U nguyên bào nuôi sau đẻ thường di căn não, gan có tiên lượng rất xấu, tỷ lệ tử vong lên tới 50%. Việc chẩn đoán xác định bệnh và giai đoạn không khó nhưng lựa chọn đúng phương pháp điều trị tại từng thời điểm cụ thể đối với thể lâm sàng này có vai trò quyết định tới kết quả điều trị.
Trang 1NGUYỄN VĂN THẮNG, VŨ BÁ QUYẾT, PHẠM TRÍ HIẾU
Bệnh viện Phụ Sản Trung ương
U NGUYÊN BÀO NUÔI DI CĂN Ở NÃO - GAN - PHỔI ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ THÀNH CÔNG: BÁO CÁO CA LÂM SÀNG
Tác giả liên hệ (Corresponding
author): Nguyễn Văn Thắng, email:
nguyenvanthang02@yahoo.com
Ngày nhận bài (received): 02/04/2018
Ngày phản biện đánh giá bài báo (revised):
02/04/2018
Ngày bài báo được chấp nhận đăng
(accepted): 27/04/2018
Từ khóa: u nguyên bào nuôi
di căn não gan, hóa trị, phẫu
thuật
Keywords: gestational
trophoblastic neoplasia
with cerebral and hepatic
metastasis, chemotherapy,
surgery.
Tóm tắt
U nguyên bào nuôi sau đẻ thường di căn não, gan có tiên lượng rất xấu, tỷ lệ tử vong lên tới 50% Việc chẩn đoán xác định bệnh và giai đoạn không khó nhưng lựa chọn đúng phương pháp điều trị tại từng thời điểm
cụ thể đối với thể lâm sàng này có vai trò quyết định tới kết quả điều trị Chúng tôi báo cáo một trường hợp bệnh nhân u nguyên bào nuôi sau đẻ thường có di căn não gan và có diễn tiến chảy máu trong ổ bụng do vỡ nhân di căn đã được điều trị thành công nhờ phẫu thuật và hóa trị.
Từ khóa: u nguyên bào nuôi di căn não gan, hóa trị, phẫu thuật.
Abstract
GESTATIONAL TROPHOBLASTIC NEOPLASIA WITH METASTASIS IN BRAIN AND LIVER: A CASE REPORT
Gestational trophoblastic neoplasia followed term- pregnacy with metastasis in brain and liver has very poor pronostic, mortal rate 50% The diagnostic and staging are not difficult but the dicision on treatment
in specific moment in these patients is extremly important Here we report
a case of gestational trophoblastic neoplasia followed term-delivery with metastasis in brain and liver and that has been succesfully treated with chemotherapy and surgery.
Keywords: gestational trophoblastic neoplasia with cerebral and hepatic metastasis, chemotherapy, surgery
1 Đặt vấn đề
U nguyên bào nuôi di căn nhiều cơ quan ở cả não, gan và phổi là bệnh lý có tiên lượng rất nặng, tỷ lệ tử vong cao có thể lên tới 50% kể
Trang 2TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 16(01),
cả khi bệnh nhân được điều trị [1] Nguyên nhân
dẫn đến tử vong thường do chảy máu không cầm
được Theo báo cáo tổng kết về bệnh u nguyên bào
nuôi tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương trong nhiều
năm, chúng tôi chưa ghi nhận trường hợp nào chắc
chắn có di căn gan do không có kết quả giải phẫu
bệnh [2] Việc điều trị cho những bệnh nhân có di
căn nhiều nơi này gặp nhiều khó khăn phức tạp
Chúng tôi trình bày một trường hợp ung thư nguyên
bào nuôi sau đẻ có di căn ở não, gan và phổi đã
được điều trị thành công bằng kết hợp phẫu thuật
và hóa trị liệu
2 Báo cáo ca bệnh
Người bệnh nữ 36 tuổi, sinh sống ở nội thành
Hà Nội, là kế toán viên, có tiền sử khỏe mạnh
Bệnh nhân đẻ thường 3 lần và 2 lần hút thai Lần có
thai gần nhất là đẻ thường con thứ 3 cách thời điểm
vào viện 8 tháng, bệnh nhân đã có 2 chu kỳ kinh
nguyệt bình thường rồi xuất hiện rong huyết, đó
được chẩn đoán là chửa ngoài tử cung và được chỉ
định mổ nội soi Khi mổ nội soi không tìm thấy khối
chửa ngoài mà phát hiện thấy các tổn thương nghi
ngờ thứ phát ở bề mặt gan Người bệnh sau đó
được chụp cộng hưởng từ sọ não, ổ bụng, Xquang
phổi thấy có tổn thương chảy máu bên trong vị
