ĐẠI CƯƠNG HÌNH ẢNH học cơ XƯƠNG KHỚP

X QUANG Lâu đời nhất và sử dụng thường xuyên nhất Chỉ định cơ bản đầu tiên đánh giá bệnh lý CXK: - Gãy xương, trật khớp - Hướng dẫn PT chỉnh hình và đánh giá xương sau điều trị: xuyên

ĐẠI CƯƠNG HÌNH ẢNH HỌC

CƠ XƯƠNG KHỚP

MỤC TIÊU

1. Nắm được vai trò của các kỹ thuật hình ảnh

trong chẩn đoán bệnh CXK

2. Biết phân tích và đánh giá cơ bản các phim XQ

gãy / u / viêm xương

3. Nhận diện được một số bệnh lý XQ khớp

1. Các kỹ thuật hình ảnh trong chẩn đoán bệnh

cơ xương khớp

2. Giải phẫu và triệu chứng học XQ xương

3. Phân biệt u xương lành / ác trên XQ

4. Hình ảnh XQ viêm xương tủy xương

5. Phân tích gãy xương trên phim XQ

6. Hình ảnh một số bệnh lý XQ khớp

NỘI DUNG

CÁC KỸ THUẬT HÌNH ẢNH

TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ CƠ XƯƠNG KHỚP

1 X QUANG

Lâu đời nhất và sử dụng thường xuyên nhất

Chỉ định cơ bản đầu tiên đánh giá bệnh lý CXK:

- Gãy xương, trật khớp

- Hướng dẫn PT chỉnh hình và đánh giá xương sau điều trị: xuyên đinh, nẹp vis, cal xương, thay khớp

- Viêm xương tủy, viêm khớp, u xương, bệnh

xương chuyển hóa

- Phát hiện dị vật trong xương và mô mềm

- Chỉ phân biệt một số đậm độ cơ bản

- Cho hình ảnh là hình chiếu trên 1 bình diện

- Khó đánh giá tổn thương gân, cơ và khớp

- Hạn chế đánh giá tổn thương nhỏ và nằm sâu

2 CT SCAN

Đánh giá gãy xương phức tạp & u xương tốt

hơn XQ (sự xâm lấn của xương, màng xương

và tổn thương mô mềm)

Phân biệt gần 4000 đậm độ xám (Hounsfield),

mô tả chi tiết về hình thái, đo tỉ trọng xương

Khảo sát nhiều mặt cắt, tái tạo ảnh 3 chiều

9

11

3 SIÊU ÂM

Đánh giá bệnh lý trật, loạn sản khớp háng bẩm sinh, bệnh lý khớp háng trẻ em, vẹo cổ

Khảo sát các tổn thương sát bề mặt gân, cơ,

dây chằng, mô mềm và khớp (rách gân, tụ máu, tràn dịch khớp, u/viêm mô mềm, dị vật không cản quang…)

Đánh giá phân bố mạch máu, tưới máu mô u

Can thiệp điều trị, sinh thiết / S.Â

An toàn, không xâm lấn nhưng khó đánh giá

mô xương, mô mềm sâu, BN nặng ký

Nang hoạt dịch cổ tay

Siêu âm khớp háng sơ sinh

Baker s cyst Dị vật

Viêm mô tế bào

Rách gân chóp xoay

Rách bán phần gân gót

4 MRI

Cho hình ảnh chi tiết hầu hết các cấu trúc cơ thể

Đánh giá tốt:

của các khớp do chấn thương hay thoái hóa

 Chấn thương, thoát vị đĩa đệm cột sống (chèn ép thần kinh, tủy sống…)

 Chẩn đoán sớm và khảo sát mức độ lan rộng của u/viêm

xương qua sự xâm lấn các cấu trúc xung quanh

4 MRI

Ưu điểm:

- Cho nhiều thông tin hơn XQ, CT

- An toàn hơn CT khi phải dùng thuốc tương phản

Rách bán phần gân cơ chóp xoay

Rách dây chằng thuyền – nguyệt

DCCT bình thường Đứt DCCT

U xương tạo xương Viêm cơ - xương Thoát vị đĩa đệm

23

5 SPECT / PET-CT

 SPECT: single-photon emission computerized tomography; PET: positron emission tomography

