Bài viết trình bày mô tả các phương pháp chẩn đoán, xử trí và một số yếu tố liên quan đến kết quả xử trí chửa vết mổ lấy thai (CVMLT).
Trang 1SẢN KHOA – SƠ SINH
Nguyễn Văn Học (2) , Lê Thị Hoàn (2) , Nguyễn Hoàng Trang (1)
(1) Trường Đại học Y Dược Hải Phòng, (2) Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng
CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CHỬA TẠI VẾT MỔ LẤY THAI
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HẢI PHÒNG
Tác giả liên hệ (Corresponding author):
Nguyễn Hoàng Trang,
email: nthtrang@hpmu.edu.vn
Ngày nhận bài (received): 01/03/2017
Ngày phản biện đánh giá bài báo (revised):
15/03/2017
Ngày bài báo được chấp nhận đăng
(accepted): 28/04/2017
Từ khóa: chửa vết mổ lấy thai.
Keywords: cesarean scar
pregnancy.
Tóm tắt
liên quan đến kết quả xử trí chửa vết mổ lấy thai (CVMLT)
45 bệnh nhân tại Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng từ 01/01/2013-30/09/2016
lấy thai /chửa ngoài tử cung là 1,08% Tuổi thai trung bình phát hiện chửa vết mổ là 5,9 ± 1,5 tuần (tuổi thai nhỏ nhất là 4 tuần, lớn nhất là 9 tuần) Các phương pháp xử trí ban đầu gồm: hút thai đơn thuần chiếm 60%, hút thai + chèn bóng 31%, hút thai + MTX 8,9% Tỷ lệ thành công là 100%
ở tuổi thai <6 tuần, 92% ở thai 6-8 tuần, 77% ở thai >8 tuần Siêu âm Doppler có hình ảnh nhiều mạch máu tăng sinh vùng vết mổ làm tăng nguy cơ điều trị thất bại lên 7,2 lần so với ít mạch máu tăng sinh (p <0,05)
thể hút thai, chèn bóng nếu có chảy máu; tuổi thai >8 tuần nên kết hợp nhiều phương pháp xử trí khác nhau Khuyến cáo các thai phụ có sẹo mổ lấy thai cũ nên khám sớm, nhất là khi có dấu hiệu bất thường; các tuyến
cơ sở khi phát hiện chửa vết mổ lấy thai, cần chuyển tuyến kịp thời tránh tai biến cho bệnh nhân.
Abstract
STUDY OF DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF CESAREAN SCAR PREGNANCY AT HAI PHONG OBSTETRICS AND GYNECOLOGY HOSPITAL
diagnosis, management and some factors related to the outcomes of cesarean scar pregnancy (CSP)
follow-up study of 45 patients at Hai Phong Obstetric and Gynecology hospital from 1st January 2013 to 30th September 2016
Trang 2100 - 106
of gestation age at time of CSP diagnosis was 5.9 ± 1.5 weeks (minimum was 4 weeks, maximum
was 9 weeks) The primary management methods include: suction (60%), suction + balloon (31%),
suction + MTX (8.9%) The successful rate was 100% at gestational age of less than 6 weeks, 92%
at 6-8 weeks of gestational age, 77% over 8 weeks of gestational age Doppler ultrasonography with
multiple angiographic angiograms in incision area increased the risk of failure (p <0.05) by 7,2 times
balloonating when bleeding occurs; CPS at Gestational age of over 8 weeks should be managed
