Xây dựng và đánh giá mô hình quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tăng huyết áp tại tuyến xã huyện sóc sơn, hà nội tt

Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi triển khai nghiên cứu đề tài: “Xây dựng và đánh giá mô hình quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tăng huyết áp tại tuyến xã huyện Sóc Sơn,

NGUYỄN ĐỨC HÒA

XÂY DỰNG VÀ ĐÁNH GIÁ MÔ HÌNH QUẢN LÝ

BẢO HIỂM Y TẾ TRONG KHÁM CHỮA BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP

TẠI TUYẾN XÃ HUYỆN SÓC SƠN, HÀ NỘI

Chuyên ngành: Quản lý y tế

Mã số: 972 08 01

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2020

Bảo hiểm y tế (BHYT) là hình thức bảo hiểm để chăm sóc sứckhoẻ cho người dân không vì mục đích lợi nhuận, BHYT đóng vaitrò quan trọng với người bệnh THA cần phải điều trị thường xuyên,liên tục và lâu dài Giai đoạn trước 2015, việc quản lý thanh toánBHYT điều trị THA chủ yếu áp dụng từ tuyến thành phố trở lên vàmột số bệnh viện tuyến huyện nhưng mô hình quản lý chưa thốngnhất và bệnh nhân gặp nhiều trở ngại trong tiếp cận dịch vụ Xâydựng mô hình quản lý và thanh toán BHYT cho bệnh nhân THA tạituyến xã giúp cho người dân được quản lý sức khoẻ và giảm chi phí

là cần thiết Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi triển khai

nghiên cứu đề tài: “Xây dựng và đánh giá mô hình quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tăng huyết áp tại tuyến xã huyện Sóc Sơn, Hà Nội” với các mục tiêu:

1 Mô tả thực trạng tăng huyết áp và quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tăng huyết áp tại 2 xã, huyện Sóc Sơn, Hà Nội năm 2014.

2 Xây dựng và đánh giá kết quả mô hình quản lý BHYT trong khám chữa bệnh tăng huyết áp tại 2 xã huyện Sóc Sơn, Hà Nội.

Những đóng góp mới của luận án:

- Sử dụng thiết kế đánh giá trước sau vì vậy đã cung cấp nhữngbằng chứng tốt hơn về hiệu quả của chương trình can thiệp so vớinhững nghiên cứu không so sánh trước sau

- Mô hình quản lý BHYT trong điều trị THA tại trạm y tế xã lầnđầu được áp dụng tại Sóc Sơn nói riêng và Hà Nội nói chung Đâycũng là lần đầu tiên BHXH thành phố Hà Nội thanh toán chi phí

KCB ngoại trú THA cấp thuốc 30 ngày tại TYT xã theo chế độBHYT

- Cần phải có bác sỹ chuyên khoa tim mạch của bệnh viện tuyếntrên hỗ trợ TYT xã giai đoạn đầu triển khai mô hình

- Chứng minh TYT xã hoàn toàn đủ khả năng quản lý điều trịTHA, đạt huyết áp mục tiêu

- Đã tác động tích cực đến tiếp cận, sử dụng DVYT tại TYT xãcủa người có thẻ BHYT, nâng cao trình độ chuyên môn cho CBYTcủa TYT xã Được đánh giá phù hợp, có hiệu quả và bền vững

- Kiến thức của bệnh nhân về yếu tố nguy cơ, biến chứng và thựchành phòng chống, điều trị THA rất tốt, tăng cao so với trước can thiệp

- Giải pháp hiệu quả tăng nhanh tỷ lệ bao phủ BHYT, tại hai xãtriển khai mô hình tỷ lệ bao phủ BHYT tăng cao so với trước canthiệp và đến năm 2018 tỷ lệ bao phủ BHYT của xã Mai Đình 87,1%,

xã Bắc Sơn 94,8 %, cao hơn tỷ lệ bao phủ BHYT chung của Hà Nội

Bố cục của luận án:

Nội dung của luận án được trình bày trong 127 trang, gồm 4chương Đặt vấn đề: 2 trang; Chương 1- Tổng quan: 29 trang;Chương 2- Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 20 trang; Chương3- Kết quả nghiên cứu: 41 trang; Chương 4-Bàn luận: 32 trang; Kếtluận: 2 trang; Kiến nghị: 1 trang Luận án gồm có: bảng, hình, biểu

đồ Tài liệu tham khảo: 112 tài liệu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1.3 Quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tại tuyến xã

