Quá trình đóng, cha hởng BHXH một lần và BH thất nghiệp : Từ tháng/năm tháng/nămĐến Cấp bậc, chức vụ, chức dang nghề, công việc,nơi làm việc tên cơ quan, đơn vị, địa chỉ Tiền lơng, tiền
Trang 1Mẫu số: 01-TBH
(Ban hành kèm theo CV số 1615/BHXH – CSXH ngày 02/6/2009 của BHXH VN)
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Tờ khai
Tham gia bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp
Mã số:
A Ng ời lao động:
1 Họ và tên: Nguyễn Thị Yến Nam Nữ
2 Ngày tháng năm sinh:_19/6/1983_, Dân tộc:_Kinh , Quốc tịch: Viêt Nam
3 Nguyên quán: Xã Tân Tiến – Huyện Văn Giang – Tỉnh Hng Yên
4 Nơi c trú( Nơi thờng trú hoặc tạm trú): Xã Tân Tiến – Huyện Văn Giang – Tỉnh Hng Yên
5 Chứng minh th số: 145060091, nơi cấp: Công an Hng Yên, ngày cấp 29/9/2006
6 Hợp đồng lao động (hoặc hợp đồng làm việc): Số 141 ngày 29 tháng 10 năm 2010
có hiệu lực từ ngày 01 tháng 11 năm 2010 Loại hợp đồng 02 tháng
7 Chức vụ, chức danh nghề : Nhân viên th viện
8 Cơ quan, đơn vị : Trờng tiểu học Mễ Sở - Huyện Văn Giang – Tỉnh Hng Yên
9 Địa chỉ : Xã Mễ Sở - Huyện Văn Giang – Tỉnh Hng Yên
10 Nơi đăng khám chữa bệnh ban đầu : TT Y Tế Huyện Văn Giang – Tỉnh Hng Yên
11 Đối tợng hởng BHYT mức
12 Quá trình đóng, cha hởng BHXH một lần và BH thất nghiệp :
Từ tháng/năm tháng/nămĐến Cấp bậc, chức vụ, chức dang nghề, công việc,nơi làm việc (tên cơ quan, đơn vị, địa chỉ) Tiền lơng, tiềncông Chức Phụ cấp Ghi chú
vụ VKTN nghề KhácTN
01/11/2010 31/12/2010 Nhân viên th viện 850.000
Cam kết: Những nội dung kê khai trên là hoàn toàn đúng sự thực, nếu sai tôi xin hoàn toàn
chịu trách nhiệm trớc pháp luật
.Mễ Sở, ngày 08 tháng 11 năm 2010
Ngời khai
( Ký ghi rõ họ tên)
X
Trang 2Xác nhận của ng ời sử dụng lao động:
Cơ quan, đơn vị, tổ chức sau khi kiểm tra, đối chiếu hồ sơ gốc của ông (bà) Xác nhận các nội dung kê khai trên là hoàn toàn đúng sự thực
.Mễ Sở, ngày 08 tháng 11 năm 2010
Ngời sử dụng lao động
( Ký và đóng dấu)
C Xác nhận của cơ quan bảo hiểm xã hội:
Bảo hiểm xã hội sau khi kiểm tra, đối chiếu với hồ sơ gốc
của cá nhân Ông (Bà) xác nhận các nội dung kê khai trên là đúng.
Cán bộ thẩm định
( Ký ghi rõ họ tên)
, ngày tháng năm 20
Giám đốc BHXH
( Ký và đóng dấu)
Ghi chú:
Trang 3Mẫu số: 01-TBH
(Ban hành kèm theo CV số 1615/BHXH – CSXH ngày 02/6/2009 của BHXH VN)
- Mẫu 01-TBH do ngời lao động kê khai, lập 03 bản đầy đủ, trung thực các chỉ tiêu liên quan gửi ngời sử dụng lao động.
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Tờ khai
Tham gia bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp
Mã số:
A Ng ời lao động:
1 Họ và tên: Lê Thị thuý Nga Nam Nữ
2 Ngày tháng năm sinh:_28/5/1988_, Dân tộc:_Kinh , Quốc tịch: Viêt Nam
3 Nguyên quán: Xã Tô Hiệu – Huyện Thờng Tín– Thành Phố Hà Nội
4 Nơi c trú( Nơi thờng trú hoặc tạm trú): Xã Tô Hiệu – Huyện Thờng Tín– Thành Phố Hà Nội
5 Chứng minh th số: 112302901, nơi cấp: Công an Hà Nội, ngày cấp 01/3/2010
6 Hợp đồng lao động (hoặc hợp đồng làm việc): Số 139 ngày 29 tháng 10 năm 2010
có hiệu lực từ ngày 01 tháng 11 năm 2010 Loại hợp đồng 02 tháng
7 Chức vụ, chức danh nghề : Giáo viên
8 Cơ quan, đơn vị : Trờng tiểu học Mễ Sở - Huyện Văn Giang – Tỉnh Hng Yên
9 Địa chỉ : Xã Mễ Sở - Huyện Văn Giang – Tỉnh Hng Yên
10 Nơi đăng khám chữa bệnh ban đầu : TT Y Tế Huyện Văn Giang – Tỉnh Hng Yên
11 Đối tợng hởng BHYT mức
12 Quá trình đóng, cha hởng BHXH một lần và BH thất nghiệp :
Từ tháng/năm tháng/nămĐến Cấp bậc, chức vụ, chức dang nghề, công việc,nơi làm việc (tên cơ quan, đơn vị, địa chỉ) Tiền lơng, tiềncông Chức Phụ cấp Ghi chú
vụ VKTN nghề KhácTN
01/11/2010 31/12/2010 Nhân viên th viện 900.000
Cam kết: Những nội dung kê khai trên là hoàn toàn đúng sự thực, nếu sai tôi xin hoàn toàn
chịu trách nhiệm trớc pháp luật
.Mễ Sở, ngày 08 tháng 11 năm 2010
Ngời khai
( Ký ghi rõ họ tên)
X
Trang 4Xác nhận của ng ời sử dụng lao động:
Cơ quan, đơn vị, tổ chức sau khi kiểm tra, đối chiếu hồ sơ gốc của ông (bà) Xác nhận các nội dung kê khai trên là hoàn toàn đúng sự thực
.Mễ Sở, ngày 08 tháng 11 năm 2010
Ngời sử dụng lao động
( Ký và đóng dấu)
C Xác nhận của cơ quan bảo hiểm xã hội:
Bảo hiểm xã hội sau khi kiểm tra, đối chiếu với hồ sơ gốc
của cá nhân Ông (Bà) xác nhận các nội dung kê khai trên là đúng.
Cán bộ thẩm định
( Ký ghi rõ họ tên)
, ngày tháng năm 20
Giám đốc BHXH
( Ký và đóng dấu)
Trang 5Ghi chú:
- Mẫu 01-TBH do ngời lao động kê khai, lập 03 bản đầy đủ, trung thực các chỉ tiêu liên quan gửi ngời sử dụng lao động.