hep van dong mach chu

Hẹp van ĐMC với dòng chảy thấp nghịch thường... EF THẤP DO SUY CHỨC NĂNG CƠ TIM không phải do bệnh van - Bệnh cơ tim giãn - Bệnh thiếu máu cơ tim - Tăng huyết áp Chức năng kém  dòng chả

HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ

Gs Bs Đỗ Doãn Lợi Viện tim mạch Việt Nam Đại học Y Hà Nội

Hẹp van ĐMC

• Hẹp van ĐMC (HC): đứng thứ 3 sau THA và bệnh mạch vành

• Tần suất: 2 - 7% ở tuổi > 65 years

• Đánh giá van ĐMC: khó nhất trong các bệnh van tim

Stewart BF, Siscovick D, Lind BK, et al Clinical factors associated with calcific aortic

valve disease Cardiovascular Health Study J Am Coll Cardiol 1997; 29:630–634

ACC/AHA GUIDELINES PUBLISHED IN JACC, 2006

GRADIENT = phụ thuộc dòng chảy

Gradient -

Vận tốc dòng chảy giảm ít => chênh áp thay đổi nhiều

Doppler xung Doppler liên tục

BẤT TƯƠNG THÍCH GIỮA

CHÊNH ÁP VÀ DIỆN TÍCH VAN

1 QUI THEO BSA

2 ĐỘ CHÍNH XÁC ĐO DIỆN TÍCH ĐƯỜNG RA THẤT TRÁI

3 DT < 1.0 cm2 = > GRADIENTS > 40 ???

4 VẬN TỐC THẤP ? ( SVi <35 ml/m 2 )

• QUI THEO BSA

Ví dụ: DT 0.9 cm2, BSA=1.3, iAVA= 0.7 cm²/m²

DT 1.2 cm2, BSA=2.1, iAVA= 0.57 cm²/m²

• ĐỘ CHÍNH XÁC ĐO ĐƯỜNG RA THẤT TRÁI

Sđr TT = 785 X đr TT 2

Ví dụ: D=2.8, CSA= 6.15

D=2.2, CSA= 3.75

• EF = 32 %

• iAVA= 0.5 cm2

Ca lâm sàng

• EF = 52 %

• iAVA= 0.5 cm2

Ca lâm sàng

Nguyên nhân dòng chảy thấp

• EF thấp

• EF bảo tồn ?

Hẹp van ĐMC với dòng chảy thấp nghịch thường

Pibarot P, Dumesnil J Low-Flow, Low-Gradient Aortic Stenosis With Normal and

Depressed Left Ventricular Ejection Fraction J Am Coll Cardiol 2012;60:1845–53

Dòng chảy thấp

• SINH LÝ BỆNH

• CHẨN ĐOÁN

• CÁC HƯỚNG ĐIỀU TRỊ

• TIÊN LƯỢNG

LOW FLOW DÒNG CHẢY THẤP

• EF = 32 %

• iAVA= 0.5 cm2

Ca lâm sàng

SUY CHỨC NĂNG CƠ TIM CHÍNH DO HẸP VAN TIM

• “ HẸP KHÍT THẬT SỰ”

• = > Loại trừ cản trở cơ học (van hẹp) => cải thiện rõ rệt triệu chứng/ giảm tử vong

EF THẤP DO SUY CHỨC NĂNG CƠ TIM

không phải do bệnh van

- Bệnh cơ tim giãn

- Bệnh thiếu máu cơ tim

- Tăng huyết áp

Chức năng kém  dòng chảy kém => van mở kém

CHẨN ĐOÁN

CHẨN ĐOÁN

• Nghi ngờ: không tương hợp Gradient – Dt van

• GRADIENT < 40 mmHg, Dt van <1.0, EF <40 %

= > SÂ Dobutamine (exercise stress echo)

Class IIA recommendation

Dobutamine stress echo

• Quy trình liều thấp 20 µg/kg/phút

• Đánh giá

- Dự trữ dòng chảy

- Thay đổi Diện tích

- Thay đổi Gradient

30-40%

20-30%

Projected EOA

TOPAS (True or Pseudo Severe AS) STUDY

CT AV CALCIUM SCORING

Cueff et al suggested that a score >1,650 Agatston units

provides good accuracy (93 % sensitive, 75 % specific) to distinguish true severe from pseudosevere AS

