Tầm quan trọng thiếu dinh dưỡng điều trị bệnh. Viện dinh dưỡng Nestlé Chuỗi Hội Thảo

Không may là trong đa số trường hợp, dinh dưỡng y khoa không được đưa vào các chương trình giảng dạy của các trường y khoa, điều này có lẽ đã dẫn đến thái độ âm tính hoặc thậm chí đến sự

Tầm quan trọng không thể thiếu của dinh dưỡng trong điều trị bệnh

Nestec Ltd., 55 Avenue Nestlé, CH–1800 Vevey (Switzerland)

S Karger AG, P.O Box, CH–4009 Basel (Switzerland) www.karger.com

Tầm quan trọng không thể thiếu của dinh dưỡng trong điều trị bệnh / Ban biên tập, Rémy F

Meier, B Ravinder Reddy, Peter B Soeters

p ; cm – (chuỗi Hội thảo Viện Dinh dưỡng Nestlé, ISSN

1664-2147 ; vol 82)

Bao gồm tài liệu tham khảo và chỉ dẫn

ISBN 978-3-318-05498-9 (bìa cừng: giấy kiềm) ISBN 978-3-318-05499-6

(e-ISBN)

I biên tập: Meier, Rémy F II Biên tập: Reddy, B Ravinder III

Biên tập: Soeters, Peter B IV Nội dung: Viện dinh dưỡng

Nestlé V Chuỗi: chuỗi Hội thảo của Viện Dinh dưỡng Nestlé,

© 2015 Nestec Ltd., Vevey (Thụy Sĩ) and S Karger AG, Basel (Thụy Sĩ) Bảo lưu mọi quyền Tập sách này đã được tác quyền bảo vệ Không có bất cứ phần nào trong tập sách nay được tái tạo, được bảo quản trong hệ thống phục hồi hoặc truyền phát ở bất cứ hình thức nào bằng bất cứ phương tiện nào, bằng điện tử, cơ học, sao chép hoặc ghi dĩa hoặc phương tiện khác mà không được cho phép bằng văn bản của nhà xuất bản

Meier, R.F (Thụy Sĩ); Forbes, A (Anh Quốc)

17 Chuyển hóa các chất dinh dưỡng đa lượng trong tình trạng đói và stress

Soeters, P.B (Hà Lan)

27 Những lợi ích không sinh năng lượng của các Carbohydrate

Reddy, B.R (Ấn Độ)

39 Giá trị sinh học của Protein

Moore, D.R (Canada); Soeters, P.B (Hà Lan)

53 Dinh Dưỡng đường tiêu hóa: Nuôi dưỡng cho ai, Tại sao, Khi nào, Cái gì và Nơi nào?

Reddy, B.R (Ấn Độ)

61 Điều trị các Hội chứng chuyển hóa và Bệnh nhân béo phì

bị rối loạn chuyển hóa: Triển vọng Nam Á

Misra, A.; Bhardwaj, S (Ấn Độ)

75 Các vấn đề dinh dưỡng trong hội chứng ruột ngắn – Dinh dưỡng toàn đường

tĩnh mạch, Dinh dưỡng đường tiêu hóa và vai trò của Phẫu thuật ghép tạng

O’Keefe, S.J.D (Hóa Kỳ)

91 Dinh dưỡng trong ung thư

Ravasco, P (Bồ Đào Nha)

103 Điều trị dinh dưỡng đối với bệnh nhân nguy cấp độ III

Martindale, R.G.; Warren, M.; Diamond, S.; Kiraly, L (Hoa Kỳ)

117 Can thiệp dinh dưỡng chu phẫu: Chúng ta đang ở đâu?

Hoos, T.; Warren, M.; Martindale, R.G (Hoa Kỳ)

129 Kinh tế y tế trong lĩnh vựa dinh dưỡng y khoa: một ngành khoa học đang nổi lên

Nuijten, M (Hà Lan)

là một vấn đề bị sao nhãng trong chương trình giảng dạy y khoa cả trong và ngoài các bệnh viện Vì vậy các khóa học tương tác này giúp lấp đầy những khoảng trống kiến thức về dinh dưỡng Tuy đi tiên phong trong lĩnh vực dinh dưỡng nhưng các nỗ lực tiếp theo rất cần để tăng sự nhận thức và để kích thích các thực hành dinh dưỡng Vì thế, cuốn sách này có thể thu hút một lượng lớn bạn đọc đến với các chủ đề được thảo luận theo cách tương tác giữa những người tham gia khóa học và nhóm các chuyên gia quốc tế

Rémy F Meier (Thụy Sỹ) lưu ý đến tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do suy dinh dưỡng và nhấn mạnh tầm quan trọng để tầm soát bệnh này cũng như để đánh giá lại tình trạng dinh dưỡng cho chính xác hơn Các yếu tố quan trọng dẫn tới một tình trạng suy dinh dưỡng là không đủ cho sự hấp thụ dinh dưỡng cũng như sự kích thích, dẫn tới teo cơ bắp, khả năng miễn dịch và chức năng nhận thức, điều

đó cũng có thể dẫn tới chất lượng cuộc sống giảm sút và mất khả năng chống lại bệnh tật và chữa lành chấn thương do phẫu thuật hay các loại điều trị khác

Peter B Soeters (Hà Lan) đã mang đến một bài giảng về các hiện tượng trao đổi chất xảy ra trong trạng thái đói và các tình trạng bệnh hoặc chấn thương Những quan điểm nổi bật là các tác dụng có lợi của tình trạng kháng insulin và vai trò quan trọng của glucose được xem như là nền tảng trong tình trạng đói và đói do stress Các axit amin cũng có vai trò quan trọng tương tự nhưng để hạn chế lượng protein bị mất (ở cơ), lượng glucose (trong tình trạng đói chủ yếu có nguồn gốc

từ protein) cần được sử dụng cho các mục đích mà chỉ glucose mới có thể thực hiện

B Ravinder Reddy (Ấn Độ) thảo luận về dinh dưỡng qua đường tiêu hóa/ăn uống và nhấn mạnh rằng ngoài việc bao gồm các yêu cầu dinh dưỡng, vấn

đề này còn có tác động có lợi cho đường tiêu hóa Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa kích thích nhu động ruột, duy trì sự toàn vẹn đường tiêu hóa, đồng thời giảm tính thấm và giảm tình trạng viêm niêm mạc kết hợp với bảo tồn một hệ vi sinh

VIII Meier · Reddy · Soeters



vật có lợi

Một chủ đề khác được B Ravinder Reddy trình bày, bao gồm những lợi ích không sinh năng lượng của các chất xơ (các polysaccharide) Quá trình lên men của các chất xơ hòa tan có thể chiếm khoảng 15% nhu cầu năng lượng, quá trình này xảy

ra trong đại tràng và trực tràng nguyên vẹn Ngoài ra, các chất xơ thúc đẩy sự hấp thu vi chất dinh dưỡng, kích thích nhu động và cải thiện tình trạng miễn dịch của ruột có thể là do ảnh hưởng của các vi sinh vật có ở ruột và do sản xuất ra butyrate (axit béo 4-carbon chuỗi ngắn) có chức năng như là nguồn nhiên liệu cho đại tràng

Robert G Martindale (Hoa Kỳ) đã thuyết trình một báo cáo tổng quát về các phương pháp đo lường khác nhau mà có thể được dùng để cải thiện tình trạng (= chức năng) dinh dưỡng trước và sau phẫu thuật Một lượng protein hấp thu cao, các chế phẩm tiền sinh chất, chất dinh dưỡng miễn dịch, hấp thụ carbonhydrate, tái hấp thu nhanh chóng chất dinh dưỡng sau khi phẫu thuật và tập thể dục góp phần tăng cường sự phục hồi và cải thiện kết quả phẫu thuật Các thực hành dinh dưỡng đối với những bệnh nghiêm trọng (R.G Martindale)

đã chuyển từ vai trò hỗ trợ thành điều trị Các biện pháp dinh dưỡng tạo ra sự đáp ứng miễn dịch và tăng động do stress đã làm giảm nhẹ những thay đổi trong quá trình chuyển hóa Vẫn còn nhiều điều chưa rõ ràng, bao gồm người nuôi dưỡng, công thức dinh dưỡng nào tốt nhất và cách nào tối ưu hóa tình trạng dinh dưỡng đường tiêu hóa

Paula Ravasco (Bồ Đào Nha) nhấn mạnh sự tăng số lượng bệnh nhân đang được điều trị và phục hồi từ bệnh ung thư Cả bệnh ung thư và phương pháp điều trị bệnh này đều gây tổn hại cho sự hấp thu dinh dưỡng, vì vậy cần phải điều trị tích cực Đây là một khía cạnh thường bị bỏ quên trong điều trị ung thư, mặc dù các tác dụng có lợi của việc thực hiên hỗ trợ dinh dưỡng đầy đủ và liên tục và việc duy trì rèn luyện thể chất trước và sau các loại trị liệu khác nhau đã được báo cáo Tại một thời điểm có sự tăng đáng kể số lượng người già, tỷ lệ mắc tình trạng suy nhược đang gia tăng và tỷ lệ này cần được đánh giá Bruno Vellas (Pháp) giải thích rằng sự suy nhược này có những tác động tiêu cực chủ yếu đến chất lượng cuộc sống và không chỉ bao gồm suy nhược về thể chất mà còn suy nhược về mặt tinh thần, tình trạng này cần được phân biệt với bệnh Alzheimer Cần sự tiếp cận

đa ngành, trong đó dinh dưỡng đóng một vai trò trung tâm

Trong một thập kỷ gần đây, hội chứng chuyển hóa đã trở thành một dịch bệnh trên toàn thế giới, trong đó có Nam Á, thậm chí hội chứng này xảy ra nhiều hơn

vì hội chứng này phát triển ở người có chỉ số khối cơ thể thấp hơn so với các nước phương Tây Anoop Mirsa (Ấn Độ) đã thảo luận về cách kiểm soát hội chứng chuyển hóa, gồm lợi ích và tác hại của thuốc, và cả vai trò quan trọng của việc phòng ngưa chứng béo phì

Daniel R Moore (Canada) đề cập đến sự động học của việc hấp thu protein và sử dụng nó, vai trò của các protein “chậm” như casein và một bữa ăn cân bằng chứa protein từ váng sữa là ví dụ cho việc sử dụng protein hiệu quả,

Preface 9



giảm thiểu sự hình thành urê Người lớn tuổi bị ‘kháng quá trình dị hóa’, cần nhiều protein hơn mỗi ngày để tăng tối đa protein tổng hợp cơ bắp do gia tăng sự hấp thu và sử dụng các axit amin protein có nguồn gốc từ mô trung ương như gan, lá lách, hệ miễn dịch, ruột và các vết thương Điều này là do hoạt động viêm liên quan đến tuổi và liên quan đến bệnh tật hay do qua trình lão hóa mà việc sự dụng một lượng protein trong bữa ăn nhiều hơn người trẻ, giảm bớt số lượng các axit amin có thể được cơ bắp sử dụng Nhấn mạnh đến tầm quan trong của việc tập thể dục giúp giữ khối lượng cơ bắp

Stephen J.D O’ Keefe (Hoa Kỳ) đã nhấn mạnh những lợi ích và nguy hiểm của việc nuôi dưỡng đường tĩnh mạch cho bệnh nhân suy yếu đường ruột Mặc

dù giúp cứu sống và kéo dài tuổi thọ cho các bệnh nhân này, nhưng đường tiêm tĩnh mạch có nguy cơ bị các biến chứng nhiễm trùng, huyết khối và chuyển hóa,

và việc này hạn chế đáng kể khả năng vận động Ngoài việc tối ưu hóa chế độ ăn uống và làm chậm nhu động của ruột, các biện pháp dùng thuốc đã được thăm dò

để tối ưu hóa sự phục hồi phần ruột còn lại Đặc biệt là peptide-2-teduglutide giống glucagon cho thấy làm giảm nhu cầu calo tĩnh mạch bằng cách tối ưu hóa chức năng ruột

Mark Nuijten (Hà Lan) giải thích xu hướng hiện đại đòi hỏi việc áp dụng các lý thuyết kinh tế sức khỏe vào việc dinh dưỡng y tế Hội Thảo đã thảo luận một ví dụ là vai trò của việc bổ sung dinh dưỡng bằng đường ăn uống Những cân nhắc về mặt tài chính đóng một vai trò trong việc quyết định điều trị hay không điều trị Các chi phí cho mỗi năm sống chỉnh theo chất lượng đóng một vai trò trong quyết định này và dao động ở nước Châu Âu từ 20.000 đến 100.000 USD

