Luận án Tiến sĩ Y học: Nghiên cứu kết quả sớm và trung hạn của phương pháp bít thông liên thất phần quanh màng qua ống thông bằng dụng cụ hai đĩa đồng tâm

Luận án trình bày đặc điểm của điện tim đồ, X quang tim phổi thẳng trước thủ thuật; Đặc điểm của điện tim đồ, X quang tim phổi thẳng trước thủ thuật; lỗ thông liên thất trên siêu âm tim qua thành ngực. Mời các bạn cùng tham khảo luận án để nắm chi tiết nội dung nghiên cứu.

NGUY N CễNG HÀ Ễ

nghiên cứu kết quả sớm và trung hạn của 

phơng pháP BíT thông liên thất phần quanh màng quA  ốNG THÔNG bằng dụng cụ hai đĩa đồng tâm

LU N ÁN TI N S  Y H C Ậ Ế Ỹ Ọ

B  GIÁO D C VÀ ĐÀO T O      B  Y T Ộ Ụ Ạ Ộ Ế

TR ƯỜ NG Đ I H C Y HÀ N I Ạ Ọ Ộ

NGUY N CễNG HÀ Ễ

nghiên cứu kết quả sớm và trung hạn của 

phơng pháP BíT thông liên thất phần quanh màng quA  ốNG THÔNG bằng dụng cụ hai đĩa đồng tâm

L I C M  N Ờ Ả Ơ

Đ  hoàn thành lu n án này, bên c nh s  c  g ng n  l c c a b n ể ậ ạ ự ố ắ ỗ ự ủ ả   thân, tôi cũng nh n đ ậ ượ c s  giúp đ  c a nhi u cá nhân và t p th ự ỡ ủ ề ậ ể   Nhân d p hoàn thành công trình này, v i lòng kính tr ng và bi t  n sâu ị ớ ọ ế ơ  

s c, tôi xin chân thành c m  n t i: ắ ả ơ ớ

GS.TS. Nguy n Lân Vi tễ ệ , người th y đã t n tình giúp đ , đ ng viênầ ậ ỡ ộ  

hướng d n, t o m i đi u ki n, luôn ch  b o, giúp đ  tôi trẫ ạ ọ ề ệ ỉ ả ỡ ưởng thành trong công tác nghiên c u khoa h c và hoàn thành lu n án này. ứ ọ ậ

Ti p theo, tôi xin bày t  lòng bi t  n t i ế ỏ ế ơ ớ PGS.TS. Nguy n Lân Hi uễ ế , 

th y đã d n d c, hầ ẫ ắ ướng d n tôi t  khi b t đ u làm các th  thu t can thi pẫ ừ ắ ầ ủ ậ ệ  tim b m sinh đ t bi t là k  thu t bít thông liên th t. ẩ ặ ệ ỹ ậ ấ

Tôi cũng xin g i l i c m  n chân thành t i  ử ờ ả ơ ớ GS.TS Đ  Doãn L iỗ ợ , 

PGS. TS Ph m M nh Hùngạ ạ , PGS. TS Trương Thanh Hươ , ng PGS. TS 

H  S  Hà, TS Phan Đình Phongồ ỹ , cùng các th y cô trong h i đ ng ch mầ ộ ồ ấ  

lu n án c p c  s , các th y cô ph n bi n, b  môn Tim m ch, trậ ấ ơ ở ầ ả ệ ộ ạ ường Đ iạ  

h c Y Hà n i, nh ng ngọ ộ ữ ười th y, cô đã giúp đ , đóng góp ý ki n cho lu nầ ỡ ế ậ  

án, truy n nhi t huy t và s  đam mê cho tôi đ  hoàn thành lu n án này. ề ệ ế ự ể ậTôi xin trân tr ng c m  n Ban lãnh đ o B nh vi n Tim Hà N i, đ cọ ả ơ ạ ệ ệ ộ ặ  

bi t  ệ PGS.TS Nguy n Sinh Hi nễ ề   anh đã luôn đ ng viên, giúp đ  và t oộ ỡ ạ  

đi u ki n cho tôi trong su t quá trình công tác và th c hi n lu n án. ề ệ ố ự ệ ậ

Tôi cũng xin được g i l i c m  n sâu s c nh t t i Ban lãnh đ o vàử ờ ả ơ ắ ấ ớ ạ  

t p th  nhân viên Trung tâm tim m ch can thi p – c p c u, Khoa tim m chậ ể ạ ệ ấ ứ ạ  Nhi, Khoa khám b nh, Phòng K  ho ch t ng h p Bv Tim Hà N i, nh ngệ ế ạ ổ ợ ộ ữ  

ngườ ồi đ ng nghi p luôn sát cánh bên tôi,  ng h  và giúp đ  tôi trong su tệ ủ ộ ỡ ố  quá trình nghiên c u. ứ

Tôi cũng xin g i l i c m  n sâu s c t i Ban giám hi u, Phòng đào t oử ờ ả ơ ắ ớ ệ ạ  Sau đ i h c, Trạ ọ ường Đ i h c Y Hà N i, đã t o m i đi u ki n cho tôi đạ ọ ộ ạ ọ ề ệ ượ  c

h c t p và hoàn thành lu n án t i ngôi trọ ậ ậ ạ ường giàu truy n th ng này.ề ố

tôi trong su t th i gian qua.

Hà N i, ngày 09 tháng 06 năm 2020 ộ

Nguy n Công Hàễ

L I CAM ĐOAN Ờ

         Tôi tên là Nguy n Công Hà, nghiên c u sinh khóa 31 Trễ ứ ường Đ i h cạ ọ  

Y Hà N i, chuyên ngành N i tim m ch, xin cam đoan:ộ ộ ạ

1.  Đây là lu n án do b n thân tôi tr c ti p th c hi n dậ ả ự ế ự ệ ướ ự ướ  i s  h ng

d n c a th y GS.TS. Nguy n Lân Vi t.ẫ ủ ầ ễ ệ

2.  Công trình này không trùng l p v i b t k  nghiên c u nào khác đãặ ớ ấ ỳ ứ  

được công b  t i Vi t Nam.ố ạ ệ

3.  Các s  li u và thông tin trong nghiên c u là hoàn toàn chính xác, trungố ệ ứ  

th c và khách quan, đã đự ược xác nh n và ch p thu n c a c  s  n iậ ấ ậ ủ ơ ở ơ  nghiên c u.ứ

Tôi xin hoàn toàn ch u trách nhi m trị ệ ước pháp lu t v  nh ng cam k t này.ậ ề ữ ế

      Hà N i, ngày 09 tháng 06 năm 2020 ộ

Tác giả

Nguy n Công Hàễ

Amplatzer (AVSO) D ng c  đóng thông liên th t c a AGA (dù)ụ ụ ấ ủBAV Block nhĩ th tấ

DANH M C B NG Ụ Ả

Đ T V N Đ Ặ Ấ Ề

Thông liên th t (TLT) là khi có s  thông thấ ự ương gi a bu ng th t tráiữ ồ ấ  (TTr) và th t ph i (TP) v i nhau, có th  TLT đ n thu n ho c ph i h pấ ả ớ ể ơ ầ ặ ố ợ  

v i các t n thớ ổ ương tim khác [2  , 3  ]. Thông liên th t là m t trong nh ngấ ộ ữ  

b nh tim b m sinh (TBS) hay g p nh t chi m kho ng 20 ­ 30%, là b nhệ ẩ ặ ấ ế ả ệ  TBS mà các bác sĩ tim m ch nhi và ph u thu t viên TBS g p thạ ẫ ậ ặ ườ  ngxuyên nh t [ấ 4  ]. Có nhi u th  TLT khác nhau, m t s  th  TLT có th  tề ể ộ ố ể ể ự bít kín và m t s  khác l i có th  gây suy tim, tăng áp l c đ ng m chộ ố ạ ể ự ộ ạ  

ph i s m. Vì v y quy t đ nh khó khăn nh t đ i v i các bác sĩ tim m chổ ớ ậ ế ị ấ ố ớ ạ  nhi, bác s  can thi p cũng nh  các ph u thu t viên là th i đi m nào c nỹ ệ ư ẫ ậ ờ ể ầ  

đi u tr , đ c bi t là ch  đ nh can thi p qua da hay ph u thu t (PT) ho cề ị ặ ệ ỉ ị ệ ẫ ậ ặ  theo dõi n i khoa [ộ 5  , 6  ]

Can thi p ph u thu t b nh TLT b t đ u t  năm 1952, khi Muller vàệ ẫ ậ ệ ắ ầ ừ  Dammann th t h p (banding) thân đ ng m ch ph i (ĐMP) l i v i m c đíchắ ẹ ộ ạ ổ ạ ớ ụ  

đ  h n ch  dòng máu lên ph i   b nh nhân TLT l  l n [ể ạ ế ổ ở ệ ỗ ớ 7]. B nh nhânệ  (BN) đ u tiên đầ ược ph u thu t vá TLT do Lillehei và c ng s  (cs) th cẫ ậ ộ ự ự  

hi n vào năm 1954, s  d ng tu n hoàn chéo v i m t ngệ ử ụ ầ ớ ộ ườ ới l n đóng vai trò 

nh  m t b m ôxy [ư ộ ơ 8]. Sau đó s  phát tri n c a tim ph i máy đã đự ể ủ ổ ược áp 

d ng r t r ng rãi và cho k t qu  lâm sàng r t t t. Dushane và cs năm 1956ụ ấ ộ ế ả ấ ố  

đã báo cáo phương pháp vá TLT qua m  th t v i t  l  t  vong ch p nh nở ấ ớ ỷ ệ ử ấ ậ  

được. Trong khi đó Stirling và cs báo cáo PT vá TLT qua đường m  nhĩ đở ể tránh đường m  th t. Năm 1961, Kirklin và cs  r i sau đó là Sigmann báoở ấ ồ  cáo ph u thu t vá TLT   tr  nh  thành công. Ti p đó, nh ng tác gi  khácẫ ậ ở ẻ ỏ ế ữ ả  

nh  Okamoto (1969), Barratt­Boyes (1976) đã áp d ng PT vá TLT   tr  như ụ ở ẻ ỏ dùng phương pháp h  thân nhi t sâu và ng ng tu n hoàn. T  đó r t nhi uạ ệ ừ ầ ừ ấ ề  

ti n b  trong k  thu t ch y tim ph i máy, b o v  tim đã cho phép ph uế ộ ỹ ậ ạ ổ ả ệ ẫ  

thu t viên ph u thu t vá TLT v i k t qu  r t kh  quan và t  l  tai bi nậ ẫ ậ ớ ế ả ấ ả ỷ ệ ế  

gi m d n khi theo dõi c  trong th i gian ng n và dài h n [ả ầ ả ờ ắ ạ 9­14]. 

Trong đi u tr  b nh TLT, phề ị ệ ương pháp kinh đi n là ph u thu t tim hể ẫ ậ ở 

v i s  h  tr  c a tu n hoàn ngoài c  th  đ  vá l  TLT, đớ ự ỗ ợ ủ ầ ơ ể ể ỗ ược cho là phươ  ngpháp chu n vàng, nh ng v n còn nh ng tai bi n c a ch y tu n hoàn ngoàiẩ ư ẫ ữ ế ủ ạ ầ  

c  th , tai bi n gây mê h i s c, nhi m trùng xơ ể ế ồ ứ ễ ương  c, tai bi n th n kinh ứ ế ầ[15­17]. 

Trong nh ng th p k  g n đây có r t nhi u ti n b  trong đi u tr  b nhữ ậ ỉ ầ ấ ề ế ộ ề ị ệ  TLT, trong đó phương pháp bít TLT qua da b ng d ng c  hi n đang thu hútằ ụ ụ ệ  

s  quan tâm l n c a các bác sĩ can thi p b nh TBS b i tính kh  thi v  m tự ớ ủ ệ ệ ở ả ề ặ  

k  thu t cũng nh  k t qu  t t c a phỹ ậ ư ế ả ố ủ ương pháp can thi p bít TLT qua da,ệ  

nh t là th  TLT ph n c , TLT ph n quanh màng [ấ ể ầ ơ ầ 5, 18, 19]

T  năm 1987 các d ng c  (Rashkind và Button) đừ ụ ụ ược thi t k  đ  bítế ế ể  

ng đ ng m ch và thông liên nhĩ nh ng đã đ c s  d ng đ  bít TLT ph n

quanh màng [20­24]. Tr  ng i l n nh t c a các d ng c  này là ph i dùng bở ạ ớ ấ ủ ụ ụ ả ộ 

th  dù (delivery) l n (11F), không thu d ng c  l i đả ớ ụ ụ ạ ược, t  l  thông (shunt)ỷ ệ  

t n l u cao (25­60%) và có th   nh hồ ư ể ả ưởng đ n c u trúc xung quanh nh  vanế ấ ư  

đ ng m ch ch  (ĐMC) và  van ba lá (VBL) [ộ ạ ủ 22]. 

