BAI GIANG XÉT NGHIỆM ĐÔNG MÁU&ỨNG DỤNG TRONG LÂM SÀNG

Xét nghiệm giai đoạn đông máu kỳ đầu- Thời gian máu chảy ko dùng thời gian máu đông - Nghiệm pháp dây thắt - Co cục máu đông - Định lượng yếu tố von Willebrand - Đánh giá độ tập trung ti

1 Cơ chế đông máu

1.1 Giai đoạn cầm máu ban đầu (giai đoạn thành

mạch và tiểu cầu)

Xét nghiệm giai đoạn đông máu kỳ đầu

- Thời gian máu chảy (ko dùng thời gian máu đông)

- Nghiệm pháp dây thắt

- Co cục máu đông

- Định lượng yếu tố von Willebrand

- Đánh giá độ tập trung tiểu cầu.(SL & CL TC)

- Ngưng tập tiểu cầu với các chất kích tập như: ADP, Ristocetin, Collagen…

1.2 Giai đoạn đông máu huyết tương

(PL+ Ca+

+)

(PL+ Ca++) Kallikrein VIIa VIITF

05/16/24 7 7/21

1.2.3 Xét nghiệm đánh giai đoạn đông máu huyết tương

1 Thời gian prothrombin (PT, thời gian Quick, tỉ lệ

prothrombin):

Là xét nghiệm đánh giá con đường đông máu ngoại sinh

2. Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa (aPTT, thời

gian cephalin kaolin):

Là xét nghiệm đánh giá con đường đông máu nội sinh.

3 Định lượng fibrinogen trực tiếp – Fib Clauss và thời gian

thrombin (TT)):

Đánh giá con đường chung

4 Định lượng yếu tố ĐM (VIII, IX)

1.3 Cơ chế tiêu sợi huyết

Chất KT: t-PA Uro kinase Steptokinase (+)

(-)

1.3.1 Xét nghiệm cho giai đoạn TSH

- Nghiệm pháp rượu (sẽ triển khai)

- Nghiệm pháp von Kaulla

1.4.1 Đánh giá chất kháng đông sinh lý bao gồm

-Anti thrombin III

-Protein S

-Protein C

-Thiếu hụt các chất kháng đông sinh lý là nguyên nhân gây tăng đông HK

05/16/24 12

2 Bộ xét nghiệm tiền phẫu

05/16/24 13

a Bộ câu hỏi điều tra tiền sử bất thường về đông cầm máu

1 Chảy máu bất thường sau nhổ răng/đứt tay/phẫu thuật/đẻ/chấn thương nhẹ?

05/16/24 14

b Đề xuất bộ xét nghiệm tiền phẫu

1 Thời gian prothrombin (PT, thời gian Quick, tỉ lệ

prothrombin):

Là xét nghiệm đánh giá con đường đông máu ngoại sinh

2. Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa (aPTT, thời gian cephalin kaolin):

Là xét nghiệm đánh giá con đường đông máu nội sinh.

3 Định lượng fibrinogen trực tiếp – Fib Clauss và xét nghiệm thời gian thrombin (TT)):

Đánh giá con đường chung

4 Xét nghiệm số lượng tiểu cầu

14/21

2.1 Xét nghiệm PT

• Ứng dụng trong chẩn đoán:

– Sàng lọc đông máu trước phẫu thuật;

– Sàng lọc thiếu các YTĐM: FII, FV, FVII, FX;

– Đánh giá chức năng gan: viêm gan, xơ gan, vàng da,

…

– Thiếu hụt vitamin K;

– Theo dõi điều trị kháng đông đường uống

– DIC: rối loạn đông máu nội mạc rải rác

- Điều trị HK, NMP, rung nhĩ, MNCT, van tim NT: 2,0-3,0 (2,5)

- Van tim cơ học, APS, HK tái diễn 2,5-3,5 (3,5)

2.2 Xét nghiệm APTT

• Ứng dụng trong chẩn đoán:

– Sàng lọc đông máu trước phẫu thuật; – Sàng lọc YTĐM: FVIII, FIX, XI, XII;– Theo dõi điều trị heparine; TSH…

– Các kháng đông lupus

– DIC

Chỉ số của XN APTT

- Kết quả xét nghiệm APTT (S); từ bình thường đến nguy cơ xuất huyết cao (27 giây đến 180 giây)

- Tỷ lệ bệnh/chứng: 0,85-1,25.