Ở một số nơi trên thế giới, suy dinh dưỡng đặc hữu vẫn còn phổ biến, và có cảm giác là việc quan tâm đến các chất dinh dưỡng tinh vi và các kỹ thuật điều trị không có vai trò gì ở những nơi này Sự đối lập này là có thật Cần có kiến thức chuyên môn nhằm đưa ra những lựa chọn chính xác để triển khai việc thực hành dinh dưỡng nhằm đem lại lợi ích cho dân chúng nói chung cũng như cho các bệnh nhân lâm sàng Chúng tôi hy vọng rằng cuốn sách này sẽ góp phần quảng bá cho kiến thức này

Rémy F Meier

B Ravinder Reddy Peter B Soeters

ý đến trong thực hành lâm sàng Không may là trong đa số trường hợp, dinh dưỡng y khoa không được đưa vào các chương trình giảng dạy của các trường y khoa, điều này có lẽ đã dẫn đến thái độ âm tính hoặc thậm chí đến sự thờ ơ toàn bộ đến nhu cầu dinh dưỡng đối với các bệnh nhân nằm viện Các cơ sở chăm sóc sức khỏe thường không được thông báo đầy đủ về cơ hội mà vấn đề dinh dưỡng đem lại làm tăng kết quả một số liệu pháp điều trị đối với các bệnh nhân bị suy dinh dưỡng do nằm viện Theo thông lệ, cũng có ý kiến phản đối những thay đổi thực hành lâm sàng Mặc dù có những hướng dẫn dinh dưỡng, nhưng sự thực thi các hướng dẫn này vẫn chưa được đầy đủ

Lần này, Viện dinh dưỡng Nestlé và Viện khoa học sức khỏe Nestlé - các cơ quan nhắm vào việc cổ vũ vai trò điều trị của dinh dưỡng trong chăm sóc sức khỏe - đã nổ lực truyền bá việc thực hành dinh dưỡng dựa vào các bằng chứng khoa học và thực hiện một cách nghệ thuật như là một bộ phận thống nhất trong điều trị bệnh Các cơ quan này đã tổ chức Khóa học Dinh dưỡng lâm sàng lần thứ 12 Khóa học này thực hiện trên cơ sở có sẵn một lượng thính giả rất lớn từ chuỗi Hội thảo Viện dinh dưỡng Nestlé Khóa học lý thuyết và thực hành kéo dài 5 ngày này được tổ chức ở Gurgaon (New Delhi, Ấn độ) vào tháng 10 năm 2013

Các mục tiêu của khóa học này là nhằm thúc đẩy sự giáo dục, thảo luận

và trao đổi các ý tưởng trong các bác sĩ lâm sàng trên toàn cầu về khả năng thực hành dinh dưỡng y khoa Khóa học này giúp các bác sĩ lâm sàng, bao gồm cả các bác sĩ y khoa và các chuyên gia dinh dưỡng, đạt được tầm hiểu biết tốt hơn

về dinh dưỡng y khoa và nhằm giúp họ kết nối và chia sẽ khả năng thực hành tốt nhất với nhau cũng như với các giảng viên khóa học

Những chủ tọa và giảng viên của khóa học là các nhà lãnh đạo và các chuyên gia hàng đầu trong lĩnh vực bài giảng của họ Thay mặt cho Viên dinh dưỡng Nestlé và Viện Khoa học Sức khỏe Nestlé, chúng tôi chân thành cám ơn các chủ tọa: GS Peter Soeters, GS Remy Meier và GS Ravinder Reddy đã rất nhiệt tình thiết lập chương trình khoa học để đem lại sự thành công cho Khóa

Foreword 11



học Dinh dưỡng Lâm sàng và chúng tôi cũng cám ơn nhóm chuyên gia và các nhà lâm sàng đã nhận lời làm báo cáo viên Chúng tôi dành lời cám ơn đặc biệt đến GS Soeters và GS Meier đã làm việc tận tâm và đam mê, góp phần đem lại

sự thành công cho các Khóa học Dinh dưỡng lâm sàng trong nhiều năm qua

Chúng tôi bày tỏ lòng biết ơn đến các giảng viên khóa học vì đã nổ lực hết mình sáng tạo các bài giảng nổi bật, chuẩn bị các ca bệnh nhân cho các Phiên học dựa-trên-vấn-đề và chia sẽ những kinh nghiệm lâm sàng của họ với những người tham gia khóa học Nguồn năng lượng xuyên suốt khóa học, sự thích thú của những người tham gia và chất lượng của các buổi thảo luận, tất cả

đã làm nên chất lượng và tầm quan trọng của khóa học

Cuối cùng, chúng tôi chân thành cám ơn Melanie Pittier, người đã làm việc không mệt mỏi ở hậu trường nhằm hỗ trợ các công tác chuẩn bị cho khóa học và Lorena Cheung, Vivek Garg và nhóm các bạn Ấn độ vì những nổ lực trong công việc để làm cho khóa học diễn ra suông sẽ và góp phần vào sự thành công của Khóa học Dinh Dưỡng Lâm sàng



Đại học Y khoa và Khoa học Oregon

3181 SW Sam Jackson Park Road

Pittsburgh, PA 15213 Hóa Kỳ

E-Mail sjokeefe@pitt.edu

BS Paula Ravasco

Khoa Y, Đại học Lisboa Avenida Professor Egas Moniz 1649-028 Lisbon

Bồ Đào Nha E-Mail p.ravasco@fm.ul.pt

maastrichtuniversity.nl

Lorena Cheung/Hong Kong SAR

Alka Mohan Chutani/India

Pui Chuan Yeong/Malaysia Entisar Malik Al Hani/Middle East Mai Al Shahrani/Middle East Omar Alshehri/Middle East Hameda Alzuhair/Middle East Mostafa Ali El Sayed Abd Al Moniem/ Middle East

Ayesha Khan/Middle East Shenesha Moodley/Middle East Mohamed Negm/Middle East Sarah Qanbou/Middle East Christina Kristin Reyes/Philippines Paul Bruhn/Singapore

Joanna Goh/Singapore Keat Hong Lee/Singapore Sabrina Ng Hui Na/Singapore Nishan Kalupahana/Sri Lanka Ferdinand Haschke/Switzerland Anette Järvi/Switzerland Natalia Wagemans/Switzerland Chanvit Shinawong/Thailand Hale Akpinar/Turkey

Murat Isci/Turkey Cetin Kaymak/Turkey Koray Kochan/Turkey Truong Ngoc Hai/Vietnam

Meier RF, Reddy BR, Soeters PB (eds): The Importance of Nutrition as an Integral Part of Disease

Management Nestlé Nutr Inst Workshop Ser, vol 82, pp 1–16, (DOI: 10.1159/000381997)

Nestec Ltd., Vevey/S Karger AG., Basel, © 2015

Rémy F Meiera Ƌ Alastair Forbesb

a Khoa Tiêu hóa - Gan mật – Dinh dưỡng, Bệnh viện Đại học Y khoa Kantonsspital

Baselland, Liestal, Thụy Sĩ; b Trường Y khoa Norwich, Đại học Đông Angila, Anh Quốc

Dinh dưỡng là một nhu cầu cơ bản trong cuộc sống Dinh dưỡng đóng một vai trò quan

trọng đối với sức khỏe cũng như trong việc phòng ngừa bệnh tật Tuy nhiên, suy dinh

dưỡng vẫn là một vấn đề phổ biến và đây cũng là nguyên nhân của việc gia tăng tỷ lệ

mắc bệnh và tỷ lệ tử vong, đặc biệt ở những bệnh nhân có bệnh lý liên quan đến suy

dinh dưỡng có biểu hiện viêm nhiễm và dị hóa Suy dinh dưỡng thường bị bỏ qua và

việc theo dõi tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân khi nhập viện thường bị xem nhẹ

Do đó, vấn đề suy dinh dưỡng cần phải được giám sát tích cực bởi một hệ thống tầm

soát dinh dưỡng thông dụng và đánh giá tình trạng dinh dưỡng thật đầy đủ cho những

đối tượng có nguy cơ cao Có những phương pháp tầm soát đơn giản mà tất cả các

chuyên gia chăm sóc sức khỏe có thể sử dụng Việc đánh giá xem xét từng bộ phận cơ

thể, tình trạng viêm nhiễm và các mặt khác của bệnh tiềm ẩn cũng như hậu quả thiết

thực chúng là một quá trình đặc biệt Điều quan trọng là phải xác định nhu cầu năng

lượng và protein cần thiết của mỗi bệnh nhân Sự can thiệp dinh dưỡng thích hợp

thường có thể được cung cấp bằng đường ăn uống bằng các thực phẩm có hoặc không

có các chất bổ sung đặc biệt Khi sự cung cấp này là không đủ thì nuôi dưỡng qua ống

thông tiêu hóa thường sẽ đủ, nhưng có một phân nhóm bệnh nhân đặc biệt có chống

chỉ định hoặc nuôi ăn qua đường tiêu hóa không thành công thì họ cần được nuôi

dưỡng bằng đường tĩnh mạch (hoặc toàn bộ hoặc là bổ sung) Một số chất dinh dưỡng

miễn dịch và nhiều chất đặc biệt khác đã được chứng minh là hữu ích trong những

trường hợp cụ thể, tuy nhiên việc sử dụng các chất này không phải là không có mối

nguy hiểm tiềm ẩn, do đó phải tuân thủ các hướng dẫn quốc tế đã được khuyến cáo

© 2015 Nestec Ltd., Vevey/S Karger AG, Basel

Dinh dưỡng là một nhu cầu cơ bản trong cuộc sống Do đó, dinh dưỡng đóng

một vai trò quan trọng trong việc tăng cường sức khỏe và phòng ngừa bệnh tật

Có nhiều nguyên nhân dẫn đến sự thay đổi cân nặng và suy dinh dưỡng Như

vậy, cả thiếu dinh dưỡng lẫn thừa dinh dưỡng và tình trạng viêm nhiễm dẫn

• Thiếu dinh dưỡng do thiếu ăn

• Thiếu dinh dưỡng do bệnh mãn tính

• Thiếu dinh dưỡng do bệnh cấp tính hay do chấn thương

Định nghĩa này cho thấy được nguyên nhân dẫn đến suy dinh dưỡng và nguy cơ suy dinh dưỡng cũng như vai trò quan trọng của tình trạng viêm nhiễm trong suy dinh dưỡng do bệnh (Hình 1) [2]

Bệnh nhân bị thiếu ăn một thời gian dài mà không có viêm nhiễm (ví dụ: bệnh nhân bị chứng ăn không ngon miệng) là nguyên nhân đầu tiên Bệnh nhân có tình trạng viêm nhiễm mức độ nhẹ đến trung bình là nguyên nhân thứ hai (ví dụ: ung thư, viêm khớp dạng thấp hoặc béo phì mất cơ) Bệnh nhân có tình trạng viêm nhiễm mức độ nặng và cấp tính là nguyên nhân thứ ba (ví dụ: bệnh nhân nhiễm trùng rộng, bỏng, chấn thương hoặc chấn thương kín vùng đầu)

Bệnh nhân thiếu hụt dinh dưỡng nhẹ thường bị bỏ qua còn những bệnh nhân thiếu hoặc thừa dinh dưỡng thể hiện rõ thì rất phổ biến trên lâm sàng Tỷ lệ suy dinh dưỡng (thiếu hụt dinh dưỡng) trong số các bệnh nhân người lớn nhập viện chiếm khoảng 30-50%, tùy thuộc vào các tiêu chí được sử dụng, trong đó có một phần là những bệnh nhân có nguy cơ cao và những bệnh nhân đã bị suy dinh dưỡng [3, 4] Nghiên cứu EuroOOPS, bao gồm dữ liệu từ 26 bệnh viện thuộc 12 quốc gia châu Âu, cho thấy rằng 32,6% bệnh nhân có nguy cơ suy dinh dưỡng[5] Suy dinh dưỡng được xem là một bệnh phát sinh thêm, cũng như là một bệnh đi kèm quan trọng Các bệnh lý tiềm

ẩn và sự cung cấp chất dinh dưỡng không đầy đủ (đặc biệt là năng lượng và protein) là những nguyên nhân chính dẫn đến suy dinh dưỡng Nhiều bệnh nhân đã suy dinh dưỡng trước khi đến bệnh viện Đối tượng có nguy cơ suy dinh dưỡng cao nhất là những người lớn tuổi cần phải nhập viện hoặc sống tại các nhà dưỡng lão, người có thu nhập thấp, người bị cách ly xã hội, bệnh nhân bị rối loạn mãn tính và bệnh nhân

khả năng ăn uống của bệnh nhân Ngoài ra, bệnh nhân nhập viện thường dễ suy dinh

không tiêu thụ đủ nhu cầu năng lượng và protein cần phải cung cấp [6] Có rất nhiều