D ng c  đ u tiên đụ ụ ầ ược thi t k  đ  bít TLT ph n quanh màng ra đ iế ế ể ầ ờ  

g i là Amplatzer đóng vách (AVSO) do hãng AGA s n xu t, là hãng do m tọ ả ấ ộ  bác s  ngỹ ười Áo có tên là Kurt Amplazt thành l p năm 1995. Năm 2002,ậ  Hijazi và cs báo cáo d ng c  này đụ ụ ượ ử ục s  d ng bít cho 6 BN v i k t qu  làớ ế ả  không có trường h p nào còn shunt t n l u và tai bi n ý nghĩa [ợ ồ ư ế 25, 26]. Sau 

đó có nhi u nghiên c u áp d ng c  Amplatzer nh ng cề ứ ụ ụ ư òn nhi u bàn cãi về ề tính an toàn c a d ng c  này nh  gây h  van ĐMC, tan máu, r i d ng c ,ủ ụ ụ ư ở ơ ụ ụ  HoBL, viêm n i tâm m c và BAV. Tai bi n BAV có nghiên c u là 5,7% caoộ ạ ế ứ  

h n nhi u so v i ph u thu t do v y hi n t i d ng c  Amplatzer đóng váchơ ề ớ ẫ ậ ậ ệ ạ ụ ụ  này đã d ng áp d ng do nh ng tai bi n nêu trên đ c bi t là t  l  BAV caoừ ụ ữ ế ặ ệ ỷ ệ  [16, 17, 27­30].  

V i m c đích tăng hi u qu  và gi m thi u các tai bi n, g n đây m tớ ụ ệ ả ả ể ế ầ ộ  

s  d ng c  m i ra đ i h a h n kh c ph c đố ụ ụ ớ ờ ứ ẹ ắ ụ ược nhược đi m c a d ng cể ủ ụ ụ Amplatzer. Nit­Occlud ® Lê VSD­Coils (Lê VSD Coils) c a hãng PFM đãủ  

được áp d ng và cho k t qu  thành công cao, tuy có gi m đụ ế ả ả ược các tai bi nế  

nh  BAV, HoC nh ng t  l  shunt t n l u và tan máu còn cao [ư ư ỷ ệ ồ ư 31]. Tác giả Nguy n Lân Hi u và m t s  tác gi  khác cũng đã dùng d ng c  bít  ngễ ế ộ ố ả ụ ụ ố  

đ ng m ch đ  bít TLT cho k t qu  ng n và trung h n t t, t  l  thành côngộ ạ ể ế ả ắ ạ ố ỷ ệ  kho ng 96% nh ng v n còn m t s  tai bi n [ả ư ẫ ộ ố ế 18, 32]

D ng c  hai đĩa đ ng tâm ra đ i cũng nh m m c đích trên, d ng cụ ụ ồ ờ ằ ụ ụ ụ này đã c i ti n thi t k  c a d ng c  Amplatzer là 2 đĩa đ ng tâm và đĩa tráiả ế ế ế ủ ụ ụ ồ  

nh  h n (t  6mm xu ng còn 4mm) và chi u dày l n h n (t  1,5mm lênỏ ơ ừ ố ề ớ ơ ừ  3mm). D ng c  này đã đụ ụ ược nghiên c u, áp d ng lâm sàng và báo cáo, đăngứ ụ  

t i trên nhi u T p chí tim m ch l n trên th  gi i v i k t qu  thành côngả ề ạ ạ ớ ế ớ ớ ế ả  cao và tai bi n th p trong theo dõi trong dài h n [ế ấ ạ 19, 33, 34]

Ở Vi t Namệ , tác gi  ả Nguy n Lân Hi uễ ế  và các đ ng nghi p khác   cácồ ệ ở  Trung tâm Tim m chạ   đã áp d ng nhi u  ụ ề lo i  ạ d ng c  đ  ụ ụ ể bít  TLT  ph nầ  quanh màng nh  Lê ư VSD Coils, d ng c  ụ ụ bít  ng đ ngố ộ  và đã có m t s  báoộ ố  cáo cho k t qu  ng n và trung h n t t [ế ả ắ ạ ố 32, 35]. V i d ng c  hai đĩa đ ngớ ụ ụ ồ  tâm cũng đã đượ ử ục s  d ng cho k t qu  lâm sàng t t nh ng ch a có nghiênế ả ố ư ư  

c u c  th  nào v  tính an toàn và hi u qu  c a d ng c  này t i Vi t Nam.ứ ụ ể ề ệ ả ủ ụ ụ ạ ệ

Vì v y, đậ ể góp ph n tìm hi u k t qu  c a ầ ể ế ả ủ bít TLT ph n ầ quanh màng 

b ng d ng c  ằ ụ ụ hai đĩa đ ng tâmồ , chúng tôi ti n hành th c hi n đ  tài:ế ự ệ ề  

“N ghiên c u k t qu   ứ ế ả s m và trung h n  ớ ạ c a ủ  ph ươ ng ph áp bít thông liên 

th t  ấ ph n  ầ quanh màng qua  ng thông ố  b ng  ằ d ng c  hai đĩa đ ng tâm ụ ụ ồ " 

nh m 02 m c tiêu sau:ằ ụ

1.  Đánh giá tính kh  thi, k t qu  s m và trung h n c a ph ả ế ả ớ ạ ủ ươ ng   pháp bít TLT ph n  ầ quanh màng qua  ng thông ố  b ng d ng c  hai ằ ụ ụ   đĩa đ ng tâm ồ  t i B nh vi n Tim Hà N i ạ ệ ệ ộ

2.  Tìm hi u m t s  y u t   nh h ể ộ ố ế ố ả ưở ng đ n k t qu  c a th  thu t ế ế ả ủ ủ ậ   này.

v  t  l  b nh này, t  khi có siêu âm (SÂ) 2D và Doppler màu thì ngề ỷ ệ ệ ừ ười ta 

m i th ng kê đớ ố ượ ỷ ệ ệc t  l  b nh TLT tương đ i chính xác [ố 38]. H n n a m tơ ữ ộ  

s  TLT đã t  bít kín th  hi n qua m  t  thi th y di tích l  TLT. Do v y cácố ự ể ệ ổ ử ấ ỗ ậ  

d  li u cho th y t  l  b nh này còn cao h n các s  li u th ng kê [ữ ệ ấ ỷ ệ ệ ơ ố ệ ố 2, 39]. Tác gi  Hoffman  phân tích g p 22 th ng kê th y t  l  TLT là 31% trong cácả ộ ố ấ ỷ ệ  

b nh TBS. S  ra đ i c a S đã làm thay đ i th ng kê b nh TLT, đi u nàyệ ự ờ ủ ổ ố ệ ề  

l i đạ ược kh ng đ nh ch c ch n h n   nghiên c u Baltimore – Washingtonẳ ị ắ ắ ơ ở ứ  khi dùng siêu âm đ  ch n đoán TLT, s  li u cho th y t  l  TLT ph n c  caoể ẩ ố ệ ấ ỷ ệ ầ ơ  

g p 10 l n so v i các th ng kê trấ ầ ớ ố ước đây và t  l  TLT chi m 1/ 3 t t c  cácỷ ệ ế ấ ả  

d  t t TBS, tị ậ ương đương nghiên c u Malta. Thông liên th t có t  l  cao ứ ấ ỷ ệ ở nhóm tr  đ  non thi u tháng, nh  cân nh ng không liên quan ý nghĩa đ nẻ ẻ ế ẹ ư ế  

gi i, ch ng t c, tu i m , s  l n sinh hay đi u ki n kinh t  xã h i [ớ ủ ộ ổ ẹ ố ầ ề ệ ế ộ 2, 40, 41]. 1.2 Bào thai h cọ

Sau khi t o thành  ng tim nguyên th y theo t  th  bình thạ ố ủ ư ế ường hay 

đ o ngả ược trong tu n th  t  c a bào thai, các thành ph n vách liên th tầ ứ ư ủ ầ ấ  (VLT) c a  ng tim b t đ u ph n cu i cùng c a ph n hoành và ph n dủ ố ắ ầ ầ ố ủ ầ ầ ướ  i

c a tim. Ph n c  c a vách th t đủ ầ ơ ủ ấ ược thành l p b i n p g p c  th t, nóậ ở ế ấ ơ ấ  

thường th ng hàng v i vách nón ngăn cách đẳ ớ ường ra TP v i đớ ường ra TTr. Van Praagh đã mô t  s  hình thành VLT ph n c  t  s  đan chéo v i váchả ự ầ ơ ừ ự ớ  nón t o hình ch  Y mà ngã ba là d i vách (septal band) [ạ ữ ả 42]. Ph n vách cu iầ ố  cùng hình thành là VLT ph n màng g n ph n mép trầ ầ ầ ước vách c a VBL.ủ  Vách màng n m phía dằ ướ ủi c a n a trử ước lá không vành van  ĐMC và phía 

dưới mép lá không vành và lá vành ph i c a van ĐMC. Vách hình thành đ yả ủ ầ  

đ  vào ngày th  38 đ n 45 c a quá trình bào thai [ủ ứ ế ủ 3, 4, 37, 43]

1.3 Gi i ph u h cả ẫ ọ

Đ c đi m gi i ph u quan tr ng là VLT không th ng hàng nh  m tặ ể ả ẫ ọ ẳ ư ộ  

b c tứ ường đ  ngăn cách hai bu ng th t, VLT mô t  nh  hình không gianể ồ ấ ả ư  hai chi u. VLT có c u trúc hình cong b i vì hình tròn c a TTr và hình lề ấ ở ủ ưỡ  i

li m c a TP ôm m t trề ủ ặ ước bên ph i c a th t trái (hình 1.1). Cũng ph i nhả ủ ấ ả ớ 

r ng c u ằ ấ

trúc c a VLT thay đ i theo t ng v  trí c a vách. Ví d  nh  VLT nhìn tủ ổ ừ ị ủ ụ ư ừ phía TTr thì c u trúc b  m t r t nh n đ u, bè c  nh  g n   các thành khácấ ề ặ ấ ẵ ề ơ ỏ ọ ở  

c a th t trái.   m m th t ph i VLT r t nhi u bè c  nh ng vùng ph uủ ấ Ở ỏ ấ ả ấ ề ơ ư ễ  

đường ra TP thì nh n h n nh t là ph n vách nón. D i vách tr i dài xu ngẵ ơ ấ ầ ả ả ố  

dướ ừi t  vách nón t i và liên t c nh  d i đi u hòa r i n i vào tr  c  trớ ụ ư ả ề ồ ố ụ ơ ướ  cVBL, các tr  c  này xu t phát t  vách, m m hay thành t  do TP. D i váchụ ơ ấ ừ ỏ ự ả  chia ph n vách c  phía trầ ơ ước và đường ra c a vách t  bu ng nh n c aủ ừ ồ ậ ủ  vách liên th t. Ph n gi a c a vách th t r t khó xác đ nh ranh gi i, là ph nấ ầ ữ ủ ấ ấ ị ớ ầ  

gi a m m TP v i van ĐMP [ữ ỏ ớ 4, 44]

Hình 1.1: Hình minh h a nhìn t  phía TP th  hi n c u trúc các thành ph n ọ ừ ể ệ ấ ầ  

gi i h n   vách th t ph n màng mà thôi. G i TLT ph n quanh màng thìớ ạ ở ấ ầ ọ ầ  chính xác h n vì m t s  phân tích th c t  TLT cho r ng ph n màng nguyênơ ộ ố ự ế ằ ầ  

v n nh ng l  thông l i xung quanh vùng màng [ẹ ư ỗ ạ 46], do v y tên g i TLTậ ọ  

ph n quanh màng đầ ược s  d ng nhi u h n. TLT ph n này liên quan m tử ụ ề ơ ầ ậ  thi t v i đế ớ ường d n truy n nhĩ th t, đẫ ề ấ ường d n truy n này đi qua vòngẫ ề  VBL r i theo b  sau dồ ờ ướ ủ ỗi c a l  thông sau đó chia ra nhánh trái và nhánh 

ph i. Do liên quan tr c ti p đ n đả ự ế ế ường d n truy n nên khi PT vá hay canẫ ề  thi p bít l  thông b ng d ng c  thì có nguy c  t n thệ ỗ ằ ụ ụ ơ ổ ương đường d nẫ  truy n này (hình 1.3, 1.4) [ề 45]

Hình 1.2: Hình minh h a các v  trí gi i ph u TLT. Danh pháp s  d ng t i ọ ị ả ẫ ử ụ ạ  

b nh vi n Nhi Boston chia TLT thành các th  nh  sau: ph n màng ệ ệ ể ư ầ   (membranous), vách nón (conoventricular), bu ng nh n (inlet), d ồ ậ ướ i van  

ĐMP (subpulmonary) và ph n c  (muscular)  ầ ơ [ 4 ].