by many different management strategies It is recommended that pregnant women with history of
cesarean section should consult the obstetricians early especially when abnormal signs presented;
When patients diagnosed with CSP at primary medical stations, they must be transferred to obstetric
hospitals to prevent severe complications
1 Đặt vấn đề
Ngày nay xu hướng mổ lấy thai ngày càng
tăng dẫn đến tỉ lệ chửa vết mổ lấy thai (CVMLT)
cũng ngày càng tăng Việc nạo hút đối với những
thai nằm đúng vị trí trong buồng tử cung ở các sản
phụ có sẹo mổ đẻ cũ đã khó, hút thai chửa tại vị
trí vết mổ còn khó khăn gấp bội, bởi có khả năng
gây ra những tai biến nặng như băng huyết, nứt,
vỡ sẹo mổ cũ, thậm chí phải truyền máu, cắt tử
cung bán phần Trên thế giới và trong nước đã có
một số nghiên cứu về phương pháp điều trị CVMLT
song hiện nay vẫn chưa có sự thống nhất Nghiên
cứu này được thực hiện với mong muốn tìm hiểu
bệnh lý, đưa ra phương pháp xử trí ban đầu đối
với các trường hợp CVMLT, rút kinh nghiệm trong
chẩn đoán và nâng cao hiệu quả điều trị, nhằm
mục đích giảm được các tai biến nguy hiểm cho
bệnh nhân, đặc biệt có thể đảm bảo được chức
năng sinh sản cho người phụ nữ sinh sống tại Hải
Phòng nói riêng và các khu vực lân cận thuộc vùng
duyên hải Bắc Bộ nói chung Mục tiêu nghiên cứu:
mô tả các phương pháp chẩn đoán, xử trí và một
số yếu tố liên quan đến kết quả xử trí chửa tại vết
mổ lấy thai tại bệnh viện phụ sản Hải Phòng từ 01/01/2013 đến 30/09/2016
2 Đối tượng và phương pháp
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân có hồ sơ bệnh án được chẩn đoán ra viện là CVMLT, điều trị tại BVPS Hải Phòng từ 01/01/2013 - 30/9/2016
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn
- Tử cung có sẹo mổ lấy thai cũ
- Bệnh án có mô tả các triệu chứng khám lâm sàng, siêu âm chẩn đoán là CVMLT
- Xét nghiệm mô bệnh học sau hút, nạo, mổ lấy khối chửa: có tổ chức rau thai
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Những bệnh án không có đủ thông tin nghiên cứu
- Kết quả xét nghiệm mô bệnh học: không có rau thai
2.2 Địa điểm nghiên cứu
Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng
2.3 Phương pháp nghiên cứu
- Thiết kế nghiên cứu: mô tả hồi cứu có theo dõi dọc Lập hồ sơ nghiên cứu cho từng BN từ lúc vào
Trang 3SẢN KHOA – SƠ SINH
viện, theo dõi sau điều trị tới khi các dấu hiệu lâm
sàng và cận lâm sàng trở về bình thường
- Cỡ mẫu: Chọn mẫu thuận tiện, không xác
xuất Có 45 BN đủ tiêu chuẩn lựa chọn nói trên
2.4 Xử lý số liệu
Phương pháp thống kê y học, phần mềm SPSS
16.0, thuật toán χ2, Fisher…để so sánh 2 tỷ lệ theo
bảng Tính OR và 95% CI của OR giữa các biến
độc lập hay phụ thuộc