Basics in Clinical Nutrition 3



lý do để giải thích vấn đề này Những bệnh tiềm ẩn có thể trực tiếp làm suy giảm tình trạng dinh dưỡng (ví dụ: trường hợp hẹp thực quản) và có thể dẫn đến rối loạn trao đổi chất và/hoặc tâm lý đòi hỏi nhu cầu về dinh dưỡng hoặc lượng thức ăn tăng lên Ngoài

ra, các giai đoạn nhịn ăn trước khi khám và can thiệp dẫn đến lượng thức ăn không đủ Bệnh viện không cung cấp đầy đủ dinh dưỡng cũng là nguyên nhân làm cho tình trạng thiếu hụt trầm trọng thêm do chế độ ăn không phù hợp, chất lượng chưa đầy đủ, chế độ

ăn chưa linh hoạt và sự chăm sóc chưa tận tình

Những hậu quả của suy dinh dưỡng cũng đã được biết rõ Sự thiếu hụt dinh dưỡng dễ dẫn đến sự gia tăng các biến chứng, thời gian nằm viện lâu hơn, tỉ lệ tử vong cao hơn, chi phí cao hơn và lượng bệnh nhân nhập viện lại nhiều hơn [5, 7]

Ví dụ như nghiên cứu EuroOOPS đã cho thấy sự gia tăng đáng kể những biến chứng, thời gian nằm viện và tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân có nguy cơ bị suy dinh dưỡng [5] Suy dinh dưỡng cũng ảnh hưởng đến hiệu quả của một số phương pháp điều trị chính, chẳng hạn như điều trị kháng sinh, hóa trị, xạ trị hoặc phẫu thuật Hơn nữa, hiện nay đã chứng minh rõ rằng suy dinh dưỡng làm tăng đáng kể toàn bộ chi phí chăm sóc sức khỏe [8]

Suy dinh dưỡng chắc chắn là một gánh nặng lớn cho các bệnh nhân và những chuyên gia chăm sóc sức khỏe, do vậy việc tầm soát suy dinh dưỡng nên được thực hiện thường quy Khi suy dinh dưỡng được chẩn đoán thì cần phải xử trí theo phác đồ chăm sóc dinh dưỡng phù hợp với từng bệnh nhân Với sự giám sát của một nhóm hỗ trợ dinh dưỡng đa ngành, sẽ đạt được các kết quả tốt nhất

Để cải thiện các kết quả tổng thể từ việc điều trị dinh dưỡng, cần phải lựa chọn những bệnh nhân bị suy dinh dưỡng rõ và những bệnh nhân có nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng trong thời gian nằm viện Lý tưởng nhất là tất cả các bệnh nhân đều được kiểm tra trong quá trình nhập viện, theo sau đó là sự đánh giá chi tiết về tình trạng dinh dưỡng, đặc biệt là trong những bệnh lý mà có nguy cơ suy dinh dưỡng cao Ở những bệnh nhân được chẩn đoán suy dinh dưỡng hoặc có nguy cơ suy dinh dưỡng cao thì một sự can thiệp về dinh dưỡng phù hợp sẽ được thực hiện sau đó Thật không may, mặc dù quá trình này đã được biết đến và cũng là một phần nằm trong hướng dẫn quốc gia và quốc tế nhưng quá trình này lại không được thực hiện phổ biến Do đó, cần phải nâng cao nhận thức về vấn đề suy dinh dưỡng và cải thiện kết quả của phương pháp điều trị bằng những can thiệp dinh dưỡng

Việc xác định bệnh nhân bị thiếu hay thừa dinh dưỡng là bước đầu tiên trong việc

hỗ trợ dinh dưỡng Đối với tất cả các bệnh nhân, tình trạng dinh dưỡng nên được ghi lại trong vòng 2 ngày sau khi nhập viện

4 Meier · Forbes



Bảng 1 Các phương pháp tầm soát



Phương pháp tầm soát phổ biến suy dinh dưỡng (MUST)

Đánh giá chủ quan toàn cầu (SGA)

Tầm soát nguy cơ dinh dưỡng (NRS-2002)

Tầm soát dinh dưỡng tối thiểu (MNA) (bệnh nhân lớn tuổi)



Tầm soát dinh dưỡng

Việc tầm soát dinh dưỡng sử dụng một phương pháp được thiết kế để đánh giá nhanh chóng và đơn giản bệnh nhân có bị suy dinh dưỡng không, bệnh nhân có nguy cơ suy dinh dưỡng cao hoặc những bệnh nhân dễ bị thiếu dinh dưỡng Các phương pháp tầm soát đủ nhạy để phát hiện hầu hết các bệnh nhân có nguy cơ

bị suy dinh dưỡng Một số phương pháp tầm soát có giá trị (bảng 1) đã có sẵn và được khuyến cáo bởi Hiệp hội châu Âu về dinh dưỡng lâm sàng và chuyển hóa (ESPEN)

Hướng dẫn đã được công bố gần đây cho thấy việc tầm soát dinh dưỡng của các cá nhân trong cộng đồng, những bệnh nhân nhập viện và những bệnh nhân cao tuổi sống trong các cơ sở đã có sẵn (www.espen.org)

Mỗi phương pháp tầm soát thường được sử dụng nhất dựa vào mức độ trên bốn thông số chính:

(1) Giảm cân theo thời gian

(2) Lượng thức ăn gần đây

(3) Chỉ số khối cơ thể hiện tại (BMI, kg/m2)

(4) Mức độ nghiêm trọng của bệnh nguyên phát

Đối với việc tầm soát chung trong cộng đồng, Phương pháp tầm soát phổ biến suy dinh dưỡng (MUST) là một phương pháp tầm soát đơn giản để ước lượng nhanh chóng về mức độ nguy cơ suy dinh dưỡng cao [9] Nhược điểm chính của phương pháp tầm soát này là lượng thức ăn gần đây không được tính

và việc tính toán phần trăm của sự sụt cân nặng cũng như chỉ số BMI đã gây ra một số vấn đề ở các đơn vị Các phương pháp tầm soát được sử dụng phổ biến nhất trong bệnh viện là Đánh giá Chủ quan Toàn cầu (SGA) và Tầm soát Nguy

cơ Dinh dưỡng (NRS- 2002) [9-11]

Đối với SGA, đầu tiên tiền sử của bệnh nhân được khai thác, theo dõi trong quá trình khám lâm sàng [10] Khó khăn của SGA là cần nhiều kinh nghiệm để

có được kết quả đáng tin cậy Các phương pháp tầm soát tích lũy tất cả các thông tin để làm nên một bản tổng thể về tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân

Basics in Clinical Nutrition 5



NRS-2002 là một phương pháp tầm soát đơn giản và có giá trị [11] NRS-

2002 bắt đầu với những câu hỏi về bốn thông số được liệt kê ở trên cho một phương pháp tầm soát "ban đầu" Nếu bất kỳ câu hỏi nào được trả lời là "có" và thấy được sự khác biệt đáng chú ý so với các giá trị bình thường, tầm soát 'cuối cùng' sẽ được thực hiện sau đó Phương pháp tầm soát cuối cùng bao gồm dữ liệu về tình trạng suy dinh dưỡng và mức độ nghiêm trọng của bệnh Đối với mỗi tham số, điểm số đạt được từ 0-3 Điểm đạt cuối cùng là 3 hoặc nhiều hơn trong quá trình đánh nhận cho thấy rằng bệnh nhân sẽ có lợi ích từ việc hỗ trợ dinh dưỡng

Đối với bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên, có hai phương pháp tầm soát đặc biệt

và có giá trị cao đã có sẵn [12, 13] Phiên bản dài ban đầu của Tầm soát dinh dưỡng tối thiểu (MNA) đã được nối tiếp bởi một phiên bản đơn giản hơn Các phiên bản ngắn của MNA cũng tốt như các phiên bản dài nhưng lại mất ít thời gian hơn MNA là sự kết hợp của các phương pháp tầm soát và đánh giá

Một sự so sánh giữa các phương pháp tầm soát và đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trong quá trình nhập viện cho thấy NRS-2002 có độ nhạy cao hơn và đặc thù hơn MUST và được so sánh với SGA Có một sự liên kết quan trọng giữa thời gian nằm viện với tình trạng dinh dưỡng và nguy cơ dinh dưỡng của SGA, NRS-2002 và MUST [14] Khi nhập viện thì tất cả ba phương pháp tầm soát đều có thể được khuyến cáo Phương pháp phù hợp nhất có thể được lựa chọn theo sự ưu tiên và kinh nghiệm của các đơn vị cá nhân



Đánh giá dinh dưỡng

Đối với một số bệnh nhân, việc tầm soát là chưa đủ và do vậy cần có một đánh giá chi tiết hơn Sự đánh giá chi tiết tình trạng dinh dưỡng nên được thực hiện

ở những bệnh nhân có nguy cơ cao sau khi tầm soát và khi gặp những vấn đề về chuyển hóa hay vấn đề về chức năng làm ngăn chặn việc thực hiện các tiêu chuẩn thường quy đã được đặt ra Đối với một đánh giá chi tiết về tình trạng dinh dưỡng thì ba bước sau đây được khuyến cáo:

(1) Đo lường các thành phần của cơ thể

(2) Đo lường hoặc đánh giá tình trạng viêm và tình trạng bệnh

Đo lường các thành phần của cơ thể là sự mô tả các khoang cơ thể, chẳng hạn như khối lượng chất béo, khối lượng không chứa chất béo, khối lượng cơ bắp và mật độ xương, về tỷ trọng thì tùy thuộc vào mô hình thành phần của cơ thể được sử dụng mà tính Thành phần cơ thể thay đổi do đói, do các bệnh tiềm ẩn

và do tình trạng hoạt động/tập thể dục Đã có một số phương pháp đơn giản để

đo lường các thành phần cơ thể Thông thường, chỉ số BMI được tính bằng cách

đo chiều cao và khối lượng cơ thể (BW) Giá trị chỉ số BMI thấp và cao có liên quan đến sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong Tuy nhiên, chỉ số BMI không cho thấy được sự phân bố giữa khối lượng nạc và mô mỡ, cũng như không thấy

6 Meier · Forbes



được mối liên hệ giữa chỉ số BMI và các khoang của cơ thể Cá nhân có chỉ số BMI thấp có thể có tăng khối lượng chất béo; mặt khác, các cá nhân có chỉ số BMI cao có thể có khối lượng chất béo không cân đối thấp (ví dụ: bệnh liên quan đến biến dưỡng lipid), do vậy sẽ gia tăng nguy cơ thất bại trong quá trình vượt qua bệnh tật hoặc chấn thương

Sự đo lường nhân trắc học của chu vi các chi và nếp gấp da theo cách đơn giản, không xâm lấn và không tốn kém để đánh giá tình trạng dinh dưỡng Trong khi chu vi cánh tay phản ánh được khối lượng cơ bắp thì độ dày nếp gấp da được xem

là một chỉ số mỡ dưới da Mặc dù các số đo thể hiện tương đối dễ dàng nhưng có nhiều kinh nghiệm là cần thiết để đạt được kết quả đáng tin cậy Có rất nhiều sự biến đổi ảnh hưởng đến mức độ tin cậy

Một phương pháp đo lường thành phần cơ thể là phân tích trở kháng điện sinh học (BIA) BIA cũng là một phương pháp ước tính thành phần cơ thể đơn giản, giá thành rẻ và không xâm lấn Nó phù hợp cho phép thực hiện tại giường thường xuyên Nó dựa trên sự phát hiện độ dẫn của cơ thể (thường là giữa cổ tay đến mắt cá chân), mà có sự khác biệt giữa tỷ lệ tương đối của chất béo, cơ bắp và nước BIA cung cấp dữ liệu đáng tin cậy về tổng lượng nước trong cơ thể, khối lượng tế bào cơ thể và khối lượng chất béo phù hợp đối với các trường hợp mà không có sự bất thường về nước và điện giải khi các phương trình thích hợp (điều chỉnh cho độ tuổi, giới tính và dân tộc) được sử dụng BIA không được khuyến cáo ở những bệnh nhân có sự bất thường về hydrat hóa, trong các trường hợp giá trị BMI <16 hoặc >34 hoặc ở người già Sự nhiễu điện không liên quan cũng làm cho sự đo lường theo BIA ít phù hợp hơn đối với những bệnh nhân trong các đơn

vị chăm sóc chuyên sâu (như ICU) [15, 16]