Hình 1.3: Hình minh h a đ ọ ườ ng đi c a đ ủ ườ ng d n truy n nhĩ th t. M t nhĩ ẫ ề ấ ặ   (m t nhĩ hình a), bó His (Bundle of His) xu t phát t  nút nhĩ th t (AV node) ặ ấ ừ ấ    tam giác Koch (Triangle of Kock), đ c bao xung quanh b i d i Todaro

(Tendon of Todaro), vòng VBL và xoang vành (Ostium of coronary sinus). Bó  His xuyên qua thân x  g n mép lá tr ơ ầ ướ c. (b) m t th t th y TLT ph n màng ặ ấ ấ ầ  

liên quan m t thi t v i đ ậ ế ớ ườ ng d n truy n nhĩ th t  ẫ ề ấ [ 4 ].

Hình 1.4: Minh hoa liên quan c a đ ủ ườ ng d n truy n nhĩ th t v i van ĐMC, ẫ ề ấ ớ  

VBL và TLT ph n c  lan đ n ph n màng và ph n ph u  ầ ơ ế ầ ầ ễ [ 2   ].

1.1.3.2. Thông liên th t th  d ấ ể ướ i van ĐMC

Thông liên th t th  này đấ ể ược Van Praaghs mô t  là l  thông n m   gi aả ỗ ằ ở ữ  chóp nón và vách c  (hình 1.2) [ơ 46, 47]. L  thông th  này th ng kèm theoỗ ể ườ  không th ng hàng gi a vách nón và vách c  Không gi ng nh  TLT ph nẳ ữ ơ ố ư ầ  quanh màng, TLT th  này thể ường l  thông r ng, không h n ch , nó không cóỗ ộ ạ ế  

b  màng x  mà là ch  y u b  c  Ch  có màng x  liên t c gi a van ĐMC vàờ ơ ủ ế ờ ơ ỉ ơ ụ ữ  VBL. B  trên c a l  thông liên quan tr c ti p đ n lá vành ph i van ĐMC. Lờ ủ ỗ ự ế ế ả ỗ thông th ng lan r ng xu ng ph n trên và trườ ộ ố ầ ước h n là ph n quanh màng.ơ ầ  Cũng gi ng nh  ph n quanh màng, đ ng d n truy n đi phía sau dố ư ầ ườ ẫ ề ướ ủ ỗ i c a lthông nh ng khác ph n quanh màng là đư ầ ượ ảc b o v  b i d i c  vách [ệ ở ả ơ 2, 4, 42, 

45]

1.1.3.3. Thông liên th t d ấ ướ i van ĐMP

Th  thông liên th t dể ấ ưới van ĐMP ph  bi n   ngổ ế ở ười Châu Á h n làơ  Châu Âu [48]. Nh  tên g i l  thông ki u này n m ngay dư ọ ỗ ể ằ ưới van ĐMP (hình   1.2)   Nó   luôn   n m     vách   nón   nên   còn   g i   là   TLT   vách   nónằ ở ọ  (intraconal). B i vì l  thông cũng n m ngay dở ỗ ằ ưới lá vành ph i c a vanả ủ  ĐMC do v y có nguy c  gây sa ho c h  van ĐMC (HoC). L  thông ki uậ ơ ặ ở ỗ ể  này xa đường d n truy n nên r t hi m khi b  block nhĩ th t (BAV) khiẫ ề ấ ế ị ấ  

ph u thu t [ẫ ậ 2, 4]

1.1.3.4. Thông liên th t ph n bu ng nh n ấ ầ ồ ậ

Vách th t bu ng nh n hay là vách kênh nhĩ th t đấ ồ ậ ấ ược hình thành t  từ ổ 

ch c đ m n i tâm m c. Khi có s  khi m khuy t t  ch c này thì s  t oứ ệ ộ ạ ự ế ế ổ ứ ẽ ạ  thành TLT ngay dưới lá vách VBL (hình 1.2). Không có t  ch c c  gi a lổ ứ ơ ữ ỗ thông và vòng VBL. Th  này hay có kèm b t chéo dây ch ng van nhĩ th tể ắ ằ ấ  (straddling)

Thông liên th t th  này cũng thấ ể ường lan r ng ra ph n dộ ầ ưới van ĐMC, quanh màng và có m t d i c  n i gi a hai ph n và d i này là độ ả ơ ố ữ ầ ả ường đi c aủ  

ba đ  bao quanh vách nón. TLT ph n c  là m t th  thách l n khi can thi pể ầ ơ ộ ử ớ ệ  cũng nh  khi vá l  thông vì nó n m  n trong ph n m m dày đ c bè c  TP.ư ỗ ằ ẩ ầ ỏ ặ ơ  

Van Praaghs đã mô t  ngách h c ph n m m TP nh  là nhi u TLT đ  vàoả ố ầ ỏ ư ề ổ  [49­51].

1.1.3.6. Các d  t t kèm theo ị ậ

Thông liên th t là m t thành ph n trong nhi u b nh TBS khác nhauấ ộ ầ ề ệ  bao g n t  ch ng Fallot, th t ph i hai đồ ứ ứ ấ ả ường ra, kênh nhĩ th t toàn ph n,ấ ầ  

đ t đo n quai đ ng m ch ch  Kho ng 1/3 trứ ạ ộ ạ ủ ả ường h p đ o g c đ ngợ ả ố ộ  

m ch có TLT, có th  có   d  t t TBS mà có shunt trái ph i l n, thi u s nạ ể ở ị ậ ả ớ ể ả  quai, eo ĐMC hay h p eo ĐMC. N u TLT l  l n thì l u lẹ ế ỗ ớ ư ượng l n máu vớ ề nhĩ trái do v y vách liên nhĩ b  căng ra gây t n t i l  b u d c t o shunt tráiậ ị ồ ạ ỗ ầ ụ ạ  

ph i   t ng nhĩ cũng nh  t ng th t. Cũng có th  kèm thông liên nhĩ hay cònả ở ầ ư ầ ấ ể  

ng đ ng m ch [

ố ộ ạ 2, 3]

1.2. Sinh lý b nh và đ c đi m lâm sàngệ ặ ể

Thông liên th t đ n thu n gây ra shunt trái ph i   t ng th t làm tăngấ ơ ầ ả ở ầ ấ  

tu n hoàn lên ph i, tăng gánh th  tích tim trái  cũng có th  gây tăng áp l cầ ổ ể ể ự  ĐMP. M c đ  shunt ph  thu c vào đứ ộ ụ ộ ường kính l  TLT và s c c n ĐMP [ỗ ứ ả 2, 

4]

Khi tr  s  sinh, s c c n ĐMP tẻ ơ ứ ả ương đ i cao và gi m d n t  nh ngố ả ầ ừ ữ  ngày đ u sau sinh và gi m nhanh trong 4­6 tu n đ u và tr  v  bình thầ ả ầ ầ ở ề ườ  ng2­3 tháng sau đó. Tuy nhiên do s c c n ĐMP cao nên thứ ả ường không phát hi nệ  

b ng khám lâm sàng   nh ng tháng đ u do shunt trái ph i không đ  l n đằ ở ữ ầ ả ủ ớ ể 

t o ti ng th i tâm thu cũng nh  các tri u ch ng lâm sàng khác. Sau sinh 4­6ạ ế ổ ư ệ ứ  

tu n s c c n ĐMP gi m, shunt s  l n d n khi  y ti ng th i và tri u ch ngầ ứ ả ả ẽ ớ ầ ấ ế ổ ệ ứ  suy tim rõ ràng h n. Tr  s  bi u hi n khó th , ra m  hôi nh t là khi cho ăn,ơ ẻ ẽ ể ệ ở ồ ấ  

bú m , tr  ch m l n, khám th c th  có th  th y gan to. Thông thẹ ẻ ậ ớ ự ể ể ấ ường suy tim có th  kh ng ch  b ng đi u tr  n i khoa, tuy nhiên n u khi s c c nể ố ế ằ ề ị ộ ế ứ ả  

ĐMP xu ng th p g n bình thố ấ ầ ường khi đó shunt l n nh t, hai th t s  suy khiớ ấ ấ ẽ  

l u lư ượng quá l n, áp l c cu i tâm trớ ự ố ương th t trái cao d n đ n tr  ch mấ ẫ ế ẻ ậ  

l n, không theo đớ ường phát tri n bình thể ường n a và suy tim [ữ 4]

Tuy nhiên quá trình này không ph i x y ra v i t t c  các tr  b  TLT.ả ẩ ớ ấ ả ẻ ị  

M t s  BN v i l  nh , ph n quanh màng thì t  ch c màng x  s i xungộ ố ớ ỗ ỏ ầ ổ ứ ơ ợ  quanh l  thông có xu hỗ ướng làm nh  l i và có th  t  bít l i. TLT ph n cỏ ạ ể ự ạ ầ ơ cũng có kh  nả ăng t  bít theo c  ch  là phì đ i th t do tăng áp l c. Theo cự ơ ế ạ ấ ự ơ 

ch  t  bít thì l  thông ngày càng nh  d n, ti ng th i tâm thu cế ự ỗ ỏ ầ ế ổ ường đ  l nộ ớ  

d n nh ng đ n khi nh  quá thì ti ng th i l i nh  đi và có th  h t ti ng th iầ ư ế ỏ ế ổ ạ ỏ ể ế ế ổ  

do đã t  b t kín [ự ị 2, 4]

R t không may s  c i thi n tri u ch ng d n trong năm đ u  không cóấ ự ả ệ ệ ứ ầ ầ  nghĩa là l  thông nh  d n. Có th  do k t qu  c a tăng s c c n ĐMP làmỗ ỏ ầ ể ế ả ủ ứ ả  shunt trái ph i nh  d n, do quá trình quá s n n i m c và phì đ i l p c  ti uả ỏ ầ ả ộ ạ ạ ớ ơ ể  

đ ng m ch, đây là quá trình c a b nh m ch máu ph i. Th c t  m t sộ ạ ủ ệ ạ ổ ự ế ộ ố 

trường h p không có s  chuy n ti p t  h  m ch ph i bình thợ ự ể ế ừ ệ ạ ổ ường thành 

h  m ch ph i trệ ạ ổ ưởng thành h n   nh ng b nh nhân c  tr n ti u đ ngơ ở ữ ệ ơ ơ ể ộ  

m ch thi u phát tri n. V i s  ti n tri n c a b nh m ch ph i, các ti uạ ế ể ớ ự ế ể ủ ệ ạ ổ ể  

đ ng m ch x  hóa, th m chí t c do huy t kh i. Có th  có hình thành thôngộ ạ ơ ậ ắ ế ố ể  

đ ng tĩnh m ch và ho i t  x  [ộ ạ ạ ử ơ 52­54]. Chu i t  bào b nh h c chính xácỗ ế ệ ọ  

c a quá trình b nh m ch ph i v n ch a đủ ệ ạ ổ ẫ ư ược hi u m t cách đ y đ  vìể ộ ầ ủ  

hi n nay b nh m ch ph i còn g p không nhi u. Trên th c t  khó mà có thệ ệ ạ ổ ặ ề ự ế ể 

d  đoán tr  nào, khi nào, s  ti n tri n thành b nh m ch máu ph i. Th c sự ẻ ẽ ế ể ệ ạ ổ ự ự 

g n nh  có m t xu hầ ư ộ ướng riêng cho t ng cá nhân c  th  nên cũng khó dừ ụ ể ự đoán. M c dù không th  ch c ch n b nh nhân s  ti n tri n thành b nhặ ể ắ ắ ệ ẽ ế ể ệ  

m ch ph i c  đ nh và không h i ph c do l  TLT đ n thu n s m h n haiạ ổ ố ị ồ ụ ỗ ơ ầ ớ ơ  

tu i, do v y có r t nhi u ngo i l  so v i quy lu t này [ổ ậ ấ ề ạ ệ ớ ậ 4, 53]. Do đó nh ngữ  

tr  b t đ u có tri u ch ng suy tim   nh ng tháng đ u sau sinh, có l  thôngẻ ắ ầ ệ ứ ở ữ ầ ỗ  

l n và nh ng tr  có tri u ch ng gi m d n thì c n theo dõi đánh giá c nớ ữ ẻ ệ ứ ả ầ ầ ẩ  

th n, có th  ph i can thi p đóng l  thông s m [ậ ể ả ệ ỗ ớ 2, 4, 55]

1.3. Ch n đoánẩ

B nh nhân v i l  thông h n ch  thệ ớ ỗ ạ ế ường đ c ch n đoán khi nghe th yượ ẩ ấ  

ti ng th i toàn tâm thu rõ nh t   b  trái x ng  c. Di n tim trên l ng ng cế ổ ấ ở ờ ươ ứ ệ ồ ự  bình th ng. C ng đ  ti ng th i r t thay đ i, t  l  ngh ch v i đ ng kínhườ ườ ộ ế ổ ấ ổ ỷ ệ ị ớ ườ  

l  thông. Khi s c c n h  ĐMP tăng thì ti ng th i c ng đ  y u và ng n d n.ỗ ứ ả ệ ế ổ ườ ộ ế ắ ầ  

Ti ng th i có th  h t h n ch  còn ti ng T2 m nh ch ng t  tăng áp l c ĐMPế ổ ể ế ẳ ỉ ế ạ ứ ỏ ự  

n ng [ặ 45]

Ch p X quang tim ph i th ng   tr  có l  thông l n thụ ổ ẳ ở ẻ ỗ ớ ường bóng tim 

to, nh t là hai th t và nhĩ trái. Cung ĐMP n i, trấ ấ ổ ường ph i xung huy t doổ ế  tăng l u lư ượng. Đi n tim đ  có th  có tăng gánh TP n u áp l c th t ph iệ ồ ể ế ự ấ ả  tăng, có th  do TLT l n hay tăng s c c n ĐMP [ể ớ ứ ả 37, 56]

Siêu âm Doppler tim là phương ti n ch n đoán TLT t t nh t [ệ ẩ ố ấ 57, 58]. 