- APTT kéo dài khi rAPTT>1,25

2.3 XÉT NGHIỆM FIBRINOGEN

• Định lượng fibrinogen và thời gian thrombin (TT):

đánh giá con đường chung của đông máu huyết tương, là xét nghiệm thăm dò giai đoạn sau cùng của quá trình đông máu, giai đoạn tạo fibrin (trừ yếu tố XIII)

Có nhiều phương pháp xét nghiệm fibrinogen

+ PT-derived (PT-Fg) test: là XN fibrinogen dựa vào thời gian PT ( PT-Fg)

 Nồng độ fibrinogen phụ thuộc vào LS, đặc biệt là khi phân tử fibrinogen bất thường, hoặc nồng độ quá cao, quá thấp

 Giá trị fibrinogen phụ thuộc vào hóa chất và máy phân tích xét nghiệm PT.

 Hiện nay, XN PT-Fg không được khuyến cáo sử dụng trong các PXN huyết học (PT-Fg assays are not recommended for general use in Haematology laboratories).

+ Phương pháp định lượng Fib trực tiếp- PP Clauss

Sử dụng nồng độ cao thrombin (khoảng từ 35-200U/ml nhưng tối ưu là ở nồng độ 100U/ml cho vào huyết tương sau đó đo thời gian đông

Thời gian đông được vẽ lên biểu đồ chuẩn đã biết trước các nồng độ pha loãng khác nhau và tính ra đơn vị g/l

+ Theo tiêu chuẩn quốc tế lần thứ 2 về fibrinogen khuyến cáo dùng Xn đánh giá chức năng hơn là Xn đánh giá miễn dịch

Bảng khuyến cáo lựa chọn pp XN fibrinogen trong

những tình huống lâm sàng khác nhau.

fibrinogen

Thiếu hụt fibrinogen bẩm sinh Clauss+ protein đông (Clottable

protein)+ miễn dịch DIC, thiếu hụt mắc phải Clauss

Nồng độ fibrinogen cao Clauss hoặc miễn dịch

Điều trị tiêu sợi huyết Clauss

• Nồng độ fibrinogen cần đạt cho đông cầm máu là 1g/l

0,8-• Một số quan điểm cho rằng định lượng fibrinogen trong tiền phẫu là không cần thiết bởi vì XN PT, APTT sẽ bị kéo dài khi nồng độ fibrinogen giảm

• Thật không may, là điều đó không đúng hoàn toàn?! chúng tôi xin trình bày 2 ví dụ sau đây để minh họa cho vấn đề này đó là:

+ VÍ DỤ SỐ 1

Mẫu máu được duy trì nồng độ bình thường của tất cả các yếu tố ngoại trừ fibrinogen

Thay đổi nồng độ fibrinogen và từ đó XN PT và APTT

Kết quả chứng minh rằng khi fibrinogen giảm xuống còn khoảng 0,58g/l thì kết quả XN PT, APTT vẫn bình thường

Cho đến khi fibrinogen giảm <0,29 g/l thì XN PT mới kéo dài 1,6 giây so với giới hạn trên của ngưỡng bình thường, còn XN APTT vẫn bình thường

PT (giây) khoảng bình thường từ 10,7

đến 15,0 giây

APTT (giây) khoảng bình thường từ

• Ví dụ số 2: BN Đỗ Thị …; giới: nữ sinh năm 1971.

• Địa chỉ: số 305 Giảng Võ, - Cát Linh- Đống Đa, Hà Nội

• Vào viện: ngày 15 tháng 6 năm 2018

• Lí do vv: đau đầu.

• BS: Cách vào viện 2 tháng, bn xuất hiện đau đầu vùng chẩm

bên trái (T), đau âm ỉ từng cơn kèm nhức mắt T, ù tai Cách vào viện 4 ngày bệnh nhân hoa mắt chóng mặt vào viện 354 khám chẩn đoán u tuyến yên chuyển khoa PTTK BVBM xét

mổ, được làm XN đông máu có fibrinogen giảm thấp chuyển

TT huyết học

• TS: Viêm gan B không điều trị, được chẩn đoán giảm

fibrinogen từ tháng 8/2017 tại Bv Sản TW sau khi nạo thai ngoài ý muốn bị chảy máu chuyển viện HHTM TƯ truyền 8 đvị Cryo sau đó bệnh nhân ổn định cho ra viện

• Xn khi vào viện:

BN được chỉ định làm xét nghiệm Rotem khi

• BN được chẩn đoán giảm fibrinogen/U tuyến yên

Vấn đề đông máu trên bệnh nhân này là khi fibrinogen giảm xuống còn 0,3g/l vậy mà xét nghiệm PT và APTT vần hoàn toàn bình thường

Xét nghiệm Rotem cho thấy chỉ số CT extem dài hơn bình thường là 1 giây và CTfibtem dài hơn bình thường

là 7 giây

Còn lại các chỉ số khác đều nằm trong khoảng bình thường

• Qua NC 128 PPH, có fibrinogen <2g/l có PPV với PPH là 100% trong khi fibrinogen >4g/l NPV là 79% (Charbit B- 2007).

