Bài giảng Cập nhật đánh giá độ hẹp động mạch cảnh trong bằng siêu âm Doppler

Bài giảng Cập nhật đánh giá độ hẹp động mạch cảnh trong bằng siêu âm Doppler trình bày các nội dung về hướng xử trí bệnh nhân hẹp động mạch cảnh trong. Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.

CẬP NHẬT ĐÁNH GIÁ

ĐỘ HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG

BẰNG SIÊU ÂM DOPPLER

"People only see what they are prepared to see."

Ralph Waldo Emerson

• Cập nhật hướng xử trí bệnh nhân hẹp động mạch

cảnh trong.

NỘI DUNG

• Động mạch cảnh trong chiếm 80-85% lưu lượng máu

lên não

(transient ischaemic attack - TIA), đột quỵ (stroke)

Jens C Ritter et al The current management of carotid atherosclerotic disease: who, when and how?

Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 16 (2013) 339–346

• Bệnh nhân có triệu chứng:

- Cơn thiếu máu thoáng qua (transient ischaemic attack -TIA)

được định nghĩa là một hội chứng bao gồm các rối loạn chức năng thần kinh cấp tính liên quan đến phân bố của động mạch não cùng bên với động mạch cảnh trong bị hẹp, triệu chứng

diễn ra < 24h Nếu triệu chứng diễn ra từ 24h đến 7 ngày thì

được gọi là đột quỵ thoáng qua (transient stroke) Triệu chứng diễn ra trên 7 ngày thì gọi là đột quỵ (stroke)

• - Chứng mù thoáng qua (Amaurosis fugax) là sự mất trường nhìn một bên đột ngột và thoáng qua Bệnh nhân không đau,

triệu chứng diễn ra trong thời gian ngắn (< 60 phút) Điển

hình, bệnh nhân thấy một tấm màn che hoặc thác nước đi lên hoặc đi xuống xóa tất cả hoặc một phần trường nhìn của một

mắt Trường nhìn sau đó thường hồi phục hoàn toàn

Jens C Ritter et al The current management of carotid atherosclerotic disease: who, when and how?

Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 16 (2013) 339–346

Thomas G Brott et al 2011 ASA/ ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/ SNIS/SVM/SVS

Guideline on the Management of Patients With Extracranial Carotid and Vertebral Artery Disease

J Am Coll Cardiol 2011;57:1002–1044

NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial):

PHƯƠNG PHÁP ĐO ĐỘ HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG – NASCET vs ECST

28-Apr-17 7

• Khi độ hẹp động mạch cảnh trong < 50% (NASCET),

việc tái thông thương dòng chảy (CEA hoặc CAS) không

được khuyến cáo (Class III, Level of Evidence A)

Seemant Chaturvedi et al How Recent Data Have Impacted the Treatment of Internal Carotid Artery Stenosis

J Am Coll Cardiol 2015;65:1134–43

• Nghiên cứu ECST chỉ ra rằng động mạch cảnh trong gần tắc (vận tốc dòng chảy qua chỗ hẹp giả bình thường hoặc thấp) không được hưởng lợi từ phẫu thuật, và như thế cần được điều trị nội khoa

• Khi động mạch cảnh trong bị tắc , bệnh nhân không còn

bị nguy cơ thuyên tắc mạch não do cục máu đông từ động mạch cảnh trong đi lên Vì thế, phẫu thuật điều trị là

không cần thiết

Jens C Ritter et al The current management of carotid atherosclerotic disease: who, when and how?

Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 16 (2013) 339–346

• Bệnh nhân có triệu chứng cần đƣợc phẫu thuật cắt bỏ

nội mạch động mạch cảnh (carotid endarterectomy -

CEA) nếu động mạch cảnh trong cùng bên bị hẹp > 70%

(NASCET) đƣợc chẩn đoán bằng các phương pháp

không xâm lấn (noninvasive imaging) (Class I, Level of Evidence A) hoặc hẹp > 50% đƣợc chẩn đoán bằng chụp mạch máu (catheter angiography) (Class I, Level of

Evidence B) nếu tiên lƣợng tần suất đột quỵ hoặc tử vong

do phẫu thuật < 6%

Thomas G Brott et al 2011 ASA/ ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/ SNIS/SVM/SVS

Guideline on the Management of Patients With Extracranial Carotid and Vertebral Artery Disease

J Am Coll Cardiol 2011;57:1002–1044

• Đặt stent động mạch cảnh (Carotid artery stenting - CAS)

đƣợc chỉ định xen kẽ cho bệnh nhân có triệu chứng khi động

mạch cảnh trong cùng bên bị hẹp > 70% (NASCET) đƣợc

chẩn đoán bằng các phương pháp không xâm lấn

(noninvasive imaging) hoặc hẹp > 50% đƣợc chẩn đoán bằng chụp mạch máu (catheter angiography) nếu tiên lƣợng tần

suất đột quỵ hoặc tử vong do thủ thuật < 6% (Class I, Level of

Thomas G Brott et al 2011 ASA/ ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/ SNIS/SVM/SVS

Guideline on the Management of Patients With Extracranial Carotid and Vertebral Artery Disease

J Am Coll Cardiol 2011;57:1002–1044

• Nên thực hiện phẫu thuật cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh (carotid endarterectomy (CEA) ở bệnh nhân không triệu chứng bị hẹp động mạch cảnh trong > 70% (NASCET) nếu nguy cơ đột quỵ, nhồi máu

cơ tim hoặc tử vong do phẫu thuật thấp, < 3% (Class IIa, Level of

Evidence: A)

• Nên chọn đặt stent động mạch cảnh (carotid artery stenting (CAS)

hơn là phẫu thuật cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh (carotid

endarterectomy - CEA) ở bệnh nhân có giải phẫu vùng cổ không thích hợp cho phẫu thuật (tiền căn phẫu thuật cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh - carotid endarterectomy - CEA) cùng bên, mở khí quản, sẹo phẫu thuật hoặc xạ trị vùng), bệnh nhân vừa bị nhồi máu cơ tim,

cơn đau thắt ngực không ổn định, bệnh phổi nặng (Class IIa, Level

of Evidence: B)

Thomas G Brott et al 2011 ASA/ ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/ SNIS/SVM/SVS

Guideline on the Management of Patients With Extracranial Carotid and Vertebral Artery Disease

J Am Coll Cardiol 2011;57:1002–1044

• Những nghiên cứu quy mô của Mỹ và Châu Âu

(NASCET và ECST) đã chứng minh lợi ích ít đến

vừa của việc phẫu thuật cắt bỏ nội mạch động mạch cảnh (carotid endarterectomy - CEA) so với điều trị

nội khoa ở nhóm bệnh nhân có triệu chứng hẹp từ 50-69% (NASCET) (tần suất đột quỵ trong vòng 5 năm là 15.7% so với 22.2%)/) và lợi ích nhiều nếu hẹp ≥ 70% (NASCET) (tần suất đột quỵ trong vòng

2 năm là 9% so với 26%).

Ferguson GG et al The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial: surgical results in 1415 patients Stroke 1999;30:1751–8

Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST)

Lancet 1998;351:1379–87

Jens C Ritter et al The current management of carotid atherosclerotic disease: who, when and how?

Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 16 (2013) 339–346

• Hiện thời Hội phẫu thuật mạch máu Châu Âu

(European Society for Vascular Surgery) khuyến cáo rằng phẫu thuật cắt bỏ nội mạch động mạch cảnh

(carotid endarterectomy - CEA) cần đƣợc chọn cho

tất cả các bệnh nhân nam < 75 tuổi bị hẹp động

mạch cảnh trong không triệu chứng ≥ 70%

(NASCET)

Tóm tắt hướng xử trí tại thời điểm hiện tại:

• Bệnh nhân không triệu chứng: nên phẫu thuật cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh (CEA) khi động mạch cảnh trong hẹp ≥ 70%