Một sự phát triển mới trong lĩnh vực này là việc sử dụng các vector phân tích trở kháng điện sinh học Vị trí và độ dài của vector cung cấp thông tin về tình trạng hydrat hóa cũng như khối lượng tế bào cơ thể và tính toàn vẹn của tế bào

Cả tình trạng thiếu hụt dinh dưỡng lẫn béo phì đều được phản ánh rõ ràng bởi các vector phân tích, làm cho cách tiếp cận các phương pháp thực hiện tại giường

dễ xác định hơn và theo dõi được tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân, mà là ít

có khả năng hơn BIA dẫn đến sự nhầm lẫn trong các trường hợp phù hoặc cổ trướng

Phương pháp tinh vi hơn cho việc nghiên cứu các thành phần cơ thể là đo độ hấp thu tia X, chụp cộng hưởng từ (MRI) và chụp cắt lớp vi tính (CT)

Đo độ hấp thu tia X phụ thuộc vào việc phân tích mật độ phóng xạ (thường ở hông và cột sống) và là một phương pháp gián tiếp hữu ích để đo thể tích của khối lượng chất béo, khối lượng chất béo và mật độ xương Nó ít tốn kém và được

sử dụng trong thực hành lâm sàng và nghiên cứu ngày càng phổ biến hơn Hạn chế duy nhất là sự tiếp xúc với phóng xạ Hiện tại nó đang được coi là tiêu chuẩn vàng của nhiều tác giả

MRI và CT cũng có thể được sử dụng để đánh giá các thành phần cơ thể MRI và CT cho phép không những thể hiện sự định lượng của khối lượng chất

Basics in Clinical Nutrition 7



béo và khối lượng không chứa chất béo mà còn cung cấp thông tin về sự phân

bố mỡ và cho phép ước tính tổng lượng của cơ xương Ưu điểm của MRI hơn

CT là MRI sử dụng bức xạ không ion hóa Hai phương pháp này chủ yếu được

sử dụng trong nghiên cứu vì chi phí cao hơn, giới hạn về thời gian hơn [17] Tuy nhiên, nó thường có thể cung cấp được thông tin dinh dưỡng từ việc quét góp phần vào mục đích chẩn đoán nói chung và kỹ thuật "lát cắt đơn" làm giảm thời gian và chi phí cho những lần quét xem xét lại Có thể MRI sẽ sớm được thực hiện và là tiêu chuẩn vàng để đo lường các thành phần cơ thể

Đối với nghiên cứu, một số phương pháp tinh vi khác thì có sẵn Chúng bao gồm các phương pháp pha loãng, đo lường tổng lượng kali trong cơ thể và trong phân tích kích hoạt vivo neutron Những kỹ thuật này đòi hỏi sự chặt chẽ

và tốn kém Do vậy, chúng không được sử dụng trong thực hành lâm sàng



Đánh giá tình trạng viêm và tình trạng bệnh

Viêm ảnh hưởng đến tất cả các thành phần của cơ thể, chủ yếu là khối lượng cơ bắp và chức năng Tình trạng viêm được đặc trưng bởi sự sản xuất và phóng thích các cytokine tiền viêm vào vòng tuần hoàn; các cytokine tham gia vào quá trình dị hóa ở cơ Nồng độ protein phản ứng C có liên quan chặt chẽ với việc phóng thích của interleukin-6 và có thể được sử dụng như một dấu hiệu để nhận biết tình trạng viêm Ngoài ra, viêm làm giảm nồng độ albumin Do đó, mức độ albumin thấp không phải là một dấu hiệu tốt cho tình trạng dinh dưỡng Mức albumin huyết thanh phản ánh chặt chẽ độ nghiêm trọng của bệnh

và có thể được sử dụng như là một yếu tố dự báo kết quả [18] Mức albumin huyết thanh thấp liên quan chặt chẽ với tỷ lệ biến chứng và tử vong cao hơn [19, 20] Không khuyến cáo rộng rãi những thử nghiệm trong phòng thí nghiệm cho mục đích đánh giá tình trạng dinh dưỡng nhưng những thử nghiệm này đóng vai trò quan trọng trong việc giám sát những can thiệp về dinh dưỡng Đối với các kết quả ngắn hạn, transferrin, transthyretin (prealbumin) hoặc RBP có thể được sử dụng bởi vì thời gian bán hủy của chúng ngắn hơn Albumin thì phù hợp hơn cho những kết quả dài hạn vì có thời gian bán hủy dài hơn



Khảo sát các thông số chức năng

Kiểm tra các chức năng ngày càng được coi là quan trọng trong việc đánh giá tình trạng dinh dưỡng và thực sự đánh giá tốt sức mạnh của cơ bắp cũng như các chức năng nhận thức và miễn dịch, tất cả đều ảnh hưởng đến chất lượng của cuộc sống

Sức mạnh cơ bắp là một tham số chức năng hữu ích cho việc dự đoán được kết quả của những bệnh cấp tính và mãn tính Cả kích thước cơ bắp và sự viêm cơ đều là những yếu tố dự báo độc lập, trước hết là sức mạnh cơ bắp và thứ hai là kết quả Thông số đo lường tiêu biểu của sức mạnh cơ bắp là sức mạnh của nắm tay,

mở rộng đầu gối, sức mạnh uốn hông hay lưu lượng đỉnh thở Sự khiếm khuyết sức mạnh của nắm tay đã được chứng minh là một yếu tố dự báo sẽ có sự gia tăng các biến chứng sau phẫu thuật, gia tăng thời gian nằm viện, tỷ lệ tái nhập viện cao hơn và tình trạng thể chất giảm Ngoài ra, nó là một yếu tố dự báo rất tốt không

8 Meier · Forbes



những đối với tỷ lệ tử vong ngắn hạn mà còn tỷ lệ tử vong dài hạn [21] Đối với việc giải thích các giá trị đơn độc, giá trị tham khảo phải được sử dụng đầy đủ Khoảng cách đi bộ trong một thời gian nhất định giai (ví dụ: 3 phút) cũng có thể cung cấp số đo chức năng tổng thể

Điều quan trọng của sự đo lường chức năng nhận thức là bao gồm nhiều yếu

tố như tâm trạng, sự tập trung và trí nhớ, khi được đánh giá chi tiết Tuy nhiên, không có sự đồng thuận về các thử nghiệm này dù chúng đã được sử dụng tối ứu nhất Chỉ đối với người già và một số bệnh nhân bị bệnh gan có thể thực hiện những phương pháp đơn giản Đối với thời điểm này, chúng ta cần phải dựa vào cảm nhận lâm sàng ở hầu hết các nhóm bệnh nhân

Chức năng miễn dịch đã được xác định bằng thử nghiệm phản ứng da với các kháng nguyên Những kết quả thu được đã phản ánh phần lớn mức độ nghiêm trọng của bệnh và như vậy câu trả lời "có" hoặc "không" cho câu hỏi về việc liệu các chức năng miễn dịch có nguy cơ tổn thương hay không Tuy nhiên nó không cung cấp sự đo lường định lượng chức năng miễn dịch Ngoài ra, số tế bào Lympho thường chỉ ra mức độ của bệnh và không phản ánh đúng tình trạng suy dinh dưỡng Đối với thời điểm này, sự đo lường chức năng miễn dịch thường xuyên không được khuyến cáo vì những kết quả gây ra nhiều tranh cãi trong các nghiên cứu hiện nay về ý nghĩa dinh dưỡng của nó

là một quá trình từng bước Sự lựa chọn một chế độ ăn thích hợp phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng Một số phương pháp có thể được xem xét Tư vấn dinh dưỡng và chế độ ăn uống cụ thể (bao gồm cả bổ sung bằng đường ăn uống) có thể hữu ích Tuy nhiên, ở một số bệnh nhân không thể nuôi dưỡng bằng đường ăn uống, vì vậy nuôi dưỡng bằng đường tiêu hóa hoặc ngoài đường tiêu hóa phải được nghĩ đến Bất kể là nuôi dưỡng bằng đường nào, việc ước tính nhu cầu năng lượng và nhu cầu protein luôn luôn là một vấn đề rất quan trọng

Nếu bệnh nhân có nguy cơ dinh dưỡng mà được hỗ trợ dinh dưỡng phù hợp thì kết quả sẽ được cải thiện và tỷ lệ tái nhập viện sẽ giảm xuống Hơn nữa, thời gian nằm viện ngắn hơn và chất lượng cuộc sống sẽ tăng lên [22] Đã có những hướng dẫn về dinh dưỡng trong các bệnh lý cụ thể (www.espen.org)



Dinh dưỡng bằng đường ăn uống trong bệnh viện

Nên xem xét đầu tiên việc nuôi dưỡng qua đường ăn uống nếu không có chống chỉ định và đường tiêu hóa hoạt động tốt Đã có nhiều thực đơn và chế độ ăn nhằm phục vụ cho nhu cầu của từng ‘bệnh nhân cụ thể’, bao gồm chế độ ăn cho

Basics in Clinical Nutrition 9



riêng biệt cho những bệnh lý cụ thể (ví dụ: chế độ ăn không có lactose và gluten, chế độ ăn cho bệnh nhân bệnh thận hoặc gan) Việc hấp thu năng lượng và protein có thể được cải thiện bằng cách thêm các chất bổ sung năng lượng và/hoặc giàu protein vào chế độ ăn Hơn thế nữa, đồ ăn nhẹ năng lượng cao giữa các bữa ăn có thể tác dụng có lợi Dinh dưỡng qua đường ăn uống có thể được cải thiện hơn nữa bởi "chính sách thời gian bữa ăn" được bảo đảm, bao gồm ba bữa ăn không tính sự gián đoạn có thể tránh được và không cần thiết Ngoài ra, nơi mà các bữa ăn được phục vụ cũng phải được kể đến

Việc theo dõi hấp thu dinh dưỡng rất quan trọng Phát hiện sớm việc hấp thu dinh dưỡng giảm là một yếu tố quan trọng trong việc phòng ngừa thiếu dinh dưỡng trong bệnh viện Chế độ ăn kiêng và sự giám sát chặt chẽ các chế

độ đó rất hữu ích (ví dụ: bảng đánh giá bốn tiêu chí) Nếu không đủ thì phải xem xét bổ sung dinh dưỡng bằng đường ăn uống (ONS) ONS là chất lỏng, nửa rắn hoặc bột thực phẩm chức năng đựng trong hộp có chứa các vi chất dinh dưỡng quan trọng ONS có sẵn nhiều mùi vị khác nhau Chúng bao hàm nhiều năng lượng và chứa 200-300 kcal cho mỗi phần ăn và 10- 20 g protein/300 kcal cho mỗi khẩu phần ONS nên được đưa ra vào giữa các bữa ăn một cách đều đặn Người ta đã chứng minh ONS không làm giảm lượng thức

ăn tự đưa vào [23] Hạn chế lớn nhất của ONS là phải tuân thủ chặt chẽ Điều này đã cần được xem xét cẩn thận và phải có hành động nếu bệnh nhân không dùng ONS theo đúng lượng đã cho

Hiện nay, hình như cách tiếp cận tốt nhất là thực hiện một chương trình can thiệp theo từng cá nhân và theo nhiều yếu tố Gần đây cách tiếp cận như vậy đã được nêu ra, sự kết hợp tư vấn, giám sát việc ăn uống và sử dụng ONS đã làm tăng cung cấp năng lượng và lượng protein, duy trì trọng lượng cơ thể, giảm biến chứng và tỷ lệ tái nhập viện, làm tăng chất lượng cuộc sống [24]



Nuôi dưỡng bằng đường tiêu hóa và đường tĩnh mạch

Trong trường hợp không thể dinh dưỡng bằng đường ăn uống vì lý do nào đó, thì nên xem xét dinh dưỡng qua đường tiêu hóa và/hoặc bằng đường tĩnh mạch nếu điều này có lợi đáng kể cho các bệnh nhân



Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa

Các tiêu chí cổ điển cho dinh dưỡng qua đường tiêu hóa là: suy dinh dưỡng nghiêm trọng từ trước; ăn uống ít hơn 60% nhu cầu năng lượng ước tính; cần trì hoãn trước khi phục hồi đường ăn uống được dự kiến sẽ kéo dài hơn 5-7 ngày và có những chống chỉ định về đường tiêu hóa, chuyển hóa hoặc tuần hoàn Theo những quan điểm điều trị, pháp lý và đạo đức, dinh dưỡng qua đường tiêu hóa bằng ống thông là một sự điều trị y khoa