S Doppler màu hi n nay có th  phát hi n nh ng l  thông r t nh  [ệ ể ệ ữ ỗ ấ ỏ 3, 59]. Siêu âm xác đ nh v  trí r t chính xác vì có th  c t nhi u m t c t khác nhau,ị ị ấ ể ắ ề ặ ắ  đây là l i đi m h n ch p bu ng tim khi ch  gi i h n   m t s  góc ch p vàợ ể ơ ụ ồ ỉ ớ ạ ở ộ ố ụ  

s  d ng lử ụ ượng ch t c n quang có h n. Ch p c ng hấ ả ạ ụ ộ ưởng t  t  ra là m từ ỏ ộ  

phương ti n ch n đoán m i nh ng dệ ẩ ớ ư ường nh  đ  nh y không th  b ng SÂư ộ ạ ể ằ  Doppler màu [2, 37, 40, 60]

Thông tim hi n nay không còn là phệ ương ti n ch n đoán vì S đã thayệ ẩ  

th  g n hoàn toàn, ch  có m t s  trế ầ ỉ ộ ố ường h p đ c bi t c n các thông sợ ặ ệ ầ ố huy t đ ng có giá tr  tiên lế ộ ị ượng và quy t đ nh hế ị ướng đi u tr  thì thông timề ị  

r t h u ích. Nh ng tr  l n tu i hay ngấ ữ ữ ẻ ớ ổ ườ ới l n có TLT r ng, tăng áp l cộ ự  

ĐMP thì thông tim cung c p s c c n ĐMP và đánh giá đáp  ng c a hấ ứ ả ứ ủ ệ 

m ch ph i v i các thu c giãn m ch [ạ ổ ớ ố ạ 45]

1.4. Đi u tr  ề ị

1.4.1. Di n bi n b nh t  nhiên và tiên lễ ế ệ ự ượng       

Ph n l n b nh nhân TLT l  nh  s ng bình thầ ớ ệ ỗ ỏ ố ường. R t khó đ  cóấ ể  

th  đ a ra con s  t  bít kín là bao nhiêu. M t s  nghiên c u nh ng nămể ư ố ự ộ ố ứ ữ  

1970 cho th y t  l  t  bít TLT lên đ n ¾ trấ ỷ ệ ự ế ường h p [ợ 39  , 61  , 62  ], th mậ  chí   nh ng BN có tri u ch ng suy tim. Kích thở ữ ệ ứ ướ ỗc l  thông có xu hướ  ng

nh  d n trong năm đ u, có th  là đỏ ầ ầ ể ược bít kín ho c thành l  nh  h nặ ỗ ỏ ạ  

ch , không có tri u ch ng lâm sàng. V i s  h  tr  c a các phế ệ ứ ớ ự ỗ ợ ủ ương ti nệ  

ch n đoán hi n nay thì nhi u l  nh  cũng đẩ ệ ề ỗ ỏ ược phát hi n, do v y t  lệ ậ ỷ ệ 

t  bít có th  lên đ n 9/10 [ự ể ế 63  ]. Nh ng ý nghĩa v  m t lâm sàng thì khôngư ề ặ  nhi u vì ph n l n nhóm này là l  nh  Trong th c hành lâm sàng, nh ngề ầ ớ ỗ ỏ ự ữ  

l  thông có ý nghĩa lâm sàng thì t  l  t  bít kho ng ¼ trỗ ỷ ệ ự ả ường h p, chợ ủ 

y u là l  nh  ph n c  hay ph n quanh màng. T  bít thế ỗ ỏ ầ ơ ầ ự ường trong vòng 2 năm đ u nh ng cũng có th  b t c  tu i nào, có trầ ư ể ấ ứ ổ ường h p t  bít khi cònợ ự  trong bào thai. L  thông có xu hỗ ướng nh  d n do v y ti ng th i tâm thuỏ ầ ậ ế ổ  cũng ng n d n, d u hi u này có giá tr  d  đoán t  bít cao ho c là khôngắ ầ ấ ệ ị ự ự ặ  

t  bít nh ng l  thông nh  d n, nh ng trự ư ỗ ỏ ầ ữ ường h p này g n nh  không cóợ ầ ư  nguy c  gì   l a tu i < 40.   ngơ ở ứ ổ Ở ườ ới l n mà l  nh , l u lỗ ỏ ư ượng Qp/Qs < 

2, không tăng áp l c ĐMP thì tiên lự ượng r t t t. T  l  h  van ĐMC vàấ ố ỷ ệ ở  viêm n i tâm m c r t th p, n u có lo n nh p thì là lành tính [ộ ạ ấ ấ ế ạ ị 2  , 62­64  ]

Có hai nghiên c u theo dõi dài nh t v  di n bi n t  nhiên c a b nhứ ấ ề ễ ế ự ủ ệ  TBS cho th y t  l  s ng sau 20 năm là 87%. T  l  s ng c a nhóm TLT lấ ỷ ệ ố ỷ ệ ố ủ ỗ 

nh  tỏ ương đương nhóm dân s  chung. V i nhóm l  thông v a ho c l nố ớ ỗ ừ ặ ớ  

thì t  l  s ng tỷ ệ ố ương  ng là 89% và 67% sau 20 năm theo dõi. Nh ng BNứ ữ  

được ch n đoán là b nh m ch ph i do TLT thì trên 50% các trẩ ệ ạ ổ ường h pợ  

đó còn s ng sót sau 20 năm k  t  khi đố ể ừ ược ch n đoán, các y u t  nguy cẩ ế ố ơ 

t  vong là kích thử ướ ỗc l  thông và có tăng áp l c ĐMP hay không khi đ aự ư  vào nghiên c u. Nh ng d  li u c a nghiên c u  nh n m ch s  quan tr ngứ ữ ữ ệ ủ ứ ấ ạ ự ọ  

c a PT đóng TLT trong giai đo n s m n u l  thông r ng, không h n chủ ạ ớ ế ỗ ộ ạ ế 

và tăng áp l c ĐMP dai d ng [ự ẳ 2  , 47  , 62  ]

M t s  b nh nhân có th  ti n tri n gây h p ph u TP, làm h n ch  l uộ ố ệ ể ế ể ẹ ễ ạ ế ư  

lượng qua l  thông, th m chí gây tím, c n đi u tr  nh  t  ch ng Fallot.ỗ ậ ầ ề ị ư ứ ứ  

Nh ng b nh nhân này không bao gi  ti n tri n thành b nh m ch máu ph iữ ệ ờ ế ể ệ ạ ổ  

vì đã được b o v  (c  ch  gi ng banding ĐMP) M t s  trả ệ ơ ế ố ộ ố ường h p khácợ  

có th  ti n tri n h p trong bu ng th t ph i t o nên TP hai bu ng.ể ế ể ẹ ồ ấ ả ạ ồ

Kho ng 1/6 trả ường h p TLT có bi u hi n suy tim xung huy t c nợ ể ệ ế ầ  

đi u tr  n i khoa và h u nh  x y ra trong 6 tháng sau sinh. Nhi u trề ị ộ ầ ư ẩ ề ườ  ng

h p t  vong trợ ử ước 6 tháng tu i tr  khi đổ ừ ược đi u tr  đóng l  thông. M t sề ị ỗ ộ ố đáp  ng v i đi u tr  n i khoa và không c n ph u thu t ngay, nh ng BN nàyứ ớ ề ị ộ ầ ẫ ậ ữ  

thường tăng áp l c ĐMP do l  thông r ng và có nguy c  ti n tri n thànhự ỗ ộ ơ ế ể  

b nh m ch ph i. T t c  các tr  tăng áp l c ĐMP dai d ng trong nh ngệ ạ ổ ấ ả ẻ ự ẳ ữ  tháng đ u dầ ường nh  s  ti n tri n thành b nh m ch ph i trư ẽ ế ể ệ ạ ổ ước 2 tu i vàổ  quá trình này ti n tri n thành h i ch ng Eisenmenger đ c tr ng b i s c c nế ể ộ ứ ặ ư ở ứ ả  

h  ĐMP cao h n s c c n h  th ng, shunt đ i chi u và tím, thệ ơ ứ ả ệ ố ổ ề ường bi uể  

hi n rõ khi tu i trệ ổ ưởng thành 20­30 tu i [ổ 2, 4,  45]. Nh ng BN mà khôngữ  

gi m ho c gi m ít s c c n m ch ph i sau sinh cũng có nguy c  cao b nhả ặ ả ứ ả ạ ổ ơ ệ  

m ch ph i và có th  b  b  qua không phát hi n đạ ổ ể ị ỏ ệ ược đ n khi có bi u hi nế ể ệ  tím. Tiên lượng TLT có b nh m ch ph i r t x u, nh ng thệ ạ ổ ấ ấ ư ường s ng đ nố ế  

tu i trổ ưởng thành, thường t  vong trử ước tu i 40. Ph  n  có thai có b nhổ ụ ữ ệ  

m ch ph i là nguy c  r t cao, m t máu khi sinh làm thúc đ y tình tr ngạ ổ ơ ấ ấ ẩ ạ  

cung lượng th p không h i ph c. Ph  n  v i b nh m ch ph i không nênấ ồ ụ ụ ữ ớ ệ ạ ổ  

có thai, n u h  b  qua l i khuyên thì khi có thai, quy t đ nh r t khó khăn,ế ọ ỏ ờ ế ị ấ  

n u k t thúc thai nghén thì nguy c  cho m , nh ng đ  cân b ng n u có thaiế ế ơ ẹ ư ể ằ ế  nghén không theo ý mu n thì nên k t thúc s m. N u b nh nhân v n mongố ế ớ ế ệ ẫ  

mu n có con thì ph i theo dõi, giám sát c n th n và ch p nh n t  l  tố ả ẩ ậ ấ ậ ỷ ệ ử vong cho m  kho ng 50% [ẹ ả 2, 3]

Có hai bi n ch ng c a TLT đ n thu n có th  gây t  vong trế ứ ủ ơ ầ ể ử ước tu iổ  

40. Nguyên nhân th  nh t là h  van ĐMC, t  l  này kho ng 1/20 b nhứ ấ ở ỷ ệ ả ệ  nhân, có báo cáo khác t  l  th p h n. Bi n ch ng này hay x y ra   th  TLTỷ ệ ấ ơ ế ứ ẩ ở ể  

dưới hai đ i đ ng m ch ho c ph n quanh màng. C  ch  do lá vành ph i saạ ộ ạ ặ ầ ơ ế ả  vào l  thông, do v y c n ph u thu t s m khi có h  van ĐMC, bi n ch ngỗ ậ ầ ẫ ậ ớ ở ế ứ  này thường x y ra   tu i trẩ ở ổ ưởng thành [37, 65]

Nguyên nhân th  hai là viêm n i tâm m c nhi m trùng, t  l  kho ngứ ộ ạ ễ ỷ ệ ả  0,1­0,2%/năm hay là kho ng 1/10 trả ước tu i 70. Thổ ường viêm n i tâm m cộ ạ  hay x y ra sau tu i 20 h n là tu i thanh thi u niên. Kích thẩ ổ ơ ổ ế ướ ỗc l  thông không  nh hả ưởng đ n t  l  m c. Hi n t i ph n l n các ca viêm n i tâmế ỷ ệ ắ ệ ạ ầ ớ ộ  

m c có th  đi u tr  thành công v i kháng sinh. Nguy c  t  vong do nguyênạ ể ề ị ớ ơ ử  nhân viêm n i tâm m c kho ng 2­3% trong t t c  các nguyên nhân. Đóng lộ ạ ả ấ ả ỗ thông không lo i b  hoàn toàn nguy c  m c viêm n i tâm m c [ạ ỏ ơ ắ ộ ạ 38, 64], mà 

th c s  có th  gây ra nhi m trùng khi ph u thu t. Vì không th  phòng đự ự ể ễ ẫ ậ ể ượ  cnhi m trùng nên ngễ ười ta đ  ngh  đóng l  TLT đ  phòng nhi m trùng. M tề ị ỗ ể ễ ộ  

v n đ  n a là nh ng trấ ề ữ ữ ường h p ngợ ườ ới l n có l  nh , có nghiên c u nóiỗ ỏ ứ  

r ng 1/10 trằ ường h p b  viêm n i tâm m c. Nh ng d  li u g n đây t ngợ ị ộ ạ ữ ữ ệ ầ ổ  

k t b i h i tim m ch M , đ  ngh  r ng nh ng trế ở ộ ạ ỹ ề ị ằ ữ ường h p TLT đ n thu nợ ơ ầ  không tím không c n dùng kháng sinh bao vây, d  li u đ a ra nh ng b ngầ ữ ệ ư ữ ằ  

ch ng r ng dùng kháng sinh bao vây không hoàn toàn phòng đứ ằ ược nhi mễ  khu n, mà phòng ch  nên áp d ng cho nh ng b nh nhân có y u t  nguy cẩ ỉ ụ ữ ệ ế ố ơ 