3 Kết quả
3.1 Tỉ lệ chửa tại vết mổ lấy thai
Nhận xét:
- Tỷ lệ CVMLT/CNTC trong 3 năm 2013, 2014
và 2015 tăng dần theo thời gian; 9 tháng đầu năm
2016 giảm còn 0,71% (p< 0,05)
- Tỷ lệ CVMLT/MLT năm 2013, 2014 và 9
tháng đầu năm 2016 là tương tự nhau (p> 0,05)
3.2 Chẩn đoán chửa tại vết mổ lấy thai
Nhận xét: Lý do chính khiến BN CVMLT đi
khám là chậm kinh, thử Quick (+) (42,2%), tiếp
đến là ra máu âm đạo (33,3%), đau bụng hạ vị
(22,2%); 01 BN (2,2%) tình cờ phát hiện bệnh khi
đi khám phụ khoa
Biểu đồ 3 Nhận xét: 100% các trường hợp khám
thấy CTC tím, dài đóng kín, di động TC bình thường,
cùng đồ sau không đầy, không đau; 39 trường hợp
(86,7%) khối lượng TC tương xứng với tuổi thai; 2
Biểu đồ 1 Tỷ lệ chửa tại vết mổ lấy thai
Biểu đồ 2 Lý do chính khiến bệnh nhân đi khám
Biểu đồ 3 Triệu chứng thực thể
trường hợp (4,4%) di động tử cung đau; 9 BN (20%) khám thấy dấu hiệu phình đoạn eo TC
Nhận xét: 30 BN (66,7%) có Doppler vùng vết
mổ tăng sinh mạch máu ít, 15 BN vùng vết mổ tăng sinh mạch máu nhiều 100% các trường hợp buồng tử cung trống, niêm mạc TC dày
3.3 Phương pháp xử trí và kết quả
Nhận xét: Tỷ lệ thành công chung là 91,1%; 04/45 trường hợp hút + chèn bóng thất bại chuyển
mổ, trong đó 02 ca chuyển mổ cắt khối chửa & bảo tồn TC, 02 ca còn lại chuyển mổ cắt TC bán phần
Nhận xét:
- Hút thai đơn thuần được chỉ định chủ yếu cho tuổi thai <8 tuần (83,3%)
- Hút thai + chèn bóng chủ yếu được áp dụng cho tuổi thai >8 tuần (88,9%)
Biểu đồ 4 Các dấu hiệu trên siêu âm
Kết quả
Xử trí NThành công% N Thất bại% P
0,07
Bảng 1 Các phương pháp xử trí ban đầu và kết quả
Tuổi thai (tuần)
Xử trí N < 6 % N6 – 8% N > 8 % P
<0,001
Bảng 2 Liên quan giữa phương pháp xử trí ban đầu và tuổi thai
Trang 4100 - 106
Nhận xét:
- Trong số 27 trường hợp được chỉ định hút thai
đơn thuần: 25 BN (92,6%) có SÂ doppler vùng vết
mổ ít mạch máu tăng sinh và 2 BN (7,4%) có nhiều
mạch máu tăng sinh
- Hút thai + chèn bóng và hút thai + MTX: được
chỉ định điều trị cho những trường hợp SÂ Doppler
vùng vết mổ có nhiều mạch máu tăng sinh
Nhận xét: Tỷ lệ thành công trong xử trí ban đầu
CVMLT giảm dần theo tuổi thai: 100% ở tuổi thai
< 6 tuần; 91,7% ở tuổi thai 6- 8 tuần và 66,7% ở
thai > 8 tuần
Nhận xét: SÂ Doppler có hình ảnh nhiều mạch
máu tăng sinh vùng vết mổ làm tăng nguy cơ thất bại
lên 7,2 lần so với ít mạch máu tăng sinh (p= 0,04)
4 Bàn luận
4.1 Tỉ lệ chửa tại vết mổ lấy thai
Theo bảng 6, tỷ lệ CVMLT/MLT và CVMLT/
CNTC trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so
với một số tác giả trong và ngoài nước Điều này
có thể giải thích là do phụ nữ Việt Nam còn chịu
ảnh hưởng của tư tưởng trọng nam khinh nữ, dẫn
đến sinh đẻ nhiều, tỉ lệ mổ đẻ của nước ta lại cao,