Một vài thông số phải được xem xét trong việc lựa chọn một ống thông thích hợp (thông mũi-dạ dày/thông mũi-hỗng tràng, mở dạ dày ra da bằng nội soi

Việc lựa chọn các công thức nuôi ăn phụ thuộc vào bệnh lý cơ bản và nhu cầu

cụ thể của từng bệnh nhân Hỗ trợ dinh dưỡng ở những bệnh nhân thiếu dinh dưỡng mà không bị viêm khác với những bệnh nhân bị bệnh viêm mãn tính hoặc cấp tính

Ở bệnh nhân thiếu dinh dưỡng mà không có viêm, ví dụ: trong trường hợp bị chứng chán ăn, không cần công thức cụ thể nào cả việc nuôi ăn nên được bắt đầu dưới mức tiêu chuẩn đặt ra và từ từ tăng đến mục tiêu đã tính toán Những bệnh nhân này có nguy cơ cao bị hội chứng nuôi ăn lại [25], việc quan sát chặt chẽ và theo dõi cẩn thận các chất điện giải (đặc biệt là phosphate) là bắt buộc

Bệnh nhân thiếu dinh dưỡng do bệnh mãn tính có thể được lợi ích từ chế độ ăn đặc biệt qua đường tiêu hóa Ví dụ: bệnh nhân ung thư cần một chế độ ăn giàu protein và có thể được lợi ích từ những chất chống viêm, chẳng hạn như axit béo omega-3 và chất chống oxy hóa [26] Bệnh nhân có bệnh thận mãn tính không phải lọc máu nên có một chế độ ăn uống với lượng nhỏ protein và phốtpho Mặt khác, bệnh nhân lọc máu thì sẽ có lợi ích từ một chế độ ăn với protein cao và phốtpho thấp để bù đắp cho sự mất mát protein trong quá trình lọc máu Ở những bệnh nhân bị rối loạn chức tiêu hóa hoặc viêm ruột, chế độ ăn với protein đã được thủy phân hóa và triglycerides chuỗi trung bình đôi khi lại được dung nạp tốt hơn các công thức bình thường [27] Một số hướng dẫn về cách hỗ trợ dinh dưỡng được cải thiện theo các nhóm bệnh nhân khác nhau đã được xuất bản (ví dụ: một bản hướng dẫn cua ESPEN: www.espen.org)

Ở những bệnh nhân bị bệnh cấp tính, đặc biệt là nếu họ được điều trị tại Đơn

Vị Chăm Sóc Đặc Biệt (ICU), việc hỗ trợ dinh dưỡng có thể là một nhiệm vụ khó khăn Viêm cấp tính nặng làm tăng sự tiêu hao năng lượng lúc nghỉ ngơi và tăng bài tiết nitơ Có một tình trạng dị hóa mạnh, sau đó sẽ nhanh chóng ảnh hưởng đến các cơ bắp Sự giảm khối lượng cơ ảnh hưởng rất nhiều đến kết quả Các kết quả xấu nhất được thấy ở những bệnh nhân bị bệnh cấp tính và đã có thiếu dinh dưỡng trước khi nhập viện Đối với tất cả các bệnh nhân bị bệnh cấp tính, điều quan trọng là xác định mức năng lượng và protein cần thiết Hầu hết những bệnh nhân này vẫn đang thiếu hụt dinh dưỡng trong ICU Một cuộc khảo sát toàn cầu cho thấy rằng sự cung cấp năng lượng và protein chỉ đạt 44-52% của số lượng được quy định [28]

Các tiêu chuẩn vàng để đánh giá nhu cầu năng lượng là phép đo nhiệt lượng gián tiếp Mặc dù nó là phương pháp thích hợp nhất để trả lời câu hỏi này nhưng nó hiếm khi được sử dụng Các phương trình dự đoán khác nhau

thường đánh giá không đúng mức nhu cầu năng lượng Để khắc phục những vấn đề này, công thức ‘ước đoán theo kinh nghiệm’ thường được sử dụng Trong công thức này, mức 25-35 kcal/kg trọng lượng cơ thể mỗi ngày được

Basics in Clinical Nutrition 11



khuyến cáo bằng cách sử dụng trọng lượng cơ thể lý tưởng để sự tính toán Phương pháp đơn giản này đã được chứng minh là có thể thực hiện tốt hơn so với phép đo nhiệt lượng gián tiếp Đối với bệnh nhân béo phì, nên dùng trọng lượng

cơ thể điều chỉnh Trong ICU, nó rất là quan trọng để giúp việc nuôi ăn cho bệnh nhân không quá thiếu đồng thời cũng không quá dư Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng mức thâm hụt calo theo thời gian sẽ làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong [29, 30] Tương tự, sự bội thực, nghĩa là sự dư thừa năng lượng dễ dẫn đến gan nhiễm

mỡ và đồng thời cũng dẫn đến những kết quả tệ hơn nữa

Để cải thiện kết quả, điều quan trọng là không chỉ đúng nhu cầu năng lượng mà còn đủ lượng protein cần cung cấp Đã chứng minh được rằng tổng lượng protein cho bệnh nhân quá thấp thì điều đó có nghĩa là sự thâm hụt này chiếm tỷ lệ lớn hơn so với sự thâm hụt trong nguồn cung cấp năng lượng Bệnh nhân trong ICU thường không nhận được protein nhiều hơn 0,8-1,0 g/kg trọng lượng cơ thể mỗi ngày Nhiều nghiên cứu quan sát đã chỉ ra rằng kết quả có thể được cải thiện bằng cách tăng bổ sung protein Khuyến cáo mới hơn cho lượng protein phù hợp thì có giá trị cao hơn, với một giá trị đích điển hình là 1,3-1,5 g/kg trọng lượng cơ thể mỗi ngày Allingstrup và cộng sự [31] đã chứng minh được rằng bệnh nhân có lượng protein cao hơn sẽ có thời gian sống tốt hơn so với những người có lượng protein thấp Weijs và cộng sự [32] xác nhận kết quả của họ trong một nghiên cứu nhỏ Nghiên cứu của họ đã cho thấy được rằng tỷ lệ tử vong 28 ngày chỉ được giảm ở bệnh nhân đạt được mục tiêu cả năng lượng và protein Hiện tại đang khuyến cáo rằng dinh dưỡng qua đường tiêu hóa nên bắt đầu càng sớm càng tốt Những nghiên cứu lớn đã xác nhận điều này bằng cách chỉ rõ những ảnh hưởng đáng kể đến tỷ lệ tử vong trong những nhóm bệnh nhân được nuôi ăn sớm [33, 34]



Nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch

Hầu hết các phân tích tổng hợp được công bố đã báo cáo những lợi ích của dinh dưỡng qua đường tiêu hóa Đây là yếu tố thúc đẩy rõ ràng nhất đối với tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng Tỷ lệ tử vong nói chung là tương đương đối với dinh dưỡng qua đường tiêu hóa và nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch, còn đối với những bệnh nhân có tình trạng thiếu hụt dinh dưỡng nặng thì nuôi ăn bằng đường tĩnh mạch

có lợi hơn Vì vậy, nuôi ăn tĩnh mạch được khuyến cáo ở những bệnh nhân suy dinh dưỡng nghiêm trọng; trong trường hợp chống chỉ định với dinh dưỡng qua đường tiêu hóa hoặc như là một sự bổ sung nếu 60% nhu cầu được ước tính có thể không đạt được bằng cách nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa trong 3 ngày Vì vậy, việc theo dõi chặt chẽ nhu cầu năng lượng và protein là rất quan trọng Sau đó nên

bổ sung lượng calo bị thiếu bằng cách nuôi ăn đường tĩnh mạch Hai nghiên cứu

(Tight Calorie Study Control), Singer và cộng sự [35] thấy rằng việc cung cấp nhu cầu năng lượng theo mục tiêu dựa trên các phép đo năng lượng lặp đi lặp lại bởi phép đo nhiệt lượng gián tiếp là có thể đạt được trong ICU nói chung và thấy được

12 Meier · Forbes



rằng nó có liên quan với tỷ lệ tử vong bệnh viện thấp hơn, mặc dù tỷ lệ mắc bệnh tăng lên Trong một nghiên cứu tối ưu hóa việc cung năng lượng với bổ sung bằng nuôi ăn tĩnh mạch ở những bệnh nhân bị bệnh nặng, Heidegger và cộng sự [36] cho thấy sự giảm đáng kể trong nhiễm trùng bệnh viện ở những nhóm bổ sung sớm so với các nhóm bổ sung muộn hơn (27% so với 38%) Ngoài ra, tiêu thụ năng lượng và protein cao hơn đáng kể và thời gian thở máy giảm (83 giờ so với 108 giờ) Không có tác dụng trên thời gian nằm viện hoặc tử vong Những kết quả này cho thấy sự khác nhau về việc bổ sung dinh dưỡng đường tĩnh mạch sớm so với muộn

ở người lớn mắc bệnh nặng Trong nghiên cứu này bao gồm 4.640 bệnh nhân, sự bắt đầu việc nuôi dưỡng đường tĩnh mạch muộn có liên quan chặt chẽ với sự phục hồi nhanh hơn và ít biến chứng hơn so với thời điểm bắt đầu sớm [37] Đây là nghiên cứu gây tranh cãi và đã có nhiều câu hỏi hơn câu trả lời Vấn đề chính trong nghiên cứu phải được xem xét lại Rõ ràng là đã bao gồm một số bệnh nhân không phù hợp Nhiều bệnh nhân không có thiếu hụt dinh dưỡng và chỉ sau 3 ngày, hơn 50% bệnh nhân đã được xuất viện từ ICU Những bệnh nhân này thường không được xem xét để nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch Thêm vào đó, lượng năng lượng trong các nhóm khởi đầu sớm quá cao như đánh giá của nhiều hướng dẫn hiện hành Hơn nữa, trong 2 ngày đầu tiên, bệnh nhân chỉ nhận được một chai glucose 20% và không có axit amin hay lipid Điều này chắc chắn không phải là một phương pháp chuẩn của nuôi ăn bằng đường tĩnh mạch! Những tuyên bố cho thấy rằng thời điểm bắt đầu nuôi ăn tĩnh mạch sớm là có hại cũng trái ngược với kết quả của một nghiên cứu gần đây được công bố bởi Doig và cộng sự [38], nghiên cứu đã cho thấy rằng thời điểm bắt đầu nuôi ăn tĩnh mạch có liên quan chặt chẽ với việc không có nhiều biến chứng hơn



Dinh dưỡng miễn dịch và chất nền đặc biệt

Trong hai thập kỷ qua, những nỗ lực đã được thực hiện để cải thiện kết quả ở nhóm bệnh nhân cụ thể sử dụng thực phẩm chức năng đặc biệt Mục đích thông thường là giảm viêm và bù đắp lại sự hủy hoại tế bào ở bệnh nhân có hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, nhiễm trùng huyết, hội chứng suy hô hấp cấp tính hoặc tổn thương phổi cấp tính Các chất được sử dụng (ví dụ: axit béo omega-3, glutamine và chất chống oxy hóa) đã được sử dụng riêng lẽ hoặc kết hợp Đối với phẫu thuật, bỏng và bệnh nhân chấn thương, việc nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa

đã được nghiên cứu chứng minh là có hiệu quả khi kết hợp với arginine, axit béo omega-3, nucleotide, glutamine và chất chống oxy hóa để tăng cường đáp ứng miễn dịch với nhiễm trùng

Các bằng chứng tốt nhất cho thấy dinh dưỡng miễn dịch có thể được tìm thấy khi áp dụng nuôi ăn qua đường tiêu hóa ở những bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa cần phải phẫu thuật Rõ ràng nó đã chỉ ra rằng chế độ dinh dưỡng trước khi phẫu thuật hoặc với một công thức bao gồm arginine, axit béo omega-3 và nucleotide đã làm giảm tỷ lệ biến chứng và rút ngắn thời gian nằm viện bất kể tình trạng dinh dưỡng ban đầu [39] Ngoài ra, phương pháp này đã cho thấy được hiệu quả về chi phí [40] Ở những bệnh nhân phẫu thuật, nó cũng chỉ ra rằng nuôi dưỡng đường tĩnh mạch được bổ sung các acid béo omega-3 thì có lợi hơn so với nuôi dưỡng đường tĩnh mạch tiêu chuẩn