1.4.2. Đi u tr  n i khoaề ị ộ

Khi có bi u hi n TLT thì luôn luôn theo dõi sát c n th n đ n khi siêuể ệ ẩ ậ ế  

âm ch n đoán chính xác. Ví d  nh  m t cháu 1 tháng tu i không có tri uẩ ụ ư ộ ổ ệ  

ch ng, nghe tim có ti ng th i tâm thu nh ng có th  suy tim khó đi u tr  khiứ ế ổ ư ể ề ị  

3 tháng tu i. Tổ ương t  TLT có th  t  bít kín m c dù l  l n gây suy tim ự ể ự ặ ỗ ớ ở 

tu i nhũ nhi. Do v y tiên lổ ậ ượng TLT nên chú ý c n th n   nh ng tháng đ uẩ ậ ở ữ ầ  sau sinh. N u BN không có tri u ch ng, không tăng áp l c ĐMP thì khôngế ệ ứ ự  

c n đi u tr  gì, theo dõi đ nh k  thôi, nh ng BN này thầ ề ị ị ỳ ữ ường có l  thôngỗ  

nh    tr  có l  thông l n, suy tim thì đi u tr  n i khoa, n u không  n đ nhỏ Ở ẻ ỗ ớ ề ị ộ ế ổ ị  

có th  ph i ph u thu t s m, nh ng BN này thể ả ẫ ậ ớ ữ ường có l  thông l n [ỗ ớ 2, 63]

Nh ng tr  đáp  ng v i đi u tr  n i khoa, l  thông có th  là không h nữ ẻ ứ ớ ề ị ộ ỗ ể ạ  

ch , nh ng thế ư ường là l  v a ho c h n ch  M t s  khác áp l c ĐMP caoỗ ừ ặ ạ ế ộ ố ự  lúc đ u sau đó tr  v  bình thầ ở ề ường vào kho ng 6 tháng tu i khi l  thông nhả ổ ỗ ỏ 

d n l i. Nên đóng l  thông l i n u S áp l c TP cao h n 60% áp l c th tầ ạ ỗ ạ ế ự ơ ự ấ  trái   5, 6 tháng tu i và tr  ch m l n. S  dĩ nh  v y vì nh ng BN này cóở ổ ẻ ậ ớ ỡ ư ậ ữ  nguy c  tăng áp l c ĐMP c  đ nh. N u siêu âm th y áp l c TP th p thì nênơ ự ố ị ế ấ ự ấ  

ti p t c theo dõi n i khoa thêm. Nh ng căn c  cho cách ti p c n này làế ụ ộ ữ ứ ế ậ  

b nh m ch ph i có th  phòng hay đi u tr    giai đo n s m nh ng khôngệ ạ ổ ể ề ị ở ạ ớ ư  

ch c ch n   t t c  các trắ ắ ở ấ ả ường h p. Khuy n cáo trên là c  h i t t nh t đợ ế ơ ộ ố ấ ể 

đ t đạ ược m c đích hi n t i. Hi n t i, cân b ng nguy c  gi a đi u tr  tri tụ ệ ạ ệ ạ ằ ơ ữ ề ị ệ  

đ  và b o t n thì thiên v  đi u tr  tri t đ  h n. N u khi có phể ả ồ ề ề ị ệ ể ơ ế ương pháp chính xác h n d  đoán tăng áp l c ĐMP c  đ nh hay không thì cách ti pơ ự ự ố ị ế  

c n này s  thay đ i theo [ậ ẽ ổ 2, 47]

Hi m khi c n ph i đóng l  thông   nh ng tr  TLT đ n thu n sau 1ế ầ ả ỗ ở ữ ẻ ơ ầ  

năm tu i. Ít BN mà không b  phát hi n ra n u l u lổ ị ệ ế ư ượng trái ph i l n, timả ớ  

to, và c n ph i đi u tr    tu i nhi đ ng. G n đây cách ti p c n b o t n đ tầ ả ề ị ở ổ ồ ầ ế ậ ả ồ ặ  

ra câu h i khi k t qu  ph u thu t r t tuy t v i, đ c bi t là   nhóm phòngỏ ế ả ẫ ậ ấ ệ ờ ặ ệ ở  HoC. Câu h i là t t c  TLT nên đóng hay không? M c dù nh ng tranh cãiỏ ấ ả ặ ữ  

có s c thuy t ph c nh ng ph n l n các nhà tim m ch nhi khoa và ph uứ ế ụ ư ầ ớ ạ ẫ  thu t viên đ u nghiêng v  cách ti p c n b o t n [ậ ề ề ế ậ ả ồ 3, 47, 65, 69]

H  van ĐMC có th  đ  đ  gây suy tim, tim to thì c n ph i ph u thu tở ể ủ ể ầ ả ẫ ậ  ngay. N u tim không to, không suy tim thì nên theo dõi đ n khi tu i trế ế ổ ưở  ngthành nh m m c đích đ  thay van hay ph u thu t Ross. Khuy n cáo nàyằ ụ ể ẫ ậ ế  không áp d ng cho trụ ường h p TTr giãn (đợ ường kính cu i tâm trố ương th tấ  trái > 55mm   ngở ườ ới l n hay > 29mm/m2 di n tích da m c dù không có tri uệ ặ ệ  

ch ng). Có s  ti n tri n h p đứ ự ế ể ẹ ường ra TP   kho ng 1/10 trở ả ường h p, nh ngợ ữ  

trường h p này c n PT càng s m càng t t đ  cho k t qu  t t nh t [ợ ầ ớ ố ể ế ả ố ấ 2, 5]

1.4.2.1. Thu c l i ti u ố ợ ể

Khi có tri u ch ng suy tim   huy t nh  ph i có ran, gan to, khó th  thìệ ứ ứ ế ư ổ ở  

có ch  đ nh dùng thu c l i ti u đ  h  ti n gánh. Thu c hay s  d ng nh t làỉ ị ố ợ ể ể ạ ề ố ử ụ ấ  

l i ti u quai Furosemide v i li u 1 ­ 3 mg/kg/ngày chia làm 2 – 3 l n. Dùngợ ể ớ ề ầ  kéo dài thu c l i ti u s  gây tăng Canxi ni u, t n thố ợ ể ẽ ệ ổ ương ch c năng th nứ ậ  

và r i lo n nố ạ ước đi n gi i. Nên ph i h p v i Spirolactone đ  h n chệ ả ố ợ ớ ể ạ ế 

gi m Kali máu, b  sung thêm Kali cũng r t khó cân b ng vì viên u ng có vả ổ ấ ằ ố ị không phù h p v i tr  em. Đi u tr  h  tr  thêm nh  cho ăn giàu năng lợ ớ ẻ ề ị ỗ ợ ư ượ  ng

là r t c n thi t [ấ ầ ế 3, 36]

1.4.2.2. Thu c  c ch  men chuy n ố ứ ế ể

Là thu c c  b n trong đi u tr  suy tim nh t là suy tim trái, làm gi mố ơ ả ề ị ấ ả  

ti n gánh c i thi n tri u ch ng suy tim và t  l  s ng còn c a BN suy tim.ề ả ệ ệ ứ ỷ ệ ố ủ  

Enalapril 0,1 mg/kg/ngày chia làm 2 l n, sau đó tăng d n 0,5 mg/kg/ngày.ầ ầ  Thu c này đố ược cho là gi m l u lả ư ương shunt và gi m s c c n h  th ng r tả ứ ả ệ ố ấ  

và không còn nghi ng  gì n a v  tác d ng c a Digoxin [ờ ữ ề ụ ủ 72  , 73  ]. M t sộ ố 

d  li u ch ng minh Digoxin c i thi n rõ r t huy t đ ng trong giai đo nữ ệ ứ ả ệ ệ ế ộ ạ  

c p [ấ 74  ]. Thường ch  đ nh Digoxin khi l i ti u và  c ch  men chuy nỉ ị ợ ể ứ ế ể  không c i thi n tri u ch ng suy tim, khi ph u thu t ch a s n sàng. Li uả ệ ệ ứ ẫ ậ ư ẵ ề  Digoxin là 10µg/kg/ngày chia làm 1­2 l n.ầ

Nhi u BN c i thi n r t t t v i đi u tr  n i khoa, c  TTr phì đ i đề ả ệ ấ ố ớ ề ị ộ ơ ạ ể 

đ i phó v i s  quá t i th  tích có th  là nguyên nhân c i thi n tri u ch ng.ố ớ ự ả ể ể ả ệ ệ ứ  

Có m t s  BN có s  gi m t  t  l u lộ ố ự ả ừ ừ ư ượng shunt trái ph i   6­24 tháng tu i.ả ở ổ  

N u có bi u hi n này c n kh o sát tìm nguyên nhân c  th   có th  là doế ể ệ ầ ả ụ ể ể  tăng s c c n ĐMP, l  thông nh  d n do c  ch  t  bít hay do ti n tri n h pứ ả ỗ ỏ ầ ơ ế ự ế ể ẹ  

đường ra TP. Cũng ch a có ý ki n nh t trí v  th i gian đi u tr  n i khoaư ế ấ ề ờ ề ị ộ  bao lâu n u tri u ch ng dai d ng. S  c i thi n trong k  thu t m  và h iế ệ ứ ẳ ự ả ệ ỹ ậ ổ ồ  

s c nên đã ch  đ nh PT s m có th  là 2 ­3 tháng tu i ho c s  sinh [ứ ỉ ị ớ ể ổ ặ ơ 75, 76]

Ph n l n BN  n đ nh v i đi u tr  n i khoa, n u  n đ nh nh ng sauầ ớ ổ ị ớ ề ị ộ ế ổ ị ư  

đó suy tim tr  l i thì thở ạ ường là nhi m trùng ph i kèm theo, thi u máu,ễ ổ ế  suy dinh dưỡng hay viêm n i tâm m c nhi m trùng. M t s  khác do hộ ạ ễ ộ ố ở van ĐMC ti n tri n [ế ể 2  , 3  ]

M t nhóm nh  ti n tri n thành b nh m ch ph i khi đ n khám v i  uộ ỏ ế ể ệ ạ ổ ế ớ ư  

th  shunt ph i trái (Eisenmenger’syndrome). Nh ng b nh nhân này khôngế ả ữ ệ  còn kh  năng ph u thu t, c n đả ẫ ậ ầ ượ ư ấc t  v n và ch  đ  đi u tr  đ c bi t.ế ộ ề ị ặ ệ  

N u tím, cô đ c máu (do đa h ng c u) thì có th  pha loãng máu làm c iế ặ ồ ầ ể ả  thi n tri u ch ng đau đ u và kh  năng g ng s c, b  sung s t nên có ệ ệ ứ ầ ả ắ ứ ổ ắ ở 

nh ng BN này. M t s  b nh nhân c n ghép tim ph i. M t s  b nh nhânữ ộ ố ệ ầ ổ ộ ố ệ  Eisenmenger có th  m t bù và đ t t  khi thay đ i đ  cao đ t ng t, nh t làể ấ ộ ử ổ ộ ộ ộ ấ  

đi máy bay thì ph i có h  tr  ôxy đi kèm [ả ỗ ợ 3].  