Doppler vùng vết mổ
Xử trí Ít mạch máu tãng sinh Nhiều mạch máu tăng sinh N % N % P
< 0,001
Bảng 3 Liên quan giữa phương pháp xử trí ban đầu và Doppler vùng vết mổ
Kết quả
Tuổi thai (tuần) NThành công% N Thất bại% P
0,013
Bảng 4 Liên quan giữa kết quả xử trí ban đầu và tuổi thai
Kết quả
Doppler Vùng vết mổ Thành côngN % NThất bại% OR 95%CI P
Bảng 5 Liên quan giữa kết quả xử trí ban đầu và Doppler vùng vết mổ
Tác giả Năm CVMLT/CNTC (%) CVMLT/MLT (%)
Bảng 6 Tỉ lệ chửa tại vết mổ lấy thai theo các tác giả
mặt khác tỉ lệ có thai ngoài ý muốn lớn hơn nhiều
so với các nước phát triển, dẫn đến tần suất CVMLT cao Mặt khác, việc trang bị các thiết bị hiện đại
đã góp phần rất lớn cho các bác sỹ sản khoa chẩn đoán sớm các trường hợp CVMLT nên ít bỏ sót các
ca bệnh Timor [3] khẳng định còn rất nhiều trường hợp CVMLT bị bỏ sót hoặc chưa được báo cáo, việc xử trí muộn có thể gây nên nhiều biến chứng nặng nề
4.2 Chẩn đoán chửa tại vết mổ lấy thai 4.2.1 Triệu chứng cơ năng
19 trường hợp đến khám vì chậm kinh, Quick (+), 15 BN ra máu âm đạo dai dẳng, 10 BN đau bụng hạ vị, 1 BN ko có triệu chứng cơ năng đến khám tình cờ phát hiện CVMLT (22%) Theo Diêm Thanh Thủy, Đinh Quốc Hưng, triệu chứng ra máu
âm đạo gặp nhiều nhất với tỷ lệ là 64% & 68%, tiếp đến là đau bụng hạ vị với tỷ lệ là 20% & 25%
[2] [4] Rotas tổng hợp 59 bài báo với 1452 ca CVMLT thấy >50% các trường hợp không có triệu chứng lâm sàng chỉ phát hiện tình cờ khi đi khám bệnh [1] Như vậy có thể thấy triệu chứng lâm sàng CVMLT nghèo nàn, không đặc hiệu, thường nhầm lẫn với các trường hợp có thai thông thường khác
Bởi vậy cần khuyến cáo các thai phụ nhất là các trường hợp có sẹo MLT cũ nên đi siêu âm phát hiện thai sớm ngay khi chậm kinh 1 tuần để sớm phát hiện CVMLT nếu có
4.2.2 Triệu chứng thực thể
45 trường hợp đều có các dấu hiệu khám thực thể như một trường hợp có thai thông thường trong buồng tử cung, đặc biệt 9 BN khi khám qua cùng
đồ trước thấy có hiện tượng phình đoạn eo tử cung
Điều này hoàn toàn hợp lí vì mặc dù CVMLT được coi là một dạng của CNTC nhưng nó lại nằm ở đoạn dưới tử cung tại vị trí vết mổ, nên các triệu chứng thực thể gần như giống chửa đúng vị trí trừ một số trường hợp thai to, nguy cơ vỡ sẹo mổ cũ thì bệnh nhân có thể có dấu hiệu đau hoặc choáng
Trong nghiên cứu này chúng tôi không quan sát thấy trường hợp nào đau bụng nhiều
4.2.3 Triệu chứng cận lâm sàng
30 trường hợp (66,7%) Doppler vùng sẹo mổ tăng sinh mạch máu ít, 15 trường hợp Doppler vùng sẹo mổ tăng sinh mạch máu nhiều Vị trí túi thai trên SÂ và Doppler mạch máu vùng vết mổ rất có giá trị trong chỉ định điều trị và tiên lượng
Trang 5SẢN KHOA – SƠ SINH
bệnh Chúng tôi không nghiên cứu được xu hướng