• NC #: 346 PPH do bất kỳ NN gì với lượng máu mất khoảng 1-2lít, lượng fibrinogen<3g/l (đặc biệt <2g/l) có liên quan với tiến triển chảy máu số lượng lớn hơn, kéo dài hơn và tỷ lệ cần truyền KHC, HTTĐL nhiều hơn, thời gian nằm viện lâu hơn.

Vai trò của fibrinogen trong xuất huyết

sau sinh

• Lượng fibrinogen là YTTL độc lập cho việc tắt ĐMTC thành công: lượng fibrinogen TB của nhóm điều trị thành công là 2,89g/l so với nhóm ko thành công là 1,79g/l.

• NC # 1700 thai phụ: lượng fibrinogen <3g/l (đặc biệt

là <2g/l) trong gđ sớm của PPH có liên quan đến tiến triển nặng vs lượng fibrinogen >4g/l thì không

• NC: lượng fibrinogen từ 1-1,5g/l là quá thấp để tham gia vào đông máu trong PPH

2.4 Xét nghiệm TT

Nguyên lý: đo thời gian đông của mẫu huyết tương sau khi cho

thrombin (IIa) nhằm đánh giá chức năng và hoạt tính nồng độ fibrinogen.

Ý nghĩa:

-TT bình thường: 12-15s rTT bình thường 0,85-1,25 TT kéo dài khi rTT >1,25.

-TT kéo dài: thiếu hụt fibrinogen (<1g/l),

-Bất thường về cấu trúc phân tử của fibrinogen,

-Có chất ức chế thrombin (heparin) hoặc chất ức chế trùng phân fibrin (PDF), một số protein khác thường thấy trong Kahler.

-Thuốc NOACs

2.5 SỐ LƯỢNG TIỂU CẦU

• Tiểu cầu đóng vai trò quan trọng trọng quá trình cầm máu ban đầu

• Chính vì vậy, đếm số lượng tiểu cầu là một trong những xét nghiệm đầu tay khi đánh giá tình trạng đông cầm máu.

3 MỘT SỐ XÉT NGHIỆM CHUYÊN SÂU

3.1 Định lượng YTĐM nội sinh (APTT kéo dài; PT và TT bình thường):

- Yếu tố: VIII, IX, XI,

- Yếu tố tiếp xúc: XII, Prekallicrein, HMWK

3.2 Định lượng YTĐM ngoại sinh (PT kéo dài; APTT và

TT bình thường):

- Yếu tố VII

3.3 Khi cả PT và APTT kéo dài TT bình thường): Yếu tố phụ thuộc vitamin K: II, V, VII, VIII, IX, X, PS, PC

3.3 XÉT NGHIỆM TRỘN LẪN (MIX TEST)

- Thời gian đông của mẫu HT hỗn hợp chứng và bệnh tỉ lệ 1:1 điều chỉnh về bình thường: thiếu hụt YTĐM cần định lượng YTĐM.

- Thời gian đông của mẫu HT hỗn hợp chứng và bệnh tỉ lệ 1:1 không điều chỉnh về bình thường chứng tỏ sự có mặt của chất ức chế

- Cần tiến hành Mix test ở 2 điều kiện: tiến hành sau khi trộn và sau 2 giờ ủ/37 độ C.

-TÓM TẮT ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ MIX TEST

Mẫu số 1 Mẫu số 2 Mẫu số 3

dụng phụ thuộc thời gian và nhiệt độ

Có chất ức chế tác dụng ngay

4 Vai trò của XNĐM tiền phẫu trong tiên lượng nguy cơ chảy máu phẫu thuật.

THẾ GIỚI

+ Theo Hiệp hội GM Mỹ (2006): về điều trị hỗ trợ và truyền máu tiền phẫu Khuyến cáo theo dõi RLĐM bằng các XN: SLTC, PT (hoặc INR), APTT, Fibrinogen, CNTC, ROTEM (hoặc TEG), D- dimer và TT.