Basics in Clinical Nutrition 13



Phân tích tổng hợp từ Pradelli và cộng sự [41], trong đó bao gồm cả bệnh nhân cần phẫu thuật và bệnh nhân nặng, cho thấy giảm 39% tỷ lệ nhiễm trùng, rút ngắn 2 ngày nằm tại ICU và 3 ngày nằm viện Không có sự khác biệt

về tỷ lệ tử vong Xem xét tổng quan hệ thống gần đây và phân tích tổng hợp bao gồm các bệnh nhân chỉ bị bệnh nặng [42] Ở đây, đã được tìm thấy rằng nhũ tương lipid có chứa axit béo omega-3 có thể làm giảm tỷ lệ tử vong và số ngày lọc máu trong bệnh nặng Tuy nhiên, do số lượng các dữ liệu lâm sàng quá ít, không đủ bằng chứng để thực hiện một khuyến cáo chắc chắn về việc

sử dụng axit béo omega-3 thường xuyên trong nuôi ăn bằng đường tĩnh mạch [42]

Cho đến gần đây, việc bổ sung glutamine được khuyến cáo cho tất cả các bệnh nhân bị bệnh nặng Nó đã được tìm thấy rằng mức độ glutamine trong huyết tương thấp sẽ làm gia tăng tỉ lệ tử vong và do đó việc bổ sung glutamine

là hợp lí và có lợi [43] Các bệnh nhân bị bỏng và chấn thương, dinh dưỡng qua đường tiêu hóa với glutamine đã cho thấy là có hiệu quả và điều này vẫn có thể được khuyến cáo Tuy nhiên, các dữ liệu liên quan đến những điều kiện khác ít

rõ ràng hơn

Đối với việc bổ sung glutamine bằng đường tĩnh mạch, một số nghiên cứu tích cực đã được công bố và việc xem xét tổng quan hệ thống ban đầu và phân tích tổng hợp cho thấy tác dụng có lợi với việc làm giảm biến chứng nhiễm trùng, tỉ

lệ tử vong và thời gian nằm viện (www.criticalcarenutrition.com ) Tuy nhiên, những khuyến cáo hiện nay phải được giám sát rất cẩn thận sau khi những công bố gần đây của hai nghiên cứu lớn trong đó các kết quả tích cực trước đây lại không thể được xác định Trong nghiên cứu SIGNET từ Andrews và cộng

sự [44], việc bổ sung glutamine cho thấy không có tác dụng có lợi Trong nghiên cứu REDOXS, bao gồm 1.203 bệnh nhân, việc bổ sung glutamine có hoặc không có chất chống oxy hóa dẫn đến tỷ lệ tử vong cao hơn đáng kể so với nhóm không có sự bổ sung glutamine hoặc chất chống oxy hóa [45] Rõ ràng, chúng ta phải xem xét lại việc sử dụng glutamine Có thể là những kết quả tiêu cực của nghiên cứu REDOXS là hậu quả do cách thực hiện của nó Một liều cao bất thường của glutamine đường tiêu hóa và đường tĩnh mạch (đường tiêu hóa

30 g và tĩnh mạch 0,35 g mỗi kg cân nặng cơ thể mỗi ngày) đã được đưa ra Sự cung cấp glutamine này được duy trì ngay cả khi cho ăn tối thiểu Hơn nữa, bệnh nhân ICU là bệnh nặng với sự tổn thương của hai hay nhiều cơ quan trong cơ thể và bao gồm một tỷ lệ cao của bệnh nhân suy thận Trước đây, những bệnh nhân bị bệnh nặng với suy thận thường không được điều trị nuôi

ăn với glutamine và chắc chắn không phải với chi phí cao như vậy Theo đó, lợi ích thực sự hay tác hại của glutamine hiện nay chưa rõ ràng Những phát hiện mới phải được kết hợp với các cuộc thảo luận công bố những dữ liệu về glutamine Có thể có các phân nhóm bệnh nhân được hưởng lợi từ glutamine trong khi những người khác sẽ bị tổn hại và liều lượng nhất định (và có lẽ là bằng đường nào) cũng có thể là rất quan trọng Việc xem xét tổng quan hệ

14 Meier · Forbes



thống gần đây từ Wischmeyer và cộng sự [46] (trong đó bao gồm nghiên cứu SIGNET nhưng không phải là nghiên cứu REDOXS) thấy giảm đáng kể thời gian nằm viện và tử vong Biến chứng nhiễm trùng chỉ giảm khi glutamine được đưa qua đường tiêu hóa Tỷ lệ tử vong nhìn chung là không đổi ở bệnh nhân được bổ sung qua đường tiêu hóa và đường tĩnh mạch Tại thời điểm này, hầu hết các chuyên gia trong lĩnh vực này vẫn khuyên là nên bổ sung glutamine bằng đường tĩnh mạch cho những bệnh nhân nặng cần nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch Chúng tôi khuyến cáo liều lượng glutamine và các chống chỉ định của glutamine nên được kể đến trong nghiên cứu REDOXS

bổ sung hoặc dinh dưỡng qua đường tiêu hóa hoặc đường tĩnh mạch nên được

sử dụng để theo dõi những vấn đề quan trọng Việc cung cấp đầy đủ năng lượng và protein là điều cần thiết để cải thiện kết quả Chế độ ăn cụ thể hoặc các công thức dinh dưỡng có thể tác động nhiều đến kết quả trong các tình huống cụ thể Nên sử dụng các hướng dẫn cho những nhóm bệnh nhân cụ thể

để xác định sự hỗ trợ dinh dưỡng nào là tốt nhất hiện nay Việc sử dụng chất điều hòa miễn dịch bằng đường ăn uống hoặc đường tiêu hóa đã được chứng minh là mang lại lợi ích ở những bệnh nhân cần phải được phẫu thuật lớn Đối với bệnh nhân trong ICU, tình hình là không còn quá rõ ràng bởi vì những dữ liệu mới về glutamine được công bố; vì vậy việc đánh giá thêm về tất cả các dữ liệu là cần thiết nhưng rõ ràng là cần phải đưa đến một kết luận cuối cùng trong tương lai gần

Basics in Clinical Nutrition 15



Tài liệu tham khảo



1 Soeters PB, Reijven PL, van Bokhorst-de van

der Schueren MA, et al: A rational approach

to nutritional assessment Clin Nutr 2008;27:

706–716

2 Jensen GL, Mirtallo J, Compher C, et al:

Adult starvation and disease-related malnu-

trition: a proposal for etiology-based diagno-

sis in the clinical practice setting from the

International Consensus Guideline Commit-

tee JPEN J Parenter Enteral Nutr 2010;34:

156–159

3 Stratton R, Green C, Elia M: Disease-Related

Malnutrition: An Evidence Based Approach

to Treatment Wallingford, CABI Publishing,

2003

4 Norman K, Pichard C, Lochs H, et al: Prog-

nostic impact of disease-related malnutrition

Clin Nutr 2008;27:5–15

5 Sorensen J, Kondrup J, Prokopowicz J, et al:

EuroOOPS: an international, multicentre

study to implement nutritional risk screening

and evaluate clinical outcome Clin Nutr

2008;27:340–349

6 Dupertuis YM, Kossovsky MP, Kyle UG, et

al: Food intake in 1,707 hospitalised patients:

a prospective comprehensive hospital survey

Clin Nutr 2003;22:115–123

7 Lim SL, Ong KC, Chan YH, et al: Malnutri-

tion and its impact on cost of hospitalization,

length of stay, readmission and 3-year mor-

tality Clin Nutr 2012;31:345–350

8 Freijer K, Tan SS, Koopmanschap MA, et al:

The economic costs of disease related malnu-

trition Clin Nutr 2013;32:136–141

9 Weekes CE, Elia M, Emery PW: The develop-

ment, validation and reliability of a nutrition

screening tool based on the recommenda-

tions of the British Association for Parenteral

and Enteral Nutrition (BAPEN) Clin Nutr

2004;23:1104–1112

10 Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, et al:

What is subjective global assessment of nutri-

tional status? JPEN J Parenter Enteral Nutr

1987;11:8–13

11 Kondrup J, Allison SP, Elia M, et al: ESPEN

guidelines for nutrition screening 2002 Clin

Nutr 2003;22:415–421

12 Guigoz Y, Vellas B, Garry PJ: Assessing the

nutritional status of the elderly: the Mini Nu-

tritional Assessment as part of the geriatric

evaluation Nutr Rev 1996;54:S59–S65

13 Rubenstein LZ, Harker JO, Salva A, et al: Screening for undernutrition in geriatric practice: developing the Short-Form Mini- Nutritional Assessment (MNA-SF) J Geron- tol A Biol Sci Med Sci 2001;56:M366–M372

14 Kyle UG, Kossovsky MP, Karsegard VL, et al: Comparison of tools for nutritional assess- ment and screening at hospital admission: a population study Clin Nutr 2006;25:409–417

15 Kyle UG, Bosaeus I, De Lorenzo AD, et al: Bioelectrical impedance analysis – part I: re- view of principles and methods Clin Nutr 2004;23:1226–1243

16 Kyle UG, Bosaeus I, De Lorenzo AD, et al: Bioelectrical impedance analysis – part II: utilization in clinical practice Clin Nutr 2004;23:1430–1453

17 MacDonald AJ, Greig CA, Baracos V: The advantages and limitations of cross-sectional body composition analysis Curr Opin Sup- port Palliat Care 2011;5:342–349

18 Bokhorst-de van der Schueren M, Soeters P, Reijven P, et al: Diagnosis of malnutrition – screening and assessment; in Allison SP, Forbes A, Ljungqvist O, et al (eds): Basics in Clinical Nutrition, ed 4 Prague, Galén, 2011

19 Kudsk KA, Tolley EA, DeWitt RC, et al: Pre- operative albumin and surgical site identify surgical risk for major postoperative compli- cations JPEN J Parenter Enteral Nutr 2003; 27:1–9

20 Reinhardt GF, Myscofski JW, Wilkens DB, et al: Incidence and mortality of hypoalbumin- emic patients in hospitalized veterans JPEN J Parenter Enteral Nutr 1980;4:357–359

21 Norman K, Stobaus N, Gonzalez MC, et al: Hand grip strength: outcome predictor and marker of nutritional status Clin Nutr 2011; 30:135–142

22 Lee C, Rucinski J, Bernstein L: A system- atized interdisciplinary nutritional care plan results in improved clinical outcomes Clin Biochem 2012;45:1145–1149

23 Hubbard GP, Elia M, Holdoway A, et al: A systematic review of compliance to oral nu- tritional supplements Clin Nutr 2012;31: 293–312

24 Starke J, Schneider H, Alteheld B, et al: Short- term individual nutritional care as part of routine clinical setting improves outcome and quality of life in malnourished medical patients Clin Nutr 2011;30:194–201

16 Meier · Forbes



25 Jensen GL, Hsiao PY, Wheeler D: Adult nu-

trition assessment tutorial JPEN J Parenter

Enteral Nutr 2012;36:267–274

26 Fearon KC: Cancer cachexia: developing

multimodal therapy for a multidimensional

problem Eur J Cancer 2008;44:1124–1132

27 Hegazi RA, Wischmeyer PE: Clinical review:

optimizing enteral nutrition for critically ill

patients – a simple data-driven formula Crit

Care 2011;15:234

28 Sinuff T, Cahill NE, Dhaliwal R, et al: The

value of audit and feedback reports in im-

proving nutrition therapy in the intensive

care unit: a multicenter observational study

JPEN J Parenter Enteral Nutr 2010;34:660–

668

29 Villet S, Chiolero RL, Bollmann MD, et al:

Negative impact of hypocaloric feeding and

energy balance on clinical outcome in ICU

patients Clin Nutr 2005;24:502–509

30 Alberda C, Gramlich L, Jones N, et al: The

relationship between nutritional intake and

clinical outcomes in critically ill patients: re-

sults of an international multicenter observa-

tional study Intensive Care Med 2009;35:

1728–1737

31 Allingstrup MJ, Esmailzadeh N, Wilkens

Knudsen A, et al: Provision of protein and

energy in relation to measured requirements

in intensive care patients Clin Nutr 2012;31:

462–468

32 Weijs PJ, Stapel SN, de Groot SD, et al: Opti-

mal protein and energy nutrition decreases

mortality in mechanically ventilated, criti-

cally ill patients: a prospective observational

cohort study JPEN J Parenter Enteral Nutr

2011;36:60–68

33 Artinian V, Krayem H, DiGiovine B: Effects

of early enteral feeding on the outcome of

critically ill mechanically ventilated medical

patients Chest 2006;129:960–967

34 Khalid I, Doshi P, DiGiovine B: Early enteral

nutrition and outcomes of critically ill pa-

tients treated with vasopressors and mechani-

cal ventilation Am J Crit Care 2010;19:261–

268

35 Singer P, Anbar R, Cohen J, et al: The Tight

Calorie Control Study (TICACOS): a pro-

spective, randomized, controlled pilot study

of nutritional support in critically ill patients

Intensive Care Med 2011;37:601–609

36 Heidegger CP, Berger MM, Graf S, et al: Op- timisation of energy provision with supple- mental parenteral nutrition in critically ill patients: a randomised controlled clinical tri-

al Lancet 2013;381:385–393

37 Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, et al: Early versus late parenteral nutrition in criti- cally ill adults N Engl J Med 2011;365:506–

517

38 Doig GS, Simpson F, Sweetman EA, et al: Early parenteral nutrition in critically ill pa- tients with short-term relative contraindica- tions to early enteral nutrition: a randomized controlled trial JAMA 2013;309:2130–2138

39 Cerantola Y, Hubner M, Grass F, et al: Im- munonutrition in gastrointestinal surgery Br

J Surg 2011;98:37–48

40 Chevrou-Severac H, Pinget C, Cerantola Y, et al: Cost-effectiveness analysis of immune- modulating nutritional support for gastroin- testinal cancer patients Clin Nutr 2014;33: 649–654

41 Pradelli L, Mayer K, Muscaritoli M, et al: n-3 fatty acid-enriched parenteral nutrition regi- mens in elective surgical and ICU patients: a meta-analysis Crit Care 2012;16:R184

42 Manzanares W, Dhaliwal R, Jurewitsch B, et al: Parenteral fish oil lipid emulsions in the critically ill: a systematic review and meta- analysis JPEN J Parenter Enteral Nutr 2012; 38:20–28

43 Oudemans-van Straaten HM, Bosman RJ, Treskes M, et al: Plasma glutamine depletion and patient outcome in acute ICU admis- sions Intensive Care Med 2001;27:84–90

44 Andrews PJ, Avenell A, Noble DW, et al: Randomised trial of glutamine, selenium, or both, to supplement parenteral nutrition for critically ill patients BMJ 2011;342:d1542

45 Heyland D, Muscedere J, Wischmeyer PE, et al: A randomized trial of glutamine and anti- oxidants in critically ill patients N Engl J Med 2013;368:1489–1497

46 Wischmeyer PE, Dhaliwal R, McCall M, et al: Parenteral glutamine supplementation in critical illness: a systematic review Crit Care 2014;18:R76

Meier RF, Reddy BR, Soeters PB (eds): The Importance of Nutrition as an Integral Part of Disease Management Nestlé Nutr Inst Workshop Ser, vol 82, pp 17–25, (DOI: 10.1159/000381998)

Nestec Ltd., Vevey/S Karger AG., Basel, © 2015

và (hydroxy) proline Một phần của cấu trúc acid amin được phóng thích bởi cơ bắp là chất nền để sản xuất glucose ở gan và thận Glucose và các acid amin được sản xuất với chức năng đặc biệt như là chất nền cho sự tăng sinh tế bào và lắng đọng chất nền Các quá trình dị hóa ở những mô ngoại vi không thể bị tác động hoàn toàn bởi sự hỗ trợ dinh dưỡng đầy đủ chỉ cần là tình trạng stress vẫn còn Sự sắp xếp chuyển hóa này tạo

ra một hỗn hợp dinh dưỡng có chứa một lượng protein tự do và carbohydrate đồng thời

bổ sung các chất béo để trang trải nhu cầu năng lượng

© 2015 Nestec Ltd., Vevey/S Karger AG, Basel

đó người bệnh sẽ tử vong nhanh chóng [4-6]

Để hạn chế sự thất thoát protein, acid amin nên được tái sử dụng càng nhiều càng tốt và được sử dụng cho các mục đích sinh tồn nhưng mục đích này không thể đạt được bằng các chất dinh dưỡng khác Tuy nhiên, trong tình trạng đói, một

số protein có nguồn gốc từ nitơ acid amin và nucleotide có nguồn gốc từ bazơ có chứa nitơ chỉ được tái sử dụng một phần và đào thải một phần qua nước tiểu dưới dạng amoniac hoặc urê Đây là số lượng thậm chí còn quan trọng hơn trong tình trạng đói do stress Trong quá trình này, protein ngoại vi (cơ bắp, da và xương) bị mất mát một phần trong tình trạng đói và bị mất nhiều hơn trong tình trạng đói

do stress

Một trong những chất quan trọng được cơ thể sản xuất là glucose, được sử dụng ưu tiên cho sự tổng hợp sinh khối (nucleotide và sự tăng sinh tế bào) trong tình trạng đói, stress, viêm và các tình huống tăng trưởng nhanh chóng Để thúc đẩy các quá trình này, quá trình oxy hóa glucose bị ức chế nhiều [7, 8] Điều này đạt được nhờ sự kháng insulin, trong đó những tình huống stress và tăng sinh tế bào cũng vẫn tồn tại mặc dù là ăn đầy đủ lượng carbohy drates [8, 9]

Theo quan điểm ưu tiên cho việc tiết kiệm protein và hạn chế quá trình oxy hóa glucose không thể đảo ngược, cơ thể nhất thiết phải dựa vào chất béo làm nhiên liệu Điều thú vị là các acid béo chủ yếu có nguồn gốc từ mô mỡ ngoại vi bị oxy hóa, trong khi đó chất béo từ nội tạng và cơ quan được tiết kiệm hoặc thậm chí tích tụ lại

Do đó, mức độ của quá trình oxy hóa chất béo chủ yếu là dựa vào kết quả của quá trình oxy hóa glucose và protein trong tất cả trạng thái stress và trong tình trạng phát triển chứ không phải là dựa vào một sự kiện ban đầu Trên cơ sở này, sự chuyển hóa protein (dị hóa mô cơ từ ngoại biên đến 'trung tâm'; thành phần amino acid không thiết yếu được sản xuất và bằng cách như thế nào) sẽ được thảo luận đầu tiên, tiếp đến là sự liên quan của protein đến sự chuyển hóa đường và cuối cùng là một cuộc thảo luận ngắn sẽ được dành cho sự chuyển hóa chất béo

Macronutrient Metabolism in Starvation and Stress 19



hưởng Trong tình trạng stress được đề cập đến, lượng nitơ từ mô ngoại biên đến mô trung tâm là một quá trình bắt buộc và chỉ có thể được giảm tối thiểu khi bệnh nhân được nuôi dưỡng đầy đủ Tuy nhiên, đã chứng minh được rằng hormone tăng trưởng có tính chất chống dị hóa, làm giảm bớt sự phóng thích glutamine ra ngoại vi ở bệnh nhân bị chấn thương [10] và ở lợn bị nhiễm khuẩn [11] trong khi cũng gia tăng tỷ lệ tử vong do nhiễm trùng ở những bệnh nhân nặng [12] Điều này có nghĩa rằng đáp ứng quá trình dị hóa là rất quan trọng cho sự sống còn, và tổn thương do việc điều trị hormone tăng trưởng có thể là kết quả từ sự ức chế quá trình tổng hợp đồng hóa trung tâm của protein giai đoạn cấp tính [13], các tế bào miễn dịch và các tế bào có tác dụng trong việc làm lành vết thương, trong đó kết quả có thể là từ sự suy giảm việc phóng thích các acid amin ở ngoại vi

Trong tình trạng stress, sự mất mát nitơ của toàn bộ cơ thể với bằng chứng là sự cân bằng nitơ âm tính Sự cân bằng này càng âm tính hơn khi tình trạng stress nặng hơn Lượng nitơ mất khoảng 6-7 g nitơ ở những người lớn có tình trạng đói [14] đến xấp xỉ khoảng 15 g ở những bệnh nhân bị bệnh nặng và tăng lên đến mức

30 g trong trường hợp bỏng hay tình trạng nhiễm trùng nặng Lập luận đơn giản có thể dẫn đến kết luận rằng những thất thoát này là do việc sản xuất các protein giai đoạn cấp, protein chất nền, các tế bào miễn dịch và các tế bào khác nhưng các chất này cũng được luân chuyển và các sản phẩm phân hủy có thể thích hợp cho việc tái

sử dụng Một quá trình mà trong đó protein hoàn toàn bị mất là quá trình sản xuất quan trọng glucose có nguồn gốc từ acid béo/sterol/phospholipid chủ yếu để tổng hợp màng tế bào Một lý do khác có thể liên quan đến ảnh hưởng của 'vòng chu kỳ' Hầu như tất cả các con đường trao đổi chất đều có tính chu kỳ, có nghĩa là trong một số phản ứng thường gặp ở các cơ quan khác nhau thì có một cấu trúc được sản xuất ra ở giữa chu kỳ nhằm mục đích tổng hợp sinh khối và sau đó ít nhất

sẽ được tổng hợp lại Sự sắp xếp này có thể giúp nhanh chóng thích ứng với hoàn cảnh thay đổi hoặc nhu cầu cần thiết Trong quá trình chuyển hóa nitơ, các chất nền của chu kỳ không bao giờ được tái sinh hoàn toàn bởi vì cấu trúc được sản xuất ra ở giữa chu kỳ có thể được bài tiết hoặc bị oxy hóa không thể đảo ngược Điều này dẫn đến những tổn thất một phần các chất trung gian giữa chu kỳ đồng thời phải được bổ sung ở một nơi khác trong chu kỳ Trong chu kỳ nitơ, ngay cả trong trạng thái không căng thẳng ổn định, khả năng bài tiết nitơ vào nước tiểu đòi hỏi một cách liên tục và tối thiểu nhất của urê trong gan (phần lớn từ alanine) và amoniac trong thận (phần lớn từ glutamine) Lượng urê sản xuất trong các tình trạng đói thì ở mức độ thấp [15] nhưng cao hơn nhiều trong trạng thái stress Điều này có thể so sánh với các động cơ chạy ổn định sử dụng ít nhiên liệu, có thể sang

số nhanh chóng khi bị ảnh hưởng của nhu cầu thay đổi chất nền hoặc là nhiên liệu được thêm vào động cơ Khi các mô phát triển (ung thư hoặc tình trạng mang thai) hoặc mủ được sản xuất và mất khỏi cơ thể, sự tổn thất ngoại vi ở các đối tượng (người mẹ hoặc bệnh nhân ung thư) có thể tăng lên [16] Kết luận lại, nguyên nhân gây dị hóa rất đa dạng và không được định nghĩa chi tiết

bị stress đều được gan tiếp nhận với số lượng đáng kể acid amin duy nhất được gan sản xuất trong tình trạng stress, đó là acid glutamic Các acid amin sinh glucose được chuyển hóa một phần trong quá trình sản xuất glucose ở gan Quan trọng hơn, thận tham gia vào sự hấp thu và chuyển hóa đặc biệt của glutamine, sản xuất glucose và amoniac Amoniac được bài tiết một phần trong nước tiểu, một phần trong các tĩnh mạch đi của thận và trong trường hợp không có thông cửa-chủ, là lượng amoniac duy nhất hiện diện trong vòng tuần hoàn hệ thống (hình 1) [17]

Sau khi gan phóng thích glucose và acid glutamic và thận phóng thích glucose, các chất này một phần được hấp thụ lại ở cơ bắp và hỗ trợ cho việc sản xuất glutamine, alanine, glycine và proline vượt quá mức thành phần của protein cơ bắp Một phần đáng kể của nitơ amin trong glutamine có nguồn gốc

từ các acid amin dạng chuỗi phân nhánh Hệ thống thần kinh trung ương và phổi có thể cũng sản xuất glutamine Sự hấp thu glutamine ở phổi đã được tìm thấy ở những bệnh nhân có thâm nhiễm viêm phổi và lượng phóng thích được tìm thấy khi phổi không bị viêm [18]

Như đã giải thích trước đó, tất cả những phản ứng này góp phần phân chia trong chu kỳ các chất nền qua các cơ quan, nhưng ngược lại, sự chu chuyển các chất trung gian trong chu kỳ lớn hơn nhiều so với lượng hữu dụng của chúng