1.5. L a ch n đi u tr  đóng l  TLT b ng PT ho c can thi p qua daự ọ ề ị ỗ ằ ặ ệ

Ch n b nh nhân đ  đóng l  thông b ng ph u thu t hay can thi pọ ệ ể ỗ ằ ẫ ậ ệ  qua da ch  y u t p trung vào kích thủ ế ậ ước và v  trí l  thông, nh ng  nhị ỗ ữ ả  

hưởng v  m t huy t đ ng cũng nh  c u trúc mà TLT  nh hề ặ ế ộ ư ấ ả ưởng lên, 

được xác đ nh b ng siêu âm tim ho c trên thông tim. Các y u t  khácị ằ ặ ế ố  

nh  b nh s , các tri u ch ng và các bi n ch ng do TLT cũng là y u tư ệ ử ệ ứ ế ứ ế ố quan trong trong quy t đ nh đi u tr  G n đây do k t qu  ph u thu t vàế ị ề ị ầ ế ả ẫ ậ  can thi p qua da r t t t nên có quan đi m nên đóng TLT c  l  nh  [ệ ấ ố ể ả ỗ ỏ 45  , 

58  , 77­79  ]

1.5.1. Thông liên th t l  l nấ ỗ ớ

Ph u thu t đẫ ậ ược coi nh  là bi n pháp đi u tr  c u s ng nh ng BN nàyư ệ ề ị ứ ố ữ  

 nh ng tháng đ u sau sinh, có hai l a ch n cho ph u thu t. Th  nh t là

làm h p thân ĐMP l i (banding) sau đó ph u thu t s a toàn b  khi l n tu i.ẹ ạ ẫ ậ ử ộ ớ ổ  

Th  hai là ph u thu t vá ngay thì đ u. Làm h p thân ĐMP là bi n phápứ ẫ ậ ầ ẹ ệ  

đi u tr  t m th i nh ng an toàn và hi u qu  [ề ị ạ ờ ư ệ ả 4]. Khi l a ch n phự ọ ương pháp 

đi u tr  thì c n cân nh c c ng d n y u t  nguy c  c a ph u thu t t m th iề ị ầ ắ ộ ồ ế ố ơ ủ ẫ ậ ạ ờ  

và ph u thu t sau đó. Trẫ ậ ước đây nguy c  PT t m th i kho ng 10% [ơ ạ ờ ả 66], so 

v i hi n t i thì t  l  này quá cao so v i k t qu  ph u thu t m t thì. H nớ ệ ạ ỷ ệ ớ ế ả ẫ ậ ộ ơ  

n a banding cũng có m t tai bi n đ c bi t là ti n tri n gây h p dữ ộ ế ặ ệ ế ể ẹ ưới van 

ĐMP, có th  gây tím và đi kèm nguy c  khác khi b  tím, làm cho ph u thu tể ơ ị ẫ ậ  thì hai ph c t p h n. Vì v y nên ph u thu t s m trứ ạ ơ ậ ẫ ậ ớ ước hai tu i n u cóổ ế  banding. Nh ng b nh nhân có banding cũng hay có h p dữ ệ ẹ ưới van ĐMC. 

Người ta cũng ch a rõ h p dư ẹ ưới van ĐMC có trước hay có sau banding. 

Hi n nay   ph n l n các Trung tâm tim m ch, phệ ở ầ ớ ạ ương pháp banding ch  ápỉ  

d ng cho b nh nhân 1­2 tháng tu i v i TLT nhi u l  và TLT ph n bu ngụ ệ ổ ớ ề ỗ ầ ồ  

nh n vì n u ph u thu t ngay thì đ u thì nguy c  cao gây t n thậ ế ẫ ậ ầ ơ ổ ương đườ  ng

d n truy n và t  ch c van nhĩ th t. Banding g n nh  không áp d ng choẫ ề ổ ứ ấ ầ ư ụ  

tr  trên 6 tháng tu i n a [ẻ ổ ữ 2, 47, 69]

Ph u thu t vá TLT đ n thu n ph n l n có th  ph u thu t trong vòng 6ẫ ậ ơ ầ ầ ớ ể ẫ ậ  tháng tu i và k t qu    m t s  trung tâm r t t t, t  l  t  vong g n nhổ ế ả ở ộ ố ấ ố ỷ ệ ử ầ ư 

b ng 0%. Rõ r ng k t qu  t t h n nhi u ph u thu t hai thì. Ph u thu tằ ằ ế ả ố ơ ề ẫ ậ ẫ ậ  viên có th  ch n vá  qua m  nhĩ hay m  th t nh ng ph n l n là m  nhĩ để ọ ở ở ấ ư ầ ớ ở ể tránh nh ng tai bi n c a m  th t. Trong trữ ế ủ ở ấ ường h p TLT nhi u l  là m tợ ề ỗ ộ  

th  thách l n, m  m m th t là t t nh t v i ki u l  thông này. M t l aử ớ ở ỏ ấ ố ấ ớ ể ỗ ộ ự  

ch n n a là dùng m t vi ng vá l n bao ph  h t các l  thông ph n c ,ọ ữ ộ ế ớ ủ ế ỗ ầ ơ  

nh ng đôi khi không th  tránh đư ể ược m  th t, t  l  t  vong   BN ph i mở ấ ỷ ệ ử ở ả ở 

th t là 7,7%. Phấ ương pháp ti n b  h n là k t h p ph u thu t và can thi pế ộ ơ ế ợ ẫ ậ ệ  (Hybrid) [2­4, 79]

Ph u thu t vá l  thông nên làm trẫ ậ ỗ ước 6 tháng tu i   BN có tăng ápổ ở  

l c ĐMP dai d ng, không nên đ  sau 1 năm tu i vì nguy c  b nh m chự ẳ ể ổ ơ ệ ạ  

ph i c  đ nh, r t hi m khi b nh m ch ph i có trổ ố ị ấ ế ệ ạ ổ ước 1 tu i. T  l  b nhổ ỷ ệ ệ  

m ch ph i tăng nhanh sạ ổ au 1 tu i nh t là TLT nhi u l  hay có k t h p cònổ ấ ề ỗ ế ợ  

ng đ ng m ch. N u đ c đi u tr  s m thì t  l  b  b nh ĐMP là b ng 0%

[2]. N u lý do gì đó mà TLT l n đế ớ ược phát hi n sau 1 tu i thì c n đi u trệ ổ ầ ề ị ngay. V i TLT thì ch ng ch  đ nh duy nh t ph u thu t vá l  thông là b nhớ ố ỉ ị ấ ẫ ậ ỗ ệ  

m ch ph i c  đ nh. Các d  li u đạ ổ ố ị ữ ệ ược nhi u chuyên gia nh t trí và s  d ngề ấ ử ụ  

là tính s c c n qua thông tim thăm dò huy t đ ng. N u s c c n đ ng m chứ ả ế ộ ế ứ ả ộ ạ  

ph i > 8 Wood units/mổ 2 da c  th  g n nh  không còn kh  năng PT. N uơ ể ầ ư ả ế  

s c c n t  4 – 8 Wood units/mứ ả ừ 2 da c  th  thì cũng không th  k t lu n đơ ể ể ế ậ ượ  c

r ng tăng áp l c ĐMP đã c  đ nh hay ch a. Do v y c n có nhi u d  li nằ ự ố ị ư ậ ầ ề ữ ệ  

h n đ  l a ch n ph u thu t hay không. Th  ôxy 100% khi làm thông timơ ể ự ọ ẫ ậ ở  

g n nh  làm gi m s c c n m ch ph i, gi m càng nhi u khi s c c n ĐMPầ ư ả ứ ả ạ ổ ả ề ứ ả  

c a BN càng cao. Cho BN th  khí nitric oxide (NO) cũng làm gi m s c c nủ ở ả ứ ả  

m ch ph i   nh ng BN tăng áp l c ĐMP và tr  thành nghi m pháp đ  phânạ ổ ở ữ ự ở ệ ể  

bi t b nh nhân còn kh  năng ph u thu t n a hay không [ệ ệ ả ẫ ậ ữ 2]. Khi có b nhệ  

m ch ph i n ng, đ  ch ng minh đáp  ng h  m ch ph i hay không, c nạ ổ ặ ể ứ ứ ệ ạ ổ ầ  thi t xem có ph u thu t đế ẫ ậ ược hay không vì đ  nh y và đ c hi u c a cácộ ạ ặ ệ ủ  

phương pháp này không cao. Sinh thi t ph i hi n nay cũng không dùngế ổ ệ  trong th c hành lâm sàng b i vì m u sinh thi t không đ i di n cho b nhự ở ẫ ế ạ ệ ệ  

m ch ph i [ạ ổ 2, 4, 5, 36, 80, 81]

Hi n t i có r t ít d  li u cũng nh  kinh nghi m v i ph u thu t váệ ạ ấ ữ ệ ư ệ ớ ẫ ậ  TLT k t h p v i thay m t ho c hai ph i   nh ng BN b  b nh m chế ợ ớ ộ ặ ổ ở ữ ị ệ ạ  máu ph i [ổ 45  ]

1.5.2. Thông liên th t l  nhấ ỗ ỏ

Tr  nhũ nhi có l  thông nh  trên lâm sàng cũng nh  siêu âm tim thìẻ ỗ ỏ ư  

thường là không c n đi u tr  n i khoa. Nhóm này thầ ề ị ộ ường được theo dõi 

v i hy v ng l  thông nh  d n và có th  t  đóng kín. Sau 1 tu i TLT ph nớ ọ ỗ ỏ ầ ể ự ổ ầ  quanh màng hay ph n c  không tri u ch ng c n đánh giá v  sinh lý vàầ ơ ệ ứ ầ ề  

gi i ph u trong th i gian thích h p đ  có ch  đ nh đóng l  thông. Nh ngả ẫ ờ ợ ể ỉ ị ỗ ữ  

d  li u g n đây cho chúng ta đ t các câu h i v  giá tr  c a b nh s  trongữ ệ ầ ặ ỏ ề ị ủ ệ ử  

ch  đ nh đóng l  thông [ỉ ị ỗ 82  ]. G n đây đã đ  ngh  ch  đ nh r ng rãi h n nhầ ề ị ỉ ị ộ ơ ư 

có b t c  b ng ch ng sa van ĐMC (m c dù h  hay không h  van ĐMC),ấ ứ ằ ứ ặ ở ở  

ti n s  viêm n i tâm m c, giãn th t trái m c dù shunt trái ph i < 2:1,ề ử ộ ạ ấ ặ ả  

nh ng b nh nhân ch  đ nh ph u thu t vì nh ng lý do trên đữ ệ ỉ ị ẫ ậ ữ ược theo dõi dài h n thì t  l  t  vong b ng 0%, không b  block nhĩ th t, không có shuntạ ỷ ệ ử ằ ị ấ  

t n l u. Ph u thu t qua m  nhĩ ph i hay ĐMP trên ph n l n b nh nhânồ ư ẫ ậ ở ả ầ ớ ệ  [82  ]. Nh ng d  li u này cũng cho th y m t s  băn khoăn nh  r ng nguyữ ữ ệ ấ ộ ự ỏ ằ  

c  ph u thu t đóng TLT l  nh  có dòng r i (shunt) m nh nh  h n là y uơ ẫ ậ ỗ ỏ ố ạ ỏ ơ ế  

t  nguy c  c ng c a viêm n i tâm m c, h  van ĐMC và h  VBL (HoBL)ố ơ ộ ủ ộ ạ ở ở  [64  , 83  ]

1.5.3. Thông liên th t dấ ưới hai đ i đ ng m chạ ộ ạ

Nh ng b nh nhân có TLT ki u này có nguy c  cao ti n tri n sa vanữ ệ ể ơ ế ể  ĐMC và gây HoC đ c bi t là sau 5 tu i, ph u thu t s m có th  phòng ti nặ ệ ổ ẫ ậ ớ ể ế  tri n c a HoC. B i vì nh ng d  li u theo dõi b nh s  và nh ng l i ích c aể ủ ở ữ ữ ệ ệ ử ữ ợ ủ  

PT thì t t c  nh ng l  thông ki u này nên đấ ả ữ ỗ ể ược đóng l i b t ch p shunt nh ,ạ ấ ấ ỏ  không có tri u ch ng. Ph u thu t cũng c n thi t đệ ứ ẫ ậ ầ ế ược ch  đ nh khi TLT cóỉ ị  

h p dẹ ưới van ĐMP, c t ph n c  gây h p là r t c n thi t khi ph u thu t [ắ ầ ơ ẹ ấ ầ ế ẫ ậ 2, 

3, 81, 84]

1.5.4. Các tai bi n c a đi u tr  ph u thu tế ủ ề ị ẫ ậ

Tai bi n c a ph u thu t vá TLT nói chung liên quan đ n t n thế ủ ẫ ậ ế ổ ươ  ng

c u trúc gi i ph u, không đ  r ng ph u trấ ả ẫ ủ ộ ẫ ường và các tai bi n liên quanế  

đ n ch y tim ph i máy.ế ạ ổ

C u trúc gi i ph u có nguy c  t n thấ ả ẫ ơ ổ ương là h  th ng đệ ố ường d nẫ  truy n và VBL, van ĐMC. Các lo n nh p thoáng qua cũng hay g p nhề ạ ị ặ ư block nhánh ph i. BAV ph i t o nh p tim hi n nay đã gi m nhi u còn t  lả ả ạ ị ệ ả ề ỷ ệ 

kho ng 1­2% [ả 85­87]. T n thổ ương van ĐMC do co kéo VBL, đ t v  trí cácặ ị  mũi khâu có th  gây HoC. HoBL cũng có th  x y ra khi các dây ch ng bể ể ẩ ằ ị làm ng n l i b i mi ng vá. Tan máu cũng có th  x y ra do dòng HoC đ pắ ạ ở ế ể ẩ ậ  vào mi ng vá [ế 88].