+ Hiệp hội GM Anh quốc và Iceland (2010): Hướng dẫn GM và truyền máu trong quản lý xuất huyết nặng Khuyến cáo theo dõi RLĐM bằng các XN: XN TBM ngoại vi, PT, APTT, Fibrinogen

(pp Clauss), ROTEM (hoặc TEG) Fibrinogen nhạy hơn xét

nghiệm PT, APTT trong rối loạn đông máu do pha loãng hoặc tiêu thụ.

+ Hiệp hội tiêu chuẩn trong HH Anh quốc (2006): Hướng dẫn quản lý chảy máu nặng Khuyến cáo theo dõi RLĐM bằng các XN: XN TBM ngoại vi, PT, APTT, Fibrinogen (pp Clauss).

+ Hiệp hội GM, HSTC Áo (2010): Hướng dẫn về quản lý đông máu trong chảy máu nặng do chấn thương Khuyến cáo XN ROTEM (hoặc TEG) và SLTC

+ Hiệp hội Y khoa Đức (2009): Hướng dẫn điều trị máu

và chế phẩm Khuyến cáo theo dõi RLĐM bằng các XN: SLTC, PT, APTT, Fibrinogen

+ Hiệp hội GM Châu Âu (2013): Hướng dẫn chảy máu nặng trước phẫu thuật Khuyến cáo theo dõi RLĐM bằng các XN ROTEM (hoặc TEG), SLTC, PT, APTT

+ Hiệp hội Miễn dịch HHTM Ý (2011): Hướng dẫn về truyền máu cho BN trong gđ phẫu thuật Khuyến cáo theo dõi RLĐM bằng các Xn: SLTC, PT, APTT, Fibrinogen, Anti thrombin III, D-dimer.

+ Hiệp hội Châu Âu cập nhật về quản lý RLĐM và chảy máu trong chấn thương (2013) Khuyến cáo theo dõi RLĐM bằng các XN: SLTC, PT, APTT, Fibrinogen, ROTEM (hoặc TEG)

+ Hướng dẫn quản lý máu bệnh nhân của Úc (2011) Khuyến cáo theo dõi RLĐM bằng các Xn: SLTC,

PT, APTT, Fibrinogen (pp Clauss)

Xét nghiệm tiền phẫu cần phải đạt những yêu cầu

 Trong hầu hết trường hợp: Kết quả bất thường của XN đó phát

hiện ở BN có rối loạn ĐCM.

 Trong đa số trường hợp: không có rối loạn ĐCM khi kết quả XN

BỘ XÉT NGHIỆM TIỀN PHẪU CHUNG

 Đối tượng áp dụng: Tất cả các trường hợp cần can thiệp, phẫu

thuật, thủ thuật.

(1) Số lượng tiểu cầu

(2) Định lượng fibrinogen

(3) PT: đánh giá con đường ngoại sinh

(4) APTT: đánh giá con đường nội sinh

(5) TT: đánh giá con đường chung.

NHẬN XÉT

+ Sàng lọc được hầu hết các bất thường ĐCM thường gặp

và những bất thường gây chảy máu phẫu thuật

KẾT LUẬN

 Trong điều kiện Việt Nam hiện tại:

+ Bộ câu hỏi khai thác tiền sử:

+ Phân loại mức độ phẫu thuật theo nguy cơ chảy máu:

+ Khả năng đối phó với chảy máu do phẫu thuật:

 XN ĐCM tiền phẫu vẫn đóng vai trò quan trọng trong tiên lượng nguy cơ chảy máu bất thường phẫu thuật.

 Qua thực tế, theo đề xuất bộ xét nghiệm tiền phẫu của các chuyên gia tham

dự tại Hội nghị khoa học toàn quốc về hemophilia và đông máu ứng dụng lần thứ VI được tổ chức tại Bình Định từ ngày 6-7/5/2011 bao gồm các xét nghiệm:

+ XN TG.Máu chảy và TG Máu đông không sử dụng như là XN tiền phẫu

+ Sử dụng các XN PT, APTT, Fibrinogen (TT) và SLTC trong bộ XN tiền phẫu phổ biến.