 Sử sụng máy quét tạo hình 3D

 SPECT dùng dược chất phóng xạ gốc diphosphonate như

Technetium-99m (99mTc-MDP) phát ra bức xạ gamma

được đo trực tiếp

 PET/CT dùng dược chất phóng xạ Fluorodeoxyglucose

(FDG) phát ra positron kết hợp trộn hình với kỹ thuật CT

 PET cho hình ảnh rõ và giá thành đắt hơn SPECT

27

5 XẠ HÌNH XƯƠNG

 Phát hiện di căn vào xương

 Bệnh cốt tủy viêm, viêm khớp, Bệnh paget

 Gãy xương do mỏi (stress)

 Hoại tử vô mạch

 U xương

 Loãng xương, nhuyễn xương…

 Máy ghi mức độ tập trung

ĐVPX trên xương sau 3-4 giờ

 Độ nhạy cao trong phát hiện tổn

thương nhưng độ đặc hiệu thấp

QUY TRÌNH & THIẾT BỊ GHI HÌNH XƯƠNG

02/16/24

TS Nguyễn Văn Kính 30

HÌNH ẢNH GHI HINH XƯƠNG - KHỚP

02/16/24

TS Nguyễn Văn Kính 31

32

6 ĐO ĐỘ KHOÁNG XƯƠNG

 Các kỹ thuật: đo độ hấp thụ tia X, đo độ khoáng

xương bằng CT, đo độ khoáng ở xương gót bằng

sóng siêu âm  độ nhạy, độ chính xác khác nhau.

 Máy sử dụng tia X để đo độ hấp thụ tia X năng lượng kép (DEXA) cho phép đánh giá chính xác mật độ

khoáng của xương (bone mineral density – BMD) Kỹ thuật dễ thực hiện với liều tia X rất thấp Thường đo tập trung ở 2 vị trí cột sống và xương chậu

 Giúp chẩn đoán và t/d loãng xương; tiên lượng khả năng gãy xương

7 CÁC KỸ THUẬT KHÁC

 Arthrography: chụp nội khớp với tiêm chất tương

phản vào trong khớp giúp đánh giá các cấu trúc bên trong khớp dễ dàng và chính xác hơn Trước đây,

thường được sử dụng trong XQ và CT, ngày nay

thường dùng trong MRI khớp vai, khớp cổ tay.

 Sinh thiết xương qua da là kỹ thuật thực hiện dưới

hướng dẫn của X quang, CT, siêu âm hay MRI

Thường dùng nhất là CT giúp lấy được mẫu mô để

làm chẩn đoán bệnh học

7 CÁC KỸ THUẬT KHÁC

 Can thiệp điều trị dưới hướng dẫn của HAH

- Hủy u xương bằng sóng cao tần hoặc tiêm các chất như steroids, alcohol, methyl methacrylate vào các u xương hay u dạng xương dưới hướng dẫn của CT

- Đặt ốc vít cố định dưới hướng dẫn của CT trong

điều trị mất vững khớp cùng-chậu hay trong gãy ổ cối

 Chụp mạch máu

- Ít dùng, chỉ định khi chấn thương trầm trọng, gãy

xương nghi ngờ tổn thương mạch máu lớn.

- Thực hiện nhằm mục đích làm tắc mạch nuôi khối u hay truyền hóa chất điều trị

GIẢI PHẪU

X QUANG XƯƠNG

CẤU TRÚC GIẢI PHẪU XƯƠNG

Cấu tạo mô xương gồm:

 Chất căn bản Mucopolysaccharit

 Tế bào: cốt bào, tạo cốt bào, hủy cốt bào

 Sợi keo collagen

 Chất khoáng: Ca, P, Mg,…

Canxi là thành phần quan trọng tạo đậm độ xương trên X quang

Có 2 loại xương

xương mỏng bao quanh

CẤU TRÚC GIẢI PHẪU XƯƠNG

Sự phát triển của xương:

 Tạo xương trong sụn ở sụn tiếp hợp  phát triển

xương theo chiều dài

 Tạo xương trực tiếp từ màng ngoài xương  phát

triển xương theo đường kính ngang

Lưu ý

 Trẻ < 18 tháng tuổi các nhánh động mạch ở hành xương xuyên qua sụn tiếp hợp tới đầu xương