phát triển của thai so với buồng tử cung hay bàng
quang vì các bác sĩ SÂ không đọc, nhưng theo
nghiên cứu của Diêm Thanh Thủy: 67% trường hợp
túi thai có xu hướng phát triển về phía buồng tử
cung, có ít mạch máu tăng sinh nên tỉ lệ điều trị
thành công cao và không có tai biến; 19% túi thai
ở phía trung gian (ở trong cơ tử cung và ăn sâu vào
sẹo mổ), mạch máu tăng sinh không nhiều, xử trí
bằng phương pháp hút thai thì có 44% trong nhóm
này phải chuyển phẫu thuật vì chảy máu nhiều và
tồn tại khối ÂVKĐN; 15% có xu hướng phát triển
về phía bàng quang, mạch máu tăng sinh nhiều,
điều trị thất bại lên tới 54% [2]
Trong nghiên cứu chúng tôi, tuổi thai trung bình
phát hiện CVMLT là 5,9±1,5 tuần, nhóm 4-5 tuần
chiếm nhiều nhất, tiếp đến là 6-8 tuần, nhóm BN
phát hiện muộn có tuổi thai >8 tuần (lớn nhất là 9
tuần) chiếm 20%’ tương đồng với một số nghiên
cứu của Đinh Quốc Hưng tỉ lệ nhóm <6 tuần là
39%, 6-8 tuần là 32%, 8 tuần (lớn nhất là 12 tuần)
là 14% [4] Việc chẩn đoán sớm sẽ mang lại rất
nhiều lợi ích, định hướng hướng xử trí đem đến sự
an toàn cho BN Theo Jukovic, tuổi thai chẩn đoán
được khá muộn từ 4 - 23 tuần [5], có lẽ do BN đến
khám muộn hoặc cố gắng theo dõi đến khi quyết
định xử trí thì tuổi thai đã lớn
4.4 Xử trí chửa tại vết mổ lấy thai
27 trường hợp được hút thai đơn thuần, 14
trường hợp hút thai + chèn bóng, 4 trường hợp
hút thai + MTX Hầu hết bệnh nhân trong nghiên
cứu chúng tôi có tuổi thai ≤ 9 tuần nên 100% các
trường hợp đều được xử trí ban đầu bằng hút thai
có hoặc không có hướng dẫn của siêu âm; sau
hút nếu chảy máu thì chèn bóng; nếu βhCG giảm
chậm < 50% sẽ điều trị kết hợp MTX; không có
trường hợp nào được chỉ định ngay phẫu thuật cắt
bỏ khối chửa hay cắt tử cung
Hút thai đơn thuần: được chỉ định chủ yếu
cho tuổi thai <8 tuần Hút thai + chèn bóng chủ
yếu áp dụng cho tuổi thai >8 tuần (90%) do các
trường hợp này khối thai lớn, các gai rau ăn sâu
trong vùng vết mổ, khi hút thai thường chảy máu
nhiều Theo bảng 3, phương pháp hút thai đơn
thuần được chỉ định chủ yếu cho những trường hợp
CVMLT mà SÂ Doppler có ít mạch máu tăng sinh
tại vết mổ (83,3%) Ngược lại, phương pháp hút
thai + chèn bóng và hút thai + MTX được áp dụng điều trị cho những trường hợp SÂ Doppler có nhiều mạch máu tăng sinh vùng vết mổ (p< 0,05) 27 trường hợp được xử trí bằng phương pháp hút thai đơn thuần đều thành công với tuổi thai <8 tuần
So với các nghiên cứu khác thì tỉ lệ thành công theo phương pháp này trong nghiên cứu của chúng tôi là cao hơn với tuổi thai nhỏ Theo Diêm Thanh Thủy, hút thai đơn thuần chiếm 71% & thành công 80% [2]; Đỗ Thị Ngọc Lan tỉ lệ thành công là 96% [6] Như vậy nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước
đã chứng minh, đối với tuổi thai nhỏ, mạch máu vùng vết mổ tăng sinh ít thì hút thai đơn thuần vẫn
là phương pháp điều trị dễ chấp nhận vì tính đơn giản, an toàn, ít biến chứng hơn, chi phí điều trị thấp, nếu có chảy máu thì lượng máu mất cũng không nhiều vì các gai rau chưa ăn sâu và phát triển nhiều tại vùng vết mổ
Hút thai + chèn bóng: 14 trường hợp được hút thai, sau hút chảy máu phải chèn bóng, tỉ lệ thành công là 71% Có 4 trường hợp thất bại: 1 BN thai
>7 tuần, sau hút + chèn bóng, BN tạm ổn định được cho về ngoại trú, 15 ngày sau quay lại viện
vì ra máu kéo dài, SÂ có khối ÂVKĐN 46x53mm
ở eo TC, xét nghiệm βhCG 5818mUI/ml → được chỉ định mở bụng cắt bỏ khối chửa, trong và sau
mổ truyền 2 đơn vị hồng cầu khối cùng nhóm; 3
BN còn lại tuổi thai >8 tuần: 1 trường hợp sau hút thai 2 lần + chèn bóng 3 lần, βhCG 48h sau hút giảm >50% so với ban đầu, 1 tháng sau hút, SÂ vùng vết mổ đoạn dưới có khối ÂVKĐN 45x55mm, vùng vết mổ tăng sinh mạch máu nhiều → được chỉ định mổ cắt bỏ khối chửa khâu lại vết mổ tử cung (BN mới có 1 con); 1 trường hợp khác đã đủ con CVMLT 9 tuần chết lưu, vùng vết mổ tăng sinh mạch máu nhiều, đã được chỉ định hút thai + chèn bóng, SÂ sau hút 48h có khối 61x68mm ở đoạn
eo → được chỉ định cắt tử cung bán phần, trong và sau mổ truyền 4 đơn vị hồng cầu khối cùng nhóm; trường hợp cuối cùng CVMLT 9 tuần chết lưu, vùng vết mổ tăng sinh nhiều mạch máu → chỉ định hút thai + chèn bóng, vẫn ra máu rất nhiều→ được chỉ định mở bụng cắt bỏ khối khối chửa, thắt 2 động mạch tử cung, vẫn không có kết quả → chỉ định cắt tử cung bán phần mặc dù bệnh nhân mới có 1 con, tuổi còn trẻ (32 tuổi), trong và sau mổ truyền
3 đơn vị hồng cầu khối Phương pháp hút thai sau
Trang 6100 - 106
đó nếu thấy chảy máu thì chèn bóng, tuy nhiên
theo chúng tôi đây không phải là phương pháp xử
trí lý tưởng cho các trường hợp chửa tại VMLT với
tuổi thai >8 tuần vì nguy cơ tai biến nhiều, do các
gai rau đã ăn sâu vào tổ chức vết mổ, việc nạo
hút khi tổ chức rau còn tươi nguy cơ băng huyết là
rất lớn Nghiên cứu của Diêm Thị Thanh Thủy tỉ lệ
thành công của phương pháp hút thai + chèn bóng
trong các trường hợp vùng vết mổ tăng sinh mạch
máu nhiều là 50% [2] Nên chăng với các trường
hợp chửa tại VMLT có tuổi thai >8 tuần vùng vết
mổ có nhiều mạch máu tăng sinh thì không nên hút
thai ngay mà có thể dùng MTX (toàn thân hoặc tại
chỗ), sau đó SÂ kiểm tra nếu thấy túi thai nhỏ lại
hoặc vùng vết mổ mạch máu tăng sinh giảm, chỉ
định hút thai thời điểm đó sẽ cho tỉ lệ thành công
cao hơn, giảm biến chứng, tăng khả năng bảo tồn
tử cung cho người phụ nữ
Hút thai + điều trị MTX: 4 BN được hút thai +
tiêm MTX toàn thân sau 48h, thành công 100%,