Quản lý BHYT là tổ chức thực hiện các chế độ, chính sáchBHYT; nâng cao tỷ lệ bao phủ BHYT; tổ chức quản lý và sử dụng quỹBHYT; kiểm tra việc đóng BHYT trên địa bàn theo quy định của phápluật và phối hợp với ngành y tế nâng cao chất lượng dịch vụ KCB.Quản lý BHYT trong KCB tại tuyến xã là việc tổ chức thực hiện cácchế độ, chính sách BHYT; tổ chức quản lý và chi trả các chi phí KCBcho người tham gia BHYT sử dụng dịch vụ y tế do TYT xã cung cấp,giám định BHYT; thanh tra, kiểm tra việc đóng BHYT theo quy địnhcủa pháp luật và phối hợp với TYT xã nâng cao chất lượng KCB đểbảo đảm quyền lợi hợp pháp của người tham gia BHYT

1.3.1 Tình hình tăng huyết áp trên thế giới và ở Việt Nam

THA là yếu tố nguy cơ chính gây gánh nặng bệnh tật và tử vong,chủ yếu liên quan đến các bệnh tim mạch (CDVs) Có gần 80% cáctrường hợp tử vong do CVDs xảy ra ở các nước có thu nhập trung bình

và thấp THA trong cộng đồng ngày càng tăng và hiện tại đang ở mứccao, đặc biệt các nước phát triển The WHO năm 2014 có khoảng 22%người trưởng thành từ 18 tuổi trở lên mắc THA trên toàn thế giới, dựkiến đến năm 2025 sẽ có khoảng 1,56 tỷ người mắc THA

Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc THA ngày càng gia tăng khi nền kinh tếphát triển Kết quả điều tra dịch tễ học bệnh THA năm 1992 ở người

từ 15 tuổi trở lên là 11,2% Tỷ lệ này là 25,1% ở nhóm tuổi 25-74năm 2001-2008

1.3.2 Thực trạng khám, điều trị tăng huyết áp tại tuyến xã/phường

Một khảo sát đánh giá khả năng điều trị THA được WHO thựchiện cho thấy có sự khác biệt lớn ở nhiều quốc gia khác nhau Trong số

167 nước được khảo sát có 61% chưa có khuyến cáo quốc gia về điềutrị THA, 45% chưa có sự huấn luyện điều trị THA cho CBYT, 25%không cung cấp đủ thuốc điều trị THA, 8% không đủ phương tiện tốithiểu và 12% không đủ thuốc điều trị THA trong CSSK ban đầu.Theo báo cáo của Chương trình Quốc gia về phòng chống THA(2012), tỷ lệ số lượt KCB BHYT bệnh THA tại tuyến xã từ năm 2014 -

2010 chiếm khoảng 28,3% tổng số lượt KCB BHYT, trong đó có tới49,5% lượt KCB tại TYT xã ở người cao tuổi là do THA

1.4.3 Một số mô hình quản lý BHYT trong KCB tăng huyết áp

* Mô hình quản lý điều trị ngoại trú cho bệnh nhân THA tại bệnh viện

Tại nhiều bệnh viện Trung ương và tuyến tỉnh hiện đang thựchiện mô hình quản lý và điều trị ngoại trú bệnh nhân THA Sử dụngnguồn kinh phí từ quỹ BHYT với phần cùng chi trả của bệnh nhân Theo kết quả nghiên cứu quản lý, theo dõi, điều trị có kiểm soátngoại trú bệnh THA tại bệnh viện Bạch Mai và một số bệnh viện chothấy có tổng số 54.500 bệnh nhân THA được quản lý, theo dõi vàđiều trị tại 12 bệnh viện đa khoa và 10 bệnh viện huyện trong cảnước Đa số bệnh nhân trong nghiên cứu này mắc THA độ 2 (43,2%)

và độ 3 (33,55%) Tỷ lệ bệnh nhân có kết quả điều trị tốt là 85,1%

* Các hoạt động quản lý, điều trị tăng huyết áp tại tuyến cơ sở:

Quản lý và điều trị THA tại YTCS là một hoạt động cần thiết nhằmgiảm tải cho y tế tuyến trên cũng như tạo điều kiện cho người dântiếp cận và sử dụng DVYT được thuận lợi và dễ dàng hơn; đồng thờigiám sát quá trình điều trị, tái khám, phát hiện sớm các biến chứng vàtác dụng phụ của thuốc Quản lý điều trị THA thông qua BHYT cóhiệu quả trong việc duy trì huyết áp mục tiêu của người mắc THA.Sàng lọc THA trong cộng đồng và quản lý điều trị những người THA

thông qua BHYT có thể làm giảm khoảng 4% đến 8% số bệnh nhânđột quị, giảm 2% đến 6% số người mắc bệnh tim mạch, mạn tính

