13] Do đó trong nghiên cứu của chúng tôi, ngay từ khi
triển khai khâu CTC ngả bụng, chúng tôi đã chọn khâu
CTC ở thời điểm trước thụ thai
Theo Burger và cộng sự (2011) trong 1 phân tích gộp trên 1.116 bệnh nhân được khâu CTC ngả bụng, tỷ lệ có thai sau khâu là 837/1.116 (75%), tỷ lệ sinh sau 34 tuần
là 84,8%, tỷ lệ sinh sống là 90,6% [14] Ưu điểm của khâu ngả bụng bao gồm: khả năng cố định chỉ khâu cao hơn ngay tại eo tử cung, giúp giảm nguy cơ tuột chỉ khâu về sau khi tử cung lớn dần; tránh dị vật trong âm đạo làm thay đổi hệ khuẩn âm đạo, dẫn đến nhiễm trùng và sinh non; và chỉ khâu có thể được lưu giữ lại để hỗ trợ cho những thai kỳ tiếp sau đó [15,16] Do mới triển khai khâu CTC ngả bụng được thực hiện nhiều hơn từ năm 2018 đến nay tại bệnh viện Mỹ Đức nên số lượng có thai lại sau khâu CTC còn ít và trong nghiên cứu của chúng tôi chưa
có dữ kiện về hiệu quả của việc giữ lại thai kỳ tiếp theo Ngoài ra trong nghiên cứu do có những người không sinh tại bệnh viện, có vài dữ liệu được thu thập qua gọi điện và hỏi, hoặc đang mang thai còn chưa rõ kết cục nên có thể
có sai số lựa chọn Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện hồi cứu loạt ca với số lượng bệnh nhân còn hạn chế nên chưa thể phản ánh một cách rõ rệt về tính an toàn và hiệu quả của phương pháp này
Đây là nghiên cứu đầu tiên báo cáo về hiệu quả và tính an toàn của kỹ thuật khâu CTC ngả bụng tại Việt Nam tương tự các công bố khác trong y văn là cỡ mẫu nhỏ, thiết kế hồi cứu Tuy nhiên, các dữ liệu cho thấy trong các trường hợp thất bại sẩy thai ở tam cá nguyệt hoặc sinh non có khâu CTC ngả âm đạo trước đó hoặc bất thường giải phẫu ở CTC, khâu CTC ngả bụng trước khi mang thai có thể là một lựa chọn
Khâu CTC ngả nội soi có hiệu quả tương đương và có thể ưu việt hơn mổ hở nếu được thực hiện bởi phẫu thuật viên có kinh nghiệm Trong một nghiên cứu tổng quan
hệ thống của Moawad năm 2018 và cộng sự so sánh giữa khâu CTC ngả bụng nội soi và mổ hở, tỉ lệ sống sót
sơ sinh là khoảng 90% cho cả 2 phương pháp, các biến chứng trong và sau mổ là tương đương nhau [17] Trong nghiên cứu của chúng tôi do phẫu thuật viên chưa có nhiều kinh nghiệm và việc thực hiện khâu CTC ngả bụng qua nội soi có nhiều khó khăn nên khâu CTC ngả nội soi
có thể cần hoàn thiện trong tương lai trước khi áp dụng vào thực tế lâm sàng
5 KẾT LUẬN
Kết quả từ nghiên cứu của chúng tôi cho thấy khâu CTC ngả bụng trước thụ thai có thể được xem xét như
là một biện pháp an toàn và hiệu quả cho trong việc dự phòng sinh non ở các trường hợp có tiền căn sinh non hoặc tiền căn sẩy thai ở tam cá nguyệt thứ 2 đã được khâu CTC ngả âm đạo trước đó, hoặc có bất thường cấu trúc giải phẫu ở CTC
Trang 5TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 WHO Preterm birth Fact sheet: 19 February 2018
Available from URL: http://www.who.int/mediacentre/
factsheets/fs363/en/
2 Chawanpaiboon S, Vogel JP and et all Global,
region-al, and national estimates of levels of preterm birth in
2014: a systematic review and modelling analysis The
Lancet Global Health Oct 2018
3 Liu L, Johnson H, Cousens S, Perin J, Scott S, Lawn
J … Black RG et al Global, regional and national causes
of child mortality: an updated systematic analysis The
Lancet - in press 2012.
4 ACOG Practice Bulletin No.142 Cerclage for the
man-agement of cervical insufficiency Obstetrics and
Gyne-cology, Vol 123, No 2, Part 1, February 2014.
5 Berghella V et al Effectiveness of cerclage according
to severity of cervical length shortening: a
meta-analy-sis Ultrasound Obstet Gynecol 2010; 35: 468–473.
6 Benson RC and Durfee RB Transabdominal cervico
uterine cerclage during pregnancy for the treatment of
cervical incompetency Obstet Gynecol 1965; 25: 145–55.
7 Novy MJ Transabdominal cervicoisthmic cerclage: a
reappraisal 25 years after its introduction Am J Obstet
Gynecol 1991;164:1635–1641.
8 Witt MU, Joy SD, Clark J, Herring A, Bowes WA, Thorp
JM Cervicoisthmic cerclage: transabdominal vs
trans-vaginal approach Am J Obstet Gynecol 2009;201:105.
e1–105.e4
9 Burger NB, Einarsson JI, Brölmann HA, et al
Precon-ceptional laparoscopic abdominal cerclage: a
multi-center cohort study Am J Obstet Gynecol 2012; 207:273.
e1
10 Dawood F, Farquharson RG Transabdominal cer-clage: preconceptual versus first trimester insertion Eur
J Obstet Gynecol Reprod Biol 2016; 199:27.
11 Gibb DMF, Salaria D Transabdominal cervicoisthmic cerclage in the management of recurrent second
trimes-ter miscarriage and pretrimes-term delivery Br J Obstet
Gynae-col 1995; 102:802–6.
12 Tulandi T, Alghanaim N, Hakeem G, Tan X Pre and post-conceptional abdominal cerclage by laparoscopy
or laparotomy J Minim Invasive Gynecol 2014; 21: 987.
13 Dawood F, Farquharson RG Transabdominal cer-clage: preconceptual versus first trimester insertion Eur
J Obstet Gynecol Reprod Biol 2016; 199: 27.
14 Burger NB et al Effectiveness of abdominal cerclage placed via laparotomy or laparoscopy: systematic
re-view Journal of Minimally Invasive Gynecology 2011; 18,
696–704
15 Herron MA, Parer JT Transabdominal cerclage for
fetal wastage due to cervical incompetence Obstet
Gy-necol 1988; 71(6 Pt 1): 865.
16 Ades A, Hawkins DP Laparoscopic Transabdominal Cerclage and Subsequent Pregnancy Outcomes When
Left In Situ Obstet Gynecol 2019; 133: 1195-8.
17 Moawad GN, Tyan P et al Systematic Review of Transabdominal Cerclage Placed via Laparoscopy for
the Prevention of Preterm Birth Minim Invasive Gynecol
2018; 25(2): 277