Viêm nhiễm hành xương có thể lan rộng lên đầu

xương qua các mạch

GIẢI PHẪU X QUANG XƯƠNG

Hành xương

Đầu xương

GIẢI PHẪU X QUANG XƯƠNG

Sụn và màng xương không cản quang

X QUANG XƯƠNG

 Phim chụp ít nhất trên 2 bình diện vuông góc nhau (thẳng/nghiêng)

 Thấy hết 2 đầu khớp trên và dưới của xương

 Yếu tố KVp thấp và mAs cao tạo tương phản ngắn để xem xương

 Phải có các thông tin: Tên / tuổi / giới / ngày tháng chụp / ghi rõ chụp bên (P) hay (T)

YÊU CẦU KỸ THUẬT CỦA PHIM

X QUANG XƯƠNG KHỚP

CÁC LOẠI TỔN THƯƠNG XƯƠNG

3 đặc điểm cần chú ý khi mô tả tổn thương:

1 Đậm độ cản quang (tùy lượng Canxi)

2 Cấu trúc xương (tạo / hủy xương/hỗn hợp)

3 Hình thái (phì đại, thay đổi trục, gãy, mỏng xương, có mảnh xương chết, …)

BẤT THƯỜNG ĐẬM ĐỘ CẢN QUANG

GIẢM ĐẬM ĐỘ: thấy được trên XQ khi lượng

Canxi giảm ít nhất 30%

 Lan tỏa: loãng xương, nhuyễn xương, suy

dinh dưỡng, cường cận giáp, Cushing, đa u

tủy, di căn,…

 Khu trú: u, phản ứng viêm, bất động khu trú,…

TĂNG ĐẬM ĐỘ: dạng đặc xương

 Lan tỏa: bệnh xương đá, thiếu máu, u (di

căn,lymphoma), tăng vitD,…

 Khu trú: đảo xương, sự lành xương (cal

xương, nhồi máu cũ), u xương,…

46

Giảm đậm độ khu trú – u mạch xương Giảm đậm độ lan tỏa

Tăng đậm độ khu trú (cal xương) Tăng đậm độ lan tỏa (xương đá)

Tăng đậm độ xương lan tỏa-K di căn Tăng đậm độ xương khu trú – K di căn

 Tổn thương hủy xương tạo các hình khuyết

xương thấu quang, có thể do u, viêm,…

Bản đồ, bờ rõ

Mọt gặm – đa u tủy

Dạng thấm - leukemia

Bản đồ (giant cell tumor)

Mọt gặm (giant cell tumor)

Thấm (di căn)

HỦY XƯƠNG

Vị trí hủy xương và nguồn gốc u

Đầu xương: u nguồn gốc sụn, khớp

Hành xương: u nguyên phát

Thân xương: di căn, nhiễm khuẩn, các u

nguồn gốc từ máu

Sụn: nhiễm trùng mới vượt qua sụn, u (-)

Vỏ xương: từ trong tủy ra hay từ ngoài xâm

lấn vào vỏ xương

TẠO XƯƠNG

 Từ xương (do bè xương) hay từ màng xương

 PƯMX lành tính: dày 1 lớp liên tục, đậm độ đồng nhất và song song trục xương, tiến triển chậm (u lành, gãy xương, )

 PƯMX ác tính: hình vảy hành, tam giác

Codman, tủa gai (dạng bàn chải hay tia nắng mặt trời)  tiến triển nhanh (VX, u ác,.)

Tạo xương từ MX - PƯMX lành tính

Cal xương Cal xương – gãy stress

Tạo xương từ MX- PƯMX ác tính

PƯMX ác tính

Dạng tủa gai

TẠO XƯƠNG VÀ HỦY XƯƠNG

 Sự tạo xương kèm hủy xương dạng thấm gợi

ý tổn thương ác tính

 Viền xơ xương quanh tổn thương:

+ Dày  lành, tiến triển chậm

+ Mỏng / không rõ  ác, tiến triển nhanh

 Vùng chuyển tiếp với xương lành:

+ Hẹp  lành tính

+ Rộng / không rõ  ác tính

A U nguyên bào xương: khuyết xương ở thân-hành xương, bờ xơ rõ

B Sarcoma xương: hủy và tạo xương mọt gặm, giới hạn không rõ, vùng chuyển tiếp rộng

BẤT THƯỜNG HÌNH THÁI

Có thể là phì đại, thay đổi trục, gãy, mỏng xương, có mảnh xương chết,…

U XƯƠNG TRÊN X QUANG

Xương Osteoma, OO, OB OS

Mô liên kết Bone cyts, NoF Fibrosarcoma

Tủy xương Hiếm Ewing tumor, MM

Mạch máu Hemangioma Angiosarcoma

PHÂN BIỆT U LÀNH - ÁC / XQ

Đường bờ Rõ, liên tục, viền xơ

hóa Không rõ, mất liên tục, viền xơ hóa(-)

ĐÁNH GIÁ CÁC YẾU TỐ

Tổn thương từ vỏ - tủy - cạnh vỏ

Giant cell tumor Juxtacortical chondroma OO

HÌNH ẢNH X QUANG

VIÊM XƯƠNG TỦY XƯƠNG

VIÊM XƯƠNG TỦY XƯƠNG

VX chấn thương VX tủy đường máu

- Do vi trùng thường từ bên

ngoài / sau chấn thương

- Gặp ở mọi lứa tuổi

- Đường rò từ mô mềm lan

02/16/24

TS Nguyễn Văn Kính 71

 2-3 tuần mới thấy hình ảnh viêm xương / XQ

- Dấu hủy / tạo xương (giảm và tăng đậm độ)

- PƯMX

- Sưng nề mô mềm

 GĐ muộn: có mảnh xương chết (bờ không

đều, đậm độ cao nằm giữa vùng tiêu xương không cản quang)

 Áp-xe Brodie: là ổ dịch mủ không cản quang xung quanh mảnh xương chết (h/a tiêu

xương tròn, khu trú giảm đậm độ)

HÌNH ẢNH XQ VXTX

Viêm xương cấp tính trước và sau điều trị 6 tuần VX mạn

Áp-xe Brodie

MẢNH XƯƠNG CHẾT

 Mảnh xương nằm trong

vùng tiêu xương, được

bao bởi viền sáng biệt

lập với các cấu trúc

xung quanh

 Mật độ xương chết cao

hơn xương lành

Mảnh xương chết Phản ứng

màng xương

Rò mủ ra da: hình ảnh chụp đường rò Hủy xương

HÌNH ẢNH

X QUANG GÃY XƯƠNG

X QUANG GÃY XƯƠNG

Đánh giá gãy xương cần xác định:

2) Độ di lệch: lấy đoạn trên làm chuẩn

3) Cấu trúc xương: có phải gãy bệnh lý?

4) Mô mềm: sưng, dị vật,…

•Gãy thấu khớp

+ Gãy ngang + Gãy chéo

+ Gãy > 3 mảnh + Gãy 2 tầng

+ Gãy lún + Gãy lồi vỏ xương

+ Gãy tạo hình + Gãy cành tươi

CÁC DẠNG ĐƯỜNG GÃY

Đường gãy đơn giản

CÁC DẠNG ĐƯỜNG GÃY

Cành tươi Đơn giản Phức tạp

85

Gãy xương bệnh lý

GÃY XƯƠNG BỆNH LÝ/ K DI CĂN

Gãy xương cẳng chân – Viêm cơ cốt hóa

Sưng mô mềm và dị vật trong mô mềm

HÌNH ẢNH

X QUANG KHỚP

GIẢI PHẪU X QUANG KHỚP

 Các xương nối với nhau bởi khớp

 Đầu xương là xương xốp, ngăn cách với khớp bởi xương dưới sụn

 Màng bao hoạt dịch là mặt trong của bao khớp bám vào chân sụn khớp

 Bao hoạt dịch tạo thành các túi cùng

 Khớp có các dây chằng, gân cơ bao quanh

Sụn khớp không cản quang trên phim XQ

- Đầu xương nối với nhau bởi các khớp.

- Sụn khớp ở các đầu xương, không cản quang.

- Bao hoạt dịch bám vào chân sụn khớp tạo những túi cùng, không cản quang.