cao hơn so với các nghiên cứu khác như của Diêm
Thanh Thủy là 72% [2], Đỗ Ngọc Lan là 92%[6],
96% theo Đinh Quốc Hưng [4] Việc sử dụng MTX
sau hút thai có thể là một giải pháp tốt trong những
trường hợp βhCG sau hút thai giảm chậm (<50%),
giúp rút ngắn thời gian nằm viện cũng như theo dõi
ngoại trú của BN
Phần lớn các tác giả nước ngoài đều khuyến
cáo điều trị nội khoa kết hợp là phương pháp khả
thi nhất Theo Timor (2012), nghiên cứu hồi cứu 26
BN CVMLT, trong đó 19 BN được tiêm 50mg MTX
vào túi thai (25 mg tiêm vào phôi thai/thai nhi, 25
mg tiêm vào rau thai), 25 mg tiêm bắp, heo dõi
βhCG, tim thai/phôi thai, vùng vết mổ bằng SÂ
doppler trong thời gian từ 24 - 177 ngày, không
thấy có biến chứng trong tất cả các trường hợp và
kết luận việc kết hợp tiêm 25mg MTX vào túi thai
+ 25 mg MTX phía sau rau đã đem lại thành công
trong việc điều trị các trường hợp CVMLT [3] Qua
đó chúng ta thấy rằng phương pháp xử trí này rất
an toàn, hiệu quả điều trị tốt hơn phương pháp hút
thai trực tiếp khi chưa tiêm MTX
Phẫu thuật (mổ cắt bỏ khối chửa hoặc cắt tử
cung bán phần): trong nghiên cứu này chúng
tôi không quan sát thấy có trường hợp CVMLT
nào được chỉ định mổ cắt bỏ khối chửa hoặc cắt
tử cung bán phần ngay từ đầu vì nhóm ĐTNC
của chúng tôi đa phần có tuổi thai ≤9 tuần Các nghiên cứu của các tác giả nước ngoài chỉ ra rằng đối với CVMLT nếu tuổi thai lớn & chưa đủ con, có thể chỉ định mổ cắt bỏ khối chửa, khâu lại sẹo mổ tại tử cung; còn trường hợp đã đủ con, lớn tuổi, vùng vết mổ có mạch máu tăng sinh nhiều thì nên chỉ định cắt tử cung bán phần ngay từ đầu để tránh mất máu không cần thiết
Theo nghiên cứu của Diêm Thanh Thủy, mổ cắt
bỏ khối chửa được thực hiện ở 6/192 BN do tuổi thai lớn từ 9-11 tuần, 3 trường hợp hợp mổ ngay không cần can thiệp gì, 3 trường hợp hủy thai sau 1 tuần mới phẫu thuật, 50% trường hợp phải truyền máu [2]
Liên quan giữa kết quả xử trí và tuổi thai: Theo
bảng 4, tỷ lệ thành công là 100% ở các trường hợp tuổi thai <6 tuần, 92% ở thai 6-8 tuần, 77% ở thai >8 tuần, cao hơn so với nghiên cứu của Diêm Thanh Thủy với tỷ lệ thành công theo 3 nhóm tuổi thai trên lần lượt là 98%, 85% và 63% [2] Điều này hoàn toàn hợp lý vì ĐTNC của tác giả lớn hơn mẫu nghiên cứu của chúng tôi rất nhiều Như vậy, với các trường hợp CVMLT có tuổi thai nhỏ, chúng ta
có thể sử dụng phương pháp hút thai vì tỉ lệ thành công cao, xử trí đơn giản, chi phí thấp, thời gian nằm viện ngắn Vì vậy SÂ chẩn đoán sớm CVMLT
là rất quan trọng, một sự chậm trễ trong chẩn đoán hoặc điều trị CVMLTcó thể dẫn đến vỡ tử cung, cắt
bỏ tử cung thậm chí có thể làm tăng nguy cơ tử vong ở mẹ
Liên quan giữa kết quả xử trí ban đầu và Doppler vùng vết mổ: Theo bảng 5, nhóm BN