Miễn dịch-đo độ đục (trên máy đông máu)

Miễn dịch-đo độ đục ( trên máy đông máu )

latex ELISA

Miễn dịch-hóa phát quang (Acustar)

Miễn dịch-hóa phát quang ( Acustar )

5.2 ĐỊNH LƯỢNG D-DIMER

Chỉ định

DIC, tiêu sợi huyết thứ phát

Huyết khối như huyết khối tĩnh mạch sâu

Nhồi máu phổi

Nhồi máu cơ tim, đột quỵ

Bệnh lý đông máu trong nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn, bỏng, tiền sản giật

Tình trạng tăng đông trong quá trình tuần hoàn ngoài

cơ thể hoặc sau mổ bắc cầu

Ung thư: Tụy, phổi, buồng trứng, tiền liệt tuyến, vú

Biến chứng bệnh thận và sau ghép thận, gan

Theo dõi điều trị tiêu huyết khối

05/16/24 53

05/16/24 54

05/16/24 55

Bệnh huyết khối

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA XÉT NGHIỆM

D-DIMER TRONG CHẨN ĐOÁN HUYẾT KHỐI

TĨNH MẠCH SÂU (HKTMS)

Mục đích: Khảo sát D-dimer trên BN nội khoa cấp tính

có nguy cơ HKTMS nhằm đánh giá khả năng loại trừ HKTMS và hiệu quả của XN D-dimer khi được sử dụng trong quá trình chẩn đoán

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu dọc trên 187 BN nhập viện vào các khoa nội vì bệnh lý nội khoa cấp tính và dự kiến phải nằm viện ít nhất 7 ngày XN D-dimer và siêu âm lần một được thực hiện trong ngày thăm khám đầu tiên

Kết quả:

Tỷ lệ HKTMS là 24,5%

Nồng độ trung bình của D-dimer ở nhóm BN không có HKTMS là 1170,8 ng/ml vs 2498,8ng/ml ở nhóm BN có HKTMS (p < 0,001)

Ngưỡng chẩn đoán của D-dimer là 500ng/ml

Độ nhạy đạt 72,2% ; độ đặc hiệu 42,2% ; giá trị tiên đoán dương là 32,4% và giá trị tiên đoán âm là 93,3%

Kết luận: Với ngưỡng chẩn đoán là 500 ng/ml, xét

nghiệm định lượng D-dimer là phương pháp chính xác và hiệu quả trong chẩn đoán loại trừ HKTMS trên bệnh nhân nội khoa cấp tính có nguy cơ

Theo Nguyễn Quang Đẳng*, Nguyễn Thị Nguyên*, Lưu Thị Tuyết Tâm* Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 3

* 2014

Mục tiêu: nghiên cứu tỷ lệ và các yếu tố nguy cơ

HKTMS ở người bệnh nội khoa cấp tính bằng siêu âm màu duplex, đánh giá khả năng dự đoán HKTMS của thang điểm Wells và xét nghiệm D-dimer

KHẢO SÁT HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU Ở

BN NỘI KHOA CẤP TÍNH KHOA TM-LH BV TIM

MẠCH AN GIANG 4-10/2013

• Phương pháp: nghiên cứu theo dõi tiền cứu 52

người bệnh nhập viện vì bệnh nội khoa cấp tính

KẾT QUẢ

tỷ lệ HKTMS ở người bệnh nội khoa cấp tính là 13,5%, tỷ lệ HKTMS ở người bệnh suy tim: 27,3%, ở người bệnh tai biến mạch máu não: 5,3%

Với giá trị điểm cắt =2, thang điểm Wells có độ nhạy (sens),

độ chuyên (spec), giá trị tiên đoán dương (PPV), giá trị tiên đoán âm (NPV) lần lượt là: 80%, 87%, 29% , 97%

Với giá trị điểm cắt = 500ng/ml, xét nghiệm D-dimer có sens, spec, PPV, NPV lần lượt là 100%, 24%, 70%, 100%

KẾT LUẬN

Tỷ lệ HKTMS ở người bệnh nội khoa cấp tính là 13,5%

Thang điểm Wells và xét nghiệm D-dimer là hai thử nghiệm có giá trị trong tiên đoán HKTMS

CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI CẤP DO HUYẾT KHỐI

• Wells > 4 điểm: Khả năng TĐMP cao, chỉ định các thăm

dò chẩn đoán hình ảnh ngay để chẩn đoán xác định

• Wells ≤ 4 điểm: Khả năng TĐMP thấp, cần làm thêm Dimer, nếu D-Dimer ≤ 500 µg/ml thì có thể loại trừ TMP; nếu D-Dimer > 500 µg/ml cần làm thêm các thăm

D-dò chẩn đoán hình ảnh để chẩn đoán

ThS Bs Hoàng Bùi Hải

Bộ môn HSCC- ĐHY Hà Nội

LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH HKTMSCD

5.4 DIC (Disseminated intravascular coagulation-

Đông máu nội mạc rải rác trong lòng mạch)