- Bên ngoài khớp có dây chằng, gân, cơ bao quanh Bên trong có dịch khớp

1. Khe khớp: rộng (tràn dịch) / hẹp (viêm, thoái

hóa) / dính mất khe khớp

2. Đầu xương dưới sụn: loãng xương (gợi ý

viêm nhiễm), dày (thoái hóa), biến dạng (vỡ

lún xương trong hoại tử chỏm vô trùng)

3. Xương quanh sụn: gai / khuyết xương

4. Mô mềm: sưng, vôi hóa

5. Trục khớp: trật, bán trật

TRIỆU CHỨNG HỌC XQ KHỚP

HÌNH ẢNH XQ TRẬT KHỚP

- Đầu xương và ổ khớp ở vị trí bất thường

- Chụp trên 2 bình diện thẳng và nghiêng

- Khi cần chụp 2 bên để so sánh

- Phim chụp sai tư thế  chẩn đoán sai

97

TRẬT KHỚP VAI

99

100

- Bệnh khớp do thoái hóa không có nguyên

nhân rõ ràng (viêm XK nguyên phát )

- Xảy ra ở các khớp lớn, chịu lực, không đối

xứng như khớp gối và khớp háng, cột sống thắt lưng và cột sống cổ, các khớp liên đốt

gần các ngón, các khớp bàn-đốt ngón I và

khớp cổ tay phía trụ

104

THOÁI HÓA KHỚP

106

THOÁI HÓA KHỚP

( gai xương, hẹp khe khớp…)

THOÁI HÓA KHỚP VAI NẶNG

VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

- Bệnh sinh do bởi viêm bao hoạt dịch, gây

sưng khớp và tạo khối viêm ở khớp  mòn xương, làm biến dạng khớp

- Xảy ra đối xứng ở nhiều khớp và thường ở các khớp nhỏ: khớp bàn-ngón tay / chân,

khớp cổ tay, các khớp liên đốt gần của ngón tay

-Hiếm khi xảy ra ở cột sống, ngoại trừ hiện

tượng bào mòn mấu răng (odontoid peg)

1. Loãng xương quanh khớp

2. Hẹp khe khớp

3. Mòn/hủy rìa khớp

4. Biến dạng kiểu lỗ khuy áo

5. Biến dạng cổ thiên nga

6. Trật và bán trật khớp

7. Sưng mô mềm (đối xứng,

hình thoi)

VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

112

 Tình trạng lắng đọng các tinh thể acid uric

trong mô mềm và các cấu trúc của khớp

 GĐ cấp tính, mô mềm sưng nề, chưa có thay đổi về xương GĐ mạn tính diễn tiến với

những đợt cấp

 Bệnh có phân bố không đối xứng và là đơn khớp 70% ở khớp bàn-đốt ngón chân I Cổ chân, gối, mắt cá chân (+/-)

113

VIÊM KHỚP DO GOUT

115

Hủy rìa khớp, không hủy khe khớp

Hủy khe khớp

Loãng

EG: Eosinophilic granuloma

ES: Ewing Sarcoma

FD: Fibrous dysplasia

GCT: Giant cell tumor

IOG: Intraosseous ganglion

Lym: Lymphoma

Met: Metastasis

MM: multiple myeloma NoF: Nonossifying fibroma OB: Osteoblastoma

OC: Osteochondroma OFD: Osteofibrous dysplasia OM: Osteomyelitis

OS: Osteosarcoma ParOS: Parosteal Osteosarcoma PeriC: Periosteal chondroma PeriCS: Periosteal Chondrosarcoma SCC: Subchondral cyst

UBC: Unicameral bone cyst

EG: Eosinophilic granuloma

ES: Ewing Sarcoma

FD: Loạn sản sợi

GCT: U đại bào xương

IOG: Intraosseous ganglion

Lym: Lymphoma

Met: di căn

MM: đa u tủy NoF: U sợi không tạo xương OB: u nguyên bào xương OC: u sụn xương

OFD: loạn sản sợi xương OM: viêm xương tủy xương OS: sarcoma xương

ParOS: sarcoma quanh xương PeriC: Periosteal chondroma PeriCS: Periosteal Chondrosarcoma SCC: Subchondral cyst

UBC: Unicameral bone cyst

121