trí thùy thái dương –chẩm trán, nhiều nốt giảm tỷ
trọng ở gan và khối mờ giữa phổi trái nghĩ đến các
tổn thương thứ phát Lúc này người bệnh cũng có
các dấu hiệu thần kinh: đau đầu, li bì, nhìn mờ (thị
lực bằng 0) Khám lâm sàng không phát hiện có
di căn ở âm đạo, tử cung to tương đương có thai
6 tuần, không thấy nang hoàng tuyến và không
nghi ngờ di căn dây chằng rộng Xét nghiệm nồng
độ βhCG trong máu có kết quả 32783UI/l Bệnh
nhân được chẩn đoán u nguyên bào nuôi di căn
đa ổ, đánh giá nguy cơ cao theo thang điểm FIGO
là 15 điểm [3] Ngay sau đó bệnh nhân được chỉ
định truyền hóa chất phác đồ EMA-CO chu kỳ 2
tuần (Etoposide 100mg/m2 da, MTX 100mg/m2
da tiêm tĩnh mạch, MTX 200mg/m2 da truyền tĩnh
mạch, Actinomycin D 0,5mg, Endoxan 200mg/
m2 da, Vincristin 1mg/m2 da) kết hợp tiêm MTX
(12,5mg) vào tủy sống chu kỳ 2 tuần và chống
phù não bằng dung dịch manitol 10% Khi truyền
hóa chất đến ngày thứ 3 thì bệnh nhân có dấu
hiệu chảy máu trong ổ bụng nghĩ đến do vỡ nhân
u nguyên bào nuôi ở tử cung và gan và được chỉ định mở bụng cấp cứu Trong mổ có ghi nhận nhân nguyên bào nuôi ở tử cung 1cm vỡ chảy máu và nhiều nhân di căn ở mặt gan trong đó có 1 nhân
vỡ đang chảy máu Kíp mổ có sự kết hợp bác sỹ phụ khoa và ngoại khoa đã cắt tử cung hoàn toàn, khâu cầm máu nhân di căn gan vỡ Kết quả giải phẫu bệnh là có choriocarcinoma ở tử cung và nhân di căn ở gan Bệnh nhân sau mổ tiếp tục được truyền hóa chất theo phác đồ EMA-CO kết hợp MTX tủy sống Diễn biến lâm sàng bệnh nhân khỏe hơn, tỉnh táo, đi lại ăn uống sinh hoạt gần như bình thường, mắt đã nhìn rõ, không còn đau đầu Chỉ số βhCG giảm rất tốt:
Sau 5 chu kỳ hóa trị, nồng độ β hCG đã trở về mức bình thường và bệnh nhân gần như không còn nguy cơ chảy máu Kết quả chụp cộng hưởng từ lần
2 cũng đã cho thấy kích thước của các nhân di căn
ở gan, não, phổi đều giảm chỉ còn là di tích của tổn thương cũ Bệnh nhân này sẽ tiếp tục được điều trị củng cố thêm 3 chu kỳ hóa trị trước khi ra viện
để theo dõi ngoại trú định kỳ
3 Bàn luận
U nguyên bào nuôi di căn gan và não là hình thái hiếm gặp Ở Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong thời gian 10 năm trở lại đây, chúng tôi chưa ghi nhận trường hợp nào khẳng định có di căn gan vì không có giải phẫu bệnh [4] Hơn nữa kết hợp vị trí di căn ở cả gan và não thì chưa có trường hợp nào Trường hợp bệnh nhân trong báo cáo này có kết quả sinh thiết nhân di căn ở gan
là choriocarcinoma Đối với u nguyên bào nuôi di căn ở các vị trí này tỷ lê tử vong có thể tới 25 đến 50% [5, 6] mà nguyên nhân chết chủ yếu do chảy máu không kiểm soát được Theo báo cáo ở trung tâm u nguyên bào nuôi Brewer, Chicago-Mỹ thực hiện trong 50 năm, nguyên nhân chết chủ yếu từ chảy máu nội sọ và vỡ nhân di căn gan [5] Ca bệnh nhân này có vỡ nhân di căn ở tử cung và gan đồng thời, khi mổ ghi nhận có 3000ml máu trong
Ngày
βhCG dịch não tủy (UI/L) 65 3,4 0,7 <1
Trang 3NGUYỄN VĂN THẮNG, VŨ BÁ QUYẾT, PHẠM TRÍ HIẾU
bụng Chẩn đoán di căn não ở bệnh nhân u nguyên
bào nuôi nguy cơ cao dựa vào chẩn đoán hình ảnh
bằng chụp MRI để phát hiện các tổn thương thứ phát
ở não Nếu không phát hiện bất thường trên MRI
việc chọc dò dịch não tủy định lượng nồng độ βhCG
và tính tỷ lệ tỷ lệ nồng độ hCG dịch não tủy/máu
giúp loại tổn thương di căn não nếu tỷ lệ này bình
thường (<1/60) [7] Ở bệnh nhân này ngoài dấu
hiệu trên MRI khá rõ thì dấu hiệu lâm sàng cũng gợi
ý có tổn thương di căn ở não Tuy nhiên tỷ lệ nồng
độ βhCG ở dịch não tủy và máu lại luôn <1/60 ở cả
bốn lần xét nghiệm Việc sinh thiết tổn thương nghi