* Mô hình bác sỹ gia đình: Trong những năm qua, nhiều địa

phương trong cả nước đã phát triển và mở rộng mô hình bác sỹ giađình (BSGĐ) Về bản chất, BSGĐ vừa là bác sỹ đa khoa thực hànhvừa là nhà tư vấn, chuyên gia tâm lý và là nhân viên y tế dự phòng.Tại Việt Nam, phát triển mô hình bác sỹ gia đình được kỳ vọng làmột giải pháp quan trọng để nâng cao chất lượng DVYT ở tuyếnYTCS, giảm tải cho các bệnh viện tuyến trên

1.5 Thông tin về địa bàn nghiên cứu

Sóc Sơn là một huyện thuộc Hà Nội, có dân số trung bình khoảng330.000 người, gần 80% người dân có thẻ BHYT Sóc Sơn có bệnhviện Đa khoa Sóc Sơn, TTYT huyện và 26 TYT xã đều có bác sỹ, cơ

sở vật chất TYT đảm bảo cho KCB thông thường Năm 2012 huyệnSóc Sơn có tổng số 110.481 thẻ đăng ký KCB tại tuyến xã, trong đó 2

xã Bắc Sơn và Mai Đình là các xã có số thẻ đăng ký nhiều tronghuyện, lần lượt là 6.752 và 5.339 thẻ, chi phí KCB bình quân 24.136đồng/lượt khám, thấp hơn bình quân chung của toàn thành phố XãBắc Sơn cách trung tâm huyện 18 km, xã Mai Đình cách trung tâmhuyện 7 km

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Giai đoạn khám sàng lọc: Người dân 25 tuổi trở lên sinh sống tại xã

Mai Đình và Bắc Sơn, huyện Sóc Sơn ít nhất 1 năm trước nghiên cứu

và có khả năng giao tiếp thông thường, đồng ý tham gia NC

Giai đoạn can thiệp và đánh giá sau can thiệp

* Bệnh nhân THA của hai xã Mai Đình và Bắc Sơn: Bệnh nhân THA

chưa có biến chứng của hai xã tham gia vào giai đoạn sàng lọc của nghiên cứu, có bảo hiểm y tế đăng ký KCB ban đầu tại trạm y tế xã

* CBYT và giám định viên BHYT: Các cán bộ lãnh đạo phòng kế

hoạch nghiệp vụ của TTYT huyện Sóc Sơn, cán bộ BHXH huyện Sóc Sơn, Cán bộ trạm y tế xã Mai Đình, xã Bắc Sơn

* Hồ sơ bệnh án, sổ sách báo cáo: Sổ sách theo dõi KCB, chứng từ

thanh toán BHYT, phần mềm quản lý thanh toán BHYT cho các bệnh nhân KCB THA tại TYT 2 xã

2.1.2.Địa điểm nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành tại 2 xã Mai

Đình và Bắc Sơn, huyện Sóc Sơn, thành phố Hà Nội

2.1.3 Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 3/2014 đến tháng 5/2016 2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu bán thực nghiệm: Can thiệp cộng đồng đánh giátrước sau không nhóm chứng Kết hợp định lượng và định tính gồm 4giai đoạn:

Giai đoạn 1: Khám sàng lọc tại cộng đồng

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

Giai đoạn 2 : Lập hồ sơ điều trị và thu thập thông tin bệnh nhân

Đánh giá trước can thiệp với nghiên cứu cắt ngang

Giai đoạn 3: Can thiệp bằng quản lý điều trị

Can thiệp được thực hiện với 2 nhóm đối tượng đích: (1) Bệnhnhân mắc THA có thẻ BHYT: Đối tượng đích cấp 1; (2) Cán bộ trạm

y tế xã: Đối tượng đích cấp 2

Giai đoạn 4: Đánh giá sau can thiệp với thiết kế nghiên cứu cắt

ngang, định lượng kết hợp định tính

2.2.2 Khung lý thuyết nghiên cứu và các biến số nghiên cứu

Hình 2.2.1 Khung lý thuyết nghiên cứu

2.2.3 Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu

Công thức tính cỡ mẫu:

Với các giá trị ước tính phù hợp và có dự trù cho mất mẫu, chọnmẫu nhiều giai đoạn, cỡ mẫu cần cho nghiên cứu là 434 bệnh nhân.Trên thực tế, nghiên cứu đã đưa vào giai đoạn đánh giá ban đầu 480bệnh nhân và đã có 438 bệnh nhân được quản lý điều trị trong thờigian nghiên cứu cũng như tham gia đánh giá sau can thiệp