Sự hình thành đáng kể các acid amin không thiết yếu như glutamine, alanine, glycine và proline xảy ra chủ yếu trong các mô ngoại vi; bên cạnh đó, có một mức độ nào đó cũng xảy ra trong chính các tế bào đang tăng sinh Nhu cầu đang các acid amin và glucose đang gia tăng cho sự tăng sinh và tổng hợp các chất nền Về nguyên tắc, các acid amin này có thể được xem như là acid amin thiết yếu có điều kiện, tương tự như glutamine, có thể bị thiếu trong tình trạng suy kiệt hoặc trong một thời gian dài và trong tình trạng viêm nặng Mặc dù sự ước lượng nhu cầu chủ yếu tập trung vào sự tổng hợp của các tế bào, điều đáng nói là collagen là một phần quan trọng của các mô và có thành phần acid amin với hàm lượng (hydroxy-) proline, glycine và alanine cao Sự chu chuyển collagen xảy ra chậm, nhưng có một số ít vẫn có xảy ra chu chuyển nhanh chóng [19, 20]

Một ví dụ khác của chu kỳ là chu trình Cori, trong đó sự phân hủy glucose diễn

ra ở các mô ngoại vi và đặc biệt là trong các tế bào tăng sinh Sự hấp thu glucose thì nhiều hơn so với sự sản xuất lactate, trong khi đó một lượng ít glucose được oxy hóa hoàn toàn Điều này ủng hộ quan điểm rằng có rất nhiều cấu trúc của đường carbon được sử dụng cho quá trình sinh tổng hợp so với quá trình oxy hóa hoàn toàn Lactate sản xuất ra được phóng thích vào hệ tuần

Macronutrient Metabolism in Starvation and Stress 21

Hình 1 Sơ đồ biểu diễn sự sản xuất các chất nền cho những phản ứng chính của cơ

thể bởi các mô ngoại vi (cơ bắp, da, xương và não?), gan và thận và sự hấp thu của chúng bở các mô đang tăng sinh (tế bào miễn dịch, sự lành vết thương, chất nền và gan) Gan đóng một vai trò kép, việc sản xuất chất nền cũng như sử dụng các chất để tổng hợp protein giai đoạn cấp tính và các tế bào miễn dịch (tế bào Kupffer) Không kể đến sự chuyển hóa trung gian trong ruột và não AA = acid amin; BCAA = AA chuỗi nhánh; EAA = AA thiết yếu; NEAA = không thiết yếu; PPP = con đường pentose phosphate





hoàn và được tái tổng hợp thành glucose ở gan và cũng có thể ở thận Điều này xảy ra trong tình trạng viêm (stress) mặc dù quá trình oxy hóa bình thường Tuy nhiên, sự gia tăng này trong những chu kỳ không quan trọng có vai trò tương tự như đã mô tả trước đó trong chu kỳ glutamine Tại một số điểm của chu kỳ, các chất trung gian (ví dụ: glucose, glycerol và alanine), có thể bổ sung chất trung gian (phản ứng bổ sung) tại các điểm phân nhánh khác và được sử dụng cho sự tăng sinh tế bào và duy trì trạng thái oxi hóa khử [ví dụ: ribose và NADPH trong quá trình pentose phosphate và sản xuất glycereraldehyde-3 phosphate và sau đó là glycine với số lượng cao cũng góp phần vào quá trình

22 Soeters



tổng hợp các bazơ của các nucleotide (purine và pyrimidine)] Đây lại giống như là động cơ đang chạy mà sang số trong trạng thái stress vì những chất trung gian được đòi hỏi với số lượng tăng mà có thể phân nhánh ra từ những chu kỳ này và đóng vai trò là chất nền cho việc sản xuất các thành phần của tế bào

Quan trọng hơn, glucose và glutamine là các chất nền chính bổ sung các chất trung gian của chu trình Krebs Chúng có vai trò tương tự như đã mô tả ở chu kỳ Cori cung cấp chất tương đương và hỗ trợ sự tổng hợp của các yếu tố tế bào và chất nền Glutamine nguồn gốc từ acid glutamic là rất quan trọng trong quá trình này một cách trực tiếp hoặc gián tiếp thông qua acid aspartic với vai trò như là một trong những chất góp phần tổng hợp purine và pyrimidine Một

số acid amin tạo glucose khác có thể hoạt động đến một mức độ thấp hơn theo cách tương tự

100 g protein cơ bắp mang lại 57 g đường Trong tình trạng đói và đói do stress, có 7-14 g nitơ bị mất mỗi ngày, dựa trên cơ sở tính toán này để sản xuất 25-50 g glucose Số lượng này không bao gồm các nhu cầu năng lượng của não, được ước tính trong khoảng từ 100 g đến 150 g nếu tất cả glucose bị oxy hóa trong não, điều này không giống và cũng không xảy ra trong các báo cáo tương

tự [21] Trong thực tế, đã thấy tỉ lệ này trong hô hấp rất thấp (0,62) so với não,

vì vậy, cần phải có nhiều hơn nữa khi tất cả glucose sẽ bị oxy hóa trong não Từ

đó, cho thấy tầm quan trọng phải loại bỏ các glucose không oxy hóa, phù hợp

Macronutrient Metabolism in Starvation and Stress 23



với quá trình tổng hợp Trong tình trạng đói do stress, sự oxy hóa glucose ở não được hỗ trợ, ngược lại với các tuyên bố khác cho rằng sự hình thành xeton của cơ thể cũng có mặt trong tình trạng nhiễm trùng [22] Trên cơ sở của kỹ thuật đo nhiệt lượng gián tiếp và kỹ thuật đồng vị, quá trình oxy hóa glucose của toàn bộ cơ thể đã được ước tính đóng góp khoảng 10-15% nhu cầu năng lượng Vì phần lớn lượng glucose này có nguồn gốc từ các acid amin, nên sự đóng góp của quá trình oxy hóa acid amin đã được bao gồm trong ước tính này; vì vậy, 85-90% nhu cầu năng lượng phải lấy từ oxy hóa acid béo

tổ chức kháng insulin Chẳng hạn trong tình trạng đói, chấn thương, nhiễm trùng, thời kỳ tăng trưởng (tuổi dậy thì, cho con bú, mang thai, ung thư và béo phì), trong khoảng thời gian nạp chất béo trước khi ngủ đông, ngủ hè và di trú Tuổi thọ cũng đã được chứng minh là đòi hỏi phải kháng insulin ở nhiều loài khác, bao gồm sâu bọ, côn trùng và động vật có xương sống ngoài loài người [23] Các trạng thái kháng insulin, xảy ra khi việc nạp chất béo trước khi ăn chay một thời gian dài hoặc trước lúc di trú, ngủ đông và ngủ hè, có thể có những đặc điểm tương tự như kháng insulin ở bệnh béo phì Xây dựng và duy trì một khối lượng chất béo lớn cũng như ảnh hưởng của hiện tượng tiền viêm khi việc nạp một lượng lớn chất béo trước khi bị oxy hóa rất có khả năng đóng góp vào tình trạng kháng insulin [9]

24 Soeters



xuất acetyl-CoA có nguồn gốc từ pyruvate là một sự kiện quan trọng trong chuỗi các sự kiện trong quá trình chuyển hóa và làm giảm độ nhạy cảm insulin Sự điều hòa quá trình này chưa được hiễu rõ Họ các yếu tố di truyền FOXO đã được nghĩ là có vai trò trong vấn đề này [24] Tuy nhiên, ảnh hưởng tiềm ẩn của quá trình tiền oxy hóa của nồng độ cao acid béo có thể góp phần thứ phát vào sự kháng insulin

có thể có hại Sự kiểm soát glucose chặt chẽ đã không được bàn luận trong chương này nhưng việc duy trì mức độ 4 - 6 mmol và hạn chế ăn đường có thể cản trở đáp ứng chuyển hóa đầy đủ trong bệnh nặng Ở những tình nguyện viên nhận nội độc tố và ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn, những nghiên cứu về tình trạng đường huyết bình thường có tăng insulin máu (4-6 mmol) cho thấy rằng tại thời điểm tăng insulin máu vừa phải thì đòi hỏi liều lượng glucose thấp, phần lớn glucose được oxy hóa và quá trình không oxy hóa ít đã xảy ra [25, 26] Khi insulin

đã được đưa ra nhiều hơn hoặc mức đường máu cao hơn (10 mmol), thì quá trình không oxy tăng lên Quá trình không oxy hóa bao gồm sự tổng hợp glycogen và các con đường sinh tổng hợp đã được mô tả trong một phần trước của chương này Chúng tôi cho rằng mức glucose từ 4 - 6 mmol không có tính chất sinh lý trong trạng thái stress và cản trợ các đáp ứng chuyển hóa đầy đủ Điều này có thể trầm trọng khi cho dùng chế độ ăn kiêng có chứa lượng glucose thấp

Macronutrient Metabolism in Starvation and Stress 25



Tài liệu tham khảo



1 Cahill GF: Fuel metabolism in starvation

Annu Rev Nutr 2006;26:1–22

2 Cahill GF Jr: Starvation in man N Engl J Med

1970;282:668–675

3 Cherel Y, Robin JP, Heitz A, et al: Relation-

ships between lipid availability and protein

utilization during prolonged fasting J Comp

Physiol B 1992;162:305–313

4 Rigaud D, Hassid J, Meulemans A, et al: A

paradoxical increase in resting energy expen-

diture in malnourished patients near death:

the king penguin syndrome Am J Clin Nutr

2000;72:355–360

5 Cherel Y, Le Maho Y: Five months of fasting

in king penguin chicks: body mass loss and

fuel metabolism Am J Physiol 1985;

249:R387–R392

6 Cherel Y, Charrassin JB, Challet E: Energy

and protein requirements for molt in the king

penguin Aptenodytes patagonicus Am J

Physiol 1994;266:R1182–R1188

7 Soeters MR, Sauerwein HP, Dubbelhuis PF,

et al: Muscle adaptation to short-term fasting

in healthy lean humans J Clin Endocrinol

Metab 2008;93:2900–2903

8 Vendelbo MH, Clasen BF, Treebak JT, et al:

Insulin resistance after a 72-h fast is associ-

ated with impaired AS160 phosphorylation

and accumulation of lipid and glycogen in

human skeletal muscle Am J Physiol Endo-

crinol Metab 2012;302:E190–E200

9 Soeters MR, Soeters PB: The evolutionary

benefit of insulin resistance Clin Nutr 2012;

31:1002–1007

10 Mjaaland M, Unneberg K, Larsson J, et al:

Growth hormone after abdominal surgery

attenuated forearm glutamine, alanine,

3-methylhistidine, and total amino acid efflux

in patients receiving total parenteral nutri-

tion Ann Surg 1993;217:413–422

11 Balteskard L, Unneberg K, Mjaaland M, et al:

Growth hormone and insulinlike growth fac-

tor 1 promote intestinal uptake and hepatic

release of glutamine in sepsis Ann Surg 1998;

228:131–139

12 Takala J, Ruokonen E, Webster NR, et al: In-

creased mortality associated with growth hor-

mone treatment in critically ill adults N Engl

16 Soeters PB, Sobotka L: The pathophysiology underlying the obesity paradox Nutrition 2012;28:613–615

17 Welters CF, Deutz NE, Dejong CH, Soeters PB: Enhanced renal vein ammonia efflux af- ter a protein meal in the pig J Hepatol 1999; 31:489–496

18 Hulsewe KW, van der Hulst RR, Ramsay G,

et al: Pulmonary glutamine production: ef- fects of sepsis and pulmonary infiltrates In- tensive Care Med 2003;29:1833–1836

19 Rennie MJ: Teasing out the truth about colla- gen J Physiol 1999;521:1

20 Babraj JA, Smith K, Cuthbertson DJR, et al: Human bone collagen synthesis is a rapid, nutritionally modulated process J Bone Min-

er Res 2005;20:930–937

21 Owen OE, Morgan AP, Kemp HG, et al: Brain metabolism during fasting J Clin In- vest 1967;46:1589–1595

22 Beylot M, Guiraud M, Grau G, Bouletreau P: Regulation of ketone body flux in septic pa- tients Am J Physiol 1989;257:E665–E674

23 Katic M, Kahn CR: The role of insulin and IGF-1 signaling in longevity Cell Mol Life Sci 2005;62:320–343

24 Kenyon C: The plasticity of aging: insights from long-lived mutants Cell 2005;120:449–

460

25 Agwunobi AO, Reid C, Maycock P, et al: In- sulin resistance and substrate utilization in human endotoxemia J Clin Endocrinol Metab 2000;85:3770–3778

26 Rusavy Z, Macdonald IA, Sramek V, et al: Glycemia influences on glucose metabolism

in sepsis during hyperinsulinemic clamp JPEN J Parenter Enteral Nutr 2005;29:171–

175