ngờ di căn sẽ xác định được tổn thương do u nguyên
bào nuôi hay không và u nguyên bào nuôi ấy có
nguồn gốc thai nghén hay không tuy nhiên việc làm
này có nguy cơ chảy máu đến mức không cầm máu
được do vậy thủ thuật này chỉ được chỉ định nếu
chắc chắn là an toàn và cần thiết cho điều trị [1] Ở
bệnh nhân này chúng tôi cũng không sinh thiết tổn
thương ở não mà chỉ sinh thiết ở gan khi mổ khâu
nhân di căn gan vỡ U nguyên bào nuôi nhóm nguy
cơ cao được điều trị theo nguyên tắc đa mô thức tức
là kết hợp nhiều phương pháp: hóa trị, phẫu thuật
và xạ trị kết hợp điều trị chống phù não, hồi sức…
Đa hóa trị kết hợp tiêm MTX tủy sống là lựa chọn
đầu tiên ở ca bệnh này Chúng tôi đã dự định phẫu
thuật cắt tử cung sau vài đợt hóa chất để tránh nguy
cơ chảy máu nhiều khi mổ tuy nhiên bệnh nhân có diễn biến vỡ nhân nên đã phải mổ ngay sau đó Chúng tôi đã dùng phác đồ EMA-CO với liều hóa chất tối đa nhằm tránh nguy cơ kháng hóa chất Sau 4 chu kỳ bệnh nhân vẫn dung nạp tốt Khi chỉ định điều trị chúng tôi có cân nhắc tới phương pháp
xạ trị, và dự kiến nếu hóa chất đáp ứng không tốt
sẽ chuyển bệnh nhân xạ trị [6] Thực tế sau 4 đợt hóa chất và phẫu thuật nồng độ βhCG đã về gần mức âm tính (6UI/L) nên nguy cơ chảy máu gần như không còn do vậy chúng tôi không chỉ định xạ trị cho bệnh nhân Đối với phẫu thuật bụng cho các trường hợp này, đường mở bụng dọc giữa là quan trọng lý do là có thể dễ cầm máu nếu cần thiết khi có
vỡ gan hoặc chảy máu từ đường tiêu hóa [8] Bệnh nhân này chúng tôi đã chủ động mở đường trắng giữa nên dễ dàng khi mở rộng đường mổ lên mũi ức Theo khuyến cáo của nhiều trung tâm u nguyên bào nuôi trên thế giới, tiêm MTX tủy sống đã thành phác
đồ thường quy đối với các trường hợp có di căn não [9] Chúng tôi đã thực hiện tiêm MTX 12,5mg vào tủy sống cho bệnh nhân cứ mỗi 2 tuần và bệnh nhân dung nạp tốt, mất dần triệu chứng đau đầu và nhìn
mờ, nồng độ β hCG trong dịch não tủy cũng giảm
về mức âm tính
Tài liệu tham khảo
1 Jubilee Brown, R.W.N.a.c., 15 years of progress in gestational
trophoblastic disease : Scoring, standardization, and salvage Gynecologic
oncology, 2017 144: p 200-207.
2 Nguyễn Văn Thắng, Thực trạng bệnh u nguyên bào nuôi ở bệnh
viện phụ sản trung ương Tạp chí Phụ Sản, 2016 14(01): p 133-136.
3 John R.Lurain, Gestational trophoblastic disease II: classification and
management of gestational trophoblastic neoplasia American Journal of
Obstetrics and Gynecology, 2011 204(1): p 11-18.
4 Nguyễn Văn Thắng, Nhận xét về các trường hợp u nguyên bào nuôi
điều trị thất bại tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương 2016 Tạp chí Phụ
sản, 2017 15(01): p 84-88.
5 Nikki L.N, A.E.S., John R.Lurain, Fatal gestational trophoblastic
neoplasia: an analysis of treatment failures at the Brewer Disease Center
from 1979-2012 compared to 1962-1978 Gynecologic oncology, 2015 138: p 339-342.
6 Rabbie K.Hanna, J.T.S., The Role of Surgery and Radiation Therapy
in the Management of Gestational trophoblastic Disease The Oncologist,
2010 June 2010, 15(No 6593-600).
7 Michael J Seckl, N.J.S., Ros S Berkowitz, Gestational trophoblastic
disease Lancet, 2010 376: p 717-729.
8 Hextan Y.S Ngan, M.J.S., Ross S.Berkowitz, and coll, Update on
the diagnosis and management of gestational trophoblastic disease International Journal of Gynecology & Obstetrics, 2015 131(supplement 2): p s123-s126.
9 Ritu Salani, E.E., Inbar Ben-Shachar and all, Gestational trophobastic
disease, in Clinical Gynecology, J.S.S Eric J.Bieber, Editor 2015, Cambridge p 813-829.