Chọn mẫu: Chọn mẫu hai giai đoạn

Giai đoạn 1- Chọn mẫu phân tầng không tỷ lệ: Mẫu được phântầng theo xã, mỗi xã chọn 240 bệnh nhân

Giai đoạn 2- Chọn liên tiếp các đối tượng đáp ứng tiêu chí tronglần tái khám xác định Với đánh giá sau can thiệp, nhóm nghiên cứu

đã phỏng vấn và đánh giá lại các bệnh nhân tham gia trước can thiệp

* Cán bộ y tế, cán bộ bảo hiểm xã hội: Chọn có chủ đích 4

người: Lãnh đạo phòng Kế hoạch-Nghiệp vụ thuộc TTYT Sóc Sơn,cán bộ y tế TYT Mai Đình, Bắc Sơn và cán bộ Giám định viênBHXH Sóc Sơn

2.2.4.2 nội dung các chỉ số nghiên cứu

Giai đoạn 1 : Khám sàng lọc

- Tỷ lệ mắc tăng huyết áp trong nhóm khám sàng lọc

- Các chỉ số dịch tễ học THA: Phân bố THA theo giới tính,tuổi…

Giai đoạn 2 : Lập hồ sơ quản lý điều trị và thu thập thông tin bệnh nhân

- Tỷ lệ bệnh nhân có kiến thức đạt về phòng chống THA

- Tỷ lệ bệnh nhân có thực hành điều trị THA đạt…

Giai đoạn 3: Can thiệp và quản lý điều trị theo các nội dung

- Tập huấn nâng cao năng lực cho cán bộ y tế: Tổ chức lớp tậphuấn về các nội dung cấp cứu cơ bản tim mạch, phòng chống THA;

- Các hoạt động truyền thông: tại hộ gia đình, qua loa đài của xã,huyện; lồng ghép với các buổi họp và khám bệnh tại trạm y tế xã

Giai đoạn 4: Đánh giá sau can thiệp

Chỉ số đánh giá kết quả, hiệu quả mô hình can thiệp

- Tỷ lệ bệnh nhân có kiến thức đạt về phòng chống THA

- Tỷ lệ bệnh nhân có thực hành điều trị THA đạt

- Tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu

- Tỷ lệ bệnh nhân duy trì huyết áp mục tiêu

- Sự thay đổi về kiến thức phòng chống THA của bệnh nhân

- Sự thay đổi về thực hành phòng chống THA của bệnh nhân

2.2.5 Kỹ thuật thu thập số liệu và công cụ thu thập số liệu

Nghiên cứu định lượng

- Khám sàng lọc: Đi huyết áp và thu thập thông tin cơ bản và ghi nhận vào Phiếu khám sàng lọc cộng đồng.

- Lập hồ sơ quản lý: Khám, chẩn đoán THA lập bệnh án điều trị ngoài trú cho bệnh nhân hàng tháng

- Đánh giá ban đầu: Phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân sử dụng Phiếu phỏng vấn có cấu trúc tại trạm y tế xã

- Biện pháp can thiệp về chuyên môn: Khám, cấp phát thuốc cho bệnh nhân và ghi nhận những dấu hiệu, triệu chứng, thuốc… của bệnh nhân ở những lần tái khám vào Bệnh án ngoại trú

- Đánh giá sau can thiệp: Phỏng vấn các bệnh nhân đã tham gia đánh giá ban đầu tại TYT xã sử dụng Phiếu phỏng vấn có cấu trúc

Nghiên cứu định tính: Phỏng vấn sâu những người cung cấp thông tin

chính sử dụng các Hướng dẫn phỏng vấn sâu

2.2.7 Phân tích số liệu

Số liệu thu thập được nhập trên chương trình Epidata Số liệu đánh giá trước can thiệp và sau can thiệp được kết nối với nhau Số liệu định tính được trích dẫn theo chủ đề, đáp ứng mục tiêu nghiên cứu

Phân tích số liệu với phần mềm STATA 13.0.