(NASCET). Đặt stent là chọn lựa thay thế khi các yếu tố bất lợi về giải phẫu vùng cổ và tổng trạng (tim, phổi) suy yếu

• Bệnh nhân có triệu chứng:

- Cân nhắc giữa nội khoa hoặc phẫu thuật cắt bỏ nội mạc động

mạch cảnh (CEA) khi động mạch cảnh trong hẹp từ 50-69%

(NASCET)

- Phẫu thuật cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh (CEA) khi động

mạch cảnh trong hẹp ≥ 70% (NASCET). Đặt stent là chọn lựa thay thế khi các yếu tố bất lợi về giải phẫu vùng cổ và tổng trạng (tim, phổi) suy yếu

• Do tính cách xâm lấn của Angiography, từ thập niên 80s và

90s, siêu âm Doppler bắt đầu được ứng dụng vào siêu âm

mạch máu

• Vào thời điểm đó, độ phân giải hình ảnh trên siêu âm 2D

không cao, người ta dựa chủ yếu vào trị số Doppler xung đo

đạc được để ước lượng độ hẹp

• Các chuyên gia trong lĩnh vực siêu âm mạch máu ước tính, chỉ

riêng tại Mỹ, có đến 80% bệnh nhân được cắt bỏ nội mạc

động mạch cảnh với siêu âm là phương tiện khảo sát duy

nhất trước thủ thuật

• Tuy nhiên, các nhà tiên phong trong lĩnh vực siêu âm mạch

máu lại có những bất đồng trong việc đánh giá độ hẹp

Độ hẹp được phân chia khác nhau giữa các tác giả, giá trị ngưỡng trên Doppler xung cũng khác nhau giữa các tác giả

John Gocke MD, MPH , RVT: ―They invited a number of vascular ultrasound experts from around the country, representing different specialties all practicing in the field…In short, we were locked into a hotel in San Francisco in October 2002 with Dr Ed Grant (Consensus panel chair) for 2 days and

were not allowed out until we had a written document‖

Grant EG et al Carotid artery stenosis: Gray-scale and Doppler US diagnosis Society of Radiologists in Ultrasound

Consensus Conference Radiology 229:340–346, 2003

Consensus Panel 2002 – Bảng đồng thuận 2002

Grant EG et al Carotid artery stenosis: Gray-scale and Doppler US diagnosis Society of Radiologists in Ultrasound

Consensus Conference Radiology 229:340–346, 2003

1 Tất cả các khảo sát động mạch cảnh trong cần được thực hiện với siêu âm trắng-đen,

Doppler màu và Doppler xung PSV và ước lượng độ hẹp trên siêu âm trắng-đen và/hoặc

Doppler màu là các yếu tố chính trong chẩn đoán và phân chia độ độ hẹp động mạch cảnh

trong Hai yếu tố phụ là tỷ số PSV của ICA/CCA và EDV của ICA

2 Độ hẹp động mạch cảnh trong cần được phân nhóm:

1 Bình thường khi PSV < 125 cm/s và không thấy mảng vữa xơ hoặc dày IMT

2 Hẹp < 50% khi PSV < 125 cm/s và thấy mảng vữa xơ hoặc dày IMT

3 Hẹp 50-69% khi PSV từ 125-230 cm/s và thấy mảng vữa xơ

4 Hẹp ≥ 70% đến gần tắc khi PSV > 230 cm/s và thấy mảng vữa xơ làm hẹp lòng mạch

5 Gần tắc khi lòng mạch hẹp rõ rệt thấy trên siêu âm Doppler màu vận tốc dòng chảy giả

bình thường hoặc rất thấp

6 Tắc hoàn toàn khi không còn thấy lòng mạch trên siêu âm trắng-đen, không có tín hiệu

Doppler màu, không có phổ Doppler xung

* ―Độ hẹp ước lượng bằng Doppler xung và độ hẹp đo trực tiếp trên siêu âm 2D

và/hoặc siêu âm màu cần phải tương đương (should be similar)‖

3 Kết luận cần phân độ hẹp vào 6 nhóm như nêu trên, chứ không phải là một con số cụ thể

Độ hẹp tính theo đường kính (diameter stenosis) và theo phương pháp NASCET

Hội nghị đồng thuận 2002:

―Các quan điểm đối lập — Một

số chuyên gia cho rằng góc α

cần phải chính xác là 60 °

Một số chuyên gia khác không

đồng ý, chỉ yêu cầu góc α nhỏ

hơn hay bằng 60 ° Điều này

cần được nghiên cứu thêm.‖

Góc α ≤ 60 0 Achilles’ heel

In Greek mythology, when Achilles was a baby, it was foretold that he would die young To prevent his death, his

mother Thetis took Achilles to the River Styx, which was supposed to offer powers of invulnerability, and dipped his body into the water But as Thetis held Achilles by the heel, his heel was not washed over by the

water of the magical river Achilles grew up to be a man of war who survived many great battles But one day, a

poisonous arrow shot at him was lodged in his heel, killing him shortly after

https://en.wikipedia.org/wiki/Achilles%27_heel

Thanh điều chỉnh góc phải được điều chỉnh sao cho trùng với trục của dòng chảy qua chỗ hẹp – stenotic jet - trục này thường không song song với thành mạch, trục này thấy rõ nhất bằng mode Doppler màu Sắc màu sáng do hiện

tượng vượt ngưỡng khi dòng chảy qua chỗ hẹp giúp ta nhận diện được trục của

dòng chảy qua chỗ hẹp

Angle correct bar

Angle correct bar

Heinrich Iro et al Atlas of Head and Neck Ultrasound 2013 Georg Thieme Verlag KG

R Eugene Zierler & David L Dawson Strandness's Duplex Scanning in Vascular Disorders: Fifth Edition 2016 Wolters Kluwer Health

28-Apr-17 22

PSVica = 100 cm/s với góc α = 45 0 (> 125 cm/s), PSVica = 131 cm/s với góc α = 60 0 (> 125 cm/s) PSVica/cca ratio # 1 với góc α = 45 0 của ICA, PSVica/cca ratio # 2 với góc α = 60 0 của ICA

Trị số PSV cũng nhƣ EDV sẽ khác nhau với góc α khác nhau

Trị số sẽ lớn nhất với góc α bằng 60 0 Góc α = 45 0  Stenosis < 50% NASCET

Góc α = 60 0  Stenosis > 50% NASCET

• T rong khi chưa có sự đồng thuận, nếu ta chọn đo với góc Doppler ≤ 60 0 thì việc ghi chú trị số góc Doppler tương ứng với từng vị trí khảo sát là cần thiết và bắt buộc Tuy nhiên, ở những lần khảo sát kế tiếp của bệnh nhân, nếu muốn so sánh thì ta phải lấy đúng số đo góc tương ứng với mỗi cấu trúc của lần siêu âm trước đó !

• Còn nếu ta chọn đo với góc Doppler cố định bằng 60 0 thì ta cũng phải ghi chú điều này trong báo cáo kết quả

25

C.P Oates et al Joint Recommendations for Reporting Carotid Ultrasound Investigations in the United

Kingdom Eur J Vasc Endovasc Surg (2009) 37, 251-261

Grant EG et al: Carotid artery stenosis: Gray-scale and

Doppler US diagnosis Society of Radiologists in Ultrasound

Consensus Conference Radiology 229:340–346, 2003

Doppler angle = 45 0 - 60°

Doppler angle ≤ 60°

Kimon Bekelis (USA), Nicos Labropoulos (USA), Maura Griffin (UK), and Andrew Nicolaides (UK) Chapter 30: Grading Internal Carotid Artery Stenosis p 529

Andrew Nicolaides et al Ultrasound and Carotid Bifurcation Atherosclerosis Springer-Verlag London Limited 2012

Ali F AbuRahma et al Critical appraisal of the Carotid Duplex Consensus criteria in the diagnosis of carotid artery

stenosis J Vasc Surg 2011;53: 53-60

The consensus criteria for diagnosing 50% to 69% stenosis can be significantly improved by using an ICA PSV of 140 to 230 cm/s , with a sensitivity of 94%,

specificity of 92%, and overall accuracy of 92%

Presented at the 2010 Vascular Annual Meeting, Boston, Mass, June 10-13, 2010

Every effort was made to maintain a Doppler angle of incidence at 60°

BẢNG TIÊU CHUẨN CẢI BIÊN CHẨN ĐOÁN HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG

VỚI SIÊU ÂM ĐEN-TRẮNG VÀ SIÊU ÂM DOPPLER

ĐỘ HẸP (theo đường kính)

DIAMETER STENOSIS

(Lưu ý)

Vận tốc đỉnh tâm thu (PSV)(cm/s) (Góc α = 60° )

Tỷ số PSV của ĐMCT/ĐMCC (ICA/CCA PSV Ratio) (Góc α = 60° )

Vận tốc cuối tâm trương (EDV)(cm/s) (Góc α = 60° )

Độ hẹp đo trên siêu

âm 2D hoặc Doppler màu Bắc Mỹ (NASCET) Châu Âu (ECST)

được (undetectable)

Không áp dụng

Không đo được

• Đây là bảng tiêu chuẩn cải biên bởi Dr Nguyễn Quang Trọng dựa trên nhiều nguồn tài liệu

tham khảo Góc Doppler = 60 0 được đề nghị cho tất cả các đo đạc

• PSV là thông số chính xác nhất cho những trường hợp hẹp ICA từ 50 – 90% NASCET

• Khi ICA gần tắc (hẹp từ 90 - 95%), PSV cũng như EDV sẽ ―rơi tự do‖ cho nên trị số rất thay

đổi

• EDV sẽ gia tăng nhanh khi hẹp nặng, do vậy EDV > 100 cm/s rất có giá trị trong chẩn đoán

những trường hợp hẹp nặng (≥ 70% NASCET)

• ICA/CCA PSV ratio là một tỷ số, tỷ số này sẽ không bị ảnh hưởng bởi cung lượng tim như

PSV và EDV Do vậy tỷ số này rất quan trọng để đánh giá độ chênh vận tốc qua chỗ hẹp

• Vì đường kính ICA bình thường sau hẹp không như nhau giữa các cá nhân (trung bình khoảng 5

mm) và chịu ảnh hưởng của áp suất dòng chảy, nhiều nghiên cứu đã cho rằng khẩu kính lòng

mạch còn lại (residual lumen diameter) có giá trị tiên lượng đột quỵ (stroke) hơn là độ hẹp:

Khẩu kính lòng mạch < 1.5 mm gợi ý hẹp nặng trên hầu hết các bệnh nhân

– Khẩu kính chỗ hẹp 1.5 mm với đường kính ICA bình thường sau chỗ hẹp là 6 mm  Hẹp

75% NASCET (>70%)

– Khẩu kính chỗ hẹp 1.5 mm với đường kính ICA bình thường sau chỗ hẹp là 4 mm  Hẹp

62% NASCET (50-69%)

• Cần cố gắng đo theo NASCET, vì theo phương pháp này ta có được khẩu kính của ICA bình

thường sau hẹp: điều này rất cần thiết để lựa chọn kích thước stent nếu có chỉ định đặt stent

ĐÔI ĐIỀU LƯU Ý

Andrei V Alexandrov Neurovascular Examination 2013 Blackwell Publishing

PSV = 93 cm/s (<125) EDV = 34 cm/s (<40) PSV Ratio # 1

Hẹp động mạch cảnh trong phải 51% ECST

Kết luận: Hẹp động mạch cảnh trong phải < 50% NASCET, < 70% ECST

Có ổ loét trên mảng vữa xơ gây hẹp (thấy trên CTA)