vùng vết mổ có ít mạch máu tăng sinh sau khi xử trí cho tỉ lệ thành công là 97% so với 80% ở nhóm nhiều mạch máu tăng sinh Như vậy, SÂ Doppler vùng vết mổ rất có giá trị trong việc định hướng thái độ xử trí ban đầu đối với CVMLT SÂ Doppler vùng vết mổ có nhiều mạch máu tăng sinh làm tăng nguy cơ thất bại lên 7,2 lần so với ít mạch máu tăng sinh Những trường hợp này theo chúng tôi nên kết hợp điều trị MTX trước, sau đó mới chỉ định hút thai sẽ thành công cao hơn và giảm nguy
cơ chảy máu
5 Kết luận
5.1 Chẩn đoán chửa tại vết mổ lấy thai
- Triệu chứng lâm sàng: chậm kinh chiếm tỉ
Trang 7SẢN KHOA – SƠ SINH
lệ lớn nhất (42,2%), tiếp đến là ra máu âm đạo
(33,3%) và đau bụng vùng hạ vị (22,2%)
- Siêu âm Doppler: 30 trường hợp (66,7%)
doppler vùng vết mổ tăng sinh mạch máu ít; 33,3%
vùng vết mổ tăng sinh mạch máu nhiều
5.2 Các phương pháp xử trí chửa tại
vết mổ lấy thai và một số yếu tổ liên
quan đến kết quả xử trí
- Các phương pháp xử trí ban đầu CVMLT bao
gồm: hút thai đơn thuần (60%), hút thai + chèn bóng
(31,1%), hút thai + MTX (8,9%) Tỷ lệ thành công
giảm dần theo tuổi thai: 100% với tuổi thai < 6 tuần,
91,7% với thai 6-8 tuần, 66,7% với thai > 8 tuần
- Siêu âm Doppler có hình ảnh nhiều mạch máu tăng sinh vùng vết mổ làm tăng nguy cơ thất bại lên 7,2 lần so với ít mạch máu tăng sinh (p< 0,05)
6 Kiến nghị
- Các trường hợp CVMLT có tuổi thai ≤ 8 tuần
có thể hút thai, chèn bóng nếu có chảy máu Với các trường hợp có tuổi thai > 8 tuần nên kết hợp nhiều phương pháp xử trí khác nhau
- Các thai phụ có sẹo mổ lấy thai nên khám sớm, nhất là khi có các dấu hiệu bất thường; các tuyến cơ sở nếu phát hiện CVMLT cần chuyển tuyến kịp thời tránh tai biến
Tài liệu tham khảo
1 Rotas M.A, Haberman S, Levgur M Cesarean scar ectopic
pregnancies: etiology, diagnosis, and management Obstetrics &
Gynecology 2007; 107(6): 1373-81.
2 Nguyễn Huy Bạo, Diêm Thị Thanh Thủy Nhận xét 24 trường hợp
chửa trên sẹo mổ lấy thai tại bệnh viện phụ sản Hà nội 2009 Hội nghị
SPK Việt Pháp 2010 2010; 59-63.
3 Timor T.I.E The diagnosis, treatment, and follow-up of cesarean
scar pregnancy American journal of obstetrics and gynecology 2012;
207(1); 44-47.
4 Đinh Quốc Hưng Nghiên cứu chửa ở sẹo mổ lấy thai tại Bệnh viện
Phụ Sản trung ương Luận văn bác sỹ chuyên khoa II, Trường Đại học
Y Hà Nội; 2011
5 Jukovic D., Hillaby K Sali First trimester diagnosis and management
of pregnancies implanted into the lower uterine segment cesarean section scar Ultrasound Obstet Gynecol 2013(21): 220–7
6 Đỗ Thị Ngọc Lan Tình hình chửa tại sẹo mổ lấy thai cũ tại Bệnh
viện phụ sản Trung Ương từ tháng 3/2011-2/2012 Tạp chí Phụ Sản 2012(10): 173-83