Số liệu của hai vòng Nghiên cứu trước và sau can thiệp được sosánh với nhau qua kiểm định McNemar Các phương pháp phân tích thống kê mô tả và phân tích hai biến và hồi qui logistics đa biến đơn biến và đa biến được sử dụng Phân tích sống còn cũng được dùng để phân tích khả năng đạt huyết áp mục tiêu theo thời gian điều trị

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Thực trạng tăng huyết áp và quản lý bảo hiểm y tế trong khám chữa bệnh tăng huyết áp tại hai xã huyện Sóc Sơn, Hà Nội 3.1.1 Thực trạng tăng huyết áp của người dân ở hai xã

Bảng 3.4 Thực trạng THA thời điểm khám sàng lọc (N=10.719)

Đặc điểm Tăng huyết áp (n=2.000; 18,66%)

3.1.3 Quản lý bảo hiểm trong khám chữa bệnh THA tại hai xã

3.1.3.1 Thực hiện các chế độ, chính sách bảo hiểm y tế

* Hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế: BHXH huyện Sóc Sơn

hàng năm đều ký hợp đồng KCB BHYT với TTYT huyện Sóc Sơn

* Đăng ký khám chữa bệnh ban đầu: BHXH thành phố Hà Nội

và Sở Y tế Hà Nội đã có những qui định cụ thể về đăng ký khámchữa bệnh ban đầu cơ sở y tế tuyến huyện và tuyến xã

3.1.3.2 Tổ chức quản lý và chi trả phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

* Quản lý quỹ bảo hiểm y tế: Quỹ KCB BHYT giao cho TYT tối

đa 20% quỹ KCB BHYT ngoại trú

* Chi trả chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế: Hàng quí,

BHXH Hà Nội đều có thông báo kinh phí KCB của quí theo 5 nhómđối tượng

Chi phí bình quân cho một lượt điều trị tăng huyết áp được BHYTchi trả ở xã Mai Đình là 156.844 đồng, chi phí này ở xã Bắc Sơn là129.139 đồng Tính trên một bệnh nhân, chi phí trung bình BHYT thanhtoán tại xã Mai Đình là 173.426 đồng, ở xã Bắc Sơn là 130.727 đồng 3.1.3.3 Giám định bảo hiểm y tế: Cơ quan BHXH giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT theo luật định, từ đó xác định số tiền được thanh toán và từ chối thanh toán

3.1.3.4 Kiểm tra việc đóng bảo hiểm y tế trên địa bàn

Hàng năm, BHXH huyện Sóc Sơn cũng đã xây dựng các kếhoạch thanh tra, kiểm tra đóng BHYT trên địa bàn huyện để thammưu với các cấp có thẩm quyền ban hành các quyết định thanh tra,kiểm tra

3.1.3.5 Phối hợp với trạm y tế xã nâng cao chất lượng dịch vụ

* Về nhân lực y tế: Tất cả các TYT xã tại huyện Sóc Sơn đều có

bác sỹ có chứng chỉ hành nghề, các trạm triển khai tất cả các chươngtrình y tế Quốc gia và thực hiện khám chữa bệnh tại trạm

* Về cơ sở vật chất: Tất cả các trạm y tế xã đều đạt chuẩn Quốc

gia về y tế xã và được trang bị cơ sở vật chất đầy đủ đáp ứng nhiệm

vụ khám chữa bệnh ban đầu

* Về cơ chế chính sách: các chế độ chính sách về KCB BHYT

đều được bảo đảm đầy đủ theo quy định hiện hành TYT xã đã triểnkhai gói DVYT cơ bản theo qui định cho người dân tham gia BHYT

* Về bệnh nhân: nghiên cứu đã tiến hành sàng lọc THA cho

những đối tượng có nguy cơ và đưa vào quản lý điều trị

3.2 Xây dựng và đánh giá kết quả mô hình

3.2.1 Mô hình quản lý BHYT trong KCB THA tại tuyến xã

Phối hợp công tác; Chỉ đạo trực tiếp; Hỗ trợ chuyên môn

Mô hình bao gồm các cấuphần: mô hình tổ chức và

mô hình nội dung hoạt động

Mô hình tổ chức gồm:BHXH và SYT Hà Nội là cơquan đầu não chỉ đạo mọihoạt động của Mô hìnhthông qua BHXH huyện SócSơn và TTYT huyện SócSơn đối với hoạt độngchuyên môn của 2 trạm y tếxã: Mai Đình và Bắc Sơn

Hình 3.1 Sơ đồ mô hình quản lý bảo hiểm y tế trong KCB tăng huyết áp tại tuyến xã huyện Sóc Sơn, Hà Nội

3.2.2 Đánh giá hiệu quả mô hình can thiệp

3.2.2.1 Đặc điểm huyết áp của bệnh nhân

Sau khám sàng lọc, đã có 438 bệnh nhân có bảo hiểm y tế đượcđưa vào chương trình quản lý điều trị THA tại TYT xã Mai Đình vàBắc Sơn Trong số 438 bệnh nhân, có 161 bệnh nhân được quản lýđiều trị tại Mai Đình (36,76%), còn lại 277 bệnh nhân dược quản lýđiều trị tại xã Bắc Sơn (63,24%)