HC chòng chảy thấp nhưng EF bình thường

“PARADOXICAL – nghịch thường”

• Xơ cơ tim

• Bệnh CT hạn chế

• Buồng TT nhỏ

• Tương tự ST có EF bảo tồn (ST tâm trương)

CHẨN ĐOÁN

“EF bình thường không có nghĩa chức năng cơ tim bình thường”

• EF không thực sự nhậy trong đánh giá chức năng thất trái

• Cần có công cụ mới

Thay thế EF

• Kháng trở Valvulo-Arterial Impedance (Zva)

• MPI (Tei Index)

• Mitral annular displacement (By TDI)

ĐIỀU TRỊ

• 2012 ESC guidelines: THAY VAN class IIa

Tarantini G, Covolo E, Razzolini R, et al

The Annals of Thoracic Surgery, Volume 91(6)

LOW FLOW, NORMAL EF, SEVERE AS

THỰC TẾ

• HC khít không có rối loạn chức năng thất trái

• HC khít có rối loạn chức năng thất trái

TÓM TẮT

• CẦN ĐÁNH GIÁ CHÍNH XÁC VAN ĐMC BẰNG

PHƯƠNG TRÌNH LIÊN TỤC

• HC VỚI DÒNG CHẢY THẤP CÓ THỂ DO EF THẤP HOẶC BÌNH THƯỜNG

• CÁC TRUNG TÂM CẦN CÓ QUY TRÌNH ĐÁNH GIÁ

ĐỂ ĐIỀU TRỊ HC CÓ DÒNG CHẢY THẤP

• Dòng chảy thấp do EF thấp

• Siêu âm Dobutamine giúp

phân biệt HC khít thật hay giả

• EOA (proj) & CT AV Ca Score

• Có hẹp chủ là cần thay van

không phụ thuộc EF hay dự trữ dòng chảy

• Dòng chảy thấp có thể do nội tại chức năng cơ tim

• Cần áp dụng những phương pháp mới để đánh giá: MAD, Tei index, Strain, nồng độ BNP

• Thay van vẫn tốt hơn Nội khoa

HC khít (i AVA < 0.6 cm 2 )

Không triệu chứng EF bình thường Dòng chảy bt Test gắng sức (IIa) &

Theo dõi định kỳ Không triệu chứng EF thấp Dòng chảy thấp Thay van (I)

Có triệu chứng EF bình thường Dòng chảy bt Thay van (I)

Có triệu chứng EF thấp Dòng chảy bt Thay van (I)

Có triệu chứng EF bình thường Dòng chảy thấp Thay van (IIa)

Có triệu chứng EF thấp Dòng chảy bt Thay van (IIa)

Có triệu chứng EF thấp Dòng chảy thấp Thay van (IIb)

HC vừa (AVA 1 - 1.5 cm 2 )

Ko triệu chứng EF bình thường Theo dõi định kỳ

Có triệu chứng EF bình thường Theo dõi định kỳ

Thay van (IIb)

CHỈ ĐỊNH GIẢN LƯỢC

(không cần tính đến dòng chảy và EF),

có CT AV calcium score > 1650 AU

SEVERE AS (indexed AVA < 0.6 cm 2 )

ASYMPTOMATIC NORMAL EF NORMAL FLOW EXERCISE TESTING (IIa) &

FOLLOW UP ASYMPTOMATIC LOW EF LOW FLOW AVR (I)

SYMPTOMATIC NORMAL EF NORMAL FLOW AVR (I)

SYMPTOMATIC LOW EF

(EVEN IF FLOW RESERVE IS LOW)

LOW FLOW AVR (I)

SYMPTOMATIC NORMAL EF LOW FLOW AVR (IIa)

PSEUDO-SEVERE AS (AVA <1.0 cm 2 in ECHO, AVA >1.2 cm 2 in DSE)

SYMPTOMATIC LOW EF NORMAL FLOW RESERVE AVR (IIa)

SYMPTOMATIC LOW EF LOW FLOW RESERVE AVR (IIb)

MODERATE AS (AVA 1-1.5 cm 2 )

ASYMPTOMATIC NORMAL EF FOLLOW UP

SYMPTOMATIC NORMAL EF FOLLOW UP, AVR (IIb)