Shunt t n l u do b c l  không h t, xé v  mũi khâu do khâu vào vùng tồ ư ộ ộ ế ỡ ổ 

ch c l ng l o, t  ch c b nh lý ho c do viêm n i tâm m c. Các tai bi n nàyứ ỏ ẻ ổ ứ ệ ặ ộ ạ ế  kho ng 5% tr ng h p, có th  ph i ph u thu t l i n u shunt ý nghĩa. S timả ườ ợ ể ả ẫ ậ ạ ế  qua th c qu n trong khi PT đã gi m đự ả ả ượ ỷ ệc t  l  shunt t n l u r t hi u quồ ư ấ ệ ả [89­92]

Các tai bi n liên quan đ n tim ph i máy thế ế ổ ường là do h  thân nhi t sâuạ ệ  

và ng ng tu n hoàn. T  l  bi n ch ng th n kinh liên quan ch t ch  t i th iừ ầ ỷ ệ ế ứ ầ ặ ẽ ớ ờ  gian ng ng tu n hoàn và h  thân nhi t. Phừ ầ ạ ệ ương pháp ch y tu n hoàn liênạ ầ  

t c gi m đụ ả ược các tai bi n th n kinh [ế ầ 93­96]

1.5.5. K t qu  ph u thu tế ả ẫ ậ

T  l  t  vong do ph u thu t vá TLT đã gi m r t ý nghĩa trong haiỷ ệ ử ẫ ậ ả ấ  

th p niên qua, có l  do k t qu  ph u thu t r t t t trong nhi u năm qua,ậ ẽ ế ả ẫ ậ ấ ố ề  

do nh ng ti n b  k  thu t ch y tim ph i máy, b o v  c  tim và chămữ ế ộ ỹ ậ ạ ổ ả ệ ơ  sóc sau m  Nhóm BN TLT đ n thu n t  l  t  vong sau ph u thu t g nổ ơ ầ ỷ ệ ử ẫ ậ ầ  

nh  0%. T  l  cao h n   nhóm tu i s  sinh, TLT r ng, suy tim n ng [ư ỷ ệ ơ ở ổ ơ ộ ặ 82  , 

97  , 98  ]. Hi n nay có th  ph u thu t đệ ể ẫ ậ ược c  nh ng tr  s  sinh đ  non cóả ữ ẻ ơ ẻ  cân n ng 700 gram [ặ 99  ]. Các báo cáo k t qu  g n đây ch  y u t p trungế ả ầ ủ ế ậ  vào phương pháp đi u tr  m i nh  can thi p qua da   l  thông ph n c ,ề ị ớ ư ệ ở ỗ ầ ơ  

ph n quanh màng. Ph u thu t l  thông ph n m m, hay k  thu t Hybrid.ầ ẫ ậ ỗ ầ ỏ ỹ ậ

1.5.5.1. K t qu  ph u thu t vá TLT đ n thu n ế ả ẫ ậ ơ ầ

Năm 1995 Van den Heuvel mô t  263 b nh nhân TLT đ n thu n đi uả ệ ơ ầ ề  

tr  t i Rotterdam, Hà Lan [ị ạ 100]. Trong đó 43 BN được ph u thu t vá lẫ ậ ỗ thông, còn l i 220 BN đi u tr  n i khoa b o t n. 30% BN t  bít trong quáạ ề ị ộ ả ồ ự  trình theo dõi. Không có b nh nhân t  vong trong c  hai nhóm. Nhóm BNệ ử ả  

ph u thu t có l  thông r ng không h n ch , đẫ ậ ỗ ộ ạ ế ược ph u thu t trẫ ậ ước 1 tu i.ổ  Hình thái gi i ph u b nh h c l  thông d  đoán kh  năng t  bít. B nh nhânả ẫ ệ ọ ỗ ự ả ự ệ  trong nhóm đi u tr  b o t n n u ch m l n thì chuy n sang đi u tr  ph uề ị ả ồ ế ậ ớ ể ề ị ẫ  thu t [ậ 100]. Năm 1994 cùng nhóm tác gi    Rotterdam mô t  k t qu  lâuả ở ả ế ả  dài c a nh ng b nh nhân đi u tr  ph u thu t vá TLT t  năm 1968­1980. Cóủ ữ ệ ề ị ẫ ậ ừ  

t  theo dõi h n 10 năm trên 49 BN đả ơ ược PT vá l  TLT đ n thu n t  nămỗ ơ ầ ừ  

1971 đ n 1982. Th m chí nh ng b nh nhân này đế ậ ữ ệ ược m  th t ph i nh ngở ấ ả ư  

t t c  đ u phát tri n bình thấ ả ề ể ường, kh  năng g ng s c cũng nh  ch t lả ắ ứ ư ấ ượ  ng

cu c s ng đ u t t và không có b nh nhân nào t  vong. Ch  s  tim trungộ ố ề ố ệ ử ỉ ố  bình 3,4 lít/phút/m2 và phân s  t ng máu th t trái là 64% [ố ố ấ 101]. Năm 1993, báo cáo th  hai c a m t nghiên c u đa trung tâm đứ ủ ộ ứ ược xem nh  là nghiênư  

c u b nh s  t  nhiên mô t  trên nh ng b nh nhân đứ ệ ử ự ả ữ ệ ược ph u thu t vá TLTẫ ậ  

đ n thu n   nh ng năm đ u sau ph u thu t. Có t t c  1280 BN đơ ầ ở ữ ầ ẫ ậ ấ ả ược ch nọ  vào nghiên c u t  năm 1958 đ n 1969. Nh ng b nh nhân có l  nh  và b nhứ ừ ế ữ ệ ỗ ỏ ệ  

m ch máu ph i đạ ổ ược đi u tr  n i khoa trong khi các b nh nhân có l  l nề ị ộ ệ ỗ ớ  

được đi u tr  ph u thu t. T  l  s ng toàn b  sau 25 năm là 87%. Trongề ị ẫ ậ ỷ ệ ố ộ  nhóm ph u thu t thì 5,5% ph i ph u thu t l i l n hai. Theo dõi dài h nẫ ậ ả ẫ ậ ạ ầ ạ  

th y t  l  viêm n i tâm m c r t th p và t  l  lo n nh p nguy hi m cao h nấ ỷ ệ ộ ạ ấ ấ ỷ ệ ạ ị ể ơ  bình thường. Tr  nh ng BN b  b nh m ch ph i còn l i t t c  BN đ u tìnhừ ữ ị ệ ạ ổ ạ ấ ả ề  

tr ng lâm sàng r t t t [ạ ấ ố 38]

Cũng theo m t nghiên c u khác r t dài   nh ng BN độ ứ ấ ở ữ ược ph u thu tẫ ậ  

vá TLT t  năm 1954 ­ 1960, mô t  k t qu  sau 30­35 năm sau PT c a 296ừ ả ế ả ủ  

BN t i trạ ường đ i h c Minnesota. Ch  2% BN không đạ ọ ỉ ược theo dõi đ y đ ầ ủ  

Có k t qu  r t ng c nhiên là 20% t  vong theo dõi trong dài h n nh ngế ả ấ ạ ử ạ ư  trong s  đó là nh ng b nh nhân đố ữ ệ ược ph u thu t mu n sau 5 năm tu iẫ ậ ộ ổ  

ho c là có b nh m ch máu ph i, s c c n ph i > 7 đ n v  Wood hay là bặ ệ ạ ổ ứ ả ổ ơ ị ị BAV. 8 trong 34 b nh nhân b  Bệ ị AV thoáng qua sau ph u thu t b  t  vong.ẫ ậ ị ử  

Có 20 BN b  lo n nh p sau ph u thu t nh ng không ai t  vong. Trong quáị ạ ị ẫ ậ ư ử  trình theo dõi có 9 BN b  viêm n i tâm m c [ị ộ ạ 102  ]. Năm 1994 Castaneda và 

cs báo cáo k t qu  sau ph u thu t vá TLT   427 tr  em t  năm 1973 đ nế ả ẫ ậ ở ẻ ừ ế  

1990 t i b nh vi n nhi Boston. T  l  t  vong s m là 2,3% nh ng khôngạ ệ ệ ỷ ệ ử ớ ư  

có trường nào t  vong sau năm 1984. T  l  t  vong t i b nh vi n caoử ỷ ệ ử ạ ệ ệ  

nh t   nhóm có v n đ  v  hô h p ho c v i có shunt t n l u l n sauấ ở ấ ề ề ấ ặ ớ ồ ư ớ  

ph u thu t. Có 3 BN t  vong sau khi xu t vi n, có 2 BN đ t t  nghi ngẫ ậ ử ấ ệ ộ ử ờ 

do r i lo n nh p. Sinh thi t ph i   49 BN. Th m chí b t thố ạ ị ế ổ ở ậ ấ ường về 

m ch máu ph i đạ ổ ược xác đ nh   t t các các b nh nhân sinh thi t nh ngị ở ấ ệ ế ư  không th y y u t  d  đoán trên thông tim huy t đ ng sau 1 năm ph uấ ế ố ự ế ộ ẫ  thu t. T  đó rút ra k t lu n r ng ph u thu t đóng TLT s m trậ ừ ế ậ ằ ẫ ậ ớ ước 1 tu iổ  

là s  l a ch n t i  u cho tr  có tri u ch ng. Sau khi ph u thu t thànhự ự ọ ố ư ẻ ệ ứ ẫ ậ  công thì ph n l n BN gi m tri u ch ng và áp l c ĐMP gi m rõ ràng vàầ ớ ả ệ ứ ự ả  

nhanh. Ph u thu t s m cũng phòng đẫ ậ ớ ược ti n tri n b nh m ch máu ph iế ể ệ ạ ổ  không h i ph c [ồ ụ 69  , 103  , 104  ].

Năm 1991, Weintraub và cs báo cáo k t qu  s  phát tri n sau ph uế ả ự ể ẫ  thu t 52 tr  có TLT l n đậ ẻ ớ ược ph u thu t trẫ ậ ước 7 tháng tu i. Các tác giổ ả 

th y r ng   tu i trung bình là 5,7 năm thì chi u cao, cân n ng, vòng đ uấ ằ ở ổ ề ặ ầ  

có ch  s  bình thỉ ố ường   35 BN mà có cân n ng bình thở ặ ường khi sinh. Nói chung các ch  s  phát tri n bình thỉ ố ể ường sau 6­12 tháng ph u thu t. Tuyẫ ậ  nhiên có 11 tr  có cân n ng khi sinh th p thì các ch  s  phát tri n đ u b tẻ ặ ấ ỉ ố ể ề ấ  

thường sau theo dõi dài h n [ạ 105  ]

 m t nghiên c u khác g n đây nh t trong vòng 14 năm t  1990 đ n

2004, 358 BN là s  sinh hay nhũ nhi đơ ược ph u thu t vá TLT t i b nhẫ ậ ạ ệ  

vi n nhi Children’s Memorial Hospital cho k t qu  là: không có BN nàoệ ế ả  

t  vong, BAV có 7 trử ường h p (1,9%) trong đó có 6 BN là kèm h i ch ngợ ộ ứ  Down b  TLT bu ng nh n. Không có trị ồ ậ ường h p nào shunt t n l u. 4ợ ồ ư  

trường h p PT l i do ch y máu (1%). K t qu  này phù h p v i cácợ ạ ả ế ả ợ ớ  nghiên c u khác đã đứ ược báo cáo và nh n m nh hi u qu  c a ph u thu tấ ạ ệ ả ủ ẫ ậ  

vá TLT   tr  s  sinh và tr  nh  [ở ẻ ơ ẻ ỏ 66  , 106  ]

1.5.5.2. Thông liên th t kèm b nh m ch ph i ấ ệ ạ ổ

Không có nhi u d  li u g n đây có giá tr  v  đi u tr  TLT   BN l nề ữ ệ ầ ị ề ề ị ở ớ  

tu i có l  thông l n và xác đ nh có b nh m ch máu ph i. Hổ ỗ ớ ị ệ ạ ổ ướng d n đi uẫ ề  

tr    nh ng BN này theo m t s  tài li u cũ nh  báo cáo c a Dushane vàị ở ữ ộ ố ệ ư ủ  Kirklin năm 1973. G n đây báo cáo c a Neutze mô t  nh ng thông s  trênầ ủ ả ữ ố  thông tim c a 87 BN v i TLT l n, trong đó có 58 BN có tăng s c c n ĐMPủ ớ ớ ứ ả  

n ng. Tác gi  th y r ng n u s c c n m ch ph i < 7 Wood/mặ ả ấ ằ ế ứ ả ạ ổ 2 da c  th  vàơ ể  đáp  ng v i các thu c giãn m ch thì thứ ớ ố ạ ường t t sau ph u thu t, còn s cố ẫ ậ ứ  

c n ph i cao h n thì k t qu  không t t sau ph u thu t [ả ổ ơ ế ả ố ẫ ậ 107­110].

1.5.5.3. Ph u thu t đóng TLT ph n c  vùng m m tim ẫ ậ ầ ơ ỏ

Năm 2000 Stellin và cs báo các phương pháp m i trong PT vá TLTớ  

ph n c  vùng m m tim. Tác gi  mô t  vùng ngách m m tim thầ ơ ỏ ả ả ỏ ường có lỗ TLT, tác gi  cho r ng m  vùng c  m m có th  đóng l  thông m t cách anả ằ ở ơ ỏ ể ỗ ộ  toàn. Năm 2002 tác gi  này cũng báo cáo m t theo dõi bao g m 14 trả ộ ồ ườ  ng

h p m  t  thi, 2 ca ghép tim và 9 BN ph u thu t vá l  thông thành công.ợ ổ ử ẫ ậ ỗ  

M t báo cáo khác mô t  ph u thu t vá TLT ph n c  vùng m m thành côngộ ả ẫ ậ ầ ơ ỏ  

c a tác gi  Tsang và c ng s  năm 2002. Các tác gi  này đ u có chung nh nủ ả ộ ự ả ề ậ  xét là khó có th  có thêm phể ương pháp đ  dùng nhi u d ng c  đ t vàoể ề ụ ụ ặ  vùng ngách m m nh  đã làm v i 3 BN đã báo cáo   trên [ỏ ư ớ ở 50, 51, 111]

1.5.5.4. Đi u tr  thông liên th t nhi u l ề ị ấ ề ỗ

Thông liên th t nhi u l  là y u t  nguy c  tăng t  vong s m sau PT,ấ ề ỗ ế ố ơ ử ớ  

có nhi u cách ph u thu t đã đề ẫ ậ ược mô t  cho TLT nhi u l  Phả ề ỗ ương pháp kinh đi n là m  TTr nh ng hi n nay không để ở ư ệ ược khuy n cáo n a vì  nhế ữ ả  

hưởng lâu dài đ n ch c năng TTr. M t báo cáo cho r ng dùng keo sinhế ứ ộ ằ  

h c (biologic glue) có th  t t cho TLT nhi u l , Leca và cs dùng keo s iọ ể ố ề ỗ ợ  (fibrin glue) cho 15 BN b  TLT nhi u l  t  năm 1986 đ n 1991, tác giị ề ỗ ừ ế ả 

k t lu n r ng còn shunt t n l u nh    13 BN s ng sót, b nh nhân khôngế ậ ằ ồ ư ỏ ở ố ệ  

b  các tai bi n th n kinh qua khám th n kinh t ng th  [ị ế ầ ầ ổ ể 112  , 113  ]

Năm 1998, Kitagawa và cs [114] báo cáo đi u tr  33 b nh nhân TLTề ị ệ  nhi u l  th c hi n t i Ann Arbor, Michigan, t  năm 1988 đ n 1996. Ph nề ỗ ự ệ ạ ừ ế ầ  

l n các BN này ch  m  nhĩ ph i mà thôi m c dù ph i m  m m th t khi cóớ ỉ ở ả ặ ả ở ỏ ấ  TLT ph n m m. Nh ng b nh nhân b  tăng áp l c ĐMP trầ ỏ ữ ệ ị ự ước ph u thu tẫ ậ  thì không có b nh nhân nào t  vong, lo n nh p tim hay TLT t n l u ý nghĩa.ệ ử ạ ị ồ ư  

Tuy nhiên   nhóm có b o v  m ch ph i trở ả ệ ạ ổ ước ph u thu t do có h p ph uẫ ậ ẹ ễ  

th t ph i thì có 1 BN t  vong và 2 b nh nhân BAV. Báo cáo này cho th yấ ả ử ệ ấ  

đi m n i b t là TLT t n l u sau ph u thu t dung n p t t h n   nh ngể ổ ậ ồ ư ẫ ậ ạ ố ơ ở ữ  

b nh nhân có l u lệ ư ượng shunt l n và tăng áp l c ĐMP trớ ự ước ph u thu t.ẫ ậ  

M t khác nh ng b nh nhân ph i đặ ữ ệ ổ ược b o v  nh  là t  ch ng Fallot khiả ệ ư ứ ứ  

ph u thu t s a toàn b  n u không đóng h t các l  thông liên th t mà cònẫ ậ ử ộ ế ế ỗ ấ  shunt t n l u l n thì h u ph u s  r t n ng n  N u TLT ph n c  nhi u lồ ư ớ ậ ẫ ẽ ấ ặ ề ế ầ ơ ề ỗ thì có th  k t h p v i bít b ng d ng c  k t h p khi ph u thu t (k  thu tể ế ợ ớ ằ ụ ụ ế ợ ẫ ậ ỹ ậ  Hybrid). Năm 1997 Murzi và cs [115] s  d ng d ng c  hai đĩa (doubleử ụ ụ ụ  umbrella) trong ph u thu t. 5 BN có TLT ph n c  nhi u l  bít b ng d ngẫ ậ ầ ơ ề ỗ ằ ụ  

c  Raskind. Trong đó có 4 BN còn shunt t n l u nh , 1 BN shunt t n l uụ ồ ư ỏ ồ ư  

l n.   m t báo cáo trớ Ở ộ ước đó c a tác gi  Fishberger và cs [ủ ả 116] dùng d ngụ  

c  hai đĩa cho 9 BN trong khi ph u thu t. Có 3 BN t  vong s m trong đó 2ụ ẫ ậ ử ớ  

BN h p h i s p t  vong trấ ố ắ ử ước ph u thu t, BN còn l i t  vong do suy TTrẫ ậ ạ ử  

n ng có l  do co kéo khi ph i dùng h  th ng th  d ng c  l n. Kinhặ ẽ ả ệ ố ả ụ ụ ớ  nghi m này cho th y s  quan tr ng c a thi t k  s  d ng d ng c  đ c bi tệ ấ ự ọ ủ ế ế ử ụ ụ ụ ặ ệ  cho BN. Phương pháp bít qua da TLT ph n c  nhi u l  trầ ơ ề ỗ ước khi ph uẫ  thu t đã đậ ược ch ng minh là hi u qu  h n trong khi ph u thu t. Năm 1991ứ ệ ả ơ ẫ ậ  Bridges và cs báo cáo bít thành công b ng d ng c  hai đĩa trên 21 l  thôngằ ụ ụ ỗ  

l ng ng c đồ ự ược s  d ng đ  vá l  TLT. B nh nhân đử ụ ể ỗ ệ ược ch y tim ph iạ ổ  

máy (bypass) qua đ ng tĩnh m ch đùi trong lúc vá l  thông và ĐMC cũngộ ạ ỗ  

đượ ặc c p. Trong m t báo cáo trộ ước đó vào năm 2001, Miyaji và cs mô t  sả ử 

d ng k  thu t này đi u tr  cho 12 BN là TLT ho c thông liên nhĩ. Tuy nhiênụ ỹ ậ ề ị ặ  

m  thành ng c còn r ng 5,4 cm và th i gian n m vi n 8 ngày [ở ự ộ ờ ằ ệ 118, 119].1.6. T ng quan v  bít TLT ph n quanh màng qua  ng thông b ng d ngổ ề ầ ố ằ ụ  

cụ

T  khi áp d ng bít TLT b ng d ng c  qua da đã có nhi u tranh cãi vừ ụ ằ ụ ụ ề ề tính an toàn, hi u qu  c a phệ ả ủ ương pháp này, so sánh hai phương pháp can thi p bít qua da và ph u thu t. S  phát tri n c a các d ng c  bít TLT đãệ ẫ ậ ự ể ủ ụ ụ  

tr i qua nhi u thay đ i nh m m c đích tăng hi u qu  và gi m tai bi n, đ cả ề ổ ằ ụ ệ ả ả ế ặ  

bi t là d ng c  đ  bít TLT ph n quanh màng [ệ ụ ụ ể ầ 27, 32, 120­125]

G n đây, can thi p qua đầ ệ ường  ng thông (catheter­based approachs), cóố  

th  qua m  th t hay qua da, đã th c hi n thành công m t s  trể ở ấ ự ệ ộ ố ường h p,ợ  thay th  m t s  trế ộ ố ường h p không ph i ch y tu n hoàn ngoài c  th ợ ả ạ ầ ơ ể  Nhi u lo i d ng c  đã đề ạ ụ ụ ược áp d ng, đ u tiên là b ng Clamshell dù haiụ ầ ằ  đĩa, nh ng có nhi u v n v  c u trúc d ng c , k  thu t. Đ n khi d ng cư ề ấ ề ấ ụ ụ ỹ ậ ế ụ ụ bít TLT ph n c  (Amplatzer) c a hãng AGA ra đ i thì đã kh c ph c đầ ơ ủ ờ ắ ụ ượ  c

nh ng nhữ ược đi m trên. Theo nh ng d  li u đăng ký   M  v  đóng TLTể ữ ữ ệ ở ỹ ề  

ph n c  b ng d ng c  này v i t  l  thành công 87%, không còn shunt t nầ ơ ằ ụ ụ ớ ỷ ệ ồ  

l u 97% sau 12 tháng theo dõi. T  l  tai bi n 11% v i 2 trư ỷ ệ ế ớ ường h p t  vongợ ử  (3%). M t kinh nghi m cá nhân khác làm trên 50 b nh nhân TLT ph n cộ ệ ệ ầ ơ không có tai bi n gì. M t s  d ng c  thi t k  đ  bít ph n quanh màng,ế ộ ố ụ ụ ế ế ể ầ  

nh ng t  l  tai bi n và shunt t n l u khác nhau. D ng c  2 đĩa thi t k  choư ỷ ệ ế ồ ư ụ ụ ế ế  TLT ph n quanh màng c a AGA v i t  l  thành công cao và tránh đầ ủ ớ ỷ ệ ược hở van ĐMC, tuy nhiên t  l  BAV cao k  c  ng n h n và trung h n. Do v yỷ ệ ể ả ắ ạ ạ ậ  

thay đ i thi t k  d ng c  cho ph n quanh màng là v n đ  r t b c thi t,ổ ế ế ụ ụ ầ ấ ề ấ ứ ế  làm th  nào đ  tránh t n thế ể ổ ương đường nhĩ th t là v n đ  quan tr ng [ấ ấ ề ọ 2, 5, 

15, 18, 22, 120, 126­129]

Tuy nhiên có s  nh t trí cao áp d ng bít TLT ph n c  b ng d ng c ,ự ấ ụ ầ ơ ằ ụ ụ  tuy r ng khó v  k  thu t nh ng l  thông xa các c u trúc khác nên tránhằ ề ỹ ậ ư ỗ ấ  

được các tai bi n nguy hi m. TLT ph n m m hay thành trế ể ầ ỏ ướ ấc r t khó b cộ  

l  khi ph u thu t do b  che b i bè c  và quan sát b  l  thông không rõ ràng.ộ ẫ ậ ị ở ơ ờ ỗ  

D ng c  hai đĩa t  n  đã s  d ng hi u qu  cho nh ng l  thông này, tránhụ ụ ự ở ử ụ ệ ả ữ ỗ  

được ph u thu t v i tu n hoàn ngoài c  th  B t l i c a phẫ ậ ớ ầ ơ ể ấ ợ ủ ương pháp này 

là có th   nh hể ả ưởng đ n dây ch ng van nhĩ th t, r i d ng c , tan máu vàế ằ ấ ơ ụ ụ  

c n theo dõi lâu dài tác d ng c a d ng c  đ n ch c năng c a VLT. Đ cầ ụ ủ ụ ụ ế ứ ủ ặ  

bi t lo ng i nh t là BAV thì g n nh  không bao gi  x y ra v i bít b ngệ ạ ấ ầ ư ờ ẩ ớ ằ  

d ng c  ph n c  [ụ ụ ầ ơ 128, 130­133]

Có nhi u bàn cãi v  tính an toàn c a phề ề ủ ương pháp bít TLT b ngằ  

d ng c  qua da nh t là bít TLT ph n quanh màng b ng d ng c  so v iụ ụ ấ ầ ằ ụ ụ ớ  

ph u thu t. Trong quá trình phát tri n d ng c  và áp d ng lâm sàng m tẫ ậ ể ụ ụ ụ ộ  

s  v n đ  x y ra nh  gây h  van ĐMC, tan máu, r i d ng c , HoBL,ố ấ ề ẩ ư ở ơ ụ ụ  viêm n i tâm m c và BAV. Tai bi n BAV có báo cáo là 5,7% cao h nộ ạ ế ơ  nhi u so v i ph u thu t [ề ớ ẫ ậ 27­30  ].  

V i m c đích tăng hi u qu  và gi m thi u các tai bi n, g n đây m tớ ụ ệ ả ả ể ế ầ ộ  

s  d ng c  ra đ i h a h n kh c ph c đố ụ ụ ờ ứ ẹ ắ ụ ược nhược đi m c a d ng cể ủ ụ ụ Amplatzer. Le VSD Coils c a hãng PFM đã đủ ược áp d ng và cho k t quụ ế ả thành công cao (gi m đả ược tai bi n BAV nh ng có v  shunt t n l u cao)ế ư